Behandelovereenkomst rtms

Transcriptie

1 Behandelovereenkomst rtms Dit formulier dient tijdens de eerste intakeafspraak zowel door uzelf als door uw therapeut te worden ondertekend. Let op: Print dit formuliervoorafgaand aan het intake gesprek twee keer uit en vul beide exemplaren volledig in, zo heeft u ook een exemplaar voor uzelf. Achternaam Voorletter(s) / Roepnaam Roepnaam Burger Service Nummer adres Geboortedatum : Geslacht: M / V Gesprekstherapie: Het doorlopen van een parallel lopende gesprekstherapie behandeling is onderdeel van de rtms behandeling. Geef, indien u niet bij Stichting GGZ Groep in behandeling bent of gaat, hieronder aan bij welke instelling u momenteel een gesprekstherapie behandeling ondergaat of gaat starten, wie uw behandelaar is /wordt en in welke fase van het traject u bent. Naam instelling Naam behandelaar Fase van het traject : begin / midden / eind / Met het ondertekenen van deze overeenkomst gaat cliënt akkoord / verklaart cliënt dat: Facturen elektronisch verzonden worden. Cliënt draagt zorg voor een juist adres; Facturen middels automatische incasso geïnd worden. Zie pagina 2; De geldigheid van de overeenkomst de duur van de intake plus het behandeltraject binnen Stichting GGZ Groep betreft. Mocht één van de partijen ertoe besluiten dat de geboden zorg niet indicatief is voor de beschreven klachten, dan kan de overeenkomst door beide partijen worden opgeheven; Indien u verhinderd bent voor een afspraak, u minstens 48 uur van te voren de afspraak afbelt of een stuurt. De kosten voor de desbetreffende afspraak worden dan niet in rekening gebracht. Als u afspraken binnen 48 afzegt, zijn wij genoodzaakt deze in rekening te brengen. BHO GGZ rtms van 5

2 Automatische Incasso: Ik machtig Stichting GGZ Groep en verleen hierbij tot wederopzegging een machtiging aan Stichting GGZ Groep om de verschuldigde bedragen ten behoeve van de gevolgde behandeling bij Stichting GGZ Groep van bovengenoemde cliënt 8 dagen na factuurdatum van mijn rekeningnummer af te schrijven. Bedragen worden afgeschreven van: IBAN nummer Naam van de bank Naam rekeninghouder Plaats rekeninghouder Voor akkoord: Plaats Naam Handtekening Bent u het niet eens met een afschrijving dan heeft u 30 dagen de tijd om dit bedrag terug te laten boeken. Hiervoor kunt u contact opnemen met uw bank. Wilt u de machtiging intrekken dat kunt u hiervoor contact opnemen met de administratie van Stichting GGZ Groep op telefoonnummer of per administratie@ggzgroep.nl. Met het ondertekenen van dit document gaat u tevens akkoord met onze algemene betalingsvoorwaarden ( Naam cliënt: : Naam therapeut Stichting GGZ Groep: Handtekening cliënt Handtekening therapeut Stichting GGZ Groep BHO GGZ rtms van 5

3 TOESTEMMINGSVERKLARING rtms Behandeling BEHANDELING Het doel van de behandeling is om de klachten van depressie te behandelen. Door middel van rtms (repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) wordt op een niet-invasieve manier de cortex gestimuleerd door een magnetische spoel. Deze spoel, ook wel elektromagneet genoemd, ontwikkelt een zeer kort-durend magnetisch veld op de schedel waardoor zwakke elektrische stroompjes gaan lopen in de hersenen. Deze stimulatie wordt gedurende een korte tijd repeterend aangeboden. De door Stichting GGZ Groep gebruikte methode is gebaseerd op internationaal gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. BIJWERKINGEN EN EXCLUSIE CRITERIA Het gebruik van rtms als behandeling kan bijwerkingen hebben. De meest voorkomende bijwerking is het ontstaan van een kortdurende lichte hoofdpijn. Deze is vaakgemakkelijk te verhelpen met een lichte pijnstiller. Verder kan rtms leiden tot een epileptische aanval. De mate van dit risico is o.a. afhankelijk van individuele kenmerken. Mensen met een medische geschiedenis waarvan bekend is dat ze een verhoogd risico op een epileptische aanval hebben, hebben ook een verhoogd risico op een epileptische aanval als gevolg van de rtms behandeling. Deze risicogroepen betreffen (maar zijn niet beperkt) de volgende: epilepsie of geschiedenis van een epileptische aanval, geschiedenis van een hersenbloeding/infarct, hersentumor en hersenoperatie. Stichting GGZ Groep voert geen behandeling uit bij mensen in deze risico groepen. Stichting GGZ Groep houdt zich aan de internationaal opgestelde veiligheidsrichtlijnen waardoor het risico op een epileptische aanval bij mensen zonder een medische geschiedenis van epilepsie of een andere aandoening zoals hierboven genoemd, beperkt is. Echter, er kan geen garantie afgegeven worden, dat er geen epileptisch insult zal plaatsvinden. Stichting GGZ Groep kan niet aansprakelijk gesteld worden, bij het optreden van een epileptisch insult. Wanneer er tijdens de behandeling een epileptische aanval optreedt, dan zal de therapeut handelen volgens de richtlijnen van het aanwezige Protocol epilepsie. Daarnaast kan rtms behandeling mogelijk resulteren in (tijdelijke) veranderingen in het gehoor. Tijdens de ontlading van de spoel hoort men een klik -geluid, het volume is afhankelijk van de sterkte van de stimulatie. Dit kan verlaging van de gehoordrempel veroorzaken. U kunt ervoor kiezen om oordoppen te gebruiken tijdens de behandeling. Geef dit aan bij uw therapeut. Ook mensen met elektronische/metalen voorwerpen in het lichaam zullen niet behandeld worden. De magnetische velden die worden opgewekt met TMS zouden mogelijk kunnen gaan interfereren met het voorwerp in het lichaam, wat een risico voor de lichamelijke gezondheid of het functioneren van de metalen onderdelen zou kunnen veroorzaken. Mensen met elektronische/metalen voorwerpen in het lichaam zijn de volgende (maar niet beperkt tot): o.a. metalen platen/onderdelen in hoofd of brein, implantaten, binnenoorprothesen, metalen voorwerpen of magnetische objecten inde hersenen en medicatiepompen. Omdat de effecten van rtms op het ongeboren kind van zwangere vrouwen en personen jonger dan 18 jaar niet bekend zijn, sluit Stichting GGZ Groep ook deze groep uit van behandeling. BHO GGZ rtms van 5

4 Ik begrijp dat ik niet in aanmerking kom voor rtms therapie bij de volgende situaties: Co-morbide neurologische stoornissen inclusief epilepsie (of voorgeschiedenis van epilepsie), een geschiedenis van CVA, hersenoperaties (neurochirurgische ingrepen), hersentumor, metalen platen in het hoofd of brein, aanwezigheid van pacemakers of andere elektronische implantaten, binnenoorprothesen, metalen voorwerpen of magnetische objecten in de hersenen en medicatiepompen) Zwangerschap Q-EEG contra-indicaties Alcohol- en/of drugsafhankelijkheid Leeftijd onder de 18 jaar Voor vrouwen: het is belangrijk dat u aangeeft wanneer u zwanger bent, ook wanneer u zwanger wordt nadat u al begonnen bent met de behandeling. Dit is namelijk een contra indicatie voor (het vervolgen van) de behandeling wegens het ontbreken van data over rtms-invloeden bij de foetus. VERTROUWELIJKHEID De door deze therapie verkregen informatie zal strikt vertrouwelijk behandeld worden. Stichting GGZ Groep behoudt zich het recht voor om de door deze therapie verkregen resultaten voor verschillende doeleinden te gebruiken, zoals o.a. onderzoek, onderwijs, voorlichting en commerciële doeleinden op basis van het behoud van de anonimiteit van de persoonsgegevens. Alle gegevens die u kunnen identificeren worden verwijderd uit de data en vervangen door een anonieme ID-code. Elk gegeven waar u mee geïdentificeerd kunt worden, zal vertrouwelijk worden opgeslagen. COMPENSATIE Iedere mogelijke voorzorgsmaatregel zal getroffen worden om de kans op het optreden van bijwerkingen te beperken. Neemt u bij complicaties, of verdenking op complicaties, direct contact op met uw behandelend therapeut. Er is geen voorziening voor compensatie van de cliënt in geval van verwondingen of ongelukken ten gevolge de rtms behandeling, tenzij de wet hierin voorziet. TOESTEMMINGSVERKLARING Door dit document te ondertekenen in de ruimte hier beneden, verklaar ik dat ik dit document gelezen en begrepen heb. Ik stem in met de behandeling van mijn klachten middels rtms therapie. Ik ben voorgelicht en begrijp de mogelijke bijwerkingen. Ik begrijp dat mogelijk nog niet alle bijwerkingen en lange-termijn effecten van de behandeling voldoende bekend zijn. Ik verklaar dat ik mijn medische geschiedenis omtrent mogelijke exclusie criteria volledig en naar waarheid heb doorgegeven. Ik begrijp dat Stichting GGZ Groep niet kan garanderen dat de behandeling bij mij zal aanslaan. Ik ben geïnformeerd en ik begrijp dat bij het optreden van bijwerkingen Stichting GGZ Groep niet aansprakelijk gesteld kan worden. Verder begrijp en stem ik erin toe dat er om de volgende redenen klinische evaluaties en observaties door o.a. middel van vragenlijsten zullen worden afgenomen: BHO GGZ rtms van 5

5 Zodat de behandelend therapeut inzicht krijgt in de aard van mijn klachten; Zodat de zowel de therapeut als ikzelf inzicht kan krijgen in het verloop van mijn klachten over het behandeltraject heen; Wetenschappelijk onderzoek voor verscheidene doeleinden ten behoeve van de ontwikkeling en optimalisatie van de rtms behandeling. Ik stem er tevens mee in dat deze gegevens op elk moment gebruikt mogen worden voor elk wetenschappelijk, klinisch of commercieel doeleinde. Tevens geef ik hierbij toestemming om mijn huisarts en/of psychiater op de hoogte te stellen van deze behandeling en, indien nodig, contact op te nemen met mijn huisarts voor overleg en een eindrapportage voor mijn persoonlijk dossier over deze behandeling. Naam huisarts Huisartsenpraktijk Naam psychiater Instelling (indien van toepassing) VOOR AKKOORD: Naam cliënt Geboortedatum Handtekening cliënt Ondergetekende verklaart dat de hierboven genoemde persoon zowel schriftelijk als mondeling over het bovenvermelde onderzoek en behandeling geïnformeerd is. Naam van de therapeut Handtekening therapeut BHO GGZ rtms van 5