Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg"

Transcriptie

1 Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Deze vragenlijst wordt universeel toegepast voor alle soorten paramedische zorg en voor meerdere soorten zorgaanbieders. Een aantal vragen is uitsluitend voor een specifieke zorgsoort. Indien er voor meerdere zorgsoorten tegelijkertijd een overeenkomst wordt aangevraagd, dienen de vragen onder praktijkruimte en -inrichting van openingstijden tot de specifieke vragen voor fysio- en oefentherapie per zorgsoort ingevuld te worden. Overeenkomst 1. Het betreft een aanvraag voor de overeenkomst O dieetadvisering O ergotherapie O fysiotherapie O huidtherapie O logopedie O oefentherapie C/M Aankruisen hetgeen van toepassing is 2. Organisatievorm O paramedicus voor eigen rekening en risico werkzaam O instelling met rechtspersoonlijkheid* (bijv. BV, NV, Stichting) * LET OP: de AGB-code begint bij deze organisatievorm altijd met 17. O WTZi-instelling (bijv. AWBZ-instelling) Aankruisen hetgeen van toepassing is 3. Gegevens aanvrager naam... (correspondentie)adres... postcode / woonplaats... AGB-code zorgverlener... adres... website... IBAN Het betreft een aanvraag voor: O een nieuwe praktijk* O een nieuwe contractant binnen een bestaande praktijk O een praktijkverhuizing* O een dependance/ nevenvestiging*, AGB-code hoofdlocatie: O overig, namelijk: Aankruisen hetgeen van toepassing is * LET OP: de vragenlijst dient ondertekend te worden door alle maten in de maatschap. V Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Pagina 1 van 7

2 5. Gewenste ingangsdatum overeenkomst... (dit kan niet met terugwerkende kracht) Praktijkruimte en -inrichting Onderstaand de gegevens over de praktijkruimte(n) waar de paramedische zorg wordt verleend: (hoofd)praktijkruimte (evt.) nevenvestiging 1 (evt.) nevenvestiging 2 Algemeen naam praktijk adres postcode/ plaats telefoonnummer adres AGB-code praktijk eigendom of huur eigendom / huur eigendom / huur eigendom / huur rolstoeltoegankelijk begane grond zo nee, er is een lift herkenbaar als praktijk waar eerstelijns zorg wordt verleend c.q. duidelijke bewegwijzering naar de praktijkruimte(n) andere zorgverleners en/of commerciële instellingen (bijv. health/ fitness center, school) op bovenstaand adres gevestigd zo ja, wie/ welke V Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Pagina 2 van 7

3 (hoofd)praktijkruimte (evt.) nevenvestiging 1 (evt.) nevenvestiging 2 zo ja, welke afspraken zijn er gemaakt, o.a. op het gebied van de kwaliteit van de zorg, de continuïteit van de zorg en de scheiding van zorg met andere activiteiten Deze (door beide partijen ondertekende) schriftelijke afspraken dienen toegevoegd te worden aan deze vragenlijst. Openingstijden praktijk: maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag aantal behandelend zorgverleners werkzaam in de praktijk aantal FTE zorgverleners werkzaam in de praktijk aantal behandelruimten (excl. evt. oefenzaal) behandelruimten gescheiden door vaste wanden en deuren oppervlakte behandelruimte(n) in de behandelruimte(n) is een wastafel met warm en koud stromend water zo nee, waar bevindt deze zich dan wel..... wachtruimte aanwezig V Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Pagina 3 van 7

4 wachtruimte gescheiden van behandelruimte(n) toilet direct toegankelijk vanuit de wachtruimte zo nee, waar bevindt deze zich dan wel..... Fysio- en oefentherapie aparte oefenzaal aanwezig zo ja, oppervlakte. m 2. m 2. m 2 wordt deze ook voor andere doeleinden gebruikt zo ja, welke zo ja, hoe is de scheiding van zorg met andere activiteiten geregeld? Kwaliteit 6. Ergotherapie Maakt u gebruik van de vragenlijst 'Clienten Ervaren Ergotherapie (van EN) of bent of van plan deze op korte termijn te gaan gebruiken? Zo nee, waarom niet? 7. Fysiotherapie Maakt u gebruik van Elektronische Fysiotherapeutische Verslaglegging (EFV)? V Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Pagina 4 van 7

5 Praktijkmedewerkers Onderstaand de gegevens van alle in de praktijk werkzame zorgverleners. In geval van een WTZi-instelling (vraag 2) s.v.p. enkel de gegevens vermelden van de medewerkers werkzaam in de eerstelijn. Registratienummer KP*/ CKR**... * Kwaliteitsregister Paramedici ** Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie V Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Pagina 5 van 7

6 U kunt de volledig ingevulde vragenlijst terugsturen naar: CZ T.a.v. Relatiebeheer Zorgverleners Postbus EC TILBURG De ingestuurde vragenlijst dient vergezeld te gaan van een recent kopie van onderstaand genoemde documenten, afhankelijk van de organisatievorm (vraag 2) 1. Paramedicus voor eigen rekening en risico werkzaam huurcontract -i.v.m. continuïteit van de zorg- (indien de praktijkruimte geheel of gedeeltelijk wordt gehuurd), met daarop minimaal de volgende informatie: - het adres van de gehuurde ruimte; - de periode waarin de ruimte gehuurd wordt; - de opzegtermijn; - de handtekening van de huurder en van de verhuurder. het huurcontract is alleen noodzakelijk indien het gaat om een nieuwe praktijk, een nevenvestiging, een praktijkovername of een praktijkverhuizing. Indien gewenst, kan het huurbedrag doorgehaald worden. een verklaring van het toetreden tot de maatschap, indien het gaat om een nieuwe contractant binnen een bestaande praktijk (vraag 4). 2. Instelling met rechtspersoonlijkheid statuten van de instelling; meest recent uittreksel van de Kamer van Koophandel; geldig document waaruit blijkt wie de tekeningsbevoegde functionaris is (uittreksel Kamer van Koophandel, statuten van de instelling of een schriftelijke machtiging afgegeven door het bestuur van de instelling); huurcontract -i.v.m. continuïteit van de zorg- (indien de praktijkruimte geheel of gedeeltelijk wordt gehuurd), met daarop minimaal de volgende informatie: - het adres van de gehuurde ruimte; - de periode waarin de ruimte gehuurd wordt; - de opzegtermijn; - de handtekening van de huurder en van de verhuurder. het huurcontract is alleen noodzakelijk indien het gaat om een nieuwe praktijk, een nevenvestiging, een praktijkovername of een praktijkverhuizing. Indien gewenst, kan het huurbedrag doorgehaald worden. 3. WTZi-instelling geldig document waaruit blijkt wie de tekeningsbevoegde functionaris is (uittreksel Kamer van Koophandel, statuten van de instelling of een schriftelijke machtiging afgegeven door het bestuur van de instelling); huurcontract -i.v.m. continuïteit van de zorg- (indien de praktijkruimte geheel of gedeeltelijk wordt gehuurd), met daarop minimaal de volgende informatie: V Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Pagina 6 van 7

