Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst

Transcriptie

1 Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst

2 Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst Naam Driestroom Straatnaam en huisnummer Industrieweg Oost 27 Postcode en woonplaats 6662 NE Elst Telefoonnummer bij het aangaan van de overeenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door: ir. W.A.B. Muilenburg, bestuurder, hierna te noemen: Driestroom en Naam, mevrouw/ de heer Geboorte Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer [voorletters en achternaam] indien de cliënt minderjarig is en de leeftijd van 16 jaar nog niet heeft bereikt, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door ouders/voogd: de heer (en)/mevrouw: adres:... postcode/woonplaats:.... indien de cliënt minderjarig is, maar 16 jaar of ouder, wordt de overeenkomst gesloten met de cliënt zelf. Tenzij de cliënt niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen en noodzakelijk inzicht ontbreekt, dan wordt cliënt vertegenwoordigd door ouders/voogd: de heer (en)/mevrouw: adres: indien de cliënt meerderjarig is, maar onder curatele staat, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door de curator, tenzij de curator schriftelijk toestemming heeft verleend tot het aangaan van deze overeenkomst door de cliënt zelf: adres:.. indien de cliënt meerderjarig is, maar een mentor heeft, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door de mentor indien de cliënt niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen: adres:.. indien de cliënt meerderjarig is, maar niet in staat tot een redelijke waardering van zijn belangen, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door een door de cliënt aangewezen vertegenwoordiger: adres:.. postcode/woonplaats: hierna te noemen: 1

3 Driestroom en de zorgvrager sluiten door ondertekening van dit document een overeenkomst voor de diensten die Driestroom aan de zorgvrager verleent op basis van de volgende bepalingen. Artikel 1: Duur en einde overeenkomst 1.1 Duur van de overeenkomst: De Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst wordt aangegaan voor onbepaalde tijd en is van kracht met ingang van. [ingangs]. 1.2 Deze overeenkomst kan eindigen onder de condities zoals beschreven in de Algemene Voorwaarden. Artikel 2: Zorgarrangement Aanvinken wat van toepassing is: 2.1 Zorg in natura (AWBZ-zorg) en Individueel Begeleidings- of Behandelplan a. Het zorgarrangement is afgeleid van het geldige indicatiebesluit van zorgvrager en de afspraken met het zorgkantoor. 2.2 Zorg in natura (WMO-zorg) en Individueel Begeleidings- of Behandelplan a. Het zorgarrangement is afgeleid van het geldige indicatiebesluit van zorgvrager en de afspraken met de gemeente. 2.3 PGB en Individueel Begeleidings- of Behandelplan a. Het zorgarrangement is afgeleid van het geldige indicatiebesluit van 2.4 Eigen financiering en Individueel Begeleidings- of Behandelplan a. De zorgvrager koopt zorg in op grond van eigen financiering. b. Het zorgarrangement van zorgvrager wordt uitgewerkt in een Individueel c. Zorgvrager zal aan het opstellen van het IBP meewerken. 2

4 Artikel 3: Wijze van financiering Aanvinken wat van toepassing is: 3.1 Zorg in natura (AWBZ-zorg) De kosten van het zorgarrangement voor de zorg in natura komen voor rekening van het zorgkantoor. 3.2 Zorg in natura (WMO-zorg) De kosten van het zorgarrangement voor de zorg in natura komen voor rekening van 3.3 PGB De kosten van het zorgarrangement zijn voor eigen rekening van de zorgvrager met een persoonsgebonden budget Eigen financiering De kosten van het zorgarrangement zijn voor eigen rekening van de 3.5 Eigen bijdrage Het kan zijn dat de zorgvrager aanvullend een eigen bijdrage moet betalen aan het CAK 2. Artikel 4: Betaling 4.1 Betaling dient te geschieden binnen de termijn van 14 dagen, na dagtekening van de factuur conform artikel 28 van de Algemene Voorwaarden Zorg- en Dienstverlening. 4.2 Artikel 4.1 is alleen van toepassing voor cliënten die zorg met een PGB of uit eigen middelen financieren. Artikel 5: Algemene Voorwaarden Zorg- en Dienstverlening 5.1 Driestroom heeft aan zorgvrager de Algemene Voorwaarden Zorg- en Dienstverlening ter hand gesteld. Zorgvrager heeft kennis genomen van de inhoud van deze Algemene Voorwaarden Zorg- en Dienstverlening en heeft door ondertekening van de onderhavige overeenkomst de toepasselijkheid van deze algemene voorwaarden geaccepteerd. 5.2 Deze Algemene Voorwaarden Zorg- en Dienstverlening zijn van toepassing op deze Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst en voorts op alle andere overeenkomsten die gesloten worden tussen zorgvrager en Driestroom, alsmede op alle daarmee verband houdende (nadere) afspraken tussen zorgvrager en Driestroom, tenzij partijen schriftelijk anders overeenkomen. 1 Zorgvrager bewaakt zelf het PGB budget. Bij overschrijding van het PGB budget, moet de zorgvrager nota s voor inzet door Driestroom zelf betalen. 2 Dit wordt bepaald door het Centraal Administratie Kantoor (CAK). Het CAK bepaalt ook de hoogte van de eigen bijdrage. De cliënt krijgt daarover bericht van het CAK. 3

5 Artikel 6: Eigen verklaring Driestroom heeft deze overeenkomst en de gedragscode toegelicht en de zorgvrager verklaart dat hij/zij de inhoud ervan begrijpt. Driestroom De cliënt ir. W.A.B. Muilenburg bestuurder (Wettelijk) vertegenwoordiger van de cliënt 3 3 Indien van toepassing. 4