Incontinentia alvi: verschillende oorzaken en behandelingen

Transcriptie

1 Klinische lessen Incontinentia alvi: verschillende oorzaken en behandelingen r.j.f.felt-bersma en c.e.j.sloots Dames en Heren, Incontinentia alvi is een onaangename, sociaal invaliderende klacht. Deze klacht wordt vaak niet of pas na jaren geuit vanwege schaamte. De incidentie en prevalentie van fecale incontinentie zijn in Nederland niet exact bekend. Gegevens uit andere westerse landen laten zien dat incontinentia alvi in de algemene populatie bij 1,5 tot 5% van de mensen voorkomt. De prevalentie ligt beduidend hoger bij vrouwen en ouderen (bron: SIG Zorginformatie, Utrecht; ). 12 Fecale incontinentie wordt gedefinieerd als het ongewild verlies van gas, vocht of feces. De indeling volgens Parks 3 (tabel 1) is eenvoudig, veelgebruikt en pragmatisch, en voldoet goed, zowel in de dagelijkse praktijk als bij wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast is het van belang om incontinentie voor vocht goed te onderscheiden van anale afscheiding (lekkage of soiling ), daar hier lokale afwijkingen zoals hemorroïden, fistels of proctitis aan ten grondslag liggen. 4 Verwarrend genoeg wordt de uitdrukking soiling of lekkage voor zowel incontinentie voor vocht als voor anale afscheiding gebruikt. Aan incontinentia alvi kunnen verschillende oorzaken ten grondslag liggen; soms spelen meerdere factoren een rol. Wij zullen aan de hand van 3 ziektegeschiedenissen illustreren hoe men tot een diagnose en afgewogen behandeling kan komen. Patiënt A, een 73-jarige vrouw, was verwezen vanuit een ander ziekenhuis wegens incontinentia alvi. Zij klaagde over ongewild ontlastingverlies, meerdere malen per dag kleine beetjes dunne, maar soms ook vastere ontlasting. Zij was hierdoor sociaal zeer geïsoleerd. Zij had drie probleemloze bevallingen doorgemaakt. Bij lichamelijk onderzoek werd een intact perineum gezien en werden tijdens persen geen afwijkingen geconstateerd. Bij rectaal toucher werd een matige anale sfincterspanning in rust en bij aanspannen gevoeld. Aan de anterieure zijde werd een kleine onderbreking van de sfincter gevoeld. Er waren geen aanwijzingen voor een recto- of cystocele. Manometrie bevestigde de lage sfincterdrukken: de rustdruk bedroeg 30 mmhg (referentiewaarden: 45-70) en de aanspandruk ook (referentiewaarden voor vrouwen: 40-80). Bij het persen kon patiënte de sfincter niet goed ontspannen. De anorectale Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Gastro-enterologie en Gastro-intestinale Chirurgie, Amsterdam. Mw.dr.R.J.F.Felt-Bersma, gastro-enteroloog (thans: Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam); C.E.J.Sloots, arts. Correspondentieadres: mw.dr.r.j.f.felt-bersma (felt@mdl.azr.nl). sensibiliteit was normaal. Anale endo-echografie toonde proximaal in de een klein ; distaal was de sfincter wel intact (figuur 1). De diagnose werd gesteld op incontinentia alvi door een verminderde sfincterfunctie, met zowel een neurogene als traumatische beschadiging, een irregulair defecatiepatroon met een overloopincontinentie -component en een moeilijk te ontspannen bekkenbodem. De behandeling bestond uit regulatie van het defecatiepatroon met extra vezels (plantago ovatapreparaat) en bij uitzondering loperamide in voor patiënt uitzonderlijke situaties. Daarnaast werd zij naar een bekkenbodemtherapeut verwezen voor biofeedbacktraining teneinde de coördinatie van de sfincters en het gevoel van het rectum te verbeteren. Na een halfjaar was het defecatiepatroon dusdanig gereguleerd dat zij alleen s morgens naar het toilet ging en overdag geen ongelukjes meer had. Patiënt B, een 46-jarige man, was verwezen vanuit een ander ziekenhuis wegens een jaar bestaande incontinentia alvi. Sedert zijn 18e jaar had hij recidiverende perianale fisteling, waarvoor hij diverse malen geopereerd was. Aansluitend aan de laatste operatie een jaar geleden waren de klachten van urge -incontinentie begonnen. De defecatiefrequentie bedroeg 6 maal daags dunne ontlasting. Hij dronk 6 koppen koffie en 4-6 glazen bier per dag. Bij lichamelijk onderzoek werd een vitale man gezien. In het perianale gebied werden uitgebreide littekens gezien. Bij rectaal toucher werd laag-normale sfincterspanning in rust en bij aanspannen gevoeld. In de sfincter was rechts dorsaal een palpabel. Anale manometrie toonde een normale rustdruk (60 mmhg) en een laag-normale aanspandruk (50 mmhg; referentiewaarden voor mannen: ). De sfincterlengte bedroeg 5 cm (referentiewaarden: 2,5-5). De anorectale sensibiliteitsmeting toonde een lage sensibiliteitsdrempel en een laag maximaal verdraagbaar volume. Anale endoechografie toonde een uitgebreid in de interne en de rechts en dorsaal (figuur 2). Bepaling van de hoeveelheid vet in de ontlasting was normaal (5 g/24 uur). Een inflammatoire darmaandoening werd uitgesloten met röntgenonderzoek en endoscopie. De diagnose werd gesteld op fecale incontinentie na perianale fistelchirurgie, waarbij de interne en externe kringspier beschadigd waren, in combinatie met een verminderde rectale reserve en dunne ontlasting. Behandeling werd ingesteld met adviezen ten aanzien van het dieet en de inname van koffie en alcohol. Hierbij werd een plantago ovatapreparaat voorgeschreven, zon- Ned Tijdschr Geneeskd mei;145(20) 937

2 TABEL 1. Indeling van incontinentia alvi volgens Parks 3 graad 1 graad 2 graad 3 graad 4 continent incontinent voor flatus, vocht incontinent voor dunne ontlasting incontinent voor vaste ontlasting der extra vochtinname, waardoor de ontlasting indikt. Daarnaast kreeg patiënt fysiotherapie bestaande uit oefeningen voor de kringspier, waarbij ook aandacht geschonken werd aan aandrang en respons. Na 6 maanden waren de klachten vrijwel verdwenen, de defecatiefrequentie bedroeg 3 maal per dag; patiënt kon de ontlasting langer ophouden en voelde zich zekerder. Patiënt C, een 54-jarige vrouw, was verwezen wegens 6 jaar bestaande incontinentia alvi. Zij was vrijwel dagelijks incontinent voor vaste ontlasting. Haar defecatiefrequentie bedroeg 1-2 maal per dag; de ontlasting was normaal van consistentie. De incontinentie vormde voor haar een groot sociaal probleem. De voorgeschiedenis vermeldde 3 bevallingen; bij de eerste bevalling, 20 jaar geleden, maakte patiënte een derdegraadsruptuur door, die aansluitend gehecht was. Dieetmaatregelen en een vezelrijk dieet hadden geen effect; oefeningen bij de fysiotherapeut waren evenmin succesvol gebleken. Bij lichamelijk onderzoek werd een groot litteken in het rectovaginale septum gezien. Bij rectaal toucher werd een lage rustsfincterspanning gepalpeerd, die iets toenam bij aanspannen. Aan de anterieure zijde werd een groot in de anale sfincter gevoeld. Anorectale manometrie toonde een lage druk in rust (30 mmhg) en een verminderde druk bij aanspannen (25 mmhg). De sfincterlengte was kort (2 cm). De anorectale sensibiliteitsmeting liet een verminderde anorectale sensibiliteit zien en een normale compliantie. Anale endo-echografie toonde aan de anterieure zijde, over vrijwel de gehele lengte, een van de interne en externe kringspier (figuur 3a). De diagnose werd gesteld op fecale incontinentie bij een beschadiging van de interne en de externe kringspier na een derdegraadsruptuur en een verminderde anorectale sensibiliteit. Patiënte onderging een anterieure, overlappende sfincterplastiek. Het postoperatief beloop werd gecompliceerd door een wondinfectie. Desondanks trad er enige verbetering van haar klachten op. Er was endoechografisch nog een duidelijk, maar kleiner sfincter zichtbaar (zie figuur 3b). Hiervoor werd een hernieuwde sfincterplastiek uitgevoerd. Hierna was er een goede verbetering van de klachten, ook sociaal gezien; patiënte was nog uitsluitend incontinent voor flatus. De anale endo-echografie liet nog een klein rest zien (zie figuur 3c). Continentie en derhalve incontinentie zijn multifactorieel bepaald. De verschillende oorzaken van incontinentie staan vermeld in tabel 2. Een traumatische bevalling is bij vrouwen de frequentste oorzaak van fecale incontinentie. Bij de bevalling kan het tot een sterk verminderde kringspierfunctie komen, zowel door directe beschadiging van de kringspieren na uitscheuring 5 als door indirecte beschadiging van deze spieren vanwege druk én rek op de N. pudendus bij langdurig persen tijdens de uitdrijvingsfase. 6 Vaak is er dan ook een gecombineerde oorzaak: een (anterieur) sfincter en een verminderde zenuwfunctie. 7 Van de vrouwen die voor het eerst vaginaal zijn bevallen blijkt 33% afwijkingen te hebben bij anale endo-echografie en 13% figuur 1. Anale endo-echografie bij patiënt A: er is anterieur in de een klein zichtbaar. 938 Ned Tijdschr Geneeskd mei;145(20)

3 figuur 2. Anale endo-echografie bij patiënt B: er is dorsaal en rechts in de een groot zichtbaar en er is een in de. klachten van fecale (urge)incontinentie. 8 Met name bij een forcipale extractie treedt beschadiging van de sfincters op. Na een derdegraadsruptuur heeft 85% van de vrouwen een blijvend sfincterletsel; 8 9 de helft van de vrouwen bleef symptomen houden ondanks primair herstel na de bevalling. Patiënten bij wie zowel de interne als de beschadigd is, hebben de meeste klachten. Blijvende traumatische beschadiging in ver- a b c figuur 3. Anale endo-echografie bij patiënt C: (a) er is anterieur in de een groot aanwezig, alsmede in de ; (b) na de eerste operatie is het weliswaar kleiner, doch nog duidelijk aanwezig; (c) na de tweede operatie is er nog een klein rest zichtbaar. Ned Tijdschr Geneeskd mei;145(20) 939

4 TABEL 2. Oorzaken van incontinentia alvi verminderde sfincterfunctie sfincterletsel ten gevolge van een partus (ruptuur, episiotomie), anorectale chirurgie (fistulectomie, dilatatie, hemorroïdectomie, sfincterotomie) of een trauma (ongevallen, ongewenste seksuele penetratie) pudendusneuropathie ( idiopathische incontinentie ) als gevolg van rekbeschadiging door chronische obstipatie of langdurig persen tijdens de partus rectumprolaps verminderde rectale capaciteit, zoals bij proctitis (bijvoorbeeld bij inflammatoir darmlijden of radiatie) of pouch - falen neurologische ziekten waarbij het centrale zenuwstelsel en/of de bekkenbodem betrokken is fecale impactie met als gevolg overloopincontinentie (chronische) diarree, waarbij het gehele continentiemechanisme op de proef wordt gesteld congenitale aandoeningen, al of niet behandeld (anusatresie, ziekte van Hirschsprung, spina bifida) band met een bevalling lijkt van groter belang te zijn dan neurologische factoren. 910 Diagnostiek. Om tot een goede diagnose te komen, zijn anamnese en gericht lichamelijk onderzoek met rectovaginaal toucher essentieel. Duur, aard en frequentie van de incontinentie en het aspect van de ontlasting zijn van belang. Is er chronische diarree of is de ontlasting afwisselend vast, keutelig en dan weer dun? Dit laatste kan wijzen op overloopincontinentie. Men dient na te gaan of er een relatie is met een of meer bevallingen (aantal, episiotomie, langdurig persen, kunstverlossing), een anorectale, gynaecologische of urologische ingreep, medicijngebruik, darmontstekingen, neurologische afwijkingen en andere ziekten. Belangrijk is in hoeverre er gebruikgemaakt wordt van incontinentiemateriaal en hoezeer de patiënt wordt beperkt in het dagelijks leven. Dit kan mede een argument vormen om al dan niet tot een (chirurgische) behandeling over te gaan. Bij lichamelijk onderzoek dienen anus, vagina en perineum geïnspecteerd te worden op eventuele littekenvorming en en. Tijdens persen moet gelet worden op het optreden van mucosaprolaps, rectumprolaps, rectocele en descensus perinei (verzakkende bekkenbodem). Bij rectaal toucher worden de sfincterspanning alsmede eventuele sfincteren in rust, tijdens aanspannen, beoordeeld. Tijdens persen wordt een indruk verkregen van de relaxatie van de bekkenbodem. Een (procto)scopie wordt verricht ter inspectie van het anale kanaal en ter beoordeling van een eventuele proctitis. Doorslaggevend in de diagnostiek van incontinentia alvi is de anale endo-echografie. Hiermee wordt een anatomische afbeelding van de anus en de bekkenbodem verkregen Er wordt gebruikgemaakt van een roterende 7- of 10-mHz-probe, die in de anus wordt gebracht en waarbij een 360 -beeld van de sfincters verkregen wordt. Defecten van zowel de interne als de kunnen hiermee goed aangetoond worden en deze beelden zijn goed reproduceerbaar. 12 Met name bij patiënten bij wie de anamnese wijst op een, terwijl dit niet gepalpeerd kan worden, en bij onmogelijke adequate palpatie in geval van uitgebreide verlittekening, is endoechografie van belang. 13 Zelfs ervaren clinici stellen een onjuiste diagnose bij 20% van de patiënten met incontinentie als zij uitgaan van anamnese en lichamelijk onderzoek. 714 Soms is het niet goed mogelijk om met anale endo-echografie een goed beeld van het perineum bij vrouwen te verkrijgen. In dat geval kan een vaginale endoechografie vaak aanvullende informatie verschaffen. 15 Andere tests, zoals anale manometrie en anorectale sensibiliteitsmeting, dragen niet veel bij aan de klinische besluitvorming voor behandeling; wel kunnen ze verricht worden voor het verkrijgen van meer informatie. 7 Optimale informatie over de sfincters bij anorectale chirurgie kan van belang zijn teneinde goede documentatie te hebben bij een eventuele aansprakelijkheidsstelling. Defecografie kan verricht worden als er ook klinische aanwijzingen zijn (uitgesproken prolapsgevoel bij ontbreken van rectumprolaps of prolapsus uteri) voor een intussusceptie of een enterocele, aangezien operatieve therapie een gunstig effect op de klachten kan hebben De bepaling van de geleidingstijd van de N. pudendus heeft veel inzicht verschaft in de pathogenese van incontinentia alvi, 19 doch is van weinig betekenis in de klinische praktijk. 20 MRI kan een rol spelen bij de diagnostiek van anorectale malformaties 21 of bij gecompliceerde behandelingen, zoals de dynamische M.-gracilisplastiek. 22 Therapie. Behandeling van incontinentie is in eerste instantie conservatief. Fecale impactie en de combinatie van geringe obstipatie met incontinentie worden behandeld met een adequate vochtinname en een vezelrijk dieet, eventueel aangevuld met bulkvormers en zo nodig laxeermiddelen. Ook bij patiënten bij wie een sfincter bestaat, kan eerst geprobeerd worden met een vezelrijk dieet of bulkvormers verbetering van de klachten te krijgen. Dit speelde heel duidelijk een rol bij patiënten A en B. Bij patiënt C had dit nauwelijks effect. Fysiotherapie die bestaat uit oefentherapie, biofeedbacktraining, rectale ballontraining en elektrostimulatie heeft een belangrijke plaats verworven bij de behandeling van incontinentia alvi, met als doel verbetering van de sfincterfunctie, sfinctercoördinatie en aandranggevoel. Patiënten A en B hadden hier baat bij. De resultaten van bekkenbodemfysiotherapie met biofeedback zijn, afhankelijk van de patiëntenselectie, wisselend; in ongeveer 50% van de gevallen wordt succes bereikt. 