Materiële controle. Plan van aanpak 2013

Transcriptie

1 Materiële controle Plan van aanpak 2013 Nijmegen Waardenland Midden-Holland Midden-Brabant Noordoost-Brabant Noord-Holland Noord Noord- en Midden-Limburg

2 Inhoudsopgave Overzicht van wijzigingen 3 Voorwoord 4 1 Inleiding Doel materiële controle Reikwijdte: totale schadelast Wettelijk kader De betekenis van de risicoanalyse voor de materiële controle Privacy regelgeving Verantwoordelijkheid medisch adviseur Contractuele afspraken tussen zorgaanbieder en zorgkantoor Stroomschema proces materiële controle AWBZ-breed 10 2 Onderzoeksaanpak Terugblik (Evaluatie) Controleobject Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid Bepaling controledoelen Controleaanpak 13 3 Controlestappen Steunen op accountantsverklaringen Detailcontrole Uitkomsten materiële controle 15 4 Communicatie controleplan Algemene aankondiging Aankondiging detailcontrole Rapportage materiële controle Gevolgen uitkomsten materiële controle Communicatie naar verzekerden Tijdpad 18 5 Speerpunten AWBZ-brede sectoren V&V, Gehandicaptenzorg, GGZ Controle object Risicoanalyse Speer- en aandachtspunten 19 6 Interne afronding proces materiële Controle 20 7 Begrippen 21 8 Bijlagen Stroomschema Risico Analyse 2. Rapportagemodel 3. Regelgeving 4. Criteria speerpunten 5. Uittreksel controleplan PGB 6. Controleplan hulpmiddelen/ rolstoelen 2

3 Beknopt overzicht van de wijzigingen: Voor degenen die sinds jaar en dag bekend zijn met dit plan van aanpak c.q. de uitvoering van de materiele controle door de VGZ- zorgkantoren, volgt hierbij een overzicht van de wijzigingen. Als service aan de lezer voorkomt dit het doorpluizen van het hele plan op alle veranderingen. Artikel: 1.1: De zorgkantoren Coöperatie VGZ zullen in het toetsingsjaar 2014 voor het beoordelen van het zorgaanbod expliciet de uitgangspunten hanteren die in de landelijke standaarden van de V&V, de gehandicaptenzorg en de GGZ zijn vastgesteld. 1.5: Alle aanwijzingen en opmerkingen over de, in voorgaande jaren, gewenste toestemming van de cliënt, voorafgaand aan het controlebezoek, zijn vervallen. In het controlejaar 2013 maken de VGZ- zorgkantoren gebruik van de wettelijke mogelijkheid om direct toegang te krijgen tot het dossier c.q. de persoonsgegevens van de geselecteerde cliënt. 2.5: Ten behoeve van de toets op gedeclareerde en geleverde zorg is een instrument ontwikkeld dat gebruik maakt van de informatie die in de vorm van de AW319 door de aanbieders worden aangeleverd. Met een rapportuitdraai van deze informatie kan de beoordelaar direct toetsen of de gedeclareerde zorg ook geleverd is. 3.2: Tijdens elk controlebezoek kan voor de eventueel noodzakelijke diepgang van het onderzoek 2 cliënten worden geënquêteerd waarvan voorafgaand het dossier is beoordeeld. De uitslag van de enquête en het dossieronderzoek zijn voeding voor de rapportage. 3.3 Een centrale registratie van de rapportages en de bevestigende brief naar de zorgaanbieder maakt een periodieke beoordeling van het proces mogelijk. De uitkomst daarvan maakt deel uit van de kwartaalrapportage naar het Managementteam. 4.2: Door het vervallen van de toestemmingsvereiste zal de tijd tussen het opgeven van de geselecteerde cliëntnamen en het bezoek bekort worden tot 1 week. De namen worden per mail doorgegeven. 4.3: Als consequentie van de functiescheiding is de verantwoordelijkheid voor het inzetten van een vervolgactie, na vaststelling van de definitieve rapportage, in handen gegeven van de manager van het zorgkantoor. 4.4: Een onvoldoende resultaat van de materiële controle bij het niet nakomen van A. de gecontracteerde afspraken in de overeenkomst B. de landelijke (wettelijke) standaard c.q. dossiervoering. kan leiden tot terugvordering of sanctionering. In oplopende ernst van tekortkomingen zijn er criteria bepaald. Het opvragen van een verbeterplan is altijd aanleiding voor een onvoldoende als waardering. 4.4: Na de kritische opmerking van de Nza ten aanzien van het terugvorderen door de VGZzorgkantoren zijn de actiepunten scherper omschreven en zullen effectiever worden uitgevoerd (!) op basis van de uitkomsten van de monitoring en het beschikbaar gestelde format voor de beoordelaar. 4.4: Een Consequentie van de materiële controle kan naar aanleiding van vooronderzoek of na een bezoek het uitvoeren van een onaangekondigd bezoek zijn. Een en ander dient proportioneel te zijn. Dat wil zeggen; het onaangekondigde bezoek heeft een relatie met de ernst en de reden van dit bezoek. 3

4 Voorwoord In dit plan vindt u alle voorwaarden rond de Materiële Controle beschreven die leiden tot een verantwoorde gang van zaken. Verantwoord, omdat rekening is gehouden met vigerende regelgeving, beleid en afspraken die hierop van invloed zijn. Bovenal geeft het kwalitatief invulling aan de VGZ -brede doelstelling, zoals deze is beschreven in: De cliënt aan het roer Het Plan van Aanpak Materiële Controle 2013 geeft invulling aan de prestatiecriteria van de NZa voor alle concessiehouders. Zij stelt in een beschrijving van de taken van de zorgkantoren het volgende: Het zorgkantoor moet de materiële controle richten op de vraag of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd, of aan de geleverde zorg een indicatiebesluit ten grondslag ligt en of de geleverde zorg voor de verzekerde gelet op het indicatiebesluit passend is. Aangepaste wetgeving Een belangrijke bron voor een aantal veranderingen in het plan ten opzichte van voorgaande jaren is de Staatscourant van 8 juli 2010, met daarin de: Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 30 juni 2010, Z/M , houdende wijziging van de regeling zorgverzekering met het oog op materiële controle door zorgverzekeraar. De beschreven aanpak in dit plan is aangepast in navolging van deze regelgeving. De betreffende wetteksten zijn integraal toegevoegd aan dit document. Digitaal declareren De AWBZ-zorgaanbieders zijn vanaf 1 januari 2012 gaan declareren met behulp van de EI-standaard AW319. Daarvoor is er met de toewijzing van zorg door het zorgkantoor en de MAZ (Melding Aanvang Zorg) van de aanbieder een directe relatie aangelegd tussen AZR (de AWBZ-brede zorgregistratie) en de declaratie. Met andere woorden: de AZR en AW319 zijn gekoppeld, daardoor is de informatie toetsbaar. De AW319 is voor de zorgkantoren het instrument waarin de aanbieder verklaarde, conform de Melding Aanvang Zorg, de zorg te hebben geleverd. Deze informatie wordt gebruikt om de geleverde praktijk van zorglevering en vervolgens de declaratie daarover te toetsen. Materiële controle AWBZ: Om de informatie over de uitvoering van de materiële controle in de AWBZ volledig en inzichtelijk te maken zijn er 2 bijlagen toegevoegd; het controleplan PGB 2013 en het controleplan hulpmiddelen Centrale begrippen die in het materiële controleplan voorkomen: Passende zorg: zorg conform het zorgzwaartepakket (passend binnen de bandbreedte) van de indicatie. Het geïndiceerde Zorgzwaartepakket (ZZP) en de gegeven bandbreedte per ZZP. Onze zorgkantoren toetsen de geleverde zorg, die over een periode in tijd en omvang per cliënt kan fluctueren. De verwachting is dat het zorgplan een weergave is van alle actuele aspecten van de zorgvraag van de cliënt, gegeven het karakter van het ZZP c.q. geïndiceerde extramurale zorg, met bijbehorende zorgintensiteit. Levering zal op passende kwantiteit en kwaliteit worden getoetst. Uitgangspunt daarvoor is het Besluit Zorgplanbespreking en de Gebruikersgidsen Zorgzwaartepakketten. Inhoudelijk wordt getoetst op basis van de landelijke modellen en standaarden. Doelmatige uitvoering AWBZ ex artikel 34 AWBZ: de nodige maatregelen nemen (bijvoorbeeld afspraken via zorginkoop) ter voorkoming van het verstrekken van onnodige zorg en van uitgaven die hoger zijn dan noodzakelijk. De zorg mag niet langer duren dan noodzakelijk en niet meer betreffen dan noodzakelijk. 4

5 1 INLEIDING Het controleplan 2013 is in samenwerking met het controleteam en de werkgroep Materiële Controle van de VGZ- Zorgkantoren tot stand gekomen. Het plan is vastgesteld d.d door het managementteam van onze zorgkantoren 1. Dit Plan van Aanpak beschrijft de voorbereiding, aanpak/ werkwijze en rapportagemodel voor het jaar Doelstelling van dit centrale plan is een eenduidige uitvoering door onze zeven zorgkantoren van de procesgang Materiële Controle. Uitvoering vindt plaats door een team van BIG- geregistreerde beoordelaars, die hun constateringen vastleggen in een rapportage. De NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) beoordeelt jaarlijks de prestaties van de zorgkantoren, waaronder de materiële controle. Toetsing daarvan vindt plaats op basis van een Normenkader. De uitkomst hiervan weegt voor 8 % mee in de totaalbeoordeling van het zorgkantoor. Eén van de doelen van het plan is een eenduidige verantwoording naar de NZa en het managementteam mogelijk te maken. In het controleplan 2013 wordt uitgegaan van een controle gebaseerd op een risicoanalyse die wordt uitgevoerd door het zorgkantoor. Hiermee wordt aangesloten bij het voorbeeld controleplan AWBZ Verstrekkingenadministratie van ZN, de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars (NZa). Leeswijzer Het controleplan is opgebouwd als volgt: het eerste hoofdstuk beschrijft de doelstellingen, de kaders en afspraken. Het tweede hoofdstuk betreft de werkwijze en aanpak van het onderzoek, gevolgd door de controlestappen die in hoofdstuk drie worden beschreven. In hoofdstuk vier komen de communicatieve aspecten aan bod, waarna in de laatste hoofdstukken per sector de speerpunten worden beschreven. In bijlage 4 is tevens een uitwerking van de gekozen speerpunten voor 2013 toegevoegd. De laatste pagina geeft de definities van gebruikte afkortingen weer. Als bijlagen zijn het stroomschema risicoanalyse toegevoegd, het format- rapportagemodel en de aangepaste wetgeving uit de Zorgverzekeringswet. De laatste bijlagen zijn de controleprotocollen materiële controle PGB en het controleplan hulpmiddelen en rolstoelen. 1 Het vastgestelde plan is beschikbaar op: 5

6 1.1 Doel materiële controle 2013 Materiële controle moet zijn gericht op het verschaffen van voldoende zekerheid dat de zorgaanbieder de AWBZ-middelen goed gebruikt. Hierbij kan het volgende onderscheid worden gemaakt: Dat de gedeclareerde zorg niet ten onrechte is opgevoerd: - gegeven de zorgindicatie 2, in overeenstemming met Besluit Zorgaanspraken, art 2; lid 1 en 2, - gegeven de feitelijke levering, - gegeven de eisen die gelden voor het product of tarief zoals verwoord in de beleidsregels van de NZa en in de overige regelgeving waaronder protocollen, dat de gedeclareerde zorg voldoet aan de overeengekomen afspraken in de zorginkoop 3. Doelstellingen van de materiële controle voor de VGZ- Zorgkantoren betreffen ook voor 2013 het nakomen van het wettelijke kader van het zorgplan, de levering van zorg en de juistheid van declaratie. Door deze doelstellingen bevorderen de zorgkantoren de toepassing van de wettelijke kaders van het zorgplan en wordt tevens expliciet op juistheid (indicatie, bandbreedte), rechtmatigheid (geldigheid) en doelmatigheid (alternatieve en passende zorg) getoetst. Motivatie De motieven voor de thema s 2013; inhoudelijke toetsing van het zorgplan en de gedeclareerde zorg: - Vanaf 2 maart 09 geldt als wettelijk vereiste dat er in overleg met de cliënt een zorgplan tot stand komt en wordt gehanteerd. - De vertaling van het ZZP (de geïndiceerde zorgvraag) in een zorgplan vereist enerzijds de cliëntgerichte naleving van de wettelijke kaders, anderzijds zal ook het antwoord op de zorgvraag, binnen het kader van het ZZP, in een zorgplan beschreven moeten zijn. - Inhoudelijke toetsing vindt plaats met behulp van S.M.A.R.T.- criteria. - De controle over gedeclareerde zorg, die correct is opgevoerd, wordt vastgesteld doordat de beschreven zorg wordt vergeleken met de Melding Aanvang Zorg.(MAZ) In principe zal de geleverde zorg moeten passen binnen de omvang van de MAZ. Een controle vindt plaats op basis van de AW Risicoanalyse Aan de materiële controle gaat een risicoanalyse door het zorgkantoor vooraf. Deze risicoanalyse vormt de basis voor het controleplan en selecteert daarmee de te toetsen zorgaanbieders. Voor 2013 is er een update op het bestaande format risicoanalyse toegepast. (Zie bijlage 1) Op basis van de uitkomst van de risicoanalyse kan vervolgens de keuze gemaakt worden om het declaratiegedrag te onderzoeken of anderszins specifieke speerpunten te bepalen. Kwaliteit Kwaliteit als zodanig is onderdeel van de doelstelling van de materiële controle. De toetsing op contractueel overeengekomen toetsbare kwaliteitselementen, zoals in het Zorgaanbieder gebonden deel en het Algemeen deel van de AWBZ Zorgovereenkomst 2013 is beschreven, maken daar deel van uit. In dit plan staan daarvoor de voorwaarden beschreven waarop getoetst zal worden, zoals de ondertekende aanwezigheid van een actueel zorgplan en de keuzes van de cliënt die daarin staan ver(ant)woord. Deze onderwerpen zijn onderdeel van het rapportagemodel. Belangrijke wijziging voor het jaar 2014 De beoordelaars zullen in het toetsingsjaar 2014 de uitgangspunten hanteren die in de landelijke standaarden zijn vastgesteld. Uitgangspunt voor beoordeling zijn de standaard die zijn beschreven voor: - De sector V&V: Model Zorgleefplan, uitgave Actiz (website: Vilans.nl) - De sector Gehandicaptenzorg: Handreiking ondersteuningsplan 2013 (website: kennispleingehandicaptensector.nl) De sector (langdurige) GGZ: Het leefplan, uitgave LOC (website: zorgzwaarte-pakket.nl)in 2014 zullen in het bijzonder de afspraken in het zorgplan: familieparticipatie, het sociale netwerk, levensloop en zeggenschap/ eigen regie en samenwerkingsafspraken worden getoetst. Ten opzichte van voorgaande jaren is dit een belangrijke wijziging! Er wordt getoetst op basis van de vastgestelde landelijke standaard. Dit uitgangspunt is niet eerder expliciet door de zorgkantoren Coöperatie VGZ benoemd en zal in 2014 worden getoetst 2 Vermeld staat dat de verzekerde aanspraak heeft op deze zorg, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een voorliggende voorziening. Ook bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs daarop is aangewezen. 3 zie AWBZ Zorgovereenkomst VGZ- zorgkantoren 2013, inclusief addenda op 6

7 De Kwaliteitswet De landelijke modellen hebben allen de essentie van de Kwaliteitswet verwerkt. Al voor de totstandkoming van het Besluit zorgplanbespreking (2 maart 2009) was de aanwezigheid van een zorgplan al een door de VGZ- zorgkantoren gecontracteerde vereiste. De beoordelaars zullen in 2013 à priori het nakomen van de gecontracteerde afspraken toetsen, zoals omschreven in artikel 9 van de overeenkomst Deel 3: Algemeen Deel. Tevens zal op de essentie van de wetgeving (c.q. de toelichting) van het Besluit Zorgplanbespreking worden beoordeeld. De essentie: - Is het zorgplan aantoonbaar afgestemd met de cliënt (vertegenwoordiger); (datum gesprek?) - Is de cliënt (vertegenwoordiger) aantoonbaar akkoord met de inhoud; (handtekening) - Is het zorgplan minimaal 1 keer per jaar met de cliënt (vertegenwoordiger) afgestemd? (datum handtekening) Bij twijfel zal de beoordelaar tijdens een enquête bij de cliënt bovenstaande kunnen toetsen. Ter ondersteuning van een eenduidige beoordeling door de beoordelaars is er een intern document beschikbaar waarin criteria voor het beoordelen staan vermeld. 1.2 Reikwijdte: Het controleplan betreft primair de verantwoording van de zorglevering conform de zorgovereenkomst en de wettelijke voorwaarden. Secundair zal de zorgproductie of het declaratiegedrag, dat ten laste van de AWBZ wordt gebracht van het controlejaar, zoals vastgelegd in de verstrekkingenadministratie, getoetst worden. Daarvoor gebruiken we een, voor dat doel ontworpen, declaratiebestand met als bron de AW319/ AW320. Als er onderzoeksdoelen zijn waarvan het antwoord in het AW319- bericht niet is te vinden, dan zal de aanbieder worden verzocht de nodige informatie aan te leveren. Bijvoorbeeld een lijst met cliëntinformatie. Doelgroep afbakening Dit controleplan is opgesteld door de VGZ- Zorgkantoren. Dit betekent dat dit plan specifiek bedoeld is voor alle AWBZ-zorgaanbieders, waarmee onze zorgkantoren een contractuele relatie hebben. Zorgaanbieders, die zorg leveren in het werkgebied van VGZ, maar door een ander zorgkantoor zijn gecontracteerd, worden niet meegenomen in dit controleplan. Deze zorgaanbieders hebben een contractuele relatie met een ander zorgkantoor, waardoor de verantwoordelijkheid van de materiële controle ook onder het andere zorgkantoor valt. Indien er sprake is van onderaannemerschap: de verantwoordelijkheid van de geleverde zorg valt onder de gecontracteerde hoofdaanbieder. 4 De consequenties voor zorg onder de maat zijn dan ook voor de hoofdaanbieder conform art. 10, lid 3. Overeenkomst 2013: Algemeen deel. 1.3 Wettelijk kader Voor de uit te voeren materiële controles zijn de volgende wettelijke regelingen van belang: Controle en administratie Regeling Z/M van 8 juli 10 Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars (NZa) Besluit Zorgplanbespreking Zorgaanspraken Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) Besluit zorgaanspraken AWBZ Regeling zorgaanspraken AWBZ Persoonsgegevens Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Daarnaast is er een juridische basis voor het uitvoeren van controles vastgelegd in de overeenkomst tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder. 4 Zie ook: AWBZ Zorgovereenkomst 2013, artikel 8. 7

8 Toelichting: De zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ. De wettelijke taken voor de uitvoering zijn gemandateerd aan de zorgkantoren. In artikel 34 van de AWBZ staat: De zorgverzekeraar is verplicht zijn werkzaamheden op een doelmatige wijze uit te voeren. Hij treft de nodige maatregelen ter voorkoming van onnodige zorg en van uitgaven die hoger dan noodzakelijk zijn. Dit betekent dat zorgkantoren moeten zorgen voor de juiste uitvoering van de overeenkomst die zij sluiten met zorgaanbieders. Artikel 16 van de AWBZ bepaalt dat in de overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgkantoor een bepaling moet worden opgenomen over de controle op de naleving van de overeenkomst, waaronder begrepen de controle op de te verlenen dan wel verleende zorg en op de juistheid van de daarvoor in rekening gebrachte bedragen. De controle taak is verder uitgewerkt in de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars (NZa). In de toelichting van deze regeling staat: Kenmerkend voor de regeling is dat zij uitgaat van een planmatige controle. Het zorgkantoor dient voorafgaand aan ieder verslagjaar een controleplan op te stellen. Wettelijk voorgeschreven is dat het zorgkantoor daarbij gebruik maakt van risicoanalyses. In dit kader zijn zorgaanbieders verantwoordelijk voor de aanlevering van tijdige en betrouwbare gegevens ten aanzien van volume en zorgzwaarte bij de totstandkoming van productieafspraken en bij nacalculatie. Deze gegevens worden periodiek bij het zorgkantoor aangeleverd. Het zorgkantoor controleert in overeenstemming met de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars de doelmatigheid en rechtmatigheid. 1.4 De betekenis van de risicoanalyse voor de materiële controle Risicoanalyse vindt plaats op basis van beschikbare (gestructureerde) informatie. Materiële controle zal per definitie niet plaatsvinden zonder een uitgevoerde risicoanalyse. Onderdeel van de risicoanalyse is het uitgangspunt dat de VGZ- Zorgkantoren alle zorgaanbieders 1 maal in de 5 jaar bezoeken. De risicoanalyses worden conform een vastgestelde werkwijze uitgevoerd. Binnen de sectoren voeren alle VGZ- zorgkantoren een risicoanalyse uit. Deze analyse op de risico s bestaat uit gegevens vanuit: - de wet- en regelgeving, - het aandeel van de verschillende verstrekkingen in de totale productie van een aanbieder, - de uitkomsten van de vorige materiële controle, - het Early Warning System (EWS), - de AZR- score, - de accountantsverklaring, - de realisatiecijfers, - de resultaten vanuit de gestructureerde overleggen (GO s) - klachten en signalen. Het analysemodel is opgenomen als bijlage 1. Voor de conclusies uit de risicoanalyse leveren zorginkopers, financieel-economisch medewerkers en de medewerkers van de teams Zorgtoewijzing hun input. Mede op basis van deze risicoanalyse wordt er per AWBZ-sector een selectie gemaakt van te controleren zorgaanbieders en speerpunten. Op basis van deze selectie bezoeken we zorgaanbieders met een hoog of zeer hoog risico, zorgaanbieders die aan de beurt zijn volgens de meerjarenplanning en zorgaanbieders naar aanleiding van de uitkomsten van de controle Bestuurswisseling en nieuw gecontracteerde aanbieders kunnen tevens een reden zijn voor een bezoek. Een en ander dient afgewogen te worden tegen het proportionaliteitsbeginsel c.q. de afweging of de ernst van het signaal opweegt tegen de noodzaak van een bezoek. 1.5 Privacy regelgeving Zorgverzekeringswet: verplichte medewerking zorgaanbieder aan de materiële controle. Vanaf 2010 is het voor de zorgverzekeraars mogelijk om zonder toestemming van de cliënt toegang tot de persoonsgegevens te verkrijgen. Alle verwijzingen en opmerkingen over de, in voorgaande jaren, gewenste toestemming van de cliënt, voorafgaand aan het controlebezoek, zijn vervallen. In het controlejaar 2013 maken de VGZ- zorgkantoren gebruik van de wettelijke mogelijkheid om direct toegang te krijgen tot de persoonsgegevens. Met in achtneming van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. In de Regeling zorgverzekering (hoofdstuk 7) wordt bepaald dat zorgverzekeraars persoonsgegevens op de declaratie mogen gebruiken voor het uitvoeren van formele en materiële controles (Regeling van de Minister van VWS van 30 juni 2010, Z/M ). 8

9 Om de privacy te waarborgen hanteren de controleteams de volgende maatregelen: Er wordt geen medische informatie gekoppeld aan cliënt gegevens opgenomen in de rapportage; Er wordt geen gevoelige cliënt informatie, zowel binnen als buiten de VGZ -organisatie, verstrekt aan derden. Na afronding van het verslagjaar wordt er geen, tot de individuele cliënt herleidbare, informatie bewaard. De zorgaanbieder is verplicht de bedoelde (noodzakelijke) persoonsgegevens te verstrekken aan de zorgverzekeraar. (Artikel 7.3 Regeling zorgverzekering en de AWBZ Zorgovereenkomst 2013) Gedragscode Met de gedragscode wordt verwezen naar de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen en het bijbehorende addendum Zorgverzekeraars. Onderdeel van het addendum is het Protocol Materiële Controle van ZN. Op 6 juni 2011 werd de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen door de Staatssecretaris goedgekeurd. De wettelijke basis voor doorbreking van het medisch beroepsgeheim werd daarmee geborgd, waardoor het opvragen van medische gegevens c.q. inzage in de dossiers door de zorgverzekeraar werd toegestaan. 1.6 Verantwoordelijkheid medisch adviseur Ten tijde van de uitvoering van de materiële controle op locatie, is de Medisch adviseur/ BIG- geregistreerde medewerker/ beoordelaar verantwoordelijk voor het bewaken en beschermen van de privacy van de ter beschikking gestelde dossiers van cliënt en. De titel medisch adviseur is niet beschermd, vandaar dat in de toelichting van de ministeriele regeling Zorgverzekering diverse disciplines zich bij controles van deze titel kunnen bedienen, mits de BIG- geregistreerde deskundigheid de zorgsoort betreft waarop de detailcontrole zich richt. In dit plan is er geen onderscheid tussen artsen en verpleegkundigen, uitgaande van de zelfstandige professionaliteit en bevoegdheden zoals dat in de BIG- wet staat beschreven. 1.7 Contractuele afspraken tussen zorgaanbieder en onze zorgkantoren In de AWBZ Zorgovereenkomst 2013, tussen zorgaanbieder en zorgkantoor, is de relevante bepalingen, gericht op het proces materiële controle vermeld Hoofdstuk 5, artikel 21: Lid 2 De zorgaanbieder is gehouden optimale medewerking te verlenen aan een (Materiële) controle. Het zorgkantoor is gehouden de zorgaanbieder tijdig te informeren over de procedure, inhoud en omvang van de controle. Het zorgkantoor neemt bij de controle het bepaalde in de AWBZ als uitgangspunt. Daarbij neemt zij de aanwijzingen van de NZa en het CVZ in acht. Bij de controle wordt op verzoek van het zorgkantoor onder meer inzage gegeven in zorg(leef)plannen en zorgdossiers indien en voor zover dit noodzakelijk is voor een juiste uitvoering van de controle en met inachtneming van de toepasselijke wet- en regelgeving in dezen. De zorgaanbieder zal de daartoe aangewezen medewerker(s) van het zorgkantoor bij de uitoefening van zijn (hun) taak behulpzaam zijn, zoals dat redelijkerwijs van de zorgaanbieder mag worden verlangd. De zorgaanbieder is gehouden optimale medewerking te verlenen aan de beantwoording van vragen van het zorgkantoor gesteld onder toepassing van de artikelen 54 of 55 van de AWBZ. 9

10 1.8 Stroomschema proces materiële controle AWBZ-breed Uitvoeren risicoanalyse 2013 Intern proces algemeen Maken plan van aanpak Materiële Controle, doelbepaling 2013 Interne controle Plan van aanpak vaststellen Zorgaanbieders selecteren Plan van aanpak MC naar zorgaanbieders (op website) Afspraken bezoekdatum maken, met geselecteerde zorgaanbieders Registratie conform plan. Verzenden bevestigingsbrief, opvragen informatie. Steekproeftrekking, 4 weken vóór bezoekdatum Namen steekproef doorgeven aan zorgaanbieder, 1 week vóór bezoek datum Procedure steekproef Uitvoering van het controlebezoek Uiterlijk 4 weken na bezoekdatum toezenden van conceptverslag Reactie van Zorgaanbieder uiterlijk binnen 6 weken na bezoekdatum Model conceptrapportage Definitieve brief van het zorgkantoor binnen 10 weken na bezoekdatum verzenden. Indien verbeterplan: Indienen bij zorgkantoor binnen 6 weken na ontvangst definitieve brief van manager.. 10

11 Algemeen Aanbevelingen monitoren via (periodiek) overleg zorgaanbieder. Zo nodig bijstellen nacalculatie/ productieafspraak Samenvatting resultaten per sector opstellen Risicoanalyse per instelling bijwerken (=jaar + 1) Toets door Interne Controle m.b.t. werkzaamheden 2013 Eind-, evaluatierapport t.b.v. MT van Zorgkantoren VGZ en de Nza. 11

12 2 ONDERZOEKSAANPAK 2.1 Terugblik en verbeterpunten 2012 Voor de VGZ- Zorgkantoren gaf de NZa, na toetsing over de materiële controle 2011 de volgende verbeterpunten aan: 1. Verbeter de borging functiescheiding tussen controle en inkoop; 2. Gebruik het controle instrument van de enquête; 3. Verbeter vervolgacties ten aanzien van de financiële correcties In het kort de verbeteracties die naar aanleiding van bovenstaande in dit plan zijn opgenomen: 1. De managers van de zorgkantoren ontvangen de rapportages en handelen de acties af; 2. In elke geselecteerde instelling kunnen voor een aanvullende verdieping 2 cliënten worden geënquêteerd, waarvan vooraf het dossier is getoetst; 3. Terugvordering vindt plaats op basis van vastgestelde criteria. 2.2 Controleobject De materiële controle is zo opgezet dat voor alle sectoren, V&V, GZ en GGZ, aan de verantwoordingseisen wordt voldaan. Deze eisen worden gesteld door de NZa aan de zorgkantoren. De materiële controle kan ook worden uitgevoerd over een nader te definiëren deel van de productie van Op basis van risicoanalyse en overige signalen formuleert elke regio van de VGZ- Zorgkantoren de eigen onderzoek behoefte in het regionale plan van aanpak en bepaalt op basis daarvan de speerpunten. De centraal vastgestelde speerpunten (zie 5.3) zullen door alle zorgkantoren worden onderzocht Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid Voor de materiële controle is in de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars bepaald dat met 95% zekerheid moet kunnen worden vastgesteld dat 95% juist is. Voor de formele controle als onderdeel van de rechtmatigheid is echter de norm scherper; met 95% zekerheid moet 99% juist zijn (bron: Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars, NZa VA/NR , Dit sluit aan op de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders (CA/nr ) die van toepassing is voor de interne controle en accountantscontrole op de juistheid van de productie. 2.4 Bepaling controledoelen De gesignaleerde risico s ten aanzien van de verstrekkingen kunnen van de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars worden gerangschikt onder de volgende controledoelen: 1. Komt de naam van de cliënt overeen met gegevens in AZR? (naam/ geboortedatum) 2. Is de zorg geleverd binnen de geldigheidsduur van de indicatie? 3. Is de zorg geleverd binnen het IB? (zorgvraag en bandbreedte) 4. Is de datum van het ondertekende zorgplan ouder dan 1 jaar? 5. Is er minder zorg geleverd dan gedeclareerd? 6. Is de handtekening van cliënt en de zorgaanbieder onder het zorgplan aanwezig? 7. Is het zorgplan specifiek? 8. Is het zorgplan meetbaar? 9. Is het zorgplan acceptabel? 10. Is het zorgplan realistisch? 11. Is het tijdpad in het zorgplan gegeven? 12. Is de afgesproken zorg aantoonbaar geleverd? De beoordelingscriteria zijn ten behoeve van de beoordelaars beschreven en eenduidig toe te passen. De in 2.3 genoemde normen voor betrouwbaarheid en nauwkeurigheid zijn alleen van toepassing op de bij 1 en 2 vermelde controledoelen. Deze punten zijn onderwerp van de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders (CA/nr ) en daarmee van de interne controle en de accountantscontrole op de juistheid van de productie. 12

13 Voor alle onder 2.2 onderscheiden sectoren wordt in het vooronderzoek een mix van controlemiddelen ingezet om bovenstaande doelen te bereiken. Zoals: Bestandsanalyse en risicoanalyse, verbandscontroles en de detailcontrole. Het zorgkantoor dient een controleplan op te stellen. Het is voorgeschreven dat het zorgkantoor daarbij gebruik maakt van risicoanalyse. Controle moet immers proportioneel zijn, aldus de toelichting van de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars. Het ZN hulpmiddel Voorbeelden van aandachtsgebieden ten behoeve van risicoanalyse materiële controle AWBZ, helpt bij het signaleren van risico s op de terreinen: Inherente risico s voor de sector; Schadelast; Accountantsverklaring juistheid productie; Gewijzigde wet- en regelgeving; Risicoprofiel zorgaanbieder, bijv. na fusie /samenwerking. Risicobepaling Naast deze toespitsing per sector wordt er ook een risico-inschatting per zorgaanbieder (indien van toepassing op koepelniveau) gemaakt. Per zorgaanbieder/ per sector wordt op basis van diverse risicoaspecten (waaronder EWS: Early Warning System ) van te voren een inschatting gemaakt of de rechtmatige verantwoording van de zorgaanbieder een laag, gemiddeld, hoog of (significant) verhoogd risico met zich meebrengt. Dit leidt tot een prioritering, selectie en planning van de materiële controlebezoeken. De zorgaanbieder met een hoog of zeer hoog risico wordt altijd geselecteerd en in de planning 2013 opgenomen. Cyclische controle Alle zorgaanbieders (op stichting- / koepelniveau) ontvangen in een cyclus van vijf jaar een materiële controle. Het onderzoek in de verschillende locaties op koepelniveau kan daar deel van uit maken. 2.5 Controleaanpak Op basis van de uitkomsten van de uitgevoerde risicoanalyse wordt een controleaanpak vastgesteld. De uitwerking van de controleaanpak wordt besproken in hoofdstuk 3. Bij de opzet van de controle zal zoveel mogelijk gebruik gemaakt worden van gestructureerde informatieverzamelingen die zijn opgeslagen op het centrale AZR- systeem. Dit leidt ertoe dat systeemgericht gecontroleerd kan worden en in belangrijke mate gebruik zal worden gemaakt van toetsbare informatie. - Per regio komt er 1 rapport per kalendermaand. Het rapport bevat, per gecontracteerde zorgaanbieder, de gegevens van de unieke cliënten en hun goedgekeurde gedeclareerde prestaties over een bepaalde kalendermaand. - Op basis van het berichtenverkeer; in het bijzonder vanuit het bericht AW319/ AW Voor de controledoelen 1, 2 en 4 uit paragraaf 2.4 kan in dit kader gebruik gemaakt worden van de verklaring van de externe accountant ten aanzien van de juistheid van de productie 5. Voor 2013 maken we gebruik van de accountantsverklaring van 2011, omdat de accountantsverklaring van 2012 op het moment van controle 6 nog niet beschikbaar is. - Voor de overige aspecten van de controledoelen uit paragraaf 2.4 kan onder meer worden gedacht aan, voor zover aanwezig; HKZ certificaat, prestatie-indicatoren in het jaardocument en informatie van IGZ en contacten met de cliënten(- raden, organisaties). - De geregistreerde, gedeclareerde zorg zal aanleiding zijn om de declaratiegegevens (AZR: Melding Aanvang Zorg en/of AW 319) te vergelijken met de feitelijk geleverde zorg. De controle moet zodanig zijn ingericht dat wordt voldaan aan de door de NZa gestelde norm van het geven van een redelijke mate van zekerheid met betrekking tot de onderzochte massa. 5 Juistheid productie: tussen de externe accountant en de NZa is een controleprotocol opgesteld waarin ondermeer is vastgelegd wat de toetsingscriteria zijn voor de juistheid van de productie en hoe de foutevaluatie moet worden uitgevoerd. 6 Afhankelijk van het moment waarop de controle wordt uitgevoerd. 13

14 3 CONTROLESTAPPEN De belangrijkste basis voor materiële controle is een vooraf opgesteld controleplan. In aanvulling op deze materiële controle op grond van een controleplan is er de mogelijkheid van gericht onderzoek van specifieke signalen. 3.1 Steunen op accountantsverklaring betreffende juistheid productie De zorgaanbieder overlegt een accountantsverklaring juistheid productie over jaar t -2 gefactureerde productie. De accountant gaat uit van de nauwkeurigheids- en betrouwbaarheidseisen zoals geformuleerd in de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars. De toetsing daarop door het zorgkantoor vindt plaats in de risicoanalyse. 3.2 Detailcontrole Detailcontrole vindt plaats bij zorgaanbieders met een verhoogd of hoog risico. Dit zal blijken uit de risicoanalyse. Redenen kunnen zijn: - naar aanleiding van de resultaten van materiële controle 2012; - naar aanleiding van specifieke signalen; - naar aanleiding van geformuleerde speerpunten; - naar aanleiding van de cyclus van 5 jaar 7 ; - EWS in combinatie met VEWS; (early warning versus very early warning, zie model risicoanalyse) - Afwijkingen tussen de monitorbestanden; - AZR- score; - Productiecijfers die achter blijven. Hiervoor voeren onze zorgkantoren dossieronderzoek bij de zorgaanbieders uit. Wij hanteren daarvoor een standaardrapportagemodel, waaronder een checklist met vragen. De checklist bestaat uit een algemeen deel waar de cliëntgegevens (NAW/ indicatie) worden getoetst, een deel waarin naar de inhoud van het plan wordt gekeken en als laatste een deel waarin de methodiek (SMART) van de planmatige verwerking wordt getoetst. (zie bijlage 2) Met dit laatste wordt ook de rechtmatigheid van de declaratie getoetst. Het materiële controlebezoek kan in 2013 worden aangevuld met een enquête. Tijdens elk controlebezoek kunnen 2 van de 10 bewoners worden geselecteerd waarmee een vragenlijst wordt doorgenomen. Voorafgaand aan de enquête is het dossier van de betreffende bewoner getoetst. Indien dit dossier verdieping vraagt op het onderwerp realisatie dan zal de betreffende cliënt worden benaderd. De uitkomsten van de enquête dragen bij aan de uitkomst van de rapportage. Waardering In de rapportage van de beoordelaar is de checklist ingevuld. Het digitale model wat daarvoor wordt ingevuld geeft op de volgende onderdelen een score. De onderdelen zijn: 1. Cliëntgegevens correct in het dossier? 2. Zeggenschap van de cliënt en planmatige verwerking 3. Inhoud van het zorg(leef-)plan Voor elk dossier, dus per cliënt, wordt de checklist ingevuld, wat per onderdeel, op basis van een wegingsfactor, over het totaal een score geeft. Als de score op een onderdeel onvoldoende is zal dit voor de beoordelaar aanleiding zijn om een verbeterplan op te vragen. In de tekstblokken van de rapportage is de motivatie van de uitslag te vinden. Het opvragen van een verbeterplan is altijd aanleiding voor een onvoldoende als waardering. Het digitale model geeft tevens een uitslag over het geheel van de materiële controle dat meeweegt voor de risicoanalyse van het jaar daarop en wordt opgenomen in de totaalrapportage voor de managers van de zorgkantoren. Ter ondersteuning van het onderzoek naar gedeclareerde zorg wordt een declaratiebestand AW-319 uit het berichtenverkeer gebruikt. Op basis van dit bestand wordt er een steekproef getrokken; Het bestand bevat onder meer de volgende gegevens: o cliëntgegevens (NAW) o zorgaanbieder die de zorg heeft geleverd (AGB-code) o gedeclareerde prestatie(code) 7 Geteld vanaf het jaar dat het Zorgkantoor systematisch materiële controles uitvoert. 14

15 o o o o o omschrijving van de prestatie aantal gedeclareerde prestaties gedeclareerd bedrag tijdseenheid periode waarin de prestatie is gedeclareerd (is niet per definitie gelijk aan de periode waarin de zorg is geleverd) Om deze informatie te benutten is er een monitorbestand ontworpen. De beoordelaar heeft per cliënt een rapport waarin deze informatie is gegeven en vergelijkt dat met de informatie uit het dossier. De controles worden uitgevoerd door een BIG- geregistreerde medewerker en een (ondersteunende) medewerker. De volgende vormen van detailcontrole worden gebruikt: Ongerichte detailcontrole, deelwaarneming Onze zorgkantoren selecteren aselect een aantal cliënten uit het monitorbestand Het aantal deelwaarnemingen dient proportioneel te zijn. Dat betekent dat wij niet meer gegevens gebruiken dan noodzakelijk is. Wij nemen een deelwaarneming van 3% uit de cliëntenlijst. Daarbij hanteren onze zorgkantoren een minimum van 10 dossiers per instelling / locatie en een maximum van 25 dossiers. Indien mogelijk gekoppeld aan de speerpunten. Als de uitkomsten van de deelwaarnemingen daartoe aanleiding geven kan de beoordelaar het aantal te onderzoeken dossiers verder uitbreiden. Ook is het doornemen van de vragenlijst (enquête)met de cliënt een verdiepingsmogelijkheid. Gerichte detailcontrole Bij gerichte detailcontrole worden de te onderzoeken items geselecteerd en gecontroleerd. Dit gebeurt op basis van signalen die uit eerdere controlestappen zijn verkregen. 3.3 Uitkomsten materiële controle Een materiële controle leidt binnen 4 weken na het controlebezoek tot een rapportage met feitelijke constateringen; de beoordelaar is verantwoordelijk voor de inhoud van de rapportage. De zorgaanbieder krijgt altijd de mogelijkheid om dit conceptverslag op kennelijke onjuistheden te corrigeren binnen een termijn van twee weken. Na deze termijn stelt het zorgkantoor binnen 4 weken het definitieve verslag vast. Eindverslag/ brief Alle rapportages komen in definitieve vorm bij de manager van het betreffende zorgkantoor terecht. Deze is verantwoordelijk om de constateringen en de consequenties in de rapportage definitief te (laten) bevestigen naar de zorgaanbieder. Als de rechtmatigheid, doelmatigheid en/of legitimiteit niet volgens de regels zijn uitgevoerd, hebben onze zorgkantoren de mogelijkheid om sancties/ correcties toe te passen. (Zie 4.4) Geconstateerde fouten worden gecorrigeerd. De brief van het zorgkantoor vermeldt bijvoorbeeld dat er voor de gecontroleerde dossiers zonder indicatie een financiële correctie dient plaats te vinden (te verrekenen via de nacalculatie). Nacalculatieformulier Verbijzondering toegevoegd vanuit het controleprotocol nacalculatie 2009: (bron: NZa) De zorgaanbieder corrigeert in beginsel alle gevonden fouten in het nacalculatieformulier Hierbij maakt hij onderscheid in structurele en incidentele fouten. Structurele fouten worden in de gehele massa gecorrigeerd. Bij incidentele fouten wordt op cliënt niveau onderzocht of deze fout éénmalig voorkomt of op meerdere momenten in het jaar (totale controleperiode). Het totaalbedrag van de fout op cliënt niveau wordt gecorrigeerd. Als kleine marginale fouten niet zijn gecorrigeerd licht de zorgaanbieder dat toe. Hierbij wordt een grens op cliënt niveau gehanteerd van 1.000,-. Het totaal van de niet gecorrigeerde marginale fouten mag niet meer bedragen dan 1% van de totale productie. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in structurele en incidentele fouten. Structurele fouten worden in de gehele massa over het onderzochte jaar gecorrigeerd. Hiervoor is met de IAD een rekenmethodiek afgesproken, waarbij de uitspraak of er sprake is van een structurele fout bij de zorgaanbieder getoetst kan worden. Incidentele fouten worden voor de gevonden post gecorrigeerd. In paragraaf 4.4. wordt nader ingegaan op de specifieke gevolgen van fouten. Centrale monitoring Het proces van risicoanalyse> selectie van aanbieders> toetsing> rapportage>bevestiging van afspraken, wordt intern afgerond met een centrale registratie van de rapportages en de bevestigende brief naar de zorgaanbieder. Een beoordeling en de uitkomst daarvan maakt deel uit van de kwartaalrapportage naar het Managementteam. 15

16 4 COMMUNICATIE CONTROLEPLAN 4.1 Algemene aankondiging Alle zorgaanbieders ontvangen een algemene brief waarin de aanpak van de materiële controle voor de regio s voor 2013 wordt toegelicht. In de brief wordt naar de website van onze zorgkantoren verwezen, waar de volgende stukken zijn te downloaden: Controleplan 2013 ZN notitie: Voorbeelden van aandachtsgebieden ten behoeve van risicoanalyse materiële controle AWBZ. NZa circulaire: Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars. 4.2 Aankondiging detailcontrole De detailcontrole wordt ± twee weken voor de feitelijke controle schriftelijk bij de geselecteerde zorgaanbieder bevestigd. In de praktijk wordt de controle al eerder aangekondigd, namelijk op het moment dat de afspraak gepland wordt. Hierbij kan tevens aanvullende informatie worden opgevraagd, zoals (niet limitatief): Een procesbeschrijving waarin aangegeven wordt hoe het proces verloopt van indicatiestelling naar declaratie van de zorg; Een beschrijving van de wijze waarop in het zorgplan de gemiddelde zorgtijd tot uiting komt; Een beschrijving van de wijze waarop de registratie van de zorg geregeld is; vooral bij zorgaanbieders waarin de functie van behandeling aanwezig is; Informatie over de wijze waarop veranderingen in de zorgvraag en de daaraan gekoppelde verandering van zorgverlening tot stand komt; Een blanco standaard cliëntendossier c.q. format behandel-/zorgplan. De geselecteerde cliënten worden uiterlijk 1 week voorafgaand aan de controle aan de zorgaanbieder per mail bekend gemaakt. Bij onduidelijkheden neemt de zorgaanbieder zo spoedig mogelijk contact op met het zorgkantoor in zijn regio. Het niet-pluis gevoel : Zowel tijdens de voorafgaande risicoanalyse als tijdens het materiële controlebezoek kan een niet-pluis gevoel ontstaan. Aanvullende toetsingsbronnen kunnen dan worden aangewend. Bijvoorbeeld een Cliënteninterview / enquête, declaratiegegevens etc. Ook kan om formatiegegevens op afdelingsniveau c.q. inzage in de roostering/ dienstlijst worden verzocht. Bezoek: Tijdens het controlerend bezoek dient een zorginhoudelijk deskundige oproepbaar te zijn. Bij de controle op basis van een elektronisch zorgdossier zal een zorginhoudelijk deskundige van de organisatie het systeem zo kunnen hanteren dat de gestelde vragen beantwoord kunnen worden. Van belang om op een correcte, duidelijke en toegankelijke wijze de zorginformatie te kunnen beoordelen. Na afloop zal de beoordelaar een globale samenvatting geven; in principe zal de conceptrapportage daardoor geen onverwachte informatie opleveren. 4.3 Rapportage materiële controle De VGZ- Zorgkantoren informeren de gecontroleerde zorgaanbieder binnen 4 weken na het controlebezoek over de conceptuitkomsten van de uitgevoerde materiële controle, met gebruikmaking van het rapportagemodel (zie bijlage 2). Aangevuld met conclusies en aanbevelingen. De zorgaanbieder krijgt altijd de mogelijkheid om de beschreven constateringen op kennelijke onjuistheden te corrigeren, binnen de gestelde termijn van twee weken. Als de zorgaanbieder geen reactie stuurt binnen deze termijn wordt het conceptverslag definitief vastgesteld. De eindbrief wordt binnen 10 weken na de bezoekdatum verzonden. De verantwoordelijkheid voor de eindbrief en consequenties is belegd bij de manager van het zorgkantoor. Interne organisatie zorgkantoren: Een totaaloverzicht van de resultaten van de materiële controles wordt elk kwartaal beschikbaar gesteld aan de verantwoordelijk managers. De Interne Accountants Dienst (IAD) ontvangt de rapportages en eventueel onderliggende rapportage bij het uitvoeren van een audit of bij het bepalen van de rechtmatigheid van uitgaven in het verantwoordingstraject. De IAD bepaalt hiervoor de selectie. 16

17 4.4 Gevolgen van uitkomsten materiële controle De uitkomsten van de materiële controles kunnen worden meegenomen in de onderbouwing van de nieuw af te spreken productieafspraken met de desbetreffende zorgaanbieder of bijstelling van de huidige productieafspraken en/of nacalculatieformulier. Verbeterafspraken kunnen contractueel worden vastgelegd. De procedure, betreffende de stappen na de controle, zijn uitgewerkt in het stroomschema bij 1.8. Considerans Indien bij een controle tekortkomingen zijn vastgesteld, worden de gevolgen daarvan bepaald. Daarbij staat uiteraard het belang van de verzekerde centraal en zullen de volgende aspecten worden overwogen: - de omvang van de fout/afwijking; - normatieve bekendheid (wist hij het bijvoorbeeld gezien de contractuele afspraken - of kon hij het weten) met zorg- en declaratievoorschriften; - aard van de relatie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar (ook hier geldt dat er een overeenkomst ten grondslag kan liggen waarin gedetailleerde bepalingen opgenomen zijn); - eventuele eerdere fouten en/of waarschuwingen; - opstelling van de zorgverlener (o.a. bereidheid tot medewerking onderzoek); - zorgvuldige afweging van gerechtvaardigde belangen; - zorgvuldige procedure (o.a. tijdige communicatie en adequate motivering door zorgverzekeraar); - belangen van verzekerden; - staan de gevolgen in verhouding tot de geconstateerde tekortkoming; - redelijkheid en billijkheid. Consequenties van de materiële controle kunnen zijn: - verzoek om de geconstateerde tekortkomingen te verbeteren op basis van een verbeterplan; - verzoek om correctie van declaratie(s); - een officiële schriftelijke waarschuwing; - herhaling van de materiële controle in het volgende jaar; - uitvoering van onaangekondigde en/of tussentijdse controles; - korting op de bevoorschotting; - korting op het tarief; - korten op het volume; - aanpassen van de overeenkomst. Afhankelijk van de ernst van de constatering kunnen externe instanties worden geïnformeerd, zoals: - Inspectie voor de Gezondheidszorg; - De Nza; - Het tuchtcollege; - De Economische Controledienst; - Het Externe Verwijzingsregister. (Protocol Financiële Instellingen) Onze zorgkantoren hanteren de volgende regels die zij afhankelijk van de situatie kunnen toepassen, bij: Financiële fouten Financiële fouten worden altijd gecorrigeerd. In het bijzonder gelden de volgende bepalingen: 1. AWBZ-verzekerd Als er cliënten uit de steekproef niet-awbz-verzekerd zijn worden de productiecijfers hierop gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100%. 2. Geldige indicatie Als cliënten uit de steekproef niet over de juiste of geen indicatie beschikken worden de productiecijfers hierop gecorrigeerd 8. Hierbij geldt een norm van 100%. 3. Overeenstemming geleverde en gedeclareerde zorg 3.1 Indien de looptijd van de indicatie niet overeenkomt met de duur dat de cliënt in zorg is (begin/eind), wordt er neerwaarts gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100%. 3.2 Indien er meer wordt gedeclareerd dan de indicatie toelaat en indien er meer wordt gedeclareerd dan geleverd, wordt er neerwaarts op gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100%. 8 Hiervoor wordt een grens op cliënt niveau gehanteerd van 1.000,-. Het totaal van de niet gecorrigeerde marginale fouten mag niet meer bedragen dan 1% van de totale productie. 17

18 3.3 Indien van de indicatie wordt afgeweken, met instemming van de cliënt 9, maar er wordt toch conform de indicatie gedeclareerd wordt hier neerwaarts op gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100%. 3.4 Indien niet wordt voldaan aan de criteria die onderdeel zijn van individuele toeslagen, zoals bij Meerzorg, wordt hierop gecorrigeerd. (Voor de criteria zie bijlage 4). 4. Misbruik en/of oneigenlijk gebruik Ontstaat tijdens de voorbereiding of bij de materiële controle de indruk dat er mogelijk sprake kan zijn van misbruik en/of oneigenlijk gebruik dan wordt de verantwoordelijke manager geïnformeerd en de melding doorgegeven aan het fraudeteam van de zorgverzekeraar. 5. Onjuiste registratie Wanneer structureel in de dossiers andere zorg wordt gezien dan de geregistreerde zorg c.q. in afwijking van de indicatie, wordt met de manager van het betreffende zorgkantoor overlegd om binnen 3 maanden een aanvullend onderzoek in te stellen bij de zorgaanbieder. De kosten van dit onderzoek komen voor rekening van de zorgaanbieder. Niet-financiële fouten Het betreft, aanvullend op bovenstaande, hier een breed scala van mogelijke fouten met uiteenlopende sanctiemogelijkheden, zoals Structureel onnodige zorg verstrekken door instelling; Structureel onvoldoende zorg verstrekken door de instelling; Zorglevering voldoet niet aan overeengekomen kwaliteitseisen, zoals vermeld in de contractering. Hierbij gelden de volgende gedragslijnen: Wanneer de dossiers, zorgplannen enz. niet op orde zijn spreekt het zorgkantoor (manager) met de zorgaanbieder af dat deze met een verbeterplan komt binnen 6 weken na ontvangst van de brief van het zorgkantoor. Dit verbeterplan wordt aan het zorgkantoor gezonden en tweemaandelijks informeert de zorgaanbieder de manager schriftelijk over de voortgang van de verbeteringen. Als de eindbrief van het zorgkantoor een verbeterplan van de zorgaanbieder vereist, dan dient dit verbeterplan en de resultaten onderwerp van bespreking te zijn tijdens het eerstvolgende Gestructureerde Overleg met de zorgaanbieder. Indien bij een 1 e hercontrole van het verbeterplan de resultaten van de verbeteracties onvoldoende zijn dan: - zal per direct een korting op de bevoorschotting worden opgelegd van 10%; - zal de aanbieder binnen 3 maanden het hersteltraject hebben afgerond. Gedurende deze periode wordt de bevoorschotting gehandhaafd. Zonder aantoonbaar herstel wordt de korting bij de nacalculatie definitief gemaakt. - De wijze waarop per zorgaanbieder de controle na 1 e hercontrole plaatsvindt wordt per zorgaanbieder beoordeeld. De uitkomst van de materiële controle kan consequenties hebben voor de zorginkoop. 4.5 Communicatie naar verzekerden Indien noodzakelijk of gewenst vindt communicatie naar de verzekerden plaats. Dit is primair een taak die bij de zorgaanbieder ligt. Het Zorgkantoor neemt als dit van toepassing is hierover contact op met de zorgaanbieder. 4.6 Tijdpad De controles worden uitgevoerd in de maanden maart t/m oktober 2013 en hebben voor het toetsen van het zorgplan betrekking op een nader te bepalen periode en moeten minimaal twee maanden/ periodes beslaan. Om te voorkomen dat de registraties uit de dossiers zijn verwijderd als gevolg van een te lange periode tussen registratie en controle, worden de controlemaanden dichtbij de controledatum bepaald. Controles moeten vóór 30 november 2013 administratief zijn afgerond. 9 Indien er overeenstemming is tussen de cliënt en de zorgzorgaanbieder om af te wijken van de indicatie moet dit schriftelijk gemotiveerd zijn vastgelegd in het zorgplan en ondertekend door zowel cliënt als zorgzorgaanbieder. 18