Risicoprofiel NVMM. ter ondersteuning van Ontwikkeling presta9e indicatoren basisset IGZ. Bijeenkomst 24 februari 2014 verslag

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Risicoprofiel NVMM. ter ondersteuning van Ontwikkeling presta9e indicatoren basisset IGZ. Bijeenkomst 24 februari 2014 verslag"

Transcriptie

1 Risicoprofiel NVMM ter ondersteuning van Ontwikkeling presta9e indicatoren basisset IGZ Bijeenkomst 24 februari 2014 verslag

2 Deelnemers: Mw Prof. Dr M. Vos, arts- microbioloog ErasmusMC, vz werkgroep Hygiene InfecHe PrevenHe (HIP) Dhr dr E. IJzerman, arts- microbioloog Streeklab Haarlem, lid bestuur NVMM Dhr dr E. van der Vorm, arts- microbioloog RdG ziekenhuis, vz Commissie Kwaliteitsbevordering (CK) en lid HIP Mw drs E. Bowles, arts- microbioloog Gelre Ziekenhuizen, lid werkgroep HIP Mw dr A. Troelstra, arts- microbioloog UMCUtrecht, lid HIP, lid Algemene VisitaHe Commissie (AVC) Dhr. dr C. Verduin, arts- microbioloog Amphia Ziekenhuis, vz AVC Dhr. dr P. Schneeberger, arts- microbioloog JBZ, lid HIP en Nederlandse werkgroep klinische Virologie (NWKV) Mw. dr A. van t Veen, arts- microbioloog, lid CK Mw. M. Kusters, directeur bureau NVMM Agenda Inleiding / doel bijeenkomst Brainstormsessie Wat kan leiden tot schade aan de pahënt? Pauze Brainstormsessie vervolg Risico s analyseren Samenvabng Risicoprofiel NVMM SluiHng

3 Ontwikkeling IGZ Basisset kwaliteitsindicatoren Voorjaarsoverleg Q3 201X vaststellen tekst HRT 201X- 1 Deelnemende par9jen: IGZ OMS NVZ/ NFU PaHënten groepen WV s Q1 201X vaststellen indicatoren 201X+1 Najaarsoverleg

4 Rol NVMM in ontwikkeling van IGZ Basisset indicatoren Najaar 2012 door IGZ/ OMS benaderd om te parhciperen Vertegenwoordiging NVMM wisselende samenstelling Vraag IGZ: Kunnen we samen met de IGZ een nieuwe set indicatoren ontwikkelen gerelateerd aan ons vakgebied en op basis van risico inschabng op te nemen in de IGZ basisset kwaliteitsindicatoren. Wat willen we 2020 bereikt hebben? De IGZ stelt prioriteiten bij het toezicht op basis van risico. De grootste risico s krijgen de meeste aandacht. Voor het bepalen van risico bestaan wetenschappelijke methoden, maar de enige methode die in de complexe werkelijkheid van een ziekenhuis werkt is een risico-inschatting op basis van gesprekken met experts. HRT 2010

5 NVMM traject ontwikkeling van IGZ Basisset indicatoren Februari 2014 Voor voorjaarsoverleg 2014 opstellen van globaal risicoprofiel 10 maart 2014 voorjaarsoverleg NVMM IGZ bespreken risicoprofiel en geassocieerde potenhele indicatoren 16 april 2014 presentahe risicoprofiel en potenhele indicatoren ALV NVMM Oktober 2014 Najaarsoverleg NVMM IGZ bespreken voorstel nieuwe indicatorenset NVMM 13 november 2014 Vaststellen nieuwe indicatorenset ALV NVMM Februari 2015 Opname nieuwe indicatoren set voor IGZ Basisset 2016

6 Risico = Kans x Gevolg 1 Gebeurtenis 2-3- Waarschijnlijkheid dat gebeurtenis zich voordoet Effect dat de gebeurtenis heen = Risico 4- Bestaande maatregelen om risico te verkleinen of te elimineren = Risico beheersing

7 k assessment is the overall process of risk identification, risk analysis and risk evaluation e Figure 1). The manner in which this process is applied is dependent not only on the text of the risk management process but also on the methods and techniques used to ry out Risico the risk assessment. inventarisa9e Establishing the context Risk assessment Communication and consultation Risk identification Risk analysis Monitoring and review KPI s Risk evaluation Risk treatment IEC 2061/09 Figure 1 Contribution of risk assessment to the risk management process

8 Risico inventarisa9e Er zijn meerdere technieken beschikbaar op basis waarvan een risicobeoordeling gemaakt kan worden. In deze beoordeling wordt gekozen voor een brainstorm methode met experts. De argumentahe hiervoor is: Het te beoordelen kader: de hele medische microbiologie (geen aqakening tot een proces, techniek of specifieke verandering) Eenvoud van de methode waardoor ook personen niet getraind in het uitvoeren van een risicobeoordeling kunnen parhciperen Snelheid waarmee de methode tot resultaat kan leiden Nadeel is globale karakter waardoor weinig detail in de beoordeling Beoordeling op basis van expert opinion: risico op tunnel visie en blinde vlekken Belang van variahe in expert groep en toetsing uitkomsten aan bredere groep experts.

9 Context van risico inventarisa9e = context IGZ toetsingskader Risico op Persoonsschade aan de pahënt (pahëntveiligheid) Voor ziekenhuiszorg (alle UMC s en perifeer) Voor beroepsveld/ handelingen medische microbiologie

10 Resultaten brainstorm sessie deel 1 1 IdenHficeren van gebeurtenissen die kunnen leiden tot schade Vanuit kennis epidemiologie/ literatuur Vanuit expert kennis Vanuit incidenten/ calamiteiten meldingen Vanuit interne audits/ visitahes/ cerhficering Techniek: Twee groepen Mind Map

11 Incidenten die oorzaak kunnen zijn van schade aan de pahënt PaHënt centraal

12 Onderdelen van medische microbiologisch proces waar frequent incidenten optreden die kunnen leiden tot schade aan de pa9ënt; SAMENVATTING Te laat Niet traceerbaar verkeerd te vrijblijvend fout ConsultaHe/ communicahe Te laat/ te vroeg diagnoshek Schade pahënt verkeerd ontbreken PopulaHedruk/ OGZ Oplopen HAI endo- of exogeen Hygiene beleid PrevenHe endogeen Behandeling endogeen BRMO transmissie AB gebruik BRMO seleche Ontbreken samenhang extern/ intern Surveillance/ epidemiologie Mix van ziekenhuis gerelateerde factoren en laboratorium gerelateerde factoren

13 Brainstorm sessie deel 2 analyse risico Voorbeeld risico matrix 1 Maak een inschabng van de frequenhe van voorkomen en de ernst van de gevolgen, voorbeeld: Gevolgen Ernst Patiënten Medewerkers Financieel Reputatie Nooit gehoord in de wereld A B C D E Bekend in de zorg Wel vaker voorgekomen in Nederland Gebeurt meerdere keren in Nederland Gebeurt meerdere keren in ons ziekenhuis 0 Geen letsel Geen letsel Geen schade Geen klachten Toenemende waarschijnlijkheid 1 Gering letsel Gering letsel < 2000 Enkele klachten 2 Beperkt letsel Beperkt letsel < 20 K Meerdere klachten Continu verbeteren 3 Ernstig blijvend letsel Ernstig blijvend letsel < 200 K Lokale pers geringe aandacht Risico reducerende maatregelen nemen 4 Een dode Een dode < 2 M 5 Meerdere doden Meerdere doden < 20 M Ophef en aandacht regionale pers Landelijke ophef en aandacht pers Stoppen en verbeteren

14 InschaSng tav diagnos9ek: Gebeurtenis Diagnos9ek Frequen9e Gevolg Toelich9ng ontbreken van beschikbare diagnoshek laag midden- hoog PotenHeel: uitbraken met microorganismen waarvoor geen of gebrekkig diagnoshek beschikbaar is. Voorbeelden: SARS, nieuwe influenza, Q fever. Gevolg is atankelijk van soort microorganisme geen diagnoshek ingezet hoog Midden- oog Door alle experts aangegeven dat dit in ZH omgeving zeer frequent voorkomt. Ernst wordt mede bepaald door pahentgerelateerde factoren en pathogeen gerelateerde factoren. Vitaal bedreigde pahenten lopen hoger risico op letsel dan gemiddelde opname pahent. te laat diagnoshek ingezet hoog midden- hoog idem. te vroeg diagnoshek ingezet laag midden Bij een aantal ziektebeelden is de Hming van diagnoshek gevoelig (met name serologisch onderzoek). Bestaande beheersingsmaatregelen vanuit het laboratorium zijn de toelichhng onder ingezet onderzoek waarin Hjd van afname en ziekteproces gerelateerd wordt. verkeerde diagnoshek inzeuen laag - midden laag - midden Risico op overbehandeling of onderbehandeling is aanwezig. Risico op letsel voor de pahënt wordt wisselend ingeschat. Opnieuw vitaal bedreigde pahënten vormen een groter risico op letsel dan gemiddelde opname pahënt.

15 InschaSng tav HAI infec9e Gebeurtenis oplopen HAI endo- of exogeen PrevenHe op endogene infeche onvoldoende Behandeling endogene infeche onvoldoende Frequen9e Gevolg Toelich9ng midden- hoog midden- hoog Als voorbeeld is hier genomen prevenhe van S. aureus infeche en het beleid om risico groepen te idenhficeren, te screenen en te behandelen midden- hoog midden- hoog Als voorbeeld is hier genomen behandeling van S. aureus infeche, fouten van behandelduur, behandelkeuze en ontbreken van focus onderzoek Uitvoering hygienebeleid onvoldoende hoog midden Experts geven aan dat de uitvoering van hygiene beleid onvoldoende is door onvoldoende toepassen persoonlijke hygiene maatregelen, kledingvoorschrinen, handdesinfeche, falen indicahestelling isolahe, falen correcte toepassing isolahemaatregelen. Ernst is wisselend, in veel gevallen geen letsel maar evenzo zijn er in zeldzamere gevallen pahenten met zeer ernshg letsel tot overlijden bekend. PrevenHeve maatregelen transmissie BRMO onvoldoende Verkeerd anhbiohcagebruik BRMO seleche laag- midden midden Betren hier inschabng risico op overdracht tussen ziekenhuizen/ tussen afdelingen. OverdrachtsinformaHe en delen van uitbraak gegevens is een beheers maatregel. midden midden Verkeerd anhbiohcagebruik wordt frequent gezien door de experts, seleche van BRMO is niet frequent. Gevolg is idem eerdere risico s wisselend van kolonisahe zonder letsel voor individuele pahënt tot ernshg letsel met de dood. Dit laatste wordt als een zeldzaamheid gezien.

16 InschaSng tav OGZ Gebeurtenis Popula9edruk/ OGZ Ontbreken samenhang intern (ZH) en extern Ontbreken surveillance en epidemiologie gegevens Frequen9e Gevolg Toelich9ng laag midden- hoog Als voorbeeld is hier gerefereerd aan de uitbraak Q fever. ErnsHg letsel voor pahënten met meerdere doden. Onduidelijk hier in hoeverre Ziekenhuizen hierin een rol spelen, wel genoemd is de urgenhe om diagnoshek uit te voeren en goede informahedeling binnen het netwerk infecheziekten midden- hoog midden- hoog Hier opnieuw als voorbeeld gerefereerd aan Q fever uitbraak. De urgenhe om diagnoshek uit te voeren op individuele pahent ten gunste van de populahe

17 InschaSng tav Consulta9e/ communica9e Gebeurtenis consulta9e/ communica9e Verkeerde communicahe/ miscommunicahe Frequen9e Gevolg Toelich9ng hoog midden Alle experts geven aan regelmahg situahes mee te maken waarin er sprake is van miscommunicahe, verkeerde interpretahe van uitslagen, verkeerde interpretahe van anhbiohca adviezen, diagnoshek adviezen. Gevolgen zijn wisselend, kwetsbare pahënten/ vitaal bedreigde pahënten lopen een verhoogd risico op letsel Te laat betrokken hoog midden- hoog Alle expert geven aan regelmahg situahes mee te maken waarin indien eerder betrokken in het proces een betere uitkomst verwacht had kunnen zijn. Inschabng is dat letsel wisselt van mahg tot ernshg. Voorbeelden die genoemd worden hangen ook samen met de punten genoemd onder diagnoshek: gebrekkige diagnoshek Adviezen te vrijblijvend hoog midden - hoog Alle experts geven aan regelmahg situahes mee te maken waarin adviezen terzijde wordt geschoven. Kans op blijvend letsel is atankelijk van factoren pahënt en pathogeen. Als voorbeeld wordt genoemd de behandeladviezen voor S. aureus bacteriemie en de noodzaak tot het uitvoeren van focusonderzoek. Adviezen zijn niet traceerbaar hoog midden - hoog Alle experts geven aan dat het niet inzichtelijk hebben van de adviezen in EPD oorzaak kunnen zijn van bovenstaande incidenten. Goede ICT ondersteuning is hierbij een belangrijke beheersmaatregel

18 SamenvaSng analyse Er is veel samenhang tussen de verschillende benoemde risicogebieden. Met name communicahe is een factor die op de drie andere terreinen van invloed is en hierin terugkomt. Niet alles is direct gerelateerd aan ziekenhuisomgeving zoals OGZ. De grove benadering maakt dat de inschabng van ernst en frequenhe nogal wisselend is. Indien beoordeeld aan de hand van specifieke incidenten dan wordt deze inschabng concreter. Vier risicogebieden zijn benoemd: Falen overdracht van informahe CommunicaHe Falen van diagnoshek Transmissie binnen en buiten ziekenhuizen RelaHe binnen regio via OGZ

19 Beheersmaatregelen vanuit perspec9ef IGZ Basisset SHlgestaan is bij de vragen: Wat is binnen de NVMM beschikbaar als beheersmaatregel? Wat willen we bereiken 5 jaar van hier als NVMM? Wat is implementeerbaar? Wat heen een relahe met ziekenhuis zorgbreed?

20 Beheersmaatregelen vanuit perspec9ef IGZ Basisset Falen overdracht van informahe CommunicaHe : vastleggen van AM consult en IP consult in EPD pahënt ache vanuit NVMM: ontwikkelen standaard voor consult vastleggen Falen van diagnoshek: binnen hoog risico groep S. aureus bacteriemie indicatoren ontwikkelen voor prevenhe, diagnoshek, behandeling. Alle genoemde aspecten rondom diagnoshek komen hierin terug. AcHe NVMM: richtlijn opstellen inclusief indicatoren prevenhe en behandeling S. aureus bacteriemie Transmissie binnen en buiten ziekenhuizen: Alle genoemde aspecten rondom beheersing is geborgd in de KRIZ richtlijn. KRIZ richtlijn is geautoriseerd binnen NVMM/VHYG Vastleggen accreditahe of cerhficering KRIZ norm binnen ziekenhuizen RelaHe binnen regio via OGZ: relahe met ziekenhuis en basisset indicatoren is onduidelijk nu geen ache

21 Vervolg 10 maart 2014 voorjaarsoverleg NVMM IGZ bespreken risicoprofiel en geassocieerde potenhele indicatoren 16 april 2014 presentahe risicoprofiel en potenhele indicatoren ALV NVMM Oktober 2014 Najaarsoverleg NVMM IGZ bespreken voorstel nieuwe indicatorenset NVMM 13 november 2014 Vaststellen nieuwe indicatorenset ALV NVMM Februari 2015 Opname nieuwe indicatoren set voor IGZ Basisset 2016

Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg

Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg Openbaar maken van (mogelijke) calamiteiten in de patiëntenzorg Alle zorgverleners van het Jeroen Bosch Ziekenhuis doen hun uiterste best om er voor

Nadere informatie

Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen

Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen Verleden, heden en trends Cordula Wagner Hoogleraar Patiëntveiligheid NIVEL en EMGO+/VUmc Pa#ëntveiligheid: belangrijke momenten in de #jd Harvard Medical

Nadere informatie

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere

Nadere informatie

Een ernstig incident, klacht of tuchtzaak wat nu?

Een ernstig incident, klacht of tuchtzaak wat nu? Een ernstig incident, klacht of tuchtzaak wat nu? Gijs Kerpershoek, AIOS gynaecologie Abbey Schepers, vaatchirurg Philomeen Weijenborg, gynaecoloog Leden van werkgroep en commissie peer support LEIDEN

Nadere informatie

Prospectieve risicoinventarisatie

Prospectieve risicoinventarisatie Jeannette Knol, Eric Masseus adviseurs kwaliteit Prospectieve risicoinventarisatie SAFER, (H)FMEA Definitie Voorspellende analysemethode om onveilige situaties (risico s) te inventariseren en preventief

Nadere informatie

Berry Kok. Navara Risk Advisory

Berry Kok. Navara Risk Advisory Berry Kok Navara Risk Advisory Topics Informatiebeveiliging in het nieuws Annual Benchmark on Patient Privacy & Data Security Informatiebeveiliging in de zorg Extra uitdaging: mobiel Informatiebeveiliging

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht

Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5

Nadere informatie

Inhoud. 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5.

Inhoud. 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5. Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Maasstad ziekenhuis op 19 mei 2017 te Rotterdam Utrecht, juli 2017 Ziekenhuis 19 mei 2017 te Rotterdam

Nadere informatie

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn Enterprise risicomanagement Bart Bolwijn Inhoud presentatie Enterprise risicomanagement (ERM); Implementatie ERM: voorbeeld Ziekenhuis; Randvoorwaarden Proces ERM ondersteund door irisk; Vragen. Definities

Nadere informatie

Inhoud. 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5.

Inhoud. 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5. Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Medisch Spectum Twente op 11 mei 2017 te Enschede Utrecht, juli 2017 Inhoud 1 Inleiding 5 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Het wat en hoe van risicomanagement. LOKmml-bijeenkomst donderdag 24 maart 2016

Het wat en hoe van risicomanagement. LOKmml-bijeenkomst donderdag 24 maart 2016 Het wat en hoe van risicomanagement LOKmml-bijeenkomst donderdag 24 maart 2016 Opbouw presentatie Introductie Douwe Meetsma Normvereisten uit ISO 15189 en context Wat is Risico management Operationeel

Nadere informatie

Ongewenste uitkomsten van zorg

Ongewenste uitkomsten van zorg Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen

Nadere informatie

sedatie Franske Keuter Coördinerend specialistisch inspecteur IGZ Projectleider Sedatie Heerenveen 17 september 2013 Sedatie 14-11-2012

sedatie Franske Keuter Coördinerend specialistisch inspecteur IGZ Projectleider Sedatie Heerenveen 17 september 2013 Sedatie 14-11-2012 sedatie Franske Keuter Coördinerend specialistisch inspecteur IGZ Projectleider Sedatie Heerenveen 17 september 2013 2 Sedatie 14-11-2012 1 context Behoefte zal alleen maar toenemen: aantal ingrepen buiten

Nadere informatie

Ongewenste uitkomsten van zorg

Ongewenste uitkomsten van zorg Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen

Nadere informatie

De kunst van fouten maken

De kunst van fouten maken De kunst van fouten maken Programma De kunde van patiëntveiligheid Kick-off Inleiding patiëntveiligheid Pauze De kunst van het zien en leren van incidenten VIM Human Factor Engineering Video Inleiding

Nadere informatie

10 jaar CARVASZ: Wat brengt de toekomst? Dr Jita Hoogerduijn Lectoraat Verpleegkundige en Paramedische Zorg voor Mensen met Chronische Aandoeningen

10 jaar CARVASZ: Wat brengt de toekomst? Dr Jita Hoogerduijn Lectoraat Verpleegkundige en Paramedische Zorg voor Mensen met Chronische Aandoeningen 10 jaar CARVASZ: Wat brengt de toekomst? Dr Jita Hoogerduijn Lectoraat Verpleegkundige en Paramedische Zorg voor Mensen met Chronische Aandoeningen Trends (VWS, 2011) Demografische verandering: steeds

Nadere informatie

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /

Nadere informatie

Geen verbouwing zonder PRI

Geen verbouwing zonder PRI Geen verbouwing zonder PRI Symposium Luchtbehandeling Operatiekamer Drs. G. Gerritsen Manager Kwaliteit Rijnstate Arnhem Risicomanagement = Welke risico s heeft het totale ziekenhuis op schade? (= risicoprofiel

Nadere informatie

Om zelf aan de slag te kunnen. Praktische Tips & Tricks. Dr. Cindy Noben

Om zelf aan de slag te kunnen. Praktische Tips & Tricks. Dr. Cindy Noben Om zelf aan de slag te kunnen Praktische Tips & Tricks Dr. Cindy Noben Regio-coördinator doelmatigheid OOR ZON Dr. Brigitte Essers Senior onderzoeker, afdeling Klinische Epidemiologie & Medical Technology

Nadere informatie

Wat ziet de inspecteur: infectiepreventie vanuit het oogpunt van de IGZ. Marijke Bilkert Senior inspecteur

Wat ziet de inspecteur: infectiepreventie vanuit het oogpunt van de IGZ. Marijke Bilkert Senior inspecteur Wat ziet de inspecteur: infectiepreventie vanuit het oogpunt van de IGZ Marijke Bilkert Senior inspecteur Wat ziet de inspecteur: infectiepreventie vanuit het oogpunt van de IGZ De inhoud van deze presentatie

Nadere informatie

SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse

SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse prof dr Tjerk W van der Schaaf PRISMA Safety Management Systems Eindhoven Een samenwerkingsproject van Maastro

Nadere informatie

MK/SV/2014/022 24 november 2014 NFU-14.9523 Onderwerp Indicatoren Spoedeisende Zorg

MK/SV/2014/022 24 november 2014 NFU-14.9523 Onderwerp Indicatoren Spoedeisende Zorg Zorginstituut Nederland T.a.v. de heer drs. A.H.J. Moerkamp, bestuursvoorzitter Postbus 320 1110 AH DIEMEN Kenmerk Datum MK/SV/2014/022 24 november 2014 Onderwerp Indicatoren Spoedeisende Zorg Geachte

Nadere informatie

Naam en typering. Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording 2007. DigiMV bij instelling/organisatorische eenheid. Instelling: naam en typering

Naam en typering. Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording 2007. DigiMV bij instelling/organisatorische eenheid. Instelling: naam en typering Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording 2007 DigiMV bij instelling/organisatorische eenheid Naam en typering Instelling: naam en typering Naam/omschrijving van instelling (1) Omschrijving, typering

Nadere informatie

Samenwerking bij Antibiotic stewardship

Samenwerking bij Antibiotic stewardship Samenwerking bij Antibiotic stewardship 21 juni 2013 Dr. Merel F. M. Langelaar Coördinerend specialistisch senior inspecteur IGZ Antibiotica resistentie: een wereldwijd probleem Drie kerntaken De bestrijding

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Reade (locatie Overtoom) op 20 april 2015 te Amsterdam

Rapportage van het inspectiebezoek aan Reade (locatie Overtoom) op 20 april 2015 te Amsterdam Rapportage van het inspectiebezoek aan Reade (locatie Overtoom) op 20 april 2015 te Amsterdam Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...

Nadere informatie

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen.

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen. Algemene inleiding Een onderdeel van de gezondheidswet is dat er uitvoering gegeven moet worden aan de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Hiervoor heeft Schouder

Nadere informatie

Eindopdracht Verbeterplan zorg aan chronisch zieken

Eindopdracht Verbeterplan zorg aan chronisch zieken OEFENTOETS 1 Dit document bevat een uitwerking van de eindopdracht behorende bij de Praktijkcursus Gezondheidszorg, namelijk het schrijven van een verbeterplan voor de zorg aan chronisch zieke patiënten

Nadere informatie

WETEN is METEN. Objectief en gestandaardiseerd meten van infectiepreventiebeleid. UITNODIGING SYMPOSIUM Vrijdag 16 november :00 17:00

WETEN is METEN. Objectief en gestandaardiseerd meten van infectiepreventiebeleid. UITNODIGING SYMPOSIUM Vrijdag 16 november :00 17:00 WETEN is METEN Objectief en gestandaardiseerd meten van infectiepreventiebeleid UITNODIGING SYMPOSIUM Vrijdag 16 november 2018 9:00 17:00 Introductie Infectiepreventie in Nederland heeft door de jaren

Nadere informatie

De preventie van insleep begint aan de poort van het ziekenhuis. Dr. Merel F.M. Langelaar Coördinerend specialistisch inspecteur, IGZ

De preventie van insleep begint aan de poort van het ziekenhuis. Dr. Merel F.M. Langelaar Coördinerend specialistisch inspecteur, IGZ De preventie van insleep begint aan de poort van het ziekenhuis Dr. Merel F.M. Langelaar Coördinerend specialistisch inspecteur, IGZ De Inspectie voor de Gezondheidszorg Doel: Goede, veilige zorg Toezien

Nadere informatie

Bevraging over de interne organisatie van het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid in Vlaamse ziekenhuizen

Bevraging over de interne organisatie van het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid in Vlaamse ziekenhuizen Universiteit Hasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen Faculteit Bedrijfseconomische Wetenschappen Bevraging over de interne organisatie van het kwaliteits-

Nadere informatie

20 minuten. datum copyright auteur versie

20 minuten. datum copyright auteur versie 20 minuten Trouw, januari 2015 NIVEL cijfers, onderzoek naar vermijdbare schade 2008 2011/12 Zorggerelateerde schade 8% van alle opnamen 7,1% van alle opnamen Potentieel vermijdbare schade 2,9% van alle

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal 2500 EA DEN HAAG Postbus Datum 4 maart 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal 2500 EA DEN HAAG Postbus Datum 4 maart 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal 2500 EA DEN HAAG Postbus 20018 Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie

CBO richtlijn bloedtransfusie kwaliteitsindicatoren voor de ziekenhuistransfusieketen: een survey in de Nederlandse ziekenhuizen

CBO richtlijn bloedtransfusie kwaliteitsindicatoren voor de ziekenhuistransfusieketen: een survey in de Nederlandse ziekenhuizen CBO richtlijn bloedtransfusie kwaliteitsindicatoren voor de ziekenhuistransfusieketen: een survey in de Nederlandse ziekenhuizen Pauline Zijlker, Jo Wiersum TRIP Nationaal bureau voor hemo- en biovigilantie

Nadere informatie

Afdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg

Afdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg Prof. dr. Cordula Wagner 1 Inhoud Wat weten we van veiligheidsrisico s? Wat zijn ontwikkelingen? Wie is verantwoordelijk? 2 Ziekenhuizen Hoog complex

Nadere informatie

Normen Kwaliteitsvisitatie

Normen Kwaliteitsvisitatie Normen Kwaliteitsvisitatie Inhoudsopgave- Uitleg diverse normen... 2 1. Voorwaarden (V)... 2 2. Zwaarwegend adviezen (ZA)... 2 3. Aanbevelingen (A)... 2 4. Basisnorm (B)... 2 5. Streefnorm (S)... 2 Kwaliteitsdomein

Nadere informatie

Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate

Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate 17 februari 2016 G. Gerritsen Seminar Crisisbeheersing Zorgsector SVDC Zeist IRM in Rijnstate Ervaringen in Rijnstate sinds 2007 met invoering integraal

Nadere informatie

Uniforme Rapportage en Indicatoren voor de kwaliteit van de huisartsenzorg

Uniforme Rapportage en Indicatoren voor de kwaliteit van de huisartsenzorg Uniforme Rapportage en Indicatoren voor de kwaliteit van de huisartsenzorg vrijdag 31 oktober 2008 Uniforme Rapportage en Indicatoren voor de kwaliteit van de huisartsenzorg Versie 1.0 TR. van Althuis,

Nadere informatie

Procescontrole SFERD. Kees Ballemans, voorzi0er SFERD Deskundige Infec=epreven=e Deskundige Scopen Reiniging en Desinfec=e

Procescontrole SFERD. Kees Ballemans, voorzi0er SFERD Deskundige Infec=epreven=e Deskundige Scopen Reiniging en Desinfec=e Procescontrole Unic Medical Services BV Postbus 110 3430 AC Nieuwegein T 030 630 1328 F 030 630 1274 info@infectiepreventie.nl Kees Ballemans, voorzi0er Deskundige Infec=epreven=e Deskundige Scopen Reiniging

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015

Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015 Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015 Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek...

Nadere informatie

Utrecht, augustus 2017

Utrecht, augustus 2017 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan de RIVAS zorggroep, Beatrixziekenhuis op 23 juni 2017 te Gorinchem Utrecht, augustus 2017 Inhoud 1 Inleiding

Nadere informatie

R = k 1 * k 2 * S. Risicomanagement. R = risico ( /j) k 1 = kans op een incident (j -1 ) k 2 = kans dat het incident leidt tot schade S = schade ( )

R = k 1 * k 2 * S. Risicomanagement. R = risico ( /j) k 1 = kans op een incident (j -1 ) k 2 = kans dat het incident leidt tot schade S = schade ( ) Inhoud 1. Aanleiding 2. PRS methode + validatie 3. PRS formulier * demonstratie * 4. PRIMA aanpak * demonstratie * 5. SAFER procedure 6. Resultaten tot op heden 7. Borging Risicomanagement R = k 1 * k

Nadere informatie

Norm voor preventie van zorginfecties in verpleeghuizen

Norm voor preventie van zorginfecties in verpleeghuizen Norm voor preventie van zorginfecties in verpleeghuizen 24 maart 2009 Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en in samenwerking met de Vereniging voor Hygiëne en

Nadere informatie

Toelichting op conceptnorm kritieke bevindingen in de pathologie

Toelichting op conceptnorm kritieke bevindingen in de pathologie Toelichting op conceptnorm kritieke bevindingen in de pathologie Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of

Nadere informatie

Ervaringen van patiënten

Ervaringen van patiënten Ervaringen van patiënten Wie de diagnose dikkedarmkanker krijgt, wordt geconfronteerd met tal van vragen. Wat betekent het voor mijn dagelijks leven? Welke behandelkeuze past het best bij mij? Achter die

Nadere informatie

Dr. P.L. Batenburg Voorzitter Raad van Bestuur Catharina Ziekenhuis april 2014

Dr. P.L. Batenburg Voorzitter Raad van Bestuur Catharina Ziekenhuis april 2014 Dr. P.L. Batenburg Voorzitter Raad van Bestuur Catharina Ziekenhuis april 2014 Kwaliteitsindicatoren: de definitie Een meetbaar aspect van de zorg dat een aanwijzing geeft over bijvoorbeeld de kwaliteit,

Nadere informatie

SESSIE 1.3 GEBRUIK: NATUURGEWELD

SESSIE 1.3 GEBRUIK: NATUURGEWELD SESSIE 1.3 GEBRUIK: NATUURGEWELD Voorbereiden van chemische bedrijven tegen natuurgeweld en domino-effecten 21 juni 2018, Dag van de chemische veiligheid 21-6-2018 BCM Specialist - Alex Hoogteijling 1

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

Op weg naar veilige zorg met de veiligheidsthema s

Op weg naar veilige zorg met de veiligheidsthema s Het Erasmus MC neemt sinds 2008 deel aan het landelijke Veiligheidsprogramma van VMSzorg en wil hiermee een bijdrage leveren aan het terugdringen van onbedoelde vermijdbare schade bij patiënten. Als onderdeel

Nadere informatie

Namens het NeSECC bestuur en de NeSECC studiecommissie

Namens het NeSECC bestuur en de NeSECC studiecommissie NeSECC Uitnodiging Het NeSECC bestuur en de NeSECC studiecommissie nodigen u van harte uit om een bijzondere najaarsbijeenkomst bij te wonen. Het programma is gevuld met een rijk pallet aan sprekers. Zij

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

WELKOM. Dagvoorzitter Peter van Rijn. Symposium 30 juni 2017 Regionaal Meldpunt voor Uitbraken van Infectieziekten & BRMO. GGD Rotterdam-Rijnmond

WELKOM. Dagvoorzitter Peter van Rijn. Symposium 30 juni 2017 Regionaal Meldpunt voor Uitbraken van Infectieziekten & BRMO. GGD Rotterdam-Rijnmond WELKOM Dagvoorzitter Peter van Rijn Symposium 30 juni 2017 Regionaal Meldpunt voor Uitbraken van Infectieziekten & BRMO GGD Rotterdam-Rijnmond Programma Ochtend 10.15 In gesprek met bestuurders Presentatie

Nadere informatie

Oseltamivir. Herjan Bavelaar AIOS MMB

Oseltamivir. Herjan Bavelaar AIOS MMB Oseltamivir Herjan Bavelaar AIOS MMB Inhoudsopgave à Introduc5e à Globaal overzicht evidence algemene popula5e à IC- specifieke literatuur à Conclusie/ discussie Introduc5e Influenza Familie: Orthomyxoviridae

Nadere informatie

MRSA-overdracht: Hoe kunnen we samenwerken binnen zorgnetwerken?

MRSA-overdracht: Hoe kunnen we samenwerken binnen zorgnetwerken? MRSA-overdracht: Hoe kunnen we samenwerken binnen zorgnetwerken? Werkconferentie bij kwetsbare ouderen 10-02-2017 Ine van Gils, Deskundige Infectiepreventie, Unic Medical Services BV www.infectiepreventie.nl

Nadere informatie

Infectie RIsico Scan (IRIS) risico s in beeld

Infectie RIsico Scan (IRIS) risico s in beeld ABR Netwerk, 5 september Vucht Infectie RIsico Scan (IRIS) risico s in beeld dr Ina (LE) Willemsen Consultant Infectiepreventie Amphia ziekenhuis Breda Werkpakket verantwoordelijke IRIS Amphia ziekenhuis

Nadere informatie

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Parallelsessie: Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Rens Wientjes Klinisch Fysicus i.o. / Medische Technologie en Klinische Fysica Bas de Vries Sr Beleidsmedewerker / Directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid

Nadere informatie

Risico-analyse: patiëntveiligheid

Risico-analyse: patiëntveiligheid Risico-analyse: patiëntveiligheid Lieve Van Hoovels 29/05/2015 Inhoud 1. Wat is een risicobepaling? 2. NBN EN ISO 15189:2012 3. Risicobepaling: algemeen 4. Risico identificatie 5. Risico analyse 6. Risico

Nadere informatie

Opzet Masterclass. Risicomanagement & Op risico gebaseerd onderhoud

Opzet Masterclass. Risicomanagement & Op risico gebaseerd onderhoud Opzet Masterclass Risicomanagement & Op risico gebaseerd onderhoud Copyright Promaint BV Niets uit dit document mag worden vermenigvuldigd, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij

Nadere informatie

Veilige toepassing van medische technologie. Lessons (to be) learned

Veilige toepassing van medische technologie. Lessons (to be) learned Veilige toepassing van medische technologie Lessons (to be) learned Inhoud 1. Belangrijkste resultaten 2. Op welke wijze kunnen ziekenhuizen een verbeterslag maken? Tabel 1: Nederlandse documenten veilig

Nadere informatie

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Westfriesgasthuis te Hoorn op 12 mei 2015

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Westfriesgasthuis te Hoorn op 12 mei 2015 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Westfriesgasthuis te Hoorn op 12 mei 2015 Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Inleiding 5 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Indicatoren nieuwe CBO richtlijn bloedtransfusie: een eerste evaluatie

Indicatoren nieuwe CBO richtlijn bloedtransfusie: een eerste evaluatie Indicatoren nieuwe CBO richtlijn bloedtransfusie: een eerste evaluatie Mart P. Janssen 1 Pauline Zijlker 2 Jo Wiersum-Osselton 2,3 1 Transfusion Technology Assessment Group Julius Center for, UMC Utrecht

Nadere informatie

Bedside elektronische patiënt eenheid koppeling. Dr. Karen M.K. De Vooght Klinisch Chemicus Laboratorium Klinische Chemie en Haematologie

Bedside elektronische patiënt eenheid koppeling. Dr. Karen M.K. De Vooght Klinisch Chemicus Laboratorium Klinische Chemie en Haematologie Bedside elektronische patiënt eenheid koppeling Dr. Karen M.K. De Vooght Klinisch Chemicus Laboratorium Klinische Chemie en Haematologie Inhoud Waarom elektronische koppeling? Situatie UMC Utrecht voor

Nadere informatie

Samenwerkingsafspraken

Samenwerkingsafspraken Samenwerkingsafspraken ten behoeve van de basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen. Samenwerkingspartners: DE INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG (IGZ) DE NEDERLANDSE VERENIGING VAN ZIEKENHUIZEN (NVZ)

Nadere informatie

WORKSHOP 21ste symposium voor verpleegkundigen en paramedici Donderdag 11 juni 2015

WORKSHOP 21ste symposium voor verpleegkundigen en paramedici Donderdag 11 juni 2015 WORKSHOP 21 ste symposium voor verpleegkundigen en paramedici Donderdag 11 juni 2015 H.Tefsen, MANP verpleegkundig specialist hoofd-hals oncologie J. de Heij-van den Tweel, hoofd- hals/oncologieverpleegkundige

Nadere informatie

Overdracht en samenwerking 1 e en 2 e lijns diëtisten bij de dieetbehandeling van ondervoede patiënten.

Overdracht en samenwerking 1 e en 2 e lijns diëtisten bij de dieetbehandeling van ondervoede patiënten. Overdracht en samenwerking 1 e en 2 e lijns diëtisten bij de dieetbehandeling van ondervoede patiënten. Inleiding Ziekte gerelateerde ondervoeding is nog steeds een groot probleem binnen de Nederlandse

Nadere informatie

Risicomanagement Transities

Risicomanagement Transities Risicomanagement Transities 1. Inleiding In deze rapportage worden de risico s en de mogelijke beheersmaatregelen benoemd die verband houden met de te realiseren transities rondom Jeugdzorg, Participatie

Nadere informatie

Your international partner in food safety since 1996!

Your international partner in food safety since 1996! Your international partner in food safety since 1996! History KTBA Founded in 1996 Services industrial foodsafety KTBA Belgium NV founded in 2011 About 80 foodsafety specialists employed Benelux largest

Nadere informatie

Legionella. Annemarie Essink Longziekten 05-03-2014

Legionella. Annemarie Essink Longziekten 05-03-2014 Legionella Annemarie Essink Longziekten 05-03-2014 Indeling Historie Epidemiologie en pathogenese Klinische presentatie en beloop Microbiologische diagnose Behandeling Maatregelen naar aanleiding van een

Nadere informatie

Cover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle   holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/43550 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Brunsveld-Reinders, A.H. Title: Communication in critical care : measuring and

Nadere informatie

CRM met behulp van de SPEECH. Coaching van medewerkers op de longafdeling in het Hagaziekenhuis

CRM met behulp van de SPEECH. Coaching van medewerkers op de longafdeling in het Hagaziekenhuis CRM met behulp van de SPEECH Coaching van medewerkers op de longafdeling in het Hagaziekenhuis Joost Sijtsma Wie ben ik? Seniorverpleegkundige Plv. Unithoofd CNIO hagabreed Verschillende aandachtsgebieden

Nadere informatie

VERTROUWEN IN PROFESSIONALS

VERTROUWEN IN PROFESSIONALS VERTROUWEN IN PROFESSIONALS drannemarie van t Veen MBA Arts microbioloog UMCUtrecht/ Saltro Lid Adviespanel belanghebbenden RVA ISO 15189 auditor annemarievantveen@gmail.com Kwaliteit Medische Laboratoria

Nadere informatie

Peter Jacobs. BRMO in de GGD-praktijk, wat kan men van de GGD verwachten

Peter Jacobs. BRMO in de GGD-praktijk, wat kan men van de GGD verwachten Peter Jacobs BRMO in de GGD-praktijk, wat kan men van de GGD verwachten Peter Jacobs 28 jan 2014 Disclosure belangen P. Jacobs (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties

Nadere informatie

Dat kunnen we samen toch beter?!

Dat kunnen we samen toch beter?! Dat kunnen we samen toch beter?! Ron van den Bosch voorzitter Hoofd bureau Strategie en Beleid Dr. Richard Kamman lid Manager IMT, Amphia Ziekenhuis Het wiel Samenwerking op Internet Succesvolle samenwerking

Nadere informatie

Wat is er toch gaande in de lucht!

Wat is er toch gaande in de lucht! Wat is er toch gaande in de lucht! J. J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog/perinatoloog Afdeling Verloskunde Erasmus MC, University Medical Centre Rotterdam The Netherlands Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling

Nadere informatie

2 e webinar herziening ISO 14001

2 e webinar herziening ISO 14001 2 e webinar herziening ISO 14001 Webinar SCCM 25 september 2014 Frans Stuyt Doel 2 e webinar herziening ISO 14001 Planning vervolg herziening Overgangsperiode certificaten Korte samenvatting 1 e webinar

Nadere informatie

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015 Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda

Nadere informatie

Ziekenhuizen. Persoonlijke hygiëne patiënt en bezoeker

Ziekenhuizen. Persoonlijke hygiëne patiënt en bezoeker Ziekenhuizen Persoonlijke hygiëne patiënt en bezoeker Werkgroep Infectiepreventie Vastgesteld: juli 2012 Revisiedatum: juli 2017 Dit document mag vrijelijk worden vermenigvuldigd en verspreid mits steeds

Nadere informatie

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het MC Slotervaart op 8 juni 2017 te Amsterdam

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het MC Slotervaart op 8 juni 2017 te Amsterdam Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het MC Slotervaart op 8 juni 2017 te Amsterdam Utrecht, augustus 2017 Inhoud 1 Inleiding 5 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Strategische visie Werkgroep Ziekenhuisgeneeskunde 2015-2019. Dr. K. Magerman voorzitter werkgroep ZHgeneeskunde BAPCOC

Strategische visie Werkgroep Ziekenhuisgeneeskunde 2015-2019. Dr. K. Magerman voorzitter werkgroep ZHgeneeskunde BAPCOC Strategische visie Werkgroep Ziekenhuisgeneeskunde 2015-2019 Dr. K. Magerman voorzitter werkgroep ZHgeneeskunde BAPCOC Strategische visie Strategische visie: visie over langere termijn (5 jaar) keuze uit

Nadere informatie

MOSAIC studie Informatiebrief voor cases

MOSAIC studie Informatiebrief voor cases 1 MOSAIC studie Informatiebrief voor cases Informatiebrief betreffende het onderzoek (MOSAIC studie): de gevolgen van acute hepatitis C virus infectie bij HIV positieve en HIV negatieve mannen die seks

Nadere informatie

Business as (un)usual

Business as (un)usual Business as (un)usual Beperking van de impact van incidenten begint vandaag! Aon Global Risk Consulting Business Continuity Practice Continuiteit = basis voor succesvol ondernemen.voor u business as usual?

Nadere informatie

3.3 Delirium. herkend wordt. Onduidelijk is in hoeveel procent het delirium niet, of niet volgens de gangbare richtlijnen, behandeld wordt.

3.3 Delirium. herkend wordt. Onduidelijk is in hoeveel procent het delirium niet, of niet volgens de gangbare richtlijnen, behandeld wordt. 3.3 Delirium Delirium is waarschijnlijk de meest voorkomende neuropsychiatrische stoornis in het algemeen en academisch ziekenhuis, met een prevalentie van 15 tot 50 procent bij opgenomen oudere patiënten.

Nadere informatie

Inschrijven voor een Best Value uitvraag. Jeroen & Gertjan ter Heurne

Inschrijven voor een Best Value uitvraag. Jeroen & Gertjan ter Heurne Inschrijven voor een Best Value uitvraag Jeroen & Gertjan ter Heurne Programma Voorstellen Inschrijvingstraject Opstellen kwalitatieve documenten Voorbereiding Opstellen documenten BV Ervaringen Mourik

Nadere informatie

Door de Bomen het Bos weer zien. Stichting Zorgpaden.nl

Door de Bomen het Bos weer zien. Stichting Zorgpaden.nl Door de Bomen het Bos weer zien Monica Grasveld 06-23 36 58 71 grasveldadvies@gmail.com Anne Marie Weggelaar 06-29 01 02 83 annemarie@weggelaar.com Stichting Zorgpaden.nl 1 2 Wat is een zorgpad? Een zorgpad

Nadere informatie

Inleiding. A Case finding B Multifactoriële C Multifactoriële. Transfer van informatie bij ontslag

Inleiding. A Case finding B Multifactoriële C Multifactoriële. Transfer van informatie bij ontslag Inleiding Het College van Geneesheren voor de dienst Geriatrie heeft in het kader van kwaliteitsverbeterende initiatieven de laatste jaren gewerkt rond het gebruik van assessment instrumenten. Aan de hand

Nadere informatie

Disclosure slide: Geen (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties Sponsoring of onderzoeksgeld.

Disclosure slide: Geen (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties Sponsoring of onderzoeksgeld. Disclosure slide: Disclosure belangen spreker Geen (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties Sponsoring of onderzoeksgeld Nee Geen Geen Honorarium of andere (financiële)

Nadere informatie

Rapport van het follow-up onderzoek naar de algemene infectieziektebestrijding bij Dienst Gezondheid en Jeugd

Rapport van het follow-up onderzoek naar de algemene infectieziektebestrijding bij Dienst Gezondheid en Jeugd Rapport van het follow-up onderzoek naar de algemene infectieziektebestrijding bij Dienst Gezondheid en Jeugd Bezoekdatum: 7 juli 2016 Utrecht juli 2016 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3

Nadere informatie

Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC

Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC 2 e generatie patiëntveiligheid Intensive Care: procesbeschrijving TBM/Safety Science Group Coen van Gulijk Mrt. 2009 1 TBM Waarom is versterken patiëntveiligheid belangrijk?

Nadere informatie

Visie op patiëntveiligheid en de afhankelijkheid van ICT

Visie op patiëntveiligheid en de afhankelijkheid van ICT . Visie op patiëntveiligheid en de afhankelijkheid van ICT Toezicht op ICT in de Zorg 12 februari 2015 Toezicht IGZ Kan de patiënt rekenen op veilige zorg met inzet van veilige producten? Veilige zorg

Nadere informatie

Utrecht, november 2017

Utrecht, november 2017 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Ziekenhuisgroep Twente, locatie Hengelo en locatie Almelo op 7 september 2017 Utrecht, november 2017

Nadere informatie

MRSA. Rini Eringfeld Specialist ouderengeneeskunde De Zorgboog

MRSA. Rini Eringfeld Specialist ouderengeneeskunde De Zorgboog MRSA Rini Eringfeld Specialist ouderengeneeskunde De Zorgboog MRSA in het verpleeghuis Op 1-8-2008 wordt bij een medewerker werkzaam op de dubbelzorgafdeling de Wich op St. Jozefsheil te Bakel een MRSA

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 16 juni 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 16 juni 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie

Leidraad Nieuwe Interventies in de Klinische Praktijk

Leidraad Nieuwe Interventies in de Klinische Praktijk Leidraad Nieuwe Interventies in de Klinische Praktijk Teus van Barneveld Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten Symposium Evaluatie en Introductie Nieuwe Technologie in de Zorg, Amsterdam 16

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan ViaReva op 17 maart 2015 te Apeldoorn

Rapportage van het inspectiebezoek aan ViaReva op 17 maart 2015 te Apeldoorn Rapportage van het inspectiebezoek aan ViaReva op 17 maart 2015 te Apeldoorn Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5 2.2

Nadere informatie

Aanbevelingen voor de aanpak van Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae (CPE)

Aanbevelingen voor de aanpak van Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae (CPE) Aanbevelingen voor de aanpak van Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae (CPE) o Dit probleem vergt dringende maatregelen voor een snelle aanpak van CPE teneinde overdracht te beperken en epidemieën

Nadere informatie

Opsporen van chronische Q-koorts. Informatie voor deelnemers

Opsporen van chronische Q-koorts. Informatie voor deelnemers Opsporen van chronische Q-koorts Informatie voor deelnemers Opsporen van chronische Q-koorts Chronische Q-koorts is een ziekte waarbij mensen ernstige klachten kunnen krijgen en zelfs kunnen overlijden.

Nadere informatie

Ziekenhuizen. Persoonlijke hygiëne patiënt en bezoeker

Ziekenhuizen. Persoonlijke hygiëne patiënt en bezoeker Ziekenhuizen Persoonlijke hygiëne patiënt en bezoeker Werkgroep Infectiepreventie Vastgesteld: juli 2012 Gewijzigd: maart 2014 Revisiedatum: juli 2017 Dit document mag vrijelijk worden vermenigvuldigd

Nadere informatie

Bedrijfsnamen. nvt nvt nvt nvt

Bedrijfsnamen. nvt nvt nvt nvt (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk

Nadere informatie