Struikelblokken en aandachtspunten bij het invoeren van een EPD

Transcriptie

1 HET INVOEREN VAN EEN ELEKTRONISCH PATIËNTENDOSSIER Struikelblokken en aandachtspunten bij het invoeren van een EPD Rob Mies Open Universiteit Nederland faculteiten Managementwetenschappen en Informatica Masteropleiding Business Processes Management and IT Studentnummer Commissie: Examinator 1 : prof. dr. ir. K. Takkenberg Examinator 2 : dr.. E. Roubtsova Bedrijfsbegeleider: Franciscus Ziekenhuis Roosendaal Status: definitief Versie: 6 Datum: Het invoeren van een EPD

2 Het invoeren van een EPD 2

3 INTRODUCTION OF ELECTRONIC HEALTH RECORDS Obstacles and points of interest on introducing EHRs Rob Mies Open Universiteit Nederland faculteiten Managementwetenschappen en Informatica (Science of Management) Master Business Processes Management and IT OU number Commisssion: Inspector 1 : prof. dr. ir. K. Takkenberg Inspector 2 : dr.. E. Roubtsova Stakeholders: Franciscus Ziekenhuis Roosendaal Status: definitive Version: 6 Datum: Het invoeren van een EPD 3

4 Voorwoord Voor u ligt het eindresultaat van mijn studie Business Processes and Management of ICT aan de Open Universiteit. In deze scriptie wordt verslag gedaan van een onderzoek hoe de verschillende actoren de implementatie van een EPD in een algemeen ziekenhuis bekijken en hoe men vanuit die verschillende gezichtspunten inzicht kan krijgen in (organisatorische) aandachtspunten en struikelblokken. Door mijn werk als applicatiebeheerder en -ontwikkelaar bij het Franciscus Ziekenhuis in Roosendaal was mijn interesse bij voorbaat al gewekt. Door dit onderwerp kon ik de gevonden resultaten bijna meteen verwerken in de dagelijkse praktijk. Dit voorwoord wil ik graag gebruiken om ook een aantal mensen te bedanken. Allereerst wil ik alle zorgprofessionals bedanken die dit onderzoek mogelijk hebben gemaakt door mee te werken aan mijn interviews en enquêtes. Zonder hen had ik dit onderzoek nooit kunnen uitvoeren en ik ben ze dan ook zeer dankbaar voor alle medewerking en nuttige opmerkingen en het beantwoorden van mijn vaak ongewone vragen. Ik kan mij geen betere werkomgeving als het Franciscus Ziekenhuis wensen en ik rijd elke dag met veel plezier naar kantoor in de wetenschap dat wij een elektronisch patiëntendossier aan het ontwikkelen zijn dat bijdraagt aan betere patiëntenzorg. Want daar doen we het tenslotte allemaal voor. Of zoals Albert Einstein zei: Concern for man and his fate must always form the chief interest of a" technical endeavours. Never forget this in the midst of your diagrams and equations. Ten tweede wil ik mijn begeleider aan de Open Universiteit, Kees Takkenberg bedanken. Mijn hartelijke dank voor de waardevolle adviezen en begeleiding. Vaak werden met een enkele zin of woorden een heleboel zaken ineens verduidelijkt. Ik kijk zeker met een goed gevoel terug op de samenwerking. Tot slot wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor hun interesse en afleiding tijdens mijn afstudeerperiode. Van mijn medestudenten wil ik in het bijzonder Anke de Swart bedanken voor de vele prettige (en ook vaak totaal niet ter zaken doende) discussies en gesprekken. Met deze scriptie sluit ik de periode af van het student zijn maar ik kijk nu uit naar de toekomst en de nieuwe uitdagingen die ongetwijfeld komen gaan. Rest mij niets anders dan u veel leesplezier te wensen. Roosendaal, augustus 2009 Het invoeren van een EPD 4

5 Inhoudsopgave Lijst van tabe"en 7 Lijst van figuren 7 Samenvatting 9 Abstract Onderzoeksopbouw Inleiding De voordelen van een elektronisch dossier De nadelen van een elektronisch dossier Doelstelling Onderzoeksvragen Theoriegerichte onderzoeksvragen Deelvragen Praktijkgerichte onderzoeksvragen Structuur van het onderzoek Onderzoekmethodologie Definities Inleiding Gebruikte definities De definitie volgens Gartner Het EHR HL7 referentiemodel Definitie van een ERP systeem Definities in een EPD systeem Samenvatting hoofdstuk Succes- en faalfactoren Inleiding Succesfactoren vanuit de literatuur Wat is een succesfactor? Wat betekent succes? 28 Het invoeren van een EPD 5

6 De organisatie en succes De zorgverleners en succes Invloeden op de succesfactoren Succesfactoren van ERP implementaties Samenvatting hoofdstuk Actoren bij een EPD Inleiding Het EPD en de actoren Samenvatting hoofdstuk Methodologie Inleiding Gebruikte methodologie Diffusion of Innovation Technology Acceptance Model Het DeLone en McLean Model voor het meten van informatiesysteem succes Samenvatting hoofdstuk Opste"en enquête Inleiding Toetsen en uitwerken van methodologie Resultaten Respondenten Statistieken De data nader bekeken Samenvatting hoofdstuk Conclusies Inleiding Conclusies en aanbevelingen Persoonlijke reflectie 75 Literatuurlijst 79 Bijlage A. Definitie HL7 EHR 82 Het invoeren van een EPD 6

7 Bijlage B. Afkortingen om EPD s aan te duiden 90 Bijlage C. Kritieke succesfactoren voor invoering EPD 91 Bijlage D. Kritieke succesfactoren voor ERP-implementaties (en hun betekenis t.a.v. het EPD) 93 Bijlage E. Enquête vragenlijst 96 Bijlage F. Toelichting bij enquête 102 Lijst van tabellen Tabel 5.1 Eigenschappen van EPD-succesfactoren volgens DeLone en Mclean 53 Tabel 6.1 Indeling respondenten 61 Tabel 6.2 Indeling naar specialisme/afdeling 61 Tabel 6.3 Indeling naar zorgverlener en niet-zorgverlener 61 Tabel 6.4 Betrouwbaarheidsanalyse vraaggroepen onderzoeksmodel 61 Tabel 6.5a Controle op normaal-distributie van de groep zorgverleners 63 Tabel 6.5b Controle op normaal-distributie van de groep niet-zorgverleners 63 Tabel 6.6 Test op homogeniteit van de variantie 64 Tabel 6.7 Vergelijking gemiddelden tussen de groepen zorgverleners en niet-zorgverleners 65 Tabel 6.8 Vergelijking gemiddelden tussen de groepen zorgverleners en niet-zorgverleners voor kleine dataset 65 Tabel 6.9 Overzicht gemiddelden van vraaggroepen 68 Tabel 6.10 Overzicht gemiddelden van afzonderlijke vragen 70 Lijst van figuren Figuur 1.1 Overzicht scriptie 17 Figuur 1.2 Onderzoeksmodel 18 Figuur 2.1 Functioneel model van een EPD (beperkt tot algemene ziekenhuizen) 20 Het invoeren van een EPD 7

8 Figuur 2.2 Het generatiemodel van Gartner 22 Figuur 2.3 Structuur van de HL7 EHR standaard 24 Figuur 3.1 Interacting Spheres Model 33 Figuur 3.2 Invloeden op succesfactoren 36 Figuur 3.3 Plaats van de succesfactoren 39 Figuur 4.1 EPD actoren 42 Figuur 4.2 Communicatiekanalen 45 Figuur 4.3 Bottom-middle-up model van informatie uitwisseling 46 Figuur 5.1 Het DOI model 50 Figuur 5.2 De S-curve van de groepen binnen het DOI model 52 Figuur 5.3 Het TAM model 53 Figuur 5.4 DeLone en McLean IS success model 54 Figuur 5.5 Conceptueel model 57 Figuur 6.1 Enquêtevragen ingedeeld naar conceptueel model 60 Figuur 6.2 Uitkomsten van vraag 17 en Figuur 7.1 Vrouw met weegschaal, Johannes Vermeer, ca Het invoeren van een EPD 8

9 Samenvatting ICT wordt in algemene ziekenhuizen steeds meer ingezet om de zorg efficiënter en beter te kunnen verlenen. Eén van de speerpunten van het ICT-beleid de laatste jaren is het vervangen van het papieren dossier door een elektronisch patiëntendossier (EPD). Het invoeren van een dergelijk uitgebreid technisch systeem dat het primaire proces moet ondersteunen, is meer complex dan de meeste ziekenhuizen hebben vermoed. Veel algemene ziekenhuizen hebben moeite met de implementatie van een EPD, voornamelijk door het feit dat er nog weinig praktijkervaring bestaat of kennis met welke factoren bij een implementatie rekening gehouden moet worden. Uit deze situatie is de onderzoeksvraag gerezen: Hoe bekijken de verschillende actoren de implementatie van een EPD in een algemeen ziekenhuis en hoe kan men vanuit die verschillende gezichtspunten inzicht kan krijgen in (de organisatorische) aandachtspunten en struikelblokken? De eerste hoofdstukken behandelen de theoretische kaders van deze scriptie om achtergrond informatie te geven over de stand van zaken inzake het EPD in Nederlandse ziekenhuizen. Als een organisatie al bezig is met het implementeren van een EPD, dan kan er afgevraagd worden hoe ver men af is van het doel. De HL7 EHR standaard is op dit moment de beste manier om te meten wat de vooruitgang is van de implementatie. Behalve dat de HL7 EHR standaard een definitie biedt, biedt het ook manieren voor een organisatie om een zelftoetsing te houden om te zien hoe ver men staat. De verschillende actoren zien bij de implementatie van een EPD elk andere aandachtspunten en struikelblokken. Om deze te kunnen onderscheiden worden deze naar de bedrijfskundige termen van succesfactoren vertaald. Over wat er onder een succesfactor wordt verstaan heerst onenigheid en er moet gekeken worden voor wie of wat succes als doorslaggevende factor kan worden beschouwd. In deze scriptie wordt een onderscheid gemaakt tussen factoren die bijdragen aan het succesvol implementeren van een EPD. Met succesvol wordt hier bedoeld dat het EPD voldoet aan de wensen van de eindgebruiker en het doel van het EPD: betere en efficiëntere zorg, patiënttevredenheid en patiëntveiligheid. De actoren(groepen) die belang hebben bij het EPD zijn: managers/projectleiders, zorgverleners, ICT en beheerders van het EPD. De acceptatie van de eindgebruikers is één van de belangrijkste graadmeters voor succes. De actoren stellen allen andere eisen aan het informatiesysteem en vullen de succesfactoren anders in. Duidelijke doelstellingen, toekomstvisie, verwachtingsmanagement en business case worden als belangrijkste succesfactoren genoemd. De meeste hindernissen bij de invoering zijn niet van technische of organisatorische aard maar liggen op het gebied van de domeinbescherming van de verschillende actoren. Het invoeren van een EPD 9

10 De gebruikers kunnen de stap van traditioneel werken naar een EPD aan, mits zij de belangrijkheid hiervan inzien. Het is vaak dat gebruikers het eindproduct niet hebben gezien (daar zijn zij overigens niet de enigen in; de ontwikkelaars zelf ook niet) en het vereist meer abstract denken om een duidelijk beeld te kunnen vormen. Daarom is het belangrijk dat de organisatie duidelijk maakt wat de voordelen zijn, en dus ook de redenen om te veranderen. Het gebrek aan communicatie is één van de belangrijkste faalfactoren bij de invoering van een EPD. Als er een goed plan is opgesteld om ervoor te zorgen dat de communicatie met alle belanghebbenden is geregeld dan kan deze faalfactor in een succesfactor omslaan. In de praktijk is niet iedereen evenveel gemotiveerd om de nodige veranderingen binnen de organisatie ook werkelijk tot een succes te maken. Wanneer de stuurgroep eenmaal in het leven is geroepen is het zaak te zorgen dat alle medewerkers voldoende gemotiveerd zijn (en blijven). Het is belangrijk dat iedereen de toegevoegde waarde van een EPD vanuit zijn of haar perspectief blijft zien. Op deze manier zien zij de voordelen daarvan in hun dagelijkse werk en niet omdat ze geen andere keuze hebben. Het raamwerk dat sociaal-technologische en individuele factoren kan herkennen, die kunnen bijdragen tot een betere invoering van een EPD, is gebaseerd op achtereenvolgens het Technology Acceptance Model, Diffusion of Innovation en het model van DeLone en MClean. Een enquête is verstuurd naar 107 medewerkers verdeeld onder drie algemene ziekenhuizen. Hiervan bleven 47 bruikbare reacties over. Hieruit is naar voren gekomen dat de respondenten positief tegenover de implementatie van een EPD staan en dat zijn ook allen ongeveer dezelfde mening hebben aangaande verwachtingen die een EPD moet gaan waarmaken. Er was slechts op één punt een verschil in de perceptie tussen de actoren en dat lag op het gebied van de bevonden gebruiksvriendelijkheid van het EPD. Uit de enquête kwam naar voren dat de respondenten de kritieke succesfactoren als belangrijk beschouwen maar ook aangaven dat ze niet alle goed vorm gegeven werden. Zelfs respondenten die dagelijks met het EPD werkten gaven aan dat ze bepaalde zaken niet in konden vullen, omdat ze (in hun beleving) nog niet met een EPD werken. De enquête kan ingezet worden om in de organisatie te bezien waar de verschillende aandachtspunten tijdens de implementatie bij de verschillende actoren(groepen) liggen. In dit onderzoek is duidelijk naar voren gekomen dat alle actoren ontevreden zijn met het huidige papieren dossier en zo snel mogelijk digitaal willen. Hoe dit echter vorm moet worden gegeven is niet bij iedereen even duidelijk. Het invoeren van een EPD 10

