Op maat gesneden probleemanalyse in de praktijk: Een bevraging onder Vlaamse gedragstherapeuten

Transcriptie

1 Op maat gesneden probleemanalyse in de praktijk: Een bevraging onder Vlaamse gedragstherapeuten Dirk Hermans 1, Eva Lenaerts & Paul Eelen samenvatting In Vlaanderen en Nederland heeft de studie van het gedragstherapeutische proces een belangrijke plaats in de opleiding tot gedragstherapeut. Meer in het bijzonder is het Nederlandse taalgebied rijk aan modellen voor gedragstherapeutische probleemanalyse. Het belang van op maat gesneden analyses inclusief holistische theorie en functieanalyse wordt dan ook overvloedig benadrukt. De vraag dringt zich echter op in welke mate gedragstherapeuten, eenmaal ze een tijd in de praktijk werkzaam zijn, zich nog bezighouden met het opstellen van deze analyses. Wij deden een bevraging onder Vlaamse gedragstherapeuten. De resultaten tonen dat het belang van de geïndividualiseerde probleemanalyse niet verloren gaat naarmate men praktijkervaring opdoet. Gedragstherapeuten blijven de holistische theorie en de functieanalyse beschouwen als de basis van hun therapeutisch handelen. inleiding Gedragstherapeuten in Vlaanderen en Nederland maken deel uit van een wel zeer bijzondere traditie. Wellicht nergens anders ter wereld worden (cognitieve) gedragstherapeuten zo degelijk opgeleid in het gedragstherapeutisch proces. Met dit laatste bedoelen we het geheel van stappen dat doorlopen wordt gedurende een gedragstherapeutische behandeling, en dat in principe onafhankelijk is van de aard van de problematiek(en), de setting (individueel/groeps; ambulant/residentieel) of het cliëntsysteem (individu, echtpaar, gezin). Hoewel het gedragstherapeutisch proces steeds aangepast wordt aan de net genoemde modaliteiten, bevat het gewoonlijk fasen van informatieverzameling, opbouw van de therapeutische relatie, holistische theorie, probleemselectie, concretisatie, functieanalyse, meting, implementatie van therapeutische methoden/technieken en evaluatie. Het geheel van deze fasen vormt een empirische cyclus. Door de beslagenheid in het doorlopen van ervan, beschikt elke Vlaamse gedragstherapeut in principe over een set basisvaardigheden die hem/haar in staat stelt een variëteit aan problematieken aan te pakken. Velen van ons zijn opgeleid met het hoofdstuk van Wim Brinkman Het gedragstherapeutisch proces, dat in 1978 verscheen in Handboek voor 1. Prof. dr. Dirk Hermans & Prof. dr. Paul Eelen, Centrum voor Leerpsychologie en Gedragstherapie K.U.Leuven, Tiensestraat 102, 3000 Leuven. Correspondentie:

2 102 Hermans et. al.: Probleemanalyse Gedragstherapie. Dit meer dan 200 pagina s tellende hoofdstuk biedt de beginnende gedragstherapeut een zeer concrete leidraad doorheen de diverse fasen van een behandeling. Deze tekst is ondertussen 25 jaar oud, maar vormt in zekere zin nog steeds een basiswerk voor elkeen die de opleiding tot gedragstherapeut start. Naast het hoofdstuk van Brinkman heeft het gedragstherapeutisch proces ook een centrale plaats in de andere inleidende Nederlandstalige werken (Korrelboom & Kernkamp, 1993; Orlemans, Eelen, & Hermans, 1995). Maar de empirische cyclus van de gedragstherapie is meer dan alleen een algemeen stappenplan. Het vertegenwoordigt ook een visie op wat therapie zou moeten zijn, en hoe (probleem)gedrag begrepen dient te worden. Zo is het sterk gebaseerd op de onderstelling dat elke behandeling beschouwd kan worden als een N=1 experiment. Elke cliënt is uniek en dient ook zo benaderd te worden. Door de nadruk op holistische theorie en functieanalyse is het gedragstherapeutisch proces bovendien een formalisering van een erg functionele visie op probleemgedrag. Het zijn niet zozeer de uiterlijke kenmerken van het probleem die de gedragstherapeut interesseren, maar de functie die het probleemgedrag heeft voor het individu op dat moment. Hoewel het grote belang van het gedragstherapeutisch proces voor de meeste Vlaamse en Nederlandse gedragstherapeuten een evidente aangelegenheid is, is dit zeker geen afspiegeling van de internationale situatie. Dit mag bijvoorbeeld blijken uit het feit dat een Engelstalig equivalent van de hoofdstukken van Brinkman (1978), Korrelboom en Kernkamp (1993) of Orlemans, Eelen, en Hermans (1995) nagenoeg onbestaande is. Eén van de weinige voorbeelden is het werk van Kanfer en Scheft (1988). Doch, dit boek is niet meer beschikbaar en heeft overigens nooit echt een plaats veroverd in buitenlandse opleidingen. Vooral ook het kernstuk van de gedragstherapeutische cyclus, de geïndividualiseerde probleemanalyse (inclusief holistische theorie en functieanalyse), krijgt bijzonder weinig aandacht in de internationale literatuur. Een equivalent voor de holistische theorie is sowieso al bijna onbestaande; en de functieanalyse lijkt teruggedrongen tot de behavioristische incrowd (zie tijdschriften als Journal of Applied Behavior Analysis; bijv. Hanley, Iwata, & McCord, 2003). Behandelingen zijn vaak afgestemd op descriptieve diagnoses. De geïndividualiseerde probleemanalyse krijgt daarbij slechts een bijrolletje. Internationale handboeken over gedragstherapie bespreken doorgaans behandelingen op een meso-niveau. Hoofdstukken dragen titels als: gedragstherapie voor ADHD, voor verslaving, voor paniekstoornis, voor psychose, etc.. Probleemanalyse is dan gewoonlijk beperkt tot het aanpassen van het voorgestelde behandelprotocol aan het betreffende individu. Hoewel we in principe geen bezwaar hebben tegen degelijke behandelprotocollen, gaat de opkomst ervan vreemd genoeg samen met een verminderde aandacht voor de individueel uitgewerkte, functionele probleemanalyse. En vooral dat laatste valt te betreuren (Hermans, 2001). De laatste jaren blijkt er echter sprake van enige kentering binnen de Angelsaksische literatuur. De afwezigheid van goede modellen voor probleemanalyse wordt blijkbaar als een gemis ervaren. Diverse auteurs doen pogingen om meer ruimte te bieden voor case formulation (zie bijvoorbeeld Bruch & Bond, 1998; Needleman, 1999; Sturmey, 1996). Doch, bekeken vanuit de rijke

3 gedragstherapie, 2004, 37, traditie die er in Vlaanderen en Nederland heerst op dit gebied (zie ook Bakkerde Pree, 1987; Burger, 1994; De Raedt & Schacht, 2003; Hermans, Daeseleire & Eelen, 1998), gaat het hier toch vaak om een eerder flauw afkooksel. Deze benaderingen zijn doorgaans niet ingegeven door een sterk theoretisch model (zoals de leertheorie), en beperken zich veelal tot een wat meer gesystematiseerd kaderen van het individuele probleemgedrag binnen de levenscontext en persoonlijke geschiedenis van het individu. Ondanks de grote aandacht die er in ons taalgebied bestaat voor het gedragstherapeutisch proces in het algemeen, en de individuele probleemanalyse in het bijzonder, blijft echter de vraag of deze geloofsbelijdenis ook een even grote toepassing kent in de praktijk. Vindt men na enkele jaren, wanneer de opleiding al een tijdje achter de rug is en men er al heel wat praktijk op heeft zitten, dit alles nog wel relevant? Of gaat de interesse in individuele probleemanalyse stelselmatig verloren? Maken gedragstherapeuten nog wel holistische theorieën? Besteden ze nog tijd aan functieanalyses? Wordt deze informatie ook gedeeld met de cliënt? En wat vindt de Vlaamse gedragstherapeut van het spanningsveld tussen individuele probleemanalyse en behandelprotocollen? Omdat deze vragen ons al enige tijd bezig hielden, vonden we het een goed idee om er eens een onderzoek aan te wijden. In het kader van de licentiaatsverhandeling van Eva Lenaerts (KULeuven) hebben we de leden van de VVGT in het voorjaar van 2003 uitgenodigd om deel te nemen aan een vragenlijstonderzoek over Probleemanalyse in de praktijk. We willen hier nu verslag doen van onze bevindingen. Een open venster op de praktijk van de Vlaamse gedragstherapeut. methode Procedure Om zicht te krijgen op het gebruik van probleemanalyse in de praktijk werd een vragenlijst ontworpen die was opgebouwd uit 6 delen. De twee eerste delen hadden tot doel de opleiding en werksituatie van de respondent te situeren, alsook een verdere omschrijving van hun klinische functie te verkrijgen. De volgende vier delen betroffen de eigenlijke inhoudelijke bevraging. Deze hadden betrekking op (a) geïndividualiseerde probleemanalyse in het algemeen, (b) de holistische theorie, (c) de functieanalyse, en (d) de automatisatie van het proces van probleemanalyse. Telkens werd het handelen van de gedragstherapeut bevraagd, alsook diens mening ten aanzien van een aantal stellingen. Naast diverse open en gesloten vragen, kwam per onderdeel ook een aantal stellingen aan bod, waarbij de mogelijkheid werd geboden om op een schaal van 1 tot 4 aan te geven in welke mate men het eens is met deze uitspraken. Elk onderdeel van de vragenlijst zal meer gedetailleerd worden toegelicht bij de bespreking van de resultaten 1. Een eerste ruwe versie werd ontworpen in september Deze vormde de leidraad voor een interview met een in de praktijk werkzame gedragstherapeut. 1. De finale versie van de vragenlijst kan opgevraagd worden bij de eerste auteur.

4 104 Hermans et. al.: Probleemanalyse Op basis van dit interview werden sommige vragen bijgewerkt en werden andere toegevoegd. De vragenlijst werd vervolgens onderworpen aan de kritische blik van enkele andere gedragstherapeuten, en werd tevens voorgelegd aan het bestuur van de Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie. Aan de hand van aldus verkregen opmerkingen en tips, werd de vragenlijst nog een laatste maal bewerkt. Respondenten In januari 2003 werd de vragenlijst verzonden naar alle erkende leden van de Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie. Van de 210 aangeschreven leden van de VVGT, hebben 96 personen (46%) de vragenlijst terugbezorgd. Voor drie van hen was de vragenlijst echter niet (meer) van toepassing. Tot de 93 overige respondenten behoorden 57 mannen en 36 vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de respondenten was 43 jaar (bereik: 28-65). De grote meerderheid was psycholoog (83%); maar onder de respondenten bevonden zich ook een aantal psychiaters (7%) en pedagogen (7%). De meesten volgden hun opleiding in Leuven (44%), gevolgd door Gent (33%) en Antwerpen (16%). Het aantal jaren dat men klinisch werkzaam is, is vrij uiteenlopend en loopt van 3 tot 33 jaar, met een gemiddelde van 18 jaar. De ervaring in het werkveld als gedragstherapeut loopt van 6 maanden tot 30 jaar, met een gemiddelde van 13 jaar. Een goede helft van de respondenten werkt in een ambulante setting (62%). Bijna de helft (47%) werkt (ook) in een residentiële setting, en 47% werkt (ook) privé. Bijna iedereen (99%) geeft individuele therapie. Iets minder dan de helft (45%) geeft (ook) groepstherapie. Het aantal cliënten per jaar is zeer uiteenlopend en varieert van minder dan 20 tot meer dan 70 cliënten per jaar. De meeste respondenten (60%) besteden 10 à 20 sessies per cliënt, maar 30% geeft langer dan 20 sessies therapie. De problematieken zijn zeer uiteenlopend (o.m. angst, depressie, relatieproblemen, seksuele problemen, leerstoornissen, psychose, verslaving, aanpassingsstoornissen, eetstoornissen, opvoedingsproblemen, persoonlijkheidsstoornissen, burnout, gynaecologische psychosomatiek, tics, en rouwverwerking; dit zowel bij kinderen, jongvolwassenen als volwassenen). resultaten In wat volgt zullen we een overzicht geven van de belangrijkste bevindingen uit dit onderzoek. Voor een meer uitgebreide bespreking verwijzen we naar Lenaerts (2003). Probleemanalyse in de praktijk In het eerste inhoudelijk gedeelte van de vragenlijst werd een algemene bevraging gedaan aangaande het gebruik van geïndividualiseerde probleemanalyse. In volgende delen wordt er vervolgens meer specifiek ingegaan op holistische theorie en functieanalyse. Bij de aanvang van dit onderdeel werd het begrip probleemanalyse kort toegelicht als een functionele diagnostiek die er op gericht is probleem(gedrag) te begrijpen in samenhang met de leergeschiedenis

5 gedragstherapie, 2004, 37, van het individu (cliëntsysteem) en de contextuele stimuli/situaties die aan het probleemgedrag voorafgaan en/of erop volgen. Aan de deelnemers werd gevraagd om het belang van individuele probleemanalyse aan te duiden op een schaal van 1 (helemaal niet belangrijk) tot 10 (heel erg belangrijk). Bovendien werd gevraagd om aan te geven hoe vaak men geïndividualiseerde probleemanalyses opstelt (altijd, meestal, soms of nooit), wat men zelf onder probleemanalyse verstaat, door welk model men zich laat inspireren bij het opstellen van geïndividualiseerde probleemanalyses (Bakker de Pree; Burger; Kernkamp en Korrelboom; Orlemans, Eelen en Hermans; ander), welke diagnostische instrumenten men gebruikt bij het opstellen, en hoeveel tijd men aan probleemanalyse besteedt (minder dan 1 sessie, 2-3 sessies, 4-5 sessies, langer dan 5 sessies). De resultaten van onze bevraging tonen dat het belang van een goede individuele probleemanalyse niet wordt onderschat. Op een schaal van 1 (helemaal niet belangrijk) tot 10 (heel erg belangrijk) is het gemiddelde cijfer 8,6. Logischerwijze zou dit grote belang gehecht aan probleemanalyse zich ook moeten vertalen naar de praktijk. Dat blijkt het geval te zijn: 32% stelt altijd en 55% stelt meestal een geïndividualiseerde probleemstelling (per cliënt) op (samen 87%) (zie Tabel 1). Tabel 1 Gebruik van analysemethoden. Altijd Meestal Soms Nooit Probleemanalyse per cliënt 32% 55% 12% 1% Holistische theorie Holistische theorie maken? 29% 40% 30% 1% Holistische theorie op papier? 27% 31% 35% 7% Holistische theorie aan cliënt tonen? 42% 30% 26% 2% Functieanalyse Functieanalyse maken? 32% 33% 33% 1% Functieanalyse op papier? 29% 21% 46% 4% Functieanalyse aan cliënt tonen? 37% 22% 37% 5% Topografische analyse Topografische analyse maken? 26% 35% 27% 11% Eén tiende van de respondenten (11%) besteedt minder dan één sessie aan probleemanalyse per cliënt. De meerderheid (71%) besteedt hier 2 à 3 sessies aan. Veertien procent maakt 4 à 5 sessies vrij voor probleemanalyse, en 3 % doet er langer dan 5 sessies over. Van de respondenten die zich door een bepaald model laten inspireren, doen de meesten deze inspiratie op bij Orlemans, Eelen & Hermans (47%). Een aantal heeft (ook) houvast aan het boek van Kernkamp en Korrelboom (21%), terwijl een

6 106 Hermans et. al.: Probleemanalyse minderheid zich laat leiden door het model van Bakker-de Pree (7) of door het model van Burger (5). Twaalf respondenten kozen nog een ander model (bijvoorbeeld Young, Bögels & van Oppen, Patterson, of een combinatie van modellen). De definitie die door de verschillende respondenten aan probleemanalyse wordt gegeven, sluit in grote mate aan bij de werkdefinitie die we zelf voor ogen hadden bij het opstellen van de vragenlijst. We geven hier enkele voorbeelden van wat Vlaamse gedragstherapeuten verstaan onder het opstellen van een probleemanalyse in hun praktijk: zicht krijgen op leergeschiedenis en gedrag van nu, in zijn context van antecedenten en consequenten/ verband tussen betekenisgeving en gedrag betekenis van de klacht achterhalen of situeren in het leven (leergeschiedenis) van het cliëntsysteem (relationele context) holistische theorie opstellen en presenteren, betekenis trachten te achterhalen, en behandeling af te stemmen op functieanalyse, Vervolgens werd gevraagd om op een vierpuntsschaal ( niet mee eens, een beetje mee eens, redelijk mee eens, en helemaal mee eens ) aan te duiden wat men vindt van een aantal stellingen die staan vermeld in Tabel 2. Met betrekking tot deze zes stellingen kunnen we dus besluiten dat de overgrote meerderheid van de Vlaamse gedragstherapeuten het er redelijk of helemaal mee eens is dat problemen van mensen uniek zijn, en dus noodzakelijk een individuele diagnostiek vergen. Toch wordt ook waarde gehecht aan categorische diagnostiek. Bijna twee op drie van de respondenten is het redelijk of volledig eens met de stelling dat categorische diagnostiek volgens DSM-IV zinvol is. Bijna iedereen (97%) is het eens met de stelling dat twee mensen een zelfde probleem kunnen hebben, terwijl de analyse ervan toch totaal verschillende resultaten kan opleveren. Omgekeerd is bijna niemand het helemaal eens met de stelling dat identieke problemen (bijv. paniekstoornis) identieke behandelingen vergen. Slechts 3% vindt evidence-based werken belangrijker dan op maat gesneden werken, en vindt in die zin individuele probleemanalyse niet noodzakelijk. Het merendeel van de respondenten vindt trouwens dat evidence-based werken en individuele probleemanalyse samen kunnen gaan. Het algemene beeld dat hieruit naar voren komt, lijkt het belang van een individuele probleemanalyse grotendeels te ondersteunen. De holistische theorie in de praktijk Het volgende onderdeel van de vragenlijst bevroeg de praktijk van het opstellen van holistische theorieën. Ter verduidelijking werd de term holistische theorie omschreven als het analyseren van de aanmeldingsklacht in samenhang met andere probleemdomeinen die zich eventueel voordoen bij de persoon (cliëntsysteem). De omschrijvingen van de Holistische Theorie zoals die door diverse deelnemers werd gegeven sluit goed aan bij deze definitie: context creëren binnen een veelheid van problemen ruime probleemsamenhang met oog voor causaliteit

7 gedragstherapie, 2004, 37, Tabel 2 Meningen over stellingen. Helemaal Redelijk Een beetje Niet mee mee eens mee eens mee eens eens Algemene stellingen Problemen van mensen zijn uniek, 50% 41% 8%. 1% en vergen dus noodzakelijk een individuele diagnostiek. Categorische diagnostiek volgens 24% 39% 31% 6% DSM-IV is zinvol. Twee mensen kunnen eenzelfde probleem 77% 20% 1% 1% hebben, maar de analyse ervan kan toch totaal verschillende resultaten opleveren. Identieke problemen (bijv. paniekstoornis) 2% 43% 18% 37% vergen identieke behandelingen. Evidence-based werken is belangrijker dan 3% 0% 36% 61% op maat gesneden werken. In die zin is individuele probleemanalyse niet noodzakelijk. Evidence-based werken en individuele 0% 5% 14% 81% probleemanalyse gaan niet samen. Holistische theorie De tijdsinvestering die het maken van een 44% 42% 14% 0% holistische theorie vraagt brengt uiteindelijk voldoende op. Probleemselectie dient helemaal niet 3% 8% 27% 62% te gebeuren op basis van een holistische theorie. Functieanalyse De tijdsinvestering die het maken van een 39% 47% 11% 3% functieanalyse vraagt, brengt uiteindelijk voldoende op. schematische voorstelling van uitlokkende en instandhoudende factoren de aanmeldingsklacht in ruimer kader bekijken de diverse klachten en gebieden van goed functioneren in onderling verband situeren met hypothetische invloeden op elkaar, waarop therapie kan aangrijpen, en als rationale naar de patiënt toe beschikbaar alle probleemgebieden (+ eventueel hypothetische) benoemen en zoeken welke relaties ertussen bestaan, en presenteren en bediscussiëren,.

8 108 Hermans et. al.: Probleemanalyse Aan de VVGT-gedragstherapeuten werd gevraagd het belang van een individuele holistische theorie aan te duiden op een schaal van 1 ( helemaal niet belangrijk ) tot 10 ( heel erg belangrijk ). Bovendien werd gevraagd om aan te geven hoe vaak ( altijd, meestal, soms of nooit ) men een holistische theorie opstelt, op welke manier men tot probleemselectie komt indien men geen holistische theorie opstelt, wat men precies verstaat onder het begrip holistische theorie, of men de holistische theorie op papier zet en of men de holistische theorie voorlegt aan de cliënt. Het opstellen van een holistische theorie wordt door de meerderheid van de Vlaamse gedragstherapeuten als erg belangrijk beschouwd (gemiddelde score 8,2; schaal 1-10). Bijna drie vierde van de respondenten (73%) kent het belang van het opstellen van een individuele holistische theorie het cijfer 8,9 of 10 toe op een schaal van 1 (helemaal niet belangrijk) tot 10 (heel erg belangrijk). Tabel 1 laat zien dat in de praktijk 69% altijd of meestal expliciet tijd aan een holistische theorie besteedt. Meer dan de helft van alle respondenten (58%) zet die holistische theorie ook effectief op papier (/bord). Van degenen die een holistische theorie op papier (/bord) schrijven, tonen 72% deze theorie ook altijd of meestal aan hun cliënt. De vaakst genoemde reden om wel een holistische theorie te maken, maar deze niet voor te leggen aan de cliënt, is het gebrek aan tijd. Er wordt ook aangehaald dat het voor sommige cliënten niet aangewezen is de holistische theorie voor te leggen, omdat ze dit niet (voldoende) zouden bevatten (bijvoorbeeld psychotici). Soms wordt een holistische theorie wel voorgelegd, maar nog niet in zijn geheel, om de cliënt voldoende tijd te geven er zelf over na te denken. Redenen om geen holistische theorie op te stellen blijken tijdsdruk, geïsoleerde, eenvoudige of enkelvoudige problematieken, duidelijke doorverwijzingen, een déja-vu, of psychische klachten met duidelijk biologische oorsprong. Indien geen holistische theorie wordt opgesteld, komt men op diverse andere wijzen tot probleemselectie. Enkele voorbeelden zijn het voortgaan met de aanmeldingsklacht, de keuze van de cliënt, de meest storende/problematische klacht of de klacht waarvoor de cliënt het meest gemotiveerd is om aan te werken. Ook steunt men regelmatig op intuïtie of ervaring, en pleegt men overleg in het team. Ook werd gevraagd om op een vierpuntsschaal ( niet mee eens, een beetje mee eens, redelijk mee eens, helemaal mee eens ) aan te duiden wat men vindt van twee stellingen over de holistische theorie. Uit Tabel 2 komt naar voren dat de meningen het belang van de holistische theorie onderschrijven. De tijdsinvestering die het maken van een holistische theorie vergt, brengt volgens 86% van de respondenten voldoende op (44% helemaal mee eens, 42% redelijk mee eens). Niemand was het oneens met deze uitspraak. Slechts een zeer kleine minderheid (3%) vindt dat een holistische theorie niet noodzakelijk is om tot probleemselectie te komen. De meerderheid (62%) is het overigens volledig oneens met de stelling dat probleemselectie helemaal niet dient te gebeuren op basis van een holistische theorie.

9 gedragstherapie, 2004, 37, De functieanalyse in de praktijk In dit onderdeel van de vragenlijst werd het opstellen van de functieanalyse bevraagd. Met de term functieanalyse werd in de vragenlijst verwezen naar de analyse van het voor de behandeling geselecteerde gedrag in termen van antecedenten en consequenten. Wat lokt het gedrag uit? Wat houdt het in stand? De definitie die de respondenten gaven aan het begrip functieanalyse stemt grotendeels overeen met de definitie die in de vragenlijst werd weergegeven. Ter illustratie enkele voorbeelden: opsporen van de functie van probleemgedrag en dit schrijven in S-R-S verbanden verduidelijken conditioneringen in ontstaan/voorbestaan/aanpak van de problematiek door bevraging of huiswerkopdrachten zoeken naar concrete gedragsbeschrijving, daarbij horende emotionele en cognitieve factoren, uitlokkende stimuli en gevolgen probleemgedrag begrijpen vanuit zijn verband met antecedenten en consequenten en vandaar uit tot een nieuwe leergeschiedenis van gewenst gedrag komen leerprocessen worden expliciet in kaart gebracht en onderhoudende factoren worden uitgeschreven Aan de deelnemers werd gevraagd het belang van de functieanalyse aan te duiden op een schaal van 1 (helemaal niet belangrijk) tot 10 (heel erg belangrijk). Een overgrote meerderheid van de Vlaamse gedragstherapeuten (87%) vindt het opstellen van een functieanalyse belangrijk (score 7 of hoger). Meer dan veertig procent (42%) gaf een score van 9 of 10. Het gemiddeld toegekende cijfer is 8,1. Bovendien werd gevraagd aan te geven wat men precies verstaat onder het opstellen van een functieanalyse, of men de functieanalyse op papier/bord zet en of men de functieanalyse voorlegt aan de cliënt. Verder werd gevraagd hoe vaak men gebruik maakt van topografische analyses als basis voor het opstellen van de functieanalyse, of men gebruik maakt van andere vormen van concretisatie als basis voor de functieanalyse, en of men gedrag nog expliciet interpreteert als vermijdingsgedrag, ontsnappings- of toenaderingsgedrag. Bovendien werd nagegaan of het begrip betekenisanalyse als apart concept wordt gebruikt naast functieanalyse, en indien zo, wat men daar dan precies onder verstaat, en wat de belangrijkste reden is om een aparte betekenisanalyse te voorzien naast de functieanalyse. Het belang gehecht aan functieanalyse impliceert ook een zekere tijdsinvestering: één derde van de Vlaamse gedragstherapeuten maakt altijd een functieanalyse (32%), één derde doet dit meestal (33%), één derde doet dit soms (33%), en slechts één persoon doet dit nooit (1%) (zie Tabel 1). Ook werd gevraagd om op een vierpuntsschaal ( niet mee eens, een beetje mee eens, redelijk mee eens, helemaal mee eens ) aan te duiden wat men vindt van de stelling dat de tijdsinvestering die het maken van een functieanalyse vraagt, uiteindelijk voldoende opbrengt. Het overgrote deel van de respondenten (86%) was het hiermee helemaal of redelijk eens (zie Tabel 2).

10 110 Hermans et. al.: Probleemanalyse De redenen genoemd om niet expliciet tijd te besteden aan het opstellen van een functieanalyse zijn uiteenlopend: niet omwille van tijdsgebrek, niet omdat een inventarisatie van antecedenten en consequenten volstaat en een gedetailleerde, expliciete functieanalyse niet nodig lijkt, niet bij emotionele problemen, niet bij problematieken die duidelijk zijn, niet door ervaring, niet bij een klassiek probleem, niet wanneer het impliciet gedaan wordt, niet bij gekende problematieken, niet omdat het moeilijk is. De helft (50%) van de respondenten zet de gemaakte functieanalyse meestal of altijd op papier (zie Tabel 1). Meer dan de helft (59%) legt de functieanalyse ook altijd of meestal voor aan de cliënten. Eén vierde van de respondenten gebruikt altijd een topografische analyse als basis van de functieanalyse. Slechts één op tien baseert de functieanalyse niet op topografische analyses. Er worden ook andere vormen van concretisatie gebruikt als basis voor de functieanalyse. Door de respondenten werden de volgende genoemd: observatiemateriaal, huiswerkopdrachten, dagboek, rollenspel, rapportages, specifieke bevragingen, tekeningen, metingen. Los van het concrete opstellen van een functieanalyse blijkt dat drievierde (74%) van de respondenten het probleemgedrag van de cliënt altijd of meestal tracht te vatten in termen van vermijdingsgedrag, ontsnappingsgedrag of toenadering. Eén vierde (25%) doet dit soms, en één persoon (1%) doet dit nooit. Met betrekking tot het gebruik van de betekenisanalyse als een aparte entiteit naast de functieanalyse, blijkt dat meer dan de helft (58%) van de respondenten het begrip betekenisanalyse niet als apart concept gebruikt naast functieanalyse. Degenen die het begrip wel gebruiken geven er de volgende inhouden aan: de klassieke conditioneringscomponent inhoudelijke verdieping van de problematiek van patiënt in het bijzonder op emotioneel en cognitief niveau CS-UCS/UCR-representatie opsporen van automatische gedachten en kerngedachten die het gedrag bepalen een explicitering van de emotiecomponent van het probleemgedrag, en van het thema dat daarmee gepaard gaat betekenisanalyse verwijst naar het ontstaan van het geselecteerde probleem, terwijl functieanalyse zich richt op de actuele antecedenten en consequenten van het geselecteerde probleem kijken welke betekenis de klacht heeft, waarnaar het verwijst hoe in principe neutrale situaties een emotionele betekenis verkrijgen betekenisanalyse is de antecedente zijde, functieanalyse is de consequente zijde De redenen aangehaald om het begrip betekenisanalyse naast het begrip functieanalyse te gebruiken zijn de volgende: om de patiënten (en het team) op het spoor te brengen van de leergeschiedenis, de emotionele wereld, en om de blik waardoor de patiënt de wereld bekijkt, te expliciteren

11 gedragstherapie, 2004, 37, betekenisanalyse kan bijkomende info geven en dus bepalend zijn voor therapieplan omdat dit bijvoorbeeld bij angst belangrijker is dan wat het uitlokt, en hoe men er mee omgaat vaak geeft dit meer inzicht en begrip voor de problematiek en het heeft consequenties voor de behandeling omdat de betekenis van de gedragsuitlokkende stimulus als essentieel wordt gezien voor het begrijpen van gedrag om, naast secure topografische analyse, toch weer openingen te creëren (indien nodig) voor hypotheses omdat betekenisanalyses maken de zelfreflectie verhoogt, zowel die van de patiënt als die van de therapeut. Automatisering van het proces van probleemanalyse Aangezien er wel vaker wordt opgemerkt dat het opstellen van holistische theorieën en functieanalyses na jaren ervaring meer impliciet plaats heeft, werd dit nagegaan in het laatste deel van de vragenlijst. De deelnemers konden aangeven of ze holistische theorieën en functieanalyses niet meer expliciet maar wel nog impliciet maken (zelden, soms, vaak, altijd). Meer dan éénderde (38%) van de respondenten zegt duidelijk dat dit niet het geval is. Zij maken de holistische theorieën niet minder expliciet. Ongeveer één tiende maakt holistische theorieën of functieanalyses steeds impliciet (zie Tabel 3). Tabel 3 Automatisatie van probleemanalyse. Neen Zelden Soms Vaak Altijd Holistische theorie impliciet 38% 2% 20% 30% 10% Functieanalyse impliciet 38% 4% 20% 29% 9% Bijkomende analyses geven aan dat het niet de jongere gedragstherapeuten zijn die deze analyses nog expliciet blijven opstellen. Er blijkt geen verband tussen het aantal jaren werkervaring of het aantal jaren erkenning als gedragstherapeut en de mate waarin men holistische theorieën en functieanalyses expliciet maakt. Dit geldt overigens ook voor het belang dat men aan deze analyses hecht. De respondenten die aangeven dat ze een holistische theorie of functieanalyse niet meer expliciet maken, merken dat ze dit toch impliciet doen aan het feit dat hun manier van werken er wel op afgestemd is, of aan het feit dat als er om verduidelijking gevraagd wordt (bijvoorbeeld door patiënt/in team) ze de holistische theorie of de functieanalyses heel snel kunnen expliciteren.

12 112 Hermans et. al.: Probleemanalyse besluit De resultaten van de bevraging tonen dat de Vlaamse gedragstherapeut veel belang hecht aan individuele probleemanalyse. Een grote meerderheid (85%) besteedt hier twee tot vijf sessies aan, per cliënt. Men beschouwt elke cliënt immers als een unieke casus die een aparte analyse verdient. Voor twee cliënten met een zelfde probleem kunnen andere factoren van belang zijn of andere mechanismen werkzaam zijn. De grote aandacht voor de gedragstherapeutische probleemanalyse neemt niet weg dat velen ook waarde hechten aan categorische diagnostiek. Verder vindt een meerderheid op maat gesneden behandeling belangrijker dan evidence based protocolbehandelingen waar individuele probleemanalyse niet noodzakelijk is. Men is overigens van mening dat individuele analyses en protocolbehandelingen perfect te combineren zijn (zie ook, Hermans, 2001). Wanneer we probleemanalyse verder specificeren naar het opstellen van holistische theorieën en functieanalyses, komt de belangstelling voor individuele probleemanalyse des te duidelijker naar voren. Ongeveer zeventig procent van de Vlaamse gedragstherapeuten maakt meestal of altijd een holistische theorie. Meer dan de helft werkt die ook schriftelijk uit. Velen bespreken de holistische theorie ook met de cliënt; al zijn er soms ook redenen om dat expliciet niet te doen of de holistische theorie slechts gedeeltelijk te presenteren. Men vindt de holistische theorie nog steeds een belangrijke basis voor probleemselectie en vindt dat de tijdsinvestering voor het maken van de holistische theorie zeker voldoende opbrengt. Vlaamse gedragstherapeuten vinden niet alleen het maken van een holistische theorie belangrijk (score: 8.2), maar ook het opstellen van een functieanalyse (score: 8.1). Tweederde van de bevraagden stopt meestal of altijd tijd in het opstellen van een functieanalyse. Slechts één persoon gaf aan dit werkelijk nooit te doen. Ook hier zet de helft van de gedragstherapeuten de functieanalyse doorgaans ook op papier. En meer dan de helft legt deze ook voor aan de cliënt. Men vindt het maken van een functieanalyse in elk geval de tijdsinvestering waard. Een meerderheid gebruikt de term betekenisanalyse niet als een apart begrip. Degenen die het concept wel hanteren omschrijven het vaak als de klassieke kant van de functieanalyse. In tegenstelling tot wat men vaak denkt, blijven vele gedragstherapeuten holistische theorieën en functieanalyses expliciet maken. Dit verandert overigens niet indien men meer werkervaring heeft opgebouwd of reeds langere tijd werkzaam is als gedragstherapeut. Slechts één op tien zegt deze analyses steeds eerder impliciet te maken. Wellicht zal het opstellen van holistische theorie en functieanalyse vlotter lopen naarmate men meer ervaring heeft, maar dit automatisatieproces lijkt dus niet te impliceren dat men er niet meer expliciet mee bezig is. Uiteraard zijn er beperkingen aan dit type van onderzoek. In de eerste plaats gaat het om zelfrapportage. Hoewel sociaal wenselijke antwoorden nooit uit te sluiten zijn, zijn we van mening dat het volledig anonieme karakter van deze

13 gedragstherapie, 2004, 37, bevraging hier toch wel enige waarborgen biedt. Verder blijft de vraag of degenen die de vragenlijst beantwoord hebben ook werkelijk representatief zijn voor de gehele groep van Vlaamse gedragstherapeuten. De bereikte respons-rate van 46% is vergelijkbaar met wat doorgaans bereikt wordt met dit soort schriftelijke enquêtes, maar doet toch de vraag rijzen wat de antwoorden zouden geweest zijn van degenen die de vragenlijst niet terugzonden? De minst ideale situatie (met betrekking tot onze interpretaties) zou zijn dat het hier gaat om selecte groep van mensen die de individuele probleemanalyse helemaal niet in het hart draagt en daarom ook niet wenste te antwoorden. We achten dit echter eerder onwaarschijnlijk. Net omwille van het volledig anonieme karakter zien we weinig redenen waarom bepaalde groepen hun mening niet zouden willen/kunnen uiten. Meer waarschijnlijk is het dat een grotere groep van mensen die therapeutisch weinig actief zijn het moeilijk vonden de vragenlijst toe te passen op hun werksituatie, en ervoor kozen niet te antwoorden. We menen dit te mogen afleiden uit het feit dat 99% van degenen die wel antwoordden ook werkelijk individuele therapieën doen. Dit wijst er op dat vooral de VVGT-leden die werkzaam zijn in onderzoek of vooral een beleidsfunctie hebben niet geantwoord hebben. Voor hen was deze bevraging inderdaad ook minder van toepassing. Toch mogen we niet uitsluiten dat onze steekproef niet volledig representatief is voor de groep van Vlaamse gedragstherapeuten. Samenvattend menen we dus te kunnen besluiten dat de grote aandacht die er in de Nederlandstalige vakliteratuur bestaat voor de individuele, gedragstherapeutische probleemanalyse ook gereflecteerd wordt in de praktijk. Ongeacht het aantal jaren ervaring als gedragstherapeut vindt men het opstellen van holistische theorieën en functieanalyses van groot belang, en is men bereid hier ook expliciet tijd in te investeren. summary Tailor made problem analysis in clinical practice: A survey among Flemish behavior therapists In Flanders and the Netherlands the study of the therapeutic process has always received a great deal of attention in the training of behavior therapists. More particularly, the Low Countries have a rich tradition of theoretical models of behavioral problem analysis. The importance of tailor made analyses including holistic theories and functional analyses is often stressed. It is, however, unclear to what extent behavior therapists once they work in clinical practice still invest time in the formulation of these analyses. This paper presents the results of a survey among Flemish behavior therapists. Results show that the importance of individualized problem analysis does not wane over time. In spite of increased clinical experience behavior therapists regard holistic theories and functional analysis as essential components of their therapeutic practice. Keywords: behavioral problem analysis, holistic theory, functional analysis

14 114 Hermans et. al.: Probleemanalyse literatuur Bakker-de Pree, B.J. (1987). Constructionele Gedragstherapie. Nijmegen: Dekker & Van de Vegt. Brinkman, W. (1978). Het gedragstherapeutisch proces. In J.W.G. Orlemans, W. Brinkman, W.P. Haaijman & E.J. Zwaan (Red.), Handboek voor gedragstherapie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Bruch, M., & Bond, F. W. (Eds.) (1998). Beyond diagnosis: Case formulation approaches in CBT. Chichester, England: John Wiley. Burger, A.W. (1994). Functie-analyse van neurotisch gedrag - een handleiding voor gedragstherapeuten. Amsterdam: Van Rosen. De Raedt, R., & Schacht, R. (2003). Een empirisch model voor probleemidentificatie binnen het gedragstherapeutisch proces. Gedragstherapie, 36, Hanley, G. P., Iwata, B. A., & McCord, B. E. (2003). Functional analysis of problem behavior: A review. Journal of Applied Behavior Analysis, 36, Hermans, D. (2001). De protocolbenadering als paard van Troje: over de valse tegenstelling tussen op maat gesneden en protocollaire behandelingen. Gedragstherapie, 34, Hermans, D., Daeseleire, T., & Eelen, P. (1998). Probleemanalyse in de gedragstherapie. Diagnostiek-Wijzer, 2, Kanfer, F.H., & Schefft, B.K. (1988). Guiding the process of therapeutic change. Champaign, Illinois: Research Press. Korrelