Zorg en samenhang over ketens, echelons en programma s

Transcriptie

1 Zorg en samenhang over ketens, echelons en programma s Prof. dr. Aart H. Schene Programma Stemmingsstoornissen Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam

2 Inhoud Intramurale zorg Extramurale zorg GGZ keten Ketenzorg Zorgprogrammering Eerste lijns verbetermodellen Disease management

3 Eerste urgentie tot ketenzorg Maasoord, Poortugal

4 Meerenberg, Santpoort

5 Tweede urgentie tot ketenzorg - deïnstitutionalisering - Verenigde Staten Nederland beds substituted beds

6 30000 Intramurale capaciteit GGZ: Volwassenen en Ouderen Beschermd wonen Verslavingszorg

7 Productie GGZ Volwassenen/ouderen: x Ambulant Deeltijd Verpleegdag

8 Deïnstitutionalisering & Ketenzorg Wat we leerden: Chronische zorg = complexe zorg somatische zorg psychiatrische zorg psychosociale zorg Diverse actoren en financieringen Zorg vinden & krijgen wordt een vak Case management Keten management

10 Dynamiek extramurale zorg I Modellen voor psychische stoornissen: Ziekte model Sociale model Gedragsmatig model Psychodynamisch model Cognitief model (etc..) Behandelingen voor psychische stoornissen: Medicatie Gesprekstherapie Gedragstherapie Bewegingstherapie Neurostimulatie (etc) Hulpverleners voor psychische stoornissen: Huisartsen Psychologen Psychotherapeuten Psychiaters Verpleegkundigen (etc..) Financiering van hulp voor psychische stoornissen: AWBZ Verplichte verzekering Aanvullende verzekering Eigen bijdrages Geheel uit eigen zak (etc..)

11 Dynamiek extramurale zorg II Landelijke politiek: Visies op GGZ Visies op psychisch GGZ wetgeving Visies op financiering Politieke gevoeligheid etc. Locale kenmerken + politiek: Samenwerkingstradities Locatie zorggebouwen Innovatievermogen Opinion leaders Regionale kenmerken + politiek: Populatiekenmerken Populatiedichtheid Geografische afstanden Geheel aan zorgvoorzieningen Socio-culturele culturele kenmerken etc. Patiënt kenmerken: Needs & demands GGZ-minded of -aversief Systeem kenmerken: Steunend Uitstotend Labellend

13 de ggz-keten Keten: ± 1975 Psycholoog SPD Psychiater MOB Dagbehand. Polikliniek Huisarts Psych. opname Psychotherapeut IMP LGV

14 de ggz-keten Keten: ± 1985 Psycholoog Psychiater R I A G G Dagbehand. Polikliniek Huisarts Opn. voork. dagb. Psych. opname Psychotherapeut

15 Productie GGZ Volwassenen/ouderen: x Deeltijdbehandeling

16 de ggz-keten ± 1995 GGZ instelling Psychiater RIAGG Huisarts Dagbehand. Opn. voork. dagb. Psych. opname Psychotherapeut Psycholoog Polikliniek

17 Geïntegreerde GGZ-instellingen

18 de ggz-keten Keten: ± 2005 GGZ instelling Psychiater Ambulant Huisarts Dagbehand. Opn. voork. dagb. Psych. opname SPV Psychotherapeut Psycholoog Polikliniek ELpsycholoog Bedrijfsarts

19 Ketenzorg Samenhangend geheel van doelgerichte en planmatige activiteiten en/of maatregelen gericht op een specifieke patiënten nten-categorie in de tijd gefaseerd (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg,, 1998)

21 Eerste lijns verbetermodellen Zorgprogrammering GGZ instelling Psychiater Ambulant Huisarts Dagbehand. Opn. voork. dagb. Psych. opname SPV Psychotherapeut Psycholoog Polikliniek ELpsycholoog Bedrijfsarts Disease Management

22 Ketenzorg Drie benaderingen: Zorgprogrammering Eerste lijns verbetermodellen Disease management

23 Zorgprogramma Samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Het totaal van noodzakelijke, samenhangende en geïntegreerde hulp en behandeling,, voor een specifieke en omschreven doelgroep. Geheel van gespecificeerde en op elkaar afgestemde activiteiten en maatregelen, gericht op het verlenen van bepaalde diensten of het bewerkstelligen van bepaalde activiteiten, ten behoeve van een gespecificeerde groep mensen met overeenkomstige problematiek of zorgvraag.

24 Zorgprogrammering Achtergronden: Vraaggerichte denken Verticale integratie binnen de GGZ Gespecificeerde doelgroepen

25 AMC program for mood disorders P2 P3 mild depression single episode P4 K1 K2 K3 P1 P5 K4 K5 K6 P6 P7 outpatient day- & inpatient

26 AMC program for mood disorders P2 chronic depression P3 P4 K1 K2 K3 P1 P5 K4 K5 K6 P6 P7 outpatient day- & inpatient

27 AMC program for mood disorders P2 P3 severe psychotic depression P4 K1 K2 K3 P1 P5 K4 K5 K6 P6 P7 outpatient day- & inpatient

28 Protocols Program Mood Disorders AMC Behav. CBT Poli+ Psychoeducation Relaxation OT Work Rehabilitation

29 Zorgprogrammering Achtergronden: Vraaggerichte denken Verticale integratie binnen de GGZ Gespecificeerde doelgroepen Landelijk onderzoek 2007: doelen zijn Transparantie (53%) Vraaggericht werken (53%) Kwaliteit van zorg (53%) Samenhang in hulpaanbod (46%) Evidence based practice (46%) Betere planning van zorg (9%) Samenwerking eerste lijn (6%)

30 Zorgprogrammering in de GGZ - landelijk onderzoek GGZ instellingen (91% response) 60% heeft programma s 14% wil geen programma s totaal 850 programma s belangrijkste doelgroepen Volwassenen: Stemmingsstoornissen Angststoornissen Persoonlijkheidsstoornissen Psychotische stoornissen 12% 14% 14% Do you work with care programs? 12% 48% yes yes, and care programs are under development not yet, care programs are under development no, but we want care programs in future no, we don't want care programs

31 MHC Programs; the Netherlands

32 Programs for mood disorders

33 Zorgprogrammering in de GGZ - landelijk onderzoek Conclusies: Zorgprogrammering zet door Kwaliteit van programma s: overwegend goed Vooral tweede lijns instrument In 10%: ook huisartsen betrokken Invloed HKZ, EPD en DBC op programmering matig uitgewerkt Belangrijkste bedreiging: stelselwijziging

35 Eerste lijns verbetermodellen Zorgprogrammering GGZ instelling Psychiater Ambulant Huisarts Dagbehand. Opn. voork. dagb. Psych. opname SPV Psychotherapeut Psycholoog Polikliniek ELpsycholoog Bedrijfsarts Disease Management

36 Eerste lijns verbetermodellen (I) Huisarts is hoofdbehandelaar: A. Kwaliteitsverbetering huisarts: nascholing in diagnostiek en behandeling, training en gebruik van richtlijnen B. Consultatie aan huisarts: telefonische consultatie met psychiater huisarts en psychiater bespreken casus op papier gezamenlijk patiënten zien en beoordelen

37 Eerste lijns verbetermodellen (II) Huisarts draagt behandeling over: C. Samenwerking of vervanging: behandeling binnen eerste lijns team door eerstelijns psycholoog, sociaal psychiatrisch verpleegkundige, (vrijgevestigd) psychiater, depression care manager etc D. Verplaatste ggz: tweede lijns ggz medewerkers voeren behandeling uit in of annex de eerste lijn

38 Eerste lijns verbetermodellen (III) Kernbegrippen: Kwaliteit huisarts helpen verbeteren Totale kwaliteit eerste lijn vergroten Huisartsondersteuners: care manager Tweede lijns kennis en ervaring naar eerste lijn Voorkomen verwijzing van eerste naar tweede lijn

39 Collaborative care for depression - the evidence - Main role for non-medical specialists Range of interventions of varying intensity: simple telephone interventions adherence supervision intensive follow up structured psychosocial interventions Chronic disease management principles Mostly within US managed health care settings Gilbody et al, Arch Intern Med 2006;166:

40 Collaborative care for depression - the evidence - In comparison to standard care: positive effect on depression at 6, 12, 18, 24 and 60 months Effectivieness greater if: case manager had a mental health background case manager got regular supervision (usually from a psychiatrist) Gilbody et al, Arch Intern Med 2006;166:

41 Collaborative care for depression Depression outcome: related to: - the evidence - fidelity to collaborative care compliance with mediaction not related to: number of case management sessions addition of specified forms of psychotherapy to medication: no clear effect Collaborative care: likely to be cost-effective potential to substantially reduce global burden of illness results only valid for United States Gilbody et al, Arch Intern Med 2006;166:

43 Disease management Proces waarin een voortdurende verbetering van meetbare resultaten van het behandelingscontinuüm (preventie, diagnostiek, management) van een specifieke ziekte wordt bevorderd. (Stichting Toekomstscenario s s Gezondheidszorg, 1997)

44 Disease management De programmatische en systematische aanpak van specifieke ziekten en gezondheidsproblemen door middel van het gebruik van managementinstrumenten met als doel de kwaliteit en de doelmatigheid te bevorderen (Spreeuwenberg,, 2000)

45 Disease management Disease management is een gecoördineerde en ziektebeeld specifieke aanpak van patiëntenzorg op het operationele nivo, met als doel op de meeste efficiënte wijze het best mogelijke resultaat te bereiken (Zorgverzekeraars Nederland)

46 Disease Management - 7 kernbegrippen - Identificatie goed omschreven doelgroep Hantering evidence based richtlijnen Educatie en zelfmanagement Samenwerking zorgaanbieders: artsen en andere op ondersteuning gerichte aanbieders Zorgcontinuüm en geïntegreerde benadering Management van proces, resultaten en evaluatie Routinematige rapportage en feedback Disease Management Association of America, 2004

47 Disease management - 10 kenmerken - One health problem; clearly defined patient population Methodological education and self management Integration of various parts of the care process including preventive interventions Based on evidence based diagnostics and treatment Classification of patients in clinical pathways based on sub-characteristics Substitution of care from physicians to nurses Use of information and communication technology Range of management instruments: benchmarking, feedback Robust and large scale organizational structure Direction and funding from one central point (Schrijvers et al, 2006)

48 Disease management: voorbeelden Beroerte COPD Cystic fibrosis Decubites Diabetes Depressie Hartfalen Schrijvers et al. (2005) Disease management in de Nederlandse context

49 Effectiveness of Disease management Programs in Depression: a Systematic Review Disease management programs: Needs of chronically ill patients Patient education Multidisciplinary care Multiple treatment modalities Evidence based guidelines Expert systems: systematically developed statements to assist decisions about appropriate care in specific clinical circumstances Badamgarav et al, Am J Psychiatry 2003;160:2080

50 Effectiveness of Disease Management Programs in Depression: a Systematic Review Results: 19 studies (15 US, 2 UK, 1 Australia, 1 Canada) Process of care: Referral to psychiatrist (EZ: 0.13, ns) Detection of depression by screening (EZ: 0.18, s) Adequacy of prescribed treatment (EZ: 0.44, s) Adherence with treatment regimen (EZ: 0.36, s) Badamgarav et al, Am J Psychiatry 2003;160:2080

51 Effectiveness of Disease Management Programs in Depression: a Systematic Review Results: outcomes of care: Symptoms of depression (EZ: 0.33, s) Satisfaction with treatment (EZ: 0.51, s) Health care utilization (EZ: -0.10, s) Physical functioning (EZ: -0.05, ns) Social and health status (EZ: 0.06, ns) Hospitalization (EZ: -0.20, ns) Health care costs (EZ: -0.13, ns) Badamgarav et al, Am J Psychiatry 2003;160:2080

52 Disease management Programs for Depression: a systematic review and meta-analysis analysis of RCT s Disease management programs: Population identification processes (eg( screening) Patient self management education Provider education Evidence based/guideline driven Good communication between all care providers Interdisciplinary discussions of treatment options Regular reassessment: evaluation of outcome Routine reporting and regular feedback Monitoring of compliance Neumeyer-Gromen et al, Medical Care 2004;42:1211

53 Disease management Programs for Depression: a systematic review and meta-analysis analysis of RCT s 10 RCT s for meta-analysis analysis DMP significant effect on: Depression severity Satisfaction with service Adherence to treatment regimen Cost effectiveness (costs per QUALY: $9,051-$49.500) $49.500) Limitations: All studies from US Limited intervention duration (4-12 months) Unclear which elements are most effective Neumeyer-Gromen et al, Medical Care 2004;42:1211

54 Disease Management: : evidence Aangetoond effect op: Screening en detectie (+) Adequate/gepaste behandeling (++) Adherence/therapietrouw (++) Zorggebruik (+) Symptomen (++) Tevredenheid met zorg (++) Kosten-effectiviteit effectiviteit (+)

55 Ketenzorg Bevorderend: Draagvlak, DM visie één n taal, één n model multidisciplinaire richtlijn of zorgstandaard één n verzekeraar centrale financiering keten-dbc bestuurlijke macht over integrale keten (1ste + 2de) Belemmerend: te lage of te hoge bevolkingsdichtheid versnipperde financiering marktwerking professionele autonomie instellings autonomie keten-dbc keuzevrijheid patiënten

56 Guus Hoofdcomponenten van chronische zorg zijn multidisciplinaire richtlijnen, zelfmanagement bevordering, een geïntegreerd elektronisch patiëntendossier en een geschikt betaalsysteem, bijvoorbeeld een breed abonnementstarief of Keten DBC s

57 Disease Management Hoe verder? Eerste lijns verbetermodellen ELpsycholoog Psycholoog GGZ instelling SPV Psychotherapeut Psychiater Dagbehand. Polikliniek Ambulant Huisarts Opn. voork. dagb. Zorgprogrammering Psych. opname Bedrijfsarts

58 Disease Management Hoe verder? Eerste lijns verbetermodellen GGZ instelling Zorgprogramma Stemmingsstoornissen SPV Huisarts Psychotherapeut Psychiater Psycholoog Polikliniek ELpsycholoog Bedrijfsarts

59 Disease Management Hoe verder? Eerste lijns verbetermodellen GGZ instelling Zorgprogramma Stemmingsstoornissen SPV Huisarts Psychotherapeut Psychiater Psycholoog ELpsycholoog Bedrijfsarts

60 Disease Management Hoe verder? Eerste lijns verbetermodellen GGZ instelling Zorgprogramma Stemmingsstoornissen SPV Huisarts Psychotherapeut Psychiater Psycholoog ELpsycholoog Bedrijfsarts

61 Disease Management Hoe verder? Eerste lijns verbetermodellen GGZ instelling Zorgprogramma Stemmingsstoornissen SPV Huisarts ELpsycholoog Bedrijfsarts

62 Disease Management Hoe verder? SPV Huisarts ELpsycholoog Bedrijfsarts Eerste lijns verbetermodellen GGZ instelling Zorgprogramma Stemmingsstoornissen

63 Hoe verder? Disease Management SPV Huisarts ELpsycholoog Bedrijfsarts Eerste lijns verbetermodellen GGZ instelling Zorgprogramma Stemmingsstoornissen

64 MENTAL HEALTH CARE SYSTEM Zorgzaam LONG TERM or SEVERE MENTAL ILLNESS AFF ANX SOM PSY EAT INT ORG Effectief BRIEF THERAPY PREVALENCE Preventief SOCIAL SERVICES

65 Planning mental health services An efficient mental health service: should prefer prevention and education-for for- self-care over direct patient care would prefer simple treatments over complex procedures of comparable effectiveness should favor treatments that generate health gains over treatments that do not,, even if clinicians want to conduct such treatments (G. Andrews,, 2000)