Kwaliteit en patiëntervaringen van eerstelijns ketenzorg hart- en vaatziekten in de regio Maastricht-Heuvelland tussen

Transcriptie

1 Kwaliteit en patiëntervaringen van eerstelijns ketenzorg hart- en vaatziekten in de regio Maastricht-Heuvelland tussen Christianne Erens, 1 Bert Vrijhoef, 2,3 Bram Kroon, 4 Inge Duimel-Peeters, 1,5 Guy Schulpen, 6 Pie Castermans, 1,7 Anna Huizing 1, 6 Inleiding: Sinds 2010 zijn eerstelijns ketenzorgprogramma s voor mensen met (een risico op) hart- en vaatziekten (HVZ) geïntroduceerd in Nederland. Onduidelijk is welke kwaliteit van zorg hiermee wordt geleverd. Ook patiëntervaringen met deze zorg zijn onbekend. Beoogd werd hier inzicht in te krijgen en eventuele verschillen tussen primaire (hoog risicopatiënten) en secundaire preventie (reeds gediagnosticeerde patiënten) te onderzoeken. Methoden: Uitkomst- en procesindicatoren werden retrospectief in kaart gebracht aan de hand van data (n cohort =1183 patiënten) uit het regionale keteninformatiesysteem in Maastricht-Heuvelland over 2010 (nulmeting) en 2012 (nameting). Patiëntervaringen werden crosssectioneel in kaart gebracht met de PACIC-vragenlijst (n=402 patiënten). Resultaten: Op beide meetmomenten werd bij patiënten die op consult kwamen de zorg conform protocol in kaart gebracht. De regulatie van bloeddruk, LDL-cholesterol en rookstatus verbeterden. De gemiddelde BMI-waarde verslechterde. Geen evidente verschillen werden gevonden tussen primaire en secundaire preventie. Patiënten rapporteerden gemiddeld een 2,7 (range 1-5) voor de mate waarin zij op dit moment de ketenzorg ervaren. Het construct opzet-van-het-zorgsysteem scoorde het hoogst (gemiddeld 3,4, range 1-5). De constructen zorg-op-maat (gemiddelde 2,6) en coördinatie-en-nazorg (gemiddeld 3,3) scoorden het laagst. Conclusie: De resultaten laten zien dat de eerste stappen ter verbetering van de kwaliteit van zorg zijn gezet. Een aantal uitkomstmaten lijkt te zijn verbeterd en de registratie van procesmaten is hoog bij patiënten die op beide meetmomenten aanwezig waren, zowel voor primaire als secundaire preventie. Nader onderzoek naar de lange termijn impact van ketenzorg en de kenmerken en beweegredenen van patiënten die niet (meer) op controle kwamen wordt aanbevolen. Trefwoorden: eerstelijns ketenzorg, kwaliteit van zorg, hart- en vaatziekten, cardiovasculair risicomanagement Inleiding In 2008 is door de Nederlandse regering voor een programmatische aanpak van chronische ziekten gekozen. 1 Deze aanpak is hoofdzakelijk gebaseerd op het Chronic Care Model van Wagner, 2-3 dat effectief is gebleken in het verbeteren van kwaliteit van chronische zorg. 4-5 Het model brengt diverse elementen samen (zelfmanagement, heldere taakverdeling, evidence based medicine, informatie verzameling en uitwisseling) die nodig zijn voor samenwerking tussen zorgverleners en de patiënt 1 departement Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht, Maastricht 2 National University of Singapore, Singapore 3 Tilburg University, Tilburg 4 afdeling Interne Geneeskunde Maastricht UMC, Maastricht 5 afdeling Transmurale Zorg Maastricht UMC, Maastricht 6 ZIO, Maastricht 7 Gezondheidscentrum Dr. van Kleef, Maastricht plus diens mantelzorger en resulteren in verbeterde patiëntuitkomsten. Om deze programmatische aanpak, ofwel integrale zorg of ketenzorg, te bewerkstelligen, zijn in Nederland voor verschillende chronische ziekten zorgstandaarden opgesteld. Deze zorgstandaarden vormen de organisatorische basis voor regionale eerstelijns ketenzorgprogramma s. In de regio Maastricht-Heuvelland is in 2010 de ketenzorg hart- en vaatziekten (HVZ) ingevoerd. 6 Deze zorg is gebaseerd op de zorgstandaard Vasculair risicomanagement 7 en de multidisciplinaire CBO-richtlijn/ NHG-standaard CVRM. 8 Effecten ervan op proces- en uitkomstindicatoren in de tijd en patiëntervaringen zijn, voor zover ons bekend, niet eerder gepubliceerd. Om deze reden werd in de regio Maastricht-Heuvelland de effecten van twee jaar ketenzorg HVZ onderzocht en de patiëntervaringen met deze ketenzorg in kaart gebracht. Gezien de landelijke discussie over de (meer)waarde van tsg jaargang 93 / 2015 nummer 1 Kwaliteit en patiëntervaringen van eerstelijns ketenzorg hart- en vaatziekten - pagina 24 /

2 ketenzorg voor primaire preventie werden in dit onderzoek de effecten tussen primaire en secundaire preventie vergeleken. Achtergrond van deze vergelijking is het besluit van zorgverzekeraar CZ om met ingang van 2013 de primaire preventie niet meer in te kopen bij verschillende zorggroepen. Redenen hiervoor zouden zijn dat de zorg voor primaire preventie patiënten met name monodisciplinaire zorg betreft en dus niet in de integrale ketenzorg thuishoort, alsook dat de inclusie van deze groep verzekerden niet eenduidig zou worden uitgevoerd. 