28.4 Incidentalomen. Specifieke anamnese. Differentiële diagnose. Specifiek lichamelijk onderzoek. Schaduw op longfoto Differentiële diagnose

Transcriptie

1 65-Chirurgie :28 Pagina Incidentalomen F.A.N. Zoetmulder Specifieke anamnese In augustus 1994 ontwikkelde een overigens gezonde, niet rokende, 64-jarige vrouw een rectumcarcinoom. Bij analyse, onder andere met behulp van een thoraxfoto, werden geen metastasen op afstand gevonden. De tumor bevond zich dicht bij de anus. Na een korte voorbestraling onderging zij een abdominoperineale rectumextirpatie met een blijvende colostoma. PA-onderzoek toonde doorgroei door de gehele rectumwand en een lymfekliermetastase (T 3 N 1 M 0 ). Postoperatief herstelde zij voorspoedig. Zij kon goed met haar stoma overweg en was in staat haar leven van voor haar ziekte weer op te pakken. De patiënte werd opgenomen in een nacontroleschema bestaande uit driemaandelijkse polikliniekbezoeken, waarbij de anamnese werd afgenomen, een lichamelijk onderzoek werd uitgevoerd en het CEA werd bepaald, een tumormerkstof, onder meer voor colorectaal carcinoom. De patiënte maakte geen melding van klachten. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek Lichamelijk onderzoek toonde geen recidivering in het perineum of in de liezen. Het CEA bleef normaal. Aanvullende diagnostiek Een jaar na de operatie werd een uitgebreider onderzoek gedaan, bestaand uit echo-onderzoek van de lever en een thoraxfoto. De leverecho toonde geen afwijkingen, op de thoraxfoto werd echter een ronde schaduw in het onderveld van de rechterlong gezien. Het CEA bleek nu licht gestegen (10 ng/ml bij een referentiewaarde tot 4 ng/ml). Op grond van deze gegevens werd de waarschijnlijkheidsdiagnose longmetastase van rectumcarcinoom gesteld en aan de patiënte meegedeeld. Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose Een incidenteel gevonden schaduw op een thoraxfoto betekent in de Nederlandse setting meestal een maligniteit. In verreweg de meeste gevallen betreft het een primair longcarcinoom, vooral bij sigarettenrokende mannen, maar de laatste jaren ook meer en meer bij vrouwen. Ook bij patiënten met een andere maligniteit in de voorgeschiedenis dient u aan de mogelijkheid van een tweede primaire longtumor te denken. Na een eerdere behandeling van een maligniteit, zoals bij deze patiënte, is een metastase natuurlijk de meer voor de hand liggende diagnose. Tot slot zijn de zeldzamere diagnosen zoals benigne hamartomen van de long en ontstekingen (tuberculose) altijd nog verantwoordelijk voor 20-30% van incidentele schaduwen op longfoto s. Schaduw op longfoto Differentiële diagnose primair longcarcinoom metastase benigne hamartoom ontsteking (tuberculose)

2 65-Chirurgie :28 Pagina INCIDENTALOMEN Beschouwing differentiële diagnose Metastasering van maligniteiten is een complex proces dat uit multipele stappen bestaat. Verlies van celfixatie aan de basale membraan, migratie en penetratie naar tumorcapillairen, transport via de bloedbaan, adhesie aan de capillairwand in het doelorgaan, penetratie van de vaatwand en uitgroei met neovascularisatie spelen alle een rol bij het ontstaan van een metastase. Bij onderzoek blijkt dat bij veel kankerpatiënten tumorcellen in verrassend grote aantallen gedurende een lange periode in het perifere bloed circuleren. Slechts een zeer klein deel van deze cellen ontwikkelt zich tot metastase. Metastasering is dus een zeer inefficiënt proces. De efficiëntie van metastasering varieert echter sterk tussen verschillende kankertypen. Bij long- en mammacarcinoom bijvoorbeeld betekent metastasering vrijwel altijd dat er ook zeer veel metastatische haardjes tot ontwikkeling komen. Bij sarcomen, colon- en niercelcarcinomen daarentegen gaat het regelmatig om één of slechts enkele metastatische haardjes. De plaats waar de metastasen uiteindelijk terechtkomen is vooral afhankelijk van de lokalisatie van de primaire tumor. Tumorcellen afkomstig uit tumoren die draineren op het v. cavasysteem vinden de longen als eerste capillaire bed op hun weg. De verspreiding van dit zogenoemde v. cava-type zal derhalve in eerste instantie tot longmetastasen leiden. Daarnaast lijken sommige tumortypen een specifieke affiniteit tot doelorganen te hebben. Zo passeren melanoomcellen afkomstig van het netvlies vaak de longen om uiteindelijk in de lever terecht te komen, en passeren mammacarcinoomcellen vaak de longen om zich in de botten tot metastasen te ontwikkelen. Indien longmetastasen niet worden behandeld, sterven de patiënten als regel aan die uitzaaiingen. De symptomen treden meestal pas vrij laat op in de vorm van prikkelhoest, pleurapijn en haemoptoe. Meestal is er dan al sprake van ver voortgeschreden ziekte. In de eindfase treden vaak poststenotische pneumonieën en progressieve dyspneu op, eindigend in respiratoire insufficiëntie. Longmetastase Symptomen prikkelhoest pleurapijn haemoptoe Longmetastase Lichamelijk onderzoek in late fase: tekenen van pneumonie Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek Als de thoraxfoto bij een nacontrole van een patiënt met een eerdere maligniteit multipele duidelijke haarden toont, is er doorgaans zeer weinig twijfel over de aard van de afwijking. Uitgebreide metastasering staat dan vast en de enige behandelingsoptie is systemische antikankerbehandeling. In een dergelijk geval is het de vraag of aanvullende diagnostiek wel zinvol is. Bij twijfel aan de diagnose of indien op grond van een beperkt aantal metastasen een operatieve benadering wordt overwogen, ligt dat natuurlijk anders. Een spiraal-ct-scan is op dit moment de gevoeligste techniek om het aantal longhaarden te beoordelen en om eventuele betrokkenheid van het mediastinum vast te stellen. Bij onze patiënte werd op een CT-scan een tweetal vrij scherp begrensde ronde afwijkingen in de rechterlong gevonden (12 en 6 mm in doorsnee; figuur ). Er waren geen vergrote lymfeklieren in het mediastinum. Omdat in dit geval ook een stijging van het CEA was vastgesteld, werd niet getwijfeld aan de diagnose en werd derhalve de cytologische bevestiging in de vorm van een transthoracale punctie achterwege gelaten.

3 65-Chirurgie :28 Pagina INCIDENTALOMEN 519 Figuur CT-scan met het karakteristieke beeld van longmetastasen: multipele scherp begrensde ronde haarden perifeer in de longen. Omdat operatieve verwijdering werd overwogen, werd aanvullend wel een CT-scan van de buik gemaakt. Hierop werden geen aanwijzingen voor lokaal recidief van het rectumcarcinoom of aanwijzingen voor metastasen naar lever of retroperitoneale lymfeklieren gevonden. Tevens werd longfunctieonderzoek uitgevoerd om de respiratoire reserve te kunnen beoordelen bij resectietherapie. Deze bleek binnen de norm. Longmetastase Aanvullend onderzoek spiraal-ct-scanning transthoracale punctie CT-scan van de buik longfunctieonderzoek bepaling tumormerkstoffen Beschouwing aanvullende diagnostiek Op grond van dit onderzoek werd gesteld dat het hier twee geïsoleerde longmetastasen betrof van het eerder geopereerde rectumcarcinoom bij een patiënte die zonder veel risico een thoracotomie kon ondergaan. Voor longmetastasen van vrijwel alle solide tumoren geldt dat overleving op lange termijn alleen kan worden bereikt als alle longmetastasen operatief worden verwijderd (metastasectomie). Men mag deze stelling natuurlijk niet omdraaien. Het probleem voor clinici is derhalve patiënten te selecteren die een redelijke kans hebben op langetermijnoverleving door metastasectomie, terwijl patiënten die er geen baat van zullen hebben deze ingreep wordt bespaard. Er bestaat brede consensus dat metastasectomie alleen moet worden overwogen als na uitgebreid onderzoek tumorgroei buiten de long is uitgesloten. Het aantal metastasen in de long op een moderne spiraal-ct-scan lijkt daarna het beste selectiecriterium. Eén metastase lijkt altijd reden om metastasectomie te overwegen, onafhankelijk van het type primaire tumor. Twee tot drie metastasen zijn reden tot metastasectomie bij tumortypen die frequent leiden tot beperkte metastasering, zoals sarcomen, niercelcarcinomen, colorectale carcinomen en carcinomen uit het hoofd-halsgebied. Metastasectomie bij patiënten met meer dan drie metastasen is slechts bij uitzondering geïndiceerd, met name bij sarcomen en bij een zeer lang interval tussen de primaire tumorbehandeling en het manifest worden van metastasen. In dat laatste geval is het immers waarschijnlijk dat er sprake is van zeer langzame groei, een reden om te verwachten dat zelfs als geen blijvende genezing wordt bereikt, metastasectomie in elk geval tijdwinst zal opleveren. Verdeling van de metastasen over één dan wel twee longen wordt meestal niet in de afweging betrokken. In die afweging moet natuurlijk ook de te verwachten korte- en langetermijnmorbiditeit van de ingreep worden betrokken. Indien de afweging onduidelijk blijft, is het soms nuttig de evaluatie na een maand of drie te herhalen. Als op dat moment meer longhaarden zichtbaar zijn geworden, bespaart dat een nutteloze ingreep. Een eventueel uitstel stelt de patiënten natuurlijk wel bloot aan het risico van verdere metastasering vanuit de longmetastasen. Indien vastgesteld moet worden dat operatieve behandeling geen zinvolle optie is, zal gekozen worden voor een vorm van systemische kankerbehandeling. Een voordeel bij longmetastasen is

4 65-Chirurgie :28 Pagina INCIDENTALOMEN dat het steeds goed meetbare laesies betreft, zodat het effect van de behandeling goed beoordeeld kan worden. Afhankelijk van het type primaire tumor kan systemische behandeling soms tot langdurige respons leiden (mammacarcinoom), maar meestal is het effect slechts van korte duur en heeft de ziekte zijn natuurlijk beloop. Onze patiënte werd geadviseerd een thoracotomie te ondergaan om de afwijkingen te laten verwijderen. Welke behandeling stelt u voor? Behandeling Longmetastasen zijn als regel goed begrensde bolletjes. Het doel van metastasectomie is dit bolletje te verwijderen, met een beperkte marge tot in de gezonde long. Als regel voldoet een simpele excisie met krappe marge, waarna het longparenchym wordt dichtgenaaid. Een variant hierop is het gebruik van staple-apparatuur, waarbij de long tegelijkertijd wordt ingesneden en dichtgemaakt met een rij metalen nietjes. Hoewel eenvoudig uit te voeren, kost het verwijderen met rechte staple-lijnen van een ronde afwijking meestal wat meer gezond longweefsel. Een aantrekkelijke variant is de thoracoscopische aanpak bij perifere laesies. Bij dubbelzijdige afwijkingen die voor in de thorax liggen, is benadering via sternotomie in een sessie te overwegen. Meer naar dorsaal gelegen afwijkingen, vooral links achter het hart, kunnen echter beter worden benaderd via twee posterolaterale thoracotomieën met een tussenpauze van zes weken. Bij een juiste indicatie en techniek behoort de morbiditeit van metastasectomie beperkt te zijn, met een opnameduur van een tot twee weken en een verwaarloosbare mortaliteit. Bij onze patiënte werd een rechtszijdige thoracotomie uitgevoerd. Bij palpatie van de long werden de bekende twee afwijkingen in de rechter onderkwab gevoeld, maar ook een derde kleine afwijking in de bovenkwab. De drie afwijkingen werden met een krappe marge verwijderd, waarna de defectjes werden gesloten met een resorbeerbare hechting. Het postoperatieve herstel was ongecompliceerd en de patiënte kon na zeven dagen het ziekenhuis verlaten. Alle drie de afwijkingen bleken metastasen van adenocarcinoom, overeenkomend met het oorspronkelijke rectumcarcinoom. Longmetastase Behandeling metastasectomie via thoracotomie, thoracoscopie of sternotomie Beloop Het is opmerkelijk dat alle onderzoeken naar de uitkomst van metastasectomie van de long vrijwel dezelfde resultaten tonen: een vijfjaarsoverleving van 25 tot 35%. Dit resultaat lijkt niet afhankelijk van het type primaire tumor te zijn. Wel bestaan grote verschillen tussen de frequentie waarin goed geïndiceerde metastasectomie mogelijk is. Zo komen 20 tot 30% van alle osteosarcoompatiënten toe aan metastasectomie van de long, en wordt naar schatting 5 tot 10% van alle patiënten genezen dankzij metastasectomie. Bij niercelcarcinoom ligt dit laatste percentage rond 3, bij colorectale en hoofd-halscarcinomen rond 1. Bij mamma- en longcarcinomen draagt metastasectomie slechts bij hoge uitzondering bij aan de overleving en is derhalve slechts zeer zelden geïndiceerd. De meeste series met langere follow-up maken duidelijk dat als een recidief optreedt, dit in de helft van de gevallen opnieuw de long betreft, en bij de rest elders in het lichaam. Bij onze patiënte is het beloop gelukkig voorspoedig. Bij de laatste controle in januari 2001 was zij vrij van ziekte en in uitstekende algemene conditie (figuur ).

5 65-Chirurgie :28 Pagina INCIDENTALOMEN 521 Kernpunten Bij incidenteel gevonden longmetastasen staat de vraag centraal of het operabele longmetastasen betreft. Metastasectomie moet alleen worden overwogen als er geen lokaal recidief of andere tumorlokalisaties worden gevonden. Bovendien moet de patiënt zonder verhoogd risico een thoracotomie kunnen ondergaan. Als aan die voorwaarden voldaan is, wordt de indicatie tot metastasectomie gesteld op grond van het aantal metastasen, de aard van het primaire proces en het ziektevrije interval. Figuur Dezelfde CT-coupe van dezelfde patiënte van figuur , vijf jaar na resectie van de metastasen door middel van multipele wigexcisies. Literatuur Greelish JP, Friedberg JS. Secondary pulmonary malignancy. Surg Clin North Am 2000; 80: Halteren HK van, Geel AN van, Hart AAM, et al. Pulmonary resection for metastases of colorectal origin. Chest 1995; 107: Lehnert T, Knaebel HP, Duck M, et al. Sequential hepatic and pulmonary resections for metastatic colorectal cancer. Br J Surg 1999; 86: Pogrebniak HW, Pass HI. Initial and reoperative pulmonary metastasectomy: indications, technique, and results. Semin Surg Oncol 1993; 9: Saltzman DA, Snyder CL, Ferrell KL, et al. Aggressive metastasectomy for pulmonic sarcomatous metastases: a follow-up study. Am J Surg 1993; 166: The International Registry of Lung Metastases. Long-term results of lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5206 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: Wedman J, Balm AJM, Hart AAM, et al. Value of resection of pulmonary metastases in head and neck cancer patients. Head Neck 1996; 18:

6 65-Chirurgie :28 Pagina 522