Regionale VTV Zoönosen. Regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2011 Hart voor Brabant Deelrapport Zoönosen

Transcriptie

1 Regionale VTV 2011 Zoönosen Regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2011 Hart voor Brabant Deelrapport Zoönosen Auteurs: A.S.G. van Dam MSc., GGD Hart voor Brabant Drs. A. Rietveld, GGD Hart voor Brabant Drs. G. van Dijk, GGD West-Brabant Drs. R. Ter Schegget, GGD Brabant-Zuidoost Referent: Drs. A.M. Gommer, RIVM GGD Hart voor Brabant s-hertogenbosch, GGD West-Brabant Breda, GGD Brabant-Zuidoost Helmond; mei 2011

2 REGIONALE VTV

3 Inhoudsopgave Inhoudsopgave... 3 Samenvatting zoönosen... 5 Inleiding Zoönosen Antibioticaresistente bacteriën Effecten van klimaatverandering Veehouderij en zoönosen Toekomst Kansen voor verbetering Bronnen Overzicht Deelrapporten regionale VTV 2011 Hart voor Brabant

4 REGIONALE VTV

5 SAMENVATTING ZOÖNOSEN Samenvatting zoönosen Ter bescherming van de volksgezondheid is het essentieel om goed voorbereid te zijn op (nieuwe) infectieziekten. Infectieziekten kunnen onverwacht en onvoorspelbaar opduiken. Dit zagen we in de afgelopen jaren in de regio Hart voor Brabant met de Q-koorts, een ziekte die van dieren op mensen overdraagbaar is (dit is een zoönose). Door verschillende factoren, zoals klimaatverandering en toegenomen veehouderij, komen zoönosen steeds vaker voor. Ter bescherming van de volksgezondheid is kennis, tijdige herkenning, bestrijding en samenwerking met de dierensector van belang. Mensen die direct contact met dieren hebben, lopen een verhoogd risico op zoönosen. Dit zijn bijvoorbeeld veehouders, maar ook bezoekers van kinderboerderijen en zorgboerderijen. Daarnaast lopen omwonenden van veehouderijen een verhoogd risico op sommige zoönosen. Vanaf 2007 tot en met 2009 was er een enorme toename van het aantal mensen met Q-koorts: in 2009 waren er 1337 patiënten met Q-koorts in de regio Hart voor Brabant. In de afgelopen jaren is er ook een stijging te zien in het aantal mensen dat de ziekte van Lyme oploopt door een beet van een besmette teek en is er een toename in het aantal mensen met veegerelateerde MRSA. Het is van belang om goed voorbereid te zijn op (nieuwe) zoönosen en deze ook tijdig te herkennen. Samenwerking met de dierensector voor uitwisseling van kennis en signalen is erg belangrijk, net als voorlichting aan burgers over zoönosen en preventieve maatregelen. 5

6 REGIONALE VTV

7 INLEIDING Inleiding In Nederland doen zich telkens nieuwe infectieziekten voor of bestaande infectieziekten leven opeens op. Gezamenlijk zorgen infectieziekten voor een flink ziekteverzuim. Ontwikkelingen rond SARS en vogelgriep laten zien dat infectieziekten voor wereldwijde problemen kunnen zorgen. Ook Nederland is daarvoor kwetsbaar. Naast een goede voorbereiding op het voorspelbare, is daarom alertheid op het onvoorspelbare van wezenlijk belang, bijvoorbeeld door vroegtijdige signalering van plotselinge toenames van infectieziekten. De burgemeester is op basis van de Wet publieke gezondheid verantwoordelijk voor de infectieziektebestrijding in zijn gemeente. De GGD Hart voor Brabant voert deze taak uit voor 28 gemeenten. Een kenmerk van het werkgebied van de GGD Hart voor Brabant is de hoge veedichtheid. De provincie Noord-Brabant heeft de meeste landbouwbedrijven, de meeste varkens, de meeste kippen en de meeste geiten van alle provincies in Nederland (cbs data 2009). Door deze grote aantallen dieren in combinatie met de hoge bevolkingsdichtheid liggen zoönosen (infectieziekten die dieren op mensen kunnen overdragen) op de loer. Dieren zijn een belangrijke bron van (nieuwe) opduikende infectieziekten. Een voorbeeld van een zoönose is Q-koorts, een infectieziekte die sinds 2007 veel voorkomt in Noord-Brabant. 7

8 REGIONALE VTV

9 ZOÖNOSEN 1. Zoönosen Mensen die direct contact met dieren hebben, lopen een verhoogd risico op zoönosen. Dit zijn veehouders, personeel op veehouderijen, maar bijvoorbeeld ook bezoekers van kinderboerderijen en zorgboerderijen. Daarnaast lopen omwonenden van veehouderijen een verhoogd risico op sommige zoönosen. In de volgende alinea s gaan we verder in op de ziekte van Lyme, Q-koorts en influenza (vogelgriep en varkensinfluenza). Dit zijn enkele ziekten uit de lange lijst van zoönosen. Teken en ziekte van lyme Een teek kan de ziekte van Lyme veroorzaken als de teek zelf is besmet met de Lymebacterie. Hiervoor moet de teek voldoende lang op de huid zitten. Als de teek snel wordt verwijderd, in ieder geval binnen 24 uur, is de kans op het overbrengen van de bacterie die Lyme veroorzaakt klein. Een uiting van de ziekte van Lyme is erythema migrans, dit is een ringvormige rode uitslag of (blauwachtige) vlek rond de plaats van de beet van de teek. De ziekte van Lyme gaat echter niet altijd gepaard met het verschijnen van een ringvormige rode vlek. De laatste jaren is er in de provincie Noord-Brabant een duidelijke toename te zien in het aantal mensen dat de huisarts hiervoor consulteert. De verwachting is dat het aantal besmette teken zal toenemen in de toekomst, waardoor er meer mensen de ziekte van Lyme oplopen. Q-koorts Q-koorts is een zoönose die bij veel verschillende diersoorten voorkomt. Vanaf 2007 steeg het aantal ziektegevallen bij mensen in Nederland, vooral in Noord-Brabant, aanzienlijk. De vermoedelijke bron ligt bij de melkgeiten en de melkschapen. De 9

10 REGIONALE VTV 2011 bacterie kan zich via de lucht verspreiden. Mensen kunnen Q-koorts krijgen door de lucht, waarin de bacterie die Q-koorts veroorzaakt, in te ademen. De meeste bacteriën komen vrij tijdens het lammeren van geiten en schapen in de periode van februari tot en met mei. Van 2007 tot en met 2009 was er steeds een forse toename van het aantal ziektegevallen. Preventieve maatregelen die zijn ingezet, zijn onder andere vaccinatie van melkgeiten en het ruimen van drachtige geiten op besmette bedrijven. In 2010 werden er, na de ingezette veterinaire maatregelen, veel minder mensen ziek door Q-koorts. Het is afwachten of deze preventieve maatregelen voldoende helpen om het aantal ziektegevallen in de toekomst verder terug te dringen. Meldingen Q-koorts GGD Hart voor Brabant Jaar Aantal meldingen Q-koorts bij mensen Besmette bedrijven geen geen Momenteel is er veel discussie over een veilige afstand tussen geitenbedrijven en omwonenden. In Duitsland wordt geadviseerd geen schapen te houden binnen een afstand van 500 meter van een woongebied, naar aanleiding van een grote epidemie in In Nederland is onderzoek gedaan naar omgevingsfactoren die van invloed zijn op de transmissie van Q-koorts naar de mens. Hieruit blijkt dat in gebieden met veel bomen en met een drogere bodem minder transmissie plaatsvindt (Hunink 2010). Influenza (vogelgriep en varkensinfluenza) 10 Directe overdracht van vogelgriepvirussen naar de mens kan gevaarlijk zijn. Al is infectie van de mens zeldzaam, zelfs bij intensief contact, toch wordt vogelgriep als

11 ZOÖNOSEN een probleem gezien omdat van influenza A virussen bekend is dat zij snel kunnen veranderen. Als een mens tegelijkertijd besmet raakt met een menselijk en een dierlijk virus kan door een interactie tussen beide virussen een nieuwe variant van het virus ontstaan. In 2003 is in Nederland een uitbraak ontstaan van een voor pluimvee erg besmettelijk subtype (H7N7) van vogelgriep. Dit leidde tot een snelle verspreiding van het virus onder dieren in het midden en zuiden van het land en uiteindelijk de ruiming van een groot aantal professionele bedrijven en hobbypluimvee koppels. Ook zijn 89 werknemers, betrokken bij de ruimingen, besmet geraakt en is één dierenarts overleden als gevolg van besmetting met het griepvirus. Pluimvee wordt steekproefgewijs getest op het voorkomen van bepaalde subtypen van het vogelgriepvirus. Er is een duidelijk verband tussen bedrijfsgrootte en het aantal dieren met antistoffen tegen het griepvirus. Hoe groter het bedrijf, hoe meer dieren met antistoffen tegen het griepvirus. Ook varkens kunnen besmet zijn met Influenza A-virussen. Hierbij komen varianten voor die lijken op de griepvirussen van de mens. Het komt voor dat mensen die met varkens werken worden besmet, maar dit leidt in het algemeen niet tot ernstige klachten. Varkens zijn gevoelig voor zowel vogelgriepvirussen als varkens- en menselijke influenzavirussen. Daarom worden zij gezien als een diersoort waarin nieuwe pandemische virussen kunnen ontstaan op het moment dat er insleep is van vogelgriepvirussen. De Influenza A (H1N1)2009 bleek bestanddelen te bevatten van reeds bekende varkens-, vogel- en menselijke griepvirusstammen. Ook overdracht van mens naar dier komt voor. Tijdens de uitbraak van Influenza A (H1N1)2009 zijn in Canada koppels varkens besmet door mensen. 11

12 REGIONALE VTV

13 ANTIBIOTICARESISTENTE BACTERIËN 2. Antibioticaresistente bacteriën Antibiotica resistente bacteriën Antibiotica zijn nodig bij de bestrijding van bacteriële infecties bij mens en dier. Als bacteriën resistent worden tegen antibiotica is dat een bedreiging voor zowel de humane als de dierlijke gezondheid. De laatste decennia is er een toename van resistentie van bacteriën, terwijl er bijna geen nieuwe middelen meer worden ontwikkeld. De resistentie betekent niet dat mensen vaker ziek worden door de bacteriën, maar wel dat als ze ziek worden, de behandeling moeilijker kan zijn. Hierdoor vormt antibioticaresistentie vooral een bedreiging voor personen met een lagere weerstand in bijvoorbeeld verpleeg- en ziekenhuizen. Veegerelateerde MRSA Staphylococcus aureus is een veel voorkomende bacterie. Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) is een bacterie die niet gevoelig is voor veel gebruikte antibiotica. Daardoor zijn infecties met MRSA moeilijker te behandelen. In 2004 en 2005 werden enkele onverwachte gevallen van MRSA-infectie in verband gebracht met de varkenshouderij. Deze veegerelateerde MRSA is anders dan de typen die in ziekenhuizen wordt aangetroffen. MRSA is ook aangetroffen bij vleeskalveren en bij vleeskuikens. Het aantal mensen dat drager is van de veegerelateerde MRSA nam sindsdien toe. Door de toename in antibioticagebruik bij landbouwhuisdieren neemt het risico op het ontstaan en de verspreiding van resistente micro-organismen, zoals MRSA, toe. De afgelopen 10 jaar nam het gebruik van antibiotica in de dierlijke sector met meer dan 50% toe. Grote bedrijven (>500 zeugen) zijn vaker MRSA-positief dan kleinere bedrijven (<250 zeugen). Ook komt er meer MRSA voor op bedrijven die varkens van verschillende bedrijven aanvoeren. De voor antibiotica resistente bacteriën kunnen zich langer handhaven in grotere groepen dieren. De veegerelateerde-mrsa verspreidt zich niet naar omwonenden (van Cleef, 2010 RIVM), maar vooral veehouders zelf zijn drager van de bacterie. In 2009 stabiliseerde het aantal veegerelateerde MRSA-isolaten (Haenen, dec 2010) 13

14 REGIONALE VTV 2011 ESBL ESBL staat voor extended spectrum betalactamase producerende bacterie (ESBL). Het gaat om bacteriën die een enzym produceren dat bepaalde antibiotica (penicillines en cefalosporines) onwerkzaam kan maken. Resistentie door ESBL-productie betekent in de praktijk dat deze antibiotica niet meer voor de behandeling gebruikt kunnen worden. Sinds 2000 neemt het aantal patiënten met infecties, veroorzaakt door ESBL producerende bacteriën als veroorzaker van infecties, toe. Uit de nationale surveillance van antimicrobiële resistentie blijkt dat het aantal patiënten met een urineweginfectie, veroorzaakt door ESBL positieve E. coli, is gestegen naar 4% in de eerste helft van 2010 (RIVM, sept 2010) Naast de toename van ESBL-producerende bacteriën in de darmflora van de mens, zien we de afgelopen jaren ook een toename van ESBL-producerende bacteriën bij voor voedsel geproduceerde dieren, vooral bij vleeskuikens. In 2009 is een nationale studie uitgevoerd naar het vóórkomen van ESBLproducerende bacteriën bij patiënten in de eerstelijns gezondheidszorg en in de ziekenhuizen. De ESBL genen in 409 E. coli bacteriën zijn nader onderzocht. Uit dit onderzoek is gebleken dat ongeveer 1 op de 3 humane isolaten dezelfde ESBL-genen heeft als in de kippenisolaten worden gevonden (RIVM, sept 2010). ESBL-producerende bacteriën komen ook voor bij gezelschapsdieren. Uit een pilotonderzoek onder pluimveehouders zijn er eerste aanwijzingen dat direct contact met dieren een rol speelt (Dierikx, 2010). Er is nog geen onderzoek gedaan naar het risico voor omwonenden. 14

15 EFFECTEN VAN KLIMAATVERANDERING 3. Effecten van klimaatverandering Verandering in temperatuur, vochtigheid en neerslag beïnvloeden de geografische verspreiding, vestiging en transmissie van ziekteverwekkende dieren, insecten en parasieten. Het gevolg hiervan is dat er meer en nieuwe infectieziekten kunnen voorkomen in Nederland. De klimaatverandering is echter niet de enige mogelijke oorzaak. Processen zoals mondialisering, demografische verandering, bevolkingsmigratie en veranderend toerisme zijn ook van invloed op de verspreiding van ziekteverwekkers. Tussen 1994 en 2005 verdrievoudigde bijvoorbeeld het aantal tekenbeten in Nederland van tot (Den Boon en van Pelt, 2006). Dit kwam mede doordat teken langer actief blijven als gevolg van de klimaatverandering. Ook de komst van het West Nile virus, Chikungunya, Tick-Borne Encephalitis (TBE) en Rift Valley fever naar Nederland wordt voor mogelijk gehouden. 15

16 REGIONALE VTV

17 VEEHOUDERIJ EN ZOÖNOSEN 4. Veehouderij en zoönosen Een kenmerk van het werkgebied van de GGD Hart voor Brabant is de hoge veedichtheid. De provincie Noord-Brabant heeft de meeste landbouwbedrijven, de meeste varkens, de meeste kippen en de meeste geiten van alle provincies in Nederland (cbs data 2009). Er is veel platteland met intensieve veehouderij, dit is niet-grondgebonden veehouderij, die zich vooral ontwikkeld heeft op zandgrond. Voorbeelden van intensieve veehouderij zijn de varkenshouderij, pluimveehouderij en melkgeitenhouderij. Daarnaast zijn er ook andere vormen van veehouderij in het werkgebied zoals melkvee- en paardenhouderijen. Een ontwikkeling in Nederland is dat er steeds minder bedrijven komen, maar dat de bedrijven wel groter worden. (Staat van zoönosen 2009, RIVM en nvwa) Door deze grote aantallen dieren in combinatie met de hoge bevolkingsdichtheid liggen zoönosen op de loer. Sinds 2007 komt bijvoorbeeld Q-koorts veel voor in het werkgebied van de GGD Hart voor Brabant. Omwonenden van besmette geitenbedrijven worden blootgesteld aan de bacterie die Q-koorts veroorzaakt. Zoönosen vormen een reëel risico in Brabant. Er is nog onvoldoende kennis om de risico s in te schatten van bijvoorbeeld vogelgriep en multiresistente bacteriën (MRSA en ESBL), en de mogelijke verspreiding naar de bevolking (Informatieblad intensieve veehouderij en gezondheid. Bureau GMV en GGD Hart voor Brabant, 2009). Omwonenden en maatschappelijke organisaties maken zich zorgen over gezondheid in relatie tot veehouderij, de verstoring van het landschap en dierenwelzijn. Vanuit burgers komen steeds meer geluiden om de risico s op infectieziekten vanuit de veehouderij te verkleinen. 17

18 REGIONALE VTV

19 TOEKOMST 5. Toekomst Infectieziekte-uitbraken kunnen onverwacht en onvoorspelbaar opduiken. Met preventieve maatregelen en beleid kunnen sommige zoönosen worden voorkomen. Ter bescherming van de volksgezondheid is kennis, tijdige herkenning en bestrijding van de zoönosen van belang. Ter voorkoming van vector-overdraagbare aandoeningen is het belangrijk om burgers voor te lichten over voorzorgsmaatregelen, zoals bedekkende kleding en gebruik van DEET. Door vroege signalering van ziekten bij dieren en bij personeel in de landbouwsector, kunnen zoönosen vroegtijdig opgespoord worden en kan men maatregelen nemen om verdere verspreiding te voorkomen. Het is erg belangrijk dat er voldoende samenwerking tussen de veterinaire (dieren) en humane (volksgezondheid) sector is, dat men elkaar weet te vinden en signalen van zoönosen met elkaar kan delen. Dit stelt beide sectoren in staat hierop te anticiperen. Intensieve veehouderij dichtbij woonkernen kan gezondheidseffecten veroorzaken bij omwonenden. Zoönosen zijn een risico (bijv Q-koorts), maar ook andere componenten zoals fijn stof, endotoxinen en geur. De GGD adviseert om in bestemmingsplannen en indeling van de ruimte voldoende afstand te houden tot woonkernen. Er lopen landelijke studies om meer onderbouwing te krijgen voor een maat voor een veilige afstand tussen veehouderijen en woonkernen. Daarnaast is het belangrijk dat gemeenten actief en open communiceren naar omwonenden van veehouderijen over gezondheidsaspecten. 19

20 REGIONALE VTV

21 KANSEN VOOR VERBETERING 6. Kansen voor verbetering Om beter voorbereid te zijn op zoönosen en verspreiding te voorkomen zijn er de volgende kansen voor verbetering: Lokale dierenartsen betrekken bij het eerstelijnsoverleg van gemeenten Veel gemeenten hebben een eerstelijnsoverleg waarin huisartsen, verloskundigen, fysiotherapeuten en GGD deelnemen. Een goede aanvulling op dit eerstelijnsoverleg zou deelname van een dierenarts zijn. Zo kan men kennis en signalen van zoönosen delen. Preventie van zoönosen door betere voorlichting in de diersector zelf: dus aan veehouders en werknemers in de agrarische sector Zoönosen zie je vaak als eerste bij veehouders en werknemers in de agrarische sector, voordat ze verder verspreiden naar de bevolking. Met de juiste hygiënemaatregelen en bewustwording van veehouders en personeel kan verspreiding worden voorkomen. Veehouders zijn intensief bezig met diergezondheid, maar kennis van ziekten die ook hun eigen gezondheid kan schaden en de voorzorgsmaatregelen die men hiervoor kan treffen, is minimaal. Uitbreiden van voorlichtingsactiviteiten aan mensen op plaatsen waar mens en dier bij elkaar komen; bijvoorbeeld op kinderboerderijen en zorgboerderijen Op kinder- en zorgboerderijen kunnen ook zoönosen voorkomen. Juist op deze plaatsen komen mensen met een lagere weerstand; bijvoorbeeld kinderen, zwangeren en ouderen. Het is belangrijk om bezoekers voorlichting te geven over de risico s van zoönosen en te wijzen op hygiënemaatregelen, zoals het wassen van de handen na aaien van dieren. Uitbreiden voorlichtingsactiviteiten rondom teken en ziekte van Lyme De ziekte van Lyme komt steeds meer voor in Nederland. Een tekenbeet en besmetting is makkelijk te voorkomen als men de juiste voorzorgsmaatregelen neemt. Interne samenwerking binnen de gemeenten; ruimtelijke ordening, milieu en volksgezondheid, een integrale aanpak Het voorkomen, signaleren en bestrijden van zoönosen ligt niet alleen op het vlak van volksgezondheid, maar ook op andere terreinen. De inrichting van de omgeving in van belang ter voorkoming en verspreiding van infectieziekten. 21

22 REGIONALE VTV 2011 Actieve en open communicatie vanuit gemeenten naar de bevolking over gezondheidsaspecten in relatie tot veehouderij Vanuit voorgaande infectieziekte-uitbraken is gebleken dat het belangrijk is om open en actief te communiceren naar de bevolking. Het is van belang om niet alleen de feiten te presenteren, maar ook de onzekerheden en wat dit kan betekenen voor mensen. 22

23 KANSEN VOOR VERBETERING Bronnen: Aalten M, Stenvers O, Pelt van W, Braks M, Schimmer B, Langelaar M. Staat van zoönosen Uitgave van nvwa en RIVM, november 2010 Cleef van BA, Verkade EJ, Wulf MW, Buiting AG, Voss A, Huijsdens XW, van Pelt W, Mulders MN, Kluytmans JA. Prevalence of livestock-associated MRSA in communities with high pig-densities in The Netherlands. PLoS One Feb 25;5(2):e9385. Coque TM, Baquero F, Canton R. Increasing prevalence of ESBL-producing Enterobacteriaceae in Europe. Euro Surveill. 2008; 13 (47):pii=19044 Dierikx CM, Fabri T, Groot vd JA e.a. Prevalence of extended-spectrum-beta-lactamase producing E.coli isolates on broiler farms in the Netherlands. Abstract NVMM 2010 Dusseldorp A, Sijnesael MP, Heederik D, Doekes G, van de Giessen A. Intensieve veehouderij en gezondheid. RIVM, 2008 Forgie SE, Keenliside J, Wilkinson C, e.a. Swine Outbreak of Pandemic Influenza A Virus on a Canadian Research Farm Supports Human-to-Swine Transmission. Clin Infect Dis Jan;52(1):10-8. Gezondheidsatlas GGD Hart voor Brabant: cijfers Q-koorts Haenen A.P.J. Huijsdens X.W., Pluister G.N. e.a. Surveillance van MRSA in Nederland in 2009: Het aantal veegerelateerde MRSA-isolaten stabiliseert. Infectieziektebulletin dec Hunink, J.E., T. Veenstra, W. van der Hoek, P. Droogers, Q fever transmission to humans and local environmental conditions. FutureWater rapport 90. FutureWater, Wageningen. Kornalijnslijper J.E., Rahamat-Langendoen J.C., van Duynhoven Y.T.H.P., Volksgezondheidsaspecten van veehouderijmegabedrijven; zoönosen en antibioticaresistentie. RIVM, 2008 Nijdam R, Bureau GMV en Dam van S, GGD Hart voor Brabant. Informatieblad intensieve veehouderij en gezondheid, 2009 Nationale atlas volksgezondheid: cijfers erythema migrans en veegerelateerde mrsa 23

24 REGIONALE VTV 2011 Presentatie SALTRO: ESBL, juni RIVM website, ESBL-producerende bacteriën bij de mens, , Wagenaar JA en van de Giessen AW. Veegerelateerde MRSA: epidemiologie in dierlijke productieketens, transmissie naar de mens en karakterisatie van de kloon. RIVMrapport ,

25 KANSEN VOOR VERBETERING Overzicht Deelrapporten regionale VTV 2011 Hart voor Brabant 1. Ambulancezorg 2. Bevolking 3. Eerstelijns gezondheidszorg 4. Fysieke omgeving 5. GHOR 6. Genotmiddelen 7. Gezondheidsachterstanden 8. Gezondheidsbeleid 9. Huiselijk geweld 10. Integrale aanpak 11. Jeugd 12. Kwetsbare burgers 13. Levensverwachting en sterftecijfers 14. Overgewicht en diabetes 15. Psychische gezondheid - Depressie 16. Roken 17. Seksueel gedrag 18. Sociale omgeving en participatie 19. Sociale Veiligheid 20. WPG en Ouderen 21. Ziekte 22. Ziekten in de toekomst 23. Ziektepreventie 24. Zoönosen 25. Zorg 25