MKB pakket aanvraag. intermediair intermediairnummer. adresgegevens intermediair (of stempel)

Transcriptie

1 MKB pakket aanvraag intermediair intermediairnummer (1105)a adresgegevens intermediair (of stempel)

2 Â inhoudsopgave Aanvraag MKB Pakket 3 Bedrijfsgebouwenverzekering 7 Inventaris-/Goederenverzekering 8 Bedrijfsschadeverzekering 8 Glasverzekering Bedrijven 9 Geldverzekering voor MKB 9 Computerverzekering 10 Elektronicaverzekering 10 Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven 12 Rechtsbijstandverzekering Bedrijven 15 Eigen Vervoerverzekering 18 Pauschalverzekering 19 Schadeverzekering voor Bestuurders 20 Personenautoverzekering 21 Bestel-/Vrachtautoverzekering 23 Van het MKB-Pakket kunt u al profiteren vanaf twee verzekeringen. Minstens één daarvan moet een hoofdverzekering zijn, te weten: Gebouwen; Inventaris/Goederen; Aansprakelijkheid Bedrijven. Wij verzoeken u in verband met zo spoedig mogelijke verwerking van de aanvraag alléén de ingevulde bladen te retourneren.

3 MKB pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 10 jaar 5 jaar (5% toeslag) 1 jaar doorlopend (10% toeslag) (Niet van toepassing voor Personenauto-, Bestelauto-, Vrachtauto-, Eigen Vervoer-, Pauschal- en Schadeverzekering voor Bestuurders. Dit zijn éénjarige contracten). bestaand MKB Pakket polisnummer  2. pakketsamenstelling De hieronder aangekruiste en/of bestaande verzekering(en) worden aangevraagd en/of opgenomen in het pakket. (Polisnummers hoeft u alleen in te vullen als het gaat om een verzekering die u al bij De Goudse heeft lopen.) Bedrijfsgebouwenverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Inventaris-/Goederenverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Bedrijfsschadeverzekering* polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Glasverzekering Bedrijven polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Geldverzekering voor MKB polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Computerverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Elektronicaverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Rechtsbijstandverzekering Bedrijven polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Eigen Vervoerverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Pauschalverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Schadeverzekering voor Bestuurders polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Personenautoverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Bestel-/Vrachtautoverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) * Indien een Bedrijfsschadeverzekering in het pakket wordt opgenomen, dan wordt de hoofd-premie vervaldatum 1 januari.  3. gegevens aanvrager/verzekeringnemer naam en voorletters man vrouw straat en huisnummer (geen postbus) postcode plaats telefoon faxnummer mobiel geboortedatum (d-m-j) nationaliteit sofi-nummer  4. bedrijfsgegevens (altijd invullen) bedrijfsnaam correspondentieadres postcode plaats vestigingsadres (indien afwijkend) plaats 3

4 contactpersoon (invullen indien anders dan verzekeringnemer) naam en voorletters telefoon fax mobiel man vrouw soort bedrijf BIK code eventuele nevenactiviteiten inschrijvingsnummer handelsregister (uittreksel KvK meesturen) plaats rechtsvorm bedrijf in oprichting ja nee jaar van oprichting Maakt uw bedrijf deel uit van een holding? nee ja (organisatiestructuur meesturen) Bestaat er enige andere samenwerking of associatie met anderen? nee ja, nl. aangesloten bij een bedrijfsvereniging nee ja, nl. bedrijfsfilialen nee ja, gevestigd te bank- en/of girorekening recht op aftrek BTW ja nee  5. premiebetaling betaling per jaar halfjaar kwartaal maand (automatische incasso verplicht) aan assurantieadviseur Goudse Schadeverzekeringen N.V. via acceptgiro periodieke overboeking automatische incasso machtiging voor automatische incasso Voor zover het incasso wordt verzorgd door Goudse Schadeverzekeringen N.V. verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekering(en) automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. bank- of girorekening t.n.v. handtekening premiebetaler  6. slotvragen strafrechtelijke feiten Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (waar ook overtredingen onder vallen). nee ja* * Zo ja, geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. bijzonderheden gelijksoortige verzekering(en) Heeft een maatschappij u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? nee ja, nl. datum (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer ja, nl. datum (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer 4

5 Loopt er thans bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? nee ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer Heeft u of een andere belanghebbende ooit eerder schade geleden ten gevolge van gebeurtenissen als gedekt bij de thans aangevraagde of soortgelijke verzekering(en)? nee ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag Beschikt u of een andere belanghebbende nog over informatie, die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag door de maatschappij van belang zou kunnen zijn en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt? nee zo ja, welke informatie is dat? Van belang zijn alle tegenwoordige en toekomstige feiten en omstandigheden, waarvan het de aanvrager of belanghebbende(n) duidelijk is of behoort te zijn, dat deze bij de beoordeling van de verzekeringsaanvraag door de maatschappij meegewogen dienen te worden. Â 7. ondertekening U verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij De Goudse bekend veronderstelt, dient u toch volledig te beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat De Goudse definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden heeft gehandeld of De Goudse bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 BW geldt, dat deze gevolgen ook door ons kunnen worden ingeroepen, als u de algemene slotvraag onvolledig hebt beantwoord. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. De looptijd van de verzekering is gelijk aan de door u gekozen contracttermijn. U kunt de verzekering aan het eind van de contracttermijn beëindigen, waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen. De gekozen contracttermijn is van invloed op de hoogte van de premie. Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, kan De Goudse voordat tot acceptatie wordt overgegaan een afwijkende premie vaststellen en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opnemen. Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij De Goudse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars of van de Nederlandse Vereniging van Banken U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon ) of bij de Nederlandse Vereniging van Banken (Postbus 3573, 1001 AH Amsterdam, telefoon ). In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan De Goudse uw gegevens inzien bij de Stichting Centraal Informatie Systeem voor in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS) te Zeist. Dit gebeurt om risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie 5

6 Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda. Wanneer het oordeel van de Klachtencommissie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen (Postbus 93560, 2509 AN Den Haag). Goudse Schadeverzekeringen N.V. is als schadeverzekeraar geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De Goudse is een aanbieder van verzekeringen en andere financiële producten. De Goudse is gevestigd te Gouda aan het Bouwmeesterplein 1 (Postbus 9, 2800 MA Gouda). Medewerkers van De Goudse adviseren u niet zelf over onze verzekeringen en financiële producten. De Goudse werkt samen met assurantiekantoren en andere professionele adviseurs. datum plaats handtekening* verzekeringnemer/verzekerde 1 * bij minderjarigheid handtekening ouder/voogd handtekening* verzekerde 2 intermediair naam en voorletters intermediairnummer Goudse Schadeverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) , fax (0182) Goudse Schadeverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse. 6

7 Â bedrijfsgebouwen, inventaris en goederen, bedrijfsschade, glas, geld, computer en elektronica (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) 2. risico-omschrijving (deze vraag altijd invullen) soort gebouw winkelpand kantoorgebouw ander bedrijfsgebouw, nl. bestemming oorspronkelijke bestemming ligging bedrijf vrijstaand in winkelcentrum op industrieterrein anders nl. plaats binnen bebouwde kom buiten bebouwde kom afgelegen ja nee belendingen afstand constructie bestemming links rechts voor achter staat van het gebouw bouwaard gebouw dakbedekking verdiepingsvloeren hout beton ouderdom gebouw jaar Vertoont het gebouw en/of de eventuele bijgebouwen gebreken? nee ja, nl. Hoe wordt het gebouw verwarmd? cv anders nl. Wordt gebruik gemaakt van 'losse' verwarmingstoestellen? nee ja, nl. Hoe is de staat van de elektrische installatie? goed matig slecht Wordt gewerkt met machinale drijfkracht boven 3.68 KW? nee ja, nl. Worden er brandbare (vloei)stoffenopgeslagen? nee ja, welke stof in welke hoeveelheid hoe zijn deze (vloei)stoffen opgeslagen Waar wordt verpakkingsmateriaal en/of afval (tijdelijk) opgeslagen? Indien buiten, op welke wijze en op welke afstand van het gebouw? Waartoe dienen de eventuele bijgebouwen? preventie Zijn er binnen een afstand van 200 meter van het gebouw brandkranen aanwezig? ja nee Zijn er blusmiddelen in het gebouw? nee ja, nl. aantal Vindt jaarlijkse controle plaats door de leverancier d.m.v. een onderhoudscontract? ja nee Is het gebouw regelmatig bewoond? nee ja, ook door derden? nee ja soort sloten op de deuren cilindersloten gewone sloten anders nl. soort afsluitingen van de vensters espagnoletten pennen anders nl. 7

8 Welke van de hierna genoemde inbraakpreventiemaatregelen zijn getroffen? (kopie certificaat meesturen) mechanische/bouwkundige beveiliging extra sloten extra grendels traliewerk rolluik toezicht tijdens afwezigheid compartimenten alarmsysteem volgens beveiligingsklasse (kopie beveiligingsbewijs meesturen a.u.b.) anders nl. 3. gebouw herbouwwaarde gebouw inclusief fundamenten ja nee gewenste dekking uitgebreid brand brand/storm index ja nee inclusief 10% aanvullende dekking ja nee Wilt u bij een dekking anders dan uitgebreid opruimingskosten meeverzekeren? nee ja, voor voorgestelde premie 4. goederen en inventaris nieuwwaarde inventaris dagwaarde goederen totaal verzekerd bedrag gewenste dekking uitgebreid brand brand / inbraak Wilt u bij een dekking anders dan uitgebreid opruimingskosten meeverzekeren? nee ja, voor Vindt er opslag van goederen plaats in een kelder of souterrain? nee ja, welke goederen Liggen de voor water gevoelige goederen tenminste 10 cm boven de vloer en de wanden af opgeslagen nee ja Wilt u antennes, zonweringen, lichtreclames, automaten, vitrines (met inhoud) en eiland-etalages (met inhoud) tegen storm meeverzekeren tegen bijbetaling van premie? Uitgesloten blijft schade door regenwater, diefstal en vandalisme. Zo ja, tegen welk bedrag Wilt u koelschade meeverzekeren? (Alleen mogelijk bij winkels. Kopie van het onderhoudscontract meezenden) nee ja 5. bedrijfsschade (ook vraag 2 en 3 invullen) te verzekeren bedrag bedrijfsschade jaarbelang Doorgaans op basis van het jaarbelang, dit is de jaarlijkse omzet verminderd met de variabele lasten. De 30% increase/decrease clausule is standaard meeverzekerd. uitkeringstermijn 52 weken 78 weken 104 weken gewenste dekking uitgebreid brand te verzekeren bedrag reconstructie (gratis reconstructiedekking tot 4.500,-) Is er sprake van een publiekstrekker? nee ja, nl. 6. meeverzekering overspanning/inductie op gebouwen/inventaris en goederen/bedrijfsschade Meeverzekeren overspannings/inductie-risico door bliksem? nee ja Waarde elektrische/elektronische apparatuur en installaties? tot ,- boven ,- Zijn er door u preventiemaatregelen genomen? nee ja, nl. De schade door overspanning/inductie wordt vergoed tot 25% van het verzekerd bedrag, met een maximum van ,- (voor agrarische risico s is de maximale vergoeding ,-). Verhoging van dit bedrag is mogelijk, indien voldaan wordt aan de beveiligingseisen, vastgesteld op basis van een technische inspectie. Indien de waarde van de elektrische/elektronische apparatuur meer dan ,- bedraagt zal eveneens inspectie worden verricht. 8

9 7. glas gebouw aantal te verzekeren ruiten (ruiten kleiner dan 0,5 mc tellen voor premieberekening niet mee maar zijn wel meeverzekerd) Is het glas van binnenuit of van buitenaf te plaatsen, zonder speciale voorzieningen zoals hangsteiger, kraan, etc.? ja nee, welke speciale voorzieningen zijn nodig? Zijn momenteel ruiten beschadigd? nee ja Zijn hard- en volglazen deuren aanwezig? nee ja, aantal Is gebogen glas aanwezig? nee ja, waarde Zijn er andere speciale glassoorten aanwezig? (bijvoorbeeld glas dikker dan 8 mm of pantserglas) nee ja, waarde Zijn ruiten beschilderd, beletterd o.i.d.? nee ja, waarde Vitrines en/of toonbanken meeverzekeren? nee ja, aantal Is het glas beveiligd door rolluiken of -hekken aan de buitenzijde? nee ja, aantal Zijn er omstandigheden die het risico verhogen, zoals de aanwezigheid van scholen en sportterreinen? nee ja, welke? woongedeelte van het gebouw Wat is de aard van het woonhuis? bovenhuis benedenhuis flat anders, te weten Aantal kamers in de woning? (Als kamers gelden woon-, eet-, slaap-, studeer- en hobby-kamer e.d. Een serre geldt als kamer. Een doorzonkamer geldt als één kamer. Niet als kamer gelden keuken, gang, vestibule, badkamer, kelder, garage, schuur of andere bergruimte) 1-2 kamers 3 kamers 4 kamers 5 kamers 6 kamers 7-8 kamers 9-10 kamers meer kamers, nl. Meerwandig isolerend glas? nee ja 8. geld (alleen mogelijk in combinatie met een verzekering genoemd onder 3 t/m 5) adres (hoofd)vestiging Ì jaaromzet (inclusief BTW) totale jaaromzet te verzekeren bedrag per gebeurtenis 2.250, , , , ,- Worden de geldswaarden voor de filialen altijd afzonderlijk vervoerd en bewaard? nee ja Wilt u de zogenaamde thuisdekking vervangen door dekking op het bedrijf in een door de maatschappij goed te keuren kluis? (anders wordt de dekking gemaximeerd tot 90,-) nee ja, waar bevindt zich deze kluis en wat is het merk en type van de kluis? Ongevallendekking meeverzekeren? (Alleen mogelijk voor winkelbedrijven, premie 7,- per winkel/filiaal) nee ja 9

10 9. computer (alleen mogelijk in combinatie met een verzekering genoemd onder 3 t/m 5) waarde apparatuur aantal gemiddelde ouderdom in jaren nieuwwaarde pc s 1 2 ouder incl.btw excl. BTW laptops 1 2 ouder incl.btw excl. BTW randapparatuur en informatiedragers 1 2 ouder incl.btw excl. BTW (Bij wijziging van de apparatuur hoeft alleen opgaaf gedaan te worden als het verzekerd bedrag wijzigt) totaal dekkingsgebied (bedrijven) Benelux + Duitsland (standaard) vast adres in Nederland dekkingsgebied (scholen/verenigingen e.d.) vast adres in Nederland (standaard) inclusief transport + verblijf elders bijverzekeren extra kosten (maximaal 100% van het verzekerd bedrag aan hardware) nee ja bijverzekeren reconstructiekosten (maximaal 50% van het verzekerd bedrag aan hardware) nee ja Om de hoeveel tijd worden deze bestanden bijgewerkt? Worden gegevens gedupliceerd? nee ja Hoe en waar wordt het duplicaat opgeslagen? 10. elektronica (alleen mogelijk in combinatie met een verzekering genoemd onder 3 t/m 5) object 1 (bijv. kopieermachines, elektronische weegschalen en kassa s) soort merk type bouwjaar nummer einddatum garantie (d-m-j) nieuwwaarde incl. rechten, transport en montagekosten incl. BTW excl. BTW aantal werkuren per object per week uren naam en adres fabrikant naam en adres installateur/leverancier Is er een onderhoudscontract afgesloten? (svp onderhoudscontract meezenden) nee ja object 2 (bijv. kopieermachines, elektronische weegschalen en kassa s) soort merk type bouwjaar nummer einddatum garantie (d-m-j) nieuwwaarde incl. rechten, transport en montagekosten incl. BTW excl. BTW aantal werkuren per object per week uren naam en adres fabrikant naam en adres installateur/leverancier Is er een onderhoudscontract afgesloten? (svp onderhoudscontract meezenden) nee ja object 3 (bijv. kopieermachines, elektronische weegschalen en kassa s) soort merk type bouwjaar nummer einddatum garantie (d-m-j) nieuwwaarde incl. rechten, transport en montagekosten incl. BTW excl. BTW aantal werkuren per object per week uren naam en adres fabrikant naam en adres installateur/leverancier Is er een onderhoudscontract afgesloten? (svp onderhoudscontract meezenden) nee ja 10

11 Welke dekkingsvorm wilt u? casco incl. eigen gebrek (onderhoudscontract meezenden) casco excl. eigen gebrek casco incl. brand e.d. casco excl. brand e.d. casco incl. diefstal na braak casco excl. diefstal na braak verzekering tegen nieuwwaarde ja (premie-opslag) nee Welk dekkingsgebied wilt u? op één vast adres in Nederland overal binnen Nederland overal binnen de Benelux en Duitsland elders in West-Europa, te weten (landen opgeven) eigen risico bedrag/termijn (geldt niet bij brand e.d.) standaard per object/per gebeurtenis conform voorwaarden verhoogd ( x standaard) 11

12 Â aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven en beroepen (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) 2. voorrisico Wij maken u erop attent dat de standaarddekking van de door u aangevraagde verzekering niet van kracht is voor aanspraken of omstandigheden die voortvloeien uit een handelen of nalaten dat heeft plaatsgevonden vóór de ingangs-/wijzigingsdatum. Indien u wilt dat deze verzekering ook dekking biedt voor dit risico, dan kunt u hiervoor een aanvullende dekking aanvragen. U betaalt hiervoor een premie die afhankelijk is van de periode waarover u dit risico wilt meeverzekeren. Wij adviseren u meeverzekering van het voorrisico nadrukkelijk te overwegen. Voor bepaalde risicogroepen kan acceptatie echter een probleem zijn. Wilt u het voorrisico meeverzekeren? nee (ga door bij vraag 4) ja, opgeven vanaf welk jaar tot aan de ingangs-/wijzigingsdatum u het voorrisico wilt verzekeren: vanaf (d-m-j) (maximaal 5 jaar) jaar premieloon WW voor aftrek franchise jaaromzet exclusief BTW vroegere arbeidssituatie Was er in de periode, waarover u het voorrisico wilt meeverzekeren sprake van (een) ander(e): organisatie(structuur) van het bedrijf ja nee werkzaamheden ja nee soort product dat u verkoopt ja nee productiemethode ja nee kwaliteitscontrole ja nee arbeidsomstandigheden (veiligheid) ja nee soort afnemers of opdrachtgevers ja nee afzetgebied ja nee leveringsvoorwaarden ja nee omvang van het bedrijf ja nee Werd er in het verleden gewerkt met stoffen of werkmethoden: waarvan het gebruik of de toepassing inmiddels door wettelijke maatregelen aan voorschriften zijn gebonden? nee ja waarvoor nu een verbod geldt? nee ja waarvan nu (algemeen) bekend is dat die stoffen of werkmethoden schadelijk zijn voor de gezondheid van personen, dieren, of schadelijk zijn voor het milieu? nee ja, nl. (uitgebreid toelichten, zoals bijv. asbest, oplosmiddelen, geluidsbronnen boven 75 dba) Zijn er in het verleden door de toezichthoudende (overheids)instantie(s) op- of aanmerkingen gemaakt dan wel aanwijzingen gegeven met betrekking tot de activiteiten van het bedrijf of zijn hieraan nadere voorschriften gesteld? nee ja (uitgebreid toelichten in een bijlage) Zijn er in de periode waarover u het voorrisico wilt meeverzekeren feiten of omstandigheden bekend, die eventueel nog tot aanspraken van derden kunnen leiden? nee ja, nl. Hebben deze feiten of omstandigheden geleid tot wijzigingen binnen uw bedrijf? nee ja (uitgebreid toelichten in een bijlage) 12

13 3. hoedanigheid waarin de verzekering wordt gesloten activiteiten (omschrijven) Worden er brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden verricht? nee ja, nl. Worden in uw bedrijf gevaarlijke stoffen opgeslagen? nee ja, nl (in welke hoeveelheid) Welke werkzaamheden worden door anderen voor u in onderaanneming verricht? Welke werkzaamheden worden buiten Nederland verricht? Wordt een gedeelte van het bedrijfspand verhuurd? nee ja, nl. (opgave van de huurwaarde van dat deel) 4. te verzekeren bedrag Welk maximum bedrag per aanspraak wenst u te verzekeren? , ,- 5. omvang van het bedrijf Hoeveel personen werken in uw bedrijf en filialen? te verdelen naar: eigenaren meewerkend directeur/ grootaandeelhouders personeelsleden binnendienst personeelsleden buitendienst jaarloon/jaaromzet (afgelopen drie jaar) premieloon WW voor aftrek franchise eigen personeel voor uitzendkrachten opgave jaaromzet exclusief BTW van de afgelopen 3 jaar jaar omzet prognose boekjaar Indien aansprakelijkheid als eigenaar/exploitant van onroerende zaken is verzekerd: de herbouwwaarde van de verzekerde zaken Indien aansprakelijkheid van schoolbestuur is verzekerd: aantal leerlingen Indien aansprakelijkheid van verenigingsbestuur is verzekerd: aantal leden 13

14 6. productaansprakelijkheid Produceert uw bedrijf producten?b nee ja, nl. Verhandelt uw bedrijf producten? nee ja, nl. Uit welke landen buiten de EUC worden producten betrokken? Worden er producten geëxporteerd? nee ja, naar 1 ter verduidelijking kunt u aanvullende informatie, folders, brochures e.d. bijvoegen. 2 Onder EU wordt verstaan Europese Unie. Per 1 mei 2004 omvat deze de volgende landen: Nederland, België, Luxemburg, Duitsland, Groot Brittannië, Ierland, Frankrijk, Spanje, Portugal, Italië, Griekenland, Zweden, Finland, Denemarken, Oostenrijk, Cyprus, Tsjechië, Estland, Letland, Litouwen, Malta, Polen, Slowakije, Slovenië en Hongarije. Worden de producten door u gemodificeerd of geassembleerd? nee ja Wordt door u verpakt of geëtiketteerd? nee ja Worden door u bijsluiters of gebruiksaanwijzingen gemaakt? nee ja Levert u op speciale leveringsvoorwaarden? nee ja (deze bijvoegen) Welke leveringsvoorwaarden worden door uw leveranciers ten opzichte van u gehanteerd? (ook graag bijvoegen) 7. werkgeversaansprakelijkheid (schade geleden door bij uw bedrijf werkzaam zijnde personen als gevolg van bedrijfsongevallen, beroepsziekten of zaakschade aan bezittingen van die personen) Zijn de producten, onderdelen daarvan of daarin verwerkte stoffen mogelijk schadelijk voor personen die in uw bedrijf werkzaam zijn, danwel bestaat de kans dat bij onjuist gebruik schade wordt toegebracht aan zaken? nee ja Hoe worden uw medewerkers hierop gewezen? Worden werkzaamheden binnen uw bedrijf verricht die schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid van de bij u werkende personen? nee ja, nl. Zijn er andere omstandigheden binnen uw bedrijf bekend die van invloed kunnen zijn op de gezondheid van de bij u werkzame personen? nee ja, nl. Heeft er binnen uw bedrijf een risico-inventarisatie en evaluatie plaatsgevonden in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet? nee, deze is gepland op (d-m-j) wordt verricht door (arbodienst) nee en deze is (nog) niet gepland ja (kopie van het rapport opgesteld door de Arbodienst meezenden) Hebben de adviezen en aanwijzingen in dit rapport geleid tot aanpassing van de werksituatie? nee ja, nl. 14

15 Â rechtsbijstandverzekering bedrijven (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) 2. bedrijfshoedanigheid Wilt u hieronder aangeven in welke categorie(ën) u valt? industrie horecabedrijven communicatiebedrijven bouwnijverheid reparatiebedrijven zakelijke diensten installatiebedrijven transportbedrijven overige diensten handelsbedrijven opslagbedrijven overheidsinstelling anders, nl. omschrijving van de aard van het bedrijf/beroep/instelling Hoe lang hebt u reeds ervaring in uw huidige beroeps-/bedrijfsactiviteiten? Bij welke bedrijfsvereniging bent u aangesloten? 3. algemene bedrijfsgegevens totaal aantal werknemers (in loondienst, eigenaren, vennoten e.d. niet meegerekend) Wilt u het regresrecht van de werkgever inzake de Ziektewet meeverzekeren? nee ja aantal meewerkende gezins- of familieleden aantal eigenaren, firmanten, maten, vennoten e.d. Maakt u gebruik van free-lance medewerkers, oproepkrachten, seizoenwerkers, thuiswerkers, tijdelijke krachten e.d.? nee ja, welke groep van de hier genoemde aantal (op jaarbasis) Wat is uw jaarloon in het afgelopen jaar geweest? (volgens de jaaropgave ten behoeve van de ziektewetpremie) Wat is uw omzet (incl. BTW) in het afgelopen jaar geweest? Drijft u meerdere branches in aparte vestigingen? nee ja, nl. aantal Maakt u gebruik van bijzondere machines t.b.v. uw bedrijfsvoering? nee ja, nieuwwaarde van deze machines 4. vestigingsadres(sen) en andere onroerende zaken Indien de onroerende zaak in de dekking is begrepen, betreft dit uitsluitend het gedeelte dat u voor de uitoefening van uw beroep of bedrijf in gebruik heeft, mits u dit volledig aan ons via dit deze aanvraag heeft opgegeven. hoofdvestiging eigendom gehuurd gedeeltelijk verhuurd anders, nl. straat en huisnummer postcode plaats nevenvestigingen/filialen/andere bedrijfspanden 1 eigendom gehuurd gedeeltelijk verhuurd anders, nl. straat en huisnummer postcode plaats nevenvestigingen/filialen/andere bedrijfspanden 2 eigendom gehuurd gedeeltelijk verhuurd anders, nl. straat en huisnummer postcode plaats 15

16 nevenvestigingen/filialen/andere bedrijfspanden 3 eigendom gehuurd gedeeltelijk verhuurd anders, nl. straat en huisnummer postcode plaats gecombineerd bedrijfs-/woonpand Is er bij enig pand sprake van een gecombineerd bedrijfs-/woonpand? nee ja, welke pand Gaat het hier om verhuurd pand nee ja, aan in welke relatie staat u/het bedrijf tot betrokkene? onroerende zaken voor beleggingen e.d. Onroerende zaken, die u voor beleggingen aanhoudt - al of niet verhuurd - kunnen apart op bijzondere voorwaarden worden meeverzekerd. Heeft u hiervoor belangstelling? nee ja, alle gegevens (adres(sen), verhuurd, aantal verhuurde eenheden, als woonpand of als bedrijfspand) bijvoegen 5. vestiging en vestigingsgebied jaar van vestiging indien overname, jaar van overname Staat u/uw bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? nee ja, sinds onder nummer Wat is de omgeving waar u gevestigd bent? industrieterrein in winkelstraat kantoorwijk nijverheidsgebied winkelcentrum woonwijk anders, nl. 6. vergunningen en vakdiploma s Bent u in het bezit van een vestigingsvergunning ja nee niet vereist de vereiste diploma s nee ja op eigen naam ja nee, in welke relatie staat u tot die persoon? Voldoet uw bedrijf aan de bepalingen gesteld in de Wet Milieubeheer? ja nee 7. uitbesteding van werkzaamheden Besteedt u de levering van producten, werkzaamheden en/of diensten geheel of gedeeltelijk uit? nee ja, nl. 8. werkzaamheden, levering van producten en diensten (deze vraag in te vullen indien u een jaarloon van max ,- én een jaaromzet van max ,- (bij garages ,-) heeft, i.v.m. de dekking voor uitgaande goederen en dienstenstroom) Wie zijn uw afnemers? industrie groothandel kleinhandel consument overheid Levert u op speciale leveringsvoorwaarden? nee ja (deze bijvoegen) Levert u producten/diensten op voor uw afnemers vastgestelde inkoopvoorwaarden? nee ja Levert u uw producten/diensten aan in het buitenland gevestigde afnemers? nee ja, om welke producten/diensten gaat het? naar welke landen? welk percentage van de omzet betreft het? % 16

17 9. alleen invullen voor garagebedrijven Bent u aangesloten bij de BOVAG/FOCWA? nee ja Is er (tevens) sprake van een benzinestation? nee ja, hoeveel pompen (aantal slangen) zijn er? Voor één eigenaar is de Gezinsrechtsbijstandverzekering standaard meeverzekerd. Op wiens naam moet deze Gezinsrechtsbijstandverzekering komen te staan? Woont betrokken eigenaar bij het bedrijfspand? nee ja Bent u een officiële (sub)dealer? nee ja (merk(en)) 10. alleen invullen voor detailhandel en ambachten Bent u aangesloten bij de DETAM? ja nee, aangesloten bij In welke categorie(ën) valt u? detaillist, in ambacht, te weten Voor één eigenaar is de Gezinsrechtsbijstandverzekering standaard meeverzekerd. Op wiens naam moet deze Gezinsrechtsbijstandverzekering komen te staan? Woont betrokken eigenaar bij het bedrijfspand? ja nee 11. alleen invullen voor verenigingen van appartementseigenaren U dient de statuten/akte van splitsing altijd mee te zenden! Hoeveel wooneenheden omvat de vereniging? Hoeveel winkeleenheden omvat de vereniging? Hoeveel garages zijn er in het appartementsgebouw? Hoeveel werknemers heeft de vereniging in dienst? Huurt of pacht de vereniging parkeerplaatsen van derden? ja nee 12. motorrijtuig- en gezinsrechtsbijstandverzekering Wilt u rechtsbijstand voor bedrijfsmotorrijtuigen en -voertuigen meeverzekeren? ja, voor merk type kenteken gewicht nee Heeft u een motorrijtuig of -voertuig ten behoeve van privé en/of zakelijk gebruik voor handen? ja nee Wilt u Gezinsrechtsbijstand meeverzekeren? (Bij garagebedrijven en Detailhandel/Ambachten is één eigenaar standaard meeverzekerd, zie aldaar) nee ja, ten behoeve van de eigenaren woont bij bedrijfspand e.v. Woont de eerste eigenaar/u, gescheiden van het bedrijfspand? ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee 17

18 Â eigen vervoerverzekering (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) 2. dekking uitgebreid beperkt maximum te verzekeren bedrag per gelegenheid en per vervoermiddel 1.500, , , ,- anders 3. te verzekeren zaken Welke zaken worden vervoerd? Hoe zijn de goederen verpakt? totale waarde van de vervoerde zaken per jaar aantal te verzekeren auto s 18

19 Â pauschalverzekering (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) 2. risico omschrijving Welke goederen worden vervoerd? Hoe zijn de goederen verpakt? totale waarde vervoerde goederen per jaar inkomende goederen afkomstig uit Nederland % Benelux % overige EG-landen % USA/Canada % overige landen % Wilt u een percentage imaginaire winst van de inkomende goederen meeverzekeren? nee ja % uitgaande goederen te Nederland % verzenden naar Benelux % overige EG-landen % USA/Canada % overige landen % wijze van vervoer eigen vervoer auto trein schip vliegtuig 19

20 Â schadeverzekering voor bestuurders (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag) Een Schadeverzekering voor Bestuurders kan alleen in combinatie met een Personenauto-, Bestelauto-, Werkmaterieel- of Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven worden gesloten. 1. aanvraag ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) 2. verzekerd bedrag gewenst verzekerd bedrag , ,- 3. samenstelling personeel Ì aantal Ì eigenaren/firmanten Ì Ì medewerkers binnendienst Ì Ì medewerkers buitendienst Ì productiemedewerkers Ì uitzendkrachten/stagiaires Ì oproep- en seizoenmedewerkers Ì meewerkende echtgenoten Ì overige, in loondienst Ì overige, niet in loondienst Ì omschrijving activiteiten Ì Ì Ì Ì 4. motorrijtuigen eigendom lease ondergeschikten (indien gebruik meer dan 30% werkgever) aantal personenauto s aantal bestel-/vrachtauto s werkmateriaal soort en aantal 20

21 Â personenautoverzekering (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) voorlopige dekking nee ja, vanaf (d-m-j) 2. soort verzekering gewenste basisverzekering WA WA-Beperkt Casco WA-Volledig Casco eigen risico (keuzemogelijkheid alleen bij Volledig Casco) nee 150,- (standaard) 300,- 425,- 550,- 800,- aantal schadevrije jaren regelmatige bestuurder Heeft u een royementsbevestiging? nee ja, gaat hierbij ja, volgt Belangrijk! Overname van korting wegens schadevrij rijden kan alleen plaatsvinden na overlegging van de originele royementsbevestiging van de laatste verzekeraar, mits die vorige verzekering niet langer dan 12 maanden vóór de ingangsdatum van deze dekking wordt beëindigd. 3. omschrijving personenauto merk, type en uitvoering meldcode kenteken kenteken op naam van sinds (d-m-j) kilometerstand gewicht volgens kentekenbewijs bouwjaar waarde oorspronkelijke dagwaarde omschrijving catalogusprijs Casco Beperkt Casco voertuig accessoires audio totale waarde de opgegeven prijzen zijn incl. BTW excl. BTW 4. gebruik gebruik particulier (incl. woon-werkverkeer in Nederland) in bedrijf of beroep anders, nl. brandstof benzine diesel/lpg jaarkilometrage max km per jaar jaarkilometrage meer dan km per jaar max km per jaar meer dan km per jaar gebruik in buitenland meer dan 60 dagen per jaar? nee ja, doeleinden: 5. beveiliging Is het voertuig voorzien van een beveiligingsinstallatie? nee ja soort beveiliging af-fabriek, gelijkwaardig aan klasse 1 klasse 2 klasse 3 volgens SCM goedgekeurde klasse 1 klasse 2 klasse 3 klasse 4 klasse 5 (let op kopie SCM-certificaat meesturen) 6. eigendom Is de verzekeringnemer eigenaar? ja nee eigenaar (naam) geboortedatum (d-m-j) 21

22 7. regelmatige bestuurder Is de verzekeringnemer regelmatige bestuurder? ja nee, vul vraag 8 in in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Gezond en zonder lichamelijke gebreken? ja nee, toelichting Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting 8. bestuurder naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats man vrouw geboortedatum (d-m-j) in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Gezond en zonder lichamelijke gebreken? ja nee, toelichting Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting 9. extra verzekeringen Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen Verkeersschadeverzekering voor Gezin Verkeersschadeverzekering voor Alleenstaande Ongevallen Inzittendenverzekering gewenste dekking voor Ongevallen Inzittenden bij overlijden 7.500,- / bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen bij overlijden ,- / bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen bij overlijden ,- / bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen bij overlijden ,- / bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen 22

23 Â bestel- en vrachtautoverzekering (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) 2. soort verzekering gewenste basisverzekering WA WA-Beperkt Casco WA-Volledig Casco eigen risico (keuzemogelijkheid alleen bij Volledig Casco) 150,- (standaard) 300,- 425,- 550,- 800,- aantal schadevrije jaren regelmatige bestuurder/bedrijf Heeft u een royementsbevestiging? nee ja, gaat hierbij ja, volgt Belangrijk! Overname van korting wegens schadevrij rijden kan alleen plaatsvinden na overlegging van de originele royementsbevestiging van de laatste verzekeraar, mits die vorige verzekering niet langer dan 12 maanden vóór de ingangsdatum van deze dekking wordt beëindigd. 3. omschrijving voertuigen motorrijtuig merk type uitvoering motorbrandstof aantal assen en wielen assen wielen bouwjaar kenteken meldcode kenteken op naam van sinds (d-m-j) aantal zitplaatsen buiten de bestuurder eigen gewicht kg laadvermogen kg laadbak open gesloten geen tank nee ja belettering meeverz. nee ja, waarde waarde oorspronkelijke dagwaarde omschrijving catalogusprijs Casco Beperkt Casco voertuig accessoires/audio totale waarde de opgegeven prijzen zijn incl. BTW excl. BTW aanhanger/oplegger merk type uitvoering kenteken (alleen als eigen gewicht en laadvermogen > 750 kg) meldcode aantal assen en wielen assen wielen chassis- of framenummer (alleen als eigen gewicht en laadvermogen < 750 kg) bouwjaar eigen gewicht kg laadvermogen kg laadbak open gesloten geen tank nee ja belettering meeverz. nee ja, waarde waarde oorspronkelijke dagwaarde omschrijving catalogusprijs Casco Beperkt Casco aanhanger/oplegger accessoires totale waarde de opgegeven prijzen zijn incl. BTW excl. BTW 23

24 4. doeleinden Voor welke doeleinden wordt het motorrijtuig gebruikt? Welke goederen worden ermee vervoerd? Worden er (ook) goederen voor derden vervoerd? nee ja Wordt het motorrijtuig ook gebruikt voor personenvervoer? nee ja, (vervoer van maximaal 9 personen is toegestaan) 5. eigendom Is de verzekeringnemer eigenaar? ja nee, eigenaar is geboortedatum (d-m-j) Is de auto gefinancierd/geleased? ja (naam bedrijf) nee 6. regelmatige bestuurders bestuurder 1 naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats geboortedatum (d-m-j) beroep of functie man vrouw in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Gezond en zonder lichamelijke gebreken? ja nee, toelichting Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting bestuurder 2 naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats geboortedatum (d-m-j) beroep of functie man vrouw in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Gezond en zonder lichamelijke gebreken? ja nee, toelichting Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting 7. extra verzekeringen Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen Ongevallen Inzittendenverzekering gewenste dekking voor Ongevallen Inzittenden bij overlijden ,- / bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen bij overlijden ,- / bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen bij overlijden ,- / bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen bij overlijden ,- / bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen 8. buitenlanddekking dekking buiten Nederland? nee ja (m.u.v. Internationaal Transport) In welke landen wordt het motorrijtuig gebruikt? Hoeveel maal per jaar en voor hoelang telkens? 24

25 25

26 Indien meer dan twee motorrijtuigen s.v.p. invullen op onderstaand overzicht (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag) nummer merk en type bouwjaar kenteken meldcode 26

27 eigen gewicht laadvermogen cataloguswaarde dagwaarde kilometrage dekking Nederland/Europa 27

28 Goudse Schadeverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) , fax (0182) Goudse Schadeverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse.