NHG-Praktijkhandleiding. Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

Transcriptie

1 NHG-Praktijkhandleiding Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker De organisatie en uitvoering van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker in de huisartsenpraktijk Utrecht, november Nederlands Huisartsen Genootschap Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van fotokopie, microfilm, druk of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het NHG. RIVM - foto s cover

2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave 1. Leeswijzer 3 2. Achtergronden van de screening op baarmoederhalskanker in Nederland 5 Waarom een bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker? 5 Financiering van het bevolkingsonderzoek 5 Besmetting met hr-hpv en baarmoederhalskanker 5 Het preventieperspectief 6 Het vergroten van de toegankelijkheid van het bevolkingsonderzoek 7 3. Het uitnodigen van de vrouwen 8 4. De zelf-uitnodigende huisartsen 9 5. Het maken van een uitstrijkje 11 Randvoorwaarden voor het delegeren van het uitstrijken aan de assistente 11 Het maken van een uitstrijkje 11 Beoordelen of een uitstrijkje nodig is 12 Voorlichten over het onderzoek en beantwoorden van vragen 12 Samen met de vrouw controleren en invullen van het laboratoriumformulier 12 Het uitstrijkje maken 12 De materialen voor verzending in orde maken 14 Het consult afsluiten De uitslag van het uitstrijkje 15 De betekenis van de PAP-uitslagen van het uitstrijkje 15 De uitslag van het vervolguitstrijkje na zes maanden en het vervolgbeleid Communicatie over het bevolkingsonderzoek met de uitgenodigde vrouw 17 Informeren over het bevolkingsonderzoek 17 De opbouw van het keuzebegeleidende gesprek 17 Informeren over hr-hpv en seksuele overdraagbaarheid 18 Bijlage 1. Inhoud uitnodigingsbrief 19 Bijlage 2. Inhoud uitslagbrief Geen afwijkingen 20 Bijlage 3. Inhoud uitslagbrief Onbeoordeelbaar 21 Bijlage 4. Inhoud uitslagbrief Lichte afwijkingen 22 Bijlage 5. Inhoud uitslagbrief Afwijkingen 23 2 Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

3 1. Leeswijzer In deze Praktijkhandleiding vinden huisartsen en assistentes praktische achtergrondinformatie over de uitvoering van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker in de huisartsenpraktijk. De informatie is aanvullend op de NHG-Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van baarmoederhalskanker. De Praktijkhandleiding geeft ook een praktische aanvulling op de informatie over het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker op de websites van het RIVM en de regionale screeningsorganisaties. RIVM: Bevolkingsonderzoek Noord (Groningen, Friesland, Drenthe): Bevolkingsonderzoek Oost (Gelderland, Overijssel): Bevolkingsonderzoek Midden-West (Noord Holland, Flevoland, Utrecht): Bevolkingsonderzoek Zuid-West (Zuid-Holland, Zeeland): Bevolkingsonderzoek Zuid (Noord-Brabant, Limburg): 1. Leeswijzer Hoofdstuk 2. Achtergronden van de screening op baarmoederhalskanker in Nederland Behalve de achtergronden van het bevolkingsonderzoek worden ook de ontstaanswijze van baarmoederhalskanker en de rol van het hoogrisico humaan papillomavirus (hr-hpv) in dit hoofdstuk besproken. De hoofdstukken 3 tot en met 7 beschrijven stap voor stap de praktische uitvoering van het bevolkingsonderzoek. Hoofdstuk 3. Het uitnodigen van de vrouwen Alle vrouwen in Nederland die zijn ingeschreven in de Gemeentelijke Basis Administratie worden vanaf hun 30 e jaar elke 5 jaar uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. De laatste uitnodiging krijgen vrouwen als zij 60 zijn. De verantwoordelijkheid voor het uitnodigen ligt bij de regionale screeningsorganisatie. De uitnodiging bestaat uit een folder met informatie over het bevolkingsonderzoek, een uitnodiging om bij de eigen huisartsenpraktijk een uitstrijkje te laten maken en een persoonlijk laboratoriumformulier met op de achterkant een afmeldingsformulier. Dit laboratoriumformulier blijft vijf jaar geldig. Vrouwen die geen uitstrijkje lieten maken krijgen na negen tot zestien weken een herinnering. Hoofdstuk 4. De zelf-uitnodigende huisartsen Ongeveer de helft van de huisartsen nodigt zelf patiënten uit voor het bevolkingsonderzoek. De huisartsenpraktijk verzorgt dan het versturen van de uitnodigingen en de herinneringen. De werkwijze hiervoor is beschreven in het Draaiboek bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Leeswijzer 3

4 Hoofdstuk 5. Het maken van een uitstrijkje In reactie op de uitnodiging maakt de vrouw een afspraak om een uitstrijkje te laten maken. In veel huisartsenpraktijken maakt de assistente de uitstrijkjes voor het bevolkingsonderzoek. De assistente of huisarts verzamelt tijdens het maken van het uitstrijkje enkele cellen van de overgang tussen de baarmoedermond en baarmoederhals. Deze cellen worden in een transportmedium gefixeerd en samen met het laboratoriumformulier aangeboden aan het screeningslaboratorium. Dit hoofdstuk gaat in op de praktische uitvoering van het uitstrijkje en de voorwaarden voor het delegeren van deze taak aan de assistente. Hoofdstuk 6. De uitslag van het uitstrijkje Het screeningslaboratorium beoordeelt de afgenomen cellen op voorstadia van baarmoederhalskanker en geeft de uitslag door aan de regionale screeningsorganisatie en de huisarts. De regionale screeningsorganisatie stuurt de vrouw een uitslagbrief. Als verwijzing naar de gynaecoloog nodig is, wordt de huisarts vijf dagen eerder dan de vrouw geïnformeerd over de uitslag. Hierdoor heeft de huisarts gelegenheid de vrouw te informeren en te verwijzen. Hoofdstuk 7. Communicatie over het bevolkingsonderzoek met de uitgenodigde vrouw Het is belangrijk dat de uitgenodigde vrouw goed geïnformeerd een keuze kan maken over haar deelname aan het bevolkingsonderzoek. Het informeren van vrouwen over de relatie tussen seksualiteit en besmetting met een humaan papillomavirus wordt beschreven, evenals de principes van een keuzebegeleidend gesprek. 4 Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

5 2. Achtergronden van de screening op baarmoederhalskanker in Nederland Waarom een bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker? Baarmoederhalskanker is wereldwijd na borstkanker de vaakst optredende vorm van kanker bij vrouwen. Baarmoederhalskanker komt vooral voor in landen waar hiernaar geen bevolkingsonderzoek bestaat. In Nederland is baarmoederhalskanker een zeldzame ziekte: per jaar wordt de ziekte bij ongeveer 700 vrouwen geconstateerd en overlijden er 200 tot 250 vrouwen aan. Zonder bevolkingsonderzoek zouden er jaarlijks ongeveer 700 vrouwen aan overlijden. Baarmoederhalskanker hoort in Nederland niet meer tot de tien meest voorkomende soorten kanker bij vrouwen. Van de vrouwen bij wie in Nederland baarmoederhalskanker wordt gediagnosticeerd, is de helft onvoldoende of nooit gescreend. Als binnen het bevolkingsonderzoek een voorstadium van baarmoederhalskanker wordt ontdekt, dan kan behandeling het ontstaan van kanker voorkomen. Als binnen het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker wordt ontdekt, dan verkeert de aandoening vaak nog in een vroeg stadium. Effectieve behandeling is dan mogelijk door middel van excisie van de overgangszone tussen baarmoedermond en baarmoederhals. Financiering van het bevolkingsonderzoek De overheid financiert het bevolkingsonderzoek. Het uitstrijkje in de huisartsenpraktijk en het vervolguitstrijkje na een PAP 0 uitslag zijn hierdoor voor de vrouw gratis. Als een vrouw voor het uitstrijkje naar de gynaecoloog gaat of naar de gynaecoloog wordt verwezen in verband met een afwijkend uitstrijkje, dan valt dit onder de reguliere zorg. Dit is ook het geval als er een vervolguitstrijkje (niet naar aanleiding van een PAP 0) wordt gemaakt. De zorgverzekeraar bekostigt dan het uitstrijkje en dit gaat ten koste van het eigen risico van de vrouw. Besmetting met hr-hpv en baarmoederhalskanker Baarmoederhalskanker ontstaat door een besmetting met een hoogrisico humaan papillomavirus (hr- HPV). Bij vrouwen met (een voorstadium van) baarmoederhalskanker is altijd een hr-hpv-besmetting aantoonbaar. 2. Achtergronden van de screening op baarmoederhalskanker in Nederland Er zijn ongeveer honderd verschillende typen humaan papillomavirus. Sommige van deze virussen veroorzaken de gewone huidwratten (verrucae vulgaris) op handen en voeten. De genitale typen HPV geven een besmetting van de schaamstreek. Sommige genitale HPV-typen veroorzaken genitale wratten (condylomata). Slechts een deel van de genitale HPV-typen kan leiden tot baarmoederhalskanker: de hr-hpv. Een besmetting met hr-hpv komt heel vaak voor. Ongeveer 80% van de vrouwen heeft een hr- HPV-infectie doorgemaakt. Een hr-hpv wordt overgedragen tijdens het vrijen. In tegenstelling tot andere seksueel overdraagbare aandoeningen komt een hr-hpv-infectie ook veel voor bij vrouwen en mannen zonder wisselende seksuele contacten. Dit komt doordat de meeste vrouwen en mannen al bij een van hun eerste seksuele contacten besmet raken met een hr-hpv en het virus vele jaren in het lichaam aanwezig kan blijven. Het 2. Achtergronden van de screening op baarmoederhalskanker in Nederland 5

6 is dus heel normaal dat een vrouw die seksueel actief is een hr-hpv-infectie doorgemaakt heeft. Daarom is het erg belangrijk dat ook vrouwen die maar één of een gering aantal seksuele partners hebben gehad toch een uitstrijkje laten maken. Het hr-hpv wordt overgedragen door seksueel contact maar ook door huid-op-huidcontact rond de geslachtsorganen. Een condoom beschermt daarom maar voor 70% tegen besmetting. Een hr-hpv-infectie wordt bij 80% tot 95% van de vrouwen door het lichaam opgeruimd en verdwijnt meestal binnen 1 tot 1,5 jaar. Bij een klein deel van de vrouwen blijft een hr-hpv-infectie lang aanwezig. Dan kunnen de besmette cellen op de overgang van de baarmoedermond naar de baarmoederhals zich na tien tot twintig jaar ontwikkelen tot (een voorstadium van) baarmoederhalskanker. De hr-hpv-typen 16 en 18 veroorzaken 70% van de baarmoederhalskanker. Sinds 2010 worden meisjes van 12 jaar gevaccineerd tegen hr-hpv-types 16 en 18. Een serie van 3 inentingen beschermt 100% tegen het ontstaan van baarmoederhalskanker voor de hr-hpv-typen 16 en 18. Na inenting kunnen de andere hr-hpv-typen nog wel tot het ontstaan van baarmoederhalskanker leiden. Screening van ingeënte vrouwen blijft dus noodzakelijk. Voor veel vrouwen is het ingrijpend als zij besmet blijken met hr-hpv. De seksuele overdraagbaarheid van het virus kan tot stigmatisering en relationele vragen leiden. Het is belangrijk om te benadrukken dat 80% van alle seksueel actieve vrouwen een hr-hpv-infectie doormaakt en dat daar geen wisselende seksuele contacten voor nodig zijn. Meer informatie hierover is te vinden op de website van het RIVM. De kans op baarmoederhalskanker is groter bij: Vrouwen die roken. Hun afweersysteem werkt minder goed waardoor het lichaam de infectie minder goed kan opruimen. Vrouwen die medicijnen gebruiken die het afweersysteem van het lichaam onderdrukken. Vrouwen die al vanaf jonge leeftijd seks hebben gehad. Dit komt waarschijnlijk doordat de baarmoederhals bij jonge vrouwen nog aan het veranderen is. De baarmoederhals is daardoor gevoeliger voor infecties. Als een vrouw nog nooit seksueel contact heeft gehad, is er weinig risico op een hr-hpv-infectie. De kans op een (voorstadium van) baarmoederhalskanker is dan erg klein. Het preventieperspectief Vrouwen die worden uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek zijn in principe gezond. Dit maakt een goede voorlichting extra belangrijk, zodat de uitgenodigde vrouwen een afgewogen persoonlijke keuze kunnen maken over hun deelname aan het bevolkingsonderzoek en zodat ze geen dwang ervaren bij het maken van de keuze. Een grote groep gezonde vrouwen wordt onderzocht en eventueel behandeld om een ernstige en dodelijke ziekte bij een kleine groep vrouwen te voorkomen. De kunst is de belasting voor gezonde vrouwen 6 Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

7 zo klein mogelijk te houden en tegelijkertijd zo veel mogelijk vrouwen op te sporen die anders baarmoederhalskanker zouden krijgen. Van de honderd vrouwen die een uitstrijkje laten maken in het kader van het bevolkingsonderzoek wordt één vrouw verwezen naar de gynaecoloog. Van de dertig verwezen vrouwen heeft één vrouw baarmoederhalskanker. Dus worden in totaal drieduizend uitstrijkjes gemaakt om één vrouw met baarmoederhalskanker en negenentwintig vrouwen met een voorstadium van baarmoederhalskanker op te sporen. Voor de vrouw zijn er voordelen maar ook nadelen aan deelname aan het bevolkingsonderzoek. Hiermee worden vooral voorstadia van kanker opgespoord. Behandeling van een voorstadium voorkomt dat baarmoederhalskanker ontstaat en is een belangrijk motief voor het bevolkingsonderzoek. Een deel van de voorstadia zou ook zonder behandeling vanzelf overgaan. Behandeling was dan niet nodig geweest. Dit is een nadeel van het bevolkingsonderzoek. Een ander nadeel is dat de uitslag van het uitstrijkje geen volledige zekerheid geeft over de aanwezigheid van (een voorstadium van) baarmoederhalskanker. Sommige vrouwen vinden het onderzoek vervelend. Vanwege het preventieve karakter van het bevolkingsonderzoek, waarbij veel gezonde vrouwen worden onderzocht om een enkele vrouw op te sporen met (een voorstadium van) baarmoederhalskanker, is het erg belangrijk dat de vrouwen een goed geïnformeerde en vrijwillige keuze kunnen maken of ze al dan niet willen meedoen. Vrouwen horen hiertoe informatie aangeboden te krijgen die voor hen bereikbaar en begrijpelijk is. De huisartsenpraktijk speelt hierin een belangrijke rol. Het vergroten van de toegankelijkheid van het bevolkingsonderzoek De helft van de vrouwen met baarmoederhalskanker heeft nooit of niet altijd een uitstrijkje laten maken. Het succes van het bevolkingsonderzoek in de preventie van baarmoederhalskanker is sterk afhankelijk van de opkomst. Om vrouwen in staat te stellen mee te doen wordt ernaar gestreefd het bevolkingsonderzoek zo toegankelijk mogelijk te maken. Dit gebeurt door: vrouwen persoonlijk uit te nodigen; vrouwen een herinnering te sturen als ze niet hebben gereageerd op de uitnodiging; de huisartsenpraktijk van de vrouw te betrekken bij het uitnodigen, herinneren en voorlichten van de vrouwen; vrouwen voor te lichten met behulp van de informatiefolder bij de uitnodiging; vrouwen van 30 jaar die voor de eerste keer uitgenodigd worden vooraf een magazine over het bevolkingsonderzoek toe te sturen; via de website de informatie goed toegankelijk te maken onder meer met behulp van filmpjes; de informatie in verschillende talen beschikbaar te stellen via folders en de website. Betrokkenheid van de huisartsenpraktijk bij het bevolkingsonderzoek is belangrijk omdat: betrokkenheid van de eigen huisartsenpraktijk de drempel voor vrouwen verlaagt om een uitstrijkje te laten maken; een uitnodiging en herinnering van de eigen huisarts de vrouw stimuleert om een uitstrijkje te laten maken; de vrouw laagdrempelig bij de eigen huisarts en assistente terecht kan met vragen over het bevolkingsonderzoek. 2. Achtergronden van de screening op baarmoederhalskanker in Nederland 7

8 3. Het uitnodigen van de vrouwen 3. Het uitnodigen van de vrouwen De regionale screeningsorganisaties zijn verantwoordelijk voor het uitnodigen van vrouwen voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Zij gebruiken hiervoor de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA), waarin alle vrouwen die in Nederland wonen geregistreerd zijn. Ongeveer de helft van de huisartsenpraktijken roept in opdracht van de regionale screeningsorganisatie zelf vrouwen op voor het bevolkingsonderzoek. Dit zijn de zelf-uitnodigende huisartsen. Vrouwen van 30 tot en met 60 jaar worden om de 5 jaar uitgenodigd (tabel 1). In deze leeftijdsgroep komt baarmoederhalskanker het meest voor. Bij vrouwen onder de 30 jaar zijn de nadelen van het bevolkingsonderzoek groter dan de voordelen; bij hen is de kans op afwijkende cellen groter. Meestal ruimt het lichaam deze afwijkende cellen zelf op. Daardoor zou een te grote groep vrouwen onterecht behandeld worden of zich onnodig ongerust maken als zij op deze jonge leeftijd aan het bevolkingsonderzoek zouden deelnemen. De regionale screeningsorganisaties zorgen ervoor dat de uitnodigingen worden verspreid over het jaar, zodat er een constant aanbod van te beoordelen uitstrijkjes aan de laboratoria ontstaat. Tabel 1 - Jaar van uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek naar geboortejaar en leeftijd Jaar Uitnodigen van vrouwen met geboortejaar Leeftijd De vrouwen ontvangen een landelijk vastgestelde uitnodigingsbrief. Deze bevat ook een folder en een laboratoriumformulier met op de achterkant informatie over hoe de vrouw zich kan afmelden. In de folder staat informatie over het hoe en waarom van het bevolkingsonderzoek. Deze wordt elk jaar geactualiseerd en is te vinden op de website van het RIVM. Vrouwen van 30 die voor het eerst worden uitgenodigd, krijgen vooraf een informatief magazine over het bevolkingsonderzoek toegestuurd. Het laboratoriumformulier kan tot vijf jaar na de uitnodiging worden gebruikt. Er worden veel uitstrijkjes buiten het bevolkingsonderzoek om gemaakt bij vrouwen zonder gynaecologische klachten. Voor deze uitstrijkjes kan de vrouw of de praktijk een nieuw laboratoriumformulier aanvragen bij de regionale screeningsorganisatie. Dit formulier wordt nog dezelfde dag verzonden. 8 Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

9 4. De zelf-uitnodigende huisartsen De regionale screeningsorganisaties werken samen met huisartsenpraktijken bij het uitnodigen van vrouwen voor het bevolkingsonderzoek. Betrokkenheid van de eigen huisartsenpraktijk verlaagt de drempel voor vrouwen om mee te doen aan het bevolkingsonderzoek. Ook kan de huisartsenpraktijk voorafgaand aan de uitnodiging controleren of er redenen zijn om de vrouw niet uit te nodigen. Een uitnodiging is bijvoorbeeld niet nodig voor vrouwen: die zwanger zijn; bij wie de baarmoeder inclusief de baarmoedermond is verwijderd; die onder behandeling zijn van een gynaecoloog in verband met afwijkingen aan de baarmoedermond. Voor het organiseren van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker door de zelf-uitnodigende huisartsen zijn de volgende hulpmiddelen beschikbaar: Het draaiboek van de regionale screeningsorganisatie. De zelf-uitnodigende huisartsen krijgen ieder jaar een draaiboek van de regionale screeningsorganisatie. Hierin staat het hele proces beschreven. Dit draaiboek is terug te vinden op de website van de regionale screeningsorganisatie. Het stappenplan: korte geheugensteun van de te volgen werkwijze. De Cervixmodule in het huisartsinformatiesysteem (HIS). De Cervixmodule in het HIS ondersteunt de huisarts bij het uitnodigen van de vrouwen voor het bevolkingsonderzoek. Ieder HIS heeft hiervoor zijn eigen handleiding. 4. De zelf-uitnodigende huisartsen Het uitnodigingstraject van de zelf-uitnodigende huisartsen bestaat uit de volgende stappen: Selecteren van de vrouwen en hun gegevens vergelijken met die in de Gemeentelijke Basis Administratie. - Met behulp van De Cervixmodule in het HIS worden de vrouwen geselecteerd die komend jaar uitgenodigd zullen worden. - De gegevens van deze vrouwen worden digitaal doorgegeven aan de regionale screeningsorganisatie: het matchbestand. - De regionale screeningsorganisatie vergelijkt dit matchbestand met de Gemeentelijke Basis Administratie. - De screeningsorganisatie stuurt het matchrapport naar de huisartsenpraktijk. - Bij dit matchrapport levert de screeningsorganisatie: o een uniek laboratoriumformulier voor iedere vrouw die uitgenodigd moet worden, met op de achterkant een afmeldingsformulier; o de meest actuele voorlichtingsfolders; o de meest recente landelijke uitnodigingsbrief. Controleren of de geselecteerde vrouwen ook daadwerkelijk moeten worden uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek. Vrouwen die geen uitstrijkje meer hoeven te laten maken kunnen zich afmelden bij de screeningsorganisatie met behulp van het afmeldingsformulier. Dit moet de vrouw zelf doen. Versturen van de uitnodigingen volgens het uitnodigingsschema van de regionale screeningsorganisatie. De uitnodiging wordt per post naar de vrouw gestuurd. Deze uitnodiging bevat: - een uitnodigingsbrief (bijlage 1). - De folder 'Onderzoek baarmoederhalskanker'. In de folder staat informatie over het hoe en waarom van het bevolkingsonderzoek. Deze folder wordt elk jaar geactualiseerd. Het is be- 4. De zelf-uitnodigende huisartsen 9

10 langrijk dat alle vrouwen die meedoen aan het bevolkingsonderzoek deze folder krijgen, zodat zij een vrijwillige en goed geïnformeerde keuze kunnen maken om al dan niet deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. - een laboratoriumformulier met op de achterkant het afmeldingsformulier. Het is niet de bedoeling het laboratoriumformulier op de praktijk te bewaren in afwachting van de komst van de vrouw. Dit belemmert de vrouw om op een andere locatie een uitstrijkje te laten maken en ontneemt haar de mogelijkheid zich af te melden voor het bevolkingsonderzoek. Herinneren van de vrouwen die geen uitstrijkje hebben laten maken. Herinneren gebeurt schriftelijk en slechts één keer. Het is niet de bedoeling om een aantekening in het medisch dossier van de vrouw te maken om haar bij een volgend bezoek te herinneren. Dit is in strijd met de keuzevrijheid van de vrouw en legt te veel druk op haar. Uitnodigen van vrouwen met een indicatie voor een herhaaluitstrijkje na zes weken in verband met onbeoordeelbaarheid (PAP 0). Uitnodigen van vrouwen voor wie het uitstrijkje is uitgesteld in verband met zwangerschap. Registratie van voorgaande stappen in het draaiboek of binnen de cervixmodule van het HIS. 10 Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

11 5. Het maken van een uitstrijkje Als de vrouw gehoor wil geven aan de uitnodiging om een uitstrijkje te laten maken, dan maakt zij daarvoor een afspraak bij de eigen huisartsenpraktijk. Als de vrouw het uitstrijkje niet bij de eigen huisarts wil laten maken, dan kan zij via de regionale screeningsorganisatie bij een andere huisartsenpraktijk terecht. Randvoorwaarden voor het delegeren van het uitstrijken aan de assistente Vaak maakt de praktijkassistente de uitstrijkjes. Voorwaarden hiervoor zijn dat de assistente voldoende is geschoold en dat zij bekwaam is in het zelfstandig maken van uitstrijkjes. Zij moet ook minstens tien uitstrijkjes per jaar maken. De scholing voor assistentes die starten met het maken van uitstrijkjes is landelijk en uniform geregeld met behulp van de Basis Scholingsmodule. Deze bestaat uit een e-learning, een praktijkopdracht en twee dagdelen onderwijs. De regionale screeningsorganisatie verstrekt informatie over plaats en data van deze scholing. Het is belangrijk dat de huisarts de assistente ondersteunt bij de uitvoering van de praktijkopdracht. Voldoende scholing betekent voor een ervaren assistente dat zij jaarlijks het e-learning-gedeelte van de Basis Scholingsmodule volgt. 5. Het maken van een uitstrijkje De bekwaamheid wordt getoetst met behulp van de jaarlijkse rapportage van het laboratorium waarin het aantal uitstrijkjes met een PAP 0 en het aantal uitstrijkjes zonder endocervixcellen vermeld zijn. De assistente is bekwaam als zij zichzelf bekwaam acht, als de bekwaamheid jaarlijks wordt getoetst en als de verantwoordelijke huisarts zich heeft verzekerd van de bekwaamheid van de assistente. Naast voldoende scholing en bekwaamheid van de assistente gelden de volgende randvoorwaarden: Er moet een geschikte ruimte zijn en een onderzoekbank met adequate verlichting. De juiste materialen om het celmateriaal af te nemen, te fixeren en te verzenden moeten aanwezig zijn. De specula moeten zodanig gesteriliseerd zijn dat ze geen besmetting met (onder meer) HPV-overbrengen (WIP-richtlijn). De praktijkassistente hoeft tijdens het maken van een uitstrijkje geen andere werkzaamheden te verrichten zoals het beantwoorden van de telefoon. Er is een huisarts beschikbaar die de doktersassistente desgewenst kan consulteren. Het maken van een uitstrijkje Het consult bestaat uit de volgende onderdelen: beoordelen of een uitstrijkje nodig is; voorlichten over het onderzoek en beantwoorden van vragen; samen met de vrouw controleren en invullen van het laboratoriumformulier; het uitstrijkje maken; de materialen voor verzending in orde maken; het consult afsluiten. 5. Het maken van een uitstrijkje 11

12 Beoordelen of een uitstrijkje nodig is Een uitstrijkje is niet nodig als de vrouw: geen baarmoedermond meer heeft; onder behandeling is van een gynaecoloog voor afwijkingen aan de baarmoedermond; minder dan een jaar geleden een uitstrijkje heeft gehad die een PAP 1 als uitslag had; zwanger is; in de afgelopen zes maanden bevallen is. Als de vrouw borstvoeding geeft kan het uitstrijkje gemaakt worden als ze meer dan zes maanden geleden bevallen is. Dit moet wel op het laboratoriumformulier vermeld worden. Als er om de eerste drie genoemde redenen geen uitstrijkje gemaakt hoeft te worden, is het belangrijk dat dit aan de regionale screeningsorganisatie doorgegeven wordt. Dit doet de vrouw zelf door het afmeldingsformulier op de achterkant van het laboratoriumformulier in te vullen en naar de screeningsorganisatie te sturen. Als de vrouw nooit meer uitgenodigd wil worden kan zij dat ook met behulp van het afmeldingsformulier op de achterkant van het laboratoriumformulier doorgeven. Voorlichten over het onderzoek en beantwoorden van vragen Voorafgaand aan het uitstrijkje wordt met de vrouw besproken: of het bevolkingsonderzoek duidelijk is en of zij hierover nog vragen of twijfels heeft; of zij al eerder een speculumonderzoek heeft ondergaan en hoe zij dit ervaren heeft; of zij weet wat een speculumonderzoek inhoudt; of zij nog maagd is; of zij tegen het speculumonderzoek opziet en waar ze dan precies tegen opziet; dat het speculumonderzoek geen pijn hoort te doen en dat zij het direct aan de onderzoeker moet vertellen als het onderzoek toch pijn doet. Als de vrouw nog maagd is heeft zij een zeer kleine kans op baarmoederhalskanker. De kans op besmetting met hr-hpv is dan klein en de vrouw kan beslissen om af te zien van deelname aan het bevolkingsonderzoek. Als de vrouw er toch voor kiest om een uitstrijkje te laten maken, dan wordt dit door de huisarts gedaan. Samen met de vrouw controleren en invullen van het laboratoriumformulier Allereerst worden de gegevens op het laboratoriumformulier gecontroleerd. Als de geboortenaam of -datum niet klopt, moet een nieuw laboratoriumformulier aangevraagd worden bij de screeningsorganisatie. Als de adresgegevens onjuist zijn, dan kan dit op het formulier worden aangepast. Vervolgens wordt het laboratoriumformulier samen met de vrouw doorgenomen en ingevuld. Belangrijk is om niet te vergeten na het onderzoek de vraag over het aspect van de cervix in te vullen. Het uitstrijkje maken Voor het maken van een uitstrijkje zijn de volgende materialen nodig: een onderzoekbank met bij voorkeur knie- of voetsteunen; goede, verstelbare verlichting; warm water; een krukje voor de arts/assistente; een steriel speculum; 12 Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

13 handschoenen; een cervix- en/of combibrush; een potje met fixatiemateriaal; een korentang met gaasjes en/of lange wattenstokjes (om slijm- of bloedresten te verwijderen); materiaal voor nabloeden (bijvoorbeeld een inlegkruisje); een laboratoriumformulier en verzendmateriaal. Voor het geval de vrouw wil meekijken bij het maken van het uitstrijkje is het goed een handspiegel in de buurt te hebben. De ligging van de vrouw De ligging van de vrouw is afhankelijk van de gebruikte onderzoekbank. Het bekken van de vrouw moet zich zo veel mogelijk aan het uiteinde van de tafel bevinden. Het inbrengen van het speculum Zorg dat tijdens het onderzoek niemand kan binnenkomen. Controleer tijdens het uitkleden van de vrouw of alle materialen aanwezig zijn. Trek handschoenen aan. Verwarm het steriele speculum door het onder de warme (niet te hete) kraan te houden. Controleer of het speculum niet te heet of te koud is door eerst zelf te voelen en daarna de vrouw te vragen of de temperatuur goed aanvoelt als je het speculum tegen de binnenkant van haar bovenbeen houdt. Kondig aan dat je de vrouw gaat aanraken als je de schaamlippen met de ene hand spreidt. Breng dan met de andere hand het gesloten speculum onder een schuine hoek in om irritatie van de plasbuisuitgang te voorkomen. Draai na het passeren van de vagina-ingang het speculum voorzichtig om tijdens het verder inbrengen totdat het handvat naar beneden wijst. Open de bladen van het speculum zodat de baarmoedermond zichtbaar wordt. De baarmoedermond kan gevonden worden door het speculum een beetje te openen en in de richting te bewegen waar voor- en achterwand van de vagina samenvallen. Blijft de baarmoedermond onzichtbaar dan kan het nodig zijn het speculum iets terug te trekken, licht op de buik te drukken, of de vrouw te vragen haar bekken te kantelen door haar billen omhoog te drukken of haar handen onder haar billen te leggen. Als de baarmoedermond is gevonden, zet dan het speculum in die stand vast. Het inbrengen van het speculum mag geen pijn doen. Aangespannen bekkenbodemspieren kunnen het inbrengen van een speculum moeilijk of pijnlijk maken. Het kan dan helpen om de vrouw licht te laten persen bij het inbrengen van het speculum. Breek het onderzoek af als het pijnlijk is. Probeer vervolgens of het met een kleiner speculum wel lukt. Ook kan de arts gevraagd worden om het onderzoek uit te voeren. Het schoonmaken van de baarmoedermond Maak de baarmoedermond schoon als er (veel) bloed of slijm op zit met behulp van een gaasje aan een korentang of met een lange wattenstok. Gebruik geen desinfectantia in verband met de beoordeelbaarheid van het uitstrijkje. 5. Het maken van een uitstrijkje 13

14 Het uitstrijken Maak het uitstrijkje als de baarmoedermond in beeld is en er geen verdachte afwijkingen te zien zijn. Vraag een arts om mee te kijken als er verdachte afwijkingen zijn. Druk het borsteltje tegen de ingang van de baarmoedermond. Draai het borsteltje twee keer met de klok mee rond bij gebruik van een combibrush, en vijf keer bij gebruik van een cervixbrush. Doe daarna het borsteltje direct in het opengedraaide potje of stamp dit tien keer flink uit in het potje, afhankelijk van de in de praktijk gebruikte methode. Verwijder het speculum door het los te maken en iets verder te openen zodat de baarmoedermond niet tussen de bladen blijft haken bij het terugtrekken. Als de baarmoedermond tussen de bladen uit is, wordt het speculum al terugtrekkend voorzichtig bijna helemaal gesloten en verwijderd uit de vagina. Als het speculum tijdens het terugtrekken helemaal wordt gesloten kan er wat huid, haar of slijmvlies tussen de bladen bekneld raken. Indien nodig krijgt de vrouw materiaal om vaginaal bloed op te vangen. De materialen voor verzending in orde maken Vergeet niet de vraag over het aspect van de cervix in te vullen! Schrijf de naam en geboortedatum van de vrouw op het potje of plak een naamsticker van de vrouw op het potje. Doe het potje samen met het laboratoriumformulier in de daarvoor bestemde envelop/plastic zak. Het consult afsluiten Vraag aan het einde van het consult hoe de vrouw het maken van het uitstrijkje heeft ervaren. Bespreek wanneer en op welke manier de vrouw de uitslag van het uitstrijkje krijgt. 14 Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

15 6. De uitslag van het uitstrijkje De betekenis van de PAP-uitslagen van het uitstrijkje De huisartsenpraktijk ontvangt van het screeningslabaratorium de uitslag van het uitstrijkje. De uitslag wordt weergegeven volgens de PAP (Papanicolaou) classificatie: PAP 0: Het uitstrijkje is bijvoorbeeld door ontsteking of bloedbijmenging niet te beoordelen. De vrouw wordt geadviseerd na zes weken opnieuw een uitstrijkje te laten maken. PAP 1: Er is een normaal celbeeld te zien; er zijn geen afwijkingen geconstateerd. PAP 2: Er zijn kleine celafwijkingen te zien. De vrouw wordt geadviseerd na zes maanden opnieuw een uitstrijkje te laten maken. Op het materiaal van het tweede uitstrijkje wordt na toestemming van de vrouw ook een HPV test gedaan. Let op! Dit vervolguitstrijkje en de HPV test vallen niet onder het bevolkingsonderzoek maar worden gefinancierd vanuit de zorgverzekeringswet en gaan van het eigen risico van de vrouw af. PAP 3a1: Er worden celkernafwijkingen gezien die duiden op geringe dysplasie. De vrouw krijgt het advies om na 6 maanden opnieuw een uitstrijkje te laten maken. Op het materiaal van het tweede uitstrijkje wordt na toestemming van de vrouw ook een HPV test gedaan. Let op! Dit uitstrijkje en de HPV test vallen niet onder het bevolkingsonderzoek maar worden gefinancierd vanuit de zorgverzekeringswet en gaan van het eigen risico van de vrouw af. PAP 3a2: Er worden celkernafwijkingen gezien die duiden op matige dysplasie. De huisarts verwijst de vrouw naar de gynaecoloog. PAP 3b: Er zijn tekenen van een ernstige dysplasie. De huisarts verwijst de vrouw naar de gynaecoloog. PAP 4: Er is mogelijk sprake van een carcinoom in situ. Het gaat hier om cellen met kwaadaardige kenmerken die echter het omliggende weefsel nog niet hebben geïnfiltreerd en nog niet op afstand zijn uitgezaaid. De huisarts verwijst de vrouw naar de gynaecoloog. PAP 5: Er worden kankercellen in het uitstrijkje aangetroffen. Dit kunnen kankercellen zijn die afkomstig zijn van een tumor in de baarmoederhals, de baarmoeder of de eileider. De huisarts verwijst de vrouw naar de gynaecoloog. 6. De uitslag van het uitstrijkje Bij de uitslag wordt soms vermeld dat er tekenen van ontsteking of ontstekingscellen zijn gezien. Deze informatie is alleen van belang als de vrouw klachten heeft. Als er geen klachten zijn hoeft er geen therapie gestart te worden en zijn er geen verdere consequenties. De vrouw krijgt van de regionale screeningsorganisatie een brief met de uitslag van het uitstrijkje. Er zijn vier brieven; de meest recente versies zijn te vinden op de RIVM-website (bijlage 2-5): De uitslagbrief Geen afwijkingen. 95% van de vrouwen heeft een PAP 1 uitslag en ontvangt deze brief. De uitslagbrief Onbeoordeelbaar. Deze brief ontvangen vrouwen met een PAP 0 uitslag. Zij krijgen het advies om over zes weken opnieuw een uitstrijkje te laten maken. Zij ontvangen bij de uitslagbrief een nieuw laboratoriumformulier. 2% van de vrouwen ontvangt deze uitslagbrief. De uitslagbrief Lichte afwijkingen. 2-3% van de vrouwen ontvangt deze brief, namelijk als er een PAP 2 of een PAP 3a1 uitslag is. Bij 13 van de 20 vrouwen verdwijnt de afwijking vanzelf. Dit kan in totaal anderhalf jaar duren. De vrouwen krijgen het advies om na zes maanden nogmaals een uitstrijkje te laten maken. Hierbij wordt ook een HPV test verricht op het verkregen materiaal. 6. De uitslag van het uitstrijkje 15

16 De uitslagbrief Afwijkingen. 1% van de vrouwen ontvangt deze brief, overeenkomend met een PAP 3a2, PAP 3b, PAP 4 of PAP 5 uitslag. De huisarts verwijst deze vrouwen naar de gynaecoloog. Van elke dertig vrouwen met deze uitslag heeft ongeveer één vrouw kanker; de andere vrouwen hebben een voorstadium daarvan. Van elke 100 vrouwen krijgen er ongeveer 95 de uitslag: 'Er zijn geen afwijkingen gevonden in het uitstrijkje.' Van elke 100 vrouwen krijgen er ongeveer 2 de uitslag: 'Het uitstrijkje is niet goed te beoordelen.' Van elke 100 vrouwen krijgen er 2 tot 3 de uitslag: 'Er zijn lichte afwijkingen gevonden in het uitstrijkje.' Van elke 100 vrouwen krijgt minder dan 1 vrouw de uitslag: 'Er zijn ernstige afwijkingen gevonden in het uitstrijkje.' De uitslag van het vervolguitstrijkje na zes maanden en het vervolgbeleid Als de uitslag van het eerste uitstrijkje PAP 2 of PAP 3a1 is, dan krijgt de vrouw het advies om na zes maanden opnieuw een uitstrijkje te laten maken. De mogelijke uitslagen van dit vervolguitstrijkje en het bijbehorende beleid zijn: PAP 1 en HPV negatief: Het vervolguitstrijkje is normaal. De afwijking in de cellen is verdwenen en er is geen HPV aanwezig. Er is geen verder onderzoek nodig. PAP 1 en HPV positief of niet verricht: Het vervolguitstrijkje is normaal. De afwijking in de cellen is verdwenen, maar het HPV is wel aanwezig of hierop is niet getest. Bij deze uitslag wordt voor de zekerheid na twaalf maanden een derde uitstrijkje gemaakt. Is ook dit uitstrijkje normaal, dan is verder onderzoek niet nodig. PAP 2 of PAP 3a1 en HPV negatief: De afwijking in de cellen van het vervolguitstrijkje is nog steeds aanwezig, maar er is geen HPV gevonden. In dat geval krijgt de vrouw na twaalf maanden een derde uitstrijkje. Is de uitslag van het derde uitstrijkje hetzelfde als van het tweede uitstrijkje, of is het uitstrijkje normaal, dan is verder onderzoek niet nodig. Is de uitslag hetzelfde, maar is het HPV aanwezig, dan wordt de vrouw verwezen naar de gynaecoloog. PAP 2 of PAP 3a1 en HPV positief of onbekend: Er zijn nog steeds afwijkingen en er is HPV gevonden of er is niet getest op HPV. Bij deze uitslag wordt de vrouw verwezen naar de gynaecoloog. PAP 3a2, PAP 3b, PAP 4 of PAP 5: Het vervolguitstrijkje laat zien dat de afwijking is verergerd. Bij deze uitslag wordt de vrouw verwezen naar de gynaecoloog. 16 Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

17 7. Communicatie over het bevolkingsonderzoek met de uitgenodigde vrouw Informeren over het bevolkingsonderzoek Deelname aan het bevolkingsonderzoek is een vrijwillige keuze van de uitgenodigde vrouw. Om deze keuze afgewogen te kunnen maken is het belangrijk dat de vrouw goed is geïnformeerd over het bevolkingsonderzoek en over baarmoederhalskanker. Er zijn vrouwen die nauwelijks twijfels hebben over de waarde van het bevolkingsonderzoek en als vanzelfsprekend meedoen. Dan is de gegeven voorlichting die met de folder wordt ondersteund voldoende. Er zullen ook vrouwen zijn met twijfels over het nut van het bevolkingsonderzoek of die van tevoren hebben bedacht dat zij niet willen meedoen. Bij hen is het zinvol om hun beweegredenen uit te vragen en hen vervolgens te informeren over de besproken onderwerpen in een keuzebegeleidende gesprek. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling om de vrouw te overreden deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Begrip voor en acceptatie van de beslissing en beweegredenen van de vrouw zijn essentiële aspecten van het keuzebegeleidende gesprek. De opbouw van het keuzebegeleidende gesprek Tijdens het keuzebegeleidende komen de volgende onderwerpen aan de orde: Het nagaan of de vrouw openstaat voor een gesprek over haar deelname aan het bevolkingsonderzoek. Als dit niet het geval is dan wordt het onderwerp afgesloten. Het uitvragen van de motivatie van de vrouw om al dan niet deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Hierbij is de vrouw aan het woord en stelt de assistente of huisarts open vragen die de vrouw stimuleren te vertellen over haar afwegingen om al dan niet deel te nemen. Stimuleer de vrouw om te vertellen zonder al in deze fase van het gesprek in te gaan op wat ze vertelt. Hierdoor kunnen alle overwegingen en gevoelens die bij haar een rol spelen naar voren komen. De vrouw zal zich gehoord en serieus genomen voelen als ze haar verhaal kan vertellen. Belangrijk is om in dit stadium door te vragen maar nog geen informatie te geven, ook al herken je de motivatie vanuit je eigen ervaring of gesprekken met andere vrouwen. Gevoelsreflecties kunnen in deze fase van het gesprek gebruikt worden. Een gevoelsreflectie nodigt uit om verder te praten, bijvoorbeeld: U vindt het onderzoek eng, als de vrouw verbaal of non-verbaal aangeeft het onderzoek eng te vinden. Het samenvatten van de beweegredenen van de vrouw om al dan niet deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Geef vervolgens een samenvatting van hetgeen de vrouw verteld heeft. Voorbeeld 1: 'U wilt wel deelnemen en heeft de tijd niet gevonden om een afspraak te maken.' Voorbeeld 2: 'U ziet op tegen het onderzoek omdat u bang bent dat het pijn doet.' Het is in deze fase nuttig om de redenen om wel deel te nemen te noemen naast de redenen om niet deel te nemen. De verbinding hiertussen kan beter gemaakt worden met het woord en dan met het woord maar. En is neutraler. Vergelijk de betekenis van: - U ziet op tegen het onderzoek maar u vindt het verstandig om een uitstrijkje te laten maken. - U vindt het verstandig om een uitstrijkje te laten maken maar u ziet op tegen het onderzoek. Hierbij wegen de laatste delen van de opmerkingen het zwaarst. 7. Communicatie over het bevolkingsonderzoek met de uitgenodigde vrouw 7. Communicatie over het bevolkingsonderzoek met de uitgenodigde vrouw 17

18 Vergelijk nu: - U ziet op tegen het onderzoek en u vindt het verstandig om een uitstrijkje te laten maken. - U vindt het verstandig een uitstrijkje te laten maken en u ziet op tegen het onderzoek. Hierbij zijn beide delen van de opmerkingen gelijkwaardig. Het objectief informeren van de vrouw over de onderwerpen die zij heeft genoemd. Voorbeeld 1: 'Het spreekuur voor het maken van een uitstrijkje is op dinsdag en donderdag van 3 tot 4 uur, Als u wilt kan ik een afspraak voor u plannen.' Voorbeeld 2: 'Het maken van een uitstrijkje hoort geen pijn te doen. Als u pijn voelt tijdens het onderzoek kunt u dat zeggen en dan stoppen we direct. U kunt via de link een filmpje bekijken waarin te zien is hoe het maken van een uitstrijkje in zijn werk gaat.' Informeren over hr-hpv en seksuele overdraagbaarheid Het brengt bij veel vrouwen ongerustheid teweeg dat hr-hpv een seksueel overdraagbare infectie is. Dit is een beladen onderwerp dat vragen oproept over wisselende seksuele contacten van de vrouw zelf of van haar partner. Er is geen duidelijk verband aangetoond tussen een hr-hpv-besmetting en veel wisselende seksuele contacten. De oorzaken hiervan zijn: Een hr-hpv-infectie is al heel lang aanwezig voordat deze afwijkingen geeft aan de baarmoedermond. De besmetting is dan meestal al tien tot twintig jaar oud. Een hr-hpv-besmetting komt heel vaak voor: 80% van de mannen en vrouwen heeft een besmetting doorgemaakt, vaak op jonge leeftijd. Veel mensen raken al besmet bij hun eerste of tweede seksuele contact. Voor een hr-hpv-besmetting is geen gemeenschap noodzakelijk. Ook via huid-op-huidcontact in de schaamstreek kan de besmetting overgedragen worden. Samenvattend: bijna iedereen raakt in zijn leven besmet met een hr-hpv en het virus kan tientallen jaren aanwezig blijven. De aanwezigheid van een hr-hpv is daarom geen aanwijzing dat de vrouw of de huidige partner wisselende seksuele contacten heeft of in het verleden heeft gehad. Op de website van het RIVM staan veelgestelde vragen en antwoorden over hr-hpv die van nut kunnen zijn in het gesprek met de vrouw. Het feit dat hr-hpv seksueel overdraagbaar is, kan ook tot gevolg hebben dat de opkomst voor het bevolkingsonderzoek afneemt. Vrouwen die weten dat de seksueel overdraagbare hr-hpv-infectie de oorzaak is van baarmoederhalskanker, kunnen hun risico te laag inschatten. Omdat de vrouw zelf en haar partner geen wisselende seksuele contacten onderhouden, veronderstelt ze dat ze niet besmet kan zijn en dus geen baarmoederhalskanker kan krijgen. Hierdoor kan ze besluiten niet deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Het is belangrijk te benadrukken dat in principe iedere vrouw en man in Nederland besmet is geraakt met HPV (80% besmettingsgraad). Het aantal seksuele partners speelt hierbij geen belangrijke rol. Meer informatie: Op de website van het RIVM staan veelgestelde vragen en antwoorden over hr-hpv die van nut kunnen zijn in het gesprek met de vrouw. De website bevat ook een animatiefilmpje over het bevolkingsonderzoek en diverse video s met informatie gegeven door een gynaecoloog, een patholoog, een specialistisch verpleegkundige, een ervaringsdeskundige en de programmacoördinator baarmoederhalskanker. 18 Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

19 Bijlage 1 Inhoud uitnodigingsbrief Geachte mevrouw «naam», Wij nodigen u uit om mee te doen aan het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Waarom is er een bevolkingsonderzoek? Baarmoederhalskanker komt het meest voor bij vrouwen tussen de 30 en 60 jaar. Daarom ontvangt u elke 5 jaar een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek. Met dit onderzoek kan baarmoederhalskanker of een voorstadium vroeg ontdekt worden. Het onderzoek is gratis. U beslist zelf of u mee wilt doen aan het onderzoek. Hoe gaat het onderzoek? Uw huisarts of de assistente maakt een uitstrijkje. Hij of zij haalt met een borsteltje cellen van de baarmoederhals. Wilt u dat een vrouw het uitstrijkje maakt, maar is dit niet mogelijk bij uw eigen huisartsenpraktijk, belt u dan met onze informatielijn: «telefoonnummer regionale screeningsorganisatie». Ook als u liever naar een andere huisartsenpraktijk gaat voor het uitstrijkje kunt u de informatielijn bellen. Bijlage 1. Inhoud uitnodigingsbrief Hoe kunt u meedoen? Bel uw huisarts om een afspraak te maken voor het uitstrijkje. Zeg erbij dat het om het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker gaat. Maak een afspraak voor een dag waarop u niet ongesteld bent. Bij deze brief zit een laboratoriumformulier met uw persoonlijke gegevens. Neem dit mee naar de huisarts als u een uitstrijkje laat maken. Wanneer hoeft u niet mee te doen? Als u een operatie aan uw baarmoeder heeft gehad, hoeft u misschien niet te komen. Vraag aan uw huisarts of het uitstrijkje nodig is. Als u zwanger of net bevallen bent. Vul dan de (uitgerekende) bevallingsdatum in op de achterkant van het laboratoriumformulier. Dan krijgt u 6 maanden na deze datum een nieuwe uitnodiging. Als u in de afgelopen 12 maanden al een uitstrijkje hebt laten maken. Wilt u niet meedoen, of hoeft u niet mee te doen? Vul dan de achterkant van het laboratoriumformulier in. Deze stuurt u naar «naam en adres regionale screeningsorganisatie».een postzegel is niet nodig. Wilt u meer informatie? In de folder vindt u meer informatie. Het is belangrijk dat u de folder goed leest; daarin staat de meest recente informatie over het bevolkingsonderzoek. U kunt ook kijken op Heeft u vragen over uw gezondheid? Bel dan uw huisarts. Voor andere vragen kunt u de informatielijn van «naam regionale screeningsorganisatie».bellen of mailen. De informatielijn is op werkdagen tussen «tijd».bereikbaar via telefoonnummer «telefoonnummer».of via « adres regionale screeningsorganisatie». U kunt ook kijken op «webadres regionale screeningsorganisatie». Met vriendelijke groet, «naam bestuurder van de screeningsorganisatie» Bijlage 1. Inhoud uitnodigingsbrief 19

20 Bijlage 2 Inhoud uitslagbrief Geen afwijkingen Bijlage 2. Inhoud uitslagbrief Geen afwijkingen Geachte mevrouw «Naam», U heeft kortgeleden meegedaan aan het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. In deze brief staat de uitslag. Wat is de uitslag? Er is in het uitstrijkje géén aanwijzing voor baarmoederhalskanker of een voorstadium daarvan gevonden. Hoe zeker is de uitslag? De uitslag geeft geen volledige zekerheid. In een enkel geval wordt baarmoederhalskanker tijdens het onderzoek niet ontdekt. Wat moet u doen? Blijf letten op klachten zoals abnormale vaginale afscheiding en onverwacht vaginaal bloedverlies. Het gaat om bloedverlies uit uw vagina na het vrijen, tussen twee menstruaties of na de overgang. Maak bij deze klachten een afspraak met uw huisarts. Wacht dan niet op de volgende uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek. Wanneer wordt u weer uitgenodigd? Over 5 jaar ontvangt u weer een uitnodiging. Het bevolkingsonderzoek is voor alle vrouwen van 30 tot en met 60 jaar. In het jaar dat u 60 wordt, krijgt u dus de laatste uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek. Heeft u nog vragen? Stel uw vragen aan uw huisarts. Op de website kunt u ook meer informatie vinden over de uitslag. Met vriendelijke groet, namens de screeningsorganisatie «naam patholoog», regionaal coördinerend patholoog 20 Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

21 Bijlage 3 Inhoud uitslagbrief Onbeoordeelbaar Geachte mevrouw «Naam», U heeft kortgeleden meegedaan aan het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Wat is de uitslag? Het uitstrijkje was niet goed te beoordelen. Er is dus geen uitslag. Wat betekent dit? Het uitstrijkje moet opnieuw gemaakt worden. Dit kan het best 6 weken na het eerste uitstrijkje plaatsvinden. Wat moet u doen? U kunt bij de huisartsenpraktijk een afspraak voor een nieuw uitstrijkje maken. Maak een afspraak voor over 4 weken. Bij deze brief zit al een nieuw laboratoriumformulier. Neem dit mee als u een uitstrijkje laat maken. Het maken van dit uitstrijkje is dan gratis. Heeft u vragen? Stel uw vragen aan uw huisarts. Op de website kunt u ook meer informatie vinden over de uitslag. Met vriendelijke groet, namens de screeningsorganisatie «naam patholoog», regionaal coördinerend patholoog Bijlage 3. Inhoud uitslagbrief Onbeoordeelbaar Bijlage 3. Inhoud uitslagbrief Onbeoordeelbaar 21

22 Bijlage 4 Inhoud uitslagbrief Lichte afwijkingen Bijlage 4. Inhoud uitslagbrief Lichte afwijkingen Geachte mevrouw «Naam», U heeft kortgeleden meegedaan aan het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. In deze brief staat de uitslag. Wat is de uitslag? In het uitstrijkje zijn lichte afwijkingen gevonden. Wat betekent dit? Dit betekent dat we iets hebben gezien dat anders is dan normaal. De lichte afwijkingen verdwijnen meestal vanzelf. De kans dat u baarmoederhalskanker heeft is klein. Wat moet u doen? Uw huisarts heeft waarschijnlijk al contact met u opgenomen. Is dit niet gebeurd of heeft u nog vragen, maak dan een afspraak. De huisarts vertelt u meer over de uitslag en het vervolgonderzoek. De huisarts adviseert u om over 6 maanden opnieuw een uitstrijkje te laten maken. Vervolgonderzoek Bij het vervolguitstrijkje na 6 maanden wordt gekeken of de afwijkingen vanzelf zijn verdwenen. Bij 2 van de 3 vrouwen verdwijnen de afwijkingen vanzelf. De afwijkingen kunnen komen door een besmetting met het humaan papillomavirus (HPV). Daarom wordt het vervolguitstrijkje steeds vaker ook onderzocht op dit virus. Dan wordt vastgesteld welk verder onderzoek nodig is. Uw huisarts kan u hier meer over vertellen. Kosten vervolgonderzoek Het vervolguitstrijkje over 6 maanden is geen bevolkingsonderzoek meer. Uw ziektekostenverzekeraar betaalt de kosten van het uitstrijkje en de HPV-test. Het kan zijn dat u zelf een deel van de kosten moet betalen. Dat hangt af van het eigen risico van uw zorgverzekering. Heeft u vragen? Stel uw vragen aan uw huisarts. Op de website kunt u ook meer informatie vinden over HPV en het vervolgonderzoek. Met vriendelijke groet, namens de screeningsorganisatie «naam patholoog», regionaal coördinerend patholoog 22 Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker