Mei Jaardocument 2014 Medische Microbiologie

Transcriptie

1 Mei 2015 Jaardocument 2014 Medische Microbiologie

2 Inhoudsopgave Voorwoord Blz. 3 1 Medische Microbiologie Blz. 5 2 Productieoverzichten Blz. 6 3 Infectieoverzichten Blz Activiteiten buiten het laboratorium Blz Lidmaatschappen Blz Nascholing/cursussen/congressen/symposia Blz Visitaties Blz Commissies/Bestuurswerkzaamheden Blz Wetenschappelijke activiteiten en onderwijs Blz Kwaliteitsverslag Blz. 23 2

3 Voorwoord In 2014 heeft Izore verdere stappen gezet in de verankering en ontwikkeling van infectiezorg en op het gebied van regionalisatie. In het huidige sterk bewegende zorgveld hebben we onze pijlen in 2014 gericht op: (Verder) werken aan zinnige en effectieve diagnostiek. We zien hierbij duidelijk resultaten door actief te werken aan kennis en opleiding van zorgaanvragers, het niet zondermeer elke vraag naar diagnostiek te honoreren en deze plaatsten in de context van klinisch beeld als ook actief terugkoppelen en ondersteunen van de aanvragers bij de behandeling; Werken aan relaties in de totale keten van zorg en verbondenheid met en ondersteuning van de eerste lijn; Werken aan een optimale schaal: samenwerking en regionalisering zullen niet alleen in woorden blijven, maar effectief worden ingevuld. In 2014 hebben we ons verder georiënteerd op verdere samenwerking aan de voorkant van onze organisatie (huisartsen, ziekenhuizen, verpleeg en verzorgingshuizen, GGD) als ook op samenwerking aan de achterkant van onze organisatie (samenwerking backoffice, optimalisering diagnostische onderzoeken); Werken vanuit diagnostisch perspectief: Izore krijgt regionaal en landelijk inmiddels de kans om de meerwaarde van haar werkwijze en handelswijze te tonen en met duidelijke inzet deze ook gewaardeerd te krijgen. Dit hebben we onder meer gerealiseerd door ons Izoreconcept meer te concretiseren. Van onze zorgaanvragers krijgen we gevraagd en ongevraagd hierop nuttige en goede feed back. Ontwikkelingen Vanuit het perspectief van infecties en infectieziekten zien wij een aantal belangrijke ontwikkelingen, ook in Friesland : Toenemende antibioticaresistentie; Een groeiend aantal uitbraken van resistente bacteriën; Een toenemende rol van hygiëne en infectiepreventie met een toenemend beslag op de beschikbare tijd van artsen-microbioloog. Een regionale aanpak van voornoemde punten, mede gericht op patiëntenstromen tussen de diverse instanties (anderhalve lijn, verpleeghuis, ziekenhuizen, et cetera), blijft noodzakelijk, maar niet eenvoudig te realiseren. Temeer daar de financiering in de kern nog steeds gebaseerd is op aantal onderzoeken en niet op de toegevoegde waarde en bijdrage aan de gezondheid. Een regionale aanpak is ook meer en meer relevant gezien de concentratie dan wel verdeling van zorg in ziekenhuisverband. Een verschuiving van zorg en (dus) diagnostiek van de tweede naar de eerste lijn (substitutie) is actueel. Visie en aanpak: het Izoreconcept De werkwijze van Izore is gericht op het actief voorkomen van schade door infecties en infectieziekten. Een infectieprobleem groeit als je niet tijdig en adequaat handelt. Daarom zijn in de eerste tot en met de derde lijn van groot belang: Diagnostic stewardship (weet wat er speelt), Antibiotic stewardship ((be)handel gericht) en Hygienic stewardship (voorkom verspreiding) We streven naar een regionaal sluitend systeem van medisch microbiologische zorg. Dat is verankerd in het Izoreconcept. 3

4 In dit jaarverslag medische microbiologie over 2014 treft u een overzicht van de belangrijkste ontwikkelingen qua diagnostische productie binnen ons laboratorium en een samenvatting van ons kwaliteitsjaarverslag. Mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele Medisch manager Izore J. Dijkstra Bestuurder Izore 4

5 1 MEDISCHE MICROBIOLOGIE ALGEMEEN Medische staf Per 31 december 2014 waren de staflidmaatschappen van de Friese ziekenhuizen als volgt verdeeld over de artsen-microbioloog: Antonius Ziekenhuis Sneek/Emmeloord: mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele MCL Leeuwarden/Harlingen: mw. dr. E.A.N.M. Mooi-Kokenberg, A. al Moujahid, dr. J.F.L. Weel, dr. J.H. van Zeijl Nij Smellinghe Drachten: mw. dr. A.H. Brandenburg De Tjongerschans Heerenveen: mw. dr. K. Waar De Sionsberg Dokkum: mw. Dr. A.H. Brandenburg Dr. T.A. Schuurs gaf in 2014 leiding aan de moleculaire microbiologie. Medewerkers en leiding Medische Microbiologie Gedurende het jaar 2014 heeft de afdeling beschikt over een formatie van 79,11 FTE. De productie in relatie tot het analytisch personeel staat in onderstaande tabel. Aantal MM-eenheden per analytische FTE: Bacteriologie Serologie Moleculaire Gemiddeld

6 2 PRODUCTIEOVERZICHTEN 2.1 Aantal inzendingen (monsters) per inzendgroep Overzicht onderzoeken MM afgelopen 5 jaren (alles exclusief rondzendingen, inclusief RR en PEA) Aantal inzendingen Inzender: MCL - Leeuwarden De Tjongerschans - Heerenveen Antonius Ziekenhuis - Sneek Nij Smellinghe - Drachten De Sionsberg - Dokkum Eerste lijn en overigen Totaal inzendingen Aantal onderzoeken Inzender: MCL - Leeuwarden De Tjongerschans - Heerenveen Antonius Ziekenhuis - Sneek Nij Smellinghe - Drachten De Sionsberg - Dokkum Eerste lijn en overigen Totaal onderzoeken Aantal onderzoeken per inzending: ZH 2,88 2,89 2,86 2,72 2,80 2,69 1e lijn en overige 3,18 3,31 3,33 3,19 3,53 3,23 Totaal 3,00 3,07 3,07 2,94 3,15 2,94 Inzender Verschil in % MCL (incl. hartcentrum) ,6% De Tjongerschans ,2% Antonius Ziekenhuis ,3% Nij Smellinghe ,4% De Sionsberg ,3% Huisartsen/verloskundigen/overigen ,9% Verpleeghuizen ,6% Totaal ,7% 6

7 Figuur 1. Productie in aantal MM-eenheden (excl. rijksrekening) Figuur 1: productie in aantal MM-eenheden (incl. rijksrekening) Tabel 2. Overzicht aantal inzendingen opgesplitst naar materiaal per inzendersgroep Materiaalsoort MCL H' veen Sneek Drachten Dokkum 1e lijn* Verpl. Overigen Totaal Pus / punctaat Bloed Urine Feces Liquor Respiratoir mat Slijmvlies / huid Genitaal Niet pat gebonden Bloed enz. voor serologie / virologie Totaal % 8% 7% 8% 2% 39% 3% 6% * Bij de 1e lijn zijn tevens geregistreerd die onderzoeken, waarvan de arts-aanvrager niet was vermeld op het aanvraagformulier en de patiënt niet opgenomen noch in enig ziekenhuis geregistreerd bleek te zijn. Aanvragen door onbekende (anonieme) aanvragers zijn niet verwerkt noch geregistreerd. 7

8 Tabel 3. Aantal bloedkweken per instelling Inzendersgroep Totaal Aantal Positief % pos MCL locatie Leeuwarden en Harlingen ,6% Nij Smellinghe Drachten ,6% Tjongerschans Ziekenhuis Heerenveen ,7% Antonius Ziekenhuis Sneek ,5% Talma Sionsberg Dokkum ,3% Overigen ,7% 8

9 Tabel 4. Meest frequent uitgevoerde onderzoeken 2014 Onderzoek Verrichtingen 2013 Verrichtingen 2014 Verschil in % MIC-bepalingen ,99% Algemene kweek ,22% Gevoeligheidsbepalingen ,18% Anaërobe kweek ,26% DNA detectie Chlamydia trachomatis ,96% DNA detectie Neisseria gonorrhoeae ,89% Kweek gisten ,19% IgG tegen Humaan Immunodeficiëntievirus (HIV) ,53% Hepatitis-B-antigeen ,90% Syfilis TP antistoffen ,26% Onderzoek op Campylobacter (kweek en DNA detectie) ,24% Onderzoek op Salmonella (kweek en DNA detectie) ,55% MRSA ,96% DNA detectie STEC (w.o. EHEC) ,80% Parasitologisch onderzoek feces (Ridley en DNA detectie) ,32% IgG/IgM tegen Epstein-Barr-virus-nucleair-antigeen ,39% IgG/IgM tegen Epstein-Barr-virus-capside-antigeen ,39% Costridium difficile toxine A & B ,95% DNA detectie Trichomonas ,38% Borrelia burgdorferi IgG / IgM ,10% Bacteriologisch onderzoek op Gardnerella vaginalis ,89% IgG tegen hepatitis-b-c-antigeen ,27% Helicobacter pylori antigeen ,43% Mycologie (kweek + DNA detectie) ,48% IgG tegen hepatitis-b-s-antigeen ,53% IgG tegen hepatitis-c-virus ,90% IgG/IgM tegen cytomegalovirus ,90% Ig totaal antilichamen tegen hepatitis- A-virus ,65% Bacteriologisch onderzoek op Neisseria gonorrhoeae ,18% DNA detectie Mycobacterium tuberculosis complex ,34% Algemeen preparaat ,47% Auramine ,98% Norovirus antigeen ,56% Bacteriologisch onderzoek op Mycobacterium tuberculosis ,57% IgG tegen Rubellavirus ,09% IgG/IgM tegen Chlamydia spp ,88% IgG / IgM tegen Toxoplasma ,29% IgG/IgM tegen Mycoplasma pneumoniae ,00% Adenovirus en Rotavirus antigeen ,46% Complementbindende antistoffen tegen: * Mycoplasma pneumoniae ,18% * Coxiella burnetii ,03% * Chlamydia psittaci ,91% * Influenza A en B ,90% 9

10 3 INFECTIEOVERZICHTEN Tabel 1. Overzicht aangifteplichtige ziekten 2014, indeling conform de infectiewet Infectieziekte Groep Aantal positieve Aantal patiënten bevindingen Kinderverlamming A 0 0 SARS A 0 0 Nieuwe influenza A (H1N1) A 6 6 Virale hemorrhagische koorts A 0 0 Bacillaire dysenterie B 10 8 Buiktyfus B 1 1 Cholera B 0 0 Difterie B 1 1 Febris recurrens B 0 0 Hepatitis-A B 0 0 Hepatitis-B B Hepatitis-C B 4 4 Hondsdolheid B 0 0 Kinkhoest B Legionellose B Mazelen B 1 1 Meningokokkose B 1 1 Paratyfus A, B en C B 2 2 Pest B 0 0 Tuberculose B Invasieve groep A streptokokken infectie B Botulisme C 0 0 Brucellose C 0 0 Enterohemorrhagische E.coli C Shigatoxinevormende E. coli C Invasieve Haemophilus influenzae type b-infectie C 1 1 Gele koorts C 0 0 Leptospirose C Listeriose C 2 2 Malaria C 7 5 Miltvuur C 0 0 Ornithosis / psittacosis C 1 1 Q-koorts C 4 4 Rubella IgM C 0 0 Trichinose C 0 0 Invasieve pneumokokkenziekte kinderen tm 5 jaar C 3 3 Ziekte van Creutzfeldt-Jakob C 0 0 Voedselinfecties door: Salmonella B Shigella B 10 8 Yersinia B Campylobacter B Giardia B Norwalk virus B Cryptosporidiën B

11 Tabel 2. Overzicht gediagnosticeerde patiënten met TBC In 2014 is 47 maal bij 19 patiënten Mycobacterium tuberculosis geïsoleerd uit 973 kweken (4,8 %). Jaar Nieuwe TBC gevallen Reeds bekend uit vorige jaren Tabel 3. Overzicht geïsoleerde mycobacteriën uit verschillende materialen Species Aantal Materiaal isolaties M. tuberculosis 47 sputum (30), bronchusspoelsel (7),urine (4),lymfklier (2), pleura (2), buikvocht (1), punctaat (1) M. avium complex 1 sputum M. chelonae 2 wond hand (2) M. intracellulare 1 sputum M. kansasii 1 bronchusspoelsel M. marinum 4 huidbiopt (1), abces hand (2), wonduitstrijk(1) M. smegmatis 1 abces thorax M. bovis BCG 1 punctaat para urethraal Tabel 4. Liquor onderzoek, aantal geïsoleerde micro-organismen per leeftijdscategorie patiënt Leeftijd patiënt Bacteriesoorten 1-12 mnd jaar > 12 jaar Bacillus species 1 Difteroïde Grampositieve staven 1 Escherichia coli 1 Hemolytische streptokokken groep B 1 1 (Str. agalactiae) Micrococcus luteus/lylae 1 Staphylococcus aureus Staphylococcus capitis (CNS) 2 Staphylococcus epidermidis (CNS) 8 Staphylococcus hominis 1 Streptococcus dysgalactiae spp. equisimilis 1 Streptococcus mitis/oralis (mitis groep) 1 Streptococcus pneumoniae 6 Vergroenende Grampositieve kokken 1 11

12 Tabel 5. Moleculaire Microbiologie Organisme Aantal Aantal Toename % toename Aantal positief % positief Adenovirus % 37 7% Atypische mycobacteriën % 14 3% Bartonella henselae % 25 15% Bordetella parapertussis % 4 2% Bordetella pertussis % 24 11% Borrelia burgdorferi % 32 9% Coxiella burnetii % 4 6% Cytomegalovirus kwalitatief en kwantitatief % 27 22% Dermatofyten % % EBV kwalitatief en kwantitatief % Enterovirus/parechovirus % % Gastro - 7 bacterien % n.v.t. - Gastro - 4 parasieten % n.v.t. - Gastro - 6 virussen n.v.t. - Gastro Clostridium difficile toxine % 69 14% Gastro STEC (w.o. EHEC) % HCV kwantitatief % 48 28% HBV DNA kwantitatief (IU/ml) % n.v.t. - HIV RNA kwantitatief % n.v.t. - HSV type 1 en type % % Hum. Metapneumovirus % 27 6% Influenza A en B virus % 21 4% Legionella pneumophila % 0 0% MRSA MecA/Sau PCR (stammen) % % MRSA PCR direct materiaal (GeneXpert) % 19 8% Mycobacterium tuberculosis % 39 4% Mycoplasma pneumoniae % 2 1% Neisseria meningitidis % 0 0% Parainfluenza type 1,2,3 en % 28 6% Sequencing 16S % 29 29% Respiratoir syncytieel virus % 50 10% SOA - Chlamydia trachomatis % % SOA - Neisseria gonorrhoeae % 222 2% SOA - Trichomonas vaginalis % 105 2% Streptococcus pneumoniae % 9 39% Strongyloides stercoralis % 0 0% DNA vanco. R enterokok (VRE) % VZV % 47 20% Totaal aantal testen DNA/RNA detectie % Moleculaire epidemiologie Epidemiologisch onderzoek 3 7 Stammen voor Spa typering

13 Tabel 6. Overzicht materiaalsoorten voor virologisch onderzoek (inclusief onderzoek op exotoxine van Clostridium difficile d.m.v. celkweek). In 2014 zijn monsters ontvangen voor onderzoek op virussen en/of detectie van Clostridium difficile toxine bepaling in feces. Feces en respiratoire materialen vormen 83,1% van het totale aantal monsters. Materiaalsoort Aantal % Feces ,8% Respiratoir materiaal 583 7,3% Uitstrijk 351 4,4% Blaasjesvocht 195 2,4% Serum / plasma 351 4,4% Liquor 166 2,1% Urine 30 0,4% Weefsel / punctaat 40 0,5% Urogenitaal materiaal 211 2,6% Braaksel 16 0,2% Totaal % 13

14 Positieve resultaten virologisch onderzoek (inclusief Clostridium difficile exotroxine en exclusief kwaliteitsrondzendingen) Bepaling Totaal Positief % Positief DNA CMV (kwantitatief en kwalitatief) ,3% DNA EBV (kwantitatief en kwalitatief) ,2% DNA HSV type ,4% DNA HSV type ,1% DNA VZV ,7% RNA Enterovirus ,6% RNA Parechovirus ,0% Respiratoir DNA Adenovirus ,6% Resp.sync.virus ag (DIF) ,2% RNA Hum.Metapneumovirus ,5% RNA Influenza A ,1% RNA Influenza B 508-0,0% RNA Parainfluenza type ,0% RNA Parainfluenza type ,8% RNA Parainfluenza type ,3% RNA Parainfluenza type ,6% RNA Resp.sync.virus ,2% Gastroenteritis - antigeentest Clostr. difficile toxine A&B ,6% Gastroenteritis - moleculair DNA Adenovirus ,1% RNA Astrovirus ,4% RNA Norovirus G ,8% RNA Norovirus G ,9% RNA Rotavirus Gr A ,0% RNA Sapovirus ,1% Totaal ,7% Pre- en postnatale screening (PPS) Totaal aantal screeningen 2014: Cumulatieve rapportage door LVF voor KC Cumulatieve rapportage door LVF voor overigen (Groningen) 516 HBsAg, TPPA en HIV gerapporteerd aan KC lab Heerenveen HBsAg, TPPA en HIV gerapporteerd aan KC lab Drachten HBsAg, TPPA en HIV gerapporteerd aan KC lab Sneek 7 Positieve bevindingen PPS: HIV positief, n = 1 (0,02%) TPPA positief, n = 9 (0,17%) HBsAg positief, n = 11(0,21%) 14

15 4 ACTIVITEITEN BUITEN HET LABORATORIUM (behorende tot het vakgebied Medische Microbiologie) Openbare gezondheidszorg Het Provinciaal Infectieziektenoverleg Friesland (PIF) kwam in het jaar 2014 vier maal bijeen. Vergaderdata: 14 januari, 21 mei, 6 augustus en 1 oktober.. Dr. J.H. van Zeijl heeft op 3 juli deelgenomen aan het ROI (Regionaal Overleg Infectieziekten van de drie noordelijke provincies). Op 9 oktober vond er Breed Overleg met de GGD plaats. Besprekingen in de ziekenhuizen - IC-besprekingen Door de artsen-microbioloog is structureel minimaal 2x per week deelgenomen aan het IC-overleg in alle Friese ziekenhuizen. - Consulten De artsen-microbioloog worden dagelijks geconsulteerd door collega s uit de eerste en tweede lijn, inzake te verrichten diagnostiek en/of het therapeutisch beleid bij patiënten. Deze consulten vinden plaats in de kliniek, dan wel telefonisch. Van de consulten worden aantekeningen gemaakt op papier en in het automatiseringssysteem Glims, met onder andere als doel de voortgang van het antimicrobiële beleid op het niveau van de individuele patiënt te bewaken. Tevens kan op deze wijze een goede overdracht tussen de artsen-microbioloog plaatsvinden, incidenteel bij waarneming of structureel (2x per week) bij diensten. Daarnaast vindt frequent tussentijds intercollegiaal overleg plaats. - Telefonische informatie overdracht Behalve consulten zijn in 2014 vele telefonische mededelingen over definitieve dan wel voorlopige uitslagen verricht. Al deze mededelingen zijn op uniforme wijze geregistreerd binnen Glims. - Klinische besprekingen In 2010 heeft de infectieziektenbespreking in het MCL vorm gekregen: structureel wordt eenmaal per week overleg gevoerd tussen de internist-infectioloog, de kinderarts-infectioloog, de AIOS medische microbiologie en artsen-microbioloog van Izore. Daarnaast zijn andere klinische besprekingen in de verschillende ziekenhuizen blijven bestaan: de afdeling Interne Geneeskunde van het ziekenhuis Nij Smellinghe waar structureel door de arts-microbioloog visite werd gelopen met de internisten, de klinische overdracht van de afdelingen Interne Geneeskunde en Kindergeneeskunde, de wekelijkse hemato-oncologische besprekingen en de maandelijkse orthopediebesprekingen in het MCL en de wekelijkse besprekingen met de vakgroep Interne Geneeskunde in het Antonius Ziekenhuis te Sneek. Commissies in de ziekenhuizen HIV-behandelteam MCL (dr. J. Weel) Inhoudelijke bijeenkomsten van het HAL (dr. J.F.L. Weel) Borrelia Kenniscentrum MCL (mw. Dr. A.H. Brandenburg, dr. J. Weel) Orthopedie patiëntenbespreking MCL (1x/kwartaal) (dr. J.H. van Zeijl) Infectie Preventie Commissie MCL (dr. J.H. van Zeijl, lid) Overleg Waterkwaliteit Dialyse MCL (dr. J.H. van Zeijl) Overleg Hygiëne en Infectiepreventie MCL (dr. J.H. van Zeijl, A. al Moujahid) Centrale Opleidingscommissie MCL (mw. dr. E.A.N.M. Mooi-Kokenberg, dr. J.H. van Zeijl) Regionale Opleidingscommissie MMB, UMCG (mw. dr. E.A.N.M. Mooi-Kokenberg, dr. J.H. van Zeijl) 15

16 Infectieziektenbespreking MCL (mw. dr. E.A.N.M. Mooi-Kokenberg, dr. J.H. van Zeijl, A. Al Moujahid, dr. J.F.L. Weel, mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele) Infectie Preventie Commissie Nij Smellinghe Drachten (mw. dr. A.H. Brandenburg, voorzitter) Compagnonscommissie Nij Smellinghe Drachten (mw. dr. A.H. Brandenburg) Infectie Preventie Commissie Pasana Dokkum (mw. Dr. A.H. Brandenburg, voorzitter) Overleg Hygiëne en Infectiepreventie Pasana Dokkum (mw. Dr. A.H. Brandenburg, voorzitter) Infectie Preventie Commissie (IPC) MCL (mw. dr. E.A.N.M. Mooi-Kokenberg) JACIE commissie (hematologie MCL) (mw. dr. E.A.N.M. Mooi-Kokenberg) A-team MCL (mw. dr. E.A.N.M. Mooi-Kokenberg) Infectie Preventie Commissie (IPC) MCL (A. Al Moujahid, voorzitter) Rompstaf MCL (A. Al Moujahid) Infectie Preventie Commissie De Tjongerschans Heerenveen mw. dr. K. Waar, voorzitter) Kernstaf De Tjongerschans Heerenveen (mw. dr. K. Waar) Stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid (tot 1 september 2013) (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, lid) Infectiecommissie Antonius Ziekenhuis Sneek (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, voorzitter) Commissie Nevenscholing Antonius Ziekenhuis Sneek (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, lid) Stuurgroep ICU Antonius Ziekenhuis Sneek (mw. Dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, lid) Commissie Hygiëne en Infectiepreventie ICU Antonius Ziekenhuis (mw. Dr. A.M.W. van Elsacker- Niele, lid) Provinciebreed overleg FROBAZ: het collectief van artsen-microbioloog en ziekenhuisapothekers (alle artsenmicrobioloog) (mw. dr. A.H. Brandenburg, voorzitter en lid kerncommissie) Stuurgroep Infectiepreventie Friesland: overleg tussen artsen-microbioloog en ziekenhuishygiënisten in Friesland (alle artsen-microbioloog) Antibioticabeleid Het FROBAZ (Fries collectief van artsen-microbioloog, ziekenhuisapothekers en internisteninfectioloog) heeft in 2014 negen keer vergaderd. Het FROBAZ beheert het regionale antibioticabeleid. Dit beleid is digitaal beschikbaar voor alle artsen in de regio Friesland en is te benaderen via: Het regionale, digitale antibioticaformularium is, afgeleid van het landelijke digitale antibioticaformularium van de SWAB. Sinds 2014 zijn in alle Friese ziekenhuizen A-teams opgestart. Het FROBAZ ondersteunt de lokale A-teams in zaken als het actueel houden van regionaal formularium, definiëren welke middelen als reserve antibiotica worden aangemerkt, volgen van landelijke trends m.b.t. opduikende pathogenen en resistente microorganismen. Besprekingen buiten de ziekenhuizen In 2014 is overleg gevoerd met Revalidatie Friesland, te weten in de Infectiecommissie van deze organisatie (mw. dr. A.H. Brandenburg, lid) en incidenteel met diverse verpleeghuizen. 16

17 5 LIDMAATSCHAPPEN Stafleden Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) Koninklijke Nederlandse Vereniging voor Microbiologie (KNVM) Vereniging voor Infectieziekten (VIZ) Nederlandse Vereniging voor Intensive Care Werkgroepen Oost en West van de NVMM Werkgroep Algemene Microbiologie van de NVMM Werkgroep Moleculaire Diagnostiek en Infectieziekten (WMDI) Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG) American Society for Microbiology (ASM) Nederlandse Vereniging voor Parasitologie (NVP) Nederlandse Federatie voor Nefrologie Nederlandse Vereniging voor Medische Mycologie (NVMy) Nederlandse Werkgroep Klinische Virologie (NWKV) European Society for Clinical Virology (ESCV) European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) ESCMID Study Group for Molecular Diagnostics (ESGMD) European Society for Pediatric Infectious Diseases (ESPID) Pan American Society for Clinical Virology (PASCV) Hospital Infection Society (HIS) Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) Nederlandse Vereniging voor Klinische chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC) Commissie Moleculair Biologische Diagnostiek (CMBD) Werkgroep Moleculaire Diagnostiek van de Pathologie Nederlandse Vereniging voor Pathologie ESCMID Study Group for Epidemiological Markers (ESGEM) Sectie Microbiële Typering van de NVvM Beheerder / analisten / kwaliteitsfunctionaris Nederlandse Vereniging voor Medische Mycologie (NVMy) Nederlandse Vereniging voor Parasitologie ( NVP) Nederlandse Vereniging van biomedisch Laboratoriummedewerkers (NVML) Werkgroep Kwaliteitszorg Regio Noord (WKRN) Landelijk Overleg Kwaliteitsfunctionarissen medisch microbiologische laboratoria (LOKmml) Werkgroep Hoofdanalisten Medische Microbiologie (WHAMM) Werkgroep Hoofdanalisten Klinische Virologie (WHKV) Landelijk Kwaliteitsnetwerk van de NVML (LKN) De WHKV-bijeenkomst is bezocht door S.J. Mulder en M. Hooghiemstra. De LOKmml-, WKRN- en LKN-bijeenkomsten werden bezocht door mw. J. de Vries-Fokkema. D. Vermeulen bezocht ook de LOKmml-bijeenkomsten. 17

18 6 NASCHOLING / CURSUSSEN / CONGRESSEN / SYMPOSIA Stafleden WMDI-bijeenkomsten (R. van Rhee-Luderer) ECCMID 2014 (R. van Rhee-Luderer, J.H. van Zeijl) Hollandse avond ECCMID 2014 (R. van Rhee-Luderer, J.H. van Zeijl, A. van Elsacker, A. Al Moujahid, A. Brandenburg) Voorjaarsvergadering NVMM/KNVM (R. van Rhee-Luderer, K. Waar, A. Al Moujahid) MMM-middag Papendal 2014 (R. van Rhee-Luderer) Typeren met beleid (R. van Rhee-Luderer) Refereerbijeenkomsten Izore (alle vakgroepleden) 4 e opleidersbijeenkomst Medische Microbiologie (J.H. van Zeijl) Infectieziektenbestrijding doe je samen; op weg naar een toekomstbestendig convenant tussen GGD en MML (J.H. van Zeijl) MMV congres voortdurend bewegen (J.H. van Zeil) Training opleidingsvisitatie RGS (J.H. van Zeijl) WAMM-bijeenkomsten (J. Weel, A. van Elsacker-Niele, K. Waar, A. Brandenburg) ESCV-2014 (J. Weel) Expertmeeting SOA & HIV (J. Weel) Nationale Hepatitis Dag 2014 (J. Weel) Besmettelijke verrassingen; mazelen, lyme & hygiëne in de praktijk (J. Weel) Optimal use of antimicrobial therapy (A. van Elsacker-Niele, E. Mooi-Kokenberg, A. Brandenburg) Deskundigheidsbevordering visiteurs beroepsvisitaties NVMM (A. van Elsacker-Niele) Pilot oncologische nazorg (A. van Elsacker-Niele) Klinische bijeenkomst Sneek (A. van Elsacker-Niele) Nationaal congres Antibiotic Stewardship (E. Mooi-Kokenberg) Malditof-meeting (K. Waar) ESCMID-workshop anaerobic bacteria: next generation technology meets anaerobic diagnostics (K. Waar) Congres European Bone and Joint Infection Society (K. Waar) Persoonlijk leiderschap in dynamische tijden (K. Waar) Tuberculose Diagnostiek Dagen (A. Al Moujahid) NWKV-bijeenkomsten (A. Brandenburg) Prenatale screening infectieziekten en erytrocytenimmunisatie (A. Brandenburg) SWAB-symposium (A. Brandenburg) Een diarree aan nieuwe gegevens (A. Brandenburg) FLOW developersdagen, Roche (T. Schuurs) Teach the Teacher (T. Schuurs) Training ISO (T. Schuurs) Capacity-building Workshop on Rapid NGS for the identification and Typing of ESBL and CRE, UMCG (T. Schuurs) Mythen, Missers en Maatwerk 2014 (T. Schuurs) Interne refereerbijeenkomsten vakgroep Medische Microbiologie 14 januari 2014: Proefschrift over SDD van Evelien Oostdijk 11 februari 2014: Leiderschap 11 maart 2014: Automatisering in de bacteriologische microbiologie 9 september 2014: CCGE-studie 21 oktober 2014: BRMO in het publieke domein 18

19 Overige functionarissen Izore Informatie sneller verwerken (mw. J. de Vries-Fokkema) Symposium Borger & Burghout (mw. J. de Vries-Fokkema, mw. M. Blaakmeer) Landelijk kwaliteitsnetwerk (mw. J. de Vries-Fokkema) ISO 15189, normkennis (MT, vakgroepleden, teammanagers en auditoren) Masterclass NEN-ISO15189 de norm verklaard (mw. J. de Vries-Fokkema, D. Vermeulen) BVF-platform (mw. M. Blaakmeer) Health2work workshopdag verantwoord zitten (mw. M. Blaakmeer) Congres NVML kwaliteit: de volgende stap (mw. J. de Vries-Fokkema, D. Vermeulen, mw. T. van Dijk, mw. M. Hooghiemstra) BVF-platform workshopdag (mw. M. Blaakmeer) SAFER, NVML (mw. J. de Vries-Fokkema, D. Vermeulen) Training Liaison uitgebreid (mw. M. Vogelzang, B. Steendam, J. de Boer, mw. F. Snijder, J. Hitzert) Symposium typeren (M. Walther Boer) Nascholing basale parasitologie (mw. C. van der Meer, mw. M. Bies, Mw. M. Kousbroek-Boon) Deelnemersbijeenkomst parasitologie (mw. H. van Eijk) Immunologie voor microbiologische analisten (mw. H. Huisman, mw. F. Snijder) Telefoniecursus (medewerkers CAP) NVML; wie let er op de kleintjes? Infectieziekten bij kinderen (mw. Y. Algra, A.J. Stellingwerf) Labautomation event: trends (S. Mulder) WHKV (S. Mulder) Gebruikersdag Liaison XL (B. Steendam, mw. M. Vogelzang) Malaria en PCP-scholing en kwaliteitsmonitoring (specialisten parasitologie) Voorjaarsvergadering NVMM (S. Mulder, mw. P. Kuyper-Claessen) Architect gebruikersdag (mw. H. Huisman) Bijeenkomst sectie serologie (mw. H. Huisman) TB-dagen (mw. H. Staring, mw. E. Poelstra) Gebruikersdag FLOW (S. Mulder, A.J. Stellingwerf) Nationale hepatitis dag (J. Hitzert) Symposium opwerken gastromonsters (S. Mulder, A.J. Stellingwerf) Workshop serion/virion (J. de Boer, mw. M. Vogelzang) Cursus meewerkend leidinggeven (mw. Y. Woudstra, mw. A. van Oostveen) Anaeroben diagnostiek (mw. J. Minnesma) Teach the teacher voor analisten (analisten bacteriologie, mw. Y. Woudstra, mw. A. van Oostveen, mw. M. Meijer) BioMonitoring seminar ((H. Visserman) World of Technology and Science (S. Mulder) Congres de volgende stap (mw. M.Hooghiemstra, J. Bosch) Werkgroep Malditof (L. Stellingwerf, mw. J. Minnesma) Congres Focus op de hersenen (mw. M. van der Veen-Legters) Ontwikkelingen antibiotica (A. Agema) Bezoek UMCG sequences (M. Walther Boer, mw. E. Poelstra, A.J. Stellingwerf) Nascholing ooginfecties (mw. B. Vlaskamp, mw. E. Poelstra) 19

20 Training inzetautomaat (alle analisten bacteriologie) Intercollegiale toetsing (mw. P. Kuyper-Claessen, mw. M. van der Veen-Legters, mw. Y. Algra, H. Visserman) Kleurentraining (alle analisten bacteriologie) 7 VISITATIES Mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele en Mw. Dr. E.A.N.M. Mooi-Kokenberg namen als visitator deel aan beroepsvisitaties van andere vakgroepen Medische Microbiologie. Mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, dr. J.H. van Zeijl en mw. J. de Vries-Fokkema namen als visitator deel aan visitaties van CCKL. 8 COMMISSIES / BESTUURSWERKZAAMHEDEN Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek, sectie infectieziektenserologie (mw. dr. A.H. Brandenburg, voorzitter) FROBAZ, Fries overleg artsen-microbioloog en apothekers van de ziekenhuizen (mw. dr. A.H. Brandenburg, voorzitter) Consensusberaad Lyme (mw. dr. A.H. Brandenburg) Algemene Visitatiecommissie NVMM (mw. dr. E.A.N.M. Mooi-Kokenberg) KNMG-commissie LESA: Landelijk Eerstelijn Samenwerking Afspraken (dr. J.F.L. Weel) Lid Werkgroep SOA-AIDS Noord-Nederland (dr. J.F.L. Weel) Secretaris landelijk overleg kwaliteitsfunctionarissen medisch microbiologische laboratoria (mw. J. de Vries-Fokkema) ISIS-registratiecommissie namens de NVMM (dr. J.H. van Zeijl, lid) Commissie Nascholing van de NVMM (dr. J.H. van Zeijl, secretaris) Werkgroep Infectiepreventie (WIP): subcommissie richtlijn BRMO (dr. JH van Zeijl, voorzitter) SKML sectie Parasitologie (dr. T.A. Schuurs) Deelnemer organisatie CCGE-studie (dr. T.A. Schuurs) FLOW customer board (dr. T.A. Schuurs, lid) Werkgroep Malditof NVMM (mw. dr. K. Waar, voorzitter) 9 WETENSCHAPPELIJKE ACTIVITEITEN en ONDERWIJS Publicaties 1. Haverkort ME, Vodegel RM, Mey JJC vd, Brandenburg AH. Uw diagnose? Infectieziekten in beeld. Tijdschr Infect 2014;9(4):116-7 en de Leeuw BHCGM, Maraha B, Hollemans L, Sprong H, Brandenburg AH, Westenend PJ, KustersJG. Evaluation of Borrelia real time PCR DNA targeting OspA, FlaB and 5S-23S IGS and Borrelia 16S rrna RT-qPCR. J Microbiol Meth (107) Oostdijk EA, Kesecioglu J, Schultz MJ, Visser CE, de Jonge E, van Essen EH, Bernards AT, Purmer I, Brimicombe R, Bergmans D, van Tiel F, Bosch FH, Mascini E, van Griethuysen A, Bindels A, Jansz A, van Steveninck FA, van der Zwet WC, Fijen JW, Thijsen S, de Jong R, Oudbier J, Raben A, van der Vorm E, Koeman M, Rothbarth P, Rijkeboer A, Gruteke P, Hart-Sweet H, Peerbooms P, Winsser LJ, van Elsacker-Niele AM, Demmendaal K, Brandenburg A, de Smet AM, Bonten MJ. Effects of decontamination of the oropharynx and intestinal tract on antibiotic resistance in ICUs: a randomized clinical trial. JAMA Oct 8;312(14):

21 4. Addison s Disease as Presenting Symptom of Infection with M. tuberculosis. Clin Microbial 2014, 3:3. van de Wetering D1*, Van Vonderen MGA1, Al Moujahid A2, Pasma H3 and de Heide LJM1 1Department of Internal Medicine Medical Center Leeuwarden, Netherlands 2Department of Microbiology, Izore, Centre for Infectious Diseases Friesland, Leeuwarden, Netherlands 3Department of Pulmonology, Medical Center Leeuwarden, Netherlands 5. Schuurs TA, Verweij SP, Weel JF, Ouburg S, Morré SA. Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in an STI population: performances of the Presto CT-NG assay, the Lightmix Kit 480 HT CT/NG and the COBAS Amplicor with urine specimens and urethral/cervicovaginal samples. BMJ Open ;3(12): Presentaties K. Waar: DTO hepatitis K. Waar: DTO urineweginfecties K. Waar: DTO gastroenteritis K. Waar: Prolonged Bacterial Culture to Detect Periprosthetic Joint Infection: How Long is Long Enough? Free Oral presentation at 33 rd Meeting of the European Bone & Joint Infection Society 11 September 2014 A. Brandenburg: NWKV: Bloemlezing rondzendingen 2014 SKML infectiziektenserologie. A. Brandenburg: Workshop gastro-enterits A. Brandenburg: WAMM: Bloemlezing rondzendingen 2014 SKML infectiziektenserologie A. Brandenburg: Abbott gebruikersdag 19/06/2014: EBV serologie; vergelijking in twee geselecteerde patiënt-populaties. A. Brandenburg: Refereeravond Borrelia kenniscentrum. laboratoriumdiagnostiek van Borrelia infecties. A. Brandenburg: Deelnemersdag IZS SKML, Nieuwe score en rapportage in MUSE A. Brandenburg: FTO urineweginfecties. Berchiem/Parkove. J. van Zeijl/J. Weel: Klinische les voor IC-MCL J. van Zeijl: Bijeenkomst Wetsus/Izore/Villeroy&Boch R. van Rhee-Luderer/: Posterpresentatie bij de NVMM: Detection of viral gastroenteritis with T. Schuurs multiplex one-step RT-PCR using the Roche Flow system R. van Rhee-Luderer: Posterpresentatie bij de ECCMID: Automated molecular detection of viral gastroenteritis with the Roche Flow system R. van Rhee-Luderer: Presentie getiteld "CMV PCR bij niet conclusieve serologie" tijdens WMDI/NWKV vergadering J. Weel/T. Schuurs: EHEC/STECX voor GGD J. Weel: DTO Gastro-enteritis J. Weel: Workshop SOA J. Weel: DTO Borrelia J. Weel: DTO Soa E. Mooi-Kokenberg: DTO Gastro-enteritis E. Mooi-Kokenberg: Workshop Gastro-enteritis A. van Elsacker-Niele: DTO Urineweginfecties A. van Elsacker-NIele: Worskhop Gastro-enteritis T. Schuurs: Poster: Significantly more Dientamoeba fragilis in healthy controls than in gastroenteritis cases by molecular detection in The Netherlands Maria de Boer, Adri van der Zanden, Lesla Bruijnesteijn, Theo Schuurs, Theo Mank, Gijs Ruijs, Bert Mulder. ECCMID 2014, Barcelona. T. Schuurs; Poster: Case-Control study Gastro enteritis: value of molecular diagnostics.lesla E.S. Bruijnesteijn van Coppenraet, Gijs J.H.M. Ruijs,Wil A. van der Reijden, L. Mulder, Adri G. M. van der Zanden, Jan F.L. Weel, Theo A. Schuurs. ECCMID 2014, Barcelona. 21

22 T. Schuurs: STEC diagnostiek 2.0; differentiëren tussen mild en zwaar pathogeen. STEC workshop T. Schuurs: Moleculaire diagnostiek darmparasieten overzicht SKML deelnemersdag T. Schuurs: STEC diagnostiek 2.0; differentiatie tussen mild en zwaar pathogeen. Izore minisymposium. T. Schuurs/J. Weel: Moed(t), (z)weet en tranen. (van blijdschap); the saga continues. Izore wetenschapsymposium. T. Schuurs: Relevance of diagnosing STEC and other micro-organisms associated with gastro-enteritis; a case-control study in the general population using realtime PCR. One-Health symposium UMCG, Groningen. Onderwijs Onderwijs artsen-assistent interne geneeskunde MCL (dr. J.H. van Zeijl, dr. J.F.L. Weel, dr. E.A.N.M. Mooi-Kokenberg, A. Al Moujahid) Onderwijs Wenckebach Groningen in het kader van de opleiding van adviseurs infectiepreventie in zowel ziekenhuizen als voor de openbare gezondheidszorg (dr. J.H. van Zeijl) HLO-opleiding Medisch analist, Noordelijke Hogeschool Leeuwarden (H. Visserman, mw. dr. A.H. Brandenburg, A. Al Moujahid, mw. J. Minnesma, dr. J. Weel, dr. T.A. Schuurs, A. Agema, mw. dr. E.A.N.M. Mooi-Kokenberg, mw. F. Snijder Onderwijs analisten Izore (alle vakgroepleden) Co-assistenten Medische Microbiologie Izore/MCL/UMCG (alle vakgroepleden) AIOS Medische Microbiologie Izore/MCL/UMCG (alle vakgroepleden) Anne de Vries (HLO, van Hall Larenstein, Leeuwarden) 4 e jaars projectstage Medische Microbiologie heeft vanaf 3 februari 20 weken stage gelopen op de afdeling Medische Microbiologie. Theo van Poele (HLO, van Hall Larenstein, Leeuwarden) 4 e jaars projectstage Medische Microbiologie heeft vanaf 1 september 20 weken stage gelopen op de Medische Microbiologie. Ten behoeve van hun opleiding tot hygiënist (DIP i.o.) hebben 4 hygiënisten hun 1 week durende stage op de Medische Microbiologie gelopen. Daarnaast zijn er diverse rondleidingen verzorgd voor o.a. GGD, apothekers i.o., stagiaires MCL en studenten. Er zijn in 2014 twee co-assistenten geweest die een co-schap bij Izore hebben doorlopen. Opleiding Per 9 februari 2009 is Dr. J.H. van Zeijl opleider en mw. Dr. E.A.N.M. Mooi-Kokenberg plaatsvervangend opleider Medische Microbiologie. Mw. E. Doting, arts-assistent medische microbiologie, heeft van 1 augustus 2014 tot heden haar perifere stage voor de opleiding tot arts-microbioloog bij Izore, Centrum Infectieziekten Friesland te Leeuwarden gevolgd. Gedurende deze periode was zij in dienst van het Universitair Medisch Centrum Groningen, en was hij bij Izore gedetacheerd. Management Mw. Dr. A.M.W. van Elsacker-Niele is als medisch manager lid van het Management Team Izore, Centrum Infectieziekten Friesland. Mw. Dr. E.A.N.M. Mooi-Kokenberg is plaatsvervangend medisch manager. 22

23 10 KWALITEIT Izore is voortdurend op zoek naar verbetering en vernieuwing van de dienstverlening, het laboratoriumonderzoek en de kwaliteit van de organisatie. Ontwikkelingen op het vakgebied worden voortdurend geïmplementeerd in de diagnostiek, consultatie en beleid. Om de kwaliteit van de door Izore geleverde diensten en het voldoen aan de kwaliteitsnormen te garanderen is binnen Izore een kwaliteitsmanagementsysteem geïmplementeerd. Met behulp van dit systeem wordt het kwaliteitsbeleid bewaakt, gedocumenteerd, gecontroleerd en waar mogelijk verbeterd. Beoordeling en bewaken van het kwaliteitsbeleid gebeurt door middel van: evaluatie van het kwaliteitsbeleid, jaarplannen en doelstellingen; een gestructureerd onderzoek naar het beeld dat bij de gebruikers van Izore bestaat over de kwaliteit van de producten (inclusief diensten). Dit kwaliteitsimago-onderzoek wordt 1x per 5 jaar herhaald; individuele en regelmatige gesprekken met de ziekenhuizen en andere klantengroepen interne en externe audits; registratie van tekortkomingen (klachten, fouten en afwijkingen) en beoordeling van de effectiviteit van de genomen maatregelen; deelname aan de kwaliteitsbevorderingprogramma s van de beroepsgroep; het laten toetsen van de medisch-inhoudelijke en organisatorische aspecten van de beroepsuitoefening van de arts-microbioloog door de visitatiecommissie van de NVMM; het periodiek beoordelen van het kwaliteitssysteem (managementreview) door de bestuurder. Kwaliteitssysteem Het kwaliteitssysteem van Izore, gebaseerd op de vereisten zoals vastgelegd in ISO 15189:2003, waarvan de nadere uitwerking is vastgelegd in de CCKL (Stichting voor de bevordering van de kwaliteit van het laboratoriumonderzoek en voor de accreditatie van laboratoria in de gezondheidszorg) is sinds 2008 geaccrediteerd. In 2014 is gestart met de transitie van het huidige kwaliteitssysteem naar een kwaliteitssysteem ingericht volgens de eisen van de ISO15189:2012 met als doel het verkrijgen van een ISO15189 accreditatie in Het laboratoriummanagement, het management van de ondersteunende diensten en de interne auditoren hebben scholing gevolgd om kennis te maken met de ISO en deze te kunnen vertalen naar de eigen situatie. Op basis van de resultaten van de GAP-analyse van het huidige kwaliteitssysteem ten opzichte van de eisen van de IS015189:2012 zijn werkgroepen ingesteld om de ontbrekende elementen en of verschillen t.o.v. van de ISO uit te werken en op te lossen. Managementreview Ten minste eenmaal per jaar wordt de zogenaamde managmentreview gehouden. Zo ook in Op basis van deze review is getoetst of het kwaliteitssysteem van Izore optimaal en effectief functioneert. Of de bijdragen ten aanzien van de kwaliteitsverbeteringen en kwaliteitsborging zijn geland en geborgd en ook als toegevoegde waarde worden ervaren. Of dat we lering moeten trekken uit de ervaringen hoe het anders en beter kan. Dit alles voor een continue betere beheersing van de processen van Izore en het noodzakelijke kwaliteitsbesef bij alle medewerkers. Kwaliteit als essentiële randvoorwaarde 23

24 Interne en externe kwaliteitsbeoordeling Interne audits Een goed functionerend kwaliteitssysteem draagt bij aan optimalisatie van de kwaliteit van de dienstverlening, het laboratoriumonderzoek en van de organisatie. Door middel van interne audits is getoetst in hoeverre het kwaliteitssysteem in de praktijk voldoet. Alle, voor 2014 geplande, audits zijn uitgevoerd. Voor de geconstateerde tekortkomingen en verbeterpunten zijn plannen van aanpak gemaakt en de verbeteracties uitgevoerd. Externe audits door klanten of andere externe beoordelaars Mei 2014 is er een controlebezoek geweest door de Raad voor Accreditatie (RvA/CCKL). Het doel van dit controlebezoek is het ter plekke controleren of de verbeteracties, n.a.v. het vorige beoordeling, zijn geïmplementeerd en of het kwaliteitssysteem voldoende is blijven functioneren. Dit controlebezoek is met goed gevolg afgesloten. De accreditatie van Izore is daarmee ongewijzigd gecontinueerd. Externe kwaliteitsbewaking Om de kwaliteit van de analysemethoden te kunnen vergelijken met die van andere laboratoria heeft het laboratorium in 2014, evenals in voorgaande jaren, deelgenomen aan externe kwaliteitsbewakingprogramma s (rondzendingen). De rondzendingen waaraan wordt deelgenomen zijn zodanig gekozen dat alle aspecten op het gebied van de analyses aan bod komen. Deelgenomen werd aan rondzendingen die verzorgd werden door: de Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek (SKML), Quality Control for Moleculair Diagnostics (QCMD, UK), Institut f. Standardisierung und Dokumentation im Medizin. Laboratorium e.v. (INSTAND e.v. Duitsland), European Antomicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). Izore heeft goede resultaten geboekt bij de rondzendingen. Monitoring prestaties Om de kwaliteit van de dienstverlening, het laboratoriumonderzoek en het functioneren van de organisatie op een nog hoger peil te krijgen is innovatie op al deze gebieden van essentieel belang. Innovatie richt zich niet uitsluitend op nieuwe dingen doen, maar ook op het vinden van alternatieve manieren om de huidige processen efficiënter uit te voeren. Om de prestaties beter te kunnen monitoren is ook in 2014 gewerkt met Kritische Prestatie Indicatoren (KPI s) voor de 4 hoofdonderdelen te weten: 1. Financieel 2. Intern 3. Innovatie 4. Klanten Deze KPI s zijn opgenomen in een dashboard dat ieder kwartaal wordt opgesteld ten behoeve van de raad van toezicht, de bestuurder en het management. De afwijkingen ten opzichte van de norm en oorzaken daarvan zijn toegelicht in het dashboard. Op organisatieniveau heeft dit geleid tot interventies. De indicatoren hebben geholpen in de beheersing van het proces 24