Fysieke Arbeid. AEGON Zakenpakket voor Zelfstandige zonder Personeel (ZZP) Voor wie? Voordelen. Hoe vraagt u deze verzekering aan?

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Fysieke Arbeid. AEGON Zakenpakket voor Zelfstandige zonder Personeel (ZZP) Voor wie? Voordelen. Hoe vraagt u deze verzekering aan? www.aegon."

Transcriptie

1 AEGON Zakenpakket voor Zelfstandige zonder Personeel (ZZP) Fysieke Arbeid In het Zakenpakket voor zzp ers vindt u alle verzekeringen die u voor uw bedrijf nodig heeft. Toegespitst op de branche waarin u werkzaam bent en afgestemd op de meest voorkomende schaderisico s. Zo heeft u snel de belangrijkste verzekeringen geregeld. En kunt u zich weer concentreren op datgene wat u echt wilt: Ondernemen. Doordat we de verzekeringen als pakket aanbieden kunnen we u een aantrekkelijke premie bieden. Voor zzp ers die fysieke arbeid hebben, die bijvoorbeeld werkzaam zijn in de bouw, hebben we een verzekeringspakket samengesteld dat de meest voorkomende risico s in uw branche dekt. Er zijn drie verschillende pakketten. De zwaarte van uw werkzaamheden bepaalt welk pakket voor u geschikt is. Voor wie? Het Zakenpakket voor Zelfstandige zonder Personeel Fysieke Arbeid is van toepassing als: u zelfstandig bestuurder bent en geen personeel in dienst heeft; u een eenmanszaak drijft (dus geen andere rechtsvorm); uw maximale omzet ,- is; de maximale opdracht ,- per werk is; u geen werkzaamheden die gebruikelijk tot de eigen bedrijfsvoering (= eigen bedrijfstak of eigen beroepsgroep) behoren, aan anderen uitbesteedt; u werkt in de burgerlijke of utiliteitsbouw. Voordelen Verzekeringspakket samengesteld met de meest voorkomende risico s voor zzp ers; Toegespitst naar beroepsgroep; Scherpe premie per beroepsgroep; Makkelijk en eenvoudig aan te vragen via uw adviseur; Standaard verzekerd tegen de gevolgen van arbeidsgerelateerde ongevallen (module IV AVB); Inlooprisico is standaard 5 jaar meeverzekerd; Voor ZZP-ers met fysieke arbeid geldt standaard een uitgebreide opzichtdekking, ook voor bestaande eigendommen; 5% Korting op een AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering; 5% Korting op een AEGON Auto op Maat Bedrijvenpakket. Hoe vraagt u deze verzekering aan? Aanvragen van dit verzekeringspakket kan via uw tussenpersoon. Heeft u nog geen tussenpersoon? Kijk dan op voor de dichtstbijzijnde tussenpersoon of stuur het formulier naar AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag. Dan zorgt AEGON dat een tussenpersoon contact met u opneemt. S b december

2 Eén verzekeringpakket, tegen een vaste premie Verzekering Voor Verzekerde bedragen Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven Rechtsbijstand Bedrijven Inventaris/ goederen Kantoor elektronica Extra kosten Eigen vervoer Hiermee verzekert u schade van anderen en de kosten van een advocaat als u die nodig heeft als uw bedrijf hiervoor aansprakelijk is. Inclusief een dekking voor schade aan bestaande eigendommen (opzichtdekking). Hiermee krijgt u hulp bij juridische geschillen. Bijvoorbeeld het betalen van een advocaat. Hiermee verzekert u uw inventaris en handelsvoorraad (roerende zaken) tegen brand, storm, water, diefstal, vandalisme, aanrijdingen en andere schade. Verzekert materiële schade aan kantoorelektronica na brand, kortsluiting en alle van buiten komende onheilen. Vergoedt de extra kosten die u moet maken bij schade aan uw gebouwen, inventaris en goederen om uw bedrijf zo snel mogelijk weer draaiend te krijgen/houden. Schade tijdens het vervoeren, laden en lossen van de goederen. Dekkingssom Inlooprisico ,- per aanspraak 5 jaar meeverzekerd Voor schade door brand ,- Schade aan bestaande eigendommen opdrachtgever Schade aan gehuurd/ geleend materiaal Eigen risico opzicht Eigen risico waterschade Eigen risico Zaakschade beroepsgroep variant 1 Eigen risico Zaakschade beroepsgroep variant 2 Eigen risico Zaakschade beroepsgroep variant 3 Dekkingssom Voor incassorechtsbijstand Geschillen met afnemers , ,- Franchise 450,- Verzekerd bedrag van de inventaris en goederen (waaronder gereedschappen) inclusief eventueel huurdersbelang Eigen risico Verzekerd bedrag Verzekerd bedrag 250,- per aanspraak (voor brandgevaarlijke werkzaamheden gelden andere eigen risico s) 500,- per aanspraak 125,- per aanspraak 250,- per aanspraak 250,- per aanspraak Ongelimiteerd dekkingslimiet voor externe kosten ,- dekkingslimiet ,- voor externe advocaatkosten ,- (nieuwwaarde) - verzekerd zowel in uw gebouw als op het werk 250,- per gebeurtenis Verzekerd bedrag tot 7.500,- Eigen risico tot 5.000,- verzekerd zowel in uw gebouw, op het werk als onderweg tot ,- extra kosten die u maakt na een schade om bijvoorbeeld snel een andere ruimte te huren. 125,- per gebeurtenis Premie De premie is afhankelijk van de zwaarte van uw beroep, de werkzaamheden die daaraan gekoppeld zijn en ook de risico s die dit met zich meebrengt, daar moeten we eerlijk over zijn. Daarom kent het ZZP-pakket speciaal voor zzp ers werkzaam in de burgerlijke of utiliteitsbouw 3 verschillende varianten. Variant beroepsgroep Premie per maand Variant 1 lichte arbeid 51,- Variant 2 middelzware arbeid 58,- Variant 3 zware arbeid 74,-

3 Beroepsgroepen indeling Zakenpakket voor ZZP Fysieke Arbeid Variant 1 SBI-code SBI-code 1. Afwerken van vloeren en wanden 2. Antennebouw / -installateur 3. Antennebouwer 4. Behanger 5. Behanger / stoffeerder 6. Betonijzervlechter 7. Betonreparateur 8. Betontimmerman 9. Betonwerker 10. Beveiligingsinstallateur 11. Binnenhuisarchitect, inclusief installatie 12. Electriciën (particulieren) 13. Glazenmaker 14. IJzervlechter 15. Installateur centrale antenne systemen 16. Installateur van zonneschermen 17. Interieurbouwer 18. Interieurverzorger Jalouziënmaker 20. Keukeninstallateur (exclusief loodgieters- en electriciteitswerk 21. Koppensneller 22. Leggen van graniet- en terrazo 23. Leggen van parketvloeren 24. Metselaar 25. Metselaar / voeger 26. Plaatsen en vervangen van lamellen en jalouziën 27. Straatmaker 28. Stukadoor 29. Tegelzetter 30. Timmerman 31. Vloerenlegger 32. Voeger / kitter 33. Winkelbetimmeringsbedrijf 34. Woninginrichter Variant 2 SBI-code SBI-code 1. Installateur van metalen deuren en hekken 2. Installateur systeemplafonds 3. Installateur systeemplafonds en scheidingswanden 4. Installateur van ramen/deuren en kozijnen 5. Isoleren van woonhuizen / bedrijfspanden 6. Klusjesman (exclusief dakdekker- en loodgieterswerkzaamheden,heien, vibreren, liftinstallatie en onderhoud) Leidekker 8. Rietdekker 9. Schilder (geen schepen) 10. Schilder inclusief verfspuiten in open lucht 11. Schilder / glaszetter Variant 3 SBI-code SBI-code 1. Aanbrengen van dak- en gevelbeplating 2. Elektriciën (bedrijven) 3. Gasfitter / loodgieter 4. Installateur air-conditioning 5. Installateur centrale verwarming 6. Installateur van luchtregelingsinstallaties Klusjesman (exclusief dakdekkerswerkzaamheden, heien,vibreren en liftinstallatie en onderhoud) 8. Installateur van sanitair 9. Loodgieter exclusief dakdekkerwerkzaamheden 10. Loodgieters- en fitterswerk en installatie van sanitair 11. Ontstoppen van riolen 43.39

4 Aanvraagformulier AEGON Zakenpakket voor Zelfstandige zonder Personeel (ZZP) Fysieke Arbeid Aanvraag nieuwe verzekering Wijziging op polisnummer Gewenste ingangsdatum - - Gewenste wijzigingsdatum - - Doorlopend voor 1 jaar _ (Bij wijziging, altijd slotvragen en -verklaring invullen) Is door AEGON voorlopige dekking verleend? ja nee Zo ja, dekking verleend door op - - voor een termijn van Gegevens tussenpersoon* (door tussenpersoon in te vullen) Tussenpersoonnummer Naam Adres Postcode en plaats Contactpersoon Cliëntnummer * Heeft u nog geen tussenpersoon? Kijk dan op aegon.nl voor de dichtstbijzijnde tussenpersoon of stuur het formulier naar AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag. Dan zorgt AEGON dat een tussenpersoon contact met u opneemt. Premiebetaling De premie wordt per maand betaald, door middel van automatische incasso van rekeningnummer ten name van Door ondertekening van het aanvraagformulier verleent u een machtiging voor automatische afschrijving. Gegevens aanvrager / kandidaat-verzekeringnemer Naam en voorletter(s) Geboortedatum _ - - Geslacht man vrouw Naam bedrijf (volgens inschrijving Kamer van Koophandel) Inschrijfnummer Kamer van Koophandel Code Standaard Bedrijfsindeling (SBI-code) Eventuele aanvullende coderingen Postadres Postcode en plaats Adres van uw bedrijfsruimte/gebouw Postcode en plaats Gevel/dakconstructie steen/hard

5 Wat zijn uw werkzaamheden/activiteiten? Mijn werkzaamheden vallende in de variant 1 2 3, nr. Inclusief brandgevaarlijke werkzaamheden? ja nee Omschrijf s.v.p. alle werkzaamheden nauwkeurig. Voor niet genoemde werkzaamheden bestaat geen dekking. Huidige verzekeringen bij AEGON onderbrengen in het Zakenpakket voor ZZP ers? ja nee Zo ja, welke polisnummer(s)? Eerdere verzekeringen Is/zijn de aangevraagde verzekeringen momenteel elders ondergebracht? ja nee Zo ja, graag opgave van: Soort verzekering(en) Polisnummer(s) Maatschappij(en) Soort dekking Verzekerd(e)bedrag(en) Afloopdatum - - Voorgeschiedenis Slotvragen en -verklaring Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij AEGON bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Als u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering of het recht op het verlenen van rechtsbijstand wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met opzet tot misleiden van AEGON heeft gehandeld of AEGON bij kennis over de ware stand van zaken de verzekering nooit zou hebben gesloten, heeft zij ook het recht de verzekering op te zeggen. 2. De in de vragen bedoelde feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat AEGON definitief heeft beslist over de aangevraagde verzekering(en), moet u alsnog aan AEGON melden. 3. Bij het beantwoorden van de gestelde vragen geldt het volgende: Een niet beantwoorde of open gelaten vraag merken wij als ontkennend beantwoord aan. De slotvragen moet u volledig beantwoorden. Een slotvraag is onvolledig beantwoord als feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, waarvan u in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van de te verzekeren risico s van belang konden zijn. Bijvoorbeeld door de aard van de aangevraagde verzekering of de overige gestelde vragen. Verzekeringsverleden Is u ooit een verzekering, van welke aard ook, geweigerd of opgezegd? Of tegen aangepaste voorwaarden of premie geaccepteerd? ja nee Bent u in de laatste 8 jaar betrokken geweest bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? ja nee Als u één van deze vragen met ja heeft beantwoord, is het noodzakelijk ons een kopie te verstrekken van de correspondentie die u van de verzekeraar of de andere financiële instantie heeft ontvangen. Bent u ooit eerder voor rechtsbijstand verzekerd geweest? ja nee Zo ja, soort Maatschappij Beëindigd per - - Reden beëindigen

6 Schadeverleden Heeft u in de laatste 5 jaar schade geleden of veroorzaakt of bent u nu betrokken bij een schade die door een van de gevraagde verzekeringen wordt gedekt? ja nee Zo ja, s.v.p. toelichten (omstandigheden en (geschatte) schadebedragen vermelden) Bent u in de afgelopen 8 jaar door een advocaat bijgestaan? ja nee Zo ja, s.v.p. toelichten* Bent u de laatste 8 jaar betrokken geweest of momenteel betrokken bij een geschil, of is dit te verwachten, waarvoor een beroep op de rechtsbijstandverzekering kan worden gedaan? (Bijvoorbeeld met een werknemer, leverancier, buren, overheid of anderszins) ja nee Zo ja, s.v.p. toelichten* *) Geef in ieder geval aan waar het geschil of conflict betrekking op heeft (gehad), in welke periode dit plaatsvond en wat de huidige status hiervan is. Hoeveel incassogeschillen heeft u in de afgelopen 2 jaar met uw afnemers/klanten gehad? In hoeveel zaken heeft dit tot inschakeling van een incassobureau en/of gerechtelijke procedure geleid? Zijn er over het afgelopen 5 jaren feiten of omstandigheden bekend, die tot aanspraken kunnen leiden op de aansprakelijkheidsverzekering? ja nee Zo ja, s.v.p. toelichten Strafrechtelijk verleden Bent u als verdachte, veroordeelde, of gedetineerde, in aanraking geweest met politie of justitie, in verband met: diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing, bedreiging, of een misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe overtreding van de wet wapens en munitie overtreding van de Opiumwet overtreding van de wet economische delicten een misdrijf in het verkeer met letsel of dood tot gevolg ja nee Als u deze vraag met ja heeft beantwoord, is het noodzakelijk ons een kopie te verstrekken van de door u van Justitie ontvangen schriftelijke berichten. Daaruit moet blijken om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen en wat het resultaat daarvan was. Als het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of door Justitie een schikking is getroffen en tegen welke voorwaarden dit heeft plaatsgevonden. De hiervoor gevraagde informatie kunt u met een toelichting in gesloten envelop adresseren aan onze directie, voor de vertrouwelijke behandeling daarvan. Financieel verleden / faillissementen, surseance van betaling en schuldsanering Bent u betrokken of in de laatste 8 jaar betrokken geweest bij een faillissement, surseance van betaling of een schuldsanering? ja nee Zo ja, waardoor en wanneer heeft dit plaatsgevonden?

7 Ondertekening Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij één of meer verzekeringen wil aangaan volgens de ter beschikking gestelde voorwaarden met de inhoud waarvan hij/zij akkoord gaat. Als u de premie automatisch wenst af te laten schrijven, verleent u door ondertekening van dit aanvraagformulier hiervoor tevens machtiging. AEGON is aanbieder AEGON is aanbieder van financiële producten en verkoopt haar producten via het intermediair. Wilt u een advies op maat? Neem dan contact op met uw tussenpersoon. Op basis van een inventarisatie van uw financiële positie, kennis, ervaring, doelstellingen en risicobereidheid kan uw tussenpersoon u adviseren over producten die passen bij uw persoonlijke situatie. Uw privacy Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen AEGON Nederland voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, voor fraudebestrijding en integriteitbewaking binnen financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op deze verwerking is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing ( Ook onze dochterbedrijven die werken onder de naam AEGON kunnen uw gegevens gebruiken voor bovenstaande doeleinden. Wij bieden producten op financieel gebied aan en/of bemiddelen hierin: verzekeringen, pensioenen, beleggingen, bankproducten en hypotheken. Daarover informeren wij u zo goed mogelijk. Mocht u deze informatie niet meer willen ontvangen, dan kunt u dit schriftelijk aan ons melden door een brief te sturen aan AEGON, Antwoordnummer 6518, 8900 RV, Leeuwarden. Wij kunnen telefoongesprekken opnemen. Voor meer informatie over onze producten en diensten of over bescherming van uw privacy, zie In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan AEGON gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op Toepasselijk recht Op deze verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten AEGON stelt zijn financiële producten met zorg samen. Heeft u toch een klacht, dan horen we dat graag van u. U kunt uw klacht op 3 manieren doorgeven: u geeft de klacht digitaal door via de website u stuurt een brief naar AEGON, Postbus 23020, 8900 MZ Leeuwarden of u belt naar telefoonnummer (088) Is uw klacht behandeld, maar bent u niet tevreden? Dan kunt u binnen 3 maanden nadat wij uw klacht hebben behandeld contact opnemen met de onafhankelijke Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG, Den Haag, telefoon (070) of via de website Het Klachteninstituut werkt met een consumentenbegrip. Afhankelijk van de omvang van de (bedrijfs)activiteiten kan het zijn dat de klacht niet behandeld wordt. Als u hier geen gebruik van wilt maken dan kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door: Naam Plaats Datum - - Handtekening AEGON Zakenpakket voor Zelfstandige zonder Personeel (ZZP) is een product van AEGON Schadeverzekering N.V. AEGON Schadeverzekering N.V. is statutair gevestigd in Den Haag, Handelsregister AEGON Schadeverzekering N.V. is ingeschreven in het register dat de AFM en DNB aanhouden. AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag

Uiterlijke verzorging

Uiterlijke verzorging AEGON Zakenpakket voor Zelfstandige zonder Personeel (ZZP) Uiterlijke verzorging In het Zakenpakket voor zzp ers vindt u alle verzekeringen die u voor uw bedrijf nodig heeft. Toegespitst op de branche

Nadere informatie

Zakelijke Dienstverlening

Zakelijke Dienstverlening AEGON Zakenpakket voor Zelfstandige zonder Personeel (ZZP) Zakelijke Dienstverlening In het Zakenpakket voor zzp ers vindt u alle verzekeringen die u voor uw bedrijf nodig heeft. Toegespitst op de branche

Nadere informatie

Aegon Garageverzekering voor autohandelaren. volgens inschrijving Kamer van Koophandel

Aegon Garageverzekering voor autohandelaren. volgens inschrijving Kamer van Koophandel Aanvraagformulier Aegon Garageverzekering voor autohandelaren Aanvraag nieuwe verzekering Gewenste ingangsdatum - - Offerte Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Naam tussenpersoon Contactpersoon

Nadere informatie

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers

Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Naam tussenpersoon. Contactpersoon. adres. Naam bedrijf volgens inschrijving Kamer van Koophandel. Vestigingsadres. Postcode/Plaats.

Naam tussenpersoon. Contactpersoon.  adres. Naam bedrijf volgens inschrijving Kamer van Koophandel. Vestigingsadres. Postcode/Plaats. Aanvraagformulier AEGON Auto op Maat Bedrijvenpakket Gewenste ingangsdatum - - Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Naam tussenpersoon Contactpersoon E-mailadres Gegevens aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier oversluiten AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Aanvraagformulier oversluiten AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier oversluiten AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering Dit formulier is alleen te gebruiken als u een verzoek doet tot oversluiten van een bestaande Arbeidsongeschiktheidsverzekering naar

Nadere informatie

Naam tussenpersoon. Contactpersoon. E-mailadres

Naam tussenpersoon. Contactpersoon. E-mailadres Aanvraagformulier AEGON Auto op Maat Aanvraag nieuwe verzekering Wijziging op polisnummer Nieuwe aanvraag op collectiviteitsnummer Gewenste ingangsdatum - - Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Naam

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag verzekering AEGON WGA-Eigen risicodragen voor startende werkgever

Aanvraag verzekering AEGON WGA-Eigen risicodragen voor startende werkgever Aanvraag verzekering AEGON WGA-Eigen risicodragen voor startende werkgever Tussenpersoon naam Rekening courantnummer.. Verzekeringnemer Vult u hier de gegevens in zoals bekend bij de Belastingdienst. Naam

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Aanvraag ONVZ WGA-Eigen risicodragen verzekering Verzekeringsadviseur

Aanvraag ONVZ WGA-Eigen risicodragen verzekering Verzekeringsadviseur Aanvraag ONVZ WGA-Eigen risicodragen verzekering Verzekeringsadviseur Contactgegevens Verzekeringsadviseur Verzekeringsadviseur : Contactpersoon : Aanstellingsnummer : Rekening courantnummer : Adres :

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Formulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven

Formulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl

Nadere informatie

Ja, ik verleen Meeùs toestemming om mij via elektronische berichtgeving (bijvoorbeeld e-mail) op de hoogte te houden van producten en diensten.

Ja, ik verleen Meeùs toestemming om mij via elektronische berichtgeving (bijvoorbeeld e-mail) op de hoogte te houden van producten en diensten. In te vullen door Meeùs Relatie Polisnr. Mij. nr. Inc. code Prod. nr. Subag./Coll. nr. Branchevereniging voor Klussenbedrijven Behandelaar Fish controle Belangrijk Op de derde pagina van dit aanvraagformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering

Aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering BV/NV 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..

Nadere informatie

Aanvraag ONVZ Zorg- / Ziekteverzuimverzekering

Aanvraag ONVZ Zorg- / Ziekteverzuimverzekering Aanvraag ONVZ Zorg- / Ziekteverzuimverzekering Tussenpersoon naam Rekening courantnummer.. Verzekeringnemer Naam Adres Postcode/woonplaats Rechtsvorm onderneming Inschrijvingsnummer KvK SBI Code Omschrijving

Nadere informatie

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde

Nadere informatie

Aanvraagformulier Segwayverzekering

Aanvraagformulier Segwayverzekering Aanvraagformulier Segwayverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Pagina 1 van 5

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Pagina 1 van 5 Pagina 1 van 5 Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden.

Nadere informatie

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):..... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... 3. Dekkingsgegevens

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier.

Aanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier. Aanvraagformulier Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Let op: Dit formulier is alleen

Nadere informatie

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD

Nadere informatie

Is verzekeringnemer opgericht met als belangrijkste doel het organiseren van een eenmalig evenement?

Is verzekeringnemer opgericht met als belangrijkste doel het organiseren van een eenmalig evenement? Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering Stichtingen 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail goederen@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie

Nadere informatie

Aanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW)

Aanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW) Aanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Bedrijf : Straatnaam en nummer : Postcode

Nadere informatie

Aanvraag schadeverzekering voor werknemers

Aanvraag schadeverzekering voor werknemers Aanvraag schadeverzekering voor werknemers Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een schadeverzekering voor werknemers aan of wijzigt u een bestaande verzekering. Het is erg belangrijk dat u

Nadere informatie

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie

Nadere informatie

Wagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Wagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Wagenpark Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Relatienummer... Contractsvervaldatum: 1 januari 1 april 1 juli 1 oktober

Nadere informatie

Aanvraag FGD Motorrijwiel

Aanvraag FGD Motorrijwiel Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer

Nadere informatie

Belangrijk. Aanvrager. Bedrijfsgegevens. Ingangsdatum. Aanvraagformulier ZZP-pakket adviserende beroepen. In te vullen door Meeùs. Relatie. Polisnr.

Belangrijk. Aanvrager. Bedrijfsgegevens. Ingangsdatum. Aanvraagformulier ZZP-pakket adviserende beroepen. In te vullen door Meeùs. Relatie. Polisnr. In te vullen door Meeùs Relatie Polisnr. Mij. nr. Aanvraagformulier ZZP-pakket adviserende beroepen Inc. code Prod. nr. Subag./Coll. nr. Behandelaar Fish controle Dit pakket is uitsluitend bestemd voor

Nadere informatie

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Milieuschade Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam...

Nadere informatie

Gegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep

Gegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep Aanvraagformulier voor AutoXcellent schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner : naam

Nadere informatie

Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering

Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering

Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over

Nadere informatie

UNETO-VNI Verzekeringen

UNETO-VNI Verzekeringen Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Formulier aansprakelijkheidsverzekering bedrijven Platte tekst Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager bent u verplicht

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering

Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Aanvraagformulier Transport / Montage verzekering

Aanvraagformulier Transport / Montage verzekering Aanvraagformulier Transport / Montage verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2.

Nadere informatie

Aanvraagformulier landmateriaal verzekering

Aanvraagformulier landmateriaal verzekering Aanvraagformulier landmateriaal verzekering 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Verzekerde objecten Nr. Soort object

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die voor verzekeraars nodig zijn het risico te beoordelen. Het is daarom van groot belang dat u dit

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Ja, ik verleen Meeùs toestemming om mij via elektronische berichtgeving (bijvoorbeeld e-mail) op de hoogte te houden over producten en diensten.

Ja, ik verleen Meeùs toestemming om mij via elektronische berichtgeving (bijvoorbeeld e-mail) op de hoogte te houden over producten en diensten. In te vullen door Meeùs Relatie Polisnr. Mij. nr. Aanvraagformulier ZZP-pakket werkend met gereedschap Inc. code Prod. nr. Subag./Coll. nr. Behandelaar Fish controle Dit pakket is uitsluitend bestemd voor

Nadere informatie

Aanvraag Kampeerautoverzekering

Aanvraag Kampeerautoverzekering Aanvraag Kampeerautoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering in verband met opname van een medeverzekerde Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer

Nadere informatie

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Offertenummer : Offertedatum : Verzekeraar(s) : VERZEKERINGSNEMER Naam bedrijf : Adres : Postcode en vestigingsplaats : Inschrijfnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat

Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat Dit formulier is alleen te gebruiken als u een verzoek doet tot het oversluiten van een bestaande arbeidsongeschiktheidsverzekering naar een gelijkwaardige Nedasco Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op

Nadere informatie

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then, Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij

Nadere informatie

Vragenformulier CAR Online

Vragenformulier CAR Online Vragenformulier CAR Online Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier zo volledig

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Mededelingen vooraf Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen van

Nadere informatie

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum Aanvraag Watersport Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch

Nadere informatie

Aanvraag kostbaarhedenverzekering

Aanvraag kostbaarhedenverzekering Aanvraag kostbaarhedenverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraagformulier Nedasco AOV Op Maat

Aanvraagformulier Nedasco AOV Op Maat Ingangdatum - - AOV doorlopend voor drie jaar Opname in Gezond Werken Pakket? ja nee Zo ja, pakketnummer 1. Gegevens tussenpersoon Kantoornaam Tussenpersoonnummer Contactpersoon Telefoonnummer 2. Kandidaat-verzekerde

Nadere informatie

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag FGD Autoverzekering

Aanvraag FGD Autoverzekering Aanvraag FGD Autoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Notarissen. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Notarissen. kvv.nl n Offerteaanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Notarissen kvv.nl n 088 38 38 000 Mededelingen vooraf Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen

Nadere informatie

Machtigingsformulier Zakelijk

Machtigingsformulier Zakelijk Machtigingsformulier Zakelijk Algemene gegevens 1. Naam van de onderneming 2. Rechtsvorm 3. Inschrijfnummer Kamer van Koophandel 4. Adres 5. Telefoonnummer 6. E-mailadres 7. E-mailadres facturen (alleen

Nadere informatie

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Is er reeds met REAAL Verzekeringen over deze aanvraag/mutatie overleg geweest Nee Ja, (naam

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag? Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING O offerte O nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Aanvrager O Man O Vrouw Geboortedatum bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com Aanvraagformulier Computer- en Elektronicaverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde

Nadere informatie

Naam Tussenpersoonnummer Adres Postcode en plaats Contactpersoon (door tussenpersoon in te vullen)

Naam Tussenpersoonnummer Adres Postcode en plaats Contactpersoon (door tussenpersoon in te vullen) Aanvraagformulier Aegon Zakenpakket voor Vereniging van Appartementseigenaren aanvraag nieuwe verzekering Gewenste ingangsdatum - - verzoek tot offerte wijziging op polisnummer Gewenste wijzigingsdatum

Nadere informatie

cliëntnummer (door tussenpersoon in te vullen) o maand bij maandbetaling automatische incasso of betaling via tussenpersoon verplicht.

cliëntnummer (door tussenpersoon in te vullen) o maand bij maandbetaling automatische incasso of betaling via tussenpersoon verplicht. Aliquismod AEGON Auto modipisis op Maat nulput o aanvraag nieuwe verzekering o wijziging op polisnummer o nieuwe aanvraag op collectiviteitsnr. Gegevens tussenpersoon naam adres contactpersoon gewenste

Nadere informatie

Verzekeringnemer. Partner (Inwonend) Premiebetaling AANVRAAGFORMULIER RAP. Naam : Geslacht : Geboortedatum : Adres : Postcode : Plaats :

Verzekeringnemer. Partner (Inwonend) Premiebetaling AANVRAAGFORMULIER RAP. Naam : Geslacht : Geboortedatum : Adres : Postcode : Plaats : Verzekeringnemer Naam : Geslacht : Geboortedatum : Adres : Postcode : Plaats : Rekeningnummer : Telefoonnummer : E-mailadres : Beroep : Rijbewijs sinds : Partner (Inwonend) Naam : Geslacht : E-mailadres

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER collectieve verzekering L.O.P.R.Z.

AANVRAAGFORMULIER collectieve verzekering L.O.P.R.Z. AANVRAAGFORMULIER collectieve verzekering L.O.P.R.Z. Penningmeester J.B. Raterink Eexterweg 37 9461 BB Gieten Tel. 0592-264715 Mob. 06-20449675 jb.raterink@planet.nl Algemeen Naam vereniginge Contactpersoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis)

Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving

Nadere informatie

Aanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering

Aanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V

Nadere informatie

De Rechtsbijstandverzekering.

De Rechtsbijstandverzekering. De Rechtsbijstandverzekering. Goed geregeld via Sandd (algemeen) Adecco Group Nederland tot E 5,- korting Verzeker u van juridische hulp Ruzie met de buren. Een conflict met de aannemer. Een meningsverschil

Nadere informatie

Aanvraagformulier (mede) verzekerde

Aanvraagformulier (mede) verzekerde Aanvraagformulier (mede) verzekerde Beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Dit aanvraagformulier maakt deel uit van de beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van: Naam verzekeringnemer

Nadere informatie

b. geboortedatum en geslacht man vrouw g. telefoon- en faxnummer t f

b. geboortedatum en geslacht man vrouw g. telefoon- en faxnummer t f AVAZ Aanmelding AVAZ pagina 01 06 1. Gegevens verzekeringnemer a. volledige naam en voorletters b. geboortedatum en geslacht man vrouw c. burgerservicenummer d. hoofdberoep e. adres f. postcode en plaats

Nadere informatie

volgens inschrijving Kamer van Koophandel Naam en voorletters Geboortedatum Adres Woonplaats Rechtsvorm Eenmanszaak Maatschap VOF BV NV CV

volgens inschrijving Kamer van Koophandel Naam en voorletters Geboortedatum Adres Woonplaats Rechtsvorm Eenmanszaak Maatschap VOF BV NV CV Aanvraagformulier AEGON Garageverzekering en AEGON Collectieve cascoverzekering Aanvraag nieuwe verzekering Offerte Wijziging op polisnummer Gewenste ingangsdatum - - Gewenste looptijd 1 jaar (bij garageverzekering)

Nadere informatie

Aanvraag FGD Inkomensverzekering

Aanvraag FGD Inkomensverzekering Aanvraag FGD Inkomensverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Offertenummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Combinatie-aanvraagformulier ZZP

Combinatie-aanvraagformulier ZZP Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het

Nadere informatie

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars 1. Aanvraag betreft Offerte Nieuw pakket Mutatie bestaand pakket: polisnummer Contractduur: 1 jaar doorlopend 5 jaar* met stilzwijgende verlenging

Nadere informatie

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden

Nadere informatie

Verzekeringsaanvraagformulier

Verzekeringsaanvraagformulier WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis)

Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis) Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2. Verzekerde

Nadere informatie

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering

Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier

Nadere informatie

Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten

Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of

Nadere informatie