7 - het adres van de gehuurde ruimte; - de periode waarin de ruimte gehuurd wordt; - de opzegtermijn; - de handtekening van de huurder en van de verhuurder. het huurcontract is alleen noodzakelijk indien het gaat om een nieuwe praktijk, een nevenvestiging, een praktijkovername of een praktijkverhuizing. Indien gewenst, kan het huurbedrag doorgehaald worden. Met het invullen, ondertekenen en insturen van de vragenlijst gaa(t)(n) ondergetekende(n) akkoord met het digitaal aanleveren van declaraties via conform de vigerende Vektis Standaard Externe Integratie Paramedische Zorg. Let op: alle zorgaanbieders (dus ook WTZi-instellingen) dienen hierbij gebruik te maken van de 012: prestatiecodelijst paramedische hulp voor vrijgevestigde paramedici (COD192-VEK1). Tevens gaa(t)(n) ondergetekende(n) akkoord met het invullen van de praktijkgegevens via de InvoerModule Zorg. De gegevens worden gepresenteerd in de "Zorgzoeker" op de websites van CZ/ Delta Lloyd/ OHRA. Aan het invullen en retourneren van deze vragenlijst kunnen geen rechten worden ontleend. Ondergetekende(n) (naam perso(o)n(en) die van rechtswege de praktijk/ onderneming vertegenwoordig(t)(en)) verkla(a)r(t)(en) deze vragenlijst naar waarheid te hebben ingevuld. LET OP: indien er sprake is van een nieuwe praktijk, een praktijkverhuizing of een nieuwe dependance/ nevenvestiging (vraag 4), dan dient de vragenlijst ondertekend te worden door alle maten in de maatschap. Handtekening Naam Plaats en datum V Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Pagina 7 van 7

Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg

Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Deze vragenlijst wordt universeel toegepast voor alle soorten paramedische zorg. Een aantal vragen is uitsluitend voor een

Nadere informatie

Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns verloskunde en/of prenatale screening

Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns verloskunde en/of prenatale screening Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns verloskunde en/of prenatale screening Deze vragenlijst wordt toegepast voor zowel verloskunde als prenatale screening (PNS). Een aantal vragen

Nadere informatie

Aanvraag exploitatievergunning seksinrichting of escortbedrijf

Aanvraag exploitatievergunning seksinrichting of escortbedrijf Bouwen en Wonen Aanvraag exploitatievergunning seksinrichting of escortbedrijf Deze aanvraag zenden aan: De burgemeester van de gemeente Dordrecht, afdeling Bouwen en Wonen, Postbus 8, 3300 AA Dordrecht

Nadere informatie

Dossiernummer handelsregister of verenigingen-/stichtingenregister Kamer van Koophandel:

Dossiernummer handelsregister of verenigingen-/stichtingenregister Kamer van Koophandel: Dit formulier opsturen naar: Burgemeester en wethouders van de gemeente Leek T.a.v. afdeling Ruimte Postbus 100 9350 AC LEEK Drank- en Horecawet Model A Aanvraagformulier voor een vergunning voor het uitoefenen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Vergunning drank- en horecawet model A

Aanvraagformulier Vergunning drank- en horecawet model A Aanvraagformulier Vergunning drank- en horecawet model A Aanvraag ter verkrijging van een vergunning het horecabedrijf of slijtersbedrijf uit te oefenen (artikel 3. van de Drank- en Horecawet) bestemd

Nadere informatie

FORMULIER EXPLOITATIEVERGUNNING HORECA

FORMULIER EXPLOITATIEVERGUNNING HORECA FORMULIER EXPLOITATIEVERGUNNING HORECA Met dit formulier kunt u een vergunning aanvragen voor het exploiteren van uw horecabedrijf. Op de website van de gemeente Heusden (www.heusden.nl) kunt u nakijken

Nadere informatie

BEDRIJF. Aanvraag om schadevergoeding

BEDRIJF. Aanvraag om schadevergoeding BEDRIJF Aanvraag om schadevergoeding Met dit aanvraagformulier kunt u een verzoek om vergoeding van schade indienen op grond van de Beleidsregel met betrekking tot de behandeling en beoordeling van aanvragen

Nadere informatie

Aanvraag exploitatievergunning

Aanvraag exploitatievergunning Bouwen en Wonen Aanvraag exploitatievergunning Deze aanvraag zenden aan: De burgemeester van de gemeente Dordrecht, afdeling Bouwen en Wonen, Postbus 8, 3300 AA Dordrecht Voor informatie kunt u contact

Nadere informatie

Aanvraagformulier exploitatievergunning als bedoeld in artikel 2:28 van de Algemene Plaatselijke Verordening gemeente Vught

Aanvraagformulier exploitatievergunning als bedoeld in artikel 2:28 van de Algemene Plaatselijke Verordening gemeente Vught Aanvraagformulier exploitatievergunning als bedoeld in artikel 2:28 van de Algemene Plaatselijke Verordening gemeente Vught 1. Ondernemingsvorm: 0 natuurlijk persoon/ personen (u kunt onderdeel 5 overslaan)

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER EXPLOITATIE- VERGUNNING (D1)

