Is er voor ziekenhuisgeboorten een relatie tussen de tijdsperiode waarin de geboorte plaatsvindt en de gezondheidsuitkomst van het kind?

Transcriptie

1 RIVM Is er voor ziekenhuisgeboorten een relatie tussen de tijdsperiode waarin de geboorte plaatsvindt en de gezondheidsuitkomst van het kind? Factsheet juli 2010 (update literatuur mei 2011) Auteurs: Ronald Gijsen Mieneke Kooistra Gert P. Westert Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Met adviezen van: Arie Franx, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht Chantal Hukkelhoven, epidemioloog, Stichting Perinatale Registratie Nederland, Utrecht Maarten Schipper, statisticus, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven Uzor Ogbu, art/zorgonderzoeker, IQ Healthcare, Nijmegen Dit onderzoek werd uitgevoerd in opdracth van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, in het kader van de kennisvraag Sterfte in avond-, nacht- en weekenddienst (ANW) V/260422/01/SW 1

2 Wat is het probleem? In Nederland ligt het sterftecijfer tijdens de zwangerschap, geboorte en in de eerste week na de geboorte relatief hoog, in vergelijking met andere Europese landen (1). Twee jaar geleden stelden onderzoekers in een Medisch Contact artikel dat er in de verloskundige zorgverlening tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-uren) relevante tekortkomingen zouden zijn (2). Een quick scan van de wetenschappelijke literatuur op het gebied van zorgverlening tijdens ANW-uren bracht aan het licht dat er ook voor andere specialismen vraagtekens bij de kwaliteit en veiligheid van de in die uren geboden zorg kunnen worden gezet. Daarom heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) aan het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) gevraagd nader onderzoek te doen naar de relatie tussen ANW-uren en gezondheidsuitkomsten voor een aantal zorgketens. De vraag omvatte zowel een inventarisatie van bestaande kennis uit binnen- en buitenland als empirisch onderzoek op basis van bestaande Nederlandse zorgregistraties. In dit document komt de verloskunde en neonatologie aan bod. Het onderwerp van studie is de gezondheidsuitkomst van kinderen die geboren worden in het ziekenhuis tijdens ANW-uren. De andere documenten gaan over beroerte en heupfractuur. In dit deelonderzoek stond de volgende vraagstelling centraal: is er voor ziekenhuisgeboorten een relatie tussen de tijdsperiode waarin de geboorte plaatsvindt en de gezondheidsuitkomst van het kind? Wat zegt de buitenlandse literatuur? Methode van literatuuronderzoek Om bovenstaande vraagstelling te onderzoeken, is geput uit het literatuurbestand dat voor het hoofdproject Zorg tijdens ANW-uren en gezondheidsuitkomsten is opgebouwd. Hiertoe was in de volle breedte gezocht naar literatuur over dit onderwerp. In aanvang was voor het literatuuronderzoek nog geen selectie van bepaalde aandoeningen, patiëntgroepen of zorgketens gemaakt. Er is gezocht in Pubmed. Het literatuurzoekprofiel is opgesteld aan de hand van de PICO-strategie: Patientenpopulatie (ziekenhuispatiënten), Interventie (opname, verslechtering, operatie of geboorte tijdens ANW-uren), Controlebehandeling (opname, verslechtering, operatie of geboorte tijdens kantooruren) en Outcome (sterfte, overleving, complicatie, heropname, kwaliteit van zorg, Apgar-score, NICU-opname, andere uitkomstmaat). Het zoekprofiel is opgesteld aan de hand van MESH-headings en tekstwoorden, en besproken met een informatiespecialist van het RIVM en inspecteurs van IGZ. De definitieve zoekopdracht vond plaats op 20 juli We beperkten ons tot studies uit westerse landen. Er werden Engels- en Nederlandstalige artikelen gevonden over de periode 1 januari 1990 t/m 20 juli Handmatige selectie op basis van titel, en als dat niet voldoende informatief was, het abstract, leidde vervolgens tot 265 relevante artikelen. We gingen hierbij na of het artikel onze onderzoeksvraag zou kunnen beantwoorden. Onderzoeksonderwerpen die uitgesloten werden, waren onder andere inventarisatie van aanwezig personeel en apparatuur in de nacht, frequentieverdeling van medisch handelen over de week, gebeurtenissen buiten het ziekenhuis, slaapverstoring van ziekenhuispersoneel, tevredenheid van patiënten en onderzoek uit ontwikkelingslanden. Gedurende het gehele project werden wekelijks nieuwe artikelen betreffende het onderwerp ANW ontvangen via updates van de zoekopdracht. In totaal zijn t/m 20 juli artikelen gescreend. Voor onze hoofdonderwerpen beroerte, heupfractuur en geboorte hebben wij daarnaast de bibliografie van de in eerste instantie gevonden relevante artikelen gescreend, en eventueel relevante ontbrekende artikelen opgevraagd. Via de screening zijn 381 artikelen over zorg tijdens ANW-uren geselecteerd. 2

3 Resultaten Aantal en aard van de gevonden studies Uit de 381 artikelen in onze literatuurdatabase over zorg tijdens ANW-uren selecteerden wij de artikelen die de verloskundige en neonatale zorg tot onderwerp hadden. Na verwijdering van enkele artikelen die bij nadere bestudering toch niet onze onderzoeksvraag behandelde of toch niet aan de selectiecriteria voldeden, hielden wij 35 artikelen over waarin verslag wordt gedaan van onderzoek onder pasgeborenen. In 33 van de 35 onderzoeken is het moment van geboorte het uitgangspunt. In 2 onderzoeken is nagegaan of het moment van opname op een NICU samenhangt met gezondheidsuitkomsten of zorgprocessen. Er zijn geen onderzoeken die andere momenten als uitgangspunt hebben. Van de 33 artikelen die het moment van geboorte als uitgangspunt hebben, wordt in 31 het effect van zorg tijdens ANW-uren op de gezondheid van het kind beschreven (gezondheidsuitkomsten), in 1 artikel op de uitvoering van zorgprocessen en in 1 artikel op zowel gezondheidsuitkomsten als zorgprocessen. Van de in totaal 32 artikelen die de effecten op gezondheidsuitkomsten tot onderwerp hebben, hebben 4 artikelen enkel het weekend als onderwerp, 14 de avond/nacht, 3 zowel het weekend als avond/nacht, 2 vakantieperioden, 1 zowel het weekend als vakantieperioden, 5 zowel weekend, avond/nacht als vakantie en 3 de uren buiten kantoortijden in het algemeen. Van de 2 artikelen die de uitvoering van zorgprocessen tijdens ANW-uren tot onderwerp hebben, is slechts 1 relevant. Deze gaat over de verleende zorg in het weekend. De onderzoeken verschillen van elkaar wat betreft setting (geboorten in een ziekenhuis tot alle geboorten in een land), aantal patiënten (van 919 in één neonatale kliniek tot ruim in Californië), onderzoekspopulatie (gewichtsklassen, zwangerschapsduur, leeftijd moeder, ligging kind enz.), onderzoeksperioden (beginjaar variërend van 1973 tot 2002, eindjaar variërend van 1987 tot 2009), variabelen waarmee rekening is gehouden (sociaaldemografische kenmerken van de moeder, zwangerschapskenmerken, zorggerelateerde factoren) en uitkomstmaat (Apgar-score, diverse complicaties, geboortetrauma, NICUopname, neonatale asfyxie, encefalopathie, ph-waarde van het navelstrengbloed <7,0, doodgeboorte, (vroege) neonatale sterfte, zuigelingensterfte, samengestelde maat, kwaliteit van leven op 5-jarige leeftijd en de procesmaten percentage kinderen dat is onderzocht en wachttijd tot onderzoek). Alle studies waren retrospectieve cohortonderzoeken, op vier casecontrol studies na (3-6). De kwaliteit van de studies varieerde al naar gelang de mate waarin rekening was gehouden met achtergrondfactoren: biologische en sociale risicofactoren, kenmerken van de baring en uitgevoerde interventies (correctie door middel van statistische modellering of uitvoering van subanalyses). Zie hiervoor de volgende paragraaf. Correctie voor case-mix Aan de hand van vijf tabellen bespreken we hieronder de resultaten. In vier tabellen zijn de studies weergegeven waarin de effecten op de gezondheid van de pasgeborene zijn onderzocht van geboorte tijdens respectievelijk het weekend, avond/nacht, buiten kantoortijden en vakantie, en in één tabel zijn de studies weergegeven waarin het moment van opname op een NICU centraal stond. Bij onderzoek naar het effect van geboorte tijdens ANW-uren, is het belangrijk om rekening te houden met verschillen in wijze van baring, uitvoering van interventies en achterliggende risicofactoren tussen delen van de dag, week en jaar. Wanneer men ongecorrigeerd groepen vergelijkt, vergelijkt men zeer verschillende populaties pasgeborenen met elkaar. Zo worden overdag vaker planbare primaire sectio s uitgevoerd bij hoogrisicozwangerschappen (waarbij het kind over het algemeen een slechtere conditie heeft). Secundaire (spoed)sectio s worden mogelijk vaker op het eind van de dag of s avonds uitgevoerd, vanwege een niet vorderende baring (na inleiding s morgens). Kinderen die via een secundaire sectio zijn geboren, hebben 3

4 mogelijk een slechtere conditie dan kinderen die spontaan zijn bevallen. Risicofactoren, interventies en kenmerken van de baring hangen op een complexe wijze met elkaar samen, en zijn niet gelijkmatig verdeeld over de dag en week. Onderzoeken van goede kwaliteit houden daar rekening mee door ANW-effecten te onderzoeken in nauw omschreven populaties of door achteraf te corrigeren voor potentieel verstorende variabelen. De onderzoeken in de tabellen hebben wij daarom in drie categorieën ingedeeld: Onderzoeken waarbij zowel rekening is gehouden met verschillen in de wijze van baring (spontane bevalling, vaginale kunstverlossing, primaire sectio, secundaire sectio) en/of andere interventies, als met vóórkomen van risicofactoren tussen delen van de dag, week en jaar. Risicofactoren waarvoor onderzoekers corrigeren, zijn onder andere leeftijd van de moeder, etniciteit, kunstmatige bevruchting, meerlingzwangerschap, zwangerschapsduur, geboortegewicht (in relatie tot zwangerschapsduur), aangeboren afwijkingen, geslacht van het kind en antenatale behandeling met corticosteroïden. Twee onderzoeken die zich richtten op bepaalde typen baringen (resp. niet-gepande sectio en vaginale baring), maar verder niet corrigeerden voor andere factoren, zijn toch opgenomen in deze categorie (7, 8). Onderzoeken waarbij alleen is gecorrigeerd voor risicofactoren. Onderzoeken waarbij nauwelijks rekening is gehouden met verschillen in wijze van baring of vóórkomen van risicofactoren tussen delen van de dag, week en jaar. Geboorte in het weekend In tabel 1 zijn de bevindingen weergegeven voor geboorte in het weekend ten opzichte van doordeweeks. De verschillende studies laten al dan niet gecorrigeerd voor risicofactoren een wisselend beeld zien. Zo laten vier studies waarbij rekening is gehouden met de wijze van baring en is gecorrigeerd voor risicofactoren geen (significant) verschil zien in (vroege) neonatale sterfte tussen kinderen die in het weekend en doordeweeks zijn geboren (9-12). In één van deze studies werd wel een effect gevonden voor de uitkomst anoxie (12). In een andere studie werd een verhoogd risico waargenomen op de zaterdag, maar het effect varieerde naar type ziekenhuis en uitkomstmaat (13). Vier van de vijf studies waarin geen rekening werd gehouden met de wijze van baring, maar waarbij wel werd gecorrigeerd voor verschillende risicofactoren, vonden ook geen weekend-effect (3, 14-16). Eén van deze vijf studies vond voor een zeer specifieke groep kinderen (kinderen van tienermoeders) dat geboorte in het weekend gepaard gaat met een verhoogde sterftekans (17). Luo et al. vonden overall geen verschil tussen geboorte in het weekend en doordeweeks, maar voor de specifieke doodsoorzaak asfyxie vonden zij wel een verhoogd risico in het weekend (14). Vier van de vijf studies zonder correctie vonden wel verschillen in risico op sterfte of geboortetrauma na geboorte in het weekend en doordeweeks. Geboorte s avonds en s nachts Bijna alle onderzoeken waarin de relatie tussen geboorte in de avond of nacht en gezondheidsuitkomst van het kind is bestudeerd, laten zien dat er bij geboorte s avonds of s nachts een verhoogd risico is op vroeg neonatale sterfte, vroeg neonatale sterfte gerelateerd aan asfyxie, asfyxie, een lage Apgar-score, geboortegerelateerd hersen- of ruggenmergletsel, neonatale encefalopathie en een ph van het navelstrengbloed <7,0 (tabel 2). De onderzoeken zijn uitgevoerd in de Verenigde Staten, Zweden, Verenigd Koninkrijk, Duitsland, Nederland en Japan. Drie onderzoeken die avond en nacht onderscheiden vonden voor beide dagdelen effect (3, 13, 18), twee onderzoeken vonden geen effect voor de avond (19, 20). De hoogste odds ratio s worden gevonden voor de uitkomst neonatale sterfte ten gevolge van asfyxie (8, 18, 21) en voor een lage ph van het navelstrengbloed (15). Alleen in drie onderzoeken die uitgevoerd zijn in tertiaire of academische ziekenhuizen (waarvan een onder zeer kinderen met een laag geboortegewicht) en twee onderzoeken waarin nauwelijks rekening werd gehouden met achtergrondkenmerken, werd geen verhoogd risico bij geboorte s avonds of s nachts gevonden (4, 7, 16, 19, 22). 4

5 Geboorte buiten kantoortijden In sommige onderzoeken zijn avonden, nachten en weekenden samengevoegd tot buiten kantoortijden ( off-hours ). De onderzoeken waarin de relatie tussen geboorte buiten kantoortijden en gezondheidsuitkomsten werd bestudeerd, zijn weergegeven in tabel 3. Het betreft vier nogal verschillende onderzoeken wat betreft omvang, populaties en uitkomstmaten. De resultaten zijn niet eenduidig. In het Schotse onderzoek, waarbij electieve sectio s zijn geëxcludeerd, wordt alleen effect gevonden op sterfte die wordt toegeschreven aan intrapartum anoxie (12). Geboorte in een vakantieperiode In tabel 4 zijn de bevindingen uit onderzoek naar de relatie tussen geboorte tijdens de vakantie (ten opzichte van de rest van het jaar) en sterfte weergegeven. De verschillende studies laten al dan niet gecorrigeerd voor risicofactoren ook hier een wisselend beeld zien. Van de studies waarbij gecorrigeerd is voor risicofactoren, lieten twee studies zien dat geboorte tijdens de vakantieperiode de kans op perinatale sterfte verhoogt (23, 24) en drie vonden geen verhoogd risico (10, 15, 16). Studies waarin niet of nauwelijks gecorrigeerd is voor verstorende variabelen, laten overwegend geen effect zien (22, 25, 26). Bij onderzoek naar het effect van geboorte in een vakantieperioden, is het wellicht minder belangrijk om te corrigeren voor risicofactoren, omdat het minder voor de hand ligt dat in de vakantieperiode biologische risicofactoren vaker of juist minder vaak voorkomen dan tijdens de rest van het jaar. Het is wel denkbaar dat de mate van ingrijpen in de zwangerschap (inleiding, bijstimulatie, sectio) in de vakantieperiode anders is dan in de rest van het jaar. NICU-opname buiten kantoortijden In tabel 5 ten slotte zijn de bevindingen uit de literatuur van onderzoek naar de relatie tussen opname op een NICU (neonatale intensive care unit) tijdens ANW-uren ten opzichte van kantooruren en zorguitkomsten samengevat. Een Canadese studie liet een toename van 60% zien in de neonatale sterfte voor kinderen die s nachts op de NICU werden opgenomen, ten opzichte van kinderen die overdag werden opgenomen (27). In de avond of weekend was geen verhoogd risico. In een ander onderzoek kon geen verschil worden aangetoond in neonatale sterfte tussen pasgeborenen die tijdens ANW-uren of kantoortijden zijn opgenomen (28). In beide onderzoeken was gecorrigeerd voor veel risicofactoren. Zorgprocessen buiten kantoortijden Wij vonden slechts één relevant onderzoek waarin de kwaliteit van de zorg is onderzocht door zorgprocessen te meten (en één niet-relevant onderzoek). In dat onderzoek, dat uitgevoerd werd op een afdeling neonatologie, was niet het moment van geboorte of opname op een NICU onderwerp van onderzoek, maar het moment van ontslag. Er werd nagegaan of kinderen die in het weekend worden ontslagen, bij ontslag even vaak worden onderzocht door een senior zaalarts als kinderen die doordeweeks worden ontslagen. Ook werd nagegaan of de wachttijd voor dat medisch onderzoek verschilt. Het bleek dat kinderen die in het weekend worden ontslagen minder vaak onderzocht worden (54 vs. 83%) en dat de wachttijd langer is (29). Conclusie literatuuronderzoek Uit de studies waarin is onderzocht of er verschil is in gezondheidsuitkomsten na geboorte in het weekend en doordeweeks, komt naar voren dat geboorte in het weekend niet leidt tot een slechtere gezondheidsuitkomst. Dat lieten althans de meeste studies zien waarin gecorrigeerd is voor risicofactoren. Voor geboorte tijdens de avond en/of nacht is het beeld tamelijk uniform: dit gaat gepaard met een verhoogde kans op perinatale sterfte. Dit is aangetoond voor de Verenigde Staten, Verenigd Koninkrijk, Zweden, Duitsland, Nederland (en mindere mate Japan). De meeste odds ratio s liggen tussen de 1,2 en 2,2. Enkele studies suggereren dat 5

6 met name het gezondheidsprobleem asfyxie/anoxie/encefalopathie tijdens de baring de verhoogde sterfte buiten kantoortijd veroorzaakt. Of de vakantieperiode gepaard gaat met een verhoogd risico, is moeilijk te zeggen, omdat er weinig onderzoek hiernaar is gedaan, en de uitkomsten variëren. Datzelfde geldt in nog sterkere mate voor het effect van opname in de ANW-uren op een NICU. Er is weinig onderzoek gedaan naar het verschil in kwaliteit van perinatale zorg (zoals de mate waarin richtlijnen worden toegepast) tijdens ANW-uren en kantoortijden. Verschillende verklaringen worden gegeven voor de hogere perinatale sterfte tijdens of na geboorte s nachts in vergelijking met geboorte overdag. Zo zou er een relatie zijn tussen het bioritme van moeder en kind en uitkomsten van het pasgeboren kind (30). In sommige onderzoeken wordt gevonden dat er s nachts relatief meer kinderen worden geboren met risicofactoren. Zo constateerden Gould et. al dat kinderen die s nachts worden geboren een lager geboortegewicht (<1500 gram) hebben, vaker een moeder hebben die afkomstig is uit een etnische minderheid, vaker een tienermoeder hebben of vaker een moeder hebben die geen prenatale controles heeft gehad, of alleen vanaf het derde trimester (18). Verder blijkt dat de mate waarin interventies worden uitgevoerd, verschilt tussen dag, avond en nacht. Overdag worden er bijvoorbeeld meer electieve keizersneden en inleidingen gedaan, terwijl spoedkeizersneden en spontane bevallingen relatief gezien vaker s nachts plaatsvinden. Een andere verklarende factor kan zijn dat er s avonds en s nachts minder personeel en/of minder gekwalificeerd personeel aanwezig is om adequate zorg te leveren dan overdag (8, 11, 31). Ook kan de beschikbaarheid van verschillende faciliteiten dan beperkt zijn. Daarnaast kan vermoeidheid en verminderde alertheid onder personeel een belangrijke rol spelen (11). Een kanttekening bij de studies is dat in slechts weinig studies rekening is gehouden met een ongelijke verdeling over de dag en week van de uitvoering van interventies: inleiding, bijstimulatie, pijnbestrijding, primaire sectio, secundaire (of spoed)sectio en vaginale kunstverlossing. Deze interventies kunnen alle invloed hebben op de conditie van het kind. Soms is alleen een onderscheid gemaakt in wel of niet keizersnede. Ook voor belangrijke risicofactoren die van invloed zijn op de kans op morbiditeit en mortaliteit, is lang niet altijd (volledig) gecorrigeerd. Verder zijn de studies uitgevoerd in een beperkt aantal landen. Met name valt op dat in Zweden veel onderzoek is uitgevoerd naar geboorte tijdens ANW-uren. Een andere kanttekening is dat in de meeste studies het risico op sterfte tussen in het weekend en doordeweeks geboren kinderen vergeleken wordt, zonder er rekening mee te houden dat de referentiegroep (geboren doordeweeks) ook geboorten omvat die plaatsvonden buiten normale kantoortijden, dus gedurende perioden waarin het zorgaanbod mogelijk net zo verlaagd was als in het weekend. Hetzelfde geldt voor studies waarin het risico op sterfte vergeleken wordt tussen s nachts en overdag geboren kinderen, zonder rekening te houden met geboorten in het weekend. In drie onderzoeken werd hiermee rekening gehouden door bij de analyse naar dagdeel te corrigeren voor weekdeel, en bij de analyse naar weekdeel te corrigeren voor dagdeel (11, 15, 16). Pasupathy et al. voerden ook gecombineerde analyses uit, waarbij geboorten s avonds, s nachts en in het weekend gecombineerd waren tot geboorten buiten kantoortijden (12). Ruffieux et al. presenteerden sterftecijfers voor alle dagen van de week per uur (30). Vier andere studies hadden geen last van dit fenomeen omdat alleen geboorten binnen en buiten kantoortijden met elkaar werden vergeleken (5, 28, 32, 33). 6

7 Tabel 1: Samenvatting van bevindingen uit onderzoek naar de relatie tussen geboorte in het weekend (ten opzichte van doordeweeks) en gezondheidsuitkomst a. Setting Aantal neonaten Kenmerken populatie Correctiefactoren Uitkomstmaat Effect b Referentie Rekening gehouden met wijze van baring en gecorrigeerd voor achtergrondkenmerken Californië levendgeborenen, geboortegewicht, aangeboren afwijkingen; neonatale sterfte geen effect (9) (VS) >500 g gestratificeerd voor CS en niet-cs Zweden levendgeborenen en overleden tijdens de baring, eenlingen, excl. electieve sectio s zwangerschapsduur, aangeboren afwijkingen, ligging kind, geboortejaar, maternale risicofactoren en ziekten, geboorteland moeder, opleiding moeder, inleiding, CS of niet CS, type ziekenhuis; tevens gestratificeerd naar zwangerschapsduur, geboortegewicht, intrapartum sterfte en vroeg neonatale sterfte geen effect (10) m.n. Wales (VK) Schotland (VK) Nederland levendgeborenen en overleden tijdens de baring, 1500 g levendgeborenen, à term (37-43 weken), eenlingen, hoofdligging, excl. aangeboren afwijkingen en rhesus antagonisme levendgeborenen en overleden tijdens de baring, ziekenhuisgeboorte, eenling, zwangerschapsduur resp. 32 weken en 22 weken aangeboren afwijkingen, inleiding, ligging geboorte s nachts/overdag, geboorte wel/niet in de vakantie; subanalyse voor geboorten exclusief electieve CS geboortjaar, leeftijd moeder, lengte moeder, pariteit, SES, geslacht kind, zwangerschapsduur, geboortegewicht, begin baring (spontaan vs. induction met prostaglandinen), ziekenhuisvolume (aantal geboorten pj); analyse voor geboorten exclusief electieve CS afzonderlijke analyses voor perifere ziekenhuizen en PNC correctie: zwangerschapsduur, maternale leeftijd, pariteit, wijze van bevallen, etniciteit, kalenderjaar PNC: excl. aangeboren afwijkingen Alleen gecorrigeerd voor achtergrondkenmerken Zweden weken zwangerschapsduur, geboortegewicht, geslacht, ligging, eenling/meerlingen, geboortejaar Texas (VS) levendgeborenen van moeders<20 jaar 18 maternale risicofactoren, geboortegewicht, zwangerschapsduur, etniciteit intrapartum sterfte en neonatale sterfte, te wijten aan een gebeurtenis tijdens de baring neonatale sterfte en neonatale sterfte door anoxie (hypoxie, acidose, asfyxie) intrapartum sterfte en vroege neonatale sterfte samengestelde maat: sterfte + Apgar-score<7 + opname op een NICU ernstige asfyxie gerelateerd aan suboptimale zorg tijdens de geboorte neonatale sterfte, te wijten aan gebeurtenissen in de perinatale geen (significant) effect (11) alle oorzaken: geen effect door anoxie: OR=1,4 door andere oorzaken: geen effect perifere ziekenhuizen: sterfte: zaterdag OR=1,28; zondag geen effect samengestelde maat: geen effect PNC: sterfte: geen effect samengestelde maat: zaterdag OR=1,16; zondag geen effect weekend: geen effect dag van geboorte: geen effect. OR=1,43 hoogste OR onder Hispanics (12) (13) (3) (17) 7

8 Setting Aantal neonaten Kenmerken populatie Canada levend- en doodgeborenen, excl. aangeboren afwijkingen Californië (VS) VS levendgeborenen van g levendgeborenen, à term ( 36 weken), g. Correctiefactoren Uitkomstmaat Effect b Referentie periode (excl. aangeboren afwijkingen en SIDS) zwangerschapsduur, maternale risicofactoren, geboortegewicht ziekenhuis, zwangerschapsduur, geboortegewicht, geslacht kind, etniciteit, eenling/meerling, zwangerschapscomplicaties, Apgar-score, 6-maandsperiode maternale leeftijd, etniciteit, ontbreken van prenatale zorg, pariteit, geslacht kind, zwangerschapsduur, SGA, type ziekenhuis, opleiding, SES, eenling/meerling doodgeboorte en vroeg neonatale sterfte kortetermijn morbiditeit, neuromotorische stoornissen, vroeg neonatale sterfte, neonatale sterfte doodgeboorte en vroeg (14) neonatale sterfte, alle oorzaken: geen effect doodgeboorte te wijten aan asfyxie: OR=1,06 vroeg neonatale sterfte te wijten aan asfyxie: OR=1,15 doodgeboorte te wijten aan aangeboren afwijkingen: OR=0,71 vroeg neonatale sterfte te wijten aan aangeboren afwijkingen: OR=0,90 vroeg neonatale sterfte te wijten aan vroeggeboorte: OR=1,10 geen effect (16) Neonatale encefalopathie geen effect (15) Niet of nauwelijks gecorrigeerd voor achtergrondkenmerken 3 ZH in de levendgeborenen geslacht, etniciteit geboortetrauma OR=1,06 (34) VS Schotland levendgeborenen en - doodgeboorte of neonatale OR=1,22 (0,83-1,77) (22) (VK) overleden tijdens de baring sterfte, te wijten aan complicaties tijdens de baring Texas (VS) levengeborenen leeftijd moeder, etniciteit neonatale sterfte te wijten aan omstandigheden die optraden in de perinatale periode OR=1,37 (35) Engeland en Wales (VK) levendgeborenen en overleden tijdens de - doodgeboorte, vroeg neonatale sterfte, late neonatale sterfte doodgeboorte: hoogste op zaterdag (25) 8

9 Setting Aantal neonaten Kenmerken populatie Correctiefactoren Uitkomstmaat Effect b Referentie baring, >28 weken vroeg neonatale sterfte: hoogste op zondag late neonatale sterfte: geen effect Zwitserland levend- en doodgeborenen geboortegewicht doodgeboorte of vroeg neonatale sterfte dag van de week: geen effect (30) a afkortingen: OR = odds ratio, SIDS = sudden infant death syndrome, ZH = ziekenhuis, CS = section caesarea; PNC = perinatologisch centrum; NICU = neonatale intensive care unit b alleen statistisch significante OR s of RR s zijn hier gepresenteerd. Voor de overzichtelijkheid zijn 95% betrouwbaarheidsintervallen weggelaten 9

10 Tabel 2: Samenvatting van bevindingen uit onderzoek naar de relatie tussen geboorte in de nacht of avond ten opzichte van overdag en gezondheidsuitkomsten a. Setting Aantal Kenmerken neonaten populatie Rekening gehouden met wijze van baring en gecorrigeerd voor achtergrondkenmerken 1 academisch ZH in San Francisco (VS) Californië (VS) Hessen (Duitsland) Hessen (Duitsland) levendgeborenen, à terme eenlingen, hoofdligging, 37 weken; excl. aangeboren afwijkingen en geplande CS levendgeborenen, >500 g, geen aangeboren afwijkingen levendgeborenen en overleden tijdens de baring, 37 weken levendgeborenen en overleden tijdens de baring, laag-risico geboorten, >2500 g, excl. ernstige aangeboren afwijkingen Zweden à terme levendgeborenen na keizersnede, excl. aangeboren afwijkingen Zweden spontaan levendgeborenen, excl. aangeboren afwijkingen Correctiefactoren Uitkomstmaat Effect b Referentie leeftijd moeder, etniciteit, opleiding, bevallingsduur, wijze van bevalling, geboortejaar, pariteit, type anesthesie, geboortegewicht en begeleiding tijdens de bevalling geboortegewicht, geslacht, trimester waarin eerste prenatale consult, maternale hypertensie, eclampsie, diabetes, placenta abruptio/previa, eenling/meerlingen, wijze bevalling, type ZH wijze van bevalling BMI, diabetes, pariteit, aangeboren afwijkingen, sectio in anamnese, placenta previa; subanalyses voor spontane vaginale bevalling en spoedsectio s type sectio (opmerking: electieve sectio wordt weinig s avonds of s nachts uitgevoerd) prematuur (<37 weken) en à terme geboorte ( 37 weken) apart geanalyseerd ph navelstrengbloed <7, base excess <=12, meconium, reactie op prikkels, respiratie score NICU-opname, meconium aspiratie syndroom, geboortetrauma, doodgeboorte, neonatale sterfte neonatale sterfte (<28 dagen) vroeg neonatale sterfte (tijdens de bevalling of <7 dagen) vroeg neonatale sterfte (tijdens de bevalling of <7 dagen) vroeg neonatale sterfte (<7 dagen) zuigelingensterfte (<1 jaar), vroeg neonatale sterfte (<7 dagen), vroeg neonatale sterfte gerelateerd aan asfyxie avond: geen effecten nacht: geen effecten avond: OR=1,12 nacht: OR=1,16 M.n. hoge OR s voor neonatale sterfte t.g.v. asfyxie (resp. 1,53 en 1,49) spontane bevalling: RR=1,56 sectio: RR=2,21 RR=1,26 spontane bevalling: RR=1,58 spoedkeizersnede: RR=1,76 electieve sectio: OR=5,15 ongeplande sectio: OR=1,55 37 weken, zuigelingensterfte: geen effect <37 weken, zuigelingensterfte: OR=1,24 37 weken, zuigelingensterfte gerelateerd aan asfyxie: OR=1,27 (19) (18) (36) (31) (37) (21) 10

11 Setting Aantal neonaten Kenmerken populatie Correctiefactoren Uitkomstmaat Effect b Referentie < 37 weken, zuigelingensterfte gerelateerd aan asfyxie: OR=1,59 <37 weken, vroeg neonatale sterfte: OR=1,31 <37 weken, vroeg neonatale sterfte gerelateerd aan asfyxie: OR=1,70 Zweden levendgeborenen en overleden tijdens de baring, eenlingen Zweden à terme levendgeborenen 27 ZH in m.n. Wales (VK) Schotland (VK) 13 tertiaire ZH in de VS levendgeborenen en overleden tijdens de baring levendgeborenen, à term (37-43 weken), eenlingen, hoofdligging, excl. aangeboren afwijkingen en rhesus antagonisme levendgeborenen, à term zwangerschapsduur, aangeboren afwijkingen, ligging kind, geboortejaar, maternale risicofactoren en ziekten, geboorteland moeder, opleiding moeder, inleiding, CS of niet CS, type ziekenhuis; tevens gestratificeerd naar zwangerschapsduur, geboortegewicht, aangeboren afwijkingen, inleiding, ligging geboortejaar, ligging, wijze van baring, vaginale stuitverlossing, geboortegewicht, meerlingen, pariteit, leeftijd moeder, roken, zwangerschapsduur, epidurale anesthesie, geslacht. geboorte in het weekend/doordeweeks, geboorte wel/niet in de vakantie; subanalyse waarbij electieve CS s geëxcludeerd zijn geboortjaar, leeftijd moeder, lengte moeder, pariteit, SES, geslacht kind, zwangerschapsduur, geboortegewicht, begin baring (spontaan vs. geïnduceerd met prostaglandinen), ziekenhuisvolume (aantal geboorten pj); analyse voor geboorten exclusief electieve CS beperkt tot niet-gepande CS intrapartum sterfte en vroeg neonatale sterfte hoog risico perioden: van 17:00-00:59 uur en rond 09:00 uur. vroeg neonatale sterfte: OR=1,28 intrapartum sterfte: geen effect (10) Apgar score na 1-min <7 OR=1,21 (38) intrapartum sterfte en neonatale sterfte, te wijten aan een gebeurtenis tijdens de baring neonatale sterfte en neonatale sterfte door anoxie (hypoxie, acidose, asfyxie) ph navelstrengbloed <7, base excess 12, geboortetrauma s, NICU-opname, convulsies, zuigelingensterfte OR=2,18 exclusief sectio s: OR=1,95 alle oorzaken: OR=1,3 door anoxie: OR=1,5 door andere oorzaken: geen effect base-excess: overdag 0,6, s avonds 0,3 en s nachts 0,1 NICU-opname: s nachts 20,9% vs. overdag en s avonds 19,3 en 19,1% ph navelstrengbloed, geboorte- (11) (12) (7) 11

12 Setting Hessen (Duitsland) Aantal neonaten Nederland Tokyo (Japan) Californië (VS) Kenmerken populatie levendgeborenen en overleden tijdens de baring, 37 weken, excl. aangeboren afwijkingen levendgeborenen en overleden tijdens de baring, ziekenhuisgeboorte, eenling, zwangerschapsduur resp. 32 weken en 22 weken levend- en doodgeborenen,, 22 weken, eenlingen, excl. geplande CS, aangeboren afwijken en antenatale sterfte levendgeborenen, à term ( 36 weken), g. Alleen gecorrigeerd voor achtergrondkenmerken Zweden 177 cases en controles levendgeborenen, 33 weken Florida (VS) 447 cases en 999 controles levendgeborenen, 2500 g Correctiefactoren Uitkomstmaat Effect b Referentie trauma s, convulsies en zuigelingensterfte: geen effect beperkt tot vaginale baringen (excl. CS) afzonderlijke analyses voor perifere ziekenhuizen en PNC correctie: zwangerschapsduur, maternale leeftijd, pariteit, wijze van bevallen, etniciteit, kalenderjaar PNC: excl. aangeboren afwijkingen subanalyses voor maternale leeftijd, pariteit, eerdere CS, zwangschapscomplicaties, oxytocinegebruik voor bijstimulering, wijze van baring (spoed-cs, vaginaal) maternale leeftijd, etniciteit, ontbreken van prenatale zorg, pariteit, geslacht kind, zwangerschapsduur, SGA, type ziekenhuis, opleiding, SES, eenling/meerling zwangerschapsduur, geboortegewicht, geslacht, ligging, eenling/meerlingen, geboortejaar leeftijd moeder, geboortegewicht, zwangerschapsduur, begeleiding door verloskundige, etniciteit vroeg neonatale sterfte (tijdens de bevalling of <7 dagen) en asfyxie gerelateerde sterfte intrapartum sterfte en vroege neonatale sterfte samengestelde maat: sterfte + Apgar-score<7 + opname op een NICU perinatale sterfte, 1- en 5-min. Apgar-scores, ph navelstrengbloed <7 RR=1,86 m.n. hoge OR voor neonatale sterfte t.g.v. asfyxie: RR=3,89 perifere ziekenhuizen: sterfte: nacht OR=1,47; avond OR=1,32 samengestelde maat: nacht OR=1,28; avond OR=1,30 PNC: sterfte: nacht OR=1,20; avond geen effect samengestelde maat: nacht OR=1,25; avond OR=1,21 perinatale sterfte en Apgarscores: geen effect ph navelstrengbloed <7: voor spoed-cs s nachts OR=6,9; voor avond en andere subgroepen: geen effect Neonatale encefalopathie OR=1.10, bij exclusie van electieve CS: OR=1.13 primiparae OR=1.21, multiparae: geen effect blanken: OR =1.26, Hispanics: geen effect ernstige asfyxie gerelateerd aan suboptimale zorg tijdens de geboorte geboortegerelateerd hersen- of ruggemergletsel dat resulteert in blijvende beperkingen of sterfte avond: OR=1,3 nacht OR=1,9 OR=2,09 hoogste risico van 23:00 tot 01:59 uur VS levendgeborenen van ziekenhuis, zwangerschapsduur, kortetermijn morbiditeit, neuro- kortetermijn morbiditeit: geen (16) (8) (13) (20) (15) (3) (6) 12

13 Setting Aantal neonaten Kenmerken populatie Correctiefactoren Uitkomstmaat Effect b Referentie g geboortegewicht, geslacht kind, etniciteit, eenling/meerling, zwangerschapscomplicaties, Apgar-score, 6-maandsperiode motorische stoornissen, vroeg neonatale sterfte, neonatale sterfte effect, afgezien van retinopathie in de late nacht (OR=0,84) neuromotorische stoornissen, vroeg neonatale sterfte, neonatale sterfte: geen effect Niet of nauwelijks gecorrigeerd voor achtergrondkenmerken Schotland (VK) levendgeborenen en overleden tijdens de - doodgeboorte of neonatale sterfte, te wijten aan OR=1,33 (0,95-1,88) (22) Zweden 225 cases en 225 controles baring à term levendgeborenen Zwitserland levend- en doodgeborenen complicaties tijdens de baring - asfyxie: lage Apgar-score, encephalopathy, beperkingen of sterfte geboortegewicht doodgeboorte of vroeg neonatale sterfte a afkortingen: OR = odds ratio, RR = relatief risico, SIDS = sudden infant death syndrome, ZH = ziekenhuis, CS = section caesarea, BMI = body mass index b alleen statistisch significante OR s of RR s zijn hier gepresenteerd. Voor de overzichtelijkheid zijn 95% betrouwbaarheidsintervallen weggelaten geen effect (4) sterfte volgt een circadiaan patroon, welke toeneemt gedurende de dag, met een piek tussen 19-20:00 uur. Dit patroon is alleen zichtbaar voor neonaten >2500g. Geen effect voor dag van de week (30) 13

14 Tabel 3: Samenvatting van bevindingen uit onderzoek naar de relatie tussen geboorte buiten kantoortijd (ten opzichte van binnen kantoortijd) en gezondheidsuitkomst a. Setting Aantal neonaten Kenmerken populatie Rekening gehouden met wijze van baring en gecorrigeerd voor achtergrondkenmerken Schotland (VK) levendgeborenen, à term (37-43 weken), eenlingen, hoofdligging, excl. aangeboren afwijkingen en rhesus antagonisme Alleen gecorrigeerd voor achtergrondkenmerken Finland levend- en doodgeborenen, 1500g of <32 weken Correctiefactoren Uitkomstmaat Effect b Referentie geboortjaar, leeftijd moeder, lengte moeder, pariteit, SES, geslacht kind, zwangerschapsduur, geboortegewicht, begin baring (spontaan vs. induction met prostaglandinen), ziekenhuisvolume (aantal geboorten pj); analyse voor geboorten exclusief electieve CS hypertensie tijdens de zwangerschap, leeftijd moeder, roken, pariteit, geboortegewicht, SGA, LGA, zwangerschapsduur, geslacht Niet of nauwelijks gecorrigeerd voor achtergrondkenmerken Finland cases en 368 controles levend- en doodgeborenen; cases: 1500g of <32 weken ziekenhuis level (level I en II), regio 1 tertiair ZH in Ierland levend- en doodgeborenen, >24 weken neonatale sterfte en neonatale sterfte door anoxie (hypoxie, acidose, asfyxie) zuigelingensterfte (<1 jaar) gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij 5- jarigen verloren QALYs - Apgar-score na 1 min <5 neonatale sterfte a afkortingen: OR = odds ratio, ZH = ziekenhuis, SGA = small for gestational age, LGA = large for gestational age b alleen statistisch significante OR s of RR s zijn hier gepresenteerd. Voor de overzichtelijkheid zijn 95% betrouwbaarheidsintervallen weggelaten alle oorzaken: geen effect door anoxie: OR=1,5 door andere oorzaken: geen effect incl. doodgeboorte: OR=1,8 excl. doodgeboorte: geen effect (12) (33) geen effect (5) lage Apgar-score: hogere kans buiten kantoortijden neonatale sterfte: geen effect (32) 14

15 Tabel 4: Samenvatting van bevindingen uit onderzoek naar de relatie tussen geboorte tijdens de vakantie (ten opzichte van rest van het jaar) en sterfte a. Setting Aantal neonaten Kenmerken populatie Rekening gehouden met wijze van baring en gecorrigeerd voor achtergrondkenmerken m.n. Wales levendgeborenen en (VK) overleden tijdens de baring, 1500 g Zweden levendgeborenen en overleden tijdens de baring, eenlingen, excl. electieve sectio s Alleen gecorrigeerd voor achtergrondkenmerken Zuid-Korea levend- en doodgeborenen VS levendgeborenen van g Californië (VS) levendgeborenen, à term ( 36 weken), g. Correctiefactoren Uitkomstmaat Effect b Referentie geboorte in het weekend/doordeweeks, geboorte s nachts/overdag; subanalyse waarbij electieve CS s geëxcludeerd zijn zwangerschapsduur, aangeboren afwijkingen, ligging kind, geboortejaar, maternale risicofactoren en ziekten, geboorteland moeder, opleiding moeder, inleiding, CS of niet CS, type ziekenhuis; tevens gestratificeerd naar zwangerschapsduur, geboortegewicht, aangeboren afwijkingen, inleiding, ligging geboortegewicht, geslacht, pariteit, aangeboren afwijkingen ziekenhuis, zwangerschapsduur, geboortegewicht, geslacht kind, etniciteit, eenling/meerling, zwangerschapscomplicaties, Apgar-score, 6-maandsperiode maternale leeftijd, etniciteit, ontbreken van prenatale zorg, pariteit, geslacht kind, zwangerschapsduur, SGA, type ziekenhuis, opleiding, SES, eenling/meerling intrapartum en neonatale sterfte, te wijten aan een gebeurtenis tijdens de baring intrapartum sterfte en vroeg neonatale sterfte juli/augustus: OR=1,99 (11) 15 juni-15 aug: geen effect (10) perinatale sterfte OR=1,2 (23) kortetermijn morbiditeit, neuromotorische stoornissen, vroeg neonatale sterfte, neonatale sterfte Niet of nauwelijks gecorrigeerd voor achtergrondkenmerken Scotland (VK) levendgeborenen en overleden tijdens de - doodgeboorte of neonatale sterfte, te wijten aan Engeland en Wales baring levendgeborenen en overleden tijdens de baring, >28 weken complicaties tijdens de baring - doodgeboorte, vroeg neonatale sterfte, late neonatale sterfte neuromotorische stoornissen: geen effect, afgezien van gehoorstoornis of sterfte (OR=0,92) kortetermijn morbiditeit, vroeg neonatale sterfte, neonatale sterfte: geen effect (16) Neonatale encefalopathie zomer: geen effect (15) juli: geen effect (22) doodgeboorte: relatief hoog op feestdagen en in januari; laagste in september vroeg neonatale sterfte: hoogste in december/januari late neonatale sterfte: hoogste tijdens de winter (vergeleken (25) 15

16 Setting Aantal neonaten Kenmerken populatie Engeland levendgeborenen en overleden tijdens de baring, 1500 g Correctiefactoren Uitkomstmaat Effect b Referentie met zomer) - doodgeboorte of neonatale sterfte naar maand: geen effect (26) sterfte, te wijten aan complicaties tijdens de baring a afkortingen: OR = odds ratio, ZH = ziekenhuis, CS = section caesarea b alleen statistisch significante OR s of RR s zijn hier gepresenteerd. Voor de overzichtelijkheid zijn 95% betrouwbaarheidsintervallen weggelaten 16

17 Tabel 5: Samenvatting van bevindingen uit onderzoek naar de relatie tussen opname op een NICU tijdens ANW-uren (ten opzichte van kantooruren) en gezondheidsuitkomst a. Aantal NICU s 10 in Australië 17 in Canada Aantal Kenmerken neonaten populatie levengeborenen, <32 weken levengeborenen, weken Correctiefactoren Tijdsperiode Uitkomstmaat Effect b Referentie correctie: antenatale behandeling met steroïden, buiten vroeg neonatale geen effect voor sterfte en andere (28) geslacht, zwangerschapsduur, geboortegewicht kantoortijd sterfte, morbiditeit morbiditeit. in relatie tot zwangerschapsduur, spoedsectio geen verschil tussen groepen: leeftijd moeder, etniciteit, kunstmatige bevruchting, meerlingzwangerschap, foetale nood, aangeboren afwijkingen geslacht, plaats van geboorte (binnen of buiten ziekenhuis), 5-min Apgar, aangeboren afwijkingen, zwangerschapsduur, geboortegewicht in relatie tot zwangerschapsduur, fysiologische score, sectio, meerlingzwangerschap, antenatale behandeling met steroïden, beschikbaarheid van een neonatoloog (in opleiding) in het ziekenhuis nacht, weekend vroeg neonatale sterfte a OR=odds ratio b alleen statistisch significante OR s of RR s zijn hier gepresenteerd. Voor de overzichtelijkheid zijn 95% betrouwbaarheidsintervallen weggelaten s nachts: OR=1,6 s avonds: geen effect weekend: geen effect (27) 17

18 Wat zeggen de Nederlandse gegevens? Om te onderzoeken of in Nederland sprake is van een relatie tussen de tijdsperiode waarin de geboorte plaatsvindt en de gezondheidsuitkomsten van het kind, hebben wij de gegevens van ziekenhuisgeboorten in de periode onderzocht. De uitvoering van deze studie vertoonde in de tijd overlap met de uitvoering van de studie door De Graaf en collega s, waarvan de resultaten in de voorgaande paragraaf zijn gepresenteerd. In aanvulling op die studie hebben wij in deze studie meer aandacht besteed aan het ANW-effect voor verschillende subgroepen, waarbij de subgroepen gedefineerd zijn op basis van de overdracht van eerste- naar tweedelijn, stimulering van de baring en wijze van baring. Tevens wordt een schatting gemaakt van het jaarlijks aantal geborenen met een ongunstige gezondheidsuitkomst dat toe te schrijven is aan het ANW-effect. Dat laatste kan een betere indicatie geven van de impact van het ANW-effect op de volksgezondheid en de potentieel te behalen winst dan odds ratio s alleen. Methode van onderzoek Zorgregistratie Voor dit onderzoek gebruikten wij gegevens uit de Perinatale Registratie Nederland (39). Dit is een landelijke registratie, beheerd door de Stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN), waarin gegevens van ongeveer 95% van de levend- en doodgeborenen wordt vastgelegd. De gegevens worden vastgelegd door verloskundigen, gynaecologen en neonatologen/kinderartsen. In 2007 nam ongeveer 94% van de verloskundige praktijken deel aan de PRN, 99% van de afdelingen obstetrie en 68% van de afdelingen neonatologie. Van de afdelingen neonatologie met een Neonatale Intensive Care Unit (NICU) neemt 100% deel. Na aanlevering van de gegevens door de zorgverleners aan de Stichting PRN, vinden kwaliteitscontroles plaats, en zo nodig worden mogelijk foutieve gegevens teruggestuurd naar de zorgverleners met de vraag deze waar nodig te corrigeren. Onderzoekspopulatie Wij analyseerden de gegevens van kinderen die in de periode in een ziekenhuis zijn geboren. We construeerden een homogene onderzoekspopulatie van pasgeborenen door kinderen met een à priori hoge kans op ziekte of sterfte te excluderen. Het ging om kinderen met een zwangerschapsduur bij de bevalling van minder dan 28 weken, kinderen met een laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur (<P 10 ), kinderen met zeer ernstige aangeboren afwijkingen en kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap of baring waren overgeplaatst tussen ziekenuizen. Kinderen waarvan bekend was dat zij voor het begin van de baring waren overleden, werden ook geëxcludeerd. Wij beperkten ons tot kinderen die spontaan, via een vaginale kunstverlossing of via een secundaire (spoed)sectio werden geboren (dus exclusief primaire (electieve) sectio s). De volledige selectieprocedure is weergegeven in figuur 1. We deden de analyses afzonderlijk voor de volgende twee groepen: 1. kinderen van moeders die tijdens de ontsluiting of uitdrijving (durante partu) vanuit de eerstelijns verloskundige zorg zijn overgedragen aan het ziekenhuis, en 2. kinderen van moeders die al vóór het begin van de baring onder zorg van het ziekenhuis waren en uiteindelijk ook in het ziekenhuis zijn bevallen. De twee groepen hebben mogelijk een ander uitgangsrisico op een ongewenste uitkomt, mede onder invloed van het verschil in urgentie bij verwijzing. Kinderen van moeders waarvan niet bekend was of ze waren overgedragen, werden geëxcludeerd. 18

