MELDING VAN VOORGENOMEN GEREGISTREERD PARTNERSCHAP. Geslachtsnaam 2. Voorna(a)m(en) 3. Geboortedatum 4. Geboorteplaats, -land 5. Nationaliteit(en) 7

Transcriptie

1 MELDING VAN VOORGENOMEN GEREGISTREERD PARTNERSCHAP Aanstaande partner 1: Geboorteplaats, -land 5, postcode, woonplaats en land 6 Nationaliteit(en) 7 Burgerlijke staat 8 Indien eerder gehuwd/geregistreerd partner, de gegevens van laatste huwelijksrelatie/partnerschapsrelatie: voorna(a)m(en) van ex 9 van ex 10 Geboorteplaats, -land van ex 11 Nationaliteiten van ex 12 Datum, plaats en land voltrekking 13 Datum en plaats ontbinding 14 Ik verklaar tevens geen (andere) huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan. Gegevens ouders van aanstaande partner 1: voorna(a)m(en) ouder 1 voorna(a)m(en) ouder 2 Verblijfs- of ID-document, nummer, geldig tot datum, plaats en datum afgifte Duur van verblijf in Nederland 18 Bij permanent verblijf in het buitenland: omschrijving van het bewijsstuk 19

2 Kinderen tot wie partner 1 in familierechtelijke betrekking staat: 20 21, -plaats en -land 22 Nationaliteit 23 Woon- of verblijfplaats 24 andere ouder 25 andere ouder 26 Andere relevante gegevens aanstaande partner 1: (zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerde partnerschappen, kinderen) 27 Ex-partner(s): Kind(eren): Hebt u het gezag over kinderen uit een voorgaand huwelijk/geregistreerd partnerschap? ja / nee * Zo ja, vul geslachtsnaam, voornamen, geboortedatum en -plaats in: 28 Bent u minderjarig of staat u onder curatele/voogdij? ja / nee * Zo ja, de gegevens van de curator/voogd of degene(n) van wie toestemming is vereist: 29 Bent u bloedverwant van elkaar in de derde of vierde graad in de zijlinie**: ja / nee * Als het antwoord hierop ja is moet u een extra verklaring afleggen (overleg dit met de gemeente waar u uw voorgenomen geregistreerd partnerschap meldt). 30 Ik verklaar: - een geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met:.; - dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld; - niet het oogmerk te hebben om met dit huwelijk toelating tot Nederland te krijgen, en; - de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het geregistreerd partnerschap. Plaats: Datum: Handtekening:

3 MELDING VAN VOORGENOMEN GEREGISTREERD PARTNERSCHAP Aanstaande partner 2: Geboorteplaats, -land 5, postcode, woonplaats en land 6 Nationaliteit(en) 7 Burgerlijke staat 8 Indien eerder gehuwd/geregistreerd partner, de gegevens van laatste huwelijksrelatie/partnerschapsrelatie: voorna(a)m(en) van ex 9 van ex 10 Geboorteplaats, -land van ex 11 Nationaliteiten van ex 12 Datum, plaats en land voltrekking 13 Datum en plaats ontbinding 14 Ik verklaar tevens geen (andere) huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan. Gegevens ouders van aanstaande partner 2: voorna(a)m(en) ouder 1 voorna(a)m(en) ouder 2 Verblijfs- of ID-document, nummer, geldig tot datum, plaats en datum afgifte Duur van verblijf in Nederland 18 Bij permanent verblijf in het buitenland: omschrijving van het bewijsstuk 19

4 Kinderen tot wie partner 2 in familierechtelijke betrekking staat: 20 21, -plaats en -land 22 Nationaliteit 23 Woon- of verblijfplaats 24 andere ouder 25 andere ouder 26 Andere relevante gegevens aanstaande partner 2: (zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerde partnerschappen, kinderen) 27 Ex-partner(s): Kind(eren): Hebt u het gezag over kinderen uit een voorgaand huwelijk/geregistreerd partnerschap? ja / nee * Zo ja, vul geslachtsnaam, voornamen, geboortedatum en -plaats in: 28 Bent u minderjarig of staat u onder curatele/voogdij? ja / nee * Zo ja, de gegevens van de curator/voogd of degene(n) van wie toestemming is vereist: 29 Bent u bloedverwant van elkaar in de derde of vierde graad in de zijlinie**: ja / nee * Als het antwoord hierop ja is moet u een extra verklaring afleggen (overleg dit met de gemeente waar u uw voorgenomen geregistreerd partnerschap meldt). 30 Ik verklaar: - een geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met:.; - dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld; - niet het oogmerk te hebben om met dit huwelijk toelating tot Nederland te krijgen, en; - de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het geregistreerd partnerschap. Plaats: Datum: Handtekening:

5 Gegevens voorgenomen geregistreerd partnerschap: Plaats Etten-Leur Datum + tijdstip (beschikbaarheid gecheckt) Locatie Partnerschapsboekje Ringen wisselen Carillon (alleen bij Trouwkerkje) Voorkeur ambtenaar van de burgerlijke stand (1 e en 2 e voorkeur aangeven) N.B. bij spreekkamer mag geen voorkeur worden opgegeven. O Trouwkerkje / Raadzaal O spreekkamer O overige locatie O leder donkerblauw / roodbruin* O kunstleder zwart O geen Ja / Nee* Ja / Nee* O mevrouw J.J.M. Schilder Goes (Anne) O mevrouw M.C.M. van Voorden Wensing (Greet) O mevrouw D.M.B. Schouwenaars Smits (Dora) O mevrouw W.M.I.M. Buurstede (Ingrid) O de heer F.C.M. Dingenouts (Frans) O de heer G.J. van Rijsbergen (Geert) O externe (buitengewoon) ambtenaar van de burgerlijke stand O geen voorkeur Gegevens getuigen (minimaal twee, maximaal vier meerderjarige getuigen): adres Telefoonnummer Partner 1: Partner 2: Voeg kopieën van geldige legitimatiebewijzen van aanstaande partners en getuigen bij. In te vullen door de ambtenaar van de burgerlijke stand: Datum ontvangst: