Aanvraagformulier voor leden van ENVAQUA, Vereniging voor Water- en milieutechnologie.

Transcriptie

1 Aanvraagformulier voor leden van ENVAQUA, Vereniging voor Water- en milieutechnologie. Mantel Verzuim Het door verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en de daarbij verstrekte gegevens vormt de basis voor een (voorstel tot) verzekering. Wij verzoeken u daarom de toelichting op de reikwijdte van uw mededelingsplicht op pagina 6 van dit aanvraagformulier goed door te lezen en bij vragen contact op te nemen met uw assurantietussenpersoon, HBR Branche Verzekeringen BV Door invulling en ondertekening van dit vragenformulier verplicht de aanvrager zich niet tot het aangaan van een verzekering. Algemeen 1a Naam onderneming (hoofdvestiging) adres postcode en plaats adres website Telefoonnummer 1b Rechtsvorm van de onderneming Eenmanszaak CV Vereniging Maatschap BV Stichting VOF NV 1c Datum van vestiging 1d K.v.K. nummer: te (uittreksel K.v.K meesturen) 1e Bestaat er een economische en/of organisatorische eenheid (van de onderneming) met andere (binnen- en/of buitenlandse) ondernemingen? ja nee Zo ja, graag volledige informatie Voor de beoordeling van het risico is belangrijk of men participeert in andere ondernemingen, dan wel deel uitmaakt van een andere onderneming of dat anderen invloed hebben op het bestuur van de onderneming. Om de risico s goed op elkaar af te stemmen zal aanvullende clausulering in de bovenstaande gevallen vaak noodzakelijk zijn, waarbij aansluiting gezocht wordt bij het begrip Groep in de zin van Boek 2 BW. 1f In welke van de sectoren van Envaqua is de onderneming werkzaam? Sector Watertechnologie/waterbehandeling. Installatiebouwers. Chemie. Industriële automatisering en apparatuur. Adviesbureaus. Milieu

2 Sector Deltatechnologie. Waterbouw Waterbeheer Watersystemen Water en energie Sector Milieu Sector Lucht. Sector bodem Sector afval Sector duurzame energie Sector Maritieme techniek Maritieme maakindustrie Offshore industrie Haveninfrastructuur Maritieme dienstverlening lidnummer Envaqua 1g Over welke periode loopt het boekjaar van de onderneming? kalenderjaar anders, namelijk van (datum/maand) tot en met (datum/maand) Te verzekeren werknemers 2a Hoeveel werknemers (zonder DGA) telt uw organisatie 2b Zijn er werknemers werkzaam in het buitenland ja Indien ja Hoeveel Waar Werkzaamheden 2c Totale loonsom van alle te verzekeren personen 2d Zijn er werknemers die een arbeidsongeschiktheidsuitkering Of een (medische) arbeidsbeperking hebben. ja Indien ja Naam en geboortedatum Naam en geboortedatum Naam en geboortedatum 2e Werken er oproepkrachten in uw bedrijf Ja met opkomstverplichting zonder opkomstverplichting 2f Werken er herintredende WAO/ WIA ers in uw bedrijf Ja Hoeveel uit WAO Hoeveel uit WIA Hoe wilt u uw personeel verzekeren 3a Conventionele verzekering Stop loss Verzekering (binnen de mantel is dit niet mogelijk) 3b Welke wachttijd wenst u 2 weken 6 weken 26 weken 52 weken 3c Welk percentage wenst u te verzekeren 70% 100% 3d Wilt u werkgeverslasten meeverzekeren Ja voor % (max.20%)

3 Schadecijfers ziekteverzuim Lopend jaar vorig jaar 2 jaar geleden 3 jaar geleden 4a Aantal werknemers 4b Aantal ziekmeldingen 4c Aantal verzuimdagen 4d Aantal langdurig verzuim 4e Totale loonsom 4f Hoeveel verzuim is er betaald 4g Welk percentage is uitgekeerd Ingangsdatum 5a Wanneer moet de verzekering ingaan 5b Welke looptijd wenst u 5c Wat is het opzegtermijn na 3 jaar verplicht 3 jaar ivm mantelafspraken. 1 maand Arbodienstverlening 6a Bij welke arbodienst of deskundige is men aangesloten 6b Wat is het aansluitnummer bij deze arbodienst 6c Wat voor contact heeft u gesloten basis uitgebreid 6d Wilt u informatie over de Arbodienst, waar Fenelab een mantel mee heeft gesloten (Ro-AD in Waddinxveen) ja Bedrijfsinformatie 7a Wordt er in het bedrijf gewerkt Aan of met machines/apparaten. Lasapparaten. Met licht ontvlambare/explosiegevaarlijke stoffen Met hoogspanning. Op ladders, steigers, daken, schepen of booreilanden Geen van bovenstaande zaken is van toepassing. Toelichting 7b Voldoet het bedrijf aan de voorschriften bedrijfsveiligheid ja 7c Is het bedrijf in het bezit van een recente Risico ja Inventarisatie & Evaluatie en plan van aanpak (RIE)

4 Elders verzekerd 8 loopt er voor het bedrijf thans nog een verzekering elders ja Zo ja, bij welke maatschappij, hoelang, verzekerde bedragen Premiebetaling 9 Ik betaal via: Ik betaal per: Automatische betaling aan HBR Maand (premietoeslag 5%) Acceptgiro aan HBR Kwartaal (premietoeslag 4%) Digitaal aan HBR Halfjaar (premietoeslag 2%) Jaar Bij keuze voor maandbetaling aan HBR Branche Verzekeringen BV vindt de incasso altijd automatisch plaats. Vul ongeacht de betaalwijze altijd het banknummer in. Banknummer Machtiging automatische incasso Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan: HBR Branche Verzekeringen BV om van bovengenoemde rekening bedragen af te schrijven die verschuldigd zijn wegens premiebetaling voor de geaccepteerde verzekeringen. De ondergetekende verklaart zich akkoord met de geldende bepalingen en voorschriften en verklaart bevoegd te zijn om deze machtiging af te geven. Naam tekenbevoegde Functie tekenbevoegde Datum (dd-mm-jjjj) Plaats Handtekening Hoe trekt u de machtiging weer in? Als u voor een betaling geen gebruik meer wilt maken van een automatische incasso, dan kunt u dit op elk moment beëindigen. U kunt de machtiging intrekken door een brief te sturen naar het bedrijf aan wie de machtiging is verleend onder vermelding van uw polisnummer. Het terugboeken van een afgeschreven bedrag. Binnen 56 dagen is het mogelijk om een incasso terug te boeken. Dit kan bijvoorbeeld als u het niet eens bent met het afgeschreven bedrag. U dient dan een verzoek tot terugboeking in te dienen bij uw bank. Overige vragen Belangrijk: lees eerst de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht op bladzijde 6. 10a Is er de laatste drie sprake geweest van een fusie, overname of reorganisatie of wordt dit binnenkort nog verwacht? Ja, toelichting 10b Is er in uw bedrijf regelmatig sprake van overwerk en/of piekbelasting? Ja, toelichting 10c Bent u in de laatste acht jaar betrokken geweest bij een faillissement? Op zijn er in de afgelopen drie jaar veranderingen in de bedrijfssituatie opgetreden of verwacht u veranderingen? Ja, toelichting

5 10d Hebt u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden in de afgelopen acht jaar? Ja, toelichting 10e Is in de afgelopen acht jaar een verzekering van u of uw bedrijf opgezegd of geweigerd door een verzekeringsmaatschappij? Ja, toelichting 10f Hebt u andere feiten te melden die, zowel voor het te verzekeren risico als hiervoor bedoelde personen van belang kunnen zijn? Ja, toelichting Ondertekening 11 Door ondertekening van dit aanvraagformulier verzuimverzekering verklaar ik de vragen op dit formulier naar waarheid te hebben beantwoord. Ik heb geen omstandigheden verzwegen of verkeerd voorgesteld die bij het aangaan van de verzekeringsovereenkomst van belang kunnen zijn. Door ondertekening verklaar ik akkoord te gaan met de verzekeringsvoorwaarden verzuim onder nummer ZVPHZB12. Deze ontvang ik gelijk met mijn polisdocumenten. De voorwaarden kunnen geraadpleegd worden op Naam tekenbevoegde Functie tekenbevoegde Datum (dd-mm-jjjj) Plaats Handtekening Veertien dagen bedenktijd Als u dit verzekeringsaanvraagformulier invult, ondertekent en opstuurt, dan heeft u na ontvangst van de polis en polisvoorwaarden 14 dagen de tijd om te beoordelen of de collectieve ongevallen verzekering voldoet aan uw verwachting. Voldoet onze verzekering niet, stuurt u de van toepassing zijnde stukken dan binnen 14 dagen naar ons terug. U bent ons niets verschuldigd en wij u ook niet. Vermeldt u daarbij dan wel de reden waarom u de stukken terugstuurt. Over HZB Volmacht HZB Volmacht is een gevolmachtigd assurantiebedrijf die namens enkele verzekeraars optreedt als aanbieder van verzekeringsproducten. Daarbij wordt gebruik gemaakt van onafhankelijke bemiddelaars en adviseurs. HZB Volmacht BV is een handelsnaam en gevestigd te Bloemendaal, KvK HZB Volmacht BV staat bij de AFM ingeschreven onder nummer HZB Volmacht BV staat eveneens ingeschreven bij de Kifid onder nummer Het kantoor van HBZ Volmacht BV bevindt zich aan de Korte Kleverlaan 34, 2061 EE Bloemendaal, Nederland. Over HBR Branche Verzekeringen B.V. HBR Branche Verzekeringen BV is een bemiddelaar van verzekeringsproducten, die uitsluitend toegankelijk zijn voor leden van diverse aangesloten technologiebranches. Daarbij wordt gebruik gemaakt van verschillende verzekeringsaanbieders. HBR Branche Verzekeringen BV is gevestigd te Bloemendaal. KvK HBR Branche Verzekeringen BV. staat bij de AFM ingeschreven onder nummer Het kantoor van HBR Branche Verzekeringen BV bevindt zich aan de Korte Kleverlaan 34, 2061 EE Bloemendaal, Nederland

6 Privacy Bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gebruiken wij binnen HZB Volmacht BV - met inachtneming van eventuele portefeuillerechten van intermediairs - voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, om u te informeren over relevante producten en/of diensten, voor het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse, relatiebeheer en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op het gebruik van uw persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Voor zorgverzekeraars is daarnaast de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van kracht. Stelt u geen prijs op informatie over producten en/of diensten, of wilt u uw toestemming voor het gebruik van uw adres intrekken? Meldt u dit dan schriftelijk bij HZB Volmacht BV, Postbus 54, 2060 AB Bloemendaal. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij als HZB Volmacht BV uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doel hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Meer informatie vindt u op Toepasselijk recht en klachtenbehandeling Op de verzekeringen is uitsluitend Nederlands recht van toepassing. Vanzelfsprekend doen wij ons uiterste best om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Toch is het mogelijk dat u ergens ontevreden over bent. Neemt u in zo n geval eerst contact op met uw adviseur of contactpersoon. Wilt u toch een klacht indienen, dan kan dit per via onze website ( contact ) of schriftelijk bij HZB Volmacht BV, t.a.v. Klachten HZB Volmacht, Postbus 54, 2060 AB Bloemendaal. Als wij er, naar uw mening, niet in slagen om het probleem tot uw tevredenheid op te lossen, dan kunt u indien u een natuurlijk persoon bent die niet handelt in de uitoefening van een beroep of bedrijf, zich wenden tot: Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 0900-fklacht ofwel ( 0,10 per minuut ), Meldingsplicht Inhoud van uw meldingsplicht Als kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een medeverzekerde (van 16 jaar of ouder), van wie de belangen (ook) worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u veronderstelt dat het antwoord bij de verzekeraar bekend is, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of als de verzekeraar bij wetenschap van de ware stand van zaken de verzekering nooit zou hebben geaccepteerd, heeft de verzekeraar het recht de verzekering op te zeggen. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over haar definitieve beslissing over acceptatie van het/de door u aangeboden te verzekeren risico(s), moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, als deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier

7 Machtiging Ziekteverzuimverzekering (gelieve dit formulier volledig in te vullen) Ondergetekende Verzekeringnemer Adres Postcode / plaats Polisnr verzuimverzekering (indien bekend) Machtigt hierbij HZB volmacht de verzuimgegevens aan de arbodienst te verstrekken van alle werknemers van verzekeringnemer (ondergetekende) die onder de loonbetalingsplicht vallen. Naam Arbo Adres Arbo Postcode / plaats Arbo Contractnummer Arbo Voorwaarde hiervoor is dat de arbodienst de verzuimgegevens accepteert. Datum Handtekening Naam Functie