Risicoverevening in de zorgverzekering

Transcriptie

1 Risicoverevening in de zorgverzekering Een evaluatie en oplossingsrichtingen voor verbetering Onderzoek uitgevoerd in opdracht van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) Eindrapportage 4 december 2006 Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg Erasmus Universiteit Rotterdam Drs. P.J.A. Stam Prof. Dr. W.P.M.M. van de Ven vandeven@bmg.eur.nl

2 Definitieve-eindrapportage dd 04dec06 project Evaluatie Risicoverevening in de zorgsector, uitgevoerd in opdracht van de NPCF, in de vorm van een concept-artikel voor het Tijdschrift Sociale Gezondheidszorg (TSG) Samenvatting Risicoverevening is een noodzakelijke voorwaarde voor het goed functioneren van het zorgstelsel. Uit eerder onderzoek is gebleken dat de risicoverevening in Nederland nog niet alle prikkels voor premiedifferentiatie en/of risicoselectie wegneemt. Het doel van voorliggend onderzoek is het evalueren van de huidige risicoverevening (2006) in Nederland. Voor dit onderzoek beschikken wij over een gegevensbestand waarin de resultaten van een gezondheidsenquête zijn gekoppeld aan de schadegegevens van de betreffende respondenten ontleend aan de administratie van hun zorgverzekeraar. De conclusie is dat voor specifieke groepen verzekerden met een substantiële omvang (veelal meer dan 10% van de bevolking), ondanks het huidige vereveningsysteem, forse voorspelbare verliezen (gemiddeld honderden euro s per persoon per jaar) worden geleden. Deze subgroepen kunnen op eenvoudige wijze door de zorgverzekeraars worden onderscheiden. Om de prikkels voor premiedifferentiatie en/of risicoselectie te reduceren, lijkt vooral het zorggebruik van meer dan één jaar geleden een veelbelovend vereveningskenmerk. Zonder een wezenlijke verbetering van de risicoverevening kan het niet worden uitgesloten dat de beoogde effecten van de stelselwijziging, te weten verbetering van kwaliteit en doelmatigheid van de zorgverlening, niet zullen worden gerealiseerd. Dit rechtvaardigt een herziening van het overheidsstandpunt om de huidige ex-post compensaties in de risicoverevening snel af te bouwen. 1

3 Risicoverevening in de zorgverzekering: Een evaluatie en oplossingsrichtingen voor verbetering 1 Drs. Pieter J.A. Stam a, b Prof. dr. Wynand P.M.M. van de Ven b Versie 4 december 2006 a Agis Zorgverzekeringen, Amersfoort. b ibmg, Erasmus Universiteit Rotterdam. Correspondentie: Drs. P.J.A. Stam, ibmg, instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam. Tel.: ; fax: ; e- mail: p.stam@bmg.eur.nl. 1 Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), onder begeleiding van Marie-José Schrasser, Frederik Vogelzang en Atie Schipaanboord (NPCF) en Frans van Zon en Wim de Haart (Ministerie van VWS). De activiteiten in het kader van dit onderzoek zijn uitgevoerd op lokatie van ibmg en onder het feitelijk gezag van de Erasmus Universiteit. De auteurs bedanken René van Vliet voor de bewerking van de Agis-gegevens en voor zijn waardevolle commentaar op een concept-versie van dit artikel. Verder danken de auteurs de leden van begeleidingscommissie van dit onderzoek, de Agis verzekerden die de tijd hebben genomen om de Agis Gezondheidsenquête 2001 in te vullen, Agis voor het gebruik van de Agis-gegevens en het Ministerie van VWS voor de toestemming om gebruik te maken van de bewerking van de genoemde Agis-gegevens zoals die in het kader van het risicovereveningsonderzoek in opdracht van het Ministerie van VWS heeft plaatsgevonden. 2

4 1. Inleiding Met de invoering van de Zorgverzekeringswet is een belangrijke stap gezet richting gereguleerde concurrentie in de zorg. In dit ordeningsmodel onderhandelen de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders over prijs, kwaliteit en dienstverlening en kunnen zij selectief met elkaar contracten sluiten. Consumenten kunnen jaarlijks van polis of zorgverzekeraar veranderen en zo voor een passend verzekeringsaanbod kiezen. Een systeem van risicoverevening, zoals opgenomen in de Zorgverzekeringswet, is hierbij van groot belang. In een niet-gereguleerde markt worden verzekeraars door de concurrentie gedwongen tot premiedifferentiatie en/of risicoselectie. In een vrije zorgverzekeringsmarkt kan dit leiden tot premieverschillen van een factor 100 of meer, en tot het weren van chronisch zieken (risicoselectie). Het systeem van risicoverevening mitigeert of elimineert deze gevolgen van een concurrerende verzekeringsmarkt. Voor oude en ongezonde verzekerden ontvangt een zorgverzekeraar een (hoge) compensatie uit het vereveningsfonds en voor jonge gezonde verzekerden moet een verzekeraar een bijdrage storten in het vereveningsfonds. 2 Hoe beter de risicoverevening, des te kleiner zal de neiging tot premiedifferentiatie en de prikkel tot risicoselectie zijn. In de Zorgverzekeringswet is voorts bepaald dat een zorgverzekeraar voor elke polis aan al zijn verzekerden in eenzelfde provincie eenzelfde premie moet vragen (verbod op premiedifferentiatie). Wel mogen de premies verschillen tussen polissen en tussen verzekeraars. Voorts bepaalt de Zorgverzekeringswet dat zorgverzekeraars niemand mogen weigeren (acceptatieplicht). Hiermee wordt aan verzekeraars een belangrijk instrument tot risicoselectie ontnomen. Anderzijds geeft de acceptatieplicht, in combinatie met het verbod op premiedifferentiatie, aan verzekeraars een prikkel om subtielere vormen van risicoselectie toe te passen dan het traditionele (non-)acceptatiebeleid. Gegeven de genoemde bepalingen in de Zorgverzekeringswet is een goede risicoverevening van groot belang. Bij een onvoldoende verevening zijn (bepaalde categorieën) chronisch zieken voor de verzekeraars voorspelbaar verliesgevend. Hierdoor hebben verzekeraars prikkels om bij de zorginkoop en dienstverlening zo weinig mogelijk in te spelen op de preferenties van deze groepen verzekerden. Dit kan betekenen dat de verzekeraars geen prikkel hebben voor hen de beste kwaliteit zorg in te kopen. Ook kan risicoselectie voor de verzekeraars een meer effectieve manier zijn om de schadelast te reduceren dan het bevorderen van doelmatigheid in de zorg. Het doel van dit onderzoek is het evalueren van de huidige (2006) risicoverevening in Nederland. De hierbij gekozen aanpak is nieuw omdat in principe voor alle mogelijk denkbare samenstellingen van verzekerdenportefeuilles nagegaan kan worden in hoeverre sprake is van een gelijk speelveld. De evaluatie is daarmee onafhankelijk van de toevallige samenstelling van de verzekerdenportefeuilles van de huidige zorgverzekeraars. De noodzaak van een verschuiving van een evaluatie op het niveau van zorgverzekeraars naar het niveau van subgroepen op basis van aandoening en zorggebruik is gegroeid, omdat voor verzekerden per 1 januari 2006 de mogelijkheden zijn toegenomen om jaarlijks van zorgverzekeraar te veranderen. Voor dit onderzoek beschikken wij over een gegevensbestand waarin de resultaten van een gezondheidsenquête (2001) zijn gekoppeld aan de schadegegevens (2003) van de betreffende respondenten ontleend aan de administratie van hun zorgverzekeraar. Op basis hiervan kan worden aangegeven welke relevante subgroepen bij de geldende risicoverevening voorspelbaar winstgevend en verliesgevend zijn, evenals de omvang van de winst en het verlies (exclusief ex-post vereveningen en nacalculaties). Eerder onderzoek leidde tot een indicatie van de orde van grootte van voorspelbare verliezen voor subgroepen van verzekerden bij het vereveningsmodel-2005 (Prinsze et al., 2005). De meerwaarde van het voorliggende onderzoek ten opzichte van het eerdere onderzoek is dat het meer betrouwbare resultaten oplevert omdat (1) met de exacte vereveningsformule wordt gewerkt en niet met diverse veronderstellingen en extrapolaties; en (2) 2 Het vereveningsfonds wordt grotendeels gevuld met de inkomensafhankelijke bijdragen ter grootte van in totaal circa de helft van de zorgkosten. 3

5 omdat meer recente gegevens zijn gebruikt. Bovendien biedt het hier gehanteerde gegevensbestand de mogelijkheid om meer subgroepen te analyseren dan het tot nu toe uitgevoerd onderzoek. Dit artikel is als volgt opgebouwd. In paragraaf 2 wordt ingegaan op het belang van een goede risicoverevening. In paragraaf 3 en 4 worden de data en methoden van het onderzoek beschreven. Paragraaf 5 presenteert de resultaten en in paragraaf 6 volgen de conclusies, discussie en aanbevelingen. 2. Risicoverevening Gegeven de genoemde bepalingen in de Zorgverzekeringswet is een goede risicoverevening van groot belang. Een eerste nadeel van een onvoldoende verevening is dat zorgverzekeraars die aan chronisch zieken die voorspelbaar verliesgevend zijn, de beste zorgarrangementen (disease management, ketenzorg) aanbieden en de zorgverleners contracteren die bij hen de beste reputatie hebben, een grote toevloed kunnen krijgen van voorspelbaar verliesgevende verzekerden die zij moeten accepteren. 3 De zorgverzekeraar die dus precies doet wat de samenleving van hem verwacht, te weten de beste kwaliteit zorg contracteren, wordt financieel gestraft en moet vanwege zijn ongunstige portefeuilleopbouw zijn premie verhogen en ziet daardoor zijn concurrentiepositie verslechteren. 4 Andere verzekeraars zouden als een subtiele vorm van risicoselectie precies het omgekeerde kunnen doen. Een zorgverzekeraar zou zijn zorginkoopbeleid zo kunnen inrichten dat hij niet aantrekkelijk is voor de betreffende groep chronisch zieken. Dit zou kunnen door de zorgarrangementen (disease management, ketenzorg) en de zorgaanbieders met de beste reputatie onder chronisch zieken selectief juist niet te contracteren. Dergelijke risicoselectie kan voor chronisch zieken de toegankelijkheid tot goede zorg beperken. Als alle zorgverzekeraars deze strategie zouden volgen, zou dit leiden tot de absurde situatie dat geen enkele zorgaanbieder de reputatie wil hebben de beste zorg te verlenen aan de betreffende groep patiënten. Een tweede nadeel van een onvoldoende verevening is dat risicoselectie (op korte termijn) aantrekkelijker kan zijn dan het bevorderen van doelmatigheid in de zorg. Een doelmatige zorgverzekeraar met relatief veel voorspelbaar verliesgevende verzekerden zou zelfs uit de markt geconcurreerd kunnen worden door een ondoelmatige zorgverzekeraar met relatief veel voorspelbaar winstgevende verzekerden. Een derde nadeel van onvoldoende verevening is dat succesvolle risicoselectie kan leiden tot een marktsegmentatie waarbij chronisch zieken een hogere premie betalen dan gezonden. Een vierde nadeel van onvoldoende verevening is dat de hoogte van de premie niet alleen bepaald wordt door de bedrijfsvoering (zorginkoop, administratie, doelmatigheid) van een verzekeraar, maar ook door de (toevallige) samenstelling van zijn portefeuille. Een verzekeraar met relatief veel voorspelbaar verliesgevende verzekerden moet ceteris paribus een hogere premie vragen dan een verzekeraar met relatief veel voorspelbaar winstgevende verzekerden. Dit betekent dat er geen zogenoemd gelijk speelveld is. Bovengenoemde nadelen geven aan hoe belangrijk een goede risicoverevening is. Van concurrentie in de zorg wordt verwacht dat dit leidt tot verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid en dat beter wordt ingespeeld op de preferenties van de consument. Bij een onvoldoende verevening worden de prikkels hiertoe gereduceerd en worden genoemde beoogde effecten van concurrentie in belangrijke mate niet gerealiseerd. Ten aanzien van bepaalde groepen consumenten ontstaan juist tegenovergestelde prikkels en kunnen maatschappelijk ongewenste effecten optreden. Een goede risicoverevening is daarom een noodzakelijke voorwaarde voor het goed functioneren van het zorgstelsel, vooral voor chronisch zieken. 5 3 De Zorgverzekeringswet verbiedt dat deze verzekerden een hogere premie betalen en zodoende financieel gewenste klanten zouden worden. 4 Hoewel met disease management en ketenzorg wellicht doelmatigheidswinsten kunnen worden gerealiseerd -een kostenstijging moet echter ook niet worden uitgesloten- is het de vraag of deze zullen opwegen tegen het verlies als gevolg van de ongunstige portefeuilleopbouw. 4

6 Eerder onderzoek (Prinsze et al., 2005) 6, dat was gebaseerd op secundaire analyses, leidde tot de conclusie dat onder andere de volgende groepen voorspelbaar verliesgevend zijn: (1) personen met meerdere aandoeningen (co-morbiditeit), (2) personen met een psychose, depressie of angststoornissen, (3) personen met functionele beperkingen in het dagelijkse leven, (4) personen die hun eigen gezondheid als matig/slecht beoordelen, (5) personen met een of meer ziekenhuisopnamen in de afgelopen 8 jaar, (6) personen die meerjarig behoorden tot de groep verzekerden met de hoogste kosten en (7) personen die veel gebruik hebben gemaakt van specialist, huisarts, fysiotherapeut, alternatieve genezer, wijkverpleging of gezinszorg. Indien een verzekeraar zou selecteren op basis van enkele gezondheidskenmerken (bijvoorbeeld zoals ingevuld in de gezondheidsverklaring bij aanvullende verzekeringen 7 ), zou hij voor circa een derde van zijn verzekerden een gemiddeld jaarlijks verlies van circa 800 per persoon kunnen voorspellen, en voor de overigen een voorspelbare winst van gemiddeld circa 350 per persoon per jaar. Door de huidige ex-post kostencompensaties worden genoemde bedragen globaal gehalveerd. Deze ex-post kostencompensaties betreffen in 2006 een zgn. HogeKostenVerevening van 90% van de variabele ziekenhuiskosten en niet-ziekenhuiskosten boven de , voor de variabele ziekenhuiskosten aangevuld met algemene verevening (30%) en nacalculatie (35%). 8 Het risicovereveningssysteem in de Zorgverzekeringswet komt globaal overeen met het vereveningsysteem dat de afgelopen tien jaar in de ziekenfondsverzekering is ontwikkeld en toegepast. Hoewel risicoselectie tot 2006 niet als een groot probleem werd ervaren, heeft de invoering van de Zorgverzekeringswet per 1 januari 2006 een aantal veranderingen met zich meegebracht die tot alertheid manen. Als gevolg van de Zorgverzekeringswet hebben zorgverzekeraars zowel meer prikkels tot risicoselectie als meer instrumenten voor risicoselectie dan de voormalige ziekenfondsen. De prikkel tot risicoselectie is toegenomen en zal nog verder toenemen omdat: Chronisch zieken hebben meer reden om te willen switchen dan vroeger omdat de huidige zorgverzekeraars meer mogelijkheden hebben dan de voormalige ziekenfondsen om verschillen in zorginkoop tot uiting te laten komen in de polissen die zij aanbieden. Door deze toename in motieven voor chronisch zieken om van zorgverzekeraar te veranderen neemt het belang van risicoselectie aan de poort toe. De basisverzekering mag niet alleen worden aangeboden door de voormalige ziekenfondsen die een lange traditie kennen van sociale solidariteit, maar ook door commerciële verzekeraars met winstoogmerk, die veel ervaring hebben met risicoselectie en premiedifferentiatie. Commerciele verzekeraars uit EU landen kunnen niet geweerd worden. Op dit moment wordt de prikkel tot risicoselectie gemitigeerd door de eerder genoemde expost kostencompensaties aan de zorgverzekeraars. Teneinde de prikkel tot doelmatigheid voor de zorgverzekeraars te vergroten wil de regering binnen enkele jaren deze ex-post compensatiemechanismen -wellicht met uitzondering van de HogeKostenVerevening- 5 Bij een goede verevening zijn chronisch zieken zelfs de voorkeursklanten voor doelmatige zorgverzekeraars, omdat de doelmatigheidswinst per verzekerde bij chronisch zieken groter kan zijn dan bij jonge gezonde verzekerden. Zie ook de vorige voetnoot. 6 Voor verwijzingen naar eerdere publikaties over risicoverevening, zie de literatuurlijst van Prinsze et al. (2005). 7 De Bruijn en Schut (2006) constateren dat zorgverzekeraars zich hebben gehouden aan de afspraak dat zij in 2006 vrijwel iedereen zouden accepteren voor de aanvullende verzekering. Wiegel (2006) geeft aan dat zorgverzekeraars voor de aanvullende verzekeringen thans geen selectiebeleid voeren. met uitzondering van de meest uitgebreide pakketten (met name tandheelkundige hulp voor volwassenen). Merk op dat het een vrijwillige afspraak tussen zorgverzekeraars betreft, zonder wettelijke grondslag of verplichting. 8 In 2006 is er tevens sprake van een nacalculatie van 90% van de resultaten van zorgverzekeraars die buiten een bandbreedte van 35 euro per premieplichtige verzekerde liggen.in dit onderzoek is bij de analyses ook dit specifieke 'vangnet' buiten beschouwing gelaten. 5

7 volledig afbouwen. 9 Hierdoor zal het financiële risico van de verzekeraars in de komende jaren toenemen. Dit vergroot de prikkel tot risicoselectie. Als gevolg van de invoering van de Zorgverzekeringswet hebben de zorgverzekeraars ook meer instrumenten tot risicoselectie dan de voormalige ziekenfondsen 10 : De zorgverzekeraars hebben meer instrumenten voor zorginkoop dan de voormalige ziekenfondsen, bijvoorbeeld de mogelijkheid tot selectief contracteren (ook met ziekenhuizen) en het geven van financiële prikkels aan de zorgaanbieders. In principe kan elk van deze instrumenten ook gebruikt worden voor risicoselectie. De zorgverzekeraars hebben meer flexibiliteit bij het specificeren van de concrete verzekeringsaanspraken waar hun verzekerden recht op hebben dan de voormalige ziekenfondsen. Ook dit vergroot de mogelijkheden voor risicoselectie. In tegenstelling tot de voormalige ziekenfondsverzekering mag bij de huidige basisverzekering een premiekorting (maximaal 10%) worden aangeboden aan collectiviteiten. Omdat verzekeraars niet verplicht zijn een premiekorting te geven en omdat collectiviteiten zelf mogen bepalen wie wel/niet tot de collectiviteit behoort (er is dus geen acceptatieplicht voor toelating tot de collectiviteit) vormen collectiviteiten een effectief instrument voor risicoselectie en marktsegmentatie. Gunstige doelgroepen zoals studenten, sporters en de leden van de Unie Katholieke Bond voor Ouderen (KBO) 11 ontvangen als collectiviteit wel een premiekorting en ongunstige groepen zoals patiënten met chronische hoofdpijn, reuma of doofheid ontvangen geen korting. 12 In tegenstelling tot de voormalige ziekenfondsverzekering mag de huidige basisverzekering wel worden verkocht door zorgverzekeraars die daarnaast ook aanvullende verzekeringen mogen verkopen. Voor deze verzekeringen geldt geen acceptatieplicht. Selectieve acceptatie voor de aanvullende verzekeringen wordt daarom een effectief instrument voor risicoselectie. Een verzekeraar kan bijvoorbeeld voor nieuwe aanvullende verzekeringen met een lage premie uitsluitend verzekerden accepteren die voor de basisverzekering een voorspelbare winst opleveren. Aan gunstige collectiviteiten kan een premiekorting en/of een uitgebreidere verzekeringsdekking op de aanvullende verzekeringen worden aangeboden. 13 Tevens kunnen premiestelling en/of vergoedingsvoorwaarden van de aanvullende verzekering en de invulling van de functionele omschrijvingen in de basisverzekering worden gebruikt om de jaarlijkse keuzes te beïnvloeden van bestaande verzekerden van een zorgverzekeraar. 9 Tweede Kamer, , 29763, nr. 7, 16nov04, Nota nav Verslag, pagina 66. Zie ook Tweede Kamer, , 29248, nr. 30, pag. 13, 04sep Merk hierbij op dat deze instrumenten op dit moment nog weinig worden gebruikt. Prinsze et al. (2005) geven aan dat de huidige zorgverzekeraars, die veelal zijn voortgekomen uit de sociale ziekenfondsen, hun maatschappelijke verantwoordelijkheid zullen voelen en een dergelijke risicoselectie niet willen toepassen. Ook zullen zij rekening houden met het verlies aan reputatie dat het inzetten van deze instrumenten met zich kan meebrengen. Het is echter de vraag hoe dat in de toekomst zal zijn, o.a. bij toetreding van (mogelijk buitenlandse) nieuwe verzekeraars. 11 De Unie KBO organiseert voor haar leden sportactiviteiten (Nordic walking, fietstochten, boswandelingen), culturele activiteiten (theater, busreizen) en andere en sociale activiteiten (kaarten, sjoelen, jeu de boule). De KBO-leden zullen gemiddeld dus relatief veel aan sport, cultuur, en ontspanning doen en relatief veel sociale kontakten hebben. Naar verwachting zullen de KBO-leden gemiddeld lagere ziektekosten hebben dan hun leeftijdsgenoten die doof, slechtziend of invalide zijn of vanwege hun slechte gezondheid het huis niet meer uitkomen, weinig aan sociale activiteiten kunnen deelnemen, en om die reden geen lid zijn van de Unie KBO. Indien de werkelijke ziektekosten van KBO-leden gemiddeld 10% lager zouden zijn dan hun normkosten (i.e. de zorgkosten op basis waarvan de vereveningsbijdragen zijn gebaseerd), en uitgaande van een kostenniveau van gemiddeld circa 3000 euro per jaar voor ouderen, dan bedraagt de besparing voor de verzekeraar, rekening houdend met de ex-post kostenmechanismen, circa het dubbele van de verleende premiekorting van 80 euro per persoon per jaar. Bij circa collectief verzekerde KBO-leden is dan sprake van een jaarlijkse miljoenenwinst voor de betreffende zorgverzekeraar. 12 Zie bijvoorbeeld het hoofdartikel (pagina 1) NRC dd 27mei Leden van de Unie KBO die aan de collectieve zorgverzekering deelnemen krijgen naast de premiekorting op de basisverzekering nog een korting op de aanvullende verzekeringen (oplopend tot 10%) en een uitbreiding van de verzekeringsdekking. 6

8 Doordat de overheid zich heeft voorgenomen af te stappen van het beleid van aanbodregulering en niettemin een limiet stelt aan de collectief gefinancierde zorguitgaven (het Budgettair Kader Zorg), kan zij in principe alleen nog via een beperking van de collectieve zorgverzekeringaanspraken binnen het gestelde uitgavenkader blijven. Hierdoor zal het belang van aanvullende verzekeringen toenemen, ook evenals het belang van selectieve acceptatie als instrument voor risicoselectie. De conclusie is dat een goede risicoverevening van groot belang is voor het goed functioneren van het zorgstelsel. Onderstaand zal empirisch worden nagegaan hoe goed de huidige risicoverevening (2006) is. 3. Data Bij dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van gegevens uit de schadeadministratie van Agis Zorgverzekeringen zoals die in het kader van de risicoverevening door Vektis op verzoek van het Ministerie van VWS zijn verzameld. Op basis van deze gegevens (2003) is het risicovereveningsmodel (2006) geoperationaliseerd en zijn de ziektekosten en normbedragen in euro s-2006 bepaald. In dit onderzoek zijn we geïnteresseerd in het verschil tussen de normbedragen en de gemiddelde ziektekosten 2006 per onderscheiden subgroep (zie de Tabellen 3-7). Hoewel de samenstelling van het verzekerdenbestand van zorgverzekeraar Agis niet representatief is voor de Nederlandse bevolking wat betreft het aantal verzekerden per subgroep (bijv. het aantal HIV/Aids-patiënten), hebben we geen reden om aan te nemen dat de gemiddelde ziektekosten per persoon binnen de onderscheiden subgroepen sterk afwijken van het landelijke patroon. De totale ziektekosten over alle verzekerden tellen in de analyses exact op tot het totaal van de normbedragen. Voor de indeling in subgroepen is in dit onderzoek gebruik gemaakt van gegevens die door middel van een gezondheidsenquête zijn verzameld. Deze enquêtegegevens zijn gebaseerd op de zgn. Agis Gezondheidsenquête Dit is een schriftelijke enquête die in het vierde kwartaal van 2001 is uitgezet onder ruim toenmalige ziekenfondsverzekerden van Agis Zorgverzekeringen. 14 Deze op de schadegegevens aanvullende gezondheidsinformatie is indertijd verzameld met als doel een wetenschappelijke bijdrage te leveren aan een verdere verbetering van het vereveningsmodel. 15 Tot de onderzoekspopulatie van de gezondheidsenquête behoren ziekenfondsverzekerden in de leeftijd van 16 t/m 90 jaar (peildatum: oktober 2001). Verzekerden in zgn. AWBZ-instellingen maken geen deel uit van de onderzoekspopulatie, met uitzondering van verzekerden die woonachtig zijn in verzorgingshuizen. Bij het trekken van de steekproef is onder meer gestratificeerd naar verzekerden met chronische aandoeningen c.q. fysieke beperkingen op basis van claiminformatie uit Er zijn vier postzendingen gedaan conform de door Dillman (1978) aanbevolen verzendprocedure. Binnen een huishouden zijn maximaal twee personen aangeschreven. De geretourneerde enquêteformulieren zijn digitaal verwerkt door een specifiek voor dit project geselecteerd mailhouse. Ten slotte is er een speciaal telefoonnummer opengesteld voor verzekerden met vragen of opmerkingen. De bruto-respons van 46% ( respondenten) voldeed aan de verwachtingen uit een proefenquête die eerder in 2001 onder verzekerden is uitgezet. 14 Ter bescherming van de privacy van de respondenten worden bij dit onderzoek op schrift gestelde procedures in acht genomen en is dit aangemeld bij het College Bescherming Persoonsgegevens. Binnen het kader van dit onderzoek houden deze procedures onder andere in (1) dat de koppeling en analyses van de gegevens plaats vinden binnen het ibmg, EUR; (2) dat het ibmg EUR nooit de beschikking krijgt over de naam en adres gegevens van de betreffende verzekerden; en (3) dat Agis nooit de beschikking krijgt over identificeerbare individuele enquête-gegevens van de betreffende verzekerden. 15 Deze wetenschappelijke bijdrage wordt geleverd met het proefschrift van P.J.A. Stam (binnenkort verkrijgbaar). 7

9 Het enquêteformulier is ingedeeld in vier onderdelen: gezondheid, ziekte, zorggebruik en achtergrondkenmerken. Het eerste onderdeel van het enquêteformulier is bedoeld om de gezondheidsstatus van de respondent in kaart te brengen. Gezondheid wordt gemeten met behulp van de zogenoemde Short Form 36 (SF-36) vragenlijst, zowel de fysieke als mentale component. Dit generieke meetinstrument is uitgebreid psychometrisch getoetst op betrouwbaarheid en validiteit in het kader van het internationale International Quality of Life Assessment (IQOLA) project. De Amerikaanse versie is in meer dan 40 talen vertaald. Voor dit onderzoek is de officiële Nederlandse vertaling gebruikt (Aaronson et al. 1998). 16 Een commissie van deskundigen heeft aanbevolen de SF-36 vragenlijst op te nemen in de Gezondheidsenquête van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). 17 Op basis van deze vragenlijst zijn acht SF-36 gezondheidsschalen afgeleid, elk met een schaal die loopt van 0 tot 100, waarbij 100 perfecte gezondheid betekent en 0 de slechtst mogelijke gezondheidsstatus betekent. In Tabel 1 worden de acht schalen benoemd en kort toegelicht. In aanvulling op de meting van gezondheid met behulp van de SF-36, zijn tevens de functionele beperkingen bepaald aan de hand van de zeven items van de OESO-indicator (Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling). In Tabel 2 wordt de indeling van deze items in drie typen lange termijn functionele beperkingen weergegeven. In het onderdeel Ziekte worden specifieke aandoeningen en ziekten opgesomd. Voor sommige aandoeningen wordt gevraagd die aan te kruisen als de respondent die ooit heeft gehad; en voor andere aandoeningen als men die in de afgelopen 12 maanden heeft gehad. In tweede instantie kan voor elk van deze aandoeningen en ziekten worden aangegeven of de respondent op het moment van invullen van de enquête nog geregeld klachten heeft, dan wel bij huisarts of specialist onder controle of behandeling is. In Tabel 4 wordt een overzicht gegeven van de gehanteerde lijst aandoeningen en ziekten. Bij de indeling in subgroepen zijn alle verzekerden betrokken die de aandoening op het enquêteformulier hebben aangekruist, ongeacht of er nog sprake is van klachten en/of behandeling. De reden voor deze indeling is dat deze subgroepen voor een verzekeraar net iets gemakkelijker zijn te identificeren. In het onderdeel Zorggebruik is gevraagd naar gebruik van medicijnen in de voorgaande 14 dagen, zowel op recept als niet op recept. Verder is er nagevraagd of er in 2001 contacten zijn geweest met huisarts, medisch specialist, ziekenhuis of kliniek, fysiotherapeut/oefentherapeut, alternatief behandelaars en de thuiszorg. Ten slotte is nagegaan of er ooit contact is geweest met een psychosociale hulpverlener of instelling: RIAGG, crisiscentrum, Algemeen Maatschappelijk Werk, vrij gevestigd psycholoog / psychiater / psychotherapeut, polikliniek psychiatrie, consultatiebureau voor Alcohol en Drugs, seksuoloog of een andere psychosociale hulpverlener. In Tabel 5 wordt een overzicht gegeven van de op basis van deze informatie geconstrueerde subgroepen. De subgroepen in de Tabellen 3-6 zijn gebaseerd op enquêtegegevens, in Tabel 7 is uitgegaan van subgroepen die een verzekeraar op basis van zijn eigen administratie kan samenstellen. Ten behoeve van dit onderzoek is daartoe een koppeling gelegd met de schadegegevens van de betreffende verzekerden uit de administratie van Agis over de jaren Merk op dat dit niet hetzelfde is als de vertaling die door de Universiteit Groningen van de RAND-36 is gemaakt (Van der Zee et al. 1996). 17 Tegenwoordig vormt de Gezondheidsenquête een onderdeel van het Permanent Onderzoek LeefSituatie (POLS). Vanwege het ruimtebeslag is uiteindelijk voor de verkorte variant van de SF-36 gekozen, de zgn. SF-12, met toevoeging van 3 psychische schaal-items uit de SF-36 (Van den Berg en Van der Wulp 2003). 8

10 4. Methoden Voor elk van de onderscheiden subgroepen berekenen we het gemiddelde financiële resultaat (winst / verlies) per persoon. Het financiële resultaat is gedefinieerd als de normkosten minus de werkelijke kosten, waarbij de normkosten per verzekerde gelijk zijn aan de op basis van het vereveningsmodel-2006 berekende kosten die het uitgangspunt vormen voor de vaststelling van de vereveningsbijdragen. 18 Voor de berekening van de normkosten per verzekerde is (met toestemming) dankbaar gebruik gemaakt van de doorrekening die indertijd op gezag van het Ministerie van VWS in het kader van de Overall-Toets 2006 is gemaakt (Van Vliet, 2005). Deze doorrekening is uitgevoerd op basis van individuele kostengegevens 2003, excl. de vaste kosten ziekenhuisverpleging. Er is afgezien van de toepassing van ex-post hogekostencompensatie, generieke verevening en nacalculatie. De uitkomsten zijn uiteindelijk aangepast aan het macro prestatiebedrag 2006, zodat de financiële resultaten worden gepresenteerd in termen van euro's In dit artikel zullen we de term financiële resultaat kortweg aanduiden met de term winst, die zowel positief als negatief (=verlies) kan zijn. Na opschoning van het enquêtebestand zijn 18,617 respondenten voor analyse beschikbaar, na koppeling met het bestand uit de Overall-Toets resteren uiteindelijk respondenten. In de Tabellen 3-5 wordt de winst per verzekerde gepresenteerd voor subgroepen die zijn onderscheiden op basis van de gezondheidsenquête. Omdat de subgroepen zijn gebaseerd op informatie uit voorafgaande jaren, mag deze gemiddelde winst per verzekerde worden geïnterpreteerd als de winst die verwacht of voorspeld kan worden voor een willekeurig persoon uit de betreffende subgroep. We zullen dit aanduiden als de voorspelbare winst. Voor een individuele verzekerde uit de betreffende subgroep kan de werkelijke winst sterk afwijken van de voorspelde winst. Maar voor een grote groep verzekerden uit de betreffende subgroep zal de gemiddelde werkelijke winst dicht in de buurt komen van de voorspelde winst. Op basis van de Wet van de Grote Aantallen geldt dat hoe groter de groep, des te kleiner het verschil tussen de gemiddelde werkelijke winst per persoon en de voorspelde winst. In Tabel 6 worden de uitkomsten voor subgroepen gepresenteerd die het resultaat zijn van een combinatie van een aantal vragen uit de gezondheidsenquête. De subgroepindeling in Tabel 7 is gebaseerd op de schadehistorie van de respondenten over de periode Hieruit is het aantal jaren afgeleid dat deze verzekerden met hun kosten tot de top 25% behoorden en het aantal jaren dat men in genoemde periode in een ziekenhuis opgenomen is geweest. Merk op dat hier gebruik is gemaakt van informatie over verzekerden die alle 5 jaren verzekerd zijn geweest bij Agis. Dit geldt voor 82,6% van alle Agis verzekerden, 13,4% is korter dan 5 jaren verzekerd in de periode Bij de berekeningen heeft op twee manieren herweging plaatsgevonden. Enerzijds is herwogen om te corrigeren voor het feit dat sommige verzekerden minder dan twaalf maanden per jaar (2003) zijn ingeschreven. Anderzijds wordt naar de populatiesamenstelling (2001) terug gewogen om te corrigeren voor het feit dat er ten behoeve van de gezondheidsenquête met een gestratificeerde steekproef is gewerkt. De uitkomsten in de tabellen zijn gewogen met de vermenigvuldiging van deze twee gewichten. 5. Resultaten In de Tabellen 3-7 worden de resultaten gepresenteerd. De structuur van de Tabellen is identiek: Voor de onderscheiden subgroepen wordt een schatting gegeven van zowel de omvang van de subgroep als de voorspelbare winst (indien negatief: verlies) per persoon in de betreffende subgroep. Daarnaast worden de gemiddelde kosten per persoon weergegeven. De kostengegevens zijn ontleend aan het jaar 2003, en worden na sectorspecifieke inflatiecorrectie weergegeven in euro s- 18 De vereveningsbijdrage is gelijk aan aan de normkosten minus de (voor iedereen gelijke) rekenpremie. In dit onderzoek zijn de kosten die onder de no-claimregeling vallen, meegeteld bij zowel de werkelijke kosten als de normkosten. 9

11 2006. De voorspelbare winst per persoon is gelijk aan de gemiddelde normkosten minus de gemiddelde werkelijke kosten in de subgroep. De normkosten zijn berekend na toepassing van de vereveningsformule-2006 op de administratieve kostengegevens-2003 van de betreffende Agisverzekerden. Merk hierbij nogmaals op dat de vaste kosten ziekenhuisverpleging buiten beschouwing zijn gebleven, evenals de ex-post compensaties. De meest opvallende bevindingen betreffen subgroepen waarbij zowel de omvang van de subgroep als het voorspelbare verlies per persoon groot zijn. In Tabel 3 geldt dit voor de groep mensen die een jaar geleden hun eigen gezondheid als matig of slecht beoordeelde: ruim 20% van de verzekerden en een voorspelbaar verlies van ruim 600 per persoon per jaar. Voor de 20% van de mensen die het slechtste scoren op fysieke gezondheidsindicatoren geldt een voorspelbaar verlies van tussen 500 en 600 per persoon per jaar. Voor de mensen die zich beperkt voelen in hun beweeglijkheid (15% van de verzekerden) kan een verlies van 700 per persoon worden voorspeld. Opmerkelijk zijn de voorspelbare verliezen van 500 en 400 voor verzekerden die beperkt zijn in het horen (5%) resp. in het zien (7%). Ten slotte valt nog op dat ook voor de 20% mensen die het slechtste scoren op de mentale gezondheidsindicatoren van de SF-36 een voorspelbaar verlies resulteert van tussen de 300 en 400 per persoon per jaar. Een voorspelbaar verlies in de zelfde orde van grootte resulteert voor de groep verzekerden die aangeeft ooit twee weken achter elkaar angstig of bezorgd te zijn geweest (30.9%). Dit terwijl de zorgkosten die samenhangen met het geneeskundige deel van de geestelijke gezondheidszorg (ggz) (nog) geen onderdeel uitmaken van het kostenbegrip in de basisverzekering. 19 Tabel 4 betreft subgroepen verzekerden met diverse zelfgerapporteerde specifieke aandoeningen. Het gaat hierbij veelal om substantiële groepen (4% van de verzekerden of meer) en substantiële verliezen per persoon (veelal tussen 300 en 800). Voor de groep verzekerden die een jaar geleden zelf 3 6 aandoeningen rapporteerden (22% van de verzekerden) bedraagt het voorspelbare verlies ruim 400 en voor de groep met ten minste 7 zelfgerapporteerde aandoeningen (3% van de verzekerden) ruim 1500 per persoon per jaar. Uit Tabel 5 blijkt dat voor mensen die vorig jaar medicijnen op recept hebben gebruikt (48% van de verzekerden) een verlies van 250 per persoon per jaar wordt voorspeld, en voor de mensen die vorig jaar buiten een ziekenhuisopname contact hebben gehad met een medisch specialist (40% van de verzekerden) een verlies van 350. Opvallend is dat voor de 25% van de verzekerden die vorig jaar geen contact met hun huisarts hebben gehad, een winst van ruim 300 per persoon kan worden voorspeld. In Tabel 6 worden resultaten gepresenteerd voor subgroepen die bestaan uit mensen die tot 2 (of meer) eerder onderscheiden subgroepen behoren. Uiteraard is de omvang van de nieuwe subgroep kleiner dan elk van de oorspronkelijke subgroepen, maar toch resteren nog groepen van substantiële omvang (14% resp. 26%) met substantiële voorspelbare verliezen (ruim 500 resp. 850). Op de laatste regel van Tabel 6 wordt een subgroep onderscheiden die bestaat uit mensen die tot 4 eerder onderscheiden subgroepen behoren: 9% van de verzekerden en een voorspelbaar verlies van 1200 per persoon per jaar. Tabel 7 betreft subgroepen op basis van de zorgkosten en ziekenhuisopnamen in 5 voorafgaande jaren, gebaseerd op de informatie uit de administratie van de zorgverzekeraar. Een belangrijk verschil met de eerdere tabellen is dat een verzekeraar voor het bepalen van deze subgroepen niet eerst een gezondheidsenquête hoeft uit te zetten maar eenvoudigweg uit haar eigen administratie kan halen. Opmerkelijk is dat informatie van meer dan 1 jaar geleden een sterke voorspelkracht heeft voor toekomstige zorgkosten. Voor de 40% van de verzekerden die in de 5 voorafgaande jaren nooit hebben behoord tot de top-25% van de mensen met de hoogste kosten, kan 19 Per 1 januari 2008 is de overheveling van alle extramurale en het eerste jaar van alle intramurale geneeskundige ggz voorzien van de Algemene Wet Bijzonder Ziektekosten (AWBZ) naar de Zorgverzekeringswet. 10

12 een winst van 350 per persoon voor volgend jaar worden voorspeld. Voor de 8% van de verzekerden die in alle 5 de voorafgaande jaren hebben behoord tot de top-25% van de mensen met de hoogste kosten, geldt voor volgend jaar een voorspelbaar verlies van 1600 per persoon. Voor mensen die in de afgelopen 5 jaar nooit een ziekenhuisopname hebben gehad (63% van de verzekerden) geldt voor volgend jaar een voorspelbare winst van bijna 200 per persoon. Voor de mensen die in de afgelopen 5 jaar wel in een ziekenhuis zijn opgenomen, geldt dat hoe meer jaren met een ziekenhuisopname des te kleiner de groep, maar des te groter het voorspelbare verlies. Voor de mensen met een ziekenhuisopname in ten minste 4 van de 5 afgelopen jaren (0,4% van de verzekerden) wordt voor volgend jaar een verlies voorspeld van tenminste 5000 per persoon. 6. Conclusie, discussie en aanbevelingen De conclusie is dat bij het huidige (2006) vereveningsysteem voor specifieke groepen verzekerden met een substantiële omvang (veelal meer dan 10% van de bevolking) toch nog sprake is van substantiële voorspelbare verliezen (gemiddeld honderden euro s per persoon per jaar). Deze subgroepen kunnen op eenvoudige wijze door de zorgverzekeraars worden onderscheiden. Als gevolg hiervan ontvangen juist de zorgverzekeraars die zich (bijvoorbeeld via goede zorginkoop) aantrekkelijk maken voor de mensen die het meest van de zorg gebruik moeten maken, een onvoldoende compensatie. Bijgevolg moeten deze verzekeraars hun premie verhogen waardoor hun concurrentiepositie verslechtert, zeker ten opzichte van verzekeraars die via effectieve risicoselectie hun premie laag weten te houden. Indien de door de overheid voorgenomen afbouw van de ex-post compensaties wordt doorgezet zonder dat dit met een wezenlijke verbetering van de risicoverevening gepaard gaat, kan een zogenoemd ongelijk speelveld voor zorgverzekeraars ontstaan. 20 Het kan dan niet worden uitgesloten dat de beoogde effecten van de stelselwijziging, te weten verbetering van kwaliteit en doelmatigheid, op termijn niet zullen worden gerealiseerd. Op basis van de hier gepresenteerde resultaten lijkt vooral het opnemen van informatie van meer dan 1 jaar geleden als vereveningskenmerk veelbelovend om een ongelijk speelveld te voorkomen. Mede op aandringen van de Tweede Kamer (de moties Omtzigt) 21 heeft de regering aangekondigd het vereveningsysteem te zullen verbeteren. In 2007 zal het vereveningskenmerk farmacie kostengroepen (FKG) worden uitgebreid. FKG is een gezondheidskenmerk dat is gebaseerd op geneesmiddelengebruik in het verleden en dat verzekeraars compenseert voor hoge kosten van chronisch zieken. Aan de bestaand 17 FKG s worden drie nieuwe FKG s toegevoegd: voor kanker, groeihormonen en een geaggregeerde FKG voor psychische aandoeningen. Daarnaast wordt rekening gehouden met co-morbiditeit door toe te staan dat verzekerden in meerdere FKG s kunnen worden ingedeeld. 22 Voorts heeft de regering het voornemen om de komende jaren verder onderzoek te laten verrichten gericht op verdere verbetering van de risicoverevening, waarbij ook de in de afgelopen periode geïdentificeerde onderzoeksvragen nader worden uitgewerkt. 23 In het bijzonder zullen de mogelijkheden worden onderzocht voor het ontwikkelen van alternatieve kostengroepen naast FKG s en Diagnose Kostengroepen (DKG s)- op basis van bijvoorbeeld hulpmiddelen en paramedische hulp. 24 Het streven is om op basis van dit vervolgonderzoek aanvullende criteria voor (clusters van) zeldzame aandoeningen te operationaliseren en op te nemen in het 20 In een aanvullende studie zal worden nagegaan in hoeverre met de huidige vormgeving van de ex-post compensaties (in het bijzonder de. hogekostencompensatie) wordt bijdragen aan het 'gelijke speelveld' voor zorgverzekeraars. 21 Moties van de leden van de Tweede Kamer Omtzigt, Bakker en Schippers: Tweede Kamer , nr. 52 & Tweede Kamer , nr Tweede Kamer , 29689, nr Tweede Kamer , 29689, nr. 99, p Zie het proefschrift van PJA Stam (binnenkort verkrijgbaar) voor een inschatting van de toegevoegde waarde van specifieke hulpmiddelen en paramedische verwijsdiagnosecodes voor de verdelende werking van het risicovereveningsmodel. 11

13 risicovereveningssysteem. 25 Ook zal vervolgonderzoek worden gedaan naar de mogelijkheid om de in 2007 in te voeren geaggregeerde psychische FKG te splitsen in meerdere onderliggende psychische FKG s. 26 Voorts zal in de komende jaren de haalbaarheid van meerjarige FKG s en DKG s worden onderzocht. 27 Tenslotte heeft de regering toegezegd de mogelijkheden van hogerisicoverevening te onderzoeken. 28 Bij hogerisicoverevening mogen verzekeraars van tevoren zelf aangeven welke verzekerden zij voor het komend jaar willen poolen. Belangrijke onderzoeksvragen zijn bijvoorbeeld op welke wijze het aantal te poolen verzekerden per verzekeraar wordt bepaald en op welke wijze dit eventueel afhangt van het risicoprofiel van de verzekeraar, en welke poolingparameters te hanteren. Een aanzet voor het beantwoorden van deze onderzoeksvragen op het gebied van de hogerisicoverevening is in eerder onderzoek gegeven (zie bijvoorbeeld Van Barneveld et al., 1996; en Van Barneveld et al. 2001). De risicoverevening in de Zorgverzekeringwet beoogt de verzekeraars te compenseren voor voorspelbaar hogere kosten dan gemiddeld uitsluitend voor zover veroorzaakt door leeftijd, geslacht en gezondheid. 29 Omdat het grootste deel van de variatie in gerealiseerde ziektekosten ex-ante onvoorspelbaar is, zal de ex-ante vereveningsbijdrage plus rekenpremie op het niveau van de individuele verzekerde nooit exact sporen met zijn ex-post gerealiseerde kosten. Op basis van de Wet van de Grote Aantallen mag wel worden verwacht dat voor subgroepen ingedeeld naar leeftijd, geslacht en gezondheid de gemiddelde gerealiseerde kosten per persoon overeen komen met de gemiddelde vereveningsbijdrage plus rekenpremie, in de zin dat naarmate de groepsomvang toeneemt het verschil kleiner wordt. Risicoverevening is een statistische exercitie waarbij de onderscheiden subgroepen een bepaalde minimumomvang moeten hebben, die mede afhangt van de statistische eisen die worden gesteld aan de betrouwbaarheid van de voorspelling en de stabiliteit van de coëfficiënten van jaar op jaar. Het ligt daarom niet voor de hand om voor elk van de honderden kleine groepen verzekerden met een zeldzame aandoening een aparte subgroep binnen het vereveningsysteem te creëren. Voor deze groepen verzekerden zullen andere oplossingen gevonden moeten worden. Hierbij kan gedacht worden aan het samenvoegen van kleine groepen tot grotere groepen (mits voldoende stabiliteit en kostenhomogeniteit), aan hogerisicoverevening, of eventueel een 100% ex-post compensatie van zeer bijzondere ziektekosten 30. In aanvulling op bovenstaande onderzoek naar mogelijke oplossingsrichtingen komen wij tot de volgende aanbevelingen: Aanbeveling 1. Randvoorwaarden ex-ante risicovereveningsysteem Bij het ontwikkelen van het vereveningsmodel moeten diverse randvoorwaarden in acht worden genomen, bijvoorbeeld transparantie, uitvoerbaarheid, een zekere stabiliteit van de coëfficiënten van de vereveningskenmerken van jaar op jaar en voorwaarden waar de vereveningskenmerken idealiter aan moeten voldoen (bijvoorbeeld validiteit, niet-manipuleerbaar, beschikbaar, tegen niet te hoge kosten, etc.). Vooral in de beginjaren is zeer strikt naar deze voorwaarden gekeken. Bij het verder verbeteren van het vereveningsmodel adviseren wij een expliciete afweging te maken tussen enerzijds de nadelen van het niet volledig voldoen aan genoemde voorwaarden en anderzijds de nadelen van imperfecte verevening (zie paragraaf 2). Aanbeveling 2. Ex-post kostencompensatie Ex-post kostencompensaties die verzekeraars compenseren voor verliezen, vormen een effectieve manier om risicoselectie tegen te gaan. Het nadeel van ex-post kostencompensaties is dat de prikkel 25 Tweede Kamer , 29689, nr. 99, p Tweede Kamer , 29689, nr. 99, p Tweede Kamer , 29689, nr. 99, p Tweede Kamer , 29689, nr. 114, p Besluit Zorgverzekeringen Staatsblad , pagina Ziektekosten kunnen bijzonder zijn omdat bijvoorbeeld omdat er binnen het vereveningssysteem onvoldoende mogelijkheden voor adequate compensatie bestaan of omdat de betreffende zorgvormen zich niet goed lenen voor gereguleerde concurrentie (zie Van de Ven en Schut, 1994). 12

14 tot doelmatigheid voor de verzekeraars wordt gereduceerd. Dit betekent dat een expliciete afweging moet worden gemaakt tussen enerzijds vermindering van doelmatigheid en anderzijds de nadelen van risicoselectie. De regering heeft aangekondigd de huidige ex-post kostencompensaties in de komende jaren snel af te willen bouwen. De resultaten van dit onderzoek rechtvaardigen een herziening van dit standpunt. Aanbeveling 3. Kleine groep met extreem hoge verliezen? Uit de hier gepresenteerde Tabellen kan niet worden geconcludeerd of sprake is van een kleine groep verzekerden die extreem hoge niet-gecompenseerde kosten hebben en die in elk van de onderscheiden subgroepen verantwoordelijk zijn voor het verlies, of dat sprake is van diverse, grotere groepen verzekerden met hoge niet-gecompenseerde kosten. Indien sprake zou zijn van kleine subgroepen met extreem hoge voorspelbare verliezen, dan lijkt een hogerisicoverevening opportuun. Omdat het antwoord op deze vraag ons dus kan helpen om de juiste oplossingsrichting te vinden voor verbetering van het vereveningssysteem, bevelen wij aan hier nader onderzoek naar te doen. Aanbeveling 4. Jaarlijkse evaluatie De hier gepresenteerde evaluatie op basis van naar gezondheid onderscheiden subgroepen, vormt een belangrijke toets op de effecten van het vereveningsysteem ten aanzien van potentiële samenstellingen van verzekerdenportefeuilles. De in dit artikel gehanteerde methode biedt inzicht in de prikkels tot premiedifferentiatie en/of risicoselectie die zorgverzekeraars hebben ten aanzien van specifieke subgroepen verzekerden. Het verdient aanbeveling jaarlijks zich dit inzicht te verwerven en zodoende te evalueren in hoeverre de jaarlijkse wijzigingen in het vereveningssysteem verbeteringen opleveren. In dit onderzoek hebben wij de risicoverevening-2006 getoetst op basis van gegevens van verzekerden van één zorgverzekeraar. Het verdient aanbeveling een dergelijke evaluatie te baseren op gegevens ontleend aan een representatieve steekproef van de Nederlandse bevolking. Dit zou kunnen door de gegevens van de CBS-Gezondheidsenquête (geanonimiseerd) te koppelen aan het gegevensbestand dat wordt gebruikt bij het onderzoek naar risicoverevening dat in opdracht van het Ministerie van VWS wordt uitgevoerd. Aanbeveling 5. Vinger aan de pols houden Zolang verzekeraars op eenvoudige wijze verzekerden kunnen identificeren die voorspelbaar verliesgevend zijn voor de basisverzekering, is het verstandig de vinger aan de pols te houden. Gedacht zou kunnen worden aan het volgende: 1. Een continu meldpunt waar mensen problemen kunnen melden in verband met het switchen van verzekeraar, zowel voor de basisverzekering als voor aanvullende verzekeringen Een continu meldpunt waar mensen problemen kunnen melden ten aanzien van de zorginkoop door hun verzekeraar, de kwaliteit van zorg, de dienstverlening, bejegening en eventueel wegpesten door een verzekeraar of zorgverlener De Toezichthouder kan een statistische analyse uitvoeren van de jaarlijkse in- en uitstroom van verzekerden per zorgverzekeraar. 4. Een jaarlijkse analyse van het acceptatiebeleid van verzekeraars voor aanvullende verzekeringen, inclusief de gezondheidsverklaringen die de verzekeraars hanteren. 5. Een jaarlijkse analyse van de aanvullende verzekeringen die de verzekeraars aanbieden, evenals van de premiestelling hierbij. 6. Een jaarlijkse analyse van de diverse aangeboden polisvarianten van de basisverzekering: vormt de nadere concretisering van de aanspraken in de polis een instrument voor risicoselectie? 7. Verzekeraars voortdurend aanspreken op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid. Aanbeveling 6. Risicoverevening of premiedifferentiatie? 31 De NPCF heeft voor vragen en het melden van problemen het "Meldpunt Consument en Zorg" opengesteld. 32 Zie de vorige voetnoot. 13

15 Omdat conform het Besluit Zorgverzekeringen 33 de vereveningsbijdragen die zorgverzekeraars ontvangen (resp. betalen) uitsluitend zouden mogen afhangen van de gezondheidsrisico s van verzekerden, komen alleen kenmerken die samenhangen met de gezondheid van de verzekerden in aanmerking als vereveningskenmerk. Het vereveningsmodel dient dus alleen te compenseren voor verschillen in de leeftijd, het geslacht en overige objectief meetbare gezondheidskenmerken van de verzekerden. Dit betekent dat kostenverschillen veroorzaakt door andere risicofactoren, zoals lokale verschillen in (over)capaciteit, verschillen in consumptiegeneigdheid tussen diverse groepen verzekerden, lokale prijsverschillen en lokale doelmatigheidsverschillen niet tot uiting mogen komen in het vereveningssysteem. Vanwege het verbod op premiedifferentiatie kunnen deze kostenverschillen in dat geval ook niet tot uiting in (lokale) premieverschillen komen. 34 Deze inconsistentie in regelgeving verschaft zorgverzekeraars structureel een prikkel tot risicoselectie, met mogelijk maatschappelijk ongewenste effecten. De auteurs bevelen de wetgever aan een expliciete keuze te maken over de wijze waarop zorgverzekeraars op lange termijn voor genoemde kostenverschillen worden gecompenseerd: of via premiedifferentiatie (eventueel binnen een bandbreedte) of via het vereveningssysteem. Zoals gezegd, voor de risicofactoren leeftijd, geslacht en gezondheid heeft de wetgever gekozen voor compensatie via het vereveningssysteem en dus voor een verbod op premiedifferentiatie naar leeftijd, geslacht en gezondheid. Voor de overige risicofactoren is echter nog geen expliciete keuze gemaakt. 35 Goede risicoverevening is een noodzakelijke voorwaarde voor het goed functioneren van het zorgstelsel. Bij een onvoldoende verevening worden de beoogde effecten van concurrentie in belangrijke mate niet gerealiseerd. Ten aanzien van chronisch zieken kunnen maatschappelijk ongewenste effecten optreden. Verbetering van de risicoverevening verdient een hoge prioriteit. 33 Besluit Zorgverzekeringen Staatsblad , pagina De Zorgverzekeringswet staat wel toe dat een zorgverzekeraar verschillende premies per provincie heeft. Maar dit biedt onvoldoende soelaas voor kostenverschillen binnen een provincie, bijvoorbeeld kostenverschillen tussen de Wieringermeer en Amsterdam. 35 Voor nadere beschouwingen en empirische bevindingen hierover wordt de lezer verwezen naar het proefschrift van PJA Stam (binnenkort verkrijgbaar). 14

16 Literatuur Aaronson, NK, M Muller, PDA Cohen, ML Essink-Bot, M Fekkes, R Sanderman, MAG Sprangers, A te Velde and E Verrips (1998), Translation, Validation, and Norming of the Dutch Language Version of the SF-36 Health Survey in Community and Chronic Disease Populations, Journal of Clinical Epidemiology, 51, 11, De Bruijn, D., F.J. Prinsze, F.T. Schut en W.P.M.M. van de Ven (2005), Monitor Risicoselectie, ibmg, EUR. De Bruijn, D. en F.T. Schut (2006), Evaluatie aanvullende verzekeringen 2006, ibmg, EUR. Prinsze, F.J., W.P.M.M. van de Ven, D. de Bruijn en F.T. Schut (2005), Verbetering risicoverevening in de zorgverzekering: Van groot belang voor chronisch zieken, ibmg, EUR. Van Barneveld, E.M., R.C.J.A. van Vliet en W.P.M.M. van de Ven (1996), Hogerisicoverevening als aanvulling op normuitkeringen, Tijdschrift Sociale Gezondheidszorg, 74, Van Barneveld, E.M., L.M. Lamers, R.C.J.A. van Vliet en W.P.M.M. van de Ven (2001), Risicodeling als aanvulling op imperfecte normuitkeringen: een afruil tussen selectie en doelmatigheid, Tijdschrift Sociale Gezondheidszorg, 79, Van den Berg J en CG van der Wulp (2003), Rapport van de Werkgroep Revisie POLS- Gezondheidsenquête 1999, Voorburg/Heerlen: CBS. Van de Ven, W.P.M.M. en F.T. Schut (1994), Should catastrophic risks be included in a regulated competitive health insurance market?, Social Science and Medicine, 39, 10, Van Vliet, R.C.J.A. (2005), Berekening normbedragen risicovereveningsmodel 2006, (Website bezocht op 28 augustus 2006). Van der Zee, KI, R Sanderman, JW Heyink en H de Haes (1996), Psychometric qualities of the RAND 36-item Health Survey 1.0: A multidimensional measure of general health status, International Journal of Behavioral Medicine, 3, Wiegel, H. (2006), Wetsvoorstel , Brief gericht aan de leden van de Vaste commissie voor Volksgezondheid Welzijn en Sport van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, kenmerk: BDIR , Zorgverzekeraars Nederland. 15

17 Tabel 1: Een beschrijving van de acht SF-36 schalen SF-36 schaal Beschrijving Fysiek functioneren Beperkingen in fysieke activiteiten door gezondheidsproblemen Rol-fysiek Rol beperkingen door fysieke gezondheidsproblemen Lichamelijke pijn Lichamelijke pijn Algemene gezondheid Algemene gezondheidsbeleving Vitaliteit Vitaliteit (energie en vermoeidheid) Sociaal functioneren Beperkingen in sociale activiteiten door fysieke of emotionele problemen Rol-emotioneel Rol beperkingen door emotionele problemen Geestelijke gezondheid Geestelijke gezondheid Tabel 2: Een beschrijving van drie typen functionele beperkingen (OESO) Functionele beperking Beschrijving Beperkt in het horen Er is sprake van beperkingen bij het horen indien ten minste één van twee OESO items met "dat kan ik niet" of "met grote moeite" is beantwoord. Deze items zijn: - Kunt u een gesprek volgen in een groep van drie of meer personen? (zo nodig met hoorapparaat) - Kunt u met één andere persoon een gesprek voeren? (zo nodig met hoorapparaat) Beperkt in het zien Er is sprake van beperkingen bij het zien indien ten minste één van twee OESO items met "dat kan ik niet" of "met grote moeite" is beantwoord. Deze items zijn: - Zijn uw ogen goed genoeg om de kleine letters in de krant te kunnen lezen? (zo nodig met bril of contactlenzen) - Kunt u op een afstand van vier meter het gezicht van iemand herkennen? Beperkt in beweeglijkheid (zo nodig met bril of contactlenzen) Er is sprake van beperkingen in de beweeglijkheid indien ten minste één van drie OESO items met "dat kan ik niet" of "met grote moeite" is beantwoord. Deze items zijn: - Kunt u een voorwerp van vijf kilo, bijvoorbeeld een volle boodschappentas, tien meter dragen? - Kunt u als u staat, bukken en iets van de grond oppakken? - Kunt u 400 meter aan één stuk lopen zonder stil te staan? (zo nodig met stok) 16

18 Tabel 3: Voorspelbare winst (indien negatief: verlies) per persoon voor subgroepen van volwassen voormalig ziekenfondsverzekerden van Agis bij het risicovereveningsmodel-2006 zonder ex-post hogekostencompensatie, generieke verevening en nacalculatie (exclusief vaste kosten ziekenhuisverpleging). N = , peilmoment voor gepresenteerde Schatting omvang groep : Gemiddelde kosten 2003 : 1544 (in euro's-2006). Subgroep (2001) Schatting omvang subgroep (2001) a Kosten 2003 (in euro's- 2006) Voorspelbare winst 2003 (in euro's- 2006) Algemene gezondheidsindicatie Ervaren gezondheid matig / slecht 20.9% * Thuis in bed gebleven vanwege ziekte of verwonding (in 37.0% * afgelopen 6 maanden) Ernstig overgewicht (obesitas) 11.9% * Fysieke gezondheidsindicatie (SF-36) Slechtste score fysiek functioneren 10.0% * Slechtste score rol-fysiek 10.0% * Slechtste score lichamelijke pijn 10.0% * Slechtste score algemene gezondheid 10.0% * Slechtste score fysiek functioneren 20.0% * Slechtste score rol-fysiek 20.0% * Slechtste score lichamelijke pijn 20.0% * Slechtste score algemene gezondheid 20.0% * Functionele beperkingen (OESO) Beperkt in het horen 4.8% * Beperkt in het zien 7.2% * Beperkt in beweeglijkheid 14.8% * Mentale gezondheidsindicatie (SF-36) Slechtste score vitaliteit 10.0% * Slechtste score sociaal functioneren 10.0% * Slechtste score rol-emotioneel 10.0% * Slechtste score geestelijke gezondheid 10.0% * Slechtste score vitaliteit 20.0% * Slechtste score sociaal functioneren 20.0% * Slechtste score rol-emotioneel 20.0% * Slechtste score geestelijke gezondheid 20.0% * Psychische problemen Angstig of bezorgd (ooit minstens 2 weken achter elkaar) 30.9% * Somber of depressief (ooit minstens 2 weken achter elkaar) 31.2% * a Vanwege de oorspronkelijke toepassing van het onderzoeksbestand zijn alleen verzekerden betrokken die ook in 2002 waren ingeschreven bij Agis. *: p <

19 Tabel 4: Voorspelbare winst (indien negatief: verlies) per persoon voor subgroepen van volwassen voormalige ziekenfondsverzekerden van Agis bij het risicovereveningsmodel-2006 zonder ex-post hogekostencompensatie, generieke verevening en nacalculatie (exclusief vaste kosten ziekenhuisverpleging). N = , peilmoment voor gepresenteerde Schatting omvang groep : Gemiddelde kosten 2003 : 1544 (in euro's-2006). Subgroep (2001) Schatting omvang subgroep (2001) a Kosten 2003 (in euro's- 2006) Voorspelbare winst 2003 (in euro's- 2006) Zelf gerapporteerde aandoeningen (ooit) Suikerziekte 4.4% Beroerte, hersenbloeding of herseninfarct 2.5% * Hartinfarct 3.3% * Andere ernstige hartaandoening (zoals hartfalen of angina 2.3% * pectoris) Een vorm van (kwaadaardige vorm van) kanker 4.7% * Zelf gerapporteerde aandoeningen (in 2001) Migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn 22.2% ** Hoge bloeddruk 15.0% * Vernauwing van bloedvaten in buik/benen (geen spataderen) 4.1% * Astma, chronische bronchitis, longemfyseem of cara 8.0% * Psoriasis 1.8% Chronisch eczeem 5.2% * Duizeligheid met vallen 6.2% * Ernstige/hardnekkige darmstoornissen (> 3 mnd) 4.3% * Onvrijwillig urineverlies (incontinentie) 7.7% * Ernstige/hardnekkige aandoening van rug (incl. hernia) 14.9% * Gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieën 15.9% * Chronische gewrichtsontsteking (ontstekingsreuma, chron. 6.0% * reuma, reumatoïde artritis) Andere ernstige/hardnekkige aandoening van nek/schouder 15.1% * Andere ernstige/hardnekkige aandoening van 9.8% * elleboog/pols/hand Andere langdurige ziekte of aandoening 12.1% * Aantal zelf gerapporteerde aandoeningen (in 2001 of eerder) Geen enkele zelfgerapporteerde aandoening 34.7% * Eén zelfgerapporteerde aandoening 24.7% * Twee zelfgerapporteerde aandoeningen 15.8% Drie t/m zes zelfgerapporteerde aandoeningen 21.9% * Zeven of meer zelfgerapporteerde aandoeningen 2.8% * a Vanwege de oorspronkelijke toepassing van het onderzoeksbestand zijn alleen verzekerden betrokken die ook in 2002 waren ingeschreven bij Agis. *: p < 0.05, **: p <

20 Tabel 5: Voorspelbare winst (indien negatief: verlies) per persoon voor subgroepen van volwassen voormalig ziekenfondsverzekerden van Agis bij het risicovereveningsmodel-2006 zonder ex-post hogekostencompensatie, generieke verevening en nacalculatie (exclusief vaste kosten ziekenhuisverpleging). N = , peilmoment voor gepresenteerde Schatting omvang groep : Gemiddelde kosten 2003 : 1544 (in euro's-2006). Subgroep 2001 Schatting omvang subgroep (2001) a Kosten 2003 (in euro's- 2006) Voorspelbare winst 2003 (in euro's- 2006) Gebruik medicijnen (de afgelopen 14 dagen) Medicijnen gebruikt die op recept zijn afgeleverd 47.5% * Medicijnen gebruikt die niet op recept zijn afgeleverd 26.1% Zorggebruik en kosten (in 2001) Contact gehad met huisarts 75.9% * Contact gehad met medisch specialist (niet tijdens 39.8% * ziekenhuisopname) Een nacht of langer in ziekenhuis of kliniek gelegen 7.6% * Contact gehad met fysiotherapeut of oefentherapeut 18.3% * César/Mensendieck Contact gehad met alternatief behandelaar 11.2% * Hulp gehad van thuiszorg (wijkverpleging, gezinsverzorging, 2.2% * alfahulp) (Ooit) Contact gehad met psychosociale hulpverlener of 18.9% instelling (o.a. RIAGG) a Vanwege de oorspronkelijke toepassing van het onderzoeksbestand zijn alleen verzekerden betrokken die ook in 2002 waren ingeschreven bij Agis. *: p <