AANVRAAGFORMULIER EXPLOITATIE- VERGUNNING (D1) AANVRAAGFORMULIER EXPLOITATIE- VERGUNNING (D1) Postbus 4, 1180 BA Amstelveen Dit vult de gemeente in Met dit formulier kunt u een vergunning op grond van de Algemene plaatselijke verordening voor het exploiteren

Nadere informatie

Postbus 311 7000 AH DOETINCHEM Tel.: 0314-365616

Postbus 311 7000 AH DOETINCHEM Tel.: 0314-365616 Postbus 311 7000 AH DOETINCHEM Tel.: 0314-365616 Geldigheidsduur inschrijving: 1 jaar ZOEKOPDRACHT t.b.v. het huren van woonruimte 1. AANVRAGER Naam en voornamen : Postcode + woonplaats : Telefoonnummer

Nadere informatie

Naam : m/v m/v. Voornamen : Adres : Postcode : Woonplaats : Telefoonnummer : Emailadres privé : Emailadres zakelijk : Bankrekeningnummer : IBAN :

Naam : m/v m/v. Voornamen : Adres : Postcode : Woonplaats : Telefoonnummer : Emailadres privé : Emailadres zakelijk : Bankrekeningnummer : IBAN : 1. GEGEVENS AANVRAGER(S) Gegevens hoofdaanvrager Gegevens partner Naam : m/v m/v Voornamen : Adres : Postcode : Woonplaats : Telefoonnummer : Emailadres privé : Emailadres zakelijk : Bankrekeningnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Subsidieregeling kultuer en mienskip Fryslân Hoofdstuk 2, Paragraaf 2.1 Friestalige literatuur

Aanvraagformulier. Subsidieregeling kultuer en mienskip Fryslân Hoofdstuk 2, Paragraaf 2.1 Friestalige literatuur Aanvraagformulier Formulier retoursturen naar: Contactpersonen: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN Mw. M. Greydanus Provincie Fryslân, Afdeling

Nadere informatie

Wellicht ten overvloede merken wij op, dat de door u verstrekte gegevens uiteraard vertrouwelijk zullen worden behandeld.

Wellicht ten overvloede merken wij op, dat de door u verstrekte gegevens uiteraard vertrouwelijk zullen worden behandeld. Betreft: Inschrijfformulier t.b.v. het huren van woonruimte Geachte heer/mevrouw, Bijgaand treft u een inschrijfformulier aan ten behoeve van het huren van woonruimte. Gaarne verzoeken wij u dit inschrijfformulier

Nadere informatie

Formulier aanvraag exploitatievergunning voor een seksbedrijf (art APV)

Formulier aanvraag exploitatievergunning voor een seksbedrijf (art APV) Formulier aanvraag exploitatievergunning voor een seksbedrijf (art. 3.2.1 APV) De Burgemeester van Nijmegen Afdeling Veiligheid Cluster Vergunning & Handhaving Postbus 9105 6500 HG Nijmegen Bij dit aanvraagformulier

Nadere informatie

Aanvraag exploitatievergunning seksinrichting

Aanvraag exploitatievergunning seksinrichting Aanvraag exploitatievergunning seksinrichting Waarom dit formulier? Wilt u een seksinrichting exploiteren? Op basis van art. 3.4 van de Algemene Plaatselijke Verordening heeft u hiervoor een vergunning

Nadere informatie

Dit formulier is niet bedoeld voor het indienen van bouwschadeclaims.

Dit formulier is niet bedoeld voor het indienen van bouwschadeclaims. BEDRIJF Verzoek om schadevergoeding Met dit aanvraagformulier kunt u een verzoek indienen tot een vergoeding van schade op grond van het gestelde in de Beleidsregel nadeelcompensatie Infrastructuur en

Nadere informatie

VRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ Edux Onderwijspartners Onderzoek en begeleiding

VRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ Edux Onderwijspartners Onderzoek en begeleiding VRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ Edux Onderwijspartners Onderzoek en begeleiding Edux Onderwijspartners, Tolweg 11, 4851 SJ Ulvenhout, 076 524 55 00, Email: onderzoekenbegeleiding@edux.nl

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER EXPLOITATIEVERGUNNING als bedoeld in artikel 2:28 van de Algemene Plaatselijke Verordening gemeente Gorinchem

AANVRAAGFORMULIER EXPLOITATIEVERGUNNING als bedoeld in artikel 2:28 van de Algemene Plaatselijke Verordening gemeente Gorinchem AANVRAAGFORMULIER EXPLOITATIEVERGUNNING als bedoeld in artikel 2:28 van de Algemene Plaatselijke Verordening gemeente Gorinchem 1. Ondernemingsvorm: 0 natuurlijk persoon/ personen (u kunt onderdeel 5 overslaan)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Model B Gemeente Reimerswaal

Aanvraagformulier Model B Gemeente Reimerswaal Aanvraagformulier Model B Gemeente Reimerswaal GEMEENTE REIMERSWAAL De aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een horecabedrijf

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Subsidieregeling kultuer en mienskip Fryslân Hoofdstuk 2, Paragraaf 2.2 Vertalen van literatuur

Aanvraagformulier. Subsidieregeling kultuer en mienskip Fryslân Hoofdstuk 2, Paragraaf 2.2 Vertalen van literatuur Aanvraagformulier Formulier retoursturen naar: Contactpersonen: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN Mw. M. Greydanus Provincie Fryslân, Afdeling

Nadere informatie

Vergunningen & Ontheffingen

Vergunningen & Ontheffingen Vergunningen & Ontheffingen AANVRAAG VERGUNNING ESCORTBEDRIJF ALGEMENE PLAATSELIJKE VERORDENING AMSTELVEEN Duidelijk leesbaar invullen! Aan burgemeester en wethouders van de gemeente Amstelveen Ondergetekende

Nadere informatie

Aanvraagformulier subsidie

Aanvraagformulier subsidie Aanvraagformulier subsidie Subsidieregeling Kwaliteitsimpuls Natuur en Landschapsbeheer Fryslân 2016, Formulier schriftelijk retour sturen naar: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Afdeling

Nadere informatie

Aanvraagformulier exploitatievergunning

Aanvraagformulier exploitatievergunning AANVRAAGFORMULIER EXPLOITATIEVERGUNNING AANVRAAGFORMULIER EXPLOITATIEVERGUNNING als bedoeld in artikel 2:28 van de Algemene plaatselijke verordening gemeente Bloemendaal Met dit formulier kunt u een vergunning

Nadere informatie

gemeente Hilvarenbeek

gemeente Hilvarenbeek Hartveroverende Heerlyckheit gemeente Hilvarenbeek A A N V R A A G F O R M U L I E R Exploitatievergunning Wanneer u een inrichting gaat exploiteren die valt onder de reikwijdte van artikel 2.28 van de

Nadere informatie

Verzoek om schadevergoeding

Verzoek om schadevergoeding BEDRIJF Verzoek om schadevergoeding Met dit formulier kunt een verzoek om vergoeding van schade indienen op grond van de Regeling nadeelcompensatie provincie Limburg dan wel de Regeling Nadeelcompensatie

Nadere informatie

Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden

Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden Telefoon 14058 Telefax 058 215 39 49 E-mail gemeente@leeuwarden.nl Exploitatievergunning horecabedrijf

Nadere informatie

Woningruil Woning ruilen? Zijn beide huurders het met elkaar eens? Hoe gaat woningruil in zijn werk?

Woningruil Woning ruilen? Zijn beide huurders het met elkaar eens? Hoe gaat woningruil in zijn werk? Woningruil Woning ruilen? Het komt wel eens voor dat huurders van woning willen ruilen. Beter Wonen bemiddelt niet daarin, maar verleent wel medewerking mits aan een aantal spelregels wordt voldaan. Hieronder

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor het verlenen van subsidie voor groene daken en muren

Aanvraagformulier voor het verlenen van subsidie voor groene daken en muren Aanvraagformulier voor het verlenen van subsidie voor groene daken en muren In het kader van de subsidieregeling Groene daken en muren Het geheel ingevulde formulier, voorzien van alle benodigde bijlagen,

Nadere informatie

AANVRAAG FORMULIER Appartementen Zwanenparkzicht Persoonlijke gegevens 1 e aanvrager

AANVRAAG FORMULIER Appartementen Zwanenparkzicht Persoonlijke gegevens 1 e aanvrager Naritaweg 211, 1043 CB Amsterdam Naritaweg 211, 1043 CB Amsterdam Postbus 17106, 1001 JC Amsterdam Postbus 17106, 1001 JC Amsterdam E-mail : verhuur.amsterdam@mvgm. E-mail : Backoffice@recourt.nl Terl

Nadere informatie

Aanvraag vergunning tot tijdelijke verhuur van leegstaande woonruimte

Aanvraag vergunning tot tijdelijke verhuur van leegstaande woonruimte Postadres: Postbus 35, 4530 AA TERNEUZEN Telefoon: 14 0115, fax 0115 618 429 Bezoekadres: Stadhuisplein 1, Terneuzen E-mail : gemeente@terneuzen.nl Internet: www.terneuzen.nl Aanvraag vergunning tot tijdelijke

Nadere informatie

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. administratie WMO Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK)

AANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK) AANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK) Aan: Ondergetekende, Naam en voorletters (voluit) Geboren op Te Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer (overdag) Nummer legitimatiebewijs Verzoekt

Nadere informatie

Aanvraagformulier Exploitatievergunning

Aanvraagformulier Exploitatievergunning Gemeente Alblasserdam t.a.v. afdeling Publiekszaken postbus 2 2950 AA Alblasserdam Aanvraagformulier Exploitatievergunning Wanneer u een inrichting gaat exploiteren die valt onder de reikwijdte van artikel

Nadere informatie

MELDINGSFORMULIER WIJZIGEN BEHEERDERS/LEIDINGGEVENDEN

MELDINGSFORMULIER WIJZIGEN BEHEERDERS/LEIDINGGEVENDEN MELDINGSFORMULIER WIJZIGEN BEHEERDERS/LEIDINGGEVENDEN Aanvraag tot het wijzigen van het aanhangsel behorende bij een Drank- en Horecavergunning, artikel 30a van de Drank- en Horecawet. De aanvraag moet

Nadere informatie

Bij het aanvraagformulier moet u de volgende stukken overleggen:

Bij het aanvraagformulier moet u de volgende stukken overleggen: Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning Model B Voor het verstrekken van alcoholhoudende dranken dient u in het bezit te zijn van een drank- en horecavergunning op grond van artikel 3 van de Drank-

Nadere informatie

BEDRIJF. Verzoek om schadevergoeding

BEDRIJF. Verzoek om schadevergoeding BEDRIJF Verzoek om schadevergoeding Met dit aanvraagformulier kunt u een verzoek indienen tot een vergoeding van schade op grond van het gestelde in de Regeling Nadeelcompensatie provincie Limburg. Dit

Nadere informatie

Aanvraagformulier Drank- en Horeca- + Exploitatievergunning

Aanvraagformulier Drank- en Horeca- + Exploitatievergunning Aanvraagformulier Drank- en Horeca- + Exploitatievergunning 1. Soort vergunningaanvraag Artikel 3 Drank- en Horecawet het horecabedrijf het slijtersbedrijf Exploitatievergunning horecabedrijf als gevolg

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAVERGUNNING (MODEL B - PARACOMMERCIEEL)

AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAVERGUNNING (MODEL B - PARACOMMERCIEEL) AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAVERGUNNING (MODEL B - PARACOMMERCIEEL) Aanvraag voor een vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een horecabedrijf door een

Nadere informatie

Aanvraagformulier exploitatievergunning

Aanvraagformulier exploitatievergunning Aanvraagformulier exploitatievergunning Als u een onderneming gaat exploiteren, welke valt onder de reikwijdte van artikel 2.20 of 2.33 van de Algemene Plaatselijke Verordening Breda 2014, dient u in het

Nadere informatie

Voorschotformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Verhoging inzetbaarheid werknemers

Voorschotformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Verhoging inzetbaarheid werknemers Voorschotformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Verhoging inzetbaarheid werknemers Heeft u hulp nodig? Meer informatie kunt u vinden op onze website www.snn.eu/niof2013. Uiteraard

Nadere informatie

Aanvraagformulier exploitatievergunning

Aanvraagformulier exploitatievergunning Aanvraagformulier exploitatievergunning Als u een onderneming gaat exploiteren, welke valt onder de reikwijdte van artikel 2.2a.2.2 of 2.2a.1.3 van de Algemene Plaatselijke Verordening Breda 2004, dient

Nadere informatie

Dit formulier is niet bedoeld voor het indienen van bouwschadeclaims.