11 Abstract Over the last couple of years, one of the main objectives has become the replacement of the traditional paper patient records with an electronic patient record. The implementation of such a complex, technical system which has to support the primary processes inside a hospital is more daunting than the majority of hospital management has suspected. The domain of application of EHR needs some more investigation and the answer on the question: How do the different stakeholders within a general hospital experience the implementation of an EHR and how can we gain knowledge from these different experiences to better understand the (organizational) points of interest and obstacles? The different stakeholders all have different points of view towards the implementation of an EHR. These different points of view are translated into critical success factors. What exactly constitutes as success is a matter of debate and first and foremost one has to determine for whom of for what success can be seen as a decisive factor. The stakeholders regarding an EHR are: managers/project leaders, care providers, IT and the administrators of the EHR. The acceptance from the end-users is one of the most important measures to determine success. Clear goals, a vision for the future and management of expectations are the most important critical success factors. Most of the obstacles are not of the technological or organizational kind, but concern with the knowledge and the protection of the various domains of different stakeholders. The framework which is able to recognize socio-technical and individual factors is based upon the Technology Acceptance Model, Diffusion of Innovation and the IS-model of DeLone en Mclean. A set of questions based on this framework has been send to three general hospitals. The results of this survey have shown that the respondents had a positive inclination towards the implementation of an EHR and they all had more or less the same expectations regarding an EHR. They did acknowledge the importance of the critical success factors but they stated that they were not sure how these factors could take shape. Not knowing what an EHR exactly brings about is one of the more confounding aspects for the respondents so it was difficult for them to envision certain aspects pertaining to their job. Even respondents who already used an EHR stated the unfamiliarity with the subject. Our conclusion is that top management have to make clear to all involved the pros and cons of the new system. The lack of clear communication is one of the most important reasons why implementations of this type can fail. Het invoeren van een EPD 11

12 1. Onderzoeksopbouw 1.1 Inleiding In de afgelopen jaren is veel werk verricht om een optimale inzet van ICT in de zorg te vergemakkelijken. Het landelijk EPD (Elektronisch Patiënten Dossier) wordt langzaam opgebouwd uit verschillende toepassingen die via een landelijke infrastructuur met elkaar zijn verbonden. Stapsgewijs is een aantal pilotprojecten begonnen met het elektronisch uitwisselen van medicatiegegevens (EMD) en huisartswaarneemgegevens. Ook is er vanuit de wet een belangrijke stap genomen omdat alle zorgverleners vanaf 1 juni 2009 met het Burger Service Nummer gaan werken. Een landelijk uniek identificerend nummer, voor de onderlinge communicatie over patiënten. Om de privacy van de patiënt te waarborgen moet vastgesteld kunnen worden wie toegang tot de informatie van een patiënt zoekt. Het UZI-register (Unieke Zorgverleners Identificatie) introduceert hiervoor voor alle zorgaanbieders een elektronisch paspoort. De NICTIZ (Nationaal ICT Instituut in de Zorg) coördineert het invoeren van het landelijke EPD en heeft hiervoor ook een stappenplan opgesteld. Inhoudelijk echter, wordt er niet ingegaan op de opbouw van een EPD en hoe die het zorgproces moet ondersteunen. Het NICTIZ legt de verantwoordelijkheid van de aanpassing rond ICT en organisatie bij de zorginstellingen zelf. Veel instellingen worstelen met de vraag wat een EPD in feite is[60]. Over het algemeen leidt dit tot ellenlange discussies over definities en begrippen welke het acceptatie- en implementatieproces vertragen. In de praktijk wordt in de zorginstelling een projectgroep opgericht die bekijkt welk systeem het beste is. De wensen van de gebruikers worden in kaart gebracht en de koppelingen met andere systemen worden onder de loep genomen. Het zwaartepunt van dit alles in kaart brengen ligt dan bij de ICT. De software echter, is niet hetgeen wat het grootste knelpunt of struikelblok vormt. Het organisatiekundige gedeelte van de invoering is waar de focus van de aandacht naar verlegd dient te worden. Het EPD gaat over mensen en de manier waarop die met elkaar samenwerken. Elke zorginstelling heeft een andere kijk op zaken en het is misschien beter de vraag te stellen wat de instelling zelf onder een EPD verstaat of beter nog, welk probleem de instelling met de invoering van een EPD wil oplossen of welke ambities men waargemaakt wil hebben. Een tegenstrijdig punt bij het ontwikkelen van het landelijke EPD is het gegeven dat de zorg meer marktgericht, concurrerend moet gaan opereren en tegelijkertijd meer transparantie naar elkaar toe moet krijgen. Terwijl er belangrijke eerste stappen zijn gezet om te komen tot een aantal eerste onderdelen van een werkend EPD heerst er nog een sceptische houding over de slagingskans bij zowel de Het invoeren van een EPD 12

13 werkvloer als bij het management van (onder andere) ziekenhuizen. Enkele belangrijke problemen veroorzaken twijfels of de invoering van een landelijk werkend, breed EPD succesvol wordt: Het EPD is technisch complex door de uiteenlopende systemen, veelal verouderde infrastructuur bij zorginstellingen en benodigde koppelingen, De huidige applicaties blinken nog niet altijd uit in gebruiksvriendelijkheid en bieden te weinig toegevoegde waarde voor de eindgebruiker (het EPD wordt vanuit een technische invalshoek ingestoken en is onherkenbaar voor de gebruikers), De implementatie vereist dat instellingen meer procesgericht gaan werken, De vele betrokkenen met tegengestelde belangen maken het proces erg ingewikkeld, Er is geen evenwicht tussen de benodigde investeringen en opbrengsten (deels onzichtbaar), Er ontbreekt impliciet vertrouwen in de veiligheid en werking van het EPD, De juridische implicaties van het EPD zijn niet altijd duidelijk, Best practices ontbreken of zijn onzichtbaar, Door het werken aan diverse deeloplossingen ontbreekt het overzicht van het geheel. Bovenstaande punten gelden ook voor de lokale (binnen een zorginstelling) EPD s De voordelen van een elektronisch dossier Op papier gebaseerde dossiers hebben een negatieve impact op de optimalisatie van informatiemanagement in de zorg. Hieruit vloeit voort dat de productiviteit en de kwaliteit van de zorg afneemt (of in ieder geval niet toeneemt). Productiviteit kan afnemen omdat het papieren dossier niet beschikbaar is op het moment dat het nodig is. Belangrijke informatie staat niet daar waar het moet staan, of ontbreekt totaal. Of het handschrift van de medisch specialist is onleesbaar. Ook wordt er veel tijd verspild met het zoeken naar het dossier, omdat papieren dossiers maar fysiek op één plaats tegelijkertijd kunnen zijn. En het dossier kan niet gelijktijdig gedeeld worden tussen twee of meer specialisten of verpleegkundigen. Het papieren dossier kan de kwaliteit van de zorg aantasten die aan de patiënt gegeven wordt. Artsen en verpleegkundigen moeten informatie naslaan aangaande medicatie of preventieve maatregelen. Deze informatie moet vaak overgeschreven worden en gegevens kunnen zelfs in tegenspraak zijn op verschillende lijsten. Patiënten worden vaak meerdere malen dezelfde vraag gesteld. Elke afdeling gebruikt zijn eigen dossier van een patiënt en in veel gevallen zijn er twee verschillende dossiers binnen een afdeling. Het poliklinisch dossier bevat alle bekende informatie over een patiënt, voordat deze werd opgenomen in het ziekenhuis. Het klinisch dossier bevat de informatie van de patiënt vanaf het moment van opname tot en met ontslag. Beide dossiers bevatten gegevens zoals medische (voor)geschiedenis, lichamelijk onderzoek, laboratorium gegevens, röntgen foto s en brieven, interne en externe correspondentie. Een ander nadeel van het papieren dossier is dat er geen waarschuwingen of herinneringen aan Het invoeren van een EPD 13

14 de arts, paramedici of verpleegkundige gestuurd kunnen worden over preventieve maatregelen of over het monitoren van ziektes. Ze kunnen ook geen beslissingsondersteunende taken verrichten, waarschuwingen geven voor medicatie bijwerkingen, het geven van protocol aanwijzingen, etc. Een van de belangrijkste voordelen van een elektronisch dossier is de beschikbaarheid van informatie. Het zoeken naar en het toegankelijk hebben van medische informatie binnen een EPD wordt stukken makkelijker en minder tijdsintensief. Wanneer de informatie eenmaal beschikbaar is binnen het systeem, kan het ook door meerdere gebruikers tegelijkertijd benaderd worden. De kwaliteit van de informatie is beter omdat er geen ontbrekende stukken meer hoeven te bestaan, of het niet kunnen lezen van handschriften. Specialisten en zorgverleners vinden de mogelijkheid om altijd en overal de patiënteninformatie te kunnen benaderen op nummer 1 staan van voordelen van een elektronisch dossier. Op de voet gevolgd door verbeterde kwaliteit van zorg, verbeterde klinische werkprocessen en de vermindering van medische fouten [12][18]. De productiviteit wordt ook verhoogd door het gebruik van het EPD. Artsen kunnen de informatie aangaande de medische anamnese raadplegen voordat de patiënt op consult komt. Informatie kan sneller en gemakkelijker gevonden worden omdat deze gerangschikt kunnen worden volgens andere wensen: chronologisch, op indicatie, op probleem, op arts, etc. Laboratoriumgegevens kunnen tekstueel, in tabellen of grafisch weergegeven worden. Gegevens invoer kan drastisch versneld worden. Medicatievoorschrijfsystemen kunnen de tijd die nodig is om een herhaalrecept uit te schrijven versimpelen. Deze tijdwinst is dan zeker te halen bij patiënten die meerdere medicijnen gedurende een langere tijd gebruiken De nadelen van een elektronisch dossier Enkele belangrijke nadelen van een EPD zijn de hoge opstartkosten. Zeker in een tijd waarin zorginstellingen steeds meer op de kosten moeten letten, wordt het moeilijker voldoende financiële middelen aan informatiesystemen toe te kennen. De return of investment van het EPD is nu nog moeilijk te berekenen en men gaat ervan uit dat de resultaten van het hebben van een EPD veel meer in patiëntveiligheid en efficiëntie gemeten moet worden, dan in kwantitatieve, financiële termen [29]. Een ander nadeel van het EPD is, dat er een aanzienlijke leercurve zit in het gebruik hiervan. Het is een voordeel als de gebruikers al wat technisch onderlegd zijn. De artsen worden behalve raadplegers van het systeem, ook invoerders (bijvoorbeeld orders, aantekeningen over voortgang). De ontwerpers van EPD s beginnen nu pas te begrijpen wat gebruikersvriendelijkheid betekent voor artsen en verpleegkundigen. Doordat de artsen nu zelf gegevens moeten invoeren heeft dit tot gevolg dat het consult meer tijd gaat kosten. Hierdoor is de kans groot dat er in de planning meer uitlooptijd zal verschijnen. Dit gegeven wordt door de artsen als een groot nadeel gezien. Veiligheid en privacy zijn aspecten die zowel het elektronische- als het papieren dossier betreffen. Maar in het elektronische domein is de misbruik hiervan grootschaliger en kan onzichtbaar plaatsvinden. Het invoeren van een EPD 14

