Contractjaar 01/07/ /06/2009

Transcriptie

1 Overeenkomst tussen het... en de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu betreffende de coördinatie van kwaliteit en patiëntveiligheid. Contractjaar 01/07/ /06/2009

2 Overeenkomst tussen het... en de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu betreffende de coördinatie van kwaliteit en patiëntveiligheid Tussen de ondergetekenden, enerzijds de Belgische Staat, vertegenwoordigd door Christiaan Decoster, Directeur-generaal van het Directoraat-generaal Organisatie van de Gezondheidszorgvoorzieningen, Eurostation II, Victor Hortaplein 40 bus 10, 1060 Brussel, hierna de Opdrachtgever genoemd, en anderzijds, het...,.vertegenwoordigd door,.. hierna de contractant genoemd. Gelet op artikel 56, 4 van het Koninklijk Besluit van 25 april 2002 betreffende de vaststellingen en de vereffening van het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen, ingevoegd bij het Koninklijk Besluit van 19 juni 2007 tot wijziging van het Koninklijk Besluit van 25 april 2002, artikel 13.2 (BS, ), wordt overeengekomen wat volgt: Artikel 1: Voorwerp van de overeenkomst Het contract heeft de ziekenhuizen toegelaten om de geformuleerde missie, visie, strategie en doelstellingen m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid te verankeren. Het organogram zoals gevraagd in het vorige contract geeft aan door welke structuren en/of organen het kwaliteit- en patiëntveiligheidsbeleid kan geïmplementeerd worden. 2

3 Het huidige contract heeft tot doel de inspanningen te erkennen die door de ziekenhuizen worden geleverd op het vlak van kwaliteitsbeheer en patiëntveiligheid en tegelijk hun methodologische keuzes te respecteren voor de realisatie ervan. Het contract wil de ziekenhuizen aanzetten tot het ondernemen van kwaliteit- en patiëntveiligheidsinitiatieven gebaseerd op de drie volgende pijlers: o Pijler 1: Het ontwikkelen en implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem o Pijler 2: Het analyseren en (her)ontwikkelen van een proces o Pijler 3: Het samenstellen van een multidimensionele indicatorenset m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid Het huidige contract kadert binnen een meerjarenplan tot 2012 dat de FOD wenst te realiseren. Dit document is terug te vinden op Het huidige contract noodzaakt de betrokkenheid van de algemene en medische directie van het ziekenhuis ten einde een succesvolle uitvoering ervan te waarborgen. De vier toegevoegde bijlagen maken integraal en expliciet deel uit van het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid Artikel 2: Voorwaarden voor de toekenning van het budget voor contractjaar Als tegenprestatie voor de financiering van de coördinatie van de kwaliteit en de patiëntveiligheid verbindt het ziekenhuis zich door de ondertekening van dit contract tot de ontwikkeling en uitvoering van de drie onderstaande pijlers: Pijler 1: Het ontwikkelen en implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) Pijler 2: Het analyseren en (her)ontwikkelen van een proces Pijler 3: Het samenstellen van een multidimensionele indicatorenset m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid 3

4 Een uitgebreide inhoudelijke toelichting per pijler is terug te vinden in de bijlagen 1, 2 en 3. Bijlage 4 voorziet in een samenvatting per pijler van de inhoudelijke elementen waarover door het ziekenhuis moet worden gerapporteerd. 4

5 PIJLER 1: Ontwikkelen en implementeren van een veiligheids- managementsysteem (VMS) Voor het contractjaar verbindt het ziekenhuis zich tot: 1.1. De ontwikkeling van een meerjarenplan voor patiëntveiligheid. De eerste vereiste in het ontwikkelen van een VMS is het opstellen van een meerjarenplan voor patiëntveiligheid als onderdeel van het algemeen strategisch plan van het ziekenhuis De analyse van de resultaten van de cultuurmeting (cf ) en implementatie van verbeteracties. Het Comité voor Patiëntveiligheid analyseert en interpreteert de resultaten van de cultuurmeting en formuleert en implementeert verbeteracties op minstens 2 domeinen. Deze domeinen zijn door het ziekenhuis zelf te bepalen op basis van de resultaten van de cultuurmeting. Het is aan te bevelen dat het Comité voor Patiëntveiligheid instaat voor de coördinatie en de opvolging van alle activiteiten die verband houden met wat gevraagd wordt in de paragrafen 1.1 en 1.2. Bijzondere bepaling: ziekenhuizen die pas vanaf 2008 deelnemen aan het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid dienen eerst de cultuurmeting ziekenhuisbreed te voltooien vooraleer verbeteracties kunnen worden geformuleerd. 5

6 PIJLER 2: Analyseren en (her)ontwikkelen van een proces Voor het contractjaar verbindt het ziekenhuis zich tot: Het analyseren en verbeteren van een proces in multidisciplinair verband. De ziekenhuizen dienen door middel van een multidisciplinair team een proces te analyseren en te verbeteren. De indicatoren voor het gekozen proces dienen multidimensioneel te zijn. Vrijblijvend kunnen de ziekenhuizen gebruik maken van SLA s (Service Level Agreement: overeenkomst tussen zorgverstrekkers) ter ondersteuning van dit proces zodat de samenwerking tussen zorgondersteunende dienstverlener en zorgverleners verbeterd wordt. Het ziekenhuis evalueert zijn eigen werking en analyseert (inclusief verbetert): o een (deel)proces uit de lijst in bijlage 2 o OF een proces over intramurale transfer o OF een (deel)proces gebaseerd op de resultaten van de klinische indicatoren van de geïntegreerde en multidimensionele feedback naar de ziekenhuizen 6

7 PIJLER 3: Samenstellen van een multidimensionele indicatorenset m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid Voor het contractjaar verbindt het ziekenhuis zich tot: 3.1. Het aanduiden van een orgaan (comité, stuurgroep, ) dat zich zal bezig houden met de coördinatie en de opvolging van indicatoren m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid Het opmaken van een inventaris (= cartografie) van indicatoren die het ziekenhuis gebruikt om haar beleid m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid te sturen. Het ziekenhuis moet een inventaris opmaken van alle indicatoren die de facto worden gebruikt in het ziekenhuis. Ter informatie is een lijst met indicatoren terug te vinden in bijlage. Het ziekenhuis geeft ook een aanduiding van alle methoden die worden aangewend om de indicatoren m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid te selecteren en op te volgen. Artikel 3: Validatie van het rapport door de ziekenhuisdirectie. Het hele rapport (pijlers 1 tot en met 3) wordt besproken in het directiecomité van het ziekenhuis en ter ondertekening voorgelegd aan de voorzitter van de Raad van Beheer. Hiermee bekrachtigt de instelling het initiatief en zijn engagement ten aanzien van het kwaliteitsbeleid en de patiëntveiligheid. Om de financiering van het contract te krijgen, moeten alle inhoudelijke bepalingen voor de pijlers 1 tot 3 worden vervuld door het ziekenhuis. 7

8 Artikel 4: Vorm en timing van de gevraagde rapportage Indien de FOD VVVL een webtoepassing ontwikkelt, zal het rapport via deze weg worden overgemaakt. Indien er geen webtoepassing ontwikkeld wordt, zal de FOD VVVL een voorgestructureerd document per pijler ter beschikking stellen opdat de ziekenhuizen de gevraagde gegevens kunnen invullen. Het rapport dient uiterlijk tegen 30 juni 2009 te worden overgemaakt aan de FOD VVVL. Artikel 5: Duur van de overeenkomst De uitvoeringstermijn van dit contract bedraagt 12 maanden, van 1 juli 2008 tot 30 juni Artikel 6: Financiering Het totaalbedrag van.. wordt via onderdeel B4 van het budget van financiële middelen van het hierboven vernoemde ziekenhuis aan de contractant toegekend. De financiering van dit contract bedraagt voor dit jaar.. Elke correctie van dit bedrag maakt het onderwerp uit van een ministeriële aanpassing. Het contract wordt verlengd, voor zover de budgettaire middelen daartoe ter beschikking zijn en de voorwaarden van artikel 2 voldaan zijn. Bij ontstentenis van budgettaire middelen zal een maand voor het einde van het lopend contract een kennisgeving worden betekend aan de contractant. 8

9 Artikel 7: Bescherming van de gegevens De contractant dient de Wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van 8 december 1992 te respecteren, meer bepaald art. 16, 4: Om de veiligheid van de persoonsgegevens te waarborgen moeten de verantwoordelijke van de verwerking, en in voorkomend geval zijn vertegenwoordiger in België, alsmede de verwerker, de gepaste technische en organisatorische maatregelen treffen die nodig zijn voor de bescherming van de persoonsgegevens tegen toevallige of ongeoorloofde vernietiging, tegen toevallig verlies, evenals tegen de wijziging van of de toegang tot, en iedere andere niet toegelaten verwerking van persoonsgegevens. Deze maatregelen moeten een passend beveiligingsniveau verzekeren, rekening houdend, enerzijds, met de stand van de techniek ter zake en de kosten voor het toepassen van de maatregelen, anderzijds, met de aard van de te beveiligen gegevens en de potentiële risico s. Voor de toepassing van de Wet van 30 juni 1994 houdende de omzetting in het Belgisch recht van de Europese richtlijn van 14 mei 1991 betreffende de rechtsbescherming van de computerprogramma s en de wet van 30 juni 1994 betreffende de auteursrechten en aanverwante rechten, wordt de contractant beschouwd als auteur van de programma s, de onderzoeksresultaten en de software. Deze auteur draagt alle vermogensrechten op de onderzoeksresultaten, de programma s en de software over aan de Belgische Staat. Deze hierboven vermelde auteur kan voornoemde lijst van auteurs slechts wijzigen op voorwaarde dat de Belgische Staat hiertoe zijn instemming verleent. Deze instemming kan slechts worden geweigerd met betrekking tot personen die weigeren hun uitdrukkelijke toestemming te verlenen tot overdracht van de vermogensrechten. 9

10 Het verslag en de onderzoeksresultaten mogen enkel worden gepubliceerd, verspreid of in het openbaar gepresenteerd en voor andere studies worden gebruikt mits uitdrukkelijke toestemming van de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid. Nadat de bevoegde dienst van de administratie kennis heeft genomen van het rapport, zal eventueel toestemming worden gegeven om het geheel of gedeeltelijk te verspreiden. Artikel 8: Betwisting Elk geschil dat uit de uitvoering van deze overeenkomst mocht ontstaan, behoort tot de bevoegdheid van de Brusselse Rechtbanken. Opgemaakt te Brussel in drie exemplaren op: CHRISTIAAN DECOSTER DIRECTEUR GENERAAL ALGEMEEN DIRECTEUR 10

11 BIJLAGE 1: PIJLER 1 Ontwikkelen en implementeren van een patiëntveiligheidsmanagementsysteem 1) WAT VERSTAAN WE ONDER VEILIGHEIDSMANAGEMENT EN VEILIGHEIDSMANAGEMENTSYSTEEM? Veiligheidsmanagement is een structurele aanpak voor de beheersing van mogelijke risico s met als hoofddoel: de veiligheid voor patiënten tijdens het traject doorheen de zorgverlening te bevorderen. De coördinatie van een geïntegreerd kwaliteitsbeleid is een prioriteit. Dit includeert het uitwerken van een effectief beleid voor patiëntveiligheid. De structuur waarin zowel bestaande als nieuwe methoden, instrumenten en acties om patiëntveiligheid te verbeteren een plaats zullen krijgen, is een veiligheidsmanagementsysteem (VMS). De kernelementen van een VMS zijn: Het opstellen van een veiligheidsplan Leiderschap en betrokkenheid van de directie en het management Inhoudelijke betrokkenheid van de verschillende disciplines in het ziekenhuis, in het bijzonder de artsen Het uitbouwen van een veiligheidscultuur Een meldsysteem van incidenten en bijna-incidenten Een analyse van incidenten en bijna-incidenten (retrospectief) Een proactieve risico-inventarisatie Een systematische opvolging aan de hand van eenduidig gedefinieerde indicatoren De integratie van alle informatiebronnen van patiëntveiligheid Het betrekken van de patiënt als partner in het zorgproces, rekening houdend met de culturele identiteit van de patiënt Een transmurale interactie (eerste lijn, thuiszorg) Het permanent verbeteren van veilige zorg 11

12 Het spreekt voor zich dat een veiligheidsmanagementsysteem niet van de ene op de andere dag gerealiseerd wordt en dat er gefaseerd en continu dient gewerkt te worden. Bovenstaande elementen moeten stapsgewijs ingevoerd worden. Daarom wordt het thema veiligheidsmanagement(systeem) een vaste pijler in de federale contracten van de komende jaren. 2) WAT IS DE BETEKENIS EN DE ROL VAN HET ZIEKENHUISMANAGEMENT IN PATIENTVEILIGHEID? De implementatie en verankering van een veiligheidsmanagementsysteem in de ziekenhuisorganisatie is slechts mogelijk mits de volledige steun van de ziekenhuisdirectie, de Raad van Bestuur en de medische staf. Concreet betekent dit dat patiëntveiligheid een prioriteit moet zijn binnen het algemeen ziekenhuisbeleid. Een zichtbare en persoonlijke betrokkenheid van de ziekenhuisdirectie is een voorwaarde voor succesvol veiligheidsmanagement. 3) HOE VERHOUDT HET ALGEMEEN STRATEGISCH PLAN VAN HET ZIEKENHUIS ZICH TOT HET GEVRAAGDE MEERJARIG VEILIGHEIDSPLAN EN VEILIGHEIDSMANAGEMENT? Een veiligheidsmanagementsysteem is geen losstaand systeem, maar maakt integraal deel uit van het strategisch beleid van het ziekenhuis. Het strategisch beleid van het ziekenhuis wordt neergeschreven in een strategisch plan waarin het ziekenhuis keuzes omschrijft over haar toekomstige prioriteiten, de werkwijzen en procedures aangeeft om deze prioriteiten te realiseren en preciseert hoe succes gemeten wordt. Eén van de basiselementen van veiligheidsmanagement is het formuleren van een beleid en een strategie op het vlak van patiëntveiligheid. Dit is een essentieel onderdeel van een goed werkend 12

13 veiligheidsmanagementsysteem in het ziekenhuis. Het ziekenhuis dient haar huidige beleid en strategie aan te passen en een meerjarig veiligheidsplan op te stellen waarin strategische én operationele doelstellingen voor patiëntveiligheid zijn opgenomen. De strategie voor patiëntveiligheid wordt afgeleid van de missie en de visie van het ziekenhuis. Het is van groot belang dat missie en visie gebaseerd zijn op gedeelde opvattingen en dat ze gedragen worden door alle ziekenhuismedewerkers. 4) WAT ZIJN STRATEGISCHE DOELSTELLINGEN? De strategische doelstellingen geven de richting aan waar het ziekenhuis naartoe wil op vlak van patiëntveiligheid. De strategische doelstellingen worden geformuleerd op lange termijn. Een voorbeeld van een strategische doelstelling kan zijn: In 2008 starten 6 ziekenhuisafdelingen met de implementatie van een meldsysteem voor (bijna-) incidenten. Vier andere afdelingen volgen en voeren in 2010 een meldsysteem in. 5) WAT ZIJN OPERATIONELE DOELSTELLINGEN? De operationele doelstellingen concretiseren de strategische doelstellingen en worden SMART (Specifiek, Meetbaar, Aanvaardbaar, Realistisch en Tijdsgebonden) geformuleerd. Specifiek: de doelstelling geeft aan wat er zal worden bereikt, wanneer het zal worden bereikt en wie daarbij betrokken zijn. Ook moet aangegeven worden op welke afdeling de verbetering gewenst is. Hoe specifieker en beter afgebakend de doelstelling en het onderwerp, hoe gerichter veranderingen kunnen worden doorgevoerd en gemeten. Meetbaar: de doelstelling moet zó geformuleerd zijn dat het resultaat kan gemeten worden. 13

14 Aanvaardbaar: de doelstelling moet besproken worden met en aanvaard worden door de verschillende betrokkenen. Realistisch: de doelstelling moet haalbaar en uitvoerbaar zijn. Tijdgebonden: het is noodzakelijk om een tijdsplanning op te nemen in de doelstelling zodat het duidelijk is wanneer kan gemeten worden of de doelstelling is gehaald. 6) WAT IS DE ROL VAN HET COMITE VOOR PATIENTVEILIGHEID? De rol van het Comité voor Patiëntveiligheid is cruciaal. Het is aan te bevelen dat dit comité instaat voor de coördinatie en de opvolging van alle activiteiten met betrekking tot patiëntveiligheid. De federale overheid werkt momenteel aan een juridisch kader m.b.t. patiëntveiligheid waarbinnen ondermeer de samenstelling en de opdrachten van het Comité voor Patiëntveiligheid duidelijk omschreven worden. In de huidige fase is het moeilijk om zeer concreet te zijn maar het comité zal alleszins moeten instaan voor de bepaling, opvolging en verbetering van het patiëntveiligheidsbeleid en, daarmee samenhangend, de kwaliteit van de zorg in het ziekenhuis. 7) IS COMMUNICEREN OVER PATIENTVEILIGHEID BELANGRIJK? Het is de verantwoordelijkheid van de directie en het ziekenhuismanagement dat een veiligheidsmanagementsysteem wordt geïmplementeerd en wordt toegepast. Concreet betekent dit een goede communicatie over de strategie en de doelstellingen naar alle ziekenhuismedewerkers. Het Comité voor Patiëntveiligheid beheert het thema patiëntveiligheid en communiceert hierover volgens bestaande (of nieuwe) kanalen. Zowel het 14

15 intern als extern verspreiden van kennis en ervaring zijn hierbij belangrijk. Mogelijke methoden of kanalen voor communicatie zijn: Het agenderen van patiëntveiligheid op vaste overlegmomenten Het publiceren van alle initiatieven en oplossingen voor patiëntveiligheid via de ziekenhuiskrant, internet, tijdschriften... Het ter beschikking stellen van alle nodige informatie via intranet Het organiseren van opleidingen, trainingen en symposia. 8) WAT IS VEILIGHEIDSCULTUUR? Een veiligheidscultuur omvat samengevat twee belangrijke elementen: Een cultuur die aanvaardt dat instellingen en verstrekkers fouten (kunnen) maken. Een cultuur van openheid en transparantie die het voor de organisatie en de individuen die in die organisatie werken mogelijk maakt uit die fouten te leren om de herhaling ervan in de toekomst te voorkomen. Dit impliceert een afbouw van de verwijt- en penalisatiecultuur die ter zake nog vaak heerst en die het afdekken en verborgen houden van fouten of bijna-fouten bevordert. 9) WELKE INTERVENTIES OF ACTIES MOETEN WORDEN UITGEVOERD VOOR HET VERBETEREN VAN DE VEILIGHEIDSCULTUUR? De resultaten van de cultuurmeting worden geanalyseerd, geïnterpreteerd en omgezet in SMART-doelstellingen en verbeteracties die worden opgenomen in het veiligheidsplan. Het Comité voor Patiëntveiligheid speelt hierbij een voorname rol. De verbeteracties betreffen minimaal 2 van de volgende domeinen van het meetinstrument: 15

16 Manager/supervisor verwachtingen en acties die patiëntveiligheid bevorderen De wijze waarop de organisatie leert en voortdurend tracht te verbeteren Teamwerk binnen de afdelingen Openheid van communicatie Feedback en communicatie over veiligheid Niet-bestraffende respons op fouten Bestaffing Ziekenhuismanagement ondersteuning voor patiëntveiligheid Teamwork tussen verschillende afdelingen Overdracht en transfer Cultuurinterventies of verbeteracties betreffen bijvoorbeeld het betrekken van leidinggevenden bij patiëntveiligheid door het organiseren van trainingen over patiëntveiligheid en veiligheidsrondes (safety walkrounds). Tijdens een veiligheidsronde bezoekt het management de ziekenhuisafdeling om te informeren en geïnformeerd te worden over patiëntveiligheid. De methode is ontwikkeld door het Amerikaanse Institute for Healthcare Improvement ( en werd vertaald in het Nederlands ( Ook zijn op deze websites enkele instrumenten beschikbaar ter bevordering van communicatie bij transfer van de patiënt van de ene naar de andere zorgafdeling. 10) HOE KAN VEILIGHEIDSCULTUUR WORDEN GEMETEN? De Federale Overheidsdienst Volksgezondheid stelt een instrument ter beschikking opdat de zorginstellingen hun veiligheidscultuur kunnen meten en verder bijsturen. In contractjaar hebben 80% van de Belgische ziekenhuis een ziekenhuisbrede cultuurmeting uitgevoerd. Ziekenhuizen die pas vanaf 2008 deelnemen aan het contract, dienen deze cultuurmeting nog uit te voeren. 16

17 De Nederlandstalige versie van het meetinstrument is gevalideerd en beschikbaar op De Franstalige versie van het meetinstrument is gevalideerd en beschikbaar op en Via deze webadressen kan de vragenlijst en het volledige protocol voor de cultuurmeting gedownloaded worden. Hierin staat gedetailleerd welke stappen ondernomen dienen te worden voor het correct uitvoeren van een ziekenhuisbrede cultuurmeting. Ook is een instrument beschikbaar voor gegevensinvoer en analyse. Een responsgraad van minimaal 60% moet worden nagestreefd. De resultaten van de cultuurmeting worden intern gecommuniceerd aan het directiecomité en de Raad van Bestuur. 17

18 BIJLAGE 2: PIJLER 2 Analyseren en (her)ontwikkelen van een proces 1) WAAROM EEN PROCES ANALYSEREN EN (HER)ONTWIKKELEN? Uit de literatuur blijkt dat de toepassing van processen leidt tot een daling van: het aantal klachten, variatie in de zorg, het aantal onnodige onderzoeken of interventies, het aantal heropnames en tot verkorting van de verblijfsduur. Het werken met processen heeft als doel de kwaliteit van zorg te verbeteren door klinische praktijkrichtlijnen in multidisciplinair verband te implementeren en dus de toepassing van de meest recente medische, paramedische en verpleegkundige kennis te optimaliseren. 2) WELK ZORGPROCES KAN HET ZIEKENHUIS KIEZEN OM TE ANALYSEREN EN TE (HER)ONTWIKKELEN? Het ziekenhuis kiest één zorgproces uit de onderstaande categorieën en evalueert zijn eigen werking. Het gaat hier om: pathologieën met een groot volume en ziektebeelden waar reeds gegevens voor beschikbaar zijn, Medisch Klinische Gegevens (MKG), bestaande zorgprocessen met een multidisciplinair karakter. Congestief hartfalen AMI (Acuut Myocard Infarct) CAP (Community Acquired Pneumonia) CVA (Cerebrovasculair accident) Diabetes Totale heupprothese Totale knieprothese 18

19 Laparascopische cholecystectomie Liesbreuk Vaginale bevallingen Sectio Prostaatcarcinomen Blaascarcinomen Borstcarcinomen Longcarcinomen Colorectale carcinomen OF Het ziekenhuis analyseert en (her)ontwikkelt een proces over intramurale transfer. OF Het ziekenhuis analyseert en (her)ontwikkelt een (deel)proces gebaseerd op de resultaten van de klinische indicatoren van de geïntegreerde en multidimensionele feedback: Keizersneden Acuut myocardinfarct Heupfractuur Pneumonie Laparotomische cholecystectomie Acute beroerte Congestief hartfalen 19

20 3) WELKE METHODIEK DIENT GEBRUIKT TE WORDEN BIJ HET OPSTELLEN VAN EEN VERBETERPROCES? De te volgen methodiek (PDCA-cyclus) bij het opstellen van het verbeterproces dient minstens volgende stappen te bevatten: Stap 1: o Oprichting van een orgaan (stuurgroep, comité, ) dat verantwoordelijk is voor de keuze van het verbeterproject en het uitstippelen ervan. Indien nodig kan deze structuur advies geven aan de multidisciplinaire ad hoc werkgroep. o Oprichting van een multidisciplinaire ad hoc werkgroep per verbeterproces. Deze werkgroep kan een bestaand overlegorgaan zijn met minstens één vertegenwoordiger van het management, de hoofdgeneesheer en een vertegenwoordiging van de verschillende zorgdepartementen. o Gezien het een klinisch verbeterproject betreft wordt een arts aangesteld als eigenaar van het proces. Stap 2: o Bepalen van de inclusie en exclusiecriteria van de patiënten. o Samenstellen van de indicatorset van het geselecteerde proces. Stap 3: o Uitvoeren van een voormeting (indien deze nog niet is uitgevoerd), dossieranalyse en literatuurstudie. o Tevens dient rekening te worden gehouden met de feedback en verwachtingen van zorgverstrekkers en patiënten. Stap 4: o Opstellen van een eerste procesomschrijving (huidige situatie) en definiëren van de sleutelinterventies. 20

21 Stap 5: o Opstellen van een tweede procesomschrijving rekening houdend met de door het team opgestelde verbetervoorstellen. o Toetsing van het verbeterproces aan de realiteit (vb. testcase bij een aantal patiënten). Stap 6: o Ontwikkeling van de definitieve versie van het proces. Stap 7: o Implementatie en educatie van het nieuwe proces (zowel t.a.v. hulpverleners als t.a.v patiënten, ter kennisgeving) Stap 8: o Uitvoeren van een nameting. Stap 9: o Analyse van de nameting en indien nodig verder te ondernemen acties. Stap 10: o Zorgen voor borging van het verbeterproces in het ziekenhuis. 4) WAT ZIJN SLEUTELINTERVENTIES? Sleutelinterventies zijn interventies die een invloed hebben op de resultaat- en doorstroomtijd van het proces (max. 10 per proces). 5) WAAROM AANDACHT VOOR INTRAMURALE TRANSFER? Uit de cultuurmeting is gebleken dat transfer in het ziekenhuis nog vaak een knelpunt is. Op nationaal vlak wordt er veel aandacht aan dit onderwerp besteed. Daarom is het opportuun om dit thema te includeren in het contract kwaliteit en patiëntveiligheid. 21

22 BIJLAGE 3: PIJLER 3 Samenstelling van een multidimensionele indicatorenset m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid 1) WELKE SOORTEN INDICATOREN WORDEN TOT OP HEDEN * EXPLICIET EN DE FACTO * IN HET ZIEKENHUIS GEBRUIKT VOOR DE STURING* VAN HET BELEID M.B.T. KWALITEIT EN PATIENTVEILIGHEID? Onder TOT OP HEDEN worden alle indicatoren verstaan die momenteel EN op een permanente basis worden aangewend om het beleid m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid te sturen. Indicatoren die slechts tijdelijk worden opgevolgd moeten NIET worden aangeduid. Onder EXPLICIET en DE FACTO wordt verstaan dat de Raad van Bestuur van het Ziekenhuis haar akkoord heeft gegeven dat het beleid m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid op basis van de gekozen indicatoren moet worden gestuurd. Onder STURING wordt verstaan dat er een systeem bestaat op basis waarvan de gekozen indicatoren worden opgevolgd. Indicatoren die enkel worden aangewend voor registratiedoeleinden komen niet in aanmerking en moeten niet worden vermeld. Indicatoren die in uw ziekenhuis tot op heden worden gebruikt om het beleid expliciet en de facto te sturen zijn afgeleid van (meerdere antwoorden mogelijk): De Multidimensionele Feedback naar de ziekenhuizen van de federale overheid De Feedback van Patient Safety Indicatoren van de federale overheid De indicatorenset van de Vlaamse Gemeenschap 22

23 Het Navigator Indicatorsysteem van het Centrum voor Ziekenhuisen Verplegingswetenschap (KUL) De IKED registratieset Indicatoren van het Vlaams Ziekenhuisnetwerk Een indicatorset specifiek voor bepaalde beroepsgroepen (bv. verpleegkundige indicatoren) Een indicatorset die werd ontwikkeld binnen het ziekenhuis (en niet behoort tot de bovenstaande categorieën) Een indicatorset of geselecteerde indicatoren uit diverse sets uit het buitenland zoals bijvoorbeeld de NHS performance indicatoren (UK), de prestatieset indicatoren ziekenhuizen basisset 2008 (Nederland), PATH (US), JCAHO Core measure set (US), AHRQ quality indicators (US), QIP (organisatiebeleid) (EU), OECD indicatorenset, Helics (nosocomiale infecties), Simpatie (EU), WHO en de Danish National Indicator Project. Welke? Andere Welke? In ons ziekenhuis wordt nog geen gebruik gemaakt van indicatoren om het beleid m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid te sturen 2) WELKE METHODEN WERDEN/WORDEN AANGEWEND VOOR HET SAMENSTELLEN VAN EEN MULTIDIMENSIONELE EN GEINTEGREERDE INDICATORENSET? Methoden die in uw ziekenhuis werden/worden aangewend voor het samenstellen van een multidimensionele en geïntegreerde indicatorenset zijn (meerdere antwoorden mogelijk): Balanced scorecard EFQM Kwadrant Interne audit Externe audit 23

24 20-keys Andere Welke? Ons ziekenhuis maakt geen gebruik van (een) methode(n) met als doel het samenstellen van een multidimensionele en geïntegreerde indicatorenset om het beleid m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid te sturen. Gelieve hieronder aan te duiden welke typologie van indicatoren in uw ziekenhuis EXPLICIET en DE FACTO worden gebruikt voor de STURING van het beleid m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid. Indicatoren die betrekking hebben op het ZIEKENHUIS-PERSONEEL (en artsen) Aantal effectieven (verpleegkundigen/paramedici en verzorging) per medische dienst/zorgprogramma en per activiteit (raadplegingen, medisch-technische diensten en hospitalisatie) Turn-over van het personeel Indicatoren die betrekking hebben op ORGANISATORISCHE ASPECTEN van het ziekenhuis Aantal nieuwe huisartsen die verwijzen Totaal aantal uitgevoerde tevredenheidsmetingen bij patiënten Indicatoren die betrekking hebben op de INFORMATISERING van het ziekenhuis IT budget als percentage van de omzet van het ziekenhuis Index voor het gebruik van informatica-technologie 24