9 Dit onderzoek heeft als doel om effecten van twee jaar ketenzorg HVZ en patiëntervaringen met deze ketenzorg in kaart te brengen. Tevens wordt met dit onderzoek beoogd inzicht te krijgen in de mate waarin de effecten van het ketenzorgprogramma verschilt tussen primaire en secundaire preventie. Het onderzoek richt zich daarbij op de effecten van het zorgprogramma op de gezondheidstoestand van de patient, de mate waarin de zorg is verleend en patiënttevredenheid. Methoden Kernpunten Eerstelijns ketenzorg hart- en vaatziekten Op 1 juli 2010 is de ketenzorg HVZ opgestart in de regio Maastricht-Heuvelland. Voorafgaand aan deze start is door de inhoudelijke multidisciplinaire werkgroep ketenzorg HVZ, bestaande uit vertegenwoordigers van alle betrokken zorgverleners, zoals huisarts, POH, internist, cardioloog en diëtist, een zorgprotocol opgesteld waarin het traject van diagnosestelling tot behandeling van mensen met (een risico op) HVZ staat beschreven. Dit zorgprotocol is gebaseerd op (inter-)nationale richtlijnen en zorgstandaarden en wordt continue gemonitord en geëvalueerd door deze multidisciplinaire werkgroep. De huisarts is medisch verantwoordelijk voor de zorg geleverd binnen de keten. Bij de start van de ketenzorg HVZ bestond het programma uit een basismodule vasculair risicomanagement, behandelmodules voor hypertensie en hyperlipidemie en generieke leefstijlmodules voor stoppen met roken, gezonde voeding, gezond gewicht en bewegen. Tevens bestaat binnen de ketenzorg HVZ voor huisartsen/poh de mogelijkheid om een internist-vasculair geneeskundige te consulteren. Dit kan worden gedaan door patiënten voor een eenmalig consult naar de ketenpoli vasculaire geneeskunde te sturen of door vragen via of telefonisch te stellen aan de internist. De zorg die zorgverleners leveren binnen de ketenzorg HVZ wordt door alle betrokken zorgverleners geregistreerd in het regionale KIS. Dit KIS is gekoppeld met de twee preferente Huisarts Informatie Systemen (HIS) in. Met de implementatie van de eerstelijns ketenzorg hart- en vaatziekten in de regio Maastricht-Heuvelland werden de eerste stappen gezet in het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor zowel primaire als secundaire preventie.. Ketenzorg lijkt ook voor primaire preventie patiënten geschikt, gezien de overeenkomsten in uitkomstmaten, procesmaten en patiëntervaringen met secundaire preventie patiënten.. De mate waarin patiënten de zorg als programmatisch ervaren is matig. Winst is met name te behalen op het leveren van zorg op maat, de coördinatie en nazorg. de regio en kan adresgegevens uitwisselen. In het contract dat ZIO met zorgverleners aangaat is vastgelegd dat huisartsen en POH verplicht 2 uur (huisartsen) of 4 uur (POH) scholing per jaar volgen over ketengerelateerde onderwerpen, zoals de behandeling van hypertensie (bij ZIO of elders). Tot slot wordt met interne audits de processen rondom de ketenzorg gemetenenmetverbeterplannen gewerkt in de huisartspraktijken. De ketenzorg HVZ is momenteel alleen gecontracteerd voor de volgende patiëntengroepen: 1. patiënten met een hart- of vaatziekte (coronaire hartziekte, CVA/TIA, perifeer arterieel vaatlijden) en/of 2. patiënten met reumatoïde artritis en/of 3. patiënten met een vastgestelde hypertensie en/of 4.patiënten met een vastgestelde hyperlipidemie. In de periode is de opzet van het ketenzorgprogramma niet gewijzigd. Alleen werden in 2012 de inclusiecriteria voor de keten uitgebreid naar mensen met reumatoïde artritis (RA). Opzet en populatie In het voorjaar van 2013 is een retrospectief cohortonderzoek uitgevoerd naar de kwaliteit van zorg en de veranderingen over de tijd ( ) van de ketenzorg HVZ in de regio Maastricht-Heuvelland. In deze periode hadden 50 van de 57 huisartsenpraktijken in de regio Maastricht-Heuvelland een contract ketenzorg HVZ afgesloten bij zorggroep ZIO. Geanonimiseerde data van patiënten uit het regionale keteninformatiesysteem werden gebruikt. Dit waren patiënten die zowel in 2010 als in 2012 een jaarcontrole hadden binnen de ketenzorg HVZ (n=1183). Het betrof patiënten met een gediagnosticeerde HVZ (secundaire preventie: coronaire hartziekte, CVA/ TIA, perifeer arterieel vaatlijden (PAV)) en mensen met een verhoogd risico op het krijgen hiervan (primaire preventie: een vastgestelde hypertensie en/of hyperlipidemie). Omdat RA-patiënten pas vanaf binnen de ketenzorg HVZ werden geïncludeerd, zijn deze patiënten niet meegenomen in de onderzoekspopulatie. De operationalisatie van primaire en secundaire preventie isgebaseerdopdeinclusiecriteriavanderegionaleketenzorg HVZ. Patiënten jonger dan 18 jaar of patiënten die alleen in 2010 of alleen in 2012 een jaarcontrole gehad hebben, werden geëxcludeerd. De effecten voor de kwaliteit van zorg werden vergeleken tussen verschillende subgroepen (primaire preventie: alleen hypertensie/alleen hyperlipidemie/combinatie van hypertensie en hyperlipidemie, secundaire preventie en binnen deze subgroepen leeftijdsgroepen:<80 jaar en 80 jaar, omdat behandeldoelen binnen deze subgroepen kunnen verschillen. 8 tsg jaargang 93 / 2015 nummer 1 Kwaliteit en patiëntervaringen van eerstelijns ketenzorg hart- en vaatziekten - pagina 25 /

3 Dataverzamelingsmethoden Voor het in kaart brengen van de effecten voor de kwaliteit van zorg over de tijd werden geanonimiseerde data van patiënten uit het regionale keteninformatiesysteem (KIS) MediX gebruikt. Huisartsen en praktijkondersteuners (POH) vullen in het KIS vastgestelde vragen in na het uitvoeren van een controle bij patiënten binnen de ketenzorg HVZ. De waarden die tijdens de jaarcontrole door de POH zijn genoteerd, werden gebruikt voor analyse in dit onderzoek. Relevante proces- en uitkomstindicatoren werden geselecteerd op basis van literatuuronderzoek en aangevuld met adviezen van de leden van de multidisciplinaire werkgroep HVZ in de regio Maastricht-Heuvelland (zie tabel 1). De gebruikte indicatoren komen overeen met de door Zichtbare Zorg gebruikte indicatoren en zijn de indicatoren die ook in de zorgstandaard VRM worden genoemd. 10 De ervaringen van patiënten met de ketenzorg HVZ werden in kaart gebracht door middel van de PACICvragenlijst. 11 Dit meetinstrument is ontwikkeld en valide bevonden om de programmatische aanpak van diabeteszorg, ervaren door de patiënt, te evalueren. 12 Naast de PACIC vragen werden patiënten twee aanvullende vragen gesteld om inzicht te krijgen in de mate waarin patiënten op de hoogte waren van het bestaan van een ketenzorgprogramma alsook of de kwaliteit van zorg was veranderd. Omdat de PACIC-vragenlijst nog niet eerder gebruikt is bij de ketenzorg HVZ is in dit onderzoek de mate van interne consistentie ervan berekend. De twee toegevoegde vragen zijn hierin niet meegenomen. Patiënten die in 2012 een jaarcontrole hadden gehad, kregen een vragenlijst toegestuurd. De steekproefgrootte werd vastgesteld op basis van de populatiegrootte, bij een steekproefmarge van 5% en een betrouwbaarheidsinterval van 95%. Op basis van eerder onderzoek werd rekening gehouden met een respons-rate van 32%. 13 Om verschillen tussen de primaire en secundaire preventie in kaart te brengen, werden evenveel primaire preventie als secundaire preventie patiënten aangeschreven. Data analyse Om de data te analyseren en om de verschillen in subgroepen in kaart te brengen, werd gebruik gemaakt van beschrijvende statistiek (percentages, gemiddelden, standaarddeviaties), t-toetsen, McNemar(-Bowker) toetsen, Kruskal-Wallis testen, one-way-anova en lineaire regressiemodellen. Voor het bepalen van de interne consistentie van de PACIC is gebruik gemaakt van Cronbach s alpha. Van een significant verschil werd gesproken indien p-waarde<0,05. Resultaten Populatie In 2010 ontvingen 2026 patiënten een eerste consult binnen de ketenzorg HVZ. Van deze 2026 patiënten kwamen 1183 (58,4%) patiënten ook in 2012 naar de huisartsenpraktijk voor een jaarcontrole. In beide contacten werden dezelfde controles gedaan. Deze patiënten, met een gemiddelde leeftijd van 63 jaar in 2010 zijn afkomstig van 50 verschillende huisartspraktijken uit de regio Maastricht-Heuvelland. In totaal betreft het 893 (75,5%) primaire preventie patiënten en 290 (24,5%) secundaire preventie patiënten. Binnen de primaire preventie groep ontwikkelden zeven patiëntentussen2010en2012eenhvz.voordezezeven patiënten is besloten de data geregistreerd in 2012 bij analyse in de primaire preventie groep mee te nemen. Binnen de primaire preventie groep (2010) heeft 50% hypertensie, 7% hyperlipidemie en 43% een combinatie van beide (zie Figuur 1). Slechts 21% van de patiënten met hypertensie heeft alléén hypertensie. Bijna 80% heeft naast hypertensie één of meer andere risicofactoren, zoals roken en/of overgewicht. Van de patiënten met hyperlipidemie heeft slechts 4% hyperlipidemie als enige risicofactor. Tabel 1 Gebruikte indicatoren om kwaliteit van zorg in kaart te brengen Procesindicatoren Algemene en uitkomstindicatoren Percentage bloeddruk bepaald Aantal patiënten in zorg Percentage lipidenprofiel bepaald Percentage primaire preventie Percentage glucose gemeten Percentage secundaire preventie Percentage rookstatus gevraagd Syst. bloeddruk (gemiddelde) Percentage <140mmHg Percentage 140 <160mmHg Percentage 160mmHg (slecht gereguleerd) Percentage beweging gevraagd LDL (gemiddelde) Percentage <2,5 mmol/l Percentage 2,5 <3.5 mmol/l Percentage 3,5 mmol/l (slecht gereguleerd) Percentage BMI berekend BMI (gemiddelde) Percentage <25 kg/m 2 Percentage 25 <30 kg/m 2 Percentage 30 <35 kg/m 2 Percentage 35 kg/m 2 (slecht gereguleerd) Percentage buikomvang gemeten Percentage rokers Percentage voedingsstijl ingevuld Percentage medicatiegebruikers Percentage alcoholgebruik gevraagd Percentage medicatietrouw* Percentage HVZ binnen familie gevraagd Percentage voldoende lichaamsbeweging** Percentage volledige registratie Percentage met gezonde voedingsstijl*** * Bij het in kaart brengen van het medicatiegebruik werden de volgende antwoordcategorieën gebruikt: ontrouw, wisselt, trouw, niet van toepassing. ** Bij het in kaart brengen van de lichaamsbeweging werden de volgende antwoordcategorieën gebruikt: voldoende (= norm gezond bewegen) of onvoldoende. *** Bij het in kaart brengen van de voedingsstijl werden de volgende antwoordcategorieën gebruik: gezond (conform de schijf van vijf) of ongezond. tsg jaargang 93 / 2015 nummer 1 Kwaliteit en patiëntervaringen van eerstelijns ketenzorg hart- en vaatziekten - pagina 26 /

4 Veranderingen in kwaliteitsindicatoren Bij patiënten die zowel in 2010 als in 2012 werden gezien is een toename geweest van het aantal patiënten met een volledige registratie (van 91% naar 96%) (zie tabel 2). Vergelijkbare percentages werden gevonden in de totale groep patiënten gezien in 2010 (n=2026) en de totale groep (n=10.265) in 2012 (90% in 2010 en 94% in 2012). Ten aanzien van de uitkomstmaten is de gemiddelde systolische bloeddruk statistisch significant gedaald van 140mmHg naar 136mmHg in de periode (zie tabel 3). Bij 55% (n=653) daalde de bloeddruk, bij 6% (n=73) bleef deze gelijk en bij 38% (n=454) steeg de bloeddruk. De daling vond met name plaats bij patiënten met een bloeddruk boven de 160mmHg in 2010 (n=128). Bij 119 (93%) patiënten uit deze groep zakt de bloeddruk, bij 2 (2%) patiënten blijft de bloeddruk gelijk en bij 7(6%) patiënten stijgt de bloeddruk tussen de twee meetmomenten. Het percentage patiënten jonger dan 80 jaar (n=1112) met een bloeddruk onder de streefwaarde van 140 mmhg stijgt van 50% naar 62%. Patiënten met alleen hypertensie (binnen de primaire preventie) en secundaire preventie patiënten vertonen een vergelijkbaar resultaat. De daling in gemiddelde bloeddruk over de tijd verschilt niet significant tussen primaire en secundaire preventie patiënten. Het gemiddelde LDL-cholesterol daalt statistisch significant in de periode van 3,36mmol/l naar 3,20mmol/l. Bij 50% (n=568) daalde het LDL-cholesterol, bij 7% (n=81) bleef deze gelijk en bij 43% (n=491) steeg de het LDL-cholesterol. De daling vindt met name plaats bij patiënten met een LDL-cholesterol boven de 3,5mmol/l (n=507). Bij 319 (63%) patiënten zakt het LDL-cholesterol, bij 26 (5%) patiënten blijft het LDLcholesterol gelijk en bij 162 (32%) patiënten stijgt het LDL-cholesterol tussen de twee meetmomenten. Het percentage patiënten in de totale populatie jonger dan 80 jaar met een LDL-cholesterol onder de 2,5mmol/l stijgt van 22% naar 26%. Binnen de subgroep hyperlipidemie (primaire preventie, alleen hyperlipidemie) heeft een daling van 4,17 mmol/l naar 3,63 mmol/l plaatsgevonden. Het percentage patiënten <80 jaar met een LDL onder de 2,5 mmol/l steeg in deze subgroep van 11% naar 15%. Binnen de secundaire preventie vond geen daling plaats (gemiddelde LDL-cholesterol is 2,6 mmol/l). In totaal heeft 52% <80 jaar in de secundaire preventie groep een LDL-cholesterol onder de 2,5 mmol/l. Wat betreft regulatie van LDL-cholesterol heeft de primaire preventie groep een significant grotere verandering over de tijd dan de secundaire preventie groep. De gemiddelde Body Mass Index (BMI) in de totale populatie steeg statistisch sig- Patiënten binnen primaire preventie in ketenzorg HVZ met in 2010 hypertensie (n=818) Patiënten binnen primaire preventie in ketenzorg HVZ 2012 met in 2010 hyperlipidemie (n=438) 8% 1% 3% 4% 21% 14% 30% 37% 40% 42% Alleen hypertensie n = 172 Hypertensie + 1 risicofactor n = 326 Hypertensie + 2 risicofactoren n = 244 Hypertensie + 3 risicofactoren n = 65 Hypertensie + 4 risicofactoren n = 11 Alleen hyperlipidemie n = 18 Hyperlipidemie + 1 risicofactor n = 162 Hyperlipidemie + 2 risicofactoren n = 185 Hyperlipidemie + 3 risicofactoren n = 62 Hyperlipidemie + 4 risicofactoren n = 11 Figuur 1 Kenmerken patiënten binnen de primaire preventie met in 2010 hypertensie (boven) of hyperlipidemie (beneden) Legenda: In bovenstaande cirkeldiagrammen is weergegeven hoe de populatie binnen de primaire preventie in 2010 is opgebouwd, het eerste diagram betreft patiënten die op basis van hypertensie in de ketenzorg HVZ vallen, waarbij een combinatie met eventuele andere risicofactoren is weergegeven. Deze andere risicofactoren betreffen hyperlipidemie, roken, overgewicht en een positieve familieanamnese. In het tweede diagram is dezelfde opbouw weergegeven voor patiënten die op basis van hyperlipidemie in de ketenzorg HVZ vallen, andere risicofactoren in deze groep betreffen hypertensie, roken, overgewicht en een positieve familieanamnese. tsg jaargang 93 / 2015 nummer 1 Kwaliteit en patiëntervaringen van eerstelijns ketenzorg hart- en vaatziekten - pagina 27 /

5 Tabel 2 Verschillen in de mate van geprotocolleerd werken tussen 2010 en 2012 binnen de totale groep patiënten in de ketenzorg HVZ (n=1183) met een onderverdeling in patiënten jonger of ouder dan 80 jaar < 80 jaar 80 jaar Totaal < 80 jaar 80 jaar totaal Aantal (n(%)) 1112 (94,0) 71 (6,0) (91,3) 103 (8,7) 1183 Bloeddruk bepaald (n(%)) 1112 (100) 71 (100) 1183 (100) 1078 (99,8) 103 (100) 1181 (99,8) Lipidenprofiel bepaald (n(%)) 1107 (99,6) 71 (100) 1178 (99,6)* 1044 (96,7)^ 94 (91,3)^ 1138 (96,2)* Glucose gemeten (n(%)) 1046 (94,1) 69 (97,2) 1115 (94,3) 1010 (93,5)^ 91 (88,3)^ 1101 (93,1) Rookstatus gevraagd (n(%)) 1112 (100) 71 (100) 1183 (100) 1079 (99,9) 103 (100) 1182 (99,9) Beweging gevraagd (n(%)) 1112 (100) 71 (100) 1183 (100) 1080 (100) 103 (100) 1183 (100) BMI berekend (n(%)) 1100 (98,9) 70 (98,6) 1170 (98,9)* 1078 (99,8) 103 (100) 1181 (99,8)* Buikomvang gemeten (n(%)) 1078 (96,9) 69 (97,2) 1147 (97,0)* 1074 (99,4) 103 (100) 1177 (99,5)* Voedingsstijl ingevuld (n(%)) 1112 (100) 71 (100) 1183 (100) 1080 (100) 103 (100) 1183 (100) Alcoholgebruik gevraagd (n(%)) 1112 (100) 71 (100) 1183 (100) 1080 (100) 103 (100) 1183 (100) HVZ binnen familie gevraagd** (n(%)) 1112 (100) 71 (100) 1183 (100) 1080 (100) 103 (100) 1183 (100) Volledige registratie (n(%)) 1008 (90,6) 67 (94,4) 1075 (90,9) 995 (92,1)^ 88 (85,4)^ 1083 (91.5) *Significant verschil totale groep tussen 2010 en 2012 ^significant verschil tussen de leeftijdsgroepen < 80 jaar en 80 jaar in 2012 **Informatie wordt eenmalig ingevuld waarna het automatisch wordt overgenomen in de vervolgformulieren Tabel 3 Verschillen in uitkomstmaten tussen 2010 en 2012 binnen de totale groep patiënten in de ketenzorg HVZ (n=1183) met een onderverdeling in patiënten jonger of ouder dan 80 jaar < 80 jaar 80 jaar totaal < 80 jaar 80 jaar totaal Aantal (%) 1112 (94,0) 71 (6,0) 1183 (100) 1080 (91,3) 103 (8,7) 1183 (100) Aantal man (n(%)) 498 (44,8) 31 (43,7) 529 (44,7) 487 (45,1) 42 (40,8) 529 (44,7) Aantal (n(%)) Primaire prev. Secundaire prev. 854 (76,8) # 258 (23,2) 39 (54,9) # 32 (45,1) 893 (75,5)* 290 (24,5) 822(76,1)^ 258(23,9) 64(62,1)^ 39(37,9) 886(74,9)* 297 (25,1) Gem. syst. bloeddruk (mmhg (SD)) 140 (17,27) 142(17,50) 140(17,28)* a 135(14,62)^ Syst. Bloeddruk (n (%)) <140mmHg 554 (49,8) 32 (45,1) 586 (49,5)* 669(61,9)^ 140 <160mmHg 438 (39,4) 31 (43,7) 469 (39,6) 350 (32,5) 160mmHg 120 (10,8) 8 (11,3) 128 (10,8) 59 (5,5) 141(16,41)^ 45(43,7)^ 48 (46,6) 10 (9,7) 136(14,85)* a 714(60,5)* 398 (33,7) 69 (5,8) Gem. LDL-cholesterol (mmol/l (SD)) 3,38 (1,07) 3,44 (1,03) 3,36(1,07)* b 3,21(1,01) 3,15(0,94) 3,20(1,01)* b LDL (n(%)) <2,5 mmol/l 2,5 <3.5 mmol/l 3,5 mmol/l 239 (21,5) 373 (33,6) 499 (44,9) 13 (18,3) 27 (38,0) 31 (43,7) 252 (21,3)* 400 (33,8) 530 (44,8) 276 (25,6) 360 (33,3) 413 (38,2) Gem BMI (kg/m 2 ) (SD)) 28,01 (4,51) # 26,07 (3,31) # 27,89 (4,46)* c 28,14 (4,60)^ BMI (n(%)) < 25 kg/m (25,4) # 25 (35,7) # 304 (26,0) 266 (24,6)^ 25 <30 kg/m (46,5) 34 (48,6) 545 (46,6) 508 (47,0) 30 <35 kg/m (20,9) 11 (15,7) 241 (20,6) 219 (20,3) 35 kg/m 2 80 (7,3) 0(0) 80 (6,8) 85 (7,9) 25 (24,3) 38 (36,9) 31 (30,1) 26,31 (3,57)^ 38 (36,9)^ 47 (45,6) 16 (15,5) 2 (1,9) 301(26,3)* 398(34,8) 444 (38,8) 27,99 (4,56)* c 304 (25,7) 555 (47,0) 235 (19,9) 87 (7,4) Rokers (n(%)) 210 (18,9) # 5 (7,0) # 215 (18,2)* 182(16,9) 13 (12,6) 195 (16,5)* Medicatiegebruikers (n(%)) 1011 (90,9) 68 (95,8) 1079(91,2)* 1008(93,3) 101 (98,1) 1109(93,7)* Medicatietrouw (n(%)) 969 (95,8) 65 (95.6) 1034 (95.9)* 977(96.9) 101 (100) 1078(97.2)* Vold. lichaamsbeweging (n(%)) 848 (76.3) 51 (71.8) 899 (76.0)* 871(80.6) 78 (75.7) 949(80.2)* Gezonde voedingsstijl (n%)) 966 (86,9) # 68 (95.8) # 1034 (87.4) 958(88.7)^ verschil en CI: a -4 (-5,20, -3,22) b (-0,21, -0,11) c 0,10 (0,21, 0,19) *significante verandering tussen de jaren 2010 en 2012 in de totale populatie # significant verschil tussen de leeftijdsgroepen < 80 jaar en 80 jaar in de totale populatie in 2010 ^significant verschil tussen de leeftijdsgroepen < 80 jaar en 80 jaar in de totale populatie in (96.1)^ 1057(89.3) nificant in de periode van 27,9 kg/m 2 naar 28,0 kg/m 2. Bij 37% (n=432) daalde de BMI, bij 14% (n=165) bleef deze gelijk en bij 48% (n=571) steeg de BMI. Patiënten met morbide obesitas hadden een daling van de BMI-waarde, echter het percentage patiënten met obesitas bleef gelijk (7%). Bij 41 (51%) van de patiënten met morbide obesitas zakt de BMI, bij 7 (9%) patiënten blijft de BMI gelijk en bij 31 (39%) patiënten stijgt de BMI tussen de twee meetmomenten. Het percentage patiënten met een BMI onder de streefwaarde van 25 kg/ m 2 (26%) veranderde niet significant. Er zijn geen verschillen betreffende de BMI-waarde tussen de primaire en secundaire preventie groep. Het aantal rokers in de totale populatie daalt over de tijd van 18% naar 16,5%. De overige uitkomstindicatoren, behoudens het aantal patiënten met een gezonde voedingsstijl, verbeterden ook over de tijd. Ervaringen van patiënten De respons op de PACIC-vragenlijst was 36% (n=402). De waarde van Cronbach s alpha voor de gehele vragenlijst bedroeg 0,94. De gemiddelde score op de PACIC was 2.7 (sd=1,0 range1-5). De scores op de verschillende subschalen varieerde van 3,4 (sd=1,0) op opzet-van-hetzorgsysteem tot een gemiddelde score van 2,6 (sd=1,0) op zorg-op-maat en 2,3 (sd=1,1) op coördinatie-ennazorg (tabel 2). De helft van de patiënten was op de hoogte van de verandering van opzet van zorg, waarvan tsg jaargang 93 / 2015 nummer 1 Kwaliteit en patiëntervaringen van eerstelijns ketenzorg hart- en vaatziekten - pagina 28 /

6 het merendeel de zorg verbeterd (50%) of gelijk gebleven (45%) vond. Patiënten (n=24) geven als opmerking aan dat het prettig is dat meer continuïteit in de zorg is en dat meer tijd voor hen genomen wordt. Er zijn geen significante verschillen in resultaten gevonden tussen de primaire en secundaire preventie groep (tabel 4). Beschouwing Belangrijkste bevindingen De resultaten laten zien dat de eerste stappen zijn gezet ter verbetering van de kwaliteit van zorg binnen de ketenzorg HVZ in de regio Maastricht-Heuvelland. De mate waarin geprotocolleerd wordt gewerkt bij patiënten die op consult komen is op beide meetmomenten hoog en een aantal uitkomstmaten lijkt te zijn verbeterd. Dit geldt zowel voor primaire als secundaire preventie. De resultaten ten aanzien van de mate waarin geprotocolleerd wordt gewerkt komen overeen met onderzoek binnen de ketenzorg voor mensen met diabetes mellitus type 2 (DM2), waaruit bleek dat de procesindicatoren binnen de ketenzorg verbeterd zijn over een periode van 3 jaar. 14 Ook sluit dit aan bij de resultaten uit een review 15 waarin positieve effecten op klinische- en procesindicatoren van ketenzorg worden beschreven. Ook ten aanzien van de uitkomstindicatoren zijn een aantal uitkomsten vergelijkbaar met veranderingen gemeten binnen de ketenzorg DM2. 14 De ketenzorg DM2 komt in die zin overeen met de ketenzorg HVZ dat het voorkómen van het ontwikkelen van een (nieuwe) HVZ een gemeenschappelijk doel is. De stijging van het aantal patiënten met een systolische bloeddruk onder de streefwaarde van 50% naar 61% is bijvoorbeeld vergelijkbaar met de stijging van 45% naar 51% die in 3 jaar werd gemeten bij de ketenzorg DM2. 14 De stijging van het aantal patiënten met een LDL-cholesterol onder de streefwaarde van 5% is echter minder groot dan de stijging die gezien werd in de ketenzorg DM2 (48% naar 59%). 14 Ook de daling in het gemiddelde LDL-cholesterol was beperkter over de tijd. Echter, iedere mmol/l daling van het LDL-cholesterol geeft ongeveer 20% reductie van het relatieve risico op ziekte of sterfte door HVZ en 10% daling van het relatieve risico op sterfte in het algemeen. 8 De daling van het LDL-cholesterol was groter in de primaire preventie groep dan in de secundaire preventie groep. Dit verschil is mogelijk te verklaren door het feit dat het LDL-cholesterol in de secundaire preventie groep al gemiddeld lager was dan in de primaire preventie groep. Het percentage patiënten met morbide obesitas (7%) bleef in onderhavig onderzoek gelijk ten opzichte van een stijging van 15,3% naar 16,8% bij de ketenzorg DM2. 14 In totaal had 10% van de Nederlandse bevolking obesitas in De daling in het aantal rokers in de regio is vergelijkbaar met de daling in de totale Nederlandse bevolking (van 27% in 2009 naar 25,6% in 2011) Totslotlijkenderesultatenophet gebied van de medicatietrouw, lichaamsbeweging en gezonde voedingsstijl ook positief. Echter, in vervolgonderzoek zou dit op een uitgebreidere wijze in kaart gebracht moeten worden om de in onderhavig onderzoek gevonden resultaten nader te ondersteunen. Bij de interpretatie van de uitkomsten uit deze studie moet echter rekening worden gehouden met het feit dat een controle groep ontbrak. Om inzicht te krijgen in de mate waarin sprake kan zijn van regressie naar het gemiddelde is gekeken naar de veranderingen in de slecht gereguleerde groepen (bloeddruk160 mmhg, LDL-cholesterol3,5 mmol/l en BMI35 kg/m2). Uit deze analyses bleek dat slecht gereguleerde patiënten meer veranderingen over de tijd tonen dan goed gereguleerde patiënten. Dit komt overeen met de bevindingen van Elissen et al. ten aanzien van ketenzorgprogramma s bij diabetespatiënten, waaruit bleek dat ketenzorgprogramma s met name effectief zijn voor, bij aanvang van het programma, slecht gereguleerde diabetespatiënten. 5 Daarnaast is de periode van onderzoek relatief kort en is sprake van een opstartperiode. Vervolgonderzoek in meerdere regio s over een langere periode met een controlegroep wordt daarom aanbevolen. Uit onderhavig onderzoek blijkt dat de meeste primaire preventie patiënten meer dan één risicofactor hebben en lijkt meervoudige problematiek aanwezig. Binnen de ZIO-regio is bewust gekozen voor strengere inclusiecriteria voor primaire preventie, namelijk patiënten met RA en/of een vastgestelde hypertensie en/of hyperlipidemie. De generaliseerbaarheid van de resultaten naar zorggroepen die andere inclusiecriteria voor de ketenzorg HVZ hanteren is daarom beperkt. Echter, de resultaten van de secundaire preventie patiënten in 2012 zijn vergelijkbaar met de resultaten uit de landelijke benchmark VRM die in 2012 verricht is bij patiënten met een HVZ. 19 Gezien de complexiteit van de geselecteerde primaire preventie patiënten en de overeenkomsten in uitkomst- en procesmaten met secundaire preventie patiënten, lijkt ketenzorg voor deze groep patiënten geschikt. Het uitsluiten van primaire preventie patiënten zou in deze regio betekenen dat driekwart van de huidig geïncludeerde patiënten niet meer vanuit de keten op een gestructureerde wijze in beeld wordt gebracht en passende zorg ontvangt. Om meer zicht te krijgen op de Tabel 4 Resultaten PACIC-vragenlijst onderverdeeld naar construct, range 1-5 Patiënten betrokkenheid (gem (SD)) a Opzet van zorgsysteem (gem(sd)) a Zorg op maat (gem(sd)) a Probleem oplossend/ contextueel (gem(sd)) a Coördinatie en nazorg (gem(sd)) a Totaal (gem(sd)) b Totaal (n=402) 2,9 (1,3) 3,4 (1,0) 2,6 (1,0) 2,8 (1,2) 2,3 (1,1) 2,7 (1,0) Prim. prev. (n=187) 3,1 (1,3) 3,5 (1,0) 2,7 (1,0) 2,9 (1,2) 2,3 (1,1) 2,8 (1,0) Sec. prev. (n=215) 2,8 (1,2) 3,3 (1,0) 2,4 (1,0) 2,8 (1,1) 2,3 (1,0) 2,6 (0,9) a Score berekend aan de hand van patiënten die > 67% binnen een construct hebben ingevuld b Score berekend aan de hand van patiënten die > 67% van hele vragenlijst hebben ingevuld tsg jaargang 93 / 2015 nummer 1 Kwaliteit en patiëntervaringen van eerstelijns ketenzorg hart- en vaatziekten - pagina 29 /

7 mogelijke verschillen en overeenkomsten tussen de zorg aan primaire en secundaire preventie patiënten, dient vervolgonderzoek zich te richten op het zorggebruik door deze twee groepen patiënten. Ook is nader inzicht in het zorggebruik van relatief slecht versus goed gereguleerde patiënten, ongeacht de aanwezigheid van een HVZ, van belang. De mate waarin patiënten de zorg als programmatisch ervaren is matig. Dit resultaat komt overeen met de resultaten uit een eerder onderzoek onder COPD-patiënten en diabetespatiënten. 14,20,21 Bij de uitvoer van de ketenzorg dient aandacht te worden besteed aan het bieden van zorg op maat en een duidelijke coördinatie en nazorg. Deze uitkomsten zijn vergelijkbaar met eerdere bevindingen. 20,21 De patiënt wordt nog te weinig betrokken bij het maken van gezondheidsdoelen en de follow-up verloopt nog moeizaam. Kanttekeningen Naast de reeds genoemde kanttekeningen is ten aanzien van de onderzoekspopulatie niet duidelijk of de patiënten in 2010 nieuwe patiënten, met nieuw ontwikkelde aandoeningen zijn of patiënten die al langer zorg kregen voor een reeds bekende aandoening. De verwachting is dat een groter percentage al langer bekend was met de aandoening en dus eigenlijk al goed gereguleerd zou moeten zijn. Dit verklaart mogelijk ook het feit dat de gemiddelde systolische bloeddruk in de hypertensiegroep (primaire preventie) al redelijk in de buurt van de streefwaarde lag. Een positieve uitkomst van dit onderzoek versterkt dan de interpretatie dat ketenzorg mogelijk ten grondslag aan de waargenomen verbetering ligt. Voor het onderzoek werden patiënten geïncludeerd die zowel in 2010 als in 2012 in zorg zijn binnen de ketenzorg HVZ en waarover een jaarcontrole is geregistreerd in het KIS. Na selectie van deze patiënten bleek echter dat 42% van de patiënten met een jaarcontrole in 2010, buiten dit criterium valt. Deze situatie geeft een selectiebias in het onderzoek. Ten aanzien van de procesindicatoren geeft dit onderzoek dus alleen inzicht in de onderdelen waaruit het consult heeft bestaan bij de patiënten die bij de huisartsenpraktijk kwamen. Inzicht in de redenen voor het ontbreken van jaarcontroles bij de patiënten die niet op consult kwamen is onbekend. Een belangrijke vervolgstap is deze mensen nader in kaart te brengen en te kijken waarom deze mensen niet (meer) op controle kwamen. Een belangrijk aandachtspunt voor zowel vervolgonderzoek als de zorggroep. Om inzicht te krijgen in de generaliseerbaarheid van de mate waarin geprotocolleerd wordt gewerkt binnen het cohort naar alle patiënten in zorg binnen de regionale ketenzorg HVZ in 2010 en in 2012, werd ook binnen deze groepen gekeken naar het aantal patiënten met volledige registraties van de zorg. Deze resultaten waren vergelijkbaar met het cohort. Een volgend punt is dat met dit onderzoek inzicht wordt verkregen in de mate waarin de relevante procesindicatoren worden geregistreerd. Dit geeft echter geen direct inzicht in de daadwerkelijke uitvoering van de verschillende zorgonderdelen in de praktijk. Binnen het onderzoek is gebruik gemaakt van gegevens geregistreerd door zorgverleners in het regionale KIS, dat mogelijk invloed kan hebben op de validiteit en betrouwbaarheid van de data. Aandacht voor het consistent en volledig invoeren van data en een eenduidige interpretatie van de vragen is daarbij van belang. Vanuit de zorggroep is daarvoor een helpdesk aanwezig en wordt vanuit de betrokken multidisciplinaire werkgroep adviezen gegeven over de registratie van de zorg. De PACIC werd gebruikt om de ervaringen van patiënten met een programmatische aanpak van zorg in kaart te brengen. Hierbij moet rekening worden gehouden met een mogelijke selectiebias doordat wellicht veelal gemotiveerde patiënten de vragenlijst invulden. Echter, de respons op de PACIC was voldoende om een betrouwbaar beeld te geven van de populatie binnen de keten. Tot slot is het de vraag of de gebruikte proces- en uitkomstmaten wel een goede weergave zijn van het begrip kwaliteit van zorg. Aanvullend onderzoek naar de juiste indicatoren voor kwaliteit van ketenzorg HVZ is wenselijk. Conclusie De resultaten van de implementatie van de ketenzorg HVZ in de regio Maastricht-Heuvelland laten zien dat de eerste stappen zijn gezet ter verbetering van de kwaliteit van HVZ. De mate waarin geprotocolleerd wordt gewerkt bij patiënten die op consult komen is op beide meetmomenten hoog. Een aantal uitkomstindicatoren lijkt te zijn verbeterd in de populatie binnen de ketenzorg HVZ. Dit geldt zowel voor primaire als secundaire preventie. Ten aanzien van de uitkomstmaten, procesmaten en patiëntervaringen werden nagenoeg geen verschillen gevonden tussen patiënten die in aanmerking kwamen voor primaire of secundaire preventie. Inzicht in de impact van ketenzorg over langere tijd wordt aanbevolen. Ook is inzicht in de kenmerken en beweegredenen van patiënten die niet (meer) op controle kwamen van belang. De mate waarin patiënten ervaren dat de zorg programmatisch wordt aangepakt, is voor verdere verbetering vatbaar. Zo waren niet alle patiënten op de hoogte dat de opzet van de zorg was veranderd. Winst is in de ogen van patiënten met name te behalen op het leveren van zorg op maat en de coördinatie en nazorg. Er zijn geen belangrijke verschillen in de veranderingen over de tijd tussen primaire en secundaire preventie gevonden. Slecht gereguleerde patiënten tonen echter meer verandering over de tijd dan goed gereguleerde patiënten. Vervolgonderzoek naar de effecten van ketenzorg HVZ in meerdere regio s en op langere termijn wordt aanbevolen. Hierbij moet ook aandacht worden besteed aan verschillen in kenmerken van de regionale ketenzorgprogramma s, de praktische uitvoering van de ketenzorg tussen verschillende huisartspraktijken en het vergelijken van de kwaliteit van zorg met regio s zonder een ketenzorg HVZ. Omdat de implementatie van de ketenzorg HVZ zich op dit moment nog in een opstartfase bevindt, is de verwachting dat de uitvoering hiervan verder zal verbeteren in de komende jaren. tsg jaargang 93 / 2015 nummer 1 Kwaliteit en patiëntervaringen van eerstelijns ketenzorg hart- en vaatziekten - pagina 30 /

8 Abstract Quality of the delivered care and patients experiences with the integrated care programme for cardiovasculair risk management in the region Maastricht-Heuvelland in Background: Since 2010 multiple integrated care programmes for cardiovascular diseases have been introduced in primary care in the Netherlands. However, the quality of the delivered care and patients experiences with integrated care programmes are still unknown. Methods: Data on process- and outcome indicators in 2010 and 2012 were collected retrospectively (n=1183 patients) from the regional clinical information system. Moreover, patient experiences with integrated care were examined cross-sectional using the PACIC-questionnaire (n=402 patients). Results: Process indicators were adequately registered in 2010andin2012.Theregulationoftheoutcomeindicators systolic blood pressure, LDL-cholesterol and smoking status have been improved significantly over time. No differences between primary and secondary prevention were found. Patients experiences with integrated care were scored as moderate (2,7±1,0;range 1-5). Delivery system design was scored highest (mean=3,4±1,0), while goal setting (mean=2,6±1,0) and follow-up/coordination (mean=2,3±1,1) were scored lowest. Conclusions: The first results of an integrated care programme for cardiovascular diseases show that intitial steps have been made in improving quality of care in the region Maastricht-Heuvelland. A number of outcome indicators have improved over time and the registration of process indicators is high for both primary and secondary prevention. Experiences of patients with integrated care programme are moderate. Yet, more insight into the impact over a longer period of time is recommended in order to further refine new and existing integrated care programmes in the Netherlands. Keywords: integrated care programme, quality of care, cardiovasculair diseases, cardiovasculair risk management Literatuur 1. Klink A. Programmatische aanpak van chronische ziekten, brief VWS aan Tweede Kamer, documenten-en-publicaties/kamerstukken/2008/06/16/programmatische-aanpak-van-chronische-ziekten.htm 2. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA 2002;288: Ursum JM, Rijken M, Heijmans M. Overzichtstudies: Zorg voor chronsich ziekten organisatie van zorg, zelfredzaamheid en participatie. Utrecht: NIVEL, Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the Chronic Care Model in the new millennium. Health affairs. 2009;28: Elissen A. Going beyond the grand mean : Advancing approaches to disease management evaluation in the Nederlands Advancing disease management science and evidence. Maastricht: Maastricht University, Zorg In Ontwikkeling. Eerstelijns ketenzorg voor hart- en vaatziekten. 2013, versie 3.0. Maastricht, ZIO: Coördinatieplatform Zorgstandaarden Nederlands huisartsgenootschap. NHG standaard Cardiovasculair risicomanagement, Utrecht: NHG, CZ. Beleidswijziging VRM Tilburg: CZ, zorgaanbieder/integrale-zorg/inkoopbeleid 10. Zichtbare zorg. Voorlopige minimale datasets voor diabetes type II, COPD en VRM. Parameters die minimaal door ketenzorgorganisaties dienen te worden geregistreerd en waarmee bestaande kwaliteitsindicatoren gevuld kunnen worden Improving Chronic Illnes Care org/index.php?p=translations_&_adaptations&s= Vrijhoef HJ, Berbee R, Wagner EH, Steuten LM. Quality of integrated chronic care measured by patient survey: identification, selection and application of most appropriate instruments. Health Expectations 2009;12: Stichting Miletus. CQ-I Diabetes 2011, managementsamenvatting. Zeist: Stichting Melitus, Struijs J. Drie jaar integrale bekostiging van diabeteszorg. Bilthoven: RIVM, Drewes B, Graafmans, Struijs. Effectiviteit van disease management, een overzicht van (inter)nationale literatuur. Bilthoven: RIVM, Centraal Bureau voor de Statistiek. Steeds meer overgewicht publicaties/artikelen/archief/2012/ wm.htm. 17. Centraal Bureau voor de Statistiek. Gezondere leefstijl blijkt voor velen moeilijk haalbaar themas/gezondheid-welzijn/publicaties/artikelen/archief/2010/ pb.htm. 18. Centraal Bureau voor de Statistiek. Statline Home, tabellen per thema, persoonskenmerken Web/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA= NED&D1=0-1,4-5,8-12&D2=0-2,4-12,33-38&D3=0&D4=l&HD= &HDR=G3,G2, T&STB=G Landelijke organisatie voor ketenzorg. Transparante ketenzorg Diabetes Mellitus, COPD en VRM. Rapportage zorggroepen over Utrecht: Landelijke organisatie voor ketenzorg, Regionale huisartsenzorg Maastricht-heuvelland. Kwaliteit van de eerstelijns ketenzorg COPD door de ogen van patiënten. Maastricht-Heuvelland: Regionale huisartsenzorg Maastrichtheuvelland, Dijk K van, Korevaar J. Integrale bekostiging, Eerste ervaringen na 1 jaar invoering. Utrecht: NIVEL, Correspondentieadres Dr. A.R. Huizing ZIO, Wilhelminasingel 81, 6221 BG, Maastricht tel , a.huizing@zio.nl tsg jaargang 93 / 2015 nummer 1 Kwaliteit en patiëntervaringen van eerstelijns ketenzorg hart- en vaatziekten - pagina 31 /