Handboek Forensisch Assertive Community Treatment 2011

Transcriptie

1 Handboek Forensisch Assertive Community Treatment 2011

2 Inleiding Dit handboek is met veel plezier en enthousiasme geschreven door de teamleden van het (forensisch) ACT team van de afdelingen Psychiatrie & Verslaving en Kade 17 van Altrecht. Het geeft een weergave van de opbouw, werkzaamheden en doelstellingen van het team. Het handboek wordt jaarlijks bijgesteld. Het (forensisch) ACT Team is een project samenwerkingsverband van de afdeling Psychiatrie en verslaving van de Divisie Willem Arntsz en de afdelingen Kade17 en Roosenburg van de Divisie Aventurijn. Door middel van innoverende dwarsverbanden willen we de zorg en behandelingen voor de cliënten, die veelal op meerdere terreinen disfunctioneren, optimaliseren. Het handboek is bedoeld voor cliënten, familieleden, verwijzers, relaties en andere geïnteresseerden. Voor vragen en opmerkingen kunt u contact opnemen met het teammanagement, Harry Gras ( ) en Marieke Raedts ( ).

3 Inhoudsopgave 1. Introductie 2. Voorgeschiedenis en totstandkoming Forensisch ACT 3. Beschrijving doelgroep, inclusie en exclusie-criteria 3.1 Doelgroep 3.2 Inclusiecriteria 3.3 Exclusiecriteria 4. Beschrijving missie en visie 4.1 Missie Forensisch ACT 4.2 Visie Forensisch ACT 4.3 Cultuur Forensisch ACT 5. Werkwijze Forensisch ACT 6. Werkafspraken 6.1 Forensisch ACT kalender 7. Meetinstrumenten 8. Deeltaken en specifieke aandachtsgebieden per discipline 8.1 Algemene Forensisch ACT werkzaamheden 8.2 Teammanagers 8.3 GZ psycholoog 8.4 Psychiater 8.5 Sociaal Psychiatrische Verpleegkundige 8.6 B/HBO V- Verpleegkundige 8.7 Maatschappelijk werker 8.8 Ervaringsdeskundige 8.9 Teamsecretaresse

4 1. Introductie Mischa is 10 jaar oud als hij voor het eerst naar de RIAGG gaat met zijn ouders. Hij heeft gedragsproblemen. Op zijn 14 e begint hij te blowen, en op zijn 16 e krijgt hij het predikaat oppositioneel-opstandige gedragsstoornis. Op zijn 22 e wordt hij voor het eerst gedwongen opgenomen vanwege een psychose. Zijn eerste opname onderscheidt zich van die van anderen met een eerste psychose, onder andere door het feit dat hij erin slaagt de deur van de separeer te ontwrichten. Vele opnames volgen. Mischa s diagnose wijzigt in schizofrenie, gecombineerd met middelenafhankelijkheid en een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Tijdens opnames wordt hij langdurig gesepareerd. Personeel is bang van hem. Hij heeft een imponerende fysieke verschijning, is vaak erg geladen, en werkt totaal niet mee aan zijn behandeling. Hij bedreigt verpleegkundigen met de dood en valt ze aan. Overplaatsing naar een forensische afdeling van een APZ biedt geen soelaas, daar komt het halve verpleegkundige team ziek thuis te zitten door de emotionele belasting die het verplegen van Mischa met zich meebrengt. De hulpverleners doen aangifte, er komen forensische rapportages, en Mischa krijgt tot 2 maal toe het advies TBS met dwangverpleging van de rapporteur. De rechter veroordeelt hem hier echter niet toe omdat de door Mischa gepleegde feiten niet zwaar genoeg zijn. Dat is ook zo: Mischa is weliswaar heel dreigend maar heeft nog niet daadwerkelijk een hulpverlener vermoord. Hij is wel onhandelbaar voor de GGZ, althans voor de afdelingen en teams die daar nu beschikbaar zijn. Iedereen kan aan zien komen dat dit een keer fout gaat, maar niemand is bij machte er iets aan te doen. Momenteel is de situatie gewoon zo dat jongens als Mischa eerst iemand moeten verkrachten of vermoorden, of althans een poging daartoe doen, voordat ze naar een kliniek kunnen die goed genoeg geëquipeerd is om hen aan te kunnen. Adequate ambulante zorg, met voldoende veiligheid voor de zorgverleners, is al evenmin voorhanden. De benaming zware jongens is binnen Altrecht ontstaan om bovengenoemde patiënten te beschrijven. De term zwaar heeft vooral betrekking op het feit dat hulpverleners het werken met deze patiëntengroep als heel zwaar ervaren. Zwaar omdat de eigen veiligheid vaak in het geding is, en zwaar omdat ook de maatschappelijke veiligheid in het geding gebracht wordt door deze patiënten, en omdat het erg moeilijk is hier iets aan te doen. Gevoelens van machteloosheid die dit oproept lijken niet alleen te bestaan bij de hulpverleners, maar ook bij politie en justitie. Het leidt nogal eens tot verwijten over en weer. Verwijten van de politie aan de hulpverlening dat men daar veel te soft is en z n werk niet goed doet, al die gekken lopen tenslotte gewoon maar rond en de politie zit er maar mee. En verwijten van de hulpverleners aan de politie. Zij worden opgezadeld met agressieve patiënten die hen bedreigen en zijn hiervoor niet opgeleid of toegerust. Alle mooie woorden van de minister over bescherming van hulpverleners ten spijt hebben hulpverleners vaak helemaal niet het gevoel dat zij daadwerkelijk beschermd worden door politie en justitie. Zij hebben de indruk dat crimineel gedrag van patiënten die toevallig ook een psychiatrische ziekte hebben maar wat makkelijk door politie en justitie over de schutting van de GGZ gekieperd worden.

5 Het moge duidelijk zijn dat ook deze gebrekkige samenwerking tussen hulpverleners enerzijds en politie en justitie anderzijds het werken met deze patiëntengroep er niet lichter op maakt. En ook moge duidelijk zijn dat er nog vele andere instanties bij deze patiënten betrokken zijn zoals gemeentelijke diensten, maatschappelijk werk instellingen, uitkeringsinstellingen, algemeen ziekenhuis, financiële bewindvoerders, enzovoort enzovoort. De afdeling Psychiatrie & Verslaving van Altrecht neemt haar maatschappelijke taak om goede zorg te leveren, ook aan de voornoemde zware jongens, zeer serieus, en tracht middels de oprichting van ACT3 de ambulante zorg voor bovengenoemde groep te verbeteren. Om de interne keten nog verder te dichten werd na ca twee jaar samenwerking gezocht tussen Kade 17, divisie Aventurijn en het bestaande ACT3 team. Er werd besloten samen te gaan werken en de keten zo nog verder af te dichten. Het gat wat er tot dan toe nog bestond tussen de forensische polikliniek van Kade 17 en ACT3 team verdween hiermee en het project Forensisch ACT team was een feit.

6 2. Voorgeschiedenis en totstandkoming Forensisch ACT Altrecht neemt haar taak om zorg te verlenen aan de allerzwaksten zeer serieus en heeft de afgelopen jaren grote vorderingen gemaakt als het gaat om het behandelen van zorgmijdende en/of lastige cliënten. Een van de afdelingen die zijn opgericht is de afdeling Psychiatrie en Verslaving, waarin verschillende klinische units, een bemoeizorgteam en twee ACT-teams samenwerken. Vanuit de bemoeizorg worden zorgmijdende en moeilijke patiënten opgezocht en in zorg gebracht. Diegenen onder hen die intensieve ambulante zorg nodig hebben en die daarvoor nergens terecht kunnen krijgen zorg vanuit 2 speciaal hiervoor geformeerde ACT-teams. ACT1 is van start gegaan en ACT2 op Beide teams zitten inmiddels nagenoeg vol, wat een caseload van 100 man betekent. De ACT-teams kunnen in zekere zin als het afvoerputje van de ambulante zorg beschouwd worden: patiënten die men elders te moeilijk, zorgmijdend of agressief vindt komen veelal hier terecht. Binnen deze teams doet zich nu een probleem voor met een specifieke groep, de eerder genoemde zware jongens. Het probleem wat zich voordoet bestaat daaruit dat een relatief kleine groep (naar schatting 30 van de in totaal 200) dermate ernstig antisociaal gedrag vertoont dat hun behandeling, en die van anderen, hierdoor ernstig verstoord wordt. Hun eisende, claimende en dreigende gedrag verstoort daarbij niet alleen hun eigen behandeling maar ook die van de rest van de patiënten, omdat de lastpakken nu eenmaal veel meer hulpverlenerstijd consumeren dan degenen die zich gewoon normaal, of zorgmijdend gedragen. Ook is dit gedrag een voortdurende aanslag op het moreel van hulpverleners en is het erg lastig om in een ACTteam voortdurend een kleine groep patiënten sterk te moeten begrenzen, terwijl de grootste groep van de patiënten juist tot zorg verleid moet worden. Zorgmijders zijn nu eenmaal de voornaamste doelgroep van ACT zoals opgezet in Utrecht. Om tot een oplossing te komen hebben de Divisie Willem Arntsz en de Divisie Ortho en Forensische Psychiatrie, beide van Altrecht, de handen ineen geslagen om tot een nieuwe voorziening te komen, te weten een forensisch ACT-team. Dit zou een samenwerking worden tussen twee divisies de Divisie Ortho en Forensische Psychiatrie en de Divisie Willem Arntsz. Het team zou gesitueerd worden op Het Dok. Het geformuleerde projectplan kreeg toen echter geen praktische vertaling. Binnen de Divisie Willem Arntsz had men echter al een flink aantal patiënten in zorg die beantwoorden aan het profiel zware jongen en kan men het zich eenvoudigweg niet permitteren om langer af te wachten. De bestaande ACT-teams dreigen te bezwijken aan de grote last die een relatief klein deel van de caseload veroorzaakt. Vandaar dat de directie van de Divisie WA en de afdelingsleiding van de afdeling Psychiatrie en Verslaving, besloten hebben om te komen tot de oprichting van ACT3. ACT3 zal zich gaan richten op de antisociale patiënten die nu ACT1 en ACT2 dreigen te ontwrichten. De verwachting is dat de behandeling van deze patiënten beter zal verlopen en minder ontwrichtend zal zijn wanneer een team speciaal op hen ingesteld is. Ook is de verwachting dat zal blijken dat er meer patiënten zijn met dergelijke problematiek, op andere plekken binnen Altrecht, en dat het team uiteindelijk gemakkelijk opgebouwd kan worden naar een caseload van man. Het team richt zich dus op antisociale patiënten die nu door hun gedrag hun behandeling (en die van anderen) in de reguliere GGZ ontwrichten. Het team beoogt nadrukkelijk niet om zich te positioneren als een forensisch ACT-team, in die zin dat het niet in dat veld

7 werkzaam is. Inhoudelijk gezien zal het wel een team zijn dat een brugfunctie gaat vervullen tussen de algemene en forensische psychiatrie. Na twee jaar is de samenwerking tussen de Divisie Willem Arntsz en de Divisie Ortho en Forensische Psychiatrie, nu Aventurijn, nieuw leven ingeblazen om te werken naar een gezamenlijk, kwalitatief goed forensisch product en de brug tussen psychiatrie en justitie nog verder te optimaliseren. Dit leidde tot het Forensisch ACT. Afgesproken werd dat vanaf 2011 Forensisch ACT half gefinancierd zou worden vanuit Psychiatrie & Verslaving, divisie Willem Arntsz, en half vanuit Kade 17, divisie Aventurijn. Aanvankelijk vindt dit plaats in de vorm van een project. Na twee jaar wordt besloten welke vorm hier definitief aan gegeven zal worden.

8 3. Beschrijving doelgroep, in- en exclusie-criteria 3.1 Doelgroep Forensisch ACT team Bij de doelgroep van het Forensisch ACT team is sprake van ernstige en zeer moeilijk behandelbare psychiatrisch problematiek, grensoverschrijdend gedrag, zoals het plegen van delicten, en veel sociaal maatschappelijke problemen. Genoemde problematiek kan leiden tot gevaarlijke en ontwrichtende situaties, waardoor velen van hen in aanraking komen met politie en/of justitie. Behandeling in reguliere ambulante, klinische settings en/of reguliere ACT teams is veelal niet haalbaar. 3.2 In- en uitstroomcriteria: Instroomcriteria Forensisch ACT team Er is sprake van een ernstige psychiatrische stoornis die een handicap voor de langere termijn op meerdere levensgebieden met zich meebrengt. Er is sprake van grensoverschrijdend gedrag, zoals het plegen van delicten. Er is sprake van ernstige functionele beperkingen op ten minste 2 van de volgende terreinen: o Dagelijks functioneren: zelfverzorging, hygiëne, voeding, voldoende slaap o Werk, dagactiviteit of huishouden o Handhaven van een veiligheid o Verkrijgen van een inkomen en beheer van financiën o Sociaal netwerk: gebrek aan (opbouwende) sociale contacten De cliënt is niet in staat om te profiteren van reguliere psychiatrische zorg. De cliënt verblijft/is woonachtig in de stad Utrecht Uitstroomcriteria Forensisch ACT team Het psychiatrisch toestandsbeeld is minimaal een jaar stabiel De cliënt is zelfredzaam op meerdere levensgebieden De cliënt is in staat zijn risicosignalen te herkennen en hier (gedrags)consequenties aan te verbinden. De cliënt is in staat zelf contact op te nemen met direct betrokkenen ter voorkoming van crises. Het grensoverschrijdend gedrag is verminderd of gestopt Grensoverschrijdend gedrag leidt niet langer tot contacten met politie en/of justitie.