25 Indicatoren die betrekking hebben op FINANCIËLE ASPECTEN van het ziekenhuis Graad van financiële onafhankelijkheid Uitgebreide cash flow in % van de passiva Indicatoren die betrekking hebben op KLINISCHE ASPECTEN binnen het ziekenhuis (met inbegrip van patiëntveiligheid) Ziekenhuissterfte Totale ziekenhuissterfte Ziekenhuissterfte bij bepaalde pathologiegroepen Decubitus Totale prevalentie van decubitus Incidentie van decubitus bij opname Valincidenten Totaal aantal valincidenten Totaal aantal valincidenten van patiënten op bepaalde diensten Beperking van de bewegingsvrijheid door middel van fixatie Aantal beperkingen van de bewegingsvrijheid d.m.v. fixatie Aantal patiënten dat gefixeerd wordt Ongeplande heropname in het ziekenhuis Totaal aantal ongeplande heropnames binnen 7 dagen na ontslag Ongeplande heropnames binnen 15 dagen na ontslag voor specifieke MDC s 25

26 Onvoorziene wijzigingen in het zorgproces Ongeplande opnames op een dienst voor intensieve zorg Ongeplande terugkeer naar het operatiekwartier Zorg aan verloskundige patiënten en pasgeborenen Totaal aantal keizersneden Longembolie of diepe veneuze trombose na bevalling Zorg aan patiënten op een spoedgevallendienst Verblijfsduur van patiënten op een spoedgevallendienst Verschil in protocolering van beeldvormende onderzoeken Zorg aan patiënten in dagbehandeling Wachttijden tussen de inschrijving en de start van de voorbereiding voor de heelkundige ingreep in het chirurgisch dagziekenhuis Postoperatieve complicaties na een heelkundige ingreep in het chirurgisch dagziekenhuis Trombo-embolische verwikkelingen Postoperatieve longembolie of diepe veneuze trombose Longembolie of diepe veneuze trombose na bevalling Infecties Incidentie van het in het ziekenhuis verworven MRSA Centraal-veneuze-katheter-geassocieerde infecties 26

27 Transfusiereacties Aantal acute intravasculaire hemolytische transfusiereacties Gebruik en distributie van geneesmiddelen Aantal voorschriftfouten Aantal bereidingsfouten Antibiotica Antibioticatoediening bij opgenomen patiënten Antibioticagebruik op specifieke diensten Patiëntveiligheid Zorggerelateerde trauma s of complicaties Medicatiefouten verdeeld over het ganse traject van voorschrift tot toediening van een geneesmiddel Andere 27

28 BIJLAGE 4: Samenvatting per pijler van de gevraagde rapportage voor het contractjaar Pijler 1: Ontwikkelen en implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem Het rapport bevat minstens de volgende gegevens: Meerjarig veiligheidsplan met: o strategische doelstellingen ( ) o operationele doelstellingen ( ) Verbeteractie(s) op minstens twee, vrij te kiezen, domeinen (op basis van de uitgevoerde cultuurmeting) Responsgraad (artsen/ziekenhuismedewerkers) op de ziekenhuisbrede cultuurmeting (voor ziekenhuizen die in de contractperiode geen cultuurmeting hebben uitgevoerd) Pijler 2: Analyseren en (her)ontwikkelen van een proces Het rapport bevat minstens de volgende gegevens: Proceskeuze Doelstelling van het project Leden van het orgaan (stuurgroep, comité, ) en de multidisciplinaire ad hoc werkgroep Inclusie en exclusiecriteria Resultaten van de voormeting, inclusief de reflectie van de dossieranalyse en literatuurstudies Opsomming van de sleutelinterventies Toegepaste methodiek 28

29 Resultaten van de vergelijking voor- en nameting Wijze van implementatie en educatie van het proces De verslagen van de vergaderingen van de stuurploeg en van het multidisciplinair verbeterteam kunnen op vraag van de FOD ter beschikking gesteld worden Pijler 3: Samenstellen van een multidimensionele indicatorenset Het rapport bevat minstens de volgende gegevens: Definiëring van het orgaan (comité, stuurgroep, ) dat zich bezig houdt met de opvolging van de indicatoren m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid. Een inventaris (cartografie) van alle gebruikte indicatoren m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid die de facto worden gebruikt. Een inventaris van alle gehanteerde methoden om indicatoren m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid te selecteren en op te volgen. 29