15 1.2 Doelstelling In de doelstelling wordt aangegeven welk probleem wordt uitgewerkt, ook wel het waarom genoemd. De doelstelling van dit onderzoek bestaat uit een aantal delen en kan geformuleerd worden als het volgende: Het opstellen van een checklist, model of raamwerk waarmee algemene ziekenhuizen inzicht kunnen verkrijgen in de verschillende zienswijzen die er zijn op de organisatorische aandachtspunten en struikelblokken bij de invoering van een EPD. De mate van werkbaarheid van deze checklist, dit model of raamwerk wordt vervolgens getest bij een aantal algemene ziekenhuizen. 1.3 Onderzoeksvragen Uit de doelstelling kan afgeleid worden wat er benodigd is om deze te kunnen beantwoorden. Het gaat hier dan om het wat. Om hierop antwoord te kunnen geven wordt er vanuit de theorie, een model opgezet. Dit model wordt in de praktijk getest op toepasbaarheid Theoriegerichte onderzoeksvragen De theoriegerichte vragen worden beantwoord vanuit de literatuurstudie. De literatuurstudie is uitgevoerd op verschillende academische zoekmachines (Pubmed, British Medical Journal, IEEE Computer Society) met de zoektermen: Enterprise Resource Planning (ERP), Electronic Health Record, Electronic Patient Record, Clinical Information System, success factors, technology acceptance en healthcare. Daarnaast zijn medische zorg tijdschriften en websites gebruikt om de meest recente Nederlandse informatie te verkrijgen (ICTZorg, NICTIZ, RVZ, WVS, Medisch contact). In de ziekenhuizen zijn ook (ongestructureerde) gesprekken gevoerd met medewerkers om te verkennen hoe zij tegen een EPD aan kijken en wat zij belangrijke elementen vinden bij het implementeren van een EPD. Na beantwoording van deze (onderstaande) vragen is er een conceptueel model tot stand gekomen. Hoe bekijken de verschillende actoren de implementatie van een EPD in een algemeen ziekenhuis en hoe kan men vanuit die verschillende gezichtspunten inzicht verkrijgen in (de organisatorische) aandachtspunten en struikelblokken? De bovenstaande onderzoeksvraag kan beantwoord worden door antwoord te geven op de volgende vragen: inzicht verkrijgen in de manier waarop verschillende ziekenhuizen een EPD implementeren, inzicht verkrijgen welke theoretische modellen er beschikbaar zijn voor het implementeren van een EPD en onderzoeken welk model (of een combinatie van modellen) het meest voldoet aan de gestelde eisen, Het invoeren van een EPD 15

16 inzicht verkrijgen in de manier waarop gelijksoortige systemen (te weten ERP s) worden geïmplementeerd en onderzoeken of deze implementatiemethodieken te gebruiken zijn voor de invoer van een EPD, inzicht verkrijgen in de manier waarop verschillende zorgverleners (eventueel vanuit bestaande theoretische modellen) best practices en pitfa"s hebben verkregen Deelvragen De theoretische onderzoeksvragen zijn verder opgedeeld met als doel om het kunnen beantwoorden van de vraagstelling te structuren. Tevens is deze onderverdeling van de vragen bedoeld om definities te bepalen (zodat we het allemaal over hetzelfde hebben). 1. wat wordt verstaan onder implementatie? 2. wat zijn de kenmerken van een EPD? 3. waaraan moet een EPD voldoen? 4. wie zijn de belanghebbenden? (actoren) 5. hoe gaan zorgverleners om met de implementatie van een EPD? 6. welke theoretische modellen zijn er beschikbaar? 7. welk model (of een combinatie van) voldoet het meest aan de gestelde eisen? 8. kan dit model (of een combinatie van) algemeen toepasbaar zijn? 1.4 Praktijkgerichte onderzoeksvragen Het verkregen model wordt in de praktijk getoetst aan de hand van een aantal enquêtes met gebruikers(groepen) vanuit de praktijk. De toetsing geeft antwoord op de volgende onderzoeksvraag: Is het raamwerk in staat te achterhalen hoe de verschillende actoren de implementatie van een EPD in een algemeen ziekenhuis bekijken en hoe kan men vanuit die verschillende gezichtspunten inzicht verkrijgen in (de organisatorische) aandachtspunten en struikelblokken? 1. in hoeverre is de geënquêteerde organisatie bekend met de kritieke succesfactoren? 2. biedt het raamwerk het algemene ziekenhuis ondersteuning in het bepalen van hun positie voor het succesvol(ler) invoeren van een EPD? 3. welke cultuur-, actor- en technologische variabelen bepalen de slagingskans? 4. ontbreken er variabelen in het model of zijn er wellicht sommige overbodig? Het invoeren van een EPD 16

17 1.5 Structuur van het onderzoek In figuur 1.1 is de opzet van deze scriptie weergegeven. Het eindverslag begint met diverse algemene onderdelen zoals titelpagina, voorwoord en samenvatting. Vervolgens start het verslag een inleiding waarin de volgende onderdelen aan bod komen: aanleiding, doel van het onderzoek, de onderzoeksvragen, onderzoeksstrategie en de structuur van het onderzoek. Na de inleiding volgen de hoofdstukken waarin de theorie is beschreven, gevolgd door een beschrijving van het theoretische model. fig Overzicht scriptie 1.7 Onderzoekmethodologie Onderzoekmethoden kunnen worden ingedeeld op verschillende manieren. De keuze hiervan bepaalt op wat voor manier de onderzoeker zijn of haar data verzameld. Het meest gebruikte onderscheid is die tussen kwalitatieve- en kwantitatieve onderzoek. Kwantitatieve onderzoek worden van oudsher gebruikt bij de natuurwetenschappen zoals natuurkunde, scheikunde, etc. Een kwalitatieve studie wordt aangevangen wanneer de onderzoeker een breder of groter begrip wenst van een bepaald gebied of een bepaalde situatie. De kwalitatieve aanpak is ontwikkeld onder de paraplu van de sociale wetenschappen om de onderzoeker te ondersteunen in onderzoeken die culturele of sociale fenomenen bevatten [65]. Typische bronnen die in een kwalitatief onderzoek gebruikt kunnen worden zijn enquêtes, interviews, observatie, documenten en de indrukken en reacties die de onderzoeker zelf ervaart. Omdat het doel van dit onderzoek is inzicht te verkrijgen bij het het implementeren van een EPD, vanuit de actoren- en socio-technologische kant, en het analyseren hoe andere organisaties de implementatie hebben beleefd, is hier gekozen voor een kwalitatief onderzoek. Het invoeren van een EPD 17

18 De empirisch gevonden uitkomsten komen vanuit enquêtes die uitgevoerd zijn op een kwalitatieve manier. De opgestelde onderzoeksvragen lijken te passen bij een exploratieve onderzoeksmethode. De methode van het exploratief onderzoek wordt gebruikt als men (nog) niet genoeg weet van het onderzoeksterrein om een intelligente hypothese op te stellen. Het exploratief onderzoek wordt hier gebruikt om hypothesen op te stellen en deze in een vervolgonderzoek te toetsen. Bij een methodisch goed uitgevoerd toetsend onderzoek levert dit bruikbare resultaten op waarbij generalisatie tot buiten het onderzochte geval verantwoord is. fig Onderzoeksmodel (Verschuren, Doorewaard, 1998) Het onderzoeksmodel in figuur 1.2. toont de vier stappen van het onderzoek; bronnen: het bestuderen van de theorieën over het EPD, ERP s, kritieke succesfactoren en bedrijfskundige modellen uit het vakgebied, kennis: resulteert in conceptueel model voor het onderzoeken van de verschillende actoren. Ook zijn hierin de verschillende actoren onderscheiden, validiteit: het model wordt getest door het in kleine kring afnemen van de enquête en de mening van enkele sleutelactoren te bevragen, conclusies: resulteert uiteindelijk in aanbevelingen voor het kunnen anticiperen op aandachtspunten en knelpunten bij de implementatie van een EPD. Het invoeren van een EPD 18

19 2. Definities 2.1 Inleiding Veelal lijkt een opsomming van definities een noodzakelijke stap voordat met het vuurwerk kan worden begonnen. In dit geval wil ik echter de belangrijkheid van definities extra onderstrepen. Ieder woord dat we gebruiken heeft een bepaalde betekenis, die de weg wijst naar het gebruik van dat woord. Hoe alledaagser het woord, des te meer associaties men heeft met dat woord en des te dieper zijn betekenis geworteld is. Als iemand een definitie geeft voor een gewoon woord, in de hoop dat wij ons aan die definitie houden, is het bijna een uitgemaakte zaak dat we dat niet zullen doen, maar ons in plaats daarvan zullen laten leiden (en dit gebeurt voor het grootste gedeelte onbewust), door wat onze geest opduikelt uit zijn associatieschatkamer. Het probleem schuilt zich erin hoe is iets duidelijk te definiëren valt terwijl het voor velen al een duidelijke betekenis heeft? Een manier om dat te kunnen doen is duidelijk te maken dat de definitie niet een alledaags woord, maar een technische term betreft die niet te verwarren is met het alledaagse woord. Sterker zelfs, er moet aangenomen worden dat de band met het alledaagse woord slechts suggestie is. Dit is niet zo erg mits men dezelfde definities gebruikt en er dezelfde betekenis aan geeft. Moeilijker wordt het indien een onderzoek wordt gedaan waarin uitkomsten gegeven worden waarvan niet zeker is of de geënquêteerde ook hetzelfde begrippenkader hanteert. De problematiek om dit te vermijden is een vraagstuk waar het draait om de invoering van een EPD. En dan niet alleen over de betekenis van het EPD, maar zelfs over de inhoud hiervan. Dit is een van de redenen dat bij de aanvang van de invoering erg lange discussies worden gehouden over de definitie van een EPD. Deze discussies zijn erg nuttig maar vaak blijkt men daarna zelfs nog verschillende ideeën te blijven hanteren over de definities en gebruikte terminologie. 2.2 Gebruikte definities Een heldere definitie van wat precies een EPD is, is een absolute noodzaak. Het probleem echter is, dat zo n beetje elke organisatie zijn eigen begrippenkader hanteert en ook daar zijn eigen invulling aan geeft naar mate men wenst wat het EPD voor de eigen organisatie oplevert [32]. Als men het er niet over eens is wat precies een EPD inhoudt, dan is het erg moeilijk daar mijlpalen, eisen en voorwaarden (of meer in het kader van deze scriptie: succesfactoren) aan te hangen. Er wordt over een EPD gesproken zonder dat het duidelijk is wat het EPD op moet leveren [32]. Kortom, het antwoord op de vraag: Wat is klaar als het EPD-project klaar is? en Wat kunnen we met het EPD als deze eenmaal is ingevoerd?. Het invoeren van een EPD 19

20 Een definitie echter geeft in abstracte lijnen weer wat onder een EPD valt maar geeft geen inhoudelijke invulling (uitgezonderd van de definitie van de HL7 EHR standaard en bijbehorend model). Vandaar dat er veel wildgroei en discussie plaats vindt over de functionaliteit van een EPD. Een algemene definitie, die in Nederland wordt gebruikt is de volgende: Het elektronisch patiëntendossier (EPD) is een software toepassing waarin medische patiënten gegevens in digitale vorm bewaard en beschikbaar gemaakt worden. Het doel van een EPD is meestal het huidige of toekomstige zorgproces rondom een patiënt te ondersteunen. De meeste EPD-systemen bevatten de patiëntengegevens a)omstig van één enkele organisatie (of organisatiedeel), bijvoorbeeld een ziekenhuis of een huisartsenpraktijk. Sommige EPD's bevatten de patiëntengegevens a)omstig uit een regio of een land. Hiermee wordt echter niet beschreven waaruit een EPD precies moet bestaan en blijft iets te vaag en abstract om er werkelijk mee uit de voeten te kunnen. Wat verstaan we precies onder patiëntgegevens? Hoe worden die beschikbaar gemaakt? En aan wie allemaal? Figuur 2.1 geeft een beknopt overzicht van de functionaliteiten van een EPD en de applicaties waaruit het kan bestaan. Deze applicaties kunnen daarentegen los van elkaar bestaan en hoeven zelfs niet van dezelfde leverancier te zijn. fig Functioneel model van een EPD (beperkt tot algemene ziekenhuizen) Het invoeren van een EPD 20

21 Omdat een EPD vaak niet één pakket is, maar uit verschillende delen bestaat is het lastig spreken over wat men nu onder een implementatie verstaat. Dit kan betekenen alleen de vervanging van het ZIS (Ziekenhuis InformatieSysteem). Dit is het deel dat als leidende, primaire bron geldt voor de patiëntgegevens. De andere systeemdelen halen hier hun brongegevens en kunnen deze in bepaalde gevallen ook muteren. Een groot deel van de gebruikers (die alleen te maken hebben met de presentatielaag van het model) werken met een subonderdeel van het EPD, dus voor hen betekent implementatie vervanging of vernieuwing van het deel dat door hen wordt gebruikt. Dit geldt ook voor de andere gebruikersgroepen die in hoofdstuk 4 besproken zullen worden. Een EPD maakt het mogelijk om gegevens elektronisch uit te wisselen en dit kan leiden tot een standaardisatie van medische documentatie en betere informatiemanagement. Een van de grootste oorzaken van medische fouten is de (on)leesbaarheid van handgeschreven materiaal. Echter, de belangrijkste reden voor het introduceren van een EPD is het stroomlijnen van de werkprocessen. De meest succesvolle EPD s verbeteren de werkflow en efficiëntie. Hierdoor kan het zorgproces voor de patiënt verbeterd en beheerd worden. Er worden nogal wat termen en begrippen door elkaar gebruikt om de elektronische hulpmiddelen aan te duiden die de papieren dossiers kunnen vervangen [28][33][35]. De Engelstalige term EHR is het meest wijdverbreid. Helaas wordt bijvoorbeeld de term CPR (computer-based patient record) ook veel gebruikt en dit voegt toe aan de verwarring. Het grootste verschil tussen EHR en CPR is dat de eerste niet noodzakelijkerwijs alle informatie over de patiënt, van begin tot einde bevat, (van pre-nataal tot post-mortem) maar de nadruk ligt meer op relevante informatie voor de huidige of toekomstige zorg. Een EHR is bekend onder verschillende namen, waar elke naam een andere kijk op de zorg weergeeft. In bijlage B staan de meest gebruikte a)ortingen en hun betekenis De definitie volgens Gartner Gartner gebruikt de term Computer-based Patient Record, wat gelijk staat aan de Nederlandse term EPD [75]. De definitie luidt: Een CPR systeem bevat patiëntgerichte, elektronisch onderhouden informatie over de gezondheid van een individu en diens zorg, toegespitst op taken en gebeurtenissen direct gerelateerd aan patiëntenzorg en is geoptimaliseerd voor gebruik bij zorgverleners. Een CPR systeem verzorgt ondersteuning voor alle activiteiten en processen betrokken bij het mogelijk maken van de zorg. In het model van Gartner wordt, in grote lijnen, aangegeven welke onderdelen deel uit maken bij welke generatie. Een derde generatie EPD heeft, als voorbeeld, in ieder geval zorgpaden en ordermanagement in zich. Zo zijn voor elke generatie de functionaliteiten opgesteld [75]. De Het invoeren van een EPD 21

22 precieze eisen waaraan de functionaliteiten moeten voldoen zijn minder goed uitgewerkt. De definitie van Gartner is een van de meest aangehaalde, maar het blijkt ook het minst werkelijk gelezen document te zijn, tijdens discussies over het elektronisch patiënten dossier. fig Het generatiemodel van Gartner ( Het complete model van Gartner met de 5 generaties van EPD s ziet er als volgt uit [75]: Generatie Vereisten 1. (Verzamelaar) Geen 2. (Documentator) Traditionele ordermanagement mogelijkheden (bijvoorbeeld de mogelijkheid voor verpleegkundigen om orders van de specialist (mondeling of schriftelijk) door te geven naar de apotheek). Mogelijkheid om te kunnen koppelen aan een apotheek systeem van een andere leverancier. Het invoeren van een EPD 22

23 Generatie Vereisten 3. (Assistent) Systemen die verder gaan dan inzage en vastlegging. Ze ondersteunen de zorgverleners bij onder andere ordermanagement, verpleegplannen en activiteitenlijsten, zorgpaden, etc. Ordermanagement moet geïntegreerd zijn met de klinische medicatie. Alle verpleegkundige orders worden volledig ondersteund. Specialisten kunnen direct orders ingeven (bijvoorbeeld medicatie en non-medicatie, diagnoses en consulten). Deze systemen zijn redelijk nieuw op de Nederlandse markt. 4. (Collega) Systemen die beslissingsondersteunende functionaliteiten en afwijkingssignaleringen bevatten. 5. (Mentor) Complexe en geïntegreerde systemen die oplossingen bieden voor het hele spectrum aan zorgfuncties (lange termijn zorg, thuiszorg, intensive care en spoedeisende hulp) en kunnen, indien noodzakelijk, de artsen inhoudelijk begeleiden Het EHR HL7 referentiemodel Het EHR staat voor Electronic Health Care System. Het Health Level Seven (HL7) instituut geeft hiervoor een set van definities: Longitudinal co"ection of electronic health information for and about persons, where health information is defined as information pertaining to the health of an individual or healthcare provided to an individual, Immediate electronic access to person- and population-level information by authorized, and only authorized users, Provision of knowledge and decision-support that enhance the quality, safety, and efficiency of patient care, Support of efficient processes for healthcare delivery. Voor elk van bovenstaande punten zijn ook de minimale eisen opgesteld. Nemen we als voorbeeld het laatste punt: Support of efficient processes for healthcare delivery, dan zijn hiervoor de eisen: Het invoeren van een EPD 23

24 Provides tools, including access audit trails, to guarantee patient health, information confidentiality and security, Available and reliable 24/7, Responsive enough to integrate with the clinician workflow, Accessible where needed inpatient and ambulatory care sites, remote access. Evidence that an implemented EHR possesses these attributes: 99.9% availability, Response time appropriate to task completion and user acceptance, Clinicians can access where and when needed for patient care, Access audit trails. De definitie van een EPD die de HL7 levert geeft een duidelijke uitleg en vergelijking voor het complementeren van een EPD door leveranciers en gebruikers (de complete definitie is te vinden in Bijlage A). Deze duidelijke uitleg verkleint de kans op ambiguïteiten bij de implementatie van het EPD omdat eenduidig is vastgelegd wat gebruikte begrippen, kenmerken en eisen van het EPD (behoren te) zijn [36]. Een EPD hoeft, in deze visie, niet noodzakelijkerwijs gezien te worden als een enkel systeem maar meer als een vrij brede set functionaliteiten die -a*ankelijk van de organisatie- door meerdere systemen geleverd wordt, door één of meerdere leveranciers (vergelijk dit ook met figuur 2.1.). Het HL7 model kan in delen gebruikt worden en de beschrijving van die delen kan als definitie dienen voor het deelproduct. Om te bezien hoe ver een organisatie functioneel staat in zijn invoering van een EPD, kan dit als raamwerk dienen. Helaas is het HL7 model niet bij veel organisaties bekend, ondanks dat het bijna de status van een ANSI standaard heeft bereikt. De relatieve onbekendheid hiermee kan gelegen liggen in het feit dat het vooral de Amerikaanse markt is, waar dit model zijn intrede heeft gedaan. En het gegeven dat de tekst vergezeld wordt van uitgebreide documentatie alleen al hoe de standaard te lezen is, kan het enthousiasme om hierin verder te verdiepen nogal temperen. Het invoeren van een EPD 24

25 fig Structuur van de HL7 EHR standaard {Miller, 2005] Definitie van een ERP systeem Bij de implementatie van ERP-systemen is er veel en diepgaand onderzoek gedaan naar de succesfactoren en risico s [47][48][53]. De vraag rijst dan natuurlijk of gevonden resultaten in dit gebied wellicht te gebruiken zijn bij de implementatie van EPD s. Voordat op die vraag antwoord gegeven kan worden moet ook duidelijk gesteld worden wat een ERP-systeem is. Vervolgens kan gekeken worden of er, op punten, overeenkomst bestaat die het toelaten gevonden resultaten over te nemen in het domein van de EPD implementatie. ERP staat voor Enterprise Resource Planning en komt voort uit MRP-pakketten. MRP staat voor Material Requirement Planning en Manufacturing Resources Planning. Deze worden achtereenvolgens ook wel MRP-I en MRP-II genoemd. ERP is ontstaan door deze besturing van de materialen (goederen) te integreren met de geldstroom voor de bedrijfsvoering in groothandel/productiebedrijven. Sinds de eeuwwisseling is de term vervaagd tot het brede gebied van bedrijfssoftware ongeacht de sector. Vandaag wordt de term ERP dan ook gebruikt voor de bedrijfssoftware die gemeenten, zorginstellingen, banken en professionele dienstverleners gebruiken. [66]. Het invoeren van een EPD 25

26 Ernst&Young geeft de volgende definitie: [...] is een geïntegreerd geheel van modules die aan de onderneming de nodige informatie verschaffen voor een optimaal gebruik van haar middelen (financiën, human resources, productiecapaciteiten, voorraden, tijd, ). Het begrip gegevensintegratie is de kern van het ERP-concept. Het betekent dat de door een ERP beheerde gegevens slechts één keer hoeven worden ingevoerd, zonder nodeloze herhaling dus, en dat ze potentieel beschikbaar zijn voor alle actoren van de onderneming, ongeacht hun rol. Hierin wordt ook een groot deel van de toegevoegde waarde van een EPD mee beantwoord Definities in een EPD systeem Mochten er al twijfels bestaan over wat men precies onder de beschrijving van een EPD verstaat, dan zijn er die in ieder geval wel wat betreft een eenduidige verslaglegging van medische gegevens. Een kernbegrip bij het ontwikkelen en invoeren van een EPD is de zogenaamde semantische interoperabiliteit. De gegevens in het dossier moeten niet alleen uitwisselbaar (interoperabel) zijn, maar de verschillende deelsystemen (zie figuur 2.1.) moeten ook dezelfde betekenis (semantiek) geven aan deze gegevens. Er zijn op dit gebied al initiatieven waarbij SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms), een internationaal stelsel van medische begrippen, één der belangrijkste en bekendste is. Dit is echter maar een eerste stap om te komen tot een oplossing van uitwisselbare gegevensvoering. Hypertensie is in SNOMED CT bijvoorbeeld gedefinieerd als een systematische aandoening van de arteriën die zich openbaart door een abnormaal verhoogde bloeddruk. Maar het systeem geeft geen antwoord onder wat nu precies abnormaal verhoogd betekent. De zorgverleners zelf moeten afspraken maken over criteria en operationele definities. Er zijn definities in omloop, maar deze hoeven niet alle (zeker in internationaal verband) hetzelfde te zijn. Standaardisatie is ook hierbij een kwestie van lange adem en een vooruitziende blik. Als het echter lukt om de juiste gegevens op de juiste manier vast te leggen, dan kan het EPD een betrouwbare bron van informatie worden en garant staan voor kwalitatief hoogstaande zorg. Het invoeren van een EPD 26

27 2.5. Samenvatting hoofdstuk 2 Het bestaan van vele definities over wat het EPD inhoudt en zou moeten moeten bewerkstelligen vergemakkelijkt niet bepaald het proces om organisaties op één lijn te krijgen wat betreft de implementatie van het elektronische patiënten dossier. Het gebruiken en het vinden van overeenstemming van de juiste definities is erg belangrijk om bij de actoren de voorstelling en de werkelijkheid van het EPD op één lijn te brengen. Een poging moet gedaan worden om een objectief standpunt in te kunnen nemen van waaruit ware uitspraken over een EPD gedaan kunnen worden. In de context van een scriptie is het eenvoudig om consensus te vinden over het gebruik van definities. In organisaties echter ligt dit moeilijker en het ontbreken van overeenstemming over gebruikte terminologie zal het implementatieproces vertragen. Bovendien worden door verschillende gebruikersgroepen het begrip implementatie vaak verschillend begrepen. De definitie van Gartner wordt in de literatuur en discussies het meest aangehaald, maar is in de praktijk niet de meest bruikbare omdat er aan de gebruikte begrippen veel persoonlijke invulling gegeven kan worden. Het HL7 EHR model is goed te gebruiken bij de begripsbepaling en de eisen die aan het EPD gesteld moeten worden. Als toetsingsinstrument is dit definitiemodel erg geschikt maar tevens erg onbekend en wordt er (tot op heden) geen gebruik van gemaakt bij de algemene ziekenhuizen die zijn onderzocht in het kader van deze scriptie. Zonder duidelijke overeenstemming waar het EPD uit bestaat en wat het doel is, is het erg moeilijk na te gaan waar aandachtspunten en struikelblokken precies liggen. Het invoeren van een EPD 27

28 3. Succes- en faalfactoren 3.1 Inleiding Zaken die gemeten kunnen worden worden vaker gedaan, dan zaken die niet gemeten kunnen worden. Om erachter te komen wat de organisatorische knelpunten en struikelblokken bij de implementatie van het EPD zijn, moeten die knelpunten en struikelblokken benoembaar en (zover mogelijk) meetbaar gemaakt worden. Vertalen we dit in bedrijfskundige termen dan komen we terecht bij succes- en faalfactoren. Er zijn al meerdere kwalitatieve studies gedaan naar de implementatie van EPD s en de kritieke succesfactor benadering is de meest populaire. Maar deze benadering kan niet geheel het succes of het falen van een implementatie verklaren. Vaak komt dit omdat succes- en faalfactoren slechts aan een bepaald deel van de implementatie worden toegekend. De verschillende fasen die in deze scriptie worden onderkend zijn de opstart-, implementatie, en beheersfase. 3.2 Succesfactoren vanuit de literatuur Wat is een succesfactor? Voor dit onderzoek wordt het volgende uitgangspunt gehanteerd voor het begrip succesfactor: Een kritieke succesfactor kan gedefinieerd worden als een kenmerk van het project of van de omgeving, dat essentieel is voor de levensvatbaarheid en het succes van het project. Dat kan zowel positief als negatief zijn. In hoofdzaak gaat het erom dat iets zo belangrijk is dat we er extra aandacht aan moeten besteden: lees het moeten besturen op strategisch niveau Wat betekent succes? Het EPD kan economisch succesvol zijn, met andere woorden: het implementatie gedeelte kan binnen budget zijn gebleven. Het kan ook betekenen dat het systeem op tijd in de lucht is. Of het kan betekenen dat de gebruikers tevreden zijn dat het systeem werkt (wellicht zonder er zelf gebruik van te maken). Om een EPD als succesvol te kunnen beschouwen kunnen we vanuit een aantal gezichtspunten de zaak bezien: succes zoals het ervaren wordt door patiënten, succes zoals het ervaren wordt door projectleiders, managers en werknemers, succes gezien in termen van een betere operationele ondersteuning, Het invoeren van een EPD 28