9 4. Beschrijving missie en visie 4.1 Missie Forensisch ACT team: Het Forensisch ACT team is er voor mensen met een ernstige psychiatrische kwetsbaarheid en veel sociaal maatschappelijke problemen. Deze mensen vertonen vaak grensoverschrijdend gedrag, zoals het plegen van delicten, waardoor velen van hen in aanraking komen met politie en/of justitie. Het Forensisch ACT team bevordert met haar behandeling het herstel van deze mensen en een werkt naar vermindering dan wel beëindiging van het grensoverschrijdende gedrag. Het Forensisch ACT team bevordert hiermee de veiligheid van zowel de mensen als hun omgeving. 4.2 Visie Forensisch ACT team: Het Forensisch ACT team vervult een brugfunctie tussen psychiatrie en justitie. Er wordt samengewerkt met ketenpartners binnen de geestelijke gezondheidszorg en de strafrechtelijke keten. Waar nodig worden nieuwe wegen op verantwoorde wijze ingeslagen. Het Forensisch ACT team biedt passende behandeling aan mensen en sluit deze mensen niet uit. De mens wordt gerespecteerd met zijn/ haar beperking, ook wanneer er sprake is van grensoverschrijdend gedrag, als gevolg van een psychiatrische stoornis. Zingeving, herstel en het opbouwen van een veilig toekomstperspectief staan centraal. 4.3 Cultuur Forensisch ACT team: zacht op de persoon, hard op de inhoud Binnen het Forensisch ACT team wordt op methodisch professionele wijze gewerkt. Iedere medewerker binnen het Forensisch ACT team voldoet aan de aan hem gestelde aantal prestatie eisen, conform het ACT model, zowel op generalistisch als op specialistisch gebied. Er is binnen het Forensisch ACT team sprake van een positieve, open en transparante werksfeer waarbij een ieder zichzelf kan en durft te zijn. Ieder teamlid heeft de verantwoordelijkheid gemaakte afspraken na te komen en is in staat tot geven en nemen. Ieder teamlid stelt zich leerbaar en innoverend op.

10 5. Werkwijze Forensisch ACT team De deelnemers aan het specialistische Forensisch ACT team kiezen er duidelijk voor om ook voor deze groep goede zorg te realiseren. De specifieke expertise van het team ligt in het bieden van zorg volgens de ACT-methodiek, met daarbij een nadrukkelijke aandacht voor actuele veiligheidsvraagstukken en forensische problematiek. Het team zal gaan fungeren als een derde- en vierdelijnsvoorziening. De cliënten zullen allemaal reeds ervaring hebben met andere vormen van gespecialiseerde hulpverlening. De familie wordt actief betrokken bij de behandeling en er is aandacht voor interculturele aspecten van de problematiek. Volgens de ACT-methodiek zal het team fungeren als separaat team. Een eigen behandelstaf, secretariële capaciteit en meewerkende teammanagers maken daar onderdeel van uit. Dit alles volgens de evidence based richtlijn die gekoppeld is aan de ACTmethodiek. De verantwoordelijkheid voor de bedrijfsvoering zal komen te liggen bij het afdelingsmanagement van de afdeling Psychiatrie & Verslaving en de projectgroep, samengesteld uit het afdelingsmanagement van Psychiatrie & Verslaving, het afdelingsmanagement van Kade 17 en het teammanagement van het Forensisch ACT team. De uiteindelijke grootte van de caseload wordt bepaald naar aanleiding van de te selecteren inclusiecriteria en bedrijfseconomische mogelijkheden. Kwaliteit en betaalbaarheid van zorg dienen altijd in het oog gehouden te worden en met elkaar in evenwicht te zijn. Ten behoeve van de caseload zal gewerkt worden met een hulpverlener - cliënt ratio van 1:8. De teamopbouw zal multidisciplinair van aard zijn op een wijze die de ACT-methodiek trouw is. Speciale aandacht zal er zijn voor de gedrags- en systeemgerichte benadering, het betrekken van veiligheidsspecifieke functionarissen als reclassering en/of politie. Bijzonder aan het team zal ook zijn dat het een brugfunctie zal vervullen tussen de algemene en de forensische psychiatrie. Er is sprake van een intensieve samenwerking met andere gespecialiseerde forensische ACT teams in het land en ontwikkelingen op dit gebied worden actief gevolgd. Het Forensisch ACT team is zelf actief bezig met routine outcome monitoring (effect meting) en participeert in het wetenschappelijk onderzoek, georganiseerd vanuit het Trimbos, met als doel te komen tot een Forensische DACT schaal en een heldere modelomschrijving. Het kantoor van het Forensisch ACT team is gevestigd aan de Lange Nieuwstraat 119 te Utrecht. Er wordt gekeken naar een andere locatie waar cliënten kunnen worden gezien. Inherent aan de opzet van het team en kenmerken van de doelgroep zal de daadwerkelijke hulpverlening plaatsvinden binnen en buiten het gebouw. De teamleden zullen de cliënten zowel op kantoor ontvangen als opzoeken binnen hun woon- of verblijfsplaats: thuis, verblijfsvoorziening, politiebureau, penitentiaire inrichting of op straat.

11 6. Werkafspraken Briefing en tiptijd (tijdelijk intensieve patiënten bespreking) o Dagelijks van 8.45 tot uur Hierbij wordt gebruik gemaakt van het digibord Agendaplanning o Wekelijks Digibord update o 1 x per 3 weken als team. Daarnaast houden dossierhouders het digibord up-to-date. Er is één digibord verantwoordelijke in het team. Intervisie o 1 x per 6 weken Intervisie training o 2 x per jaar Teamvergadering o 1 x per 3 weken Zorgplanbespreking o 1 x per week worden 2 à 3 cliënten besproken o Zie bijlage protocol zorgplanbespreking Werk-en meetplan het gezamenlijk vaststellen en borgen van de korte en lange termijn doelen. De doelen zijn afgestemd op de visie en missie van zowel het Forensisch ACT team. o 4 x per jaar Instroom o Ca 1 cliënt per week Caseload o maximaal 1:8 Bereikbaarheidsdienst o 24/7 telefonische bereikbaarheid roulerend onder teamleden 6.1 De Forensisch ACT kalender: Januari Teamdag ter evaluatie voorgaande jaar en ter formulering nieuwe jaardoelen Januar I & Februari: Honos (for), CAN (for), MANSA (in boekje) Maart Werk- en meetplan (+ team eten) Apri l & Mei HKT 30 Juni Werk- en meetplan (+ team eten)

12 Juli & Augustus September Honos (for), CAN (for), MANSA (in boekje) Werk- en meetplan (+ team eten) Teamdag activiteit, georganiseerd door teamleden Oktober & November GGZ thermometer

13 7. Meetinstrumenten HoNOS(for) 2 maal per jaar De Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS) is ontwikkeld in opdracht van het Engelse Ministerie van Volksgezondheid, met het doel om op eenvoudige, betrouwbare en valide wijze de geestelijke gezondheidstoestand en het sociaal functioneren van psychiatrische patiënten routinematig in kaart te brengen. De HoNOS inventariseert 12 deelgebieden: hyperactiviteit, agressief of destructief gedrag; zelfverwonding; alcohol- of drugsgebruik; lichamelijke gezondheidsproblemen; psychotische verschijnselen; problemen bij algemene dagelijkse levensverrichtingen (adl); problemen met woon- en leefomstandigheden; problemen met arbeid en dagbesteding; problemen met sociale contacten; cognitieve problemen; problemen met depressieve stemming; overige psychische problemen of gedragsproblemen. Het forensisch addendum inventariseert 7 extra deelgebieden. Als onderdeel van de ROM (routine outcome monitoring) van het Trimbos is de forensische HoNOS bij 48 cliënten afgenomen in mei CAN (for) 2 maal per jaar De Camberwell Assessment of Need (CAN) beslaat 25 gebieden van zorgbehoeften en kan in principe door iedere hulpverlener worden afgenomen. De belangrijkste dimensies van zorgbehoeften in de CAN zijn: basaal (bijvoorbeeld voeding, wonen); gezondheid (bijvoorbeeld lichamelijke gezondheid, alcohol en drugs, eigen veiligheid en die van anderen, neurotische en psychotische symptomen); sociaal (bijvoorbeeld gezelschap, intieme relaties, seksualiteit); dagelijks functioneren (bijvoorbeeld huishoudelijke vaardigheden, zelfverzorging, zorg voor de kinderen, basale opleiding en budgetteren); en ontvangen van diensten (bijvoorbeeld informatie over behandeling, uitkering). Het forensisch addendum inventariseert 3 extra deelgebieden. Als onderdeel van de ROM (routine outcome monitoring) van het Trimbos is de forensische CAN bij 48 cliënten afgenomen in mei Mansa 2 maal per jaar De Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA) is een instrument dat de kwaliteit van leven meet. Naast een aantal demografische kenmerken, bestaat de MANSA uit 16 vragen. Vier vragen zijn objectief en kunnen alleen met ja en nee beantwoord worden en hebben onder andere betrekking op sociale situaties en justitie. De overige vragen zijn subjectief en worden op een 7-puntsschaal beantwoord. Deze vragen bestrijken de tevredenheid van de cliënt met verschillende levensdomeinen (Priebe, Huxley, Knight, & Evans, 1999).

14 EuropASI (gedeelte verslaving) 1 maal per jaar Binnen de divisie P&V van Altrecht is er voor gekozen om een verkorte versie van de EuropASI af te nemen binnen de caseload. De EuropASI is een verslavingsanamnese. In het team zijn er twee mensen geschoold op afname van deze vragenlijst. In de EuropASI worden op een gestructureerde manier vragen gesteld over wanneer middelengebruik is begonnen en in welke mate middelen gebruikt zijn c.q. worden. Hiermee wordt in kaart gebracht welke patronen er waar te nemen zijn in gebruik. Tevens kan de EuropASI functioneren als een eikpunt voor de mate van gebruik. Somatische screening 1 maal per jaar De somatische screening betreft een vragenlijst en een aantal metingen (bloeddruk, BMI). De vragenlijst is speciaal gericht en ontworpen op veel voorkomende lichamelijke klachten bij de doelgroep van de afdeling Psychiatrie en verslaving. Het is een instrument om gericht te kijken of er geen gezondheidsproblemen over het hoofd worden gezien en om gericht bloedonderzoek te verrichten. De lijst wordt na afname door een verpleegkundige besproken met de arts/psychiater. Vervolgens worden, indien nodig, interventie afspraken gemaakt binnen het team. GGZ-thermometer voor cliënten 1 maal per jaar In ons land is de meest frequent toegepaste schaal om de tevredenheid over de behandeling te meten de GGZ-thermometer. Dit is een korte (10 minuten) zelfinvullijst die door het Trimbos-instituut is ontwikkeld om instellingen met elkaar te kunnen vergelijken (Kertzman e.a. 2003). Er is een versie voor de jeugdzorg en een versie voor de volwassenenzorg. De lijst heeft een goede interne consistentie en een repliceerbare factorstructuur en is tot op heden vooral gebruikt ter vergelijking van instellingen en afdelingen. START op indicatie De short-term assessment of risk and treatability (START) is een nieuw risicotaxatieinstrument. Het is een hulpmiddel bij het beoordelen van de risico's op gewelddadig gedrag ten opzichte van anderen en de patiënt zelf (zelfbeschadiging, suïcide, zelfverwaarlozing, middelengebruik, ongeoorloofde afwezigheid en victimisatie) op de korte termijn. De risico-inschattingen zijn gebaseerd op de beoordeling van de patiënt op 20 dynamische, (door behandeling) veranderbare items die met de gegeven risico's samenhangen. De start biedt de mogelijkheid zowel risico- als protectieve factoren te beoordelen die van invloed zijn op de uiteindelijke taxatie. HKT-30 als onderdeel van het onderzoek van het Trimbos over forensische ACT De HKT30 is een instrument dat ontwikkeld is door en voor professionals in de Nederlandse forensische psychiatrie om gewelddadige recidive in te schatten. De dertig items van de HKT-30 zijn verdeeld over drie domeinen: historische en statische indicatoren (11 items), klinische en dynamische indicatoren (13 items) en toekomstige situatieve indicatoren (6 items). Alle items dienen te worden gescoord op een vijfpuntsschaal, variërend van nul tot vier; hoe hoger de score, des te hoger het risico voor de betreffende indicator. Per item worden de scores omschreven.

15 Politiegegevens aangaande de criminele activiteiten van alle patiënten, bij instroom en eenmaal per jaar op een vast meetmoment. Metingen worden enerzijds gedaan om individuele effecten van de behandeling te objectiveren en ter beoordeling van risicosituaties, anderzijds in het kader van wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van de werkwijze van het Forensisch ACT team. Vanuit het Trimbos vindt momenteel onderzoek naar (forensisch) act plaats met als doel tot een heldere modelomschrijving te komen. Ook Forensisch AC werkt hieraan mee.

16 8. Deeltaken en specifieke aandachtsgebieden per discipline 8.1 Algemene werkzaamheden Elke discipline verricht werkzaamheden gericht op de volgende domeinen: Directe patiënten zorg/ dossierhouderschap (contactlegging, behandeling en rehabilitatie) Preventie en consultatie (dienstverlening) Innovatie en (zorg)beleid (beleid) Deskundigheidsbevordering en coaching (scholing) Elke discipline verricht de volgende gezamenlijke taken betreffende directe patiëntenzorg: Het mede uitvoeren van de in het behandelplan vastgestelde doelen Het afstemmen van de uitvoering van de behandeling met collegae zowel intern als extern Bereikbaarheidsdiensten Forensisch ACT Het vergroten van het handelingsrepertoire en acceptatie van de handicap/ vaardigheden van de patiënten en zijn systeem Het bieden van bemoeizorg Kennis hebben over de rehabilitatiemethodieken een plan samen met de patiënt kunnen opstellen en uitvoeren. Het met de patiënt regelen van psychosociale zaken Het onderhouden van contacten en het bieden van begeleiding bij na of bij een opname Verstrekken medicatie (onder supervisie verpleegkundigen Elke discipline (behalve de GZ psycholoog) verricht de volgende gezamenlijke taken van dossierhouderschap: Voorbereiding van de behandelplanbespreking en/of tijdelijk intensieve persoon (TIP) bespreking Het in overleg met de patiënt en GZ psycholoog opstellen van een basisonderzoek, behandel/zorgplan, crisispreventie actieplan en het afnemen van meetinstrumenten (zie 6.1). De dossierhouder is verantwoordelijk dat dit op orde is en volgens plan wordt uitgevoerd. Het afstemmen van de uitvoering van de behandeling met collegae zowel intern als extern Het voeren van intakegesprekken, het analyseren van de gegevens en het maken van een diagnostische beschrijving van de problematiek op verschillende niveaus van functioneren: lichamelijk, individueel, gezin/directe leefomgeving en maatschappelijk niveau. Eea in afstemming met GZ psycholoog. Evaluatie en rapportage van de behandeling. Het verzorgen van schriftelijke informatie tbv aanmeldingen, aanvragen, communicatie aan derden etc. Schriftelijke correspondentie wordt voor verspreiding ter beoordeling gezien en zo nodig getekend door GZ psycholoog. Zorg dragen voor een tijdige en adequate afsluiting en/of overdracht van de behandeling. Schriftelijke correspondentie wordt voor verzending ter beoordeling gezien en zo nodig getekend door GZ psycholoog. Elke discipline verricht de volgende werkzaamheden in het kader van preventie en consultatie:

17 Het geven van psycho-educatie aan patiënten en derden Het geven van consultaties Over de vaardigheden beschikken om een presentatie te geven en aan public relations te doen. Op de hoogte zijn van de sociale kaart en maatschappelijke en politieke ontwikkelingen Het onderzoeken van mogelijkheden tot uitbreiding van de samenwerking binnen het professionele netwerk Het actief profileren naar het professionele netwerk Het onderhouden van contacten met het professionele netwerk Elke discipline verricht de volgende werkzaamheden in het kader van innovatie en (zorg)beleid: Het mee ontwikkelen van het beleid en het implementeren van methodieken Mede ontwikkelen van een samenhangend regio- en doelgroepenbeleid Mede ontwikkelen van beleid gericht op innovatie van processen, producten en diensten, bijvoorbeeld door het leiden van of het deelnemen aan werkgroepen en projectgroepen Ontwikkelen, uitvoering geven aan en het evalueren van het teambeleid binnen de daarvoor geldende kaders en richtlijnen Signaleren van behoeften aan nieuwe of aangepaste vormen van dienstverlening en op basis hiervan het (mede)ontwikkelen van beleid Geeft gevraagd en ongevraagd adviezen aan de manager met betrekking tot specifieke vraagstukken over het aanbod van hulpverlening zoals curatie, dienstverlening en preventie en de bedrijfsvoering, als ook over de voorwaarden die daartoe nodig zijn Bijdrage leveren aan de realisatie van de doelstellingen van de organisatie Bijdrage leveren aan de totstandkoming van beleidsplannen, jaarverslagen, protocollen, richtlijnen ten behoeve van de sector, andere teams of de organisatie Draagt vanuit zijn aandachtsgebied bij aan het vormgeven en uitvoeren van het werk- en meetplan. Elke discipline verricht de volgende Werkzaamheden in het kader van deskundigheidsbevordering en coaching: Het bieden van ondersteuning en begeleiding aan verpleegkundigen en/of verzorgenden in de directe uitoefening van de patiëntenzorg Het begeleiden van beginnende spv ers/ maatschappelijk werkers in hun praktijk leerproces Eigen specifieke kennis overdragen aan collega s (collegiale consultatie) 8.2 De teammanagers Er is sprake van duaal management waarbij de beide teammanagers bij afwezigheid elkaar vervangen De teammanager De teammanager eerste verantwoordelijke op het gebied van de personele en bedrijfsmatige aangelegenheden. De teammanager werkt 50% mee.

18 Maakt afwegingen vanuit het oogpunt van doelgerichtheid, doelmatigheid, kosten en baten Is verantwoordelijk voor de continuïteit en afstemming van de werkzaamheden Is verantwoordelijk voor de afstemming van werkzaamheden tussen medewerkers Is verantwoordelijk voor een adequate kwalitatieve en kwantitatieve personeelsbezetting Is verantwoordelijk voor een consistente uitvoering van het personeelsbeleid binnen het team Oplossen van problemen en knelpunten binnen de werkuitvoering Coachen van medewerkers op samenwerking en effectiviteit Coachen van medewerkers op ontwikkeling van zelfstandige taakuitvoering en aanpak van regeltaken Zorgdragen voor een consistente uitvoering van het personeelsbeleid binnen het team Opstellen van een jaarplan voor het team, afgestemd op de doelen van de sector/entiteit, als ook het doen van budgettaire voorstellen Periodiek voeren en/of voorzitten van werkoverleg en beleidsvergaderingen met de medewerkers van het team Het gezamenlijk opstellen van een jaarplan voor het team, afgestemd op de doelen van de sector/entiteit. Het gezamenlijk met teamleider voeren van het voeren van functionerings- en beoordelingsgesprekken, evaluatiegesprekken en correctiegesprekken en het bewaken van het deskundigheidsniveau van de medewerkers Is op de hoogte teambudget en bewaakt de budgettaire grenzen en informeren van de manager bij dreigende overschrijdingen Doen van voorstellen ten behoeve van een tijdige bijsturing van de exploitatie Zorgdragen voor de administratieve afwikkeling die voortvloeit uit het beheer van het team Zorgdragen voor de aanschaf, het beheer en het gebruik van inventaris Toezien op de exploitatie en het beheer van gebouwen, inventaris en voorraad, als ook op de daarbij behorende activiteiten Aanvragen van subsidies voor de financiering van zorg op maat -projecten De teammanager behandeling De teammanager behandeling is eerste aanspreekpunt en verantwoordelijke en op het gebied van het behandelbeleid en draagt de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de uitvoering hiervan. Is verantwoordelijk voor de beoordeling van de door de medewrekers ingevulde meetinstrumenten. Coachen van medewerkers op ontwikkeling van zelfstandige taakuitvoering en aanpak van regeltaken Oplossen van problemen en knelpunten binnen de werkuitvoering Periodiek voeren en/of voorzitten van behandelplanbesprekingen. Het gezamenlijk opstellen van een jaarplan voor het team, afgestemd op de doelen van de sector/entiteit. Het gezamenlijk met teamleider voeren van het voeren van functionerings- en beoordelingsgesprekken, evaluatiegesprekken en correctiegesprekken en het bewaken van het deskundigheidsniveau van de medewerkers 8.3 De GZ psycholoog Het uitvoeren van individuele en mediatieve psychologische behandeling

19 Het geven van consultatie aan de dossierhouder bij lopende behandeling op het gebied van het behandelproces, psychotherapeutische (o.a. CGT) en/of diagnostische aspecten Het samen met de dossierhouder uitvoeren van crisisinterventie Het voeren van systemische gesprekken Rapportage psychodiagnostische vragenlijsten Activiteiten in kader van wetenschappelijk onderzoek 8.4 De psychiater Psychiatrische diagnostiek en zonodig somatische diagnostiek of verwijzing hiervoor Farmacotherapie informed consent van medicatie Psychiatrische beoordeling en taken in het kader van de BOPZ Het samen met de dossierhouder uitvoeren van crisisinterventie Eindverantwoordelijk voor de medisch psychiatrische behandeling Algemene psychiatertaken (o.a. RM beoordelingen, waarnemingen) Altrecht 8.5 De sociaal psychiatrische verpleegkundige Systeemgericht werken Depots geven Hoog complexe werkzaamheden op het gebied van medicatie vallen binnen het werkterrein van de verpleegkundige. Laag complexe taken kunnen evt worden gedelegeerd aan andere disciplines. Het op de hoogte zijn van de verschillende middelen en de werking daarvan Lichamelijke screening Het signaleren van co-morbiditeit, verandering of verslechtering van de psychiatrische toestand of somatische toestand Het geven van psycho-educatie aan de patiënt en derden De vaardigheden hebben om vaardigheidstrainingen/leefstijltrainingen e.d. te geven Coaching bieden aan mede teamleden Up date houden van relevante vakkennis en dit uitdragen Innovatieve bijdrage aan het team leveren Initiatiefrijk betrokken zijn bij de behandeling Overstijgende blik behouden op de behandeling en het toestandsbeeld van de cliënt 8.6 De B/HBO v verpleegkundige Kennis hebben en houden over de verpleegkundige methodieken Kennis hebben van de somatiek van de doelgroepen van de ACT Medicatiebeheer Medicatie en depots geven Over bovenstaande coaching aan de teamleden kunnen geven en de vaardigheden hebben dit te kunnen presenteren aan derden Het kunnen geven van psycho-educatie en vaardigheidstrainingen Het signaleren van co-morbiditeit, verandering of verslechtering van de psychiatrische toestand of somatische toestand Het geven van psycho-educatie aan de patiënt en derden Hoog complexe werkzaamheden op het gebied van medicatie vallen binnen het werkterrein van de verpleegkundige. Laag complexe taken kunnen evt worden gedelegeerd aan andere disciplines.

20 8.7 De maatschappelijk werker De functie van maatschappelijk werk binnen het team is mensen te ondersteunen bij het oplossen van en het leren omgaan met problemen en verstoringen in het functioneren in wisselwerking met de sociale omgeving. De maatschappelijk werker beoogt met de hulpverlening het sociaal functioneren van personen of de wisselwerking tussen personen en hun sociale omgeving te verbeteren. De taken die de maatschappelijk werker uitvoert worden beschreven vanuit de vier kerntaken welke voor de maatschappelijk werker gelden: 1. Psychosociale hulpverlening 2. Concrete en informatieve hulpverlening(dienstverlening/consultatie/deskundigheidsbevordering en coaching 3. Onderzoek en rapportage (innovatie) 4. Signalering (belangenbehartiging en preventie) De werkzaamheden die daar uit voortvloeien zijn: Het inventariseren van financiële en materiële problematiek Het inventariseren van dagbestedingsmogelijkheden/ werk Het bespreken van psychosociale vooruitgang van de patiënten en het rapporteren over de patiënt Een bijdrage leveren aan het opbouwen, onderhouden en functioneren van een hulpverleningsnetwerk Kennis hebben van wet en regelgeving/schuldhulpverlening/ bewindvoering/wsnp/curatele enz. De vaardigheid hebben om over bovenstaande coaching te kunnen geven aan de teamleden en een presentatie aan derden te kunnen geven Training en woonbegeleiding cliënten Hoog complexe werkzaamheden op het gebied van wonen, werken of financiën vallen binnen het werkterrein van de maatschappelijk werker. Laag complexe taken behoren tot de taken van de dossierhouder en kunnen door alle disciplines uitgevoerd worden. 8.8 De ervaringswerker De kern van de functie van ervaringswerker Deze functie wordt momenteel uitgewerkt binnen de vakgroep ervaringsdeskundigen Altrecht. Dit gebeurt mede op basis van het volgende zorgadvies, gesteld dd 2011 door Walravens zorgadvies voor cliënten met een justitiële maatregel: Een ervaringsdeskundige die de doelgroep, achtergrond en levensstijlen kent. Cliënten uit deze doelgroep hebben een voorbeeld nodig die hen laat zien dat het niet onmogelijk is het beste uit jezelf en je omgeving te halen, hoe diep je ook zit. Een ervaringsdeskundige die zich ook en weg terug heeft moeten knokken en het niet mooier inkleurt dan het in werkelijkheid is. Een ervaringsdeskundige die niet doorlopen heeft wat de doelgroep doorloopt wordt ook geconfronteerd met dezelfde woorden: jij weet niet wat het is om. Een ervaringsdeskundige met dezelfde achtergrond draagt bij aan het terugdringen van de recidive. Hij/zij heeft naar alle betrokken partijen een rol van hoop en perspectief door er alleen al te zijn. Een ervaringsdeskundige kan ook bijdragen aan de intrinsieke motivatie van de cliënt, hulpverlening en andere instanties, door te laten zien dat verandering mogelijk is.

21 Zo kunnen alle partijen gemotiveerd worden om continu te verbeteren te leren, te vernieuwen zodat het oude overwonnen wordt.. De ervaringswerker levert een bijdrage aan het herstelproces van cliënten van het Forensisch ACT team vanuit cliëntenperspectief door middel van zelfstandige cliëntcontacten en bevordering van herstelgeoriënteerde hulpverlening door het team als geheel. Daartoe geeft hij voorlichting, coaching en ondersteuning. Hij ondersteunt de cliënt bij het herwinnen van zijn eigen kracht en het vermogen om keuzen te maken, ook als het gaat om hulpverlening. De ervaringswerker doet dit door het geven van informatie over keuzemogelijkheden en coacht hem in zijn persoonlijke proces van versterking. Deze coaching is onder andere gericht op de ontdekking en ontwikkeling van de eigen copingstrategieën van de cliënt. Onderstaande is een eerste, uitgebreide functieomschrijving: Bijdrage ervaringswerker voor de cliënt De ervaringswerker benadert cliënten actief en onderhoudt zelfstandig contact met cliënten. In dit contact biedt hij ondersteuning door middel van voorlichting, coaching en ondersteuning. Mogelijk is de ervaringswerker dossierhouder onder supervisie. Voorlichting De ervaringswerker Geeft cliënten voorlichting over herstel en rehabilitatie Geeft cliënten voorlichting over cliëntenrechten Licht cliënten in met (collectieve) ervaringskennis van behandel- en begeleidingsvormen. Coaching De ervaringswerker biedt cliënten individuele herstelcoaching en geeft daartoe ondersteuning bij: Kennis hebben en houden over de verpleegkundige methodieken Empowerment; Uitoefening van zelfbeschikking; Opbouwen van zelfredzaamheid Ontdekking van mogelijkheden en formuleren van doelen Informed consent van medicatie Tegengaan van zelfstigmatisering Omgaan met publieke stigma s Specifieke kennis overdragen over herstel en stigmatisering De ervaringswerker zet herstelgroepen op en begeleidt deze door stimulering van: Zelfhulp Wederzijdse ondersteuning Ontdekking en ontwikkeling van eigen copingstrategieën Ondersteuning De ervaringswerker biedt praktische en sociale steun, op geleide van de wensen van de cliënt. Dit omvat onder meer: Bezoek aan huis of verblijfplaats met als doel intermenselijk contact; Praktische hulp om ordening aan te brengen in huishouden en administratie; Gezamenlijk ondernemen van ontspannende activiteiten Begeleiding naar maatschappelijke instellingen of instanties

22 De ervaringswerker geeft ondersteuning tijdens crisismomenten, gericht op maximalisering van het behoud van de zelfbeschikking van de cliënt. Een belangrijke tweede taak van de ervaringswerker is dat hij naast begeleiding van de cliënt ook het team begeleidt. Deze begeleiding heeft vooral te maken met bewustwording en deskundigheidsbevordering van het team. Als teamlid heeft de ervaringswerker tegelijkertijd ook een positie waardoor eigen deskundigheidsbevordering van de ervaringsexpertise met andere ervaringswerkers ook noodzakelijk is. 8.9 De teamsecretariaat/esse Dit ondersteunende lid van het Forensisch ACT multidisciplinaire team is verantwoordelijk voor het organiseren, structureren, plannen, coördineren en monitoren van alle niet cliëntgebonden of cliëntinhoudelijke activiteiten waaronder: D(B)BC registratie Up-to-date houden en aanvullen informatie o Inscannen en opslaan documenten o Aanpassingen en aanvullingen in cliëntgegevens verwerken o Aanmeldingen en uitschrijvingen administratief verwerken Notuleren teamvergadering/ behandelplanbespreking Protocollering administratieve processen Planning zorgplanbespreking Versturen uitnodigingen (o.a. zorgplanbespreking) en informatie Reserveren vergaderzalen Borging werkafspraken dmv 3-maandelijkse metingen Diverse ondersteuning teammanagement

23 Doelen Forensisch ACT team 2011 Lokaal verbeterdoel: Agressietraining ForACT heeft een model voor agressietraining gekozen en een aantal werknemers van ForACT is in staat deze training te geven. De training heeft als doel dat cliënten in staat zijn hun risicosignalen mbt terugval in agressie te herkennen en hierop in te grijpen zodat er sprake is van toename in zelfcontrole en afname aan agressie. PLAN Hoe wil je het verbeterdoel aanpakken? Keuze passende behandeling mbt agressieregulatie problematiek is gemaakt en geïmplementeerd door MR, FB & GL. Wat wil je bereiken? ForACT biedt passende behandelmodule mbt agressieregulatie incl adequate verslaglegging. Bij pt is sprake van erkenning mbt eigen agressieproblematiek en van daaruit werken naar toename vermogen tot agressieregulatie Minder contacten met justitie. Toename veiligheid maatschappij. En binnen welke termijn? behandelaanbod bekend (eea afgestemd met divisie Aventurijn) GL, AB worden getraind in behandelmethode held zonder geweld door Anton Traag Behandeling wordt aangeboden door meerdere medewerkers ForACT. De behandeling wordt afdelingsbreed aangeboden in groepsverband en op indicatie individueel binnen het ForACT. Welke indicator(en) kies je voor je 0-meting en vervolgmetingen? (zie documenten operationaliseren van indicatoren en indicatoren overzicht ) - Aantal justitiële antecedenten (toestemming hiervoor schriftelijk laten vastleggen door pt zodat ook samen met pt kunt gebruiken in training) - HONOS agressie-item

24 DO Wat is je interventie(s)? Wat zijn de verbeteracties? Keuze behandelvorm: - Held Zonder Geweld (HZG) Werklunch incl presentatie HZG Gabri Lachmeijer + Frank Bonekamp + Abderrahim Baza worden getraind in HZG -> Anton Traag - Behandelmodules van held zonder geweld (HZG) zijn beschikbaar (incl. werkboeken) -> Anton Traag (boeken worden uitgereikt na volgen training) Cliënten benaderen -> GL + FB + AB Indicatiestelling vindt doorlopend plaats tijdens BHP bespreking (evt. als verplichte voorwaarde). Evaluatie vindt ook plaats tijdens BHP bespreking (2x per jaar). Indicatiestelling en evaluatie vinden z.n., tussentijds plaats in TIP STUDY Wat zijn de (meet) resultaten? Wat valt je op? Wat zijn mogelijke verklaringen? ACT Gabri Lachmeijer en Abderrahim Baza zijn getraind in HZG-> Anton Traag - Gabri en Abderrahim plannen een klinische les indicatie geschikte clienten. - Afstemmen met P&V (AT) wanneer HZG start (GL cotrainer??) - Wanneer nieuwe training start meer mensen (FB, JK) uit ForACT team opleiden

25 Lokaal verbeterdoel: CGT For ACT is bekend met leerprincipes CGT. Werknemers zijn in staat gedachtegoed van CGT toe te passen en nemen eea mee in bejegening en behandeling van cliënten PLAN Hoe wil je het verbeterdoel aanpakken? Deskundigheidsbevordering Onder begeleiding van Marieke en Jonneke toepassen gedachtegoed CGT Wat wil je bereiken? ForACT is bekend met leerprincipes CGT en past deze toe in werken met cliënten En binnen welke termijn? Marieke & Jonneke geven deskundigheidsbevordering mbt leerprincipes CGT Welke indicator(en) kies je voor je 0-meting en vervolgmetingen? (zie documenten operationaliseren van indicatoren en indicatoren overzicht ) BHP en/of planbord DO Wat is je interventie(s)? Wat zijn de verbeteracties? Marieke en Jonneke geven deskundigheidsbevordering(en) mbt operante en klassieke leerprincipes en mbt het maken van een FA, BA en holistische theorie STUDY Wat zijn de (meet) resultaten? Wat valt je op? Moeten we iets bijstellen? Deskundigheidsbevordering mbt leerprincipes vond tot op heden niet teamsgewijs plaats en lijkt bij nader inzien toch niet de niet eerste prioriteit te hebben waar het het implementeren van CGT in de behandeling betreft. Belangrijker lijkt dat enkele medewerkers in staat zijn CGT behandeling te bieden en dat brede diagnostiek in de vorm van probleemsamenhang wordt verricht. Om dit te bereiken werd JR opgeleid tot gedragstherapeutisch medewerker. Hierdoor wordt het CGT gedachtegoed breder gedragen (en uitgedragen) binnen het team en is zij ook in staat (onder supervisie) CGT behandelingen te bieden (en tzt Janneke?). Jonneke bood in 2011 reeds enkele CGT behandelingen. Vanwege minder beschikbaar zijn Marieke (en uitblijven vervanging) werd binnen het team veel minder CGT geboden dan geïndiceerd. Mbt de brede diagnostiek in de vorm van een probleemsamenhang / holistische theorie werd besloten CGT als denkkader mee te nemen in

26 intervisie- cliëntbesprekingen. Dit lijkt hiervoor een passende vorm. Plan is nu in het team probleemsamenhang van een ingebrachte cl op te stellen zodat samenhang tussen problemen inzichtelijk wordt gemaakt. Focus 2012 wordt dan ook eerst dat het team leert een probleemsamenhang op te stellen. Per probleemgebied kan dan vervolgens per discipline gekeken worden hoe in te grijpen. Waar het behandeling gericht op gedragsveranderingen betreft kan kennis betreffende leerprincipes helpend zijn zodat per probleemgebied gekeken kan worden wat instandhoudende factoren zijn en hoe in te grijpen. Deskundigheidsbevordering betreffende de leerprincipes dient dan ook nog aan de orde te komen. Plan/doel: - Eerste helft 2012: team leert van JR en MR probleemsamenhang op te stellen. - Tweede helft 2012: deskundigheidsbevordering leerprincipes (MR & JR). - Heel 2012: Indien geïndiceerd volgens BHP wordt CGT geboden (door CC en JR) - Heel 2012: 1x per 3 wkn intervisie aan de hand van op te stellen probleemsamenhang (Team begeleid door JR, MR en tzt JV) ACT - Heel 2012: Plannen intervisies - Heel 2012: Indiceren CGT - 2 e helft 2012: deskundigheidsbevordering mbt leerprincipes

27 Verbeterdoel: CPAP PLAN Wat wil je bereiken? Consequent handelen en bejegenen bij crises Vroeg signalering en preventie crisis Reductie opname drang en dwang Sneller toeleiden naar de juiste zorg Schade beperking in nazorgfase Toename zelfredzaamheid En binnen welke termijn? 100 % wordt geïnformeerd over cpap en ck 60% heeft (eenzijdig) CPAP in september % heeft (eenzijdig) CPAP in januari 2012 Iedere die dat wil heeft een crisiskaart (en cpap) Welke indicator(en) kies je voor je 0-meting en vervolgmetingen? Halfjaarlijkse meting, DO Hoe gaan we het verbeterdoel aanpakken? Opnemen cpap bij behandelplanbespreking (voorbereiding) en bij TIP momenten Dossierhouder geeft door aan MR welke cl CPAP hebben en met welke aanmaakdatum Pr materiaal voor klant en netwerk over cpap en ck Poster in kantoor ophangen Afspraken met kliniek en andere ketenpartners over gebruik cpap en ck Bij instroom intern Altrecht vragen of cpap aanwezig is (=voorwaarde instroom) Wat is je interventie(s)? Wat zijn de verbeteracties? Deskundigheidsbevordering team Opnemen bij voorbereiding behandelplanbespreking Hoe dragen we er zorg voor dat het lukt? Gezamelijkheid STUDY Wat zijn de (meet) resultaten? 20-9 Analyse in het zorgplanbord staan er maar 6 cpap vermeld en 2 crisiskaarten 1 cpap is er verlopen

28 Wat valt je op? Moeten we iets bijstellen? Dossierhouder hebben het niet geborgd in hun werkwijze en/of coördineren het niet - Dossierhouders plannen het niet en houden niet zelfstandig het overzicht van het planbord bij. - Geven het niet door aan Marieke - Wordt mogelijk niet goed bij gehouden door marieke - Na een crisis is het nog niet standaard dat we cpap of crisiskaart met cliënt bespreken en eventueel bijstellen ACT Strakkere toezicht teamleiders - Elke dossierhouder mailt aan Marieke of zijn Clienten een cpap of crisiskaart heeft en/of dat hij ouder is of niet dan 1 jaar. Binnen 4 weken Betere coördinatie tijdens de briefing en weekdoel - Bij terugval/agressie standaard bij rust werken met crisisplan - Tijdens de behandelplan strakkere afspraken om de cpap te maken - Dossierhouder dient in zijn agenda lang (minimaal 4 weken) van te voren zijn behandelplan/cpap besproken of geëvalueerd te hebben met de cliënt en het netwerk. Of coördineert het binnen het team.

29 Verbeterdoel: Werk en dagbesteding PLAN Wat wil je bereiken? IPS is onderdeel van behandelaanbod ForACT ForACT heeft een IPSer 5 van cliënten ForACT heeft een betaalde baan Hogere DACT score En binnen welke termijn? > Welke indicator(en) kies je voor je 0-meting en vervolgmetingen? Selectie makken naar clienten die al een werkervaring hebben of al een : WsW indicatie, Re-integratie traject richting werk/ opleiding. DO Hoe gaan we het verbeterdoel aanpakken? - Verdere inventarisatie IPS - Binnen ForACT wordt besloten of ruimte voor IPS vrijgemaakt gaat worden - HG stemt af met afdelingsmanagement of er budget is voor implementatie IPS en zo ja per wanneer - Teamlid Aziz Sabir ForACT volgt IPS cursus Wat is je interventie(s)? Wat zijn de verbeteracties? Contact leggen met werkbedrijven, Uw Re-integratie en het UWV. IPS er uitnodigen om mee te lopen. Literatuur studie. Hoe dragen we er zorg voor dat het lukt? IPS is een Act model, dus gezamenlijk STUDY Wat zijn de (meet) resultaten? Tot nu toe zijn er 23 cliënten van het For Act die een dagbesteding hadden. 15 Er van doen het nog steeds. 02: Bezig met een opleiding, leertraject. 02: hebben een WsW Indicatie. 03: Loopt de aanvraag voor een WsW indicatie. 05: Doen mee aan sporten Rest is bezig met dagbesteding bij Moestuin/ Boog en dagloon. Wat valt je op? Moeten we iets bijstellen? Contact met het UWV verbeteren Vast Contact persoon?? Jobcoach opleiding volgen of uitnodigen om mee te lopen, Expertise