Protocol. Rotator cuffletsels. Projectgroep Fysiotherapie Schoudernetwerk. 27 oktober 2010

Transcriptie

1 Protocol Rotator cuffletsels

2 BEHANDELING BELANGRIJKE ROL FYSIOTHERAPIE Kennis van pathologie Kennis van natuurlijk beloop Herkennen van risicofactoren Kennis van de operatie Post-operatieve begeleiding

3 Etiologie: Degeneratief weefsel, o.a. veroorzaakt door leeftijd, beroep, spec. sportactiviteiten, anatomische structuur, instabiliteit, houding etc. Trauma (val op de schouder) door trek-of duwkrachten

4 Epidemiologie RC letsel Patiënten boven de 40 jaar Na een acuut trauma (een fractuur, luxatie) Regelmatig repeterend bovenhands werk (schilders, magazijnwerk of in de bouw) Sportactiviteiten (zwemmers, pitchers en tennissers) Degeneratie van een pees

5 Incidentie cuffrupturen leeftijd Full thickness rupturen: 18-26% (> 40 jaar) Partial thickness rupturen: % (> 40 jaar) Full thickness rupturen: 30% (> 60 jaar) Partial thickness rupturen: frequenter Roken = Prognostische factor Conclusie: De incidentie neemt toe qua leeftijd

6 Incidentie cuffrupturen leeftijd Asymptomatischerotator cuffrupturen jaar 13% jaar 20% jaar 31% >80 jaar 51%

7 Classificatie cuffrupturen per pees 1)Supraspinatus meest voorkomend 2) Infraspinatus 3) Subscapularis

8 RODE VLAGGEN (Recent) trauma Al langer bestaande (onverklaarbare) koorts Recent onverklaard gewichtsverlies (>5kg/maand) Langdurig gebruik corticosteroïden Constante pijn, niet afnemend in rust of bij verandering positie Maligniteit in voorgeschiedenis

9 RODE VLAGGEN Algehele malaise Nachtelijke pijn Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen Onverklaarbare deformiteiten of zwelling Significante zwakheid niet in relatie tot de pijn

10 Symptomen RC letsel Trauma in anamnese Pijn bij explosieve bewegingen werpen en reflexen, Moe worden bij langer aanhoudende posities voor het lichaam en repeterende snelle heen en weer bewegingen Pijn bij zwaar tillen. Pijn 's nachts Krachtsvermindering

11 Onderzoek cuff SCHOUDER ONDERZOEK ROTATOR CUFF Uitkomst testen niet betrouwbaar Voorspelende waarde laag Combinatie van testen!

12 Emptycantest Staand, schouders in 90 gr. abd., 30 gr. hor. add. en volledige endo, duimen naar beneden Onderzoeker legt de handen op de bovenzijde van de bovenarmen van de pt. Pt. behoudt deze positie tegen neerwaartse druk van de onderzoeker Let vooral op spierzwakte, pijn is van minder belang

13 Testen Drop arm test (Bryant et al) Voor het vaststellen van rotator cuffscheur PPV: 100% Sens: 10 %

14 Drop arm test Laat de pt. zijn arm abd. tot 90 graden Vraag de pt. zijn arm langzaam te laten zakken terwijl de onderzoeker lichte druk uitoefent Test is positief als de pt. zijn arm niet kan fixeren en laat vallen ( dropt )

15 Testen Patte's test (lag sign) (Naredo et al) Voor diagnostiseren van supra/infraspinatus beschadiging sens: 70.5 % spec: 90.%

16 Testen Patte's test (lag sign) Voor diagnostiseren van ss/is tendinopathie Sens: 57.1% Spec: 70.8% Voor diagnostiseren van ss/is scheuren Sens: 36.3% Spec: 95%

17 Patte stest (lag sign) Zittend, schouder in 20 gr. abd., elleboog in 90 gr. Flexie en de arm in bijna volledige exo Ondersteuning van de elleboog en de andere hand omvat de pols Pt. wordt gevraagd de arm in dezelfde positie gehouden terwijl de onderzoeker de pols loslaat Bepalend is de mate waarin de pt. de arm op zijn plaats kan houden

18 Testen Lift-off test (subscapularis) Voor diagnostiseren van subscap tendinopathie sens: 50% spec: 84.2% Voor diagnostiserenvan subscapruptuur Sens: 50% Spec: 95.4%

19 Lift off(subscapularis) Pt. plaatst de dorsale zijde van zijn hand midlumbaal De hand wordt daarna actief van de rug gebracht

20 Betrouwbare testen Bij diagnosticeren spierruptuur cuff 1. Emptycantest 2. Drop arm test 3. Lag signtest 4. Lift off test (subcapularis)

21 Literatuur testen 1: MalangaGA, JenpYN, GrowneyES, An KN. EMG analysis of shoulder positioning in testing and strengthening the supraspinatus. Med Sci Sports Exerc. Jun 1996;28(6): : NaredoE, AguadoP, De Miguel E, UsonJ, MayordomoL, Gijon-Baños J, Martin-Mola E. Painful shoulder: comparison of physical examination and ultrasonographic findings. Ann Rheum Dis Feb;61(2): : Lawrence Bryant, MBBS, BSca, Ron Shnier, MBBS, FRACRb, Carl Bryant, MBBS, DDR, FRACRb, George A.C. Murrell, A comparison of clinical estimation, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and arthroscopy in determining the size of rotator cuff tears, MBBS, DPhila Volume 11, JSES Issue 3, Pages (May 2002) 4: Greis PE, Kuhn JE, Schultheis J, Hintermeister R, Hawkins R. Validation of the lift-off test and analysis of subscapularis activity during maximal internal rotation. Am J Sports Med Sep-Oct;24(5):

22 Onderzoek

23 Behandelingsdoelen/middelen Oefentherapie bij rotator-cuffdominante klachten: Doel: Behandeling rotator-cuffpathologie+ vergroten subacromiale ruimte Middel: Rotator cuff: optimalisering van de stabiliteit glenohumeraal, centraliseren caput humeri Laag gedoseerde concentrische oefeningen Excentrische oefeningen Stretching Ann Cools/Marc Walravens Oefentherapie bij schouderaandoeningen, 2006

24 Behandelingsdoelen/middelen Oefentherapie bij impingement dominante klachten -Doel: Vergroten subacromiale ruimte -Middel: Rotator cufftraining: scapulothoracalestabiliteit en centraliseren glenohumeraal Ann Cools/Marc Walravens Oefentherapie bij schouderaandoeningen, 2006

25 Postoperatieve traject GHZ Postoperatief orderformulier en medische archiefstatus doorlezen en verwerken op klinisch aanvraagformulier fysiotherapie. Postoperatief beleid wordt bepaald door kwaliteit van het weefsel van de repair. Bij het mobiliseren uit bed, arm in sling dragen gedurende de eerste 6 weken.

26 Postoperatieve traject na open/gesloten cuffrepair Pre-operatief Klinisch (2-3 dg) 1ste lijnsvervolg

27 Postoperatieve traject GHZ De eerste 3 weken passief en geleid actief oefenen van de anteflexieen abductietot de pijngrens. Geen retroflexie en exorotatie(tot 0 oefenen). De overige gewrichten van de bovenste extremiteiten, evenals de elevatie / depressie en pro-en retractie van de schoudergordel kunnen actief geoefend worden. Behandelfrequentie 1 maal.

28 Pre-operatief Behouden functie, met name deltoideus Voorkomen frozen shoulder Cave thoracoscapulaire dysfunctie Allen op geleidevan pijn.

29 Postoperatieve traject GHZ Klinische fase De eerste 6 weken beslist geen rek op het voorste kapsel, d.w.z. geen exorotatie, geen horz. abductieen geen extreem doorgevoerde anteflexie. Wel vanuit de endorotatie(=onderarm voor de buik naar de O-stand bewegen = bovenarm gefixeerd tegen de romp, onderarm wijst recht naar voren). Afbouwen dragen slingna 4 WEKEN TOT VOLLEDIG NA 6 WEKEN. SLING ALTIJD S NACHTS DRAGEN Overdracht fysiotherapie middels VERWIJZING van de specialist

30 Oefenprogramma Klinische fase GHZ Knijpoefening met een balletje Buigen/ strekken van de elleboog; houd hierbij de bovenarm ondersteund op een kussen. Begeleid met niet-geopereerde arm de geopereerde arm omhoog tot de pijngrens of tot 90 grd. Schouderblad omhoog en omlaag bewegen. Hoofd links- en rechtsom draaien.

31 Postoperatief na cuffrepair 1ste lijn Onderzoek Anamnese: Voorgeschiedenis. ROM pre-operatief Trauma Krachtsverlies Status praesens Pijn lokaal en op aangrenzende lokaties, provocatie Pijn (VAS) Vragenlijst (DASH, PSK)

32 Postoperatief Onderzoek ROM passief Houding Meetinstrumenten: DASH, SPADI, VAS, PSK Constant-Murley score

33 Postoperatieve traject Overzicht Fase 1 -Dag 4-10 postoperatief Fase 2 -Dag postoperatief Fase 3 -Week 4-6 postoperatief Fase 4 -Week 7-8 postoperatief Fase 5 -Week 9-12 postoperatief Fase 6 -Maand 3-4 postoperatief Fase 7 Maand 5-6 postoperatief

34 Postoperatieve traject Fase 1 - Dag 4-10 postoperatief Afbouw van de slingin 6 weken Pendeloefeningen met een geflecteerde elleboog Passief oefenen ROM van alle bewegingen in art. humerus tot pijngrens Actief oefenen v.d. scapulastabilisatoren Oef pat. zelf: arm uit slinghalen/ pendel oef/ actief oef pols/vingers/elleboog/scapulastab.

35 Postoperatieve traject Fase 2 Dag postoperatief Streven naar een lagere VAS, mobin art humerusabdis max90 gr, antefl90 gr, exo30 gr en endofull ROM (hand op rug) Slingaf in rust (arm op kussen voor of in lichte abductie) Aandacht voor de genezing v.d. wond!

36 Postoperatieve traject Fase 2 Dag postoperatief Pendeloefeningen met geflecteerde elleboog PROM oefenen tot pijngrens (exoneutraal en bewegingen tot 90 graden) Begin geleid actief oefenen in alle richtingen art humerus Isometrische oefeningen

37 Postoperatieve traject Fase 3 week 4-6 postoperatief Slingaf in rust Pijnvrije ROM art. humerusverbeterd in alle richtingen Actieve ROM verbeterd in alle richtingen Lichte ADL activiteiten hervatten eind week 6 Passief ROM uitbreiden tot pijngrens

38 Postoperatieve traject Fase 3 week 4-6 postoperatief Geleid actief oefenen in alle richtingen Begin week 6 beginnen met actief oefenen art humerus tot pijngrens. Start coördinatie oef Meetinstrumenten (zie preoperatief)

39 Postoperatieve traject Fase 4 week 7-8 postoperatief ADL activiteiten toegenomen Bevordering spierkracht ter verbetering stabiliteit door rotator cuff. Sling afbouwen

40 Postoperatieve traject Fase 4 week 7-8 postoperatief Lichte spierkracht oefeningen Scapulastabilisatie Werkgerelateerde, functionele oefeningen

41 Postoperatieve traject Fase 5 - Week 9-12 postoperatief Volledige actieve ROM eind van week 12 Pt heeft werk hervat (behalve bij zwaar lichamelijk werk) Spierkracht uitbreiden Meetinstrumenten toepassen

42 Postoperatieve traject Fase 6 - Maand 3-4 postoperatief Spierkracht normaliseren naar andere zijde Dynamische stabiliteit optimaliseren Matig zwaar werk hervatten Werk gerelateerde oefeningen Start concentrisch krachttraining

43 Postoperatieve traject Fase 7 - Maand 5-6 postoperatief Hervatten sportactiviteiten Sport- en werkgerelateerde oefeningen Fitness, (rustige opbouw gewicht, gerelateerd aan VAS en pijnvrije ROM) Met name duurkracht oefeningen Meetinstrumenten hanteren Na 6 e maand evaluatie of FT begeleiding nog nodig is

44 Literatuur -Postoperatieve schouderrevalidatie Hogeschool van Amsterdam, een beroepsopdracht Protocol Zaans medisch Centrum Cuffrepair - BrighamandWomen shospital Cuffrepair - SteadmanHawkinsClinic Colorado arthroscopiccuffrepair - Palomar Orthopaedic Specialists, dr. O Meara s cuffrepairrehabilitation protocol -UMC stradboud Cuffrepair - Deventer ziekenhuis- protocol na Open hechten rotator cuff - Diaconessenhuis Leiden- Oefentherapie na een open neerplastiek met cuffrepair -Waterlandziekenhuis fysiotherapeutische instructies na een schouder okvolgens neer (plastiek en/of cuffrepair) Vragen en/of opmerkingen? schoudernetwerkgroenehart@ghz.nl