Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg

Transcriptie

1 Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Deze vragenlijst wordt universeel toegepast voor alle soorten paramedische zorg en voor meerdere soorten zorgaanbieders. Een aantal vragen is uitsluitend voor een specifieke zorgsoort. Indien er voor meerdere zorgsoorten tegelijkertijd een overeenkomst wordt aangevraagd, dienen de vragen onder praktijkruimte en -inrichting van openingstijden tot de specifieke vragen voor fysio- en oefentherapie per zorgsoort ingevuld te worden. Overeenkomst 1. Het betreft een aanvraag voor de overeenkomst O dieetadvisering O ergotherapie O fysiotherapie O huidtherapie O logopedie O oefentherapie C/M Aankruisen hetgeen van toepassing is 2. Organisatievorm O paramedicus voor eigen rekening en risico werkzaam O instelling met rechtspersoonlijkheid* (bijv. BV, NV, Stichting) * LET OP: de AGB-code begint bij deze organisatievorm altijd met 17. O WTZi-instelling (bijv. AWBZ-instelling) Aankruisen hetgeen van toepassing is 3. Gegevens aanvrager naam... (correspondentie)adres... postcode / woonplaats... AGB-code zorgverlener... adres... website... IBAN Het betreft een aanvraag voor: O een nieuwe praktijk* O een nieuwe contractant binnen een bestaande praktijk O een praktijkverhuizing* O een dependance/ nevenvestiging*, AGB-code hoofdlocatie: O overig, namelijk: Aankruisen hetgeen van toepassing is * LET OP: de vragenlijst dient ondertekend te worden door alle maten in de maatschap. V Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Pagina 1 van 7

2 5. Gewenste ingangsdatum overeenkomst... (dit kan niet met terugwerkende kracht) Praktijkruimte en -inrichting Onderstaand de gegevens over de praktijkruimte(n) waar de paramedische zorg wordt verleend: (hoofd)praktijkruimte (evt.) nevenvestiging 1 (evt.) nevenvestiging 2 Algemeen naam praktijk adres postcode/ plaats telefoonnummer adres AGB-code praktijk eigendom of huur eigendom / huur eigendom / huur eigendom / huur rolstoeltoegankelijk begane grond zo nee, er is een lift herkenbaar als praktijk waar eerstelijns zorg wordt verleend c.q. duidelijke bewegwijzering naar de praktijkruimte(n) andere zorgverleners en/of commerciële instellingen (bijv. health/ fitness center, school) op bovenstaand adres gevestigd zo ja, wie/ welke V Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Pagina 2 van 7

3 (hoofd)praktijkruimte (evt.) nevenvestiging 1 (evt.) nevenvestiging 2 zo ja, welke afspraken zijn er gemaakt, o.a. op het gebied van de kwaliteit van de zorg, de continuïteit van de zorg en de scheiding van zorg met andere activiteiten Deze (door beide partijen ondertekende) schriftelijke afspraken dienen toegevoegd te worden aan deze vragenlijst. Openingstijden praktijk: maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag aantal behandelend zorgverleners werkzaam in de praktijk aantal FTE zorgverleners werkzaam in de praktijk aantal behandelruimten (excl. evt. oefenzaal) behandelruimten gescheiden door vaste wanden en deuren oppervlakte behandelruimte(n) in de behandelruimte(n) is een wastafel met warm en koud stromend water zo nee, waar bevindt deze zich dan wel..... wachtruimte aanwezig V Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Pagina 3 van 7

4 wachtruimte gescheiden van behandelruimte(n) toilet direct toegankelijk vanuit de wachtruimte zo nee, waar bevindt deze zich dan wel..... Fysio- en oefentherapie aparte oefenzaal aanwezig zo ja, oppervlakte. m 2. m 2. m 2 wordt deze ook voor andere doeleinden gebruikt zo ja, welke zo ja, hoe is de scheiding van zorg met andere activiteiten geregeld? Kwaliteit 6. Ergotherapie Maakt u gebruik van de vragenlijst 'Clienten Ervaren Ergotherapie (van EN) of bent of van plan deze op korte termijn te gaan gebruiken? Zo nee, waarom niet? 7. Fysiotherapie Maakt u gebruik van Elektronische Fysiotherapeutische Verslaglegging (EFV)? V Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Pagina 4 van 7

5 Praktijkmedewerkers Onderstaand de gegevens van alle in de praktijk werkzame zorgverleners. In geval van een WTZi-instelling (vraag 2) s.v.p. enkel de gegevens vermelden van de medewerkers werkzaam in de eerstelijn. Registratienummer KP*/ CKR**... * Kwaliteitsregister Paramedici ** Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie V Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Pagina 5 van 7

6 U kunt de volledig ingevulde vragenlijst terugsturen naar: CZ T.a.v. Relatiebeheer Zorgverleners Postbus EC TILBURG De ingestuurde vragenlijst dient vergezeld te gaan van een recent kopie van onderstaand genoemde documenten, afhankelijk van de organisatievorm (vraag 2) 1. Paramedicus voor eigen rekening en risico werkzaam huurcontract -i.v.m. continuïteit van de zorg- (indien de praktijkruimte geheel of gedeeltelijk wordt gehuurd), met daarop minimaal de volgende informatie: - het adres van de gehuurde ruimte; - de periode waarin de ruimte gehuurd wordt; - de opzegtermijn; - de handtekening van de huurder en van de verhuurder. het huurcontract is alleen noodzakelijk indien het gaat om een nieuwe praktijk, een nevenvestiging, een praktijkovername of een praktijkverhuizing. Indien gewenst, kan het huurbedrag doorgehaald worden. een verklaring van het toetreden tot de maatschap, indien het gaat om een nieuwe contractant binnen een bestaande praktijk (vraag 4). 2. Instelling met rechtspersoonlijkheid statuten van de instelling; meest recent uittreksel van de Kamer van Koophandel; geldig document waaruit blijkt wie de tekeningsbevoegde functionaris is (uittreksel Kamer van Koophandel, statuten van de instelling of een schriftelijke machtiging afgegeven door het bestuur van de instelling); huurcontract -i.v.m. continuïteit van de zorg- (indien de praktijkruimte geheel of gedeeltelijk wordt gehuurd), met daarop minimaal de volgende informatie: - het adres van de gehuurde ruimte; - de periode waarin de ruimte gehuurd wordt; - de opzegtermijn; - de handtekening van de huurder en van de verhuurder. het huurcontract is alleen noodzakelijk indien het gaat om een nieuwe praktijk, een nevenvestiging, een praktijkovername of een praktijkverhuizing. Indien gewenst, kan het huurbedrag doorgehaald worden. 3. WTZi-instelling geldig document waaruit blijkt wie de tekeningsbevoegde functionaris is (uittreksel Kamer van Koophandel, statuten van de instelling of een schriftelijke machtiging afgegeven door het bestuur van de instelling); huurcontract -i.v.m. continuïteit van de zorg- (indien de praktijkruimte geheel of gedeeltelijk wordt gehuurd), met daarop minimaal de volgende informatie: V Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Pagina 6 van 7

7 - het adres van de gehuurde ruimte; - de periode waarin de ruimte gehuurd wordt; - de opzegtermijn; - de handtekening van de huurder en van de verhuurder. het huurcontract is alleen noodzakelijk indien het gaat om een nieuwe praktijk, een nevenvestiging, een praktijkovername of een praktijkverhuizing. Indien gewenst, kan het huurbedrag doorgehaald worden. Met het invullen, ondertekenen en insturen van de vragenlijst gaa(t)(n) ondergetekende(n) akkoord met het digitaal aanleveren van declaraties via conform de vigerende Vektis Standaard Externe Integratie Paramedische Zorg. Let op: alle zorgaanbieders (dus ook WTZi-instellingen) dienen hierbij gebruik te maken van de 012: prestatiecodelijst paramedische hulp voor vrijgevestigde paramedici (COD192-VEK1). Tevens gaa(t)(n) ondergetekende(n) akkoord met het invullen van de praktijkgegevens via de InvoerModule Zorg. De gegevens worden gepresenteerd in de "Zorgzoeker" op de websites van CZ/ Delta Lloyd/ OHRA. Aan het invullen en retourneren van deze vragenlijst kunnen geen rechten worden ontleend. Ondergetekende(n) (naam perso(o)n(en) die van rechtswege de praktijk/ onderneming vertegenwoordig(t)(en)) verkla(a)r(t)(en) deze vragenlijst naar waarheid te hebben ingevuld. LET OP: indien er sprake is van een nieuwe praktijk, een praktijkverhuizing of een nieuwe dependance/ nevenvestiging (vraag 4), dan dient de vragenlijst ondertekend te worden door alle maten in de maatschap. Handtekening Naam Plaats en datum V Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Pagina 7 van 7