Dit formulier is niet bedoeld voor het indienen van bouwschadeclaims. BEDRIJF Verzoek om schadevergoeding Met dit aanvraagformulier kunt u een verzoek indienen tot een vergoeding van schade op grond van het gestelde in de Beleidsregel nadeelcompensatie Infrastructuur en

Nadere informatie

Meldingsformulier wijzigen leidinggevende(n) Drank- en horecawet Model A (bedrijven)

Meldingsformulier wijzigen leidinggevende(n) Drank- en horecawet Model A (bedrijven) 1. Ondernemingsvorm: E-mail: Meldingsformulier wijzigen leidinggevende(n) Drank- en horecawet Model A (bedrijven) 1.1 Gegevens aanvragen natuurlijk persoon 1.2 Gegevens aanvrager rechtspersoon Vestigingsplaats:

Nadere informatie

J.S.M. HILLEGERSBERG VASTGOED B.V.

J.S.M. HILLEGERSBERG VASTGOED B.V. J.S.M. HILLEGERSBERG VASTGOED B.V. Aanvraagformulier voor het huren van een woning PERSONALIA AANVRAGER HUURWONING Achternaam aanvrager Voornamen Man/Vrouw* Geboorteplaats en datum Nationaliteit Huidig

Nadere informatie

Ondernemer III 4. Rechtspersoon / rechtspersonen: Rechtspersoon A a. rechtsvorm b. naam c. vestigingsplaats Rechtspersoon B a. rechtsvorm b. naam c. v

Ondernemer III 4. Rechtspersoon / rechtspersonen: Rechtspersoon A a. rechtsvorm b. naam c. vestigingsplaats Rechtspersoon B a. rechtsvorm b. naam c. v Aanvraagformulier vergunning Drank- en horecawet (model A) aanvraag ter verkrijging van een vergunning om het horecabedrijf of slijtersbedrijf uit te oefenen (artikel 3 van de Drank- en Horecawet) bestemd

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAVERGUNNING (MODEL A)

AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAVERGUNNING (MODEL A) Verzendadres Gemeente Kaag en Braassem Afd. Ruimtelijke Ontwikkeling,Team Vergunningen Postbus 1 2370 AA Roelofarendsveen AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAVERGUNNING (MODEL A) De aanvraag ter verkrijging

Nadere informatie

Drank- en horecavergunning, aanvraagformulier Model B paracommercieel horecabedrijf

Drank- en horecavergunning, aanvraagformulier Model B paracommercieel horecabedrijf Aanvraag vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een paracommercieel horecabedrijf als genoemd in artikel 1 van de Drank- en Horecawet. Het formulier bestaat

Nadere informatie

t.a.v. Subsidiezaken o.v.v. Talint foar Fryslân II Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN

t.a.v. Subsidiezaken o.v.v. Talint foar Fryslân II Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN Aanvraagformulier Subsidieregeling Wurkje foar Fryslan Paragraaf 4.1 Talint foar Fryslan (TFF) Formulier retour sturen naar: Contactpersonen: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken

Nadere informatie

WONINGAANVRAAGFORMULIER. Voornamen (voluit) Postcode en plaats. E-mailadres Geboortedatum Geboorteplaats. Burgerlijke staat Giro- / bankrekeningnr.

WONINGAANVRAAGFORMULIER. Voornamen (voluit) Postcode en plaats. E-mailadres Geboortedatum Geboorteplaats. Burgerlijke staat Giro- / bankrekeningnr. WONINGAANVRAAGFORMULIER 1. Persoonlijke gegevens (kopie legitimatie meezenden) Naam Voornamen (voluit) Straat Postcode en plaats Telefoonnummer Privé E-mailadres Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Burgerlijke

Nadere informatie

AANVRAAG VERGUNNING ESCORTBEDRIJF ALGEMENE PLAATSELIJKE VERORDENING HEERHUGOWAARD. Duidelijk leesbaar invullen!

AANVRAAG VERGUNNING ESCORTBEDRIJF ALGEMENE PLAATSELIJKE VERORDENING HEERHUGOWAARD. Duidelijk leesbaar invullen! Gemeente Heerhugowaard Postbus 390 1700 AJ Heerhugowaard AANVRAAG VERGUNNING ESCORTBEDRIJF ALGEMENE PLAATSELIJKE VERORDENING HEERHUGOWAARD Duidelijk leesbaar invullen! Aan burgemeester en wethouders van

Nadere informatie

- REGISTRATIEFORMULIER NØAG -

- REGISTRATIEFORMULIER NØAG - - REGISTRATIEFORMULIER NØAG - Stichting Nederlandse Orde van Alternatieve Genezers Ondergetekende (achternaam)... Voornamen (voluit)...m/v Geboortedatum...-...-... te... Privé adres... Postcode... -...

Nadere informatie

Vaststellingsformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Verhoging inzetbaarheid werknemers

Vaststellingsformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Verhoging inzetbaarheid werknemers Vaststellingsformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Verhoging inzetbaarheid werknemers Heeft u hulp nodig? Meer informatie kunt u vinden op onze website www.snn.eu/niof2013. Uiteraard

Nadere informatie

Subsidieaanvraagformulier

Subsidieaanvraagformulier Dit is een concept subsidieaanvraagformulier om u in staat te stellen het aanvraagformulier van te voren te bekijken. Uw definitieve subsidieaanvraag dient u digitaal in via www.gelderland.nl/sum Projecttitel:

Nadere informatie

- REGISTRATIEFORMULIER NØAG -

- REGISTRATIEFORMULIER NØAG - - REGISTRATIEFORMULIER NØAG - Stichting Nederlandse Orde van Alternatieve Genezers Ondergetekende (achternaam)... Voornamen (voluit)...m/v Geboortedatum...-...-... te... Privé adres... Postcode... -...