23 De resultaten zijn moeilijk vergelijkbaar door verschillen in wijze van trainen, het aantal sessies en het veelal ontbreken van een controlegroep. Op langere termijn nemen de resultaten af. 24 Bij onbehandelbare incontinentie kan een proefbehandeling met colestyramine of intermitterend gebruik van loperamide een redelijk alternatief bieden. Ook kan uitgebreid rectaal spoelen s morgens de patiënt vrijwaren voor ongelukjes later op de dag of de kans daarop verminderen om zo de incontinentie enigszins sociaal acceptabel te maken. Een andere mogelijkheid is het aanbrengen van een anale tampon. Bij sommige patiënten 940 Ned Tijdschr Geneeskd mei;145(20)

5 heeft dit succes. Het bezwaar is dat er enige bekkenbodemactiviteit moet zijn voor de fixatie van de tampon en dat er irritatie kan optreden, waardoor de tampon geschikter is voor incidenteel dan voor dagelijks gebruik. 25 Indien conservatieve maatregelen onvoldoende effect hebben en er een sfincter aangetoond is met endoechografie, bestaat er een indicatie voor een sfincterplastiek. Bij 70% van de patiënten treedt een duidelijke verbetering of volledige continentie op Er is een duidelijk verband tussen verbeteringen en afname van het sfincter Indien na een sfincterplastiek nog onvoldoende verbetering is opgetreden en er een substantieel rest bestaat, kan reoperatie alsnog een verbetering van de klachten geven. Bij patiënt C was dit het geval. Meer geavanceerde chirurgie, zoals de dynamische M.-gracilisplastiek, waarbij de M. gracilis elektrisch gestimuleerd wordt, heeft vrij goede resultaten, doch is slechts in een enkel centrum mogelijk. 28 Ontwikkeling van een artificiële sfincter heeft tot nu toe ook niet tot wijdverbreid succes geleid; neurostimulatie is nog in onderzoek. Tenslotte, voor patiënten met sociaal invaliderende incontinentie bij wie genoemde behandelingen niet tot de mogelijkheden horen of gefaald hebben, kan een (colo)stoma een verbetering van de kwaliteit van leven geven. Dames en Heren, incontinentia alvi is een sociaal invaliderende klacht, die vaak niet ter tafel wordt gebracht. Verschillende oorzaken, soms meerdere bij één patiënt, kunnen ten grondslag liggen aan deze aandoening; een verstoord defecatiepatroon en obstetrisch trauma zijn de belangrijkste. De diagnostiek berust op een goede anamnese, lichamelijk onderzoek en anale endo-echografie voor het aantonen dan wel uitsluiten van een sfincter. Veel patiënten kunnen gebaat zijn met conservatieve behandeling, zoals regulatie van de defecatie met bulkvormers, laxantia, bekkenbodemtherapie of dagelijks rectaal klystreren. Indien een sfincter is aangetoond, kan een sfincterreparatie een belangrijke stap in de behandeling zijn. abstract Faecal incontinence: various causes and treatments. Three patients, two women aged 73 and 54 years and one man aged 46 years, had faecal incontinence for several years. All three patients had sphincter s; two were managed conservatively and one was treated surgically with acceptable results. Of the many possible causes of faecal incontinence, a disturbed defecation pattern and obstetric trauma are most frequently encountered. After medical history and physical examination, anal endosonography is important in demonstrating or excluding an anal sphincter. Conservative treatment by means of a fibre-enriched diet, laxatives, pelvic floor exercises or daily enemas may provide a socially acceptable balance for the patient. When conservative management fails and a sphincter is present, sphincteroplasty is indicated. literatuur 1 Johanson JF, Lafferty J. Epidemiology of fecal incontinence: the silent affliction. Am J Gastroenterol 1996;91: Talley NJ, O Keefe EA, Zinsmeister AR, Melton 3d LJ. Prevalence of gastrointestinal symptoms in the elderly: a population-based study. Gastroenterology 1992;102: Parks AG. Anorectal incontinence. Proc R Soc Med 1975;68: Felt-Bersma RJF, Janssen JJWM, Klinkenberg-Knol EC, Hoitsma HF, Meuwissen SGM. Soiling: anorectal function and results of treatment. Int J Colorectal Dis 1989;4: Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993;329: Snooks SJ, Setchell M, Swash M, Henry MM. Injury to innervation of pelvic floor sphincter musculature in childbirth. Lancet 1984; 2: Felt-Bersma RJF, Poen AC, Cuesta MA, Meuwissen SGM. Referral for anorectal function evaluation: therapeutic implications and reassurance. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11: Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI. Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994;308: Poen AC, Felt-Bersma RJF, Strijers RLM, Dekker GA, Cuesta MA, Meuwissen SGM. Third-degree obstetric perineal tear. Br J Surg 1998;85: Engel AF, Kamm MA, Sultan AH, Bartram CI, Nicholls RJ. Anterior anal sphincter repair in patients with obstetric trauma. Br J Surg 1994;81: Law PJ, Bartram CI. Anal endosonography: technique and normal anatomy. Gastrointest Radiol 1989;14: Poen AC, Felt-Bersma RJF, Deville W, Cuesta MA, Meuwissen SGM. Sphincter measurements in anal endosonography: normal values and reproducibility. Eur J Ultrasound 1997;6: Felt-Bersma RJF, Cuesta MA, Koorevaar M, et al. Anal endosonography: relationship with anal manometry and neurophysiological tests. Dis Colon Rectum 1992;35: Keating JP, Stewart PJ, Eyers AA, Warner D, Bokey EL. Are special investigations of value in the management of patients with fecal incontinence? Dis Colon Rectum 1997;40: Poen AC, Felt-Bersma RJF, Cuesta MA, Meuwissen GM. Vaginal endosonography of the anal sphincter complex is important in the assessment of faecial incontinence and perianal sepsis. Br J Surg 1998;85: Felt-Bersma RJF, Luth WJ, Janssen JJWM, Meuwissen SGM. Defecography in patients with anorectal disorders. Which findings are clinically relevant? Dis Colon Rectum 1990;33: McCue JL, Thomson JPS. Rectopexy for internal rectal intussusception. Br J Surg 1990;77: Kruyt RH, Delamarre JB, Gooszen HG, Vogel HJ. Selection of patients with internal intussusception of the rectum for posterior rectopexy. Br J Surg 1990;77: Kiff ES, Swash M. Slowed conduction in the pudendal nerves in idiopathic (neurogenic) faecal incontinence. Br J Surg 1984;71: Felt-Bersma RJF, Cuesta MA, Koorevaar M. Anal sphincter repair improves anorectal function and endosonographic image. A prospective clinical study. Dis Colon Rectum 1996;39: McHugh K. The role of radiology in children with anorectal anomalies; with particular emphasis on MRI. Eur J Radiol 1998;26: Konsten J, Baeten CG, Havenith MG, Oei TK. Evaluation of gracilis muscle transposition for fecal incontinence with magnetic resonance imaging. Eur J Radiol 1993;16: Norton C, Kamm MA. Outcome of biofeedback for faecal incontinence. Br J Surg 1999;86: Rieger NA, Wattchow DA, Sarre RG, Cooper SJ, Rich CA, Saccone GT, et al. Prospective trial of pelvic floor retraining in patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1997;40: Christiansen J, Roed-Petersen K. Clinical assessment of the anal continence plug. Dis Colon Rectum 1993;36: Briel JW, Boer LM de, Hop WCJ, Schouten WR. Clinical outcome of anterior overlapping external anal sphincter repair with internal anal sphincter imbrication. Dis Colon Rectum 1998;41: Oliveira L, Pfeifer J, Wexner SD. Physiological and clinical outcome of anterior sphincteroplasty. Br J Surg 1996;83: Baeten CGMI, Geerdes BP, Adang EMM, Heineman E, Konsten J, Engel GL, et al. Anal dynamic graciloplasty in the treatment of intractable fecal incontinence. N Engl J Med 1995;332: Aanvaard op 6 oktober 2000 Ned Tijdschr Geneeskd mei;145(20) 941