Vastgesteld rapport van het algemeen toezichtbezoek aan SEIN, De Cruquiushoeve (gebouw 7) en Meer en Bosch (gebouw 9) op 11 december 2012.

Transcriptie

1 Vastgesteld rapport van het algemeen toezichtbezoek aan SEIN, De Cruquiushoeve (gebouw 7) en Meer en Bosch (gebouw 9) op 11 december Amsterdam, april 2013

2

3 Vastgesteld rapport naar aanleiding van het toezichtbezoek in het kader van het gefaseerd toezicht aan SEIN, De Cruquiushoeve en Meer en Bosch, op 11 december 2012 Inhoud 1 Inleiding Opbouw van het rapport 5 2 Resultaten Inleiding Beschrijving locatie Uitvoering Ondersteuningsplan Veiligheid Vrijheidsbeperking Kwaliteit van personeel en organisatie Samenhang in zorg en ondersteuning Visie en beleid Cliëntgerichtheid Organisatorische randvoorwaarden voor cliëntgerichtheid Alledaagse leefwereld van de cliënt en de medewerker- cliëntrelatie 14 3 Conclusie en beschouwing Inleiding Afgelopen jaren flink geïnvesteerd in een meer cliëntgerichte aanpak Betere trendanalyse nodig van meldingen Tijdige evaluatie van en omgang met protocollen verbeteren Stevige basis van betrokken medewerkers 16 4 Te nemen maatregelen 17 Bijlage 1 Beoordelingsaspecten 18 Pagina 3 van 19

4

5 Vastgesteld rapport naar aanleiding van het toezichtbezoek in het kader van het gefaseerd toezicht aan SEIN, De Cruquiushoeve en Meer en Bosch, op 11 december Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft op 11 december 2012 een algemeen bezoek gebracht aan SEIN, locaties De Cruquiushoeve (gebouw 7) en Meer en Bosch (gebouw 9). Ter beoordeling van de kwaliteit van de zorg is gebruik gemaakt van de werkwijze en instrumenten van het gefaseerd toezicht voor de 24-uurs verblijfszorg aan mensen met een beperking. In deze werkwijze wordt gekeken naar de aanwezigheid van risico s voor de cliënt op gezondheid- en/of welzijnsschade op verschillende domeinen zoals vastgesteld in het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg 1. De inspectie richt hierbij haar aandacht op de kwaliteit van het leven van de cliënten en op de randvoorwaarden voor het bieden van verantwoorde zorg. Bijzondere aandacht is er voor de mate waarin de cliënt in het zorgproces centraal staat en voor de wijze waarop de zorgaanbieder omgaat met de toepassing van vrijheidsbeperking. Tijdens het inspectiebezoek is gekeken naar de aanwezigheid van risico s op vijf verschillende domeinen, namelijk: Ondersteuningsplan Veiligheid Vrijheidsbeperking Kwaliteit van personeel en organisatie Samenhang in zorg en ondersteuning Binnen elk domein is er aandacht voor de uitvoering en, indien van toepassing, de verantwoording hiervan in het ondersteuningsplan van cliënten. Domeinoverstijgend is gekeken naar visie en beleid en naar de mate waarin de cliënt in het zorgproces centraal staat. De risico s op de domeinen zijn beoordeeld op basis van het wettelijk kader en de veldnormen die gelden. De inspectie heeft per domein een selectie gemaakt van beoordelingsaspecten. Deze zijn terug te vinden in Bijlage Opbouw van het rapport In dit rapport leest u de resultaten van het inspectiebezoek. Na de beschrijving van de resultaten volgt een algemene conclusie en beschouwing over de kwaliteit van SEIN, locaties De Cruquiushoeve en Meer en Bosch, in relatie tot de gevonden risico s. Achtereenvolgens komt in dit rapport aan de orde: Hoe scoort SEIN, gebouw 7 van locatie De Cruquiushoeve en gebouw 9 van locatie Meer en Bosch, op de aanwezigheid van risico s binnen de getoetste domeinen? (hoofdstuk 2); Conclusie en beschouwing over de kwaliteit van SEIN, gebouw 7van locatie De Cruquiushoeve en gebouw 9 van locatie Meer en Bosch, in relatie tot de scores op de getoetste domeinen (hoofdstuk 3); Welke acties moet SEIN, gebouw 7 van locatie De Cruquiushoeve en gebouw 9 van locatie Meer en Bosch, binnen welke termijn nemen? (hoofdstuk 4). 1 Het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg is te vinden op de internetsite van de inspectie: Pagina 5 van 19

6 Inspectie voor de Gezondheidszorg 2 Resultaten 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe SEIN, locaties De Cruquiushoeve en Meer en Bosch, scoort op de aanwezigheid van risico s voor de cliënt op gezondheid- en/of welzijnsschade op de onderzochte domeinen. De scores zijn aangeduid op een vierpuntsschaal: gering risico, matig risico, hoog risico en zeer hoog risico. De scores zijn gebaseerd op: gesprekken met cliënten, cliëntvertegenwoordigers, begeleiders, het multidisciplinair team en het management(team) van SEIN, gebouw 7 van locatie De Cruquiushoeve en gebouw 9 van locatie Meer en Bosch. dossieronderzoek; analyse van diverse (beleids)documenten. gesprekken met de OR en de CR die voorafgaand aan het bezoek hebben plaatsgevonden Beschrijving locatie SEIN biedt gespecialiseerde zorg en behandeling, onderwijs en woonzorg voor mensen met epilepsie. De inspectie heeft de locaties De Cruquiushoeve en Meer en Bosch bezocht. De website geeft het volgende beeld van deze locaties. In gebouw 7 van De Cruquiushoeve wonen cliënten van ongeveer dertig tot hoogbejaard, van normaal begaafd tot matig verstandelijk beperkt. Naast de epilepsie is er sprake van diverse lichamelijke problematiek, autisme en moeilijk verstaanbaar gedrag. Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL): van zelfstandigheid tot volledige overname. [ ] De begeleiding biedt zorg en ondersteuning op maat en is getraind met betrekking tot epilepsie, autisme en moeilijk verstaanbaar gedrag. Hierbij gaat het om zorgzwaartepakketten VG 4-7, GGZ-C 3-5. Op de locatie Meer en Bosch, gebouw 9 (Het Behandelhuis), worden verschillende zorg- en begeleidingsvarianten geboden op het gebied van complexe epilepsie en intensieve gedragsregulering. Er wonen volwassenen van alle leeftijden, en op één unit zijn kinderen opgenomen, variërend van normaal begaafd tot ernstig verstandelijk beperkt. [ ] Naast epilepsie hebben cliënten bijkomende beperkingen als moeilijk verstaanbaar gedrag, psychiatrische beelden en lichamelijke beperkingen. Hierbij gaat het om zorgzwaartepakketten VG 5-7, GGZ. Pagina 6 van 19

7 Vastgesteld rapport naar aanleiding van het toezichtbezoek in het kader van het gefaseerd toezicht aan SEIN, De Cruquiushoeve en Meer en Bosch, op 11 december Uitvoering Ondersteuningsplan Omschrijving van het domein Voor iedere cliënt is een individueel zorgplan/ondersteuningsplan beschikbaar dat aansluit op de ondersteuningsvraag van de cliënt en dat vanuit het cliëntperspectief concreet geformuleerde doelen bevat. Het ondersteuningsplan komt tot stand in samenwerking met de cliënt en/of zijn wettelijke vertegenwoordiger. De voor de cliënt relevante disciplines hebben een zichtbare bijdrage aan het formuleren van doelen. Uit het ondersteuningsplan wordt duidelijk welke zorg en ondersteuning een cliënt van de zorgverlener vraagt, wat er nodig is om deze doelen te halen en wie er (eind)verantwoordelijk is voor het geheel en mogelijke deelaspecten van de uitvoering. In het plan zijn risico s op de verschillende domeinen van kwaliteiten van leven in beeld gebracht. Het plan wordt met regelmaat geëvalueerd en waar nodig bijgesteld. De uitvoering van de zorg en ondersteuning is gerelateerd aan de inhoud van het ondersteuningsplan. Het ondersteuningsplan bevat duidelijke richtlijnen voor het dagelijks handelen. Score Gering risico matig risico hoog risico zeer hoog risico Uitvoering Resultaat SEIN scoort een gering risico op het domein ondersteuningsplan. Er is voor iedere cliënt een ondersteuningsplan opgesteld op basis van multidisciplinaire beeldvorming. SEIN bevindt zich in de overgang naar het ECD. De risico-inventarisatie wordt gedaan aan de hand van een door SEIN ontwikkeld risico formulier waarin de aan epilepsie verbonden risico s centraal staan. Risico s verbonden aan de kwaliteit van leven domeinen (lichamelijk welbevinden; psychisch welbevinden; inter-persoonlijke relaties; deelname aan de samenleving; persoonlijke ontwikkeling; materieel welzijn; zelfbepaling; belangen) uit het kwaliteitskader gehandicaptenzorg worden niet systematisch in kaart gebracht. Wel kan de beschrijving van het persoonsbeeld in termen van kwaliteit van leven domeinen aanleiding zijn tot het formuleren van aandachtspunten die worden opgenomen in het actieplan van de cliënt en waarop dagelijks gerapporteerd wordt. Er wordt nog gezocht naar een betere aansluiting van het ondersteuningsplan op het kwaliteitskader gehandicaptenzorg. Cliënt en cliëntvertegenwoordiger worden actief betrokken bij het opstellen van het ondersteuningsplan. Zowel de cliënten als hun cliëntvertegenwoordigers voelen zich gehoord. De cliëntvertegenwoordigers hebben goed en regelmatig contact met de begeleiding. Afspraken uit het ondersteuningsplan worden nagekomen/uitgevoerd en de gestelde doelen en afspraken zijn toetsbaar. Het ondersteuningsplan wordt ten minste eenmaal per jaar met de cliënt en/of diens vertegenwoordigers methodisch geëvalueerd en indien nodig vaker. Pagina 7 van 19

8 Inspectie voor de Gezondheidszorg Veiligheid Omschrijving van het domein Het begrip veiligheid heeft een objectieve en subjectieve component. De objectieve component heeft betrekking op algemeen geldende veiligheidsaspecten en maatregelen, neergelegd in richtlijnen en calamiteitenplannen. De subjectieve component heeft betrekking op een ervaren veiligheid, waarin zaken als een gevoel van geborgenheid en een goed verlopende communicatie een rol spelen. Deze ervaren veiligheid uit zich op terreinen als bejegening, informatie, privacy en grensoverschrijdend gedrag. Om de veiligheid te waarborgen en optimaliseren heeft de zorgaanbieder, in samenspraak met relevante disciplines, specifieke aandacht voor de subjectieve veiligheid, preventie, risicosignalering, het meldsysteem, calamiteitenplannen en medicatie. Wensen, behoeften en risico s op het gebied van veiligheid dienen voor iedere cliënt in een ondersteuningplan te zijn uitgewerkt. Score Gering risico matig risico hoog risico zeer hoog risico Uitvoering en ondersteuningsplan Resultaat SEIN scoort een hoog risico op het gebied van veiligheid omdat meldingen onvoldoende trendmatig geanalyseerd worden en er onvoldoende afspraken zijn over de wijze waarop meldingen worden besproken in het team. Op het moment van het inspectiebezoek waren nog niet alle medewerkers geschoold in reanimeren. Daarnaast staat de subjectieve veiligheid in de tijdelijke dagbestedingslocatie in de Nicolaas Beetsschool onder druk. SEIN heeft veiligheidsbeleid rondom de omgang met epilepsie, brandveiligheid en het veiligheidsmanagement Systeem/VMS. Onlangs is SEIN opnieuw geaccrediteerd door de NIAZ. Sinds de invoering van het nieuwe digitale meldingensysteem Smile is er een toename in het aantal meldingen: het melden is laagdrempelig geworden en medewerkers zijn zich bewust van het belang om te leren van bijna fouten en incidenten. Het betreft met name agressie en medicatiefouten. Voor epilepsiegerelateerde incidenten is een apart systeem waaronder bijvoorbeeld valincidenten worden gemeld. Aan de melding wordt door melder en teamleider een risicoscore toegekend. De decentrale VIM commissie ziet en analyseert de meldingen met een toegekende risicoscore van 3 of 4. De commissie geeft hierover een terugkoppeling aan de melder. De inspectie constateert dat het per team kan verschillen op welke wijze wordt om gegaan met het melden en bespreken van minder ernstige incidenten. Hier zijn geen SEIN-brede regels voor. Soms duurt het lang voordat een terugkoppeling wordt gegeven. Er is al wel ervaring met het bespreken van de impact van incidenten op individuele cliënten. Trendanalyses van incidenten waarbij ook gekeken wordt naar tijdstip, omstandigheden en andere relevante kenmerken zijn in ontwikkeling. Risico s op seksueel grensoverschrijdend gedrag is in ondersteuningsplannen beperkt terug te vinden. Bij medewerkers leeft het onderwerp in beperkte mate. Wel is er beleid voor en is SEIN al enkele jaren bezig hier meer aandacht aan te Pagina 8 van 19

9 Vastgesteld rapport naar aanleiding van het toezichtbezoek in het kader van het gefaseerd toezicht aan SEIN, De Cruquiushoeve en Meer en Bosch, op 11 december 2012 geven. Gedragswetenschappers zijn geschoold in het voeren van taxatie gesprekken. Met betrekking tot het thema reanimatie heeft de inspectie eerder gewezen op het belang van een basis scholing reanimatie voor alle medewerkers. Op het moment van het inspectiebezoek was dit nog niet gerealiseerd. Er vindt wel scholing plaats maar dit is een tijds- en planningsintensief proces. Gekozen is voor een aanpak waarbij in eerste instantie uit alle teams een beperkt aantal medewerkers geschoold worden en in tweede instantie alle medewerkers scholing krijgen. Intern was er op het moment van het inspectiebezoek nog discussie over de meerwaarde van scholing van alle medewerkers. Inmiddels zijn alle medewerkers ingepland voor scholing. De subjectieve veiligheid is toegenomen in zowel gebouw 7 als gebouw 9 sinds men werkt met de methodiek van gentle teaching. Wel is er een zorgwekkende situatie rondom subjectieve veiligheid op de tijdelijke dagbestedingsgroep in de Nicolaas Beetsschool. Dit is voor de betreffende cliënten een te prikkelrijke omgeving die zowel bij hen als bij de medewerkers onrust veroorzaakt. Omdat het moeilijk is om de onrustige cliënten over straat terug te brengen naar de woongroep is besloten dat zij op de dagbesteding blijven totdat zij gekalmeerd zijn. Indien de medewerkers op de dagbesteding extra hulp nodig hebben, dan kunnen zij worden bijgestaan door de medewerkers van de woning. SEIN geeft aan dat cliënten van gebouw 9 in oktober 2013 verhuizen naar de locatie Cruquiushoeve. Investeren in een minder prikkelgevoelige ruimte is daardoor niet aan de orde. De inspectie heeft tijdens de rondgang geconstateerd dat voor de medicatie gewerkt wordt met het Baxtersysteem. Tijdens de rondgang bleek dat er geen tweede controle plaatsvindt voor het geven van de vloeibare medicatie. Ondanks geïmplementeerd beleid over voorraden in de medicijnkasten, heeft de inspectie in een van de medicijnkasten een grote voorraad medicatie aangetroffen naast de Baxters. Het management zegt toe dit onmiddellijk te verwijderen. Informatie en/of diagnostiek over preventie (bijvoorbeeld signaleringsplannen) is opgenomen in het dossier. De inspectie heeft onvoldoende informatie aangetroffen over een systematische analyse van situaties waarin onrustig gedrag ontstaat. Dit vraagt om extra aandacht. De inbreng van betrokken disciplines ten aanzien van veiligheid is in het dossier en ondersteuningsplan zichtbaar Vrijheidsbeperking Omschrijving van het domein Onder vrijheidsbeperking vallen alle maatregelen (fysiek en verbaal) die de vrijheid van cliënten beperken. Belangrijk bij vrijheidsbeperking zijn aspecten als het opbouwen van een goede relatie met de cliënt en het ondersteunen van de cliënt bij het behouden van de regie over het eigen leven. Door de cliënt te betrekken bij de preventie van vrijheidsbeperking, het zoeken naar alternatieven en de afweging van de risico s die toelaatbaar zijn, heeft de cliënt controle over zijn eigen leven. Daarnaast is multidisciplinaire samenwerking noodzakelijk bij het tot stand komen van het besluit over de vrijheidsbeperking, de uitvoering en de evaluatie. Het beleid van de zorgaanbieder is gericht op het terugdringen van vrijheidsbeperking waardoor de risico s op fysieke, emotionele en sociale schade bij de cliënt worden Pagina 9 van 19

10 Inspectie voor de Gezondheidszorg tegengegaan. Bovenstaande aspecten zijn voor iedere cliënt terug te vinden in het ondersteuningsplan en worden regelmatig geëvalueerd en bijgesteld. Score Gering risico matig risico hoog risico zeer hoog risico Uitvoering en ondersteuningsplan Resultaat SEIN scoort een hoog risico omdat niet aan alle zorgvuldigheidseisen voor het toepassen van vrijheidsbeperking wordt voldaan. Wel is het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen sterk afgenomen. SEIN heeft een Middelen en Maatregelen formulier waarop de vrijheidsbeperkende maatregelen worden bijgehouden zoals genoemd in de wet Bopz (afzondering, fixatie, geneesmiddelen, voeding en/of vocht). Andere vrijheidsbeperkende maatregelen zoals afsluiten van slaapkamer, kast of woning, uitluistersystemen, een tafelblad op de rolstoel, dragen van helm, staan verspreid in het ondersteuningsplan beschreven. Een overzichtelijke argumentatie ontbreekt van de noodzaak tot het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen en van overwogen alternatieven. Cliëntvertegenwoordigers en cliënten worden betrokken in de besluitvorming maar dit is onvoldoende zichtbaar in de ondersteuningsplannen. Dit geldt ook voor de zichtbaarheid van de inbreng van de verschillende disciplines en het afbouwschema. Afbouw vindt wel plaats, maar dit wordt niet systematisch vastgelegd. Een afbouwschema ontbreekt en de overwogen alternatieven zijn niet zichtbaar. In het dossier van een complexe cliënt treft de inspectie veel vrijheidsbeperkende maatregelen aan die in opvolging van elkaar worden toegepast. Vrijheidsbeperking wordt al toegepast in spanningsfase 2 (handklemmen). Een beschrijving van alternatieven ontbreekt. Fase 3 kent als maatregel grondfixatie waarna een mogelijke afzondering volgt en medicatie om de cliënt tot rust te brengen. De evaluatiedatum van het gebruikte signaleringsplan was niet zichtbaar. Ook werden de toegepaste maatregelen niet beargumenteerd. Er is een standaardprocedure voor afzondering. Er wordt per cliënt besproken of die procedure voldoet. Onduidelijk is of deze afwegingen worden opgenomen in het ondersteuningsplan. Er is een calamiteitenteam van 3 personen dat wordt ingeroepen bij afzondering. Signaleringsplannen zijn opgenomen in het dossier Kwaliteit van personeel en organisatie Omschrijving van het domein Cruciale randvoorwaarden voor het kunnen bieden van verantwoorde zorg en ondersteuning is de beschikbaarheid van voldoende personeel en van voldoende bekwaam personeel. De zorgaanbieder organiseert de uitvoering van de zorg zodanig dat tijdig, doelmatig, doelgericht en deskundig in de zorgbehoefte van de cliënt wordt voorzien. Structurele scholing en ondersteuning van de medewerkers, duidelijke toedeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden en systematische kwaliteitstoetsing en sturing is nodig om verantwoorde zorg te bieden. Pagina 10 van 19

11 Vastgesteld rapport naar aanleiding van het toezichtbezoek in het kader van het gefaseerd toezicht aan SEIN, De Cruquiushoeve en Meer en Bosch, op 11 december 2012 Bekwaam personeel is in staat om op een professionele, multidisciplinaire wijze om te gaan met individuele behoeften van de cliënt op sociaal-emotioneel, cognitief en somatisch functioneren. Score Gering risico matig risico hoog risico zeer hoog risico Uitvoering Resultaat SEIN scoort een matig risico op kwaliteit van personeel en organisatie. Er worden voldoende deskundige medewerkers ingezet die zich goed gesteund voelen door de andere disciplines. Verdeling van taken en verantwoordelijkheden is niet voor alle functies duidelijk. De methode gentle teaching biedt handvatten maar is nog niet overal geïmplementeerd. Er worden structureel voldoende medewerkers ingezet en de medewerkers beschikken over de deskundigheid die voor de specifieke doelgroep nodig is. Met name de deskundigheid rondom epilepsie vinden alle betrokkenen goed. Jaarlijks krijgen medewerkers hierover scholing. Daarnaast heeft de implementatie van de methodiek van gentle teaching de medewerkers handvatten gegeven. Dit is echter nog niet overal in voldoende mate geïmplementeerd. Daarnaast blijft de training van reanimatie een belangrijk aandachtspunt. Functioneringsgesprekken worden jaarlijks gehouden. Uit de gesprekken bleek dat de taken en verantwoordelijkheden van de artsen, gedragsdeskundigen en de locatiemanager niet volledig duidelijk zijn, dit met name als het gaat om het ondersteuningsplan en om de vrijheidsbeperkende maatregelen. De gedragsdeskundige ondertekent het ondersteuningsplan, maar de andere betrokken disciplines niet. De gedragsdeskundige is inhoudelijk verantwoordelijk voor het ondersteuningsplan en de afdelingsmanager voor de uitvoering daarvan. Er vindt voldoende afstemming plaats over de uitvoering van de zorg tussen de betrokken disciplines. De medewerkers voelen zich goed ondersteund door de andere disciplines Samenhang in zorg en ondersteuning Omschrijving van het domein Samenhang in zorg en ondersteuning handelt over het waarborgen van de continuïteit door overlappingen of hiaten in de zorg en ondersteuning te voorkomen. Dit stelt eisen aan de kwaliteit van het dossier en aan de overdracht van gegevens bij gelijktijdige of volgtijdelijke bemoeienis met een cliënt. Goede communicatie tussen verschillende zorgverleners en de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger over de (coördinatie van) ondersteuning, is hierbij een eerste vereiste. Afspraken en uitvoering over samenhang in de zorg zijn in het dossier schriftelijk opgenomen en worden met regelmaat door betrokkenen geactualiseerd. Pagina 11 van 19

12 Inspectie voor de Gezondheidszorg Score Gering risico matig risico hoog risico zeer hoog risico Uitvoering en ondersteuningsplan Resultaat SEIN scoort een matig risico op samenhang in zorg en ondersteuning, omdat informatie over de historie en de inbreng van de verschillende disciplines verschillend wordt opgeborgen en moeilijk is terug te vinden. Communicatie met de nachtzorg behoeft verbetering. Er is schriftelijke informatie aanwezig voortvloeiend uit de overleggen met de cliënten, cliëntvertegenwoordigers, medewerkers en andere betrokken disciplines. De uitvoering van de afspraken over samenhang in de zorg en ondersteuning zijn zichtbaar en de afspraken over de samenhang in de zorg en ondersteuning worden regelmatig met alle betrokken netwerkpartners geëvalueerd en bijgesteld. Er zijn afspraken over de overdracht naar de nachtzorg die van belang zijn voor het nachttoezicht. Toch komt het met enige regelmaat voor dat de overdracht van belangrijke gebeurtenissen tijdens de dag die van invloed kunnen zijn op de nachtrust van de cliënt niet worden overgedragen. Het betreft dan vooral gebeurtenissen die niet rechtstreeks de cliënt betreffen maar die wel invloed op hem hebben zoals onrustig gedrag bij een andere cliënt of andere spanningen in de woning. 2.3 Visie en beleid Omschrijving Een voorwaarde voor het kunnen bieden van verantwoorde zorg, is een achterliggend beleid waarop de uitvoering van de zorg en ondersteuning gefundeerd is. Dit houdt in dat beleid méér is dan een geschreven notitie: het is de rode draad in de organisatie en vormt het uitgangspunt voor protocollen, richtlijnen en handelen van bestuur en personeel. Bij beleidsontwikkeling worden relevante disciplines betrokken. Om het beleid actueel te houden wordt het op regelmatige basis met betreffende disciplines geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. De zorgaanbieder heeft in ieder geval beleid geformuleerd met betrekking tot de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg. Tevens is het beleid met betrekking tot vrijheidsbeperking toegespitst op het zoeken naar alternatieven voor toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen. Score Gering risico matig risico hoog risico zeer hoog risico Visie en beleid Pagina 12 van 19 Resultaat SEIN scoort een matig risico omdat een aantal protocollen nog moeten worden geïmplementeerd. Daarnaast zijn een aantal protocollen niet recent geëvalueerd.

13 Vastgesteld rapport naar aanleiding van het toezichtbezoek in het kader van het gefaseerd toezicht aan SEIN, De Cruquiushoeve en Meer en Bosch, op 11 december 2012 Op 11 januari 2013 heeft de inspectie de gevraagde aanscherpingen en toevoegingen ontvangen in protocollen en richtlijnen. Deze waren het gevolg van verbeteracties na meldingen. Een deel hiervan moet nog geïmplementeerd worden. Een aantal protocollen die de inspectie heeft ingezien, dateren uit 2009 en Cliëntgerichtheid Omschrijving Cliëntgerichtheid bestaat uit twee verschillende componenten. De eerste component heeft betrekking op de organisatorische randvoorwaarden die nodig zijn om cliëntgericht te kunnen werken. De zorgaanbieder richt zijn organisatie zo in dat de medewerker kan handelen vanuit de wensen en behoeften van de cliënt. Daarnaast wordt de medewerker gestimuleerd om te reflecteren op het effect van eigen handelen. Hiertoe worden mogelijkheden gecreëerd in de vorm van intervisie en feedback. De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger wordt door de zorgaanbieder actief betrokken bij kwaliteit door bijvoorbeeld participatie in verbetermaatregelen naar aanleiding van cliënttevredenheidsonderzoeken. In subparagraaf is de score op dit component weergegeven. De tweede component heeft betrekking op de alledaagse leefwereld van de cliënt en de relatie tussen medewerker en cliënt. Onder leefwereld wordt verstaan de alledaagse en natuurlijke manier waarop cliënten hun leven ervaren en beleven. Het gaat om de zin die cliënten ervaren in hun dagelijks leven en om de manier waarop ze hierover communiceren. De kernvraag hierbij is: wat vindt de cliënt belangrijk, zinvol en prettig? Een belangrijke factor in de leefwereld van de cliënt vormt de kwaliteit van de relatie met de medewerkers. De wijze waarop de medewerker de cliënt ondersteunt en gebruik maakt van zijn eigen kennis, vaardigheden, attitude en persoonlijkheid draagt bij aan de beleving van de leefwereld van de cliënt. In subparagraaf zijn de bevindingen van de inspectie op dit gebied beschreven. Er is geen score weergegeven. Het gaat hier om de indruk die de inspectie heeft gekregen van deze component Organisatorische randvoorwaarden voor cliëntgerichtheid Score Gering risico matig risico hoog risico zeer hoog risico Organisatorische randvoorwaarden Resultaat SEIN scoort een matig risico omdat de omgang met en het belang van protocollen verbetering behoeft. De cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers worden betrokken bij de opzet en uitkomsten van cliënttevredenheidsonderzoeken en de daarop genomen maatregelen. De zorgaanbieder biedt voldoende intervisiemogelijkheden en feedbackmomenten die gericht zijn op het eigen handelen van de werknemer in de leefwereld van de Pagina 13 van 19

14 Inspectie voor de Gezondheidszorg cliënt. Er is een feedbackcultuur; men spreekt elkaar makkelijk aan. Ook worden regelmatig video-opnames gemaakt van medewerkers in interactie met de cliënt waarbij het effect van het handelen van de medewerker op de cliënt in het team wordt besproken. Medewerkers volgen de protocollen. Discussie over het effect van de toepassing van protocollen op individuele cliënten vindt niet structureel plaats. Afwijken van protocollen om individueel maatwerk te leveren, wordt niet aangemoedigd. Ook is er nog te weinig discussie over welke protocollen voor de betreffende doelgroep het meest belangrijk zijn en wanneer beargumenteerde afwijkingen verantwoord zijn. Het opzoeken van protocollen op intranet is niet optimaal Alledaagse leefwereld van de cliënt en de medewerkercliëntrelatie Resultaat De medewerkers hebben hart voor het werk en voor de cliënten. De cliënten die de inspectie heeft gesproken zeggen zich goed en thuis te voelen op de locatie. De vele verhuizingen waren niet prettig, maar ze zijn nu blij met hun appartement. Voor sommige cliënten vormt het telefonisch oproepen van de medewerkers een punt. Namelijk, eerst dien je de begeleider te bellen voordat deze komt. Een enkele cliënt voelt zich afgewezen wanneer hij/zij naar de begeleiding toe stapt met een vraag en deze alsnog aangeeft dat de cliënt eerst telefonisch een oproep dient te plaatsen. De inspectie hoort dat de begeleiding voorzichtig is in hoeverre zij ingaan op de overvragende cliënten. Verder roept de regel voor het al dan niet samen eten in de woonkamer onduidelijkheid op bij sommige cliënten. Een van de cliënten had bijvoorbeeld de indruk dat hij pas mee kon eten als hij zich goed had gedragen. Navraag bij medewerkers leert dat de regel is: pas samen eten als het gezellig is. Eten op de eigen kamer brengt rust voor de cliënt en voorkomt ruzie. Communicatie over de hantering van deze regels vraagt aandacht om tot cliëntgerichte oplossingen te komen, waarbij wensen van cliënten als leidraad dienen en cliënten niet het idee krijgen dat het gaat om bestraffende maatregelen. Pagina 14 van 19

15 Vastgesteld rapport naar aanleiding van het toezichtbezoek in het kader van het gefaseerd toezicht aan SEIN, De Cruquiushoeve en Meer en Bosch, op 11 december Conclusie en beschouwing 3.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe SEIN, locaties De Cruquiushoeve (gebouw 7) en Meer en Bosch (gebouw 9) scoort op de getoetste pijlers en domeinen. Dit hoofdstuk heeft een concluderend en beschouwend karakter. Gekeken is naar verbanden in de onderzoeksresultaten zoals beschreven in hoofdstuk 2, met als focus de kwaliteit van de geboden zorg. Om verbanden tussen de scores op de verschillende domeinen en de verschillende niveaus zichtbaar te maken, volgt hieronder een overzicht van alle scores. gering risico matig risico hoog risico zeer hoog risico Uitvoering (en ondersteuningsplan) Ondersteuningsplan Veiligheid Vrijheidsbeperking Kwaliteit van personeel en organisatie Samenhang in zorg en ondersteuning Visie en beleid Cliëntgerichtheid 3.2 Afgelopen jaren flink geïnvesteerd in een meer cliëntgerichte aanpak In de bezochte locaties heeft de afgelopen jaren een omslag plaatsgevonden naar een meer cliëntgerichte benadering ter vervanging van een meer beheersmatige aanpak. Deelnemen aan zorg voor beter trajecten en de invoering van de methodiek gentle teaching hebben hieraan bijgedragen. Het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen is afgenomen en de cliënten die de inspectie heeft gesproken zijn tevreden. Medewerkers zijn betrokken en voelen zich met name deskundig genoeg op het gebied van omgaan met epilepsie. 3.3 Betere trendanalyse nodig van meldingen Zowel voor calamiteiten als voor incidenten constateert de inspectie dat de analyse en daarmee het leereffect van meldingen nog niet voldoende op orde is. Analyses bleven beperkt tot een feitenrelaas en nagaan in hoeverre de protocollen goed zijn toegepast. Naar aanleiding van recente calamiteiten heeft het management van SEIN onderkend dat calamiteiten op een ander niveau geanalyseerd dienen te worden. Pagina 15 van 19

16 Inspectie voor de Gezondheidszorg SEIN introduceert de PRISMA-methode waarbij onderliggende basisoorzaken worden benoemd. Hierdoor wordt breder geanalyseerd wat ten grondslag heeft gelegen aan een incident of calamiteit dan alleen de beoordeling of de protocollen op de juiste wijze zijn toegepast. Hiertoe zullen enkele beleidsmedewerkers geschoold worden in de PRISMA-methode Ook het leren van meldingen over incidenten kan verbreed en verdiept worden door trends per cliënt en per locatie daarbij te betrekken en te analyseren in hoeverre de context van de gebeurtenissen waarin incidenten kunnen gebeuren een rol speelt. Dergelijke analyses zijn nodig om tot goede verbeteracties te komen. Onderdeel hiervan is ook een tijdige terugkoppeling naar melder en team en een werkproces waarin meldingen worden ervaren als kwaliteitsinstrument en niet als afrekening. De inspectie is van mening dat afspraken en werkwijze rondom het meldingenproces opnieuw aandacht behoeven in het licht van bovenstaande opmerkingen. 3.4 Tijdige evaluatie van en omgang met protocollen verbeteren Zoals beschreven in hoofdstuk 2 verwacht de inspectie dat protocollen frequenter geëvalueerd worden en dat zeker bij calamiteiten en frequente incidenten ook naar reikwijdte en effect van betrokken protocollen wordt gekeken. Dit behoeft verbetering. Daarnaast is het van belang om protocollen en richtlijnen verantwoord te gebruiken. Dit betekent dat ze ingezet worden als middel om tot verantwoorde en veilige zorg en ondersteuning te komen en niet als een doel op zichzelf. Individueel maatwerk met kennis van relevante protocollen en richtlijnen is dan de leidraad. Afwijkingen van protocollen dienen beargumenteerd te zijn en opgenomen te worden in het ondersteuningsplan. Ook deze manier van werken moet nog geïmplementeerd worden waarbij tevens gekeken kan worden naar de relevante protocollen en richtlijnen voor de doelgroep van cliënten per locatie en de vrijheidsgraden waarbinnen beargumenteerde afwijkingen kunnen worden besproken. 3.5 Stevige basis van betrokken medewerkers De betrokkenheid van de medewerkers op het welbevinden van de cliënten biedt een goede basis onder de verdere implementatie van reeds ingezette verbeteringen. Naast competenties en kennis over epilepsie is het van belang om ook aan te sluiten op de kwaliteit van leven domeinen uit het kwaliteitskader gehandicaptenzorg. Pagina 16 van 19

17 Vastgesteld rapport naar aanleiding van het toezichtbezoek in het kader van het gefaseerd toezicht aan SEIN, De Cruquiushoeve en Meer en Bosch, op 11 december Te nemen maatregelen De inspectie verwacht uiterlijk 29 april 2013 een overzicht van de behaalde resultaten van de doorgevoerde veranderingen op die punten waar een hoog risico wordt gescoord. In dit overzicht geeft u aan welke veranderingen u heeft doorgevoerd om de kwaliteit van de zorg bij SEIN, locaties De Cruquiushoeve (gebouw 7) en Meer en Bosch (gebouw 9) te verbeteren en wat het resultaat hiervan is. De inspectie gaat ervan uit dat zowel hoofdstuk 2 als hoofdstuk 3 u voldoende handvatten biedt om te komen tot verbeteringen en concrete acties. Nadat de inspectie dit resultatenoverzicht heeft ontvangen, ontvangt u binnen vier weken een reactie. Een follow-up (schriftelijk, een gesprek of toezichtbezoek) ter beoordeling van de resultaten vindt plaats binnen zes maanden. Pagina 17 van 19

18 Inspectie voor de Gezondheidszorg Bijlage 1 Beoordelingsaspecten De onderstaande beoordelingsaspecten zijn gebaseerd op de wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen, waarvan de belangrijkste hieronder worden genoemd. Wetgeving: Kwaliteitswet zorgzorgaanbieders; Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg; Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek; Wet klachtrecht cliënten zorgsector; Wet medezeggenschap cliënten zorgzorgaanbieders; Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Veldnormen: Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg, maart 2007; Harmonisatie kwaliteitsbeoordeling in de zorgsector (HKZ). Uitvoering (en ondersteuningsplan) Domein Ondersteuningsplan Er is niet voor iedere cliënt een ondersteuningsplan opgesteld op basis van multidisciplinaire beeldvorming. Het ondersteuningsplan bevat geen risico-inventarisatie op de kwaliteit van leven -domeinen (lichamelijk welbevinden; psychisch welbevinden; inter-persoonlijke relaties; deelname aan de samenleving; persoonlijke ontwikkeling; materieel welzijn; zelfbepaling; belangen) die voor de betreffende cliënt van toepassing zijn. Cliënt en cliëntvertegenwoordiger worden niet actief betrokken bij het opstellen van het ondersteuningsplan. Afspraken uit het ondersteuningsplan worden niet nagekomen/uitgevoerd. Doelen en afspraken zijn niet toetsbaar. Het ondersteuningsplan wordt niet ten minste eenmaal per jaar methodisch geëvalueerd. Domein Veiligheid Risico-inventarisatie van de veiligheid vindt niet plaats. De zorgplansystematiek voorziet niet in een PDCA-cyclus voor verschillende risicoaspecten zoals subjectieve veiligheid, meldsysteem en medicatie. Informatie en/of diagnostiek over preventie (bijvoorbeeld signaleringsplannen) is niet opgenomen in het dossier. De inbreng van betrokken disciplines ten aanzien van veiligheid is in het dossier en ondersteuningsplan niet zichtbaar. Domein Vrijheidsbeperking Risico-inventarisatie van de vrijheidsbeperking vindt niet met vastgelegde en beargumenteerde regelmaat plaats. In het ondersteuningsplan zijn de argumenten voor de toegepaste vrijheidsbeperking en de overwogen alternatieven niet zichtbaar. De zorgplansystematiek voorziet niet in een PDCA-cyclus voor de specifieke risicoaspecten (preventie; organisatie van primair proces; communicatie; verantwoording; deskundigheid). Informatie en/of diagnostiek op het gebied van preventie van vrijheidsbeperking (signaleringsplannen) is niet opgenomen in het dossier. Pagina 18 van 19

19 Vastgesteld rapport naar aanleiding van het toezichtbezoek in het kader van het gefaseerd toezicht aan SEIN, De Cruquiushoeve en Meer en Bosch, op 11 december 2012 De wensen van de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger over vrijheidsbeperking zijn niet aantoonbaar meegenomen in afspraken en doelen. De inbreng van betrokken disciplines en extern deskundigen ten aanzien van vrijheidsbeperking is in het dossier en ondersteuningsplan niet zichtbaar. Domein Kwaliteit van personeel en organisatie Er worden structureel onvoldoende medewerkers ingezet. Medewerkers beschikken niet over de deskundigheid die voor de specifieke doelgroep nodig is. Functioneringsgesprekken worden niet structureel gehouden. Het is voor de medewerkers niet duidelijk hoe de verdeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden geregeld is. Er vindt onvoldoende afstemming plaats over de uitvoering van de zorg tussen de betrokken disciplines. Domein Samenhang in zorg en ondersteuning Het dossier is niet samenhangend, overzichtelijk en volledig. In het dossier, het ondersteuningsplan of de dagrapportage is geen schriftelijke informatieoverdracht tussen cliënt, cliëntvertegenwoordiger, interne organisatorische eenheden en/of andere (zorg)aanbieders uit de keten opgenomen. De uitvoering van de afspraken over samenhang in de zorg en ondersteuning zijn niet zichtbaar in het dossier. De afspraken over de samenhang in de zorg en ondersteuning worden niet regelmatig met alle betrokken netwerkpartners geëvalueerd en bijgesteld. Visie en beleid Er is geen beleid geformuleerd voor één of meerdere van de vijf randvoorwaardelijke domeinen (ondersteuningsplan; veiligheid; vrijheidsbeperking; kwaliteit van personeel en organisatie; samenhang in zorg en ondersteuning). De zorgaanbieder heeft geen beleid voor het zoeken naar alternatieven voor de toegepaste vrijheidsbeperking. De beleidsnotities, protocollen en richtlijnen over de vijf randvoorwaardelijke domeinen (ondersteuningsplan; veiligheid; vrijheidsbeperking; kwaliteit van personeel en organisatie; samenhang in zorg en ondersteuning) worden niet regelmatig geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. De zorgaanbieder heeft relevante disciplines niet betrokken bij de ontwikkeling en evaluatie van het beleid over veiligheid en het beleid over vrijheidsbeperking. Organisatorische randvoorwaarden voor cliëntgerichtheid De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger wordt niet betrokken bij de uitkomsten van cliënttevredenheidsonderzoeken en de daarop genomen maatregelen. De zorgaanbieder biedt geen of onvoldoende intervisiemogelijkheden en feedbackmomenten die gericht zijn op het eigen handelen van de werknemer in de leefwereld van de cliënt. Het is medewerkers niet toegestaan om (beargumenteerd) af te wijken van protocollen en richtlijnen. Pagina 19 van 19