Samenvatting van de standaard Incontinentie voor urine (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Transcriptie

1 voor de praktijk Samenvatting van de standaard Incontinentie voor urine (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap B.van Pinxteren, A.L.M.Lagro-Janssen, Tj.Wiersma en A.N.Goudswaard Zie ook het artikel op bl Twee jaar na de herziening van de NHG-standaard Incontinentie voor urine is het tijd om de belangrijkste veranderingen samen te vatten. Het gebruik van een mictiedagboek wordt aanbevolen. De stresstest heeft in de eerste lijn geen meerwaarde ten opzichte van de anamnese. Er is geen plaats voor routinematig urodynamisch onderzoek bij patiënten die met incontinentieklachten bij de huisarts komen. Met de behandeling van stress- of urge-incontinentie dan wel gemengde incontinentie kan meestal worden begonnen in de eerste lijn; bekkenbodemspieroefeningen en blaastraining verdienen de voorkeur. Wanneer bij urge-incontinentie blaastraining onvoldoende effectief is, komt behandeling met anticholinerge spasmolytica in aanmerking. Gebruik van orale en vaginale oestrogenen en van flavoxaat wordt niet langer aanbevolen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: De zorg voor de incontinente patiënt is in het laatste decennium sterk veranderd. Overal ontstaan in de ziekenhuizen multidisciplinaire samenwerkingsverbanden voor de behandeling van incontinentie, het aantal categorale privépoliklinieken voor bekkenbodemproblemen neemt snel toe en steeds vaker worden er weinig invasieve ingrepen uitgevoerd, zoals het aanbrengen van een spanningsvrij vaginaal bandje. Twee jaar na het verschijnen van de herziene standaard Incontinentie voor urine van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) hebben alle betrokkenen voldoende gelegenheid gehad om kennis te nemen van dit document ( TICH_R ). 1 Een schematische samenvatting van de standaard staat in de figuren 1 en 2. Het is tijd om de belangrijkste wijzigingen in de standaard alsmede enkele discussiepunten te bespreken vanuit het perspectief van de eerste lijn. Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Utrecht. Hr.drs.B.van Pinxteren en hr.dr.a.n.goudswaard, huisartsen; hr.dr.tj. Wiersma, huisarts en filosoof. Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Huisartsgeneeskunde, onderafd. Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, 117 HAG, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Mw.prof.dr.A.L.M.Lagro-Janssen, huisarts. Correspondentieadres: mw.prof.dr.a.l.m.lagro-janssen (a.lagro-janssen@hag.umcn.nl). diagnostiek Incontinentie voor urine komt veel voor en berust in het algemeen niet op een bedreigende aandoening. Urine-incontinentie veroorzaakt wel ongemak en bij sommigen ernstig psychisch leed. De huisarts speelt een belangrijke rol bij het selecteren van de patiënten die met uitleg, advies en een niet-invasieve behandeling in de eerste lijn kunnen worden geholpen; deze groep vormt de overgrote meerderheid. De standaard beveelt huisartsen aan om bij alle patiënten die zich met incontinentie bij hen melden een zorgvuldige anamnese af te nemen en lichamelijk onderzoek en urineonderzoek te doen; daarnaast wordt geadviseerd om patiënten een mictiedagboek bij te laten houden. Dit mictiedagboek neemt in de nieuwe standaard een belangrijke plaats in, belangrijker ook dan in de vorige versie. Het geeft eenvoudige aanwijzingen voor het type incontinentie en de ernst ervan. Bovendien kan het dienen als maatstaf voor het objectiveren van een verbetering van de situatie. De huisarts beschikt over kennis van de context van de patiënt en kan hiermee rekening houden bij de diagnostiek. Vooral bij ouderen is de aanwezige comorbiditeit van belang. Cognitieve, visuele of motorische beperkingen kunnen immers een doorslaggevende invloed hebben op het ontstaan van incontinentie en op de ernst en de gevolgen hiervan. Meer anamnese dan urodynamisch onderzoek. Het vaststellen van stress- en urge -incontinentie en in mindere mate gemengde incontinentie bij vrouwen in de huisartspraktijk op basis van de anamnese geeft resultaten die voldoende overeenstemmen met die van urodynamisch onderzoek (UDO). 2 3 Daarom is ook de International Continence Society 2559

2 figuur 1. Samenvatting van de standaard Incontinentie voor urine (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2). 2560

3 figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard Incontinentie voor urine (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1). 2561

4 de mening toegedaan dat er geen plaats is voor het routinematig verrichten van UDO bij patiënten die met incontinentieklachten bij de huisarts komen. 4 Dit standpunt werd ook al in de eerste versie van de standaard ingenomen, dus het beleid is op dit punt niet gewijzigd. Als er twijfel bestaat over de diagnose bijvoorbeeld wanneer ouderen zich presenteren met complexe vormen van incontinentie is UDO in de tweede lijn het overwegen waard. De vraag of het nodig is UDO te verrichten voordat patiënten met ongecompliceerde urine-incontinentie in de eerste lijn behandeld worden, is hiermee beantwoord. Lichamelijk onderzoek. De standaard beveelt aan om bij alle patiënten die met urine-incontinentie bij de huisarts komen, ter uitsluiting van een prolaps of tumor het abdomen te onderzoeken en inwendig onderzoek te verrichten: bij vrouwen een vaginaal en bij mannen een rectaal toucher. Tijdens dat inwendige onderzoek wordt tevens de bekkenbodemmusculatuur onderzocht op tonus en proprioceptie, waarmee de huisarts vooruitloopt op eventuele instructies voor bekkenbodemspieroefeningen. De standaard raadt het gebruik van de zogeheten stresstest niet aan. Deze test wordt in de tweede lijn toegepast voor het objectiveren van urineverlies, vooral bij stressincontinentie. De uitslag is positief als tijdens het uitvoeren van de valsalvamanoeuvre zichtbaar urineverlies optreedt. Hoewel de diagnostische eigenschappen van de stresstest ten opzichte van UDO in een kleine meta-analyse gunstig waren, met een sensitiviteit van 0,85 en een specificiteit van 0,83, staat niet vast dat deze test een meerwaarde heeft ten opzichte van een goede anamnese, die een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 0,86 en 0,60 heeft in vergelijking met UDO. 5 De stresstest roept bovendien bij de meeste patiënten gevoelens van gêne op. behandeling Indien de diagnose stressincontinentie, urge-incontinentie of gemengde incontinentie is gesteld zonder dat er een onderliggende aandoening zoals een urineweginfectie of een ernstige prolaps is gevonden, kan de huisarts be ginnen met de behandeling. Belangrijk zijn algemene mictie adviezen, die ook in de patiëntenfolder Urineverlies worden uitgelegd ( =AMGATE_6059_104_TICH_R ); verder krijgt het voorschrijven van goed opvangmateriaal veel aandacht. Het specifieke beleid hangt af van het type incontinentie. Bekkenbodemspieroefeningen. Bekkenbodemspieroefeningen zijn bij niet-zwangere vrouwen effectief voor de behandeling van stressincontinentie. In een meta-analyse bleek dat 58% van de vrouwen in de interventiegroep verbetering of het verdwijnen van de klachten rapporteerde, terwijl dit percentage in de controlegroep 19 bedroeg. 6 Mogelijk is deze behandelingsvorm eveneens effectief bij mannen die incontinent zijn geworden na een prostatectomie. De effectiviteit bij deze laatste groep is vooralsnog alleen aangetoond voor bekkenbodemspieroefeningen in combinatie met biofeedback, waarmee kort vóór of na de operatie werd begonnen. Binnen de werkgroep die de standaard opstelde, is erover gediscussieerd wie bij voorkeur de instructies voor bekkenbodemspieroefeningen dient te geven: de huisarts, een al dan niet gespecialiseerde fysiotherapeut of een incontinentieverpleegkundige. De werkgroep vond het vooral belangrijk dat de oefeningen laagdrempelig worden aangeboden en dat de patiënt de juiste instructies krijgt. Daarom is geen voorkeur voor een bepaalde beroepsgroep uitgesproken. Dit beleid wordt onderstreept in de samen met fysiotherapeuten ontwikkelde Landelijke eerstelijns samen werkings afspraak incontinentie voor urine, die na de standaard verscheen ( blic/fb0cddadf56f c2bd68e0328d/3259.pdf ). 7 Blaastraining. De effectiviteit van blaastraining bij de behandeling van urge-incontinentie is minder duidelijk. Op theoretische gronden mag echter worden aangenomen dat blaastraining het herstel van een fysiologisch mictiepatroon bevordert. Gezien het niet-invasieve karakter van de behandeling, het geringe risico op bijwerkingen en het ontbreken van een effectief alternatief is blaastraining als een geschikte eerstelijnsbehandeling te beschouwen voor de genoemde indicatie. Hulpmiddelen. Er is geen prospectief onderzoek verricht naar de effectiviteit van pessaria bij vrouwen met incontinentie. De resultaten van 2 retrospectieve onderzoeken laten echter zien dat het gebruik van een pessarium voor vrouwen een acceptabele en effectieve methode is ter behandeling van stressincontinentie, ook als er geen prolaps aanwezig is. 8 9 De standaard beveelt een pessarium als mogelijkheid aan voor vrouwen bij wie oefentherapie om allerlei redenen niet zal lukken en bij wie chirurgische behan deling niet geïndiceerd is. Oestrogenen. In de vorige versie van de standaard werd het gebruik van vaginale oestrogenen in overweging gegeven bij postmenopauzale vrouwen met stress- of urge-incontinentie en vaginale atrofie. Deze aanbeveling is nu vervallen, aangezien er onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit. Ook orale oestrogenen zijn blijkens 2 recente, grote onderzoeken niet effectief bij urine-incontinentie De werkgroep is daarom van mening dat ook oraal toegediende oestrogenen mede omdat deze middelen het risico op hart- en vaatziekten en mammacarcinoom verhogen niet geïndiceerd zijn voor de behandeling van urine-incontinentie. Spasmolytica. In een meta-analyse van onderzoeken naar het effect van anticholinerge spasmolytica bij urge-incontinentie bleek dat 57% van de patiënten in de interventiegroep melding maakte van het verminderen of verdwijnen van de 2562

5 klachten; in de placebogroep was dit percentage Het gebruik van anticholinergica gaat relatief frequent gepaard met bijwerkingen, zeker bij ouderen. Het is nog onvoldoende bekend of en zo ja, in welke mate de effecten van deze behandeling op langere termijn blijven bestaan. Hoewel de meerwaarde van deze middelen ten opzichte van placebo beperkt is, stelt de standaard dat alle thans in Nederland verkrijgbare urologische spasmolytica gebruikt kunnen worden bij de behandeling van urge-incontinentie wanneer blaastraining onvoldoende effect heeft; het gaat daarbij om darifenacine, oxybutynine, solifenacine en tolterodine. Omdat de werkzaamheid van flavoxaat onvoldoende is, wordt het gebruik ervan niet langer aanbevolen. Verwijzen. Patiënten met stressincontinentie bij wie conservatieve therapie met bekkenbodemspieroefeningen of pessaria onvoldoende effect sorteert, worden naar een gynaecoloog of uroloog bij voorkeur in een samenwerkingsverband verwezen voor nadere beoordeling en eventueel operatieve behandeling. Ook patiënten met urgeincontinentie die onvoldoende verbetering bereiken met conservatieve therapie krijgen een verwijzing, vooral voor nadere diagnostiek. Uiteraard worden patiënten verwezen met aanwijzingen voor tumoren in de onderbuik en met een prolaps tot in of voorbij de introitus vaginae. Verder vindt ver wijzing plaats als de diagnose onduidelijk is of als er een minder gebruikelijke of een complexe vorm van incontinentie wordt gevonden, bijvoorbeeld reflex- of overloopincontinentie. Tot slot dienen mannen jonger dan 65 jaar te worden verwezen indien de incontinentie bij hen niet is ontstaan in aansluiting op een prostaatoperatie. conclusie Incontinentie voor urine komt veel voor en berust bij de meeste patiënten in de huisartspraktijk op stress- of urgeincontinentie dan wel gemengde incontinentie. Indien de huisarts bij zorgvuldige anamnese en onderzoek geen aanwijzingen voor een onderliggende aandoening heeft gevonden, kan na vaststelling van het type incontinentie een laagdrempelige behandeling in de eerste lijn plaatsvinden. Bekkenbodemspieroefeningen en blaastraining genieten hierbij de voorkeur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 23 juli 2007 Literatuur 1 Lagro-Janssen ALM, Breedveldt Boer HP, Dongen JJAM van, Lemain TJJ, Teunissen D, Pinxteren B van. NHG-standaard Incontinentie voor urine. Eerste herziening. Huisarts Wet. 2006;49: Lagro-Janssen ALM, Debruyne FMJ, Weel C van. Diagnostiek in de huisartspraktijk van incontinentia urinae bij vrouwen goed mogelijk door gerichte anamnese. Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135: Colli E, Artibani W, Goka J, Parazzini F, Wein AJ. Are urodynamic tests useful tools for the initial conservative management of non-neurogenic urinary incontinence? A review of the literature. Eur Urol. 2003; 43: Abrams P. Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolaps and faecal incontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence. 2nd International Consultation on Incontinence, July 2001, Paris. Plymouth: Health Publication; Martin JL, Williams KS, Abrams KR, Turner DA, Sutton AJ, Chapple C, et al. Systematic review and evaluation of methods of assessing urinary incontinence. Health Technol Assess. 2006;10:1-132, iii-iv. 6 Hay-Smith EJ, Bø Berghmans LC, Hendriks HJ, Bie RA de, Waalwijk van Doorn ES van. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD Faber E, Custers JWH, Berghmans LCM, Dongen JJAM van, Groeningen COM van, Grupping-Morel MHM, et al. Landelijke eerstelijns samenwerkings afspraak incontinentie voor urine. Huisarts Wet. 2007;50:S Donnelly MJ, Powell-Morgan S, Olsen AL, Nygaard IE. Vaginal pe s- saries for the management of stress and mixed urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004;15: Farrell SA, Singh B, Aldakhil L. Continence pessaries in the management of urinary incontinence in women. J Obstet Gynaecol Can. 2004; 26: Moehrer B, Hextall A, Jackson S. Oestrogens for urinary incontinence in women [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, Handa VL, Barnabei VM, Iglesia C, et al. Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA. 2005;293: Hay-Smith J, Herbison P, Ellis G, Moore K. Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD Abstract Summary of the practice guideline Urinary incontinence (first revision) from the Dutch College of General Practitioners Two years after revision of the practice guideline Urinary incontinence from the Dutch College of General Practitioners, it is time for a summary of the most important changes. The use of a bladder diary is recommended. In primary care, a stress test does not provide more information than history taking. Routine urodynamic testing is not indicated for patients presenting to their general practitioner with urinary incontinence. Treatment of stress, urge and mixed incontinence can usually be commenced in primary care; pelvic floor exercises and bladder training are preferred. If bladder training is not effective for urge incontinence, anticholinergic drugs should be considered. The use of oral and vaginal oestrogens and flavoxate is no longer recommended. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: