Vraagt schuldbemiddeling aan voor: Achternaam, Voornaam Burgerservicenummer Geboortedatum Adres Telefoonnummer adres

Transcriptie

1 Aanvraag- en Inlichtingenformulier Schuldhulpverlening Afdeling Budgetadvies en Schuldbemiddeling (ABS) Van alle van toepassing zijnde gegevens dient een bewijs toegevoegd te worden aan de aanvraag. Beschermingsbewindvoerder Naam Adres Telefoonnummer adres Contactpersoon Vraagt schuldbemiddeling aan voor: Achternaam, Voornaam Burgerservicenummer Adres Telefoonnummer adres Leefsituatie Indien samenwonend en de partner heeft ook schulden, dient de partner apart een aanvraag Schuldhulpverlening in te dienen. Bijzonderheden leefsituatie Vinden er binnenkort veranderingen plaats in de leefsituatie? Zoals scheiding, geboorte kind etc. Gegevens Partner Achternaam, Voornaam Burgerservicenummer Adres Telefoonnummer adres Alleenstaande Samenwonend Alleenstaande ouder Gescheiden Gehuwd in Gemeenschap van goederen Gehuwd op Huwelijkse voorwaarden Gegevens van uw kinderen (indien inwonend) Achternaam, voorletters School / Werk / Uitkering Achternaam, voorletters School / Werk / Uitkering Achternaam, voorletters School / Werk / Uitkering Pagina 1 van 7

2 Huisvesting Woonsituatie Koopwoning Huurwoning Koopwoning Soort hypotheek (spaar, aflossingsvrij etc.) Restant Hypotheekschuld WOZ waarde Huurwoning Naam verhuurder Op kamers Naam verhuurder Inwonend Bij wie? Is er sprake van een kostgeldovereenkomst? Intern / inrichting Bij wie? Tot wanneer? Op kamers Inwonend Intern/ Inrichting Ja (lever een kopie in) Nee Zijn er inwonende personen (naast uw partner en kinderen)? Achternaam, Voorletters Relatie Achternaam, Voorletters Relatie Inkomen (lever van alle inkomsten specificaties in van de afgelopen 3 maanden) Soort uitkering (PW, WIA, WW etc). Lever de toekenningsbeschikking in waarin ook de einddatum en eventueel arbeidsongeschiktheidspercentage worden vermeld) Naam uitkerende instantie Eventuele einddatum Is er sprake van een inspanningsverplichting en wat houdt deze in? Werk Aanvrager Naam werkgever Aantal uren per week Soort contract (indien tijdelijk vermeld einddatum) Partner Naam werkgever Pagina 2 van 7

3 Aantal uren per week Soort contract (indien tijdelijk vermeld einddatum) Toetsingsinkomen Is het toetsingsinkomen berekend? Is het correcte toetsingsinkomen doorgegeven aan de belastingdienst? Beslagen/ Verrekeningen Is er beslag op het inkomen gelegd? Is er beslag op het inkomen van de partner gelegd? Door welke schuldeiser is er beslag gelegd? De correcte beslagvrije voet moet zijn gehanteerd. Is er sprake van bronheffing (Zorginstituut Nederland)? Worden de toeslagen van de Belastingdienst ontvangen? Indien de toeslagen niet (of gedeeltelijk) ontvangen worden, wat is de reden hiervan? (verrekening door Belastingdienst, beslag door schuldeiser) Bijzonderheden financiële situatie Vinden er binnenkort veranderingen plaats in de financiële situatie? Zoals beëindiging uitkering, nieuwe baan etc. Vermogen Geef hieronder de bankrekeningen op van aanvrager (en partner). Voeg bankafschriften van alle bankrekeningen toe over een periode van 3 maanden. Bankrekeningnummer (IBAN) Saldo Soort rekening (privé, spaar, beheer, leefgeld) Tenaamstelling Bankrekeningnummer (IBAN) Saldo Soort rekening (privé, spaar, beheer, leefgeld) Tenaamstelling Bankrekeningnummer (IBAN) Saldo Soort rekening (privé, spaar, beheer, leefgeld) Tenaamstelling Is er sprake van positief vermogen bij aanvrager en /of partner? (auto, boot, tweede huis, waardevolle bezittingen? (bij nee, wordt de aanvraag retour gestuurd) (bij nee, alsnog doorgeven) per d.d. per d.d. per d.d. Pagina 3 van 7

4 Auto Wat is de noodzaak van de auto (werk, medisch) Is er sprake van een werkgeversverklaring? (verplicht bij noodzaak auto vanwege werk) Is er sprake van een medische verklaring? (verplicht om noodzaak te bepalen) Kenteken auto Waarde auto Indien er geen sprake is van noodzaak, dient de auto verkocht te zijn op het moment van aanmelding, tevens dient er dan een vrijwaringsbewijs ingeleverd te worden en moet er bewijs zijn dat betreffende verzekeringen zijn stopgezet. Levensverzekering Is er een levensverzekering? Is deze premievrij? Wat is de afkoopwaarde? Indien er sprake is van een afkoopwaarde, dient deze ten goede te komen aan de schuldeisers. Tevens dient er bewijs van de (afkoop-)waarde te worden ingeleverd Verwacht aanvrager (en/of partner) nog geld/vermogen te ontvangen in de toekomst? (vermogen uit scheiding, erfenis, nog te ontvangen alimentatie) Uitgaven (Lever van alle uitgaven specificaties in. De uitgaven dienen aantoonbaar verwerkt te zijn in het gevraagde budgetplan) Budgetplan Er is een recent, kloppend budgetplan ingeleverd waarin alle inkomsten en uitgaven zijn verwerkt. Schulden Lever een compleet schuldenoverzicht in waarin de volgende gegevens vermeld staan: - Eiser; hieronder verstaan wij de naam van de schuldeiser. - Incasseerder; hieronder verstaan wij de naam van de deurwaarder of incassobureau dat de schuld in behandeling heeft. - Kenmerk; hieronder bedoelen we het kenmerk, waaronder de schuld bekend is bij de eiser/ incasseerder. - Bedrag: het bedrag dat op dit moment nog open staat. - Ontstaansdatum; is de datum dat deze schuld voor het eerst is ontstaan. - Totale schuld Van alle schulden hebben wij bewijzen nodig die niet ouder zijn dan 4 maanden. Vermeld de nummering van de schulden ook op de bewijsstukken van schulden en lever deze op numerieke volgorde in. Pagina 4 van 7

5 Toelichting Schuldenoverzicht Wat is de oorzaak van de schulden? Denk daarbij niet alleen aan het ontstaan van de schulden, maar ook aan wat er tot nu toe is gedaan om de schulden op te lossen en herhaling in de toekomst te voorkomen. Dit hebben wij nodig om een goed voorstel te kunnen schrijven aan de schuldeisers; een goede beschrijving van de situatie kán er voor zorgen dat eisers sneller geneigd zijn akkoord te gaan met het aanbod. De beschrijving van de oorzaak van de schulden mag ook los ingeleverd worden. Staan alle schulden op naam van de aanvrager? Indien nee, op wiens zijn naam wel? (bijv. ex-partner, kinderen) Is er al eerder hulp geboden bij betalingsproblemen of schulden? Indien ja, vermeld van welke instelling en wanneer er hulp is geboden. Is aanvrager (en/of partner) eerder toegelaten tot de Wsnp? Zo ja, wanneer? Is deze met een schone lei beëindigd? Zo nee, waarom niet? Is er sprake geweest van een faillissement? Zo ja, wanneer? Zijn er vorderingen bij de Belastingdienst? Indien dit het geval is, moet er een overzicht van alle vorderingen bij de Belastingdienst worden opgevraagd. Zijn de verplichte belastingaangiftes over de afgelopen 5 jaar gedaan bij de belastingdienst? d.d. d.d. Pagina 5 van 7

6 Indien dit het geval is, moeten er bewijzen worden ingeleverd. Is dit niet het geval dan dienen de aangiftes alsnog gedaan te worden vóór de aanvraag. Zijn er boetes bij het CJIB? Zo ja, zijn deze saneerbaar? Zijn er fraudeschulden? Bij welke instantie? Is de vordering ouder dan 5 jaar? Zijn er schulden bij het DUO? Is er een draagkrachtmeting aangevraagd? Is er kwijtschelding aangevraagd voor de gemeentelijk heffingen en de waterschap (indien van toepassing)? Is er al een besluit / beschikking (lever deze dan in)? Is er sprake van bezwaarschrift(en)? (inzake schulden, eigen bijdragen of vaste lasten) (bij ja, wordt aanvraag retour gestuurd) Hulpverlening Is er contact met een hulpverlenende instantie? (bijvoorbeeld maatschappelijk werk) Indien ja, vermeld van welke instelling en (indien van toepassing) de vaste contactpersoon. Is er op dit moment sprake van een verslavingsprobleem? Vermeld welke verslaving. Wordt hiervoor op dit moment hulp geboden? Indien ja, van welke instantie? Pagina 6 van 7

7 Ondertekening Ik verklaar dit formulier naar waarheid ingevuld te hebben en bereid te zijn volledig inzicht te geven in mijn financiële omstandigheden. Ik machtig de Sociale Dienst Drechtsteden informatie te verstrekken aan belanghebbende, dan wel informatie op te vragen bij derden. Handtekening Aanvrager Datum Plaats Handtekening (niet verplicht) Partner Datum Plaats Handtekening (niet verplicht) Bewindvoerder Datum Plaats Handtekening (verplicht) Pagina 7 van 7