19 Tijdsperioden De tijdsperioden die zijn onderzocht, zijn ANW-uren en kantooruren, dag, avond en nacht, en weekend en doordeweeks. Onderzoek naar vakantieperioden is achterwege gebleven (afweging van haalbaarheid in de beschikbare onderzoekstijd en prioriteit voor IGZ). Voor de tijdsperioden hanteerden we de volgende definities: doordeweeks: van maandagochtend 8:00 uur tot vrijdagavond 22:59 uur weekend: van vrijdagavond 23:00 uur tot maandagochtend 7:59 uur + feestdagen overdag: van 8:00 17:59 uur s avonds: van 18:00 22:59 uur s nachts: van 23:00 7:59 uur ANW-uren: kantooruren: avond, weekend of nacht overdag doordeweeks Uitkomstmaat De uitkomstmaten die in dit onderzoek zijn gemeten, zijn: intrapartumsterfte plus vroeg neonatale sterfte (sterfte binnen 7 dagen na de geboorte) Apgar-score na 5 minuten van 0-6 een gecombineerde uitkomstmaat: intrapartumsterfte plus vroeg neonatale sterfte of een Apgar-score na 5 minuten van 0-6 of een geboortetrauma (exclusief milde trauma s: cefaal hematoom, clavicula fractuur, nervus facialis laesie en plexus brachialis laesie) of opname op een NICU op de dag van de geboorte of de volgende dag. Buiten kantooruren nemen kinderartsen kinderen met een matige conditie gemakkelijker op dan tijdens kantooruren. Daarom hebben we opname op een afdeling neonatologie niet als uitkomstmaat in het onderzoek meegenomen. Voor opname op een NICU verwachten we niet dat buiten kantooruren lossere criteria gehanteerd worden voor opname. Daarom hebben we NICU-opname wél als uitkomstmaat meegenomen. Case-mix variabelen We onderscheidden twee typen case-mix (potentieel verstorende) variabelen: biologischsociale factoren en kenmerken van de baring en zorgverlening. Bij de eerste soort gaat het om de biologische factoren geboortegewicht (in gram), zwangerschapsduur (28-36, 37-41, 42 weken), aangeboren afwijkingen (geen, milde, ernstige), ligging van het kind (hoofdligging, stuitligging, transversale/andere ligging), algemeen medische en obstetrische problematiek bij de moeder, leeftijd van de moeder (<25, 25-34, 35 jaar), pariteit (0, 1, 2), aantal kinderen in de zwangerschap (eenling, meerling), geslacht van het kind, etniciteit van de moeder (westers, niet-westers), sociaal-economische status (3 klassen, gebaseerd op de postcode) en mate van stedelijkheid van de woonomgeving van de moeder (5 klassen). Onder kenmerken van de baring en zorgverlening schaarden wij duur van de uitdrijvingsfase (start van meepersen tot geboorte; 0-29, 30-59, en 120 min.), hulp bij het op gang brengen van de baring (inleiding), stimulatie bij niet vorderende baring, pijnbestrijding (geen of lichte analgetica, opiaten, epidurale anesthesie in de eerste fase van de baring, epidurale/spinale anesthesie bij een sectio, algehele anesthesie), wijze van baring (spontane bevalling, vaginale kunstverlossing, secundaire sectio) en type ziekenhuis (perinatologisch centrum met een NICU, topklinisch ziekenhuis zonder perinatologisch centrum, algemeen ziekenhuis), kalenderjaar van de baring (als ruwe maat voor de progressie van de medische kennis en financiële/organisatorische situatie). 19

20 Statistische analyse Met behulp van frequentietabellen en logistische regressie is bivariaat de relatie tussen moment van geboorte en gezondheidsuitkomst bestudeerd. Daarbij is niet gecorrigeerd voor potentieel verstorende variabelen. Vervolgens is voor een aantal risicofactoren nagegaan of kinderen die tijdens ANW-uren worden geboren verschillen van kinderen die tijdens kantoortijd worden geboren. Na bivariate analyse volgde multilevel logistische regressieanalyse, om te corrigeren voor de case-mix verschillen tussen kinderen die tijdens ANW-uren en kantooruren zijn geboren. Met gebruik van de multilevel techniek wordt gecorrigeerd voor eventuele variatie tussen ziekenhuizen in gezondheidsuitkomsten en sterkte van het verband tussen tijdsperiode van geboorte en gezondheidsuitkomsten. Het eerste level in deze analyse was de pasgeborene en het tweede level de ziekenhuislocatie. Er zijn subgroepanalyses uitgevoerd voor kinderen waarvan de moeder was ingeleid en/of bijgestimuleerd, gecombineerd met drie typen van baring (spontaan, vaginale kunstbevalling en secundaire sectio). De op deze wijze geconstrueerde groepen hebben naar verwachting verschillende kans op ongewenste uitkomsten, verdeling van geboorte over de dag en week; in andere studies worden deze groepen ook regelmatig onderscheiden (zie bijvoorbeeld tabel 2). In de gevallen waarbij de relatie tussen tijdsperiode en uitkomstmaat niet verschilde tussen groepen (getoetst met een interactieterm van tijdperiode met wijze van baring), zijn deze groepen samengevoegd. Voor elke subgroep is een basismodel opgesteld met alleen tijdsperiode van geboorte en biologisch-sociale factoren, en deze is vervolgens uitgebreid met kenmerken van de baring en zorgverlening. Het aantal gevallen van intrapartum en vroeg neonatale sterfte is relatief klein: voor de periode in totaal 253 gevallen in de groep waarvan de moeder tijdens de baring is overgedragen naar de tweedelijn en 580 gevallen in de groep waarvan de moeder reeds voor het begin van de baring begeleid werd door de tweedelijn. Voor de analyses naar sterfte kon daarom slechts voor een beperkt aantal potentiële confounders worden gecorrigeerd. In de modellen voor sterfte zijn alleen factoren opgenomen die een statistisch significante relatie (p<0,05) lieten zien in de overeenkomstige modellen met de gecombineerde uitkomstmaat. Zo mogelijk werden via de handmatige backwise selection procedure nog enkele factoren verwijderd of extra factoren toegevoegd (op basis van restricted likelihood ratio tests met een overschrijdingswaarde van 0,10). De sterkte van de associaties tussen tijdsperiode van geboorte en gezondheidsuitkomsten zijn uitgedrukt als odds ratio s (OR) met 95% betrouwbaarheidsintervallen. Om inzichtelijk te maken hoeveel gevallen van ongewenste uitkomsten potentieel zijn te vermijden, is op basis van de risicomodellen berekend hoeveel kinderen een ongewenste uitkomst zouden hebben als het risico s nachts en in het weekend gelijk zou zijn als overdag doordeweeks. Dat is gedaan door voor elke pasgeborene op basis van de parameters uit de multivariate multilevel modellen te berekenen wat de kans op een ongewenste uitkomst is, waarbij de parameters voor nacht, avond en weekend op 0 zijn gesteld (geen extra risico). Alle kansen van alle pasgeborenen bij elkaar opgeteld, levert het totaal aantal gevallen met een ongewenste uitkomst op bij uitschakeling van het eventuele avond-, nacht- en weekendeffect. Dit aantal trokken we vervolgens af van het werkelijke aantal gevallen van kinderen met ongewenste uitkomsten, zodat we een schatting kregen van het potentieel te vermijden gezondheidsverlies. Vervolgens is een populatie attributief risico (PAR) berekend door het verwachte aantal bij uitschakeling van het eventuele avond-, nacht- en weekendeffect af te trekken van het werkelijke aantal, en dit verschil te delen door het verwachte aantal (in formulevorm: (O-E)/O). Deze berekeningen zijn voor elke subgroep afzonderlijk uitgevoerd. Uiteindelijk zijn de berekende aantallen van alle subgroepen bij elkaar opgeteld, om te komen tot een schatting van het potentieel te vermijden gezondheidsverlies voor alle geborenen samen. 20