Overleg over de wenselijkheid en de modaliteiten van een systematisch opsporingsonderzoek voor diabetes

Transcriptie

1 Centrum voor Operationeel Onderzoek Volksgezondheid Epidemiologie Cabinet de Mme la Ministre Nicole Maréchal Ministre de l'aide à la Jeunesse et de la Santé Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Overleg over de wenselijkheid en de modaliteiten van een systematisch opsporingsonderzoek voor diabetes Resultaat van de werkgroepen op 3 oktober 2000 Publicatie op 13 november 2001 Vervolledigd door een beperkte werkgroep op 12 februari 2002 Een groep deskundigen, geselecteerd omwille van hun expertise in het domein van preventie en doelgerichte opsporing van diabetes is het over een groot aantal punten eens. Het is van belang dat deze consensus meegedeeld wordt, zowel aan de politieke en administratieve overheid als aan de gezondheidswerkers, dat ze goedgekeurd wordt en aanleiding geeft tot concrete actie. Hierna volgen de resultaten van een door de Franse Gemeenschap georganiseerde consultatie, waarbij de methoden DELPHI en Experten Groepen gebruikt werden. De deelnemers kwamen uit gans het land. 1. Preventie 2. Screening 3. Doelpopulatie en screeningsmodaliten 4. Aanbevelingen voor concrete acties 5. Deelnemers / deelnemers die akkoord gaan en ondertekend hebben Overleg over de wenselijkheid en de modaliteiten van een systematisch opsporingsonderzoek voor diabetes 1 / 8

2 1. Wat primaire preventie betreft Voor ten minste een deel van de bevolking is het mogelijk het ontstaan van een type 2 diabetes te voorkomen, of toch minstens te vertragen door een aangepaste leefstijl. De meest aangehaalde maatregelen zijn : meer lichaamsbeweging, het onder controle houden van het gewicht en een evenwichtige voeding. Interventies in dit domein zijn haalbaar. De uitvoering hiervan is echter niet vanzelfsprekend, omdat hiervoor een gedragswijziging en een actieve deelname van de (risico)populatie onontbeerlijk zijn. Daar een groot aantal van de risicofactoren voor type 2 diabetes dezelfde zijn als voor hart- en vaataandoeningen, kan de primaire preventie van type 2 diabetes enkel overwogen worden in het kader van een globale strategie ter vermindering van die risicofactoren. Hierbij moet dan ook gedacht worden aan andere risicofactoren zoals alcohol, tabak, enz 2. Wat screening betreft: - Het screenen naar diabetes is gerechtvaardigd, maar dan enkel in het kader van een globale aanpak van de gezondheidsproblemen. Een vermindering van de risicofactoren en een betere opvolging van de gekende diabetici lijken belangrijker dan het vroegtijdig opsporen van asymptomatische diabetici. - Het georganiseerd systematisch screenen voor diabetes is enkel gerechtvaardigd als ze gericht is op duidelijk afgelijnde risicopopulaties en als tegelijk gezocht wordt naar risicofactoren voor hart- en vaataandoeningen. Enkel als er een degelijke aanpak van de nieuw opgespoorde patiënten kan gewaarborgd worden, is zo'n systematische screening gerechtvaardigd. - Er bestaat een brede consensus over de modaliteiten van de gerichte screening. Elke gelegenheid, elk contact tussen arts en patiënt dient te baat worden genomen voor een «gelegenheidsscreening» (= "case finding"). Het ligt dus binnen de beroepsverantwoordelijkheid van elke arts om bij elke gelegenheid na te gaan of zijn/haar patiënt deel uitmaakt van één van de risicogroepen waarin een gericht opsporen van diabetes aangewezen is. - Als een georganiseerd gericht screenen dan toch overwogen wordt, is het dan wel degelijk de huisarts die hier de centrale figuur moet zijn. Een dergelijk programma van doelgerichte opsporing past in het kader van een globalere benadering met als doel het opsporen van cardiovasculaire risicofactoren 1. Daarbij dient gebruik gemaakt te worden van het globaal geïnformatiseerd medisch dossier en een door de huisarts opgezet uitnodigingssysteem. Deze benadering kan echter niet verwezenlijkt worden als hier geen reorganisatie van het gezondheidszorgsysteem aan voorafgaat en de nomenclatuur niet wordt herzien. 1 het gaat hier wel over iets anders dan screening voor de vroegtijdige detectie van sommige kankers. Voor deze screening bestaat de doelpopulatie uit de totale bevolking binnen bepaalde leeftijdsgroepen, en niet uit beperkte hoogrisicogroepen zoals het geval is voor bv diabetes, of hyperlipidemie. Overleg over de wenselijkheid en de modaliteiten van een systematisch opsporingsonderzoek voor diabetes 2 / 8

3 - Alle deelnemers zijn het erover eens dat er in het huidige gezondheidszorgsysteem hindernissen bestaan die een doeltreffende en geïntegreerde aanpak van een gericht screenen naar diabetes verhinderen. Deze belemmeringen dienen opgeheven te worden. De voornaamste problemen berusten bij de organisatie en de financiering van de preventie in de eerstelijnszorg. - in te vullen randvoorwaarden voor een geïntegreerde aanpak van gericht screenen : - Nieuwe financiële regelingen dienen overwogen te worden om de preventieve activiteiten op de eerste lijnvan een betere structuur te voorzien en om toegang tot opsporing en behandeling op eerstelijnsniveau te verzekeren. - De uitwisseling van informatie tussen de verschillende gezondheidswerkers dient verbeterd te worden. - Een globale strategie ter preventie van risicofactoren moet bevorderd worden. - Het geheel van deze activiteiten en de geplande programma s moeten door een degelijk besturingsorgaan geleid en opgevolgd worden. - De huisartsen warm maken voor preventie en gerichte screening is een must. - De invoer van het globaal medisch dossier is daarbij een goede gelegenheid om de preventie en vroegtijdige opsporing van gezondheidsproblemen te waarborgen. Deze benadering dient ondersteund en versterkt te worden. Overleg over de wenselijkheid en de modaliteiten van een systematisch opsporingsonderzoek voor diabetes 3 / 9

4 3. Doelpopulatie en screeningsmodaliten 3 A Indicatie voor het opsporingsonderzoek van een hyperglycemie door de huisarts 3 B Tests voor het opsporingsonderzoek en voor bevestiging 3 C Frequentie van het screeningsonderzoek 3 A Indicatie voor het opsporen van een hyperglycemie door de huisarts Hierbij worden drie leeftijdsgroepen onderscheiden: minder dan 45 jaar; van 45 tot 64 jaar; 65 jaar en meer. Het gaat uiteraard over personen van wie de eventuele stoornissen van het glucosemetabolisme nog niet bekend zijn. Bij personen van minder dan 45 jaar: Een glycemie is aangewezen in geval van : - voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes - voorgeschiedenis van stoornissen in de glycemie (IFG 2 of IGT of hyperglycemie vastgesteld ter gelegenheid van een interventie of een ziekenhuisopname) Of als TWEE van volgende voorwaarden vervuld zijn: - Voorgeschiedenis van een bevalling van een baby van meer dan 4 kg - Diabetes bij eerstegraads verwanten - BMI? 25 kg/m² - Buikomtrek? 88 cm (vrouwen) of? 102 cm (mannen) - Behandeling voor hoge bloeddruk Bij personen van 45 t.e.m. 64 jaar oud: Dezelfde voorwaarden als hierboven maar aanwezigheid van één enkele is voldoende. Daarenboven dient bij elke nuchtere bloedafname, voor om het even welke aanwijzing, een glycemie aangevraagd te worden, voor zover dit onderzoek niet uitgevoerd werd in de laatste drie jaar. Bij personen van 65 jaar en ouder: Een screeningsonderzoek is aangewezen voor heel de bevolking, zelfs in afwezigheid van hierboven vermelde risicofactoren. 3 B Tests te gebruiken bij screenen en ter bevestiging van de diagnose De screeningstest gebeurt aan de hand van nuchter afgenomen veneus bloed. (nuchter : minstens 8 uur zonder calorieëntoevoer). De analyse van het veneus bloed gebeurt in het laboratorium. Waarden gelijk aan of hoger dan 110 mg/dl worden gecontroleerd met een nieuwe nuchtere bloedafname op een andere dag, ter bevestiging. Bij de bevestigingstest gebeurt de analyse eveneens op nuchter veneus bloed in het laboratorium. Bij waarden gelijk aan of hoger dan 126 mg/dl spreekt men van diabetes mellitus. Bij waarden tussen 110 en 125 mg/dl spreekt men van gestoorde nuchtere glycemie (IFG, Impaired Fasting Glucose). 2 IFG : «Impaired Fasting Glucose» : te hoge nuchtere glycemie, maar nog geen diabetes : 110 mg/dl =< nuchtere glycemie <126 mg/dl IGT : «Impaired Glucose Tolerance» : relatieve glucose intolerantie : glycemie >= 200 mg/dl twee uur na 75 mg glucose of equivalente maaltijd Overleg over de wenselijkheid en de modaliteiten van een systematisch opsporingsonderzoek voor diabetes 4 / 9

5 Een bloedafname op een willekeurig moment van de dag is niet aangewezen als screeningstest. Mocht de clinicus deze handelwijze toch aangewezen achten (b.v. omdat hij/zij denkt dat de patiënt niet zal opdagen voor een nuchtere bloedafname), dan zal veneus bloed afgenomen worden, en de analyse verricht in het laboratorium. De waarden die tot beslissing leiden zijn dezelfde als bij een nuchtere bloedafname: bij een waarde van 110 mg/dl of meer wordt een bevestigingstest verricht, die wel nuchter moet zijn. Metingen op capillair bloed, op de raadpleging verricht met een reflectometer worden voorbehouden voor het opvolgen van patiënten. Ze zijn niet aangewezen voor screeningsonderzoek of bevestiging van de diagnose. 3 C Frequentie van screeningsonderzoek Als de glycemie binnen de normale waarden ligt (<110 mg/dl) zal het onderzoek om de drie jaar hervat worden. Als een afwijking vastgesteld wordt (IFG of IGT) of in geval van een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes, wordt de test jaarlijks herhaald. Overleg over de wenselijkheid en de modaliteiten van een systematisch opsporingsonderzoek voor diabetes 5 / 8

6 4. Voorstellen voor concrete actie Een groep deskundigen, geselecteerd op grond van hun expertise en competentie in het domein van preventie van en gerichte screening voor diabetes is het over een groot aantal punten eens: Het is van belang dat deze consensus meegedeeld wordt, zowel aan de politieke en administratieve overheid als aan de gezondheidswerkers, dat ze goedgekeurd wordt en aanleiding geeft tot concrete actie. Er is een consensus over de noodzaak de vroegtijdige opsporing voor diabetes te verbeteren, deze opsporing moet samengaan met het opsporen van cardiovasculaire risicofactoren. Er is ook een consensus over de noodzaak om een globale strategie ter preventie van risicofactoren uit te werken. Er zijn momenteel meerdere belemmeringen die de implementatie van een doeltreffend en geïntegreerd programma voor gericht screenen in de weg staan. Deze zijn van technische en van politiek/administratieve aard: Belemmeringen van technische aard: Voor het ontwikkelen van een concreet voorstel voor een programma ter preventie en vroegtijdige opsporing van diabetes zijn volgende elementen nodig: - Ontwikkeling van een globale strategie ter preventie van cardiovasculaire risicofactoren (= primaire preventie) - Concrete afspraken rond de modaliteiten voor het gericht screenen (verantwoordelijkheden, kalender, activiteiten, enz.) - Ontwikkeling van een informatiestrategie. Belemmeringen van politiek/administratieve aard: Om deze politieke/ administratieve hinderpalen van de baan te vegen moet, door een politieke beslissing, het volgende bekomen worden: - De effectieve toepassing van het globaal medisch dossier dient verder doorgevoerd te worden. Hiervoor is de politieke wil nodig en een aanpassing van de huidige medische nomenclatuur. - Alle gezondheidsactoren en voornamelijk de huisartsen dienen betrokken te worden bij de problematiek van preventie en gerichte screening. - Er is behoefte aan een globale strategie ter preventie van cardiovasculaire aandoeningen. Er is ook behoefte aan een aanpassing van de medische nomenclatuur voor preventieve zorgen die verstrekt worden door de huisarts, voor consulten bij diëtisten en voor de terugbetaling van preventieve zorgen in het algemeen. - Er dient een orgaan aangesteld te worden dat instaat voor het management van het programma "screening voor diabetes en voorkomen van de verwikkelingen ervan". Dit houdt ook in dat de criteria regelmatig aangepast worden en dat de uitvoering van het programma opgevolgd wordt. - De uitvoeringsbepalingen van het gericht screenen voor diabetes dienen vastgelegd te worden, hierbij dient de rol van de huisarts als centrale spil bevestigd te worden. Overleg over de wenselijkheid en de modaliteiten van een systematisch opsporingsonderzoek voor diabetes 6 / 8

7 - De keuze van interventies en doelgroepen voor een primaire preventie van diabetes en hart- en vaataandoeningen dient vastgelegd te worden. - De financiering en de organisatie van preventie (daarbij ook gericht screenen) is een probleem waarvoor gezamenlijk een oplossing gevonden moet worden door het RIZIV, het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu en de door de taalgemeenschappen. Dit probleem, waarvan de oorsprong ligt in de organisatie van onze staatsstructuur, is veel breder dan enkel de preventie van diabetes. Er is een politieke beslissing nodig over de organisatie van preventieve gezondheidszorg in België. Daarbij komt nog dat een herziening van de nomenclatuur en een structurele hervorming onontbeerlijk zijn om de huisarts in de gelegenheid te stellen een deel van zijn tijd te gebruiken om zijn patiënteel te benaderen vanuit een volksgezondheidsperspectief. De politieke en administratieve overheden dienen een werkgroep officieel een mandaat te geven om hierin concrete voorstellen te ontwikkelen. Het is wenselijk dat deze werkgroepen samenwerken met bestaande initiatieven zoals de werkgroep chronische ziekten van het RIZIV, de Vlaamse Diabetes Vereniging (VDV) en de Association Belge du Diabète (ABD). Andere gezondheidswerkers en terreinwerkers dienen hier ook bij betrokken te worden (gezondheidspromotie, eerstelijnsgezondheidszorg,.) Overleg over de wenselijkheid en de modaliteiten van een systematisch opsporingsonderzoek voor diabetes 7 / 8

8 Deelnemers die akkoord gaan met deze stellingname en ondertekend hebben L. BERGHMANS Observatoire de Santé du Hainaut B. BOLAND UCL / Saint Luc / Ecole de Santé Publique J. BOLY Christelijke Ziekenfondsen M. BOUTSEN Socialistische Ziekenfondsen Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid / Centrum voor Operationel F. CAPET Onderzoek Volksgezondheid E. COUTURIER Association Belge du Diabète C. DE BOCK Conseil Supérieur de Promotion de la Santé J. DE ROUBAIX Administration CFWB P. DRIELSMA Fédération des Maisons Médicales J. GERARD ULg / Sart-Tilman M. GILBERT Ecole de Santé Publique / UCL M. GUILLAUME Observatoire de Santé de la Province du Luxembourg G. KRZENTOWSKI Hôpital Civil de Charleroi / Association Belge du Diabète R. LAGASSE Ecole de Santé Publique / ULB P. LEGAT Société Scientifique de Médecine Générale A. LEVEQUE Ecole de Santé Publique / ULB F. NOBELS Vlaamse Diabetes Vereniging D. PAULUS Centre Universitaire de Médecine Générale / UCL M. ROLAND Fédération des Maisons Médicales A. SCHEEN ULg - Sart-Tilman B. SEYS Institut Pharmaco-épidémiologique Belge A. STROOBANT Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid / Dienst Epidemiologie Institut de Santé Publique / Centre de Recherche Opérationnelle en J. TAFFOREAU Santé Publique E. VANDEMEULEBROUCKE Belgisch DiabetesRegister A. VANDENBROUCKE Unité de Prévention et de Dépistage du Cancer / UCL K. VERMEYLEN Belgisch Instituut voor GezondheidsEconomie / NOVO-Nordisk M. DUJARDIN * Ecole de Santé Publique / ULB M. HERMANS * RIZIV Werkgroep Chronische Ziekten Deskndigen die deelgenomen hebben aan de tweede consenssu ove doelpopulatie en screeningsmethoden J. BOLY Christelijke ziekenfondsen M. BOUTSEN Socialistische ziekenfondsen Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid / Centrum voor Operationel F. CAPET Onderzoek Volksgezondheid J. DE ROUBAIX Administration CFWB R. GERARD Société Scientifique de Médecine Générale G. KRZENTOWSKI Association Belge du Diabète / Hôpital Civil de Charleroi F. NOBELS Vlaamse Diabetes Vereniging A. SCHEEN Center for Evidence Based Medecine / Diabétologie ULg - Sart-Tilman Institut de Santé Publique / Centre de Recherche Opérationnelle en J. TAFFOREAU Santé Publique J. WENS Wetenschappelijke Vereniging voor Vlaamse Huisartsen Deskundigen die hiervoor aangsproken werden en schriftelijk meegewerkt hebben maar niet deelgenomen aan de vergadering L. BERGHMANS Observatoire de Santé du Hainaut J.C. DAUBRESSE, M. HERMANS * Endocrinologie - CHU Charleroi INAMI - Groupe de Travail Maladies Chroniques / Diabétologie - UCL H. VANDENBERGHE WIV / Kwaliteitsondersteunende Huisartsregistraties J. VAN KALCK Centre Universitaire de Médecine Générale UCL Overleg over de wenselijkheid en de modaliteiten van een systematisch opsporingsonderzoek voor diabetes 8 / 8