Nadere informatie

1. Naam en adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden

1. Naam en adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden DRANK- EN HORECAWET AANVRAAG HORECAVERGUNNING (ART 3 DHW paracommercieel) Let op: leest u eerst de lijst onder punt 10, voordat u het aanvraagformulier invult en indient. Alleen een volledige aanvraag

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER VOOR HET HUREN VAN EEN WONING

INSCHRIJFFORMULIER VOOR HET HUREN VAN EEN WONING INSCHRIJFFORMULIER VOOR HET HUREN VAN EEN WONING 1a. Persoonlijke gegevens aanvrager Achternaam Geboortedatum Voorna(a)m(en) voluit Postcode / woonplaats Geboorteplaats Geslacht man vrouw Nationaliteit

Nadere informatie

Aanvraag exploitatievergunning horecabedrijf

Aanvraag exploitatievergunning horecabedrijf Aanvraag exploitatievergunning horecabedrijf Waarom dit formulier? Wilt u een horecabedrijf exploiteren, dan heeft u een exploitatievergunning nodig van de gemeente. Met dit formulier vraagt u de vergunning

Nadere informatie

Aanvraagformulier leerlingenvervoer

Aanvraagformulier leerlingenvervoer Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden Telefoon 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Aanvraagformulier leerlingenvervoer Toelichting op dit formulier

Nadere informatie

Gegevens medeaanvragers en machtiging aan penvoerder Fryslân Fernijt IV Tweede tender 2014

Gegevens medeaanvragers en machtiging aan penvoerder Fryslân Fernijt IV Tweede tender 2014 Machtigingsformulier Fryslân Fernijt IV Tweede Tender 2014 Gegevens medeaanvragers en machtiging aan penvoerder Fryslân Fernijt IV Tweede tender 2014 Dit formulier is bedoeld voor de partners in een samenwerkingsverband

Nadere informatie

t.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN

t.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN Aanvraagformulier Formulier retoursturen naar: Contactpersonen: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN Mw. M. Greydanus Provincie Fryslân, Afdeling

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijdrage CO 2 -vastlegging

Aanvraagformulier bijdrage CO 2 -vastlegging Aanvraagformulier bijdrage CO 2 -vastlegging Toelichting Waarvoor is dit formulier bedoeld? In de brochure Boscertificatenfonds leest u hoe u als (toekomstig) boseigenaar de CO 2 die uw bos gaat vastleggen

Nadere informatie

1. Gegevens rechtspersoon/rechtspersonen Rechtspersoon I Naam Registratienummer KvK Vestigingsplaats

1. Gegevens rechtspersoon/rechtspersonen Rechtspersoon I Naam Registratienummer KvK Vestigingsplaats Aanvraag vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een paracommercieel horecabedrijf als genoemd in artikel 1 van de Drank- en Horecawet. 1. Gegevens rechtspersoon/rechtspersonen

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAWETVERGUNNING voor paracommerciële rechtspersonen (model B)

AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAWETVERGUNNING voor paracommerciële rechtspersonen (model B) AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAWETVERGUNNING voor paracommerciële rechtspersonen Deze aanvraag zenden aan: Burgemeester van Amersfoort t.a.v. Vergunningenloket Postbus 4000 3800 EA Amersfoort Voor informatie

Nadere informatie

Vaststellingformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Ontwikkelingsprojecten van en vermarkting door ondernemingen

Vaststellingformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Ontwikkelingsprojecten van en vermarkting door ondernemingen Vaststellingformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Ontwikkelingsprojecten van en vermarkting door ondernemingen Heeft u hulp nodig? Meer informatie kunt u vinden op onze website

Nadere informatie

1. aanvrager 2. aanvrager Man/Vrouw * Man/Vrouw * Achternaam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Huidig adres

1. aanvrager 2. aanvrager Man/Vrouw * Man/Vrouw * Achternaam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Huidig adres Aanvraagformulier Huurwoning Aanvraag voor een woning in de gemeente(n): 1. Persoonlijke gegevens 1. aanvrager 2. aanvrager Man/Vrouw * Man/Vrouw * Achternaam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Huidig

Nadere informatie

Inschrijven huurwoning

Inschrijven huurwoning Inschrijven huurwoning Om in aanmerking te komen voor een huurwoning dient u bij ons ingeschreven te staan. Met het inschrijfformulier dient u de navolgende stukken mee te zenden: - Recente salarisstrook

Nadere informatie

Infoblad drank- en horecawet model A

Infoblad drank- en horecawet model A Infoblad drank- en horecawet model A Beschrijving Een drank- en horecavergunning geeft toestemming tot het uitoefenen van het horeca- of slijtersbedrijf. Om een café, restaurant, kantine of slijtersbedrijf

Nadere informatie

Aanvraagformulier vergunning Drank- en Horecawet (Model A)

Aanvraagformulier vergunning Drank- en Horecawet (Model A) Aanvraagformulier vergunning Drank- en Horecawet (Model A) Aan de burgemeester van de gemeente Wijdemeren Aanvraag ter verkrijging van een vergunning om het horecabedrijf of het slijtersbedrijf uit te

Nadere informatie

Meldingsformulier velling houtopstanden

Meldingsformulier velling houtopstanden Meldingsformulier velling houtopstanden Voor u verder gaat Lees eerst de toelichting bij dit meldingsformulier. Voor een zo goed mogelijke verwerking van uw kapmelding vragen wij u alle verplichte velden

Nadere informatie

Inschrijving voor huurwoning bij Stichting Clavis

Inschrijving voor huurwoning bij Stichting Clavis Inschrijving voor huurwoning bij Stichting Clavis Geachte heer/mevrouw, Om u als woningzoekende te kunnen inschrijven, hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Wij zouden graag van u de volgende gegevens

Nadere informatie

Vergunningaanvraag Banieren

Vergunningaanvraag Banieren Vergunningaanvraag Banieren Vergunningaanvraag voor het (laten) plaatsen van banieren in de gemeente Utrecht Voor het in behandeling nemen van deze vergunningaanvraag bent u leges (vrij van BTW) verschuldigd.

Nadere informatie

Met dit. Dit formulier dient. vragen. Vergeet u niet het. formulier te. U kunt. Ruimte. Programmabureau. Postbus 24103

Met dit. Dit formulier dient. vragen. Vergeet u niet het. formulier te. U kunt. Ruimte. Programmabureau. Postbus 24103 Onderwerp Aanvraag om schadevergoeding - bedrijven Programmabureau Ruimte Griffioenlaan 2 3526 LA Utrecht Postbus 24103 3502 MC Utrecht T 088-7972900 www.rijkswaterstaat.nl Contactpersoon mr. Joost R.M.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning

Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning De burgemeester van de gemeente Meierijstad Werkatelier VTH Postbus 10.001 5460 DA VEGHEL Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning MODEL B De aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van

Nadere informatie

Aanvraag exploitatievergunning

Aanvraag exploitatievergunning Aanvraag exploitatievergunning Voor het exploiteren van een horeca-inrichting heeft u een vergunning nodig. Deze vergunning geldt voor de persoon en het pand. Deze aanvraag zenden aan: Gemeente Asten Afdeling

Nadere informatie

Kerkstraat 1 b - Harderwijk Huurprijs 675,-- per maand (incl 15,-- servicekosten)

Kerkstraat 1 b - Harderwijk Huurprijs 675,-- per maand (incl 15,-- servicekosten) Huurprijs 675,-- per maand (incl 15,-- servicekosten) Omschrijving HUURAPPARTEMENT op de 2e verdieping met balkon en berging. De ligging is uitstekend, in het hart van de binnenstad (boven Scapino) en

Nadere informatie

Inschrijven huurwoning

Inschrijven huurwoning Inschrijven huurwoning Om in aanmerking te komen voor een huurwoning dient u bij ons ingeschreven te staan. Met het inschrijfformulier dient u de navolgende stukken mee te zenden: - Recente salarisstrook

Nadere informatie

Aan de burgemeester van Baarn

Aan de burgemeester van Baarn Aan de burgemeester van Baarn Model A Aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een horecabedrijf of slijtersbedrijf door natuurlijke

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER VOOR HET HUREN VAN EEN WONING IN ROKADE

INSCHRIJFFORMULIER VOOR HET HUREN VAN EEN WONING IN ROKADE INSCHRIJFFORMULIER VOOR HET HUREN VAN EEN WONING IN ROKADE U kunt het inschrijfformulier inleveren in het Elementenhuis of opsturen naar: Elementenhuis Hongerlandsedijk 1 3201 LS Spijkenisse Pagina 1 van

Nadere informatie

DRANK- EN HORECAVERGUNNING MODEL A

DRANK- EN HORECAVERGUNNING MODEL A DRANK- EN HORECAVERGUNNING MODEL A Dit formulier graag volledig ingevuld en voorzien van de benodigde bijlagen opsturen naar: Gemeente Binnenmaas Postbus 5455 3299 ZH Maasdam Voor meer informatie kunt

Nadere informatie

HORECA-EXPLOITATIEVERGUNNING A A N V R A A G F O R M U L I E R

HORECA-EXPLOITATIEVERGUNNING A A N V R A A G F O R M U L I E R HORECA-EXPLOITATIEVERGUNNING A A N V R A A G F O R M U L I E R Wanneer u een inrichting gaat exploiteren die valt onder de reikwijdte van artikel 2.3.1.1 van de Algemene plaatselijke verordening Amersfoort

Nadere informatie

Aanvraagformulier woningonttrekkingsvergunning gemeente Alkmaar

Aanvraagformulier woningonttrekkingsvergunning gemeente Alkmaar Aanvraagformulier woningonttrekkingsvergunning gemeente Alkmaar 1. De vergunningaanvraag heeft betrekking op het gebouw/bouwwerk: Kadastrale ligging Bouwjaar: Specifieke locatie: Kadastrale gemeente: Sectie:

Nadere informatie

Naar welk adres moet de post worden verstuurd?

Naar welk adres moet de post worden verstuurd? Sociale Zaken / WMO AANVRAAGFORMULIER WMO Let op: wilt u alle gegevens voor uw aanvraag invullen/meezenden? Wij kunnen een onvolledige aanvraag niet in behandeling nemen. Wij sturen dan uw onvolledige

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MEDEGEBRUIK of HUUR. ruimtes in scholen onder OOADA schooljaar

AANVRAAGFORMULIER MEDEGEBRUIK of HUUR. ruimtes in scholen onder OOADA schooljaar www.openbaaronderwijsaandeamstel.nl AANVRAAGFORMULIER MEDEGEBRUIK of HUUR ruimtes in scholen onder OOADA schooljaar 2011-2012 SCHOOL: STRAATNAAM Contactpersoon van de school: Gegevens vereniging/sportclub/groep

Nadere informatie

Verzoek om schadevergoeding/nadeelcompensatie Voor bedrijven

Verzoek om schadevergoeding/nadeelcompensatie Voor bedrijven Verzoek om schadevergoeding/nadeelcompensatie Voor bedrijven Met dit aanvraagformulier kunt u een verzoek indienen tot een vergoeding van schade op grond van het gestelde in de Regeling Nadeelcompensatie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Uitvoeringsregels Investeringsregeling Binnenstad

Aanvraagformulier Uitvoeringsregels Investeringsregeling Binnenstad Aanvraagformulier Uitvoeringsregels Investeringsregeling Binnenstad 2016-2018 - Het ondertekende aanvraagformulier inclusief alle noodzakelijke bijlagen dient verzonden te worden aan: Gemeente Nijmegen

Nadere informatie

Met beheerder wordt bedoeld: feitelijk leidinggevende in de onderneming

Met beheerder wordt bedoeld: feitelijk leidinggevende in de onderneming AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN VERGUNNING TOT HET VESTIGEN VAN EEN SEKSINRICHTING 3:4 ALGEMENE PLAATSELIJKE VERORDENING HOORN 1. Gegevens exploiterende onderneming Naam onderneming : Postadres : Postcode :

Nadere informatie

Op welke wijze bent u geattendeerd op de verhuur van deze woningen? U kunt meerdere redenen aankruisen

Op welke wijze bent u geattendeerd op de verhuur van deze woningen? U kunt meerdere redenen aankruisen Naritaweg 211, 1043 CB Amsterdam T: 020 5 217 217 F: 020 5 217 227 E-mail : lugano@recourt.nl Persoonlijke gegevens 1 e aanvrager 2 e aanvrager Naam :...m/v...m/v Voornamen :...... Adres :...... Postcode

Nadere informatie

Aanvraagformulier contractovername voor zakelijke klanten

Aanvraagformulier contractovername voor zakelijke klanten Referentienummer Ref. nr.: 1022639 Reden contractovername Wat is de reden van de contractovername? Bedrijf neemt producten/diensten over van privé persoon Huidige contractant Contactgegevens (Bedrijfs)naam

Nadere informatie

1. Vergunning wordt gevraagd voor de uitoefening van het horecabedrijf: cafetaria coffeeshop

1. Vergunning wordt gevraagd voor de uitoefening van het horecabedrijf: cafetaria coffeeshop Drank- en Horecaverordening - alcoholvrije dranken Aanvraag ter verkrijging van een verlof als bedoeld in Hoofdstuk 5 van de Drank- en Horecaverordening voor de gemeente Hengelo. Verlof: vergunning tot

Nadere informatie

Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning paracommerciële rechtspersoon (Model B) Rechtspersoon/rechtspersonen Rechtspersoon A

Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning paracommerciële rechtspersoon (Model B) Rechtspersoon/rechtspersonen Rechtspersoon A Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning paracommerciële rechtspersoon (Model B) Rechtspersoon/rechtspersonen Rechtspersoon A Naam Vestigingsplaats Rechtspersoon/rechtspersonen Rechtspersoon B Naam

Nadere informatie

VERGUNNINGAANVRAAG VOOR HET (LATEN) PLAATSEN VAN EEN BEWEGWIJZERING - / INFORMATIE OBJECT IN DE GEMEENTE UTRECHT

VERGUNNINGAANVRAAG VOOR HET (LATEN) PLAATSEN VAN EEN BEWEGWIJZERING - / INFORMATIE OBJECT IN DE GEMEENTE UTRECHT VERGUNNINGAANVRAAG VOOR HET (LATEN) PLAATSEN VAN EEN BEWEGWIJZERING - / INFORMATIE OBJECT IN DE GEMEENTE UTRECHT (aanvraagformulier ; versie 1 augustus 2006) Aan: Stadswerken Gebruik Openbare Ruimte Bureau

Nadere informatie

Samenlevingscontract Samenwonende partners die een samenlevingscontract hebben, dient het contract te zijn opgesteld door de notaris.

Samenlevingscontract Samenwonende partners die een samenlevingscontract hebben, dient het contract te zijn opgesteld door de notaris. INFORMATIE MEDEHUURDERSCHAP Wanneer ben ik medehuurder? Als echtgenoot of geregistreerd partner van de huurder bent u automatisch medehuurder, zolang u in dezelfde woning woont. Bij vertrek van de huurder

Nadere informatie

Aanvraagformulier contractovername consumenten

Aanvraagformulier contractovername consumenten Aanvraagformulier contractovername consumenten Aansluitadres 1. Wat is het adres van de over te nemen aansluitingen(en)? Huidige contractant 2. Wie is de huidige contractant? Naam en voorletters Geboortedatum

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PARACOMMERCIËLE DRANK- EN HORECAVERGUNNING (B1)

AANVRAAGFORMULIER PARACOMMERCIËLE DRANK- EN HORECAVERGUNNING (B1) AANVRAAGFORMULIER PARACOMMERCIËLE DRANK- EN HORECAVERGUNNING (B1) Postbus 4, 1180 BA Amstelveen Dit vult de gemeente in Met dit formulier kunt u een vergunning aanvragen op grond van artikel 3 Drank- en

Nadere informatie

Meldingsformulier wijzigen leidinggevende(n) Drank- en horecawet

Meldingsformulier wijzigen leidinggevende(n) Drank- en horecawet Vestigingsplaats: KvK-nummer: Meldingsformulier wijzigen leidinggevende(n) Drank- en horecawet Model B (vereniging, stichting) 1. Gegevens aanvrager Rechtspersoon: 2. Wijziging op vergunning: Deze verklaring

Nadere informatie

J.S.M. HILLEGERSBERG VASTGOED B.V.

J.S.M. HILLEGERSBERG VASTGOED B.V. Zoekopdracht J.S.M. HILLEGERSBERG VASTGOED B.V. PERSONALIA AANVRAGER HUURWONING Achternaam aanvrager Voornamen Man/Vrouw* Geboorteplaats en datum Nationaliteit Huidig adres Emailadres Hoogstraat 61a 3011

Nadere informatie

Apoth. Huisartsen Cooperatie Ahc Ua t.a.v. de directie Zorgverlenersnr. : Briedelaan BB MAARN

Apoth. Huisartsen Cooperatie Ahc Ua   t.a.v. de directie Zorgverlenersnr. : Briedelaan BB MAARN Ringbaan West 236 Postbus 5130 5004 EC TILBURG www.cz.nl/zorgaanbieder Ons kenmerk : BD202-50904/RBSZ/CAP13003 Behandeld door : groep RZ Breda Telefoonnummer : (076) 524 32 58 Apoth. Huisartsen Cooperatie

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER HUURWONING: 1. Gegevens aanvrager huurwoning. 2. Gegevens partner. 3. Gezinssamenstelling

INSCHRIJFFORMULIER HUURWONING: 1. Gegevens aanvrager huurwoning. 2. Gegevens partner. 3. Gezinssamenstelling INSCHRIJFFORMULIER HUURWONING: Maak hieronder uw keuze: O Betreft inschrijving t.b.v. woningzoekenden bestand O Betreft inschrijving voor het volgende object/de volgende objecten:...... 1. Gegevens aanvrager

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER

AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER Basisonderwijs, speciale school voor basisonderwijs, speciaal onderwijs (voortgezet) en voortgezet onderwijs SCHOOLJAAR 2015/2016 Gemeente Voorschoten Afdeling Publiekszaken

Nadere informatie