AANVRAAG TOT HET OPENEN VAN EEN BANKRELATIE

Transcriptie

1 AANVRAAG TOT HET OPENEN VAN EEN BANKRELATIE Er worden 3 gratis rekeningen geopend : een zichtrekening, een spaarrekening en een effectenrekening met maximaal 3 rekeninghouders : (voor 3 rekeninghouders, gelieve een kopie van dit document te gebruiken). U wenst bij Keytrade Bank nv, Vorstlaan 100, 1170 Brussel, de volgende aanvraag te doen: Bankkaart rekeninghouder 1 (gratis Bancontact / Mister Cash - Maestro) Bankkaart rekeninghouder 2 (gratis Bancontact / Mister Cash - Maestro) Om een bankkaart te ontvangen moet u een Belgische inwoner zijn. De bankkaart (debetkaart) wordt afgeleverd zodra een van uw rekeningen een creditsaldo van minstens 50 vertoont. De pincode en de kaart worden naar uw postadres verzonden. Als u een bankkaart aanvraagt, verklaart u door het ondertekenen van dit document dat u de Bijzondere voorwaarden debetkaart, die zich in het Document center op de website bevinden, hebt gelezen, begrepen en aanvaard. Om een VISA- of American Express-kaart aan te vragen, moet u het online aanvraagformulier invullen dat zich op de website bevindt. Wij openen geen rekeningen voor "US Persons". 1. PERSOONSGEGEVENS (alle gegevens zijn verplicht) REKENINGHOUDER 1 Taal Nederlands Frans Engels REKENINGHOUDER 2 Nederlands Frans Engels Naam Voornaam Geslacht Burgerlijke staat Wettelijke woonplaats 1 Postadres indien verschillend van de wettelijke woonplaats Privédoeleinden Professionele doeleinde* BTW/ondernemingsnr:... Naam van de onderneming:... Privédoeleinden Professionele doeleinde* BTW/ondernemingsnr:... Naam van de onderneming:... Land van de fiscale woonplaats indien verschillend van de wettelijke woonplaats GSM-nummer Telefoonnummer adres Geboortedatum Geboorteplaats en-land Nationaliteit Andere Nationaliteit(en) Nummer identiteitskaart Geldig tot Rijksregisternummer of Fiscaal identificatienummer 2 Doelstellingen van de bankrelatie (2) Als u geen Belgische inwoner bent, moet u ook het document "Attest roerende voorheffing niet-inwoners" invullen, dat zich op de website bevindt. Voor Belgische inwoners is dit het Rijksregisternummer. Voor niet-belgische inwoners, gelieve de website van de Europese Commissie te bezoeken: * Opgelet, deze rekening kan niet als derdenrekening gebruikt worden. 0001/N11/06/2015 (1)

2 Beroep / activiteit REKENINGHOUDER 1 REKENINGHOUDER 2 nr (**)... nr (**)... Gepensiorde/Werkzoekende/Rentenier/ Huisvrouw of -man Politiek actieve persoon3 Bevoorrechte informatie Indien : Gepensiorde/Werkzoekende/Rentenier/ Huisvrouw of -man Indien : Indien : Indien : Indien, welke effecten (Uitgever en ISIN code?:... Indien, welke effecten (Uitgever en ISIN code?:... (3) Een persoon die een politiek mandaat of openbaar ambt bekleedt of heeft bekleed op regionaal, nationaal of internationaal vlak als staatshoofd, minister, parlementslid, voorzi partij vertegenwoordigd binnen een regering, hoge staatsambtenaar (uitvoerende macht met inbegrip van het leger - en rechterlijke macht), leider van een overheidsbedrijf hoge politieke verantwoordelijke of hoge ambtenaar van een internationale of supranationale organisatie zoals de Europese Unie, de Noord-Atlantische Verdragsorganisatie of (*) Te kiezen in de bijgevoegde lijst met de verscheidene sectoren; noteer hier de betreffende code (**) Te kiezen in de bijgevoegde lijst met vrije beroepen; noteer hier de betreffende code

3 2. GEVOLMACHTIGDEN GEVOLMACHTIGDE 1 GEVOLMACHTIGDE 2 Naam Voornaam Geslacht Burgerlijke staat Wettelijke woonplaats Postadres indien verschillend van de wettelijke woonplaats nr (**)... nr (**)... GSM-nummer Telefoonnummer adres Geboortedatum Geboorteplaats en -land Nationaliteit Andere Nationaliteit(en) Nummer identiteitskaart Geldig tot Rijksregisternummer Beroep /Activiteit n een politieke ationaal belang, renigde Naties. Gepensiorde/Werkzoekende/Rentenier/ Huisvrouw of -man (*) Te kiezen in de bijgevoegde lijst met de verscheidene sectoren; noteer hier de betreffende code (**) Te kiezen in de bijgevoegde lijst met vrije beroepen; noteer hier de betreffende code Gepensiorde/Werkzoekende/Rentenier/ Huisvrouw of -man

4 GEVOLMACHTIGDE 1 GEVOLMACHTIGDE 2 Politiek actieve persoon4 Indien : Bevoorrechte informatie Indien : Indien : Indien : Indien, welke effecten (Uitgever en ISIN code)?:.... Indien, welke effecten (Uitgever en ISIN code)?: VERKLARING Ik verklaar en erken dat: - Ik geen "US Person" ben. De term "US Person" moet geïnterpreteerd worden in de zin van de geldende Amerikaanse wetgeving en ik verklaar volledig zelf verantwoordelijk te zijn voor het bepalen of ik al dan niet als US Person aangemerkt wordt. In geval van twijfel moet ik contact opnemen met een gespecialiseerd belastingconsulent. Als ik in de loop van de dienstverlening aangemerkt wordt als US Person, moet ik Keytrade Bank daar onmiddellijk van op de hoogte brengen. Als ik Keytrade Bank niet tijdig verwittigt, ben ik aansprakelijk voor alle schade die hieruit kan voortvloeien. Ten gevolge van de Amerikaanse regelgeving en fiscale wetgeving verstrekt Keytrade Bank geen diensten aan US Persons en is dan ook gemachtigd om in dit geval de bankrelatie te beëindigen. Aan Keytrade Bank meegedeelde informatie: - de inlichtingen die bij het openen van de bankrelatie in dit document en de bijlagen gegeven werden, zijn correct, actueel en volledig; - de tegoeden die op de rekening geplaatst zullen worden, zijn niet van illegale herkomst en worden niet gebruikt voor het witwassen van geld of de financiering van terrorisme, nu en in de toekomst; - De rekeninghouder(s)is (zijn) de uiteindelijke begunstigde van de tegoeden die op de rekeningen geplaatst zullen worden en ik verbind mij ertoe Keytrade Bank onmiddellijk te verwittigen mocht dit niet (meer) het geval zijn en haar alle nuttige informatie mee te delen om de uiteindelijke begunstigde(n) te identificeren. Contract op afstand: - Ik ben ervan op de hoogte gebracht dat de rekeninghouder (s) bij het sluiten van een contract voor een rekeningopening op afstand het recht heb(ben) om binnen een termijn van 14 kalenderdagen na de rekeningopening van het contract af te zien. Door binnen die termijn gebruik te maken van de producten of diensten van Keytrade Bank, verklaar ik mij akkoord met de uitvoering van het contract voordat de bedenktijd verstreken is. Communicatiekanalen: - Ik wens de informatie die Keytrade Bank wettelijk verplicht is mij te verstrekken of die zij nuttig acht in het kader van onze relatie, te ontvangen via , via de transactiesite, via de website of, naar keuze van Keytrade Bank, via ieder ander geschikt communicatiemiddel op afstand5. Orders betreffende financiële instrumenten: - Ik ben aansprakelijk voor en aanvaard alle risico's verbonden aan orders betreffende financiële instrumenten, doorgegeven aan Keytrade Bank in mijn naam en voor mijn rekening, met dien verstande dat Keytrade Bank niet aansprakelijk gesteld kan worden voor de geschiktheid van mijn beleggingsbeslissingen en voor de financiële gevolgen van de orders. Bescherming van de persoonsgegevens: - De persoonlijke gegevens ingewonnen door Keytrade Bank bij het openen van de rekening of in de loop van de bankrelatie worden verwerkt door Keytrade Bank, die verantwoordelijk is voor de verwerking van deze gegevens volgens de regelgeving tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Deze gegevens worden voornamelijk verwerkt voor het beheer van de bankrelatie, voor controledoeleinden, voor het uitvoeren van marktanalyses, statistieken, tests en interne studies. Ze kunnen ook verwerkt worden voor commerciële prospectie- en directmarketingdoeleinden met betrekking tot producten die gepromoot worden door de Bank, door vennootschappen die deel uitmaken van de groep waar de Bank toe behoort of in voorkomend geval door derden, maar in dit laatste geval zonder dat deze gegevens aan deze derden meegedeeld worden (behalve wanr de cliënt zich hier bij het openen van de bankrelatie tegen verzet). Meer informatie over het inwinnen, vastleggen, verwerken en in voorkomend geval het doorgeven van deze gegevens aan derden, en over het recht van raadpleging, verbetering en verzet is te vinden in de sectie "Persoonlijke Levenssfeer" in de Algemene Voorwaarden van Keytrade Bank. - Mijn telefoongesprekken met Keytrade Bank kunnen worden opgenomen door Keytrade Bank, zoals bepaald in de sectie "Bewijs" in de Algemene Voorwaarden, voor bewijsdoeleinden (onder meer - maar niet uitsluitend - ten aanzien van mijzelf of ten aanzien van de toezichthoudende en/of gerechtelijke instanties). Deze opnames worden bewaard zolang dit nodig is in het kader van de nagestreefde doeleinden. - Artikel van het Wetboek van Inkomstenbelastingen 1992 en het Koninklijk Besluit van 17 juli 2013 verplichten Keytrade Bank ertoe om eenmaal per ar de gegevens over haar cliënten en hun contracten mee te delen aan het centraal aanspreekpunt, ingericht door de Nationale Bank van België (NBB), de Berlaimontlaan 14 te 1000 Brussel (hierna "CAP" genoemd). Gedetailleerde informatie over de gegevens die doorgegeven worden aan het CAP, over het gebruik dat ervan kan worden gemaakt en over de rechten van ondergetekende in dit verband is beschikbaar op onze website Contractuele documenten: - Ik verklaar de volgende documenten beschikbaar op of op de transactie site te hebben gelezen en begrepen en ze zonder voorbehoud te aanvaarden: *de Algemene Voorwaarden, de documenten Tarieven, Interesten, Wisselkoersen van betalingstransacties en Aanbod producten en betalingsdiensten, *de gebruiksvoorwaarden van de website *het document met essentiële spaardersinformatie over de Spaarrekening Azur en het document met essentiële spaardersinformatie over de Spaarrekening High Fidelity, alsook de volledige reglementen van Keytrade Bank voor die rekeningen. Deze documenten worden u per toegestuurd bij het openen van de rekening en zijn ook op verzoek gratis beschikbaar bij Keytrade Bank. Wijzigingen : - Ik verbind mij ertoe om elke wijziging in de verschafte inlichtingen onmiddellijk mee te delen, met name bij een wijziging van het statuut van (niet-)inwoner om fiscale redenen. (4) Een persoon die een politiek mandaat of openbaar ambt bekleedt of heeft bekleed op regionaal, nationaal of internationaal vlak als staatshoofd, minister, parlementslid, voorzitter van een politieke partij vertegenwoordigd binnen een regering, hoge staatsambtenaar (uitvoerende macht met inbegrip van het leger - en rechterlijke macht), leider van een overheidsbedrijf van nationaal belang, hoge politieke verantwoordelijke of hoge ambtenaar van een internationale of supranationale organisatie zoals de Europese Unie, de Noord-Atlantische Verdragsorganisatie of de Verenigde Naties. Ik ben ervan op de hoogte gebracht dat de toepasselijke regelgeving me in bepaalde gevallen de mogelijkheid geeft om bepaalde informatie op papier of een andere drager te ontvangen. Door haar hoedanigheid van internetbank geeft Keytrade Bank in haar beleid voorrang aan andere communicatiekanalen dan papier en gaat ze enkel een contractuele relatie aan met cliënten die deze communicatiekanalen aanvaarden. Door Keytrade Bank te vragen een rekening te openen, verklaar ik mij akkoord met dit beleid. (5)

5 Waar hoorde u over Keytrade Bank? pers-reclame radio televisie internet beurzen mond-tot-mondreclame mailing U stemt ermee in dat uw persoonsgegevens door Keytrade Bank gebruikt worden voor commerciële doeleinden en geeft Keytrade Bank de toestemming om u per commerciële berichten toe te sturen met betrekking tot de door Keytrade Bank gepromote producten en diensten Indien u zich hierboven akkoord hebt verklaard, hebt u op ieder ogenblik het recht om u te verzetten tegen het gebruik van uw persoonsgegevens voor directmarketingdoeleinden en/of het gebruik van uw adres voor de verzending van reclameboodschappen, door een te sturen naar legal@keytradebank.be of door een brief te sturen naar het Legal Department op het adres van Keytrade Bank. 4. VEREISTE BIJLAGEN Volgende bijlagen moeten bij dit ingevulde en ondertekende document gevoegd zijn: - Een recto-verso kopie van de identiteitskaart van de rekeninghouders EN de gevolmachtigden. De kopie (recto-verso, zwart-wit, A4-formaat) moet leesbaar zijn en de foto duidelijk en herkenbaar. De geldigheidsdatum van het identiteitsbewijs mag niet vervallen zijn. - Een recent bewijs van woonst (maximaal 3 maanden) van de rekeninghouders EN de gevolmachtigden die niet Belgische inwoners zijn. Voorbeelden van documenten die als bewijs van woonst worden aanvaard: een origil kleefbriefje van het ziekenfonds, de kopie van een aanslagbiljet of van een gas-, water-, elektriciteitsof telefoonfactuur die niet ouder is dan 3 maanden. - Het Attest roerende voorheffing voor niet-inwoners (indien van toepassing). Hebt u alle vragen beantwoord en de vereiste bijlagen bijgevoegd? Uw aanvraag kan maar snel worden behandeld indien uw dossier volledig is. Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld. Plaats en datum :... HANDTEKENING REKENINGHOUDER 1 HANDTEKENING REKENINGHOUDER 2 Door dit formulier te ondertekenen bevestigt de gevolmachtigde dat hij de Algemene Voorwaarden van de Bank aanvaardt en meer in het bijzonder het artikel in de Algemene Voorwaarden over de volmacht. HANDTEKENING GEVOLMACHTIGDE 1 Indien u een PROMOTIECODE hebt, vul ze dan hier in: Keytrade Bank nv - sa Vorstlaan 100 Bld du Souverain B-1170 Brussels, Belgium. T F info@keytradebank.be- keytradebank.be BTW-TVA BE RPR - RPM Brussels - FSMA HANDTEKENING GEVOLMACHTIGDE 2

6 Lijst van bedrijfssectoren & vrij beroepen Codes voor bedrijfssectoren: 1 Landbouw, cht en bosbouw 2 Winning van delfstoffen 3 Industrie 4 Productie en distributie van elektriciteit, gas, stoom en gekoelde lucht 5 Distributie van water; afval- en afvalwaterbeheer en sanering 6 Bouwnijverheid 7 Groot- en detailhandel; reparatie van auto's en motorfietsen 8 Vervoer en opslag 9 Verschaffen van accommodatie en maaltijden 10 Informatie en communicatie 11 Financiële activiteiten en verzekeringen 12 Exploitatie van en handel in onroerend goed 13 Vrije beroepen en wetenschappelijke en technische activiteiten 14 Administratieve en ondersteunende diensten 15 Openbaar bestuur en defensie; verplichte sociale verzekeringen 16 Onderwijs 17 Menselijke gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening 18 Kunst, amusement en recreatie 19 Overige diensten 20 Huishoudens als werkgever; niet-gedifferentieerde productie van goederen en diensten door huishoudens voor eigen gebruik 21 Extraterritoriale organisaties en lichamen. Codes voor en: Apotheken Agenten en makelaars in bankdiensten Risicoanalisten en schadetaxateurs Verzekeringsagenten en -makelaars Bemiddeling bij de aankoop, verkoop en verhuur van onroerend goed voor een vast bedrag of op contractbasis Schatten en evalueren van onroerend goed voor een vast bedrag of op contractbasis Activiteiten van advocaten Activiteiten van notarissen Activiteiten van deurwaarders Accountants en belastingconsulenten Boekhouders en boekhouders-fiscalisten Bedrijfsrevisoren Bouwarchitecten Interieurarchitecten Stedebouwkundige en tuin- en landschapsarchitecten Landmeters Vertalers en tolken Veterinaire diensten Huisartspraktijken Praktijken van specialisten Tandartspraktijken Activiteiten op het vlak van geestelijke gezondheidszorg, m.u.v. psychiatrische ziekenhuizen en verzorgingstehuizen Ambulante revalidatieactiviteiten Verpleegkundige activiteiten Activiteiten van vroedvrouwen Overige menselijke gezondheidszorg, n.e.g.