: ingangs-/wijzigingsdatum

Transcriptie

1 Gecombineerde aanvraag Privepakket Datum: Nieuwe verzekering voor een contractstermijn van 1 jaar (standaard contractsduur) Wijziging van bestaande verzekering : Polisnummer Gewenste ingangs- /wijzigingsdatum : Valuta 1. Pakket samenstelling Woonhuisverzekering Inboedelverzekering Particuliere aansprakelijkheidsverzekering Motorverzekering 2. Gegevens aanvrager/verzekeringnemer (kopie ID bewijs bijvoegen) Naam en voorletters : : M V Straat en huisnummer : Telefoonnummer : Mobielnummer : Faxnummer : Geboortedatum : adres : 4. Premiebetaling Per : 5. Slotvragen Heeft een verzekeringsmaatsschappij u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit een verzekering geweigerd, opgezegd, dan wel uitsluitend tegen beperkte voorwaarden en/of verzwarende condities geaccepteerd? Zo ja, welke maatsschappij en wat was de reden? Heeft u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de afgelopen 5 jaar schade geleden door gebeurtenissen als door de gevraagde verzekering wordt gedekt? Zo ja, wanneer, soort claim, hoeveel schade en bij welke maatsschappij? Zijn er gevaarverhogende of bijzondere omstandigheden in relatie tot de verzekeren risico s dan wel in relatie tot verzekeringnemer of een andere verzekerde wiens belang met deze verzekering wordt gedekt ( met inbegrip van een eventueel strafrechtelijk verleden binnen de laatste 8 jaren ), die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag door verzekeraar van belang kunnen zijn? Zo ja, svp toelichten: 1

2 6. Slotbepaling en ondertekening De ondergetekende staat in voor de juistheid van de door hem/haar verstrekte gegevens en verklaart niets te hebben verzwegen dat voor de verzekering van belang is (Art. 302 wetboek van koophandel van de Nederlandse Antillen). Hij/zij gaat akkoord met de voorwaarden, waaronder de premie, die voor deze verzekering gelden. Hij/Zij verklaart hierbij de van toepassing zijnde voorwaarden te hebben ontvangen en hij/zij gaat accoord met de voorwaarden waaronder de premie die voor deze verzekering(en) gelden. Datum Plaats Handtekening verzekeringnemer Naam van ondertekenaar namens verzekeringnemer 2

3 Risico gegevens (Dit onderdeel eveneens invullen bij alleen een inboedelverzekering) 1. Risico-omschrijving Risicoadres Woonoppervlak Soort gebouw M² Eengezinswoning Gebruik Uitsluitend particuliere bewoning Vakantie-/huurwoning Combinatie woonhuis/zakenpand Plaats Wat zijn de directe belendingen en op welke afstand staan deze? Bouwaard woning Dakbedekking Pannen Verdiepingsvloeren Steen/beton Waar staan de gascylinders Bouwjaar pand Onderhoudstoestand pand Indien redelijk of slecht, dan toelichten Bouwaard van de belendingen de te verzekeren woning Gebruik van de belendingen Hoe is de staat van de elektrische installatie? Is het een woonhuis in aanbouw of wordt eraan verbouwd? Indien aanbouw of verbouw, wat zijn de werkzaamheden? Is de woning langer dan twee maanden onbewoond? 3

4 Woonhuisverzekering 1. Te verzekeren waarde Herbouwwaarde Inclusief fundamenten? Inclusief airco s? Heeft u zonnepanelen op uw dak? Indien ja, wilt u dit meeverzekeren? Heeft u een palapa?. Indien ja, wilt u dit meeverzekeren? afmeting m2 (hiervoor geldt uitsluitend een branddekking) Afstand tot de woning mtr Heeft u zonwering en antennes? Indien ja, wilt u dit meeverzekeren? Taxatierapport aanwezig 2. Dekking Gewenste dekking 3. Eigendom te verzekeren belangen Is de woning uw eigendom? Wilt u huurdersbelang verzekeren? Indien ja, omschrijving huurdersbelang Te verzekeren waarde huurdersbelang Hypotheek van toepassing? Zo ja, naam bankinstelling Begunstiging op polis opnemen? Zo ja, naam en adres N.B. Onderdeel preventie invullen 4

5 Inboedelverzekering 1. Te verzekeren waarde Verzekerde som inboedel Nieuwwaarde inboedel (vul inboedelmeter in) (vul inventarislijst in) Diefstalgevoelige goederen Nieuwwaarde lijfsieraden Nieuwwaarde audiovisuele en computerapparatuur Nieuwwaarde huurdersbelang Waarde kunst, antiek en verzamelingen Totale waarde diefstalgevoelige goederen Airco s Aantal Waarde 2. Dekking Gewenste dekking 3. Extra dekking voor diefstalgevoelige goederen Diefstal van diefstalgevoelige goederen zijn standaard meeverzekerd tot een bedrag van maximaal nafl ,00. Wilt u de waarde boven de nafl ,00 op uw inboedelverzekering meeverzekeren? (hiervoor geldt een premie van 15o/oo) 4. Begunstiging Begunstiging op polis opnemen? Zo ja, naam en adres N.B. Onderdeel preventie invullen 5

6 Inboedelmeter De inboedelmeter is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de waarde van een inboedel vast te stellen, met name voor het geval u een inboedelverzekering wilt afsluiten of wilt wijzigen. De inboelmeter kan alleen gebruikt worden bij woningen tot een herbouwwaarde van nafl ,00. Daarboven dient de inventarislijst te worden gebruikt. Let op: de inboedelmeter is alleen bedoeld als een hulpmiddel om de waarde van uw inboedel vast te stellen; de uitkomsten kunnen daarom niet gelden als de getaxeerde waarde in de zin van de wet. Indien bij een eventuele schade blijkt dat de verzekerde som te laag is zal een schade evenredig worden uitgekeerd. De onderverzekeringsregel is van toepassing. Indien u geen gebruik wenst te maken van de inboedelmeter kunt u uw waarde bepalen aan de hand van een inventarislijst. Deze treft u aan het eind van de aanvraag aan. Kruis per vraag hetgeen voor u van toepassing is aan. Noteer per vraag het aantal punten. Het totale puntenaantal van alle vragen tesamen wordt vermenigvuldigd met de vermelde factor. 1. Leeftijd hoofdkostwinner 2. Gezinssamenstelling Zonder inwonende kinderen Alleenstaande (2,5 punten) (30 punten) (12,5 punten) (17,5 punten) (22,5 punten) (7,5 punten) echtpaar/samenwonenden op basis van leeftijd hoodkostwinner jonger dan 35 jaar (9,5 punten) jonger dan 35 jaar (2,5 punten) 35 t/m 54 jaar (5 punten) 35 t/m 54 jaar (17 punten) 55 jaar en ouder (7 punten) 55 jaar en ouder (19 punten) Alleenstaanden/echtpaar/samenwonenden met inwonende kinderen jongste kind 0 t/m 5 jaar (12 punten) jongste kind 6 t/m 12 jaar (14,5 punten) 3. Type woning jongste kind 13 t/m 17 jaar (22 punten) jongste kind 18 jaar en ouder (30 punten) (4,5 punten) (11 punten) Normale woning/middenklasser (6,5 punten) (2 punten) (9 punten) 4. Gezinsinkomen in nafl. (2,5 punten) (20 punten) (5 punten) (27,5 punten) (10 punten) (35 punten) (15 punten) 5. Herbouwwaarde woning in nafl. (0 punten) (7 punten) (1,5 punten) (8,5 punten) (3,5 punten) (10 punten) (5 punten) 6. Geschat huurdersbelang in nafl. ning (0 punten) (4 punten) (1,5 punten) (5,5 punten) (3 punten) totaal aantal punten 1 t/m 6 x

7 Particuliere aansprakelijkheid (deze verzekering is gratis bij de combinatie inboedel en opstal. Aanvraag dient ingevuld te worden) 1. Risico-omschrijving Gezinsvorm Gezin Alleenstaand Huisdieren Ja Nee Zo ja, soort en aantal huisdiern 2. Dekking Welk verzekerd bedrag wilt u verzekerd hebben? Nafl Nafl ,00 Auto/motorverzekering 1. Gegevens motorrijtuig (kopie geldige keuringskaart bijvoegen) Merk Type Bouwjaar Kenteken Cataloguswaarde Chassisnr Nieuw gekocht Ja Nee Stuurwiel Rechts Links Soort voertuig Personenenauto Pick-up Motorrijwiel cc Anders Gebruik voertuig Particulier Zakelijk 2. Gewenste dekking Wettelijke aansprakelijkheid Nafl Nafl Nafl Nafl Wettelijke aansprakelijkheid en beperkt casco Wettelijke aansprakelijkheid en casco (all risks) Ongevallen inzittendeverzekering 3. Financiering Is uw auto gefinancieerd? Ja Nee Bij welke financieringsmaatschappij is het motorrijtuig gefinancieerd? 4. Gegevens bestuurder (kopie rijbewijs bijvoegen) Naam Voorletters Geboortedatum 5. Gegegevens tweede regelmatige bestuurder (kopie rijbewijs bijvoegen) Naam Voorletters Geboortedatum Maken naast de bij de verzekeringsmaatschappij bekende regelmatige bestuurders nog meer personen gebruik van de auto? Let op! Van bestuurders die niet bij de maatschappij bekend zijn dient een kopie van het rijbewijs ingeleverd te worden voordat zij de auto gaan besturen. Indien de maatschappij hiervan niet op de hoogte is gesteld geldt een verhoogd eigen risico van nafl. 500,00 per schadegeval. 7

8 6. Bijzonderheden (regelmatige) bestuurder a. Heeft u en/of de regelmatige bestuurder een ziekte of lichamelijk gebrek? Ja Nee Indien ja, graag toelichten b. Bent u en/of de regelmatige bestuurder de afgelopen 8 jaar strafrechterlijk vervolgd? Ja Nee Indien ja, graag toelichten c. Heeft een verzekeraar u en/of de regelmatige bestuurder ooit een verzekering geweigerd en/of opgezegd? Ja Nee Indien ja, graag toelichten d. Heeft u en/of de regelmatige bestuurder de laatste 3 jaar schade aan een motorrijtuig gehad of hiermee schade aan derden toegebracht? Ja Nee Indien ja, aantal graag toelichten Preventie 1. Brandpreventie Welke brandpreventie maatregelen zijn er genomen? -/rookmelder met doormelding naar alarmcentrale? Indien geen doormelding naar alarmcentrale hoe is de opvolging geregeld 2. Inbraakpreventie Welke inbraakpreventie maatregelen zijn er genomen? tot uur Naam bedrijf maatregelen 3. Bouwkunige preventie Extra sluiting op deuren Extra sluiting op ramen Tralies Pinbeveiliging op schuifdeuren Pinbeveiliging en/of latjes bij schuiframen 8

9 Inventarislijst Bij het invullen van de inventarislijst gaat u uit van de nieuwwaarde op dit moment. De inventarislijst geeft geen garantie tegen onderverzekering. Indien het verzekerde bedrag bij schade lager is dan de werkelijke waarde wordt de onderverzekeringsregel toegepast. Woonkamer/eetkamer Meubilair Gordijnen en kleden Accessoires (w.o. schilderijen, vazen, siervoorwerpen, lampen etc.) Boeken/CD s Overig Keuken/badkamers Elektrische apparatuur (w.o. koelkast, wasmachine, diepvriezer, mixers etc) Meubilair Oven, fornuis, magnetron Gordijnen/kleden Overig (servies, bestek, levensmiddelen etc. Hal/Gang Meubilair Accessoires (w.o. wandspiegels, wandversiering etc) Gordijnen/kleden Overig Slaapkamervertrekken Totaal Meubilair Matrassen Dekens en linnengoed Gordijnen en kleden Kleding en schoeisel Accessoires (wandversiering, spiegels, wekkers) Overig Speelgoed kinderslaapkamers Bijgebouw/garage (Tuin)gereedschappen Tuinmeubilair Koffers Overig Huurdersbelang Totaal bedrag aan door de huurder aangebrachte veranderingen, verbeteringen en uitbreidingen Diefstal gevoelige goederen Nieuwwaarde lijfsieraden Nieuwwaarde audiovisuele en computerapparatuur Nieuwwaarde sportartikelen Waarde kunst, antiek en verzamelingen Airco s Airco s Aantal Totaaltelling Totale verzekerde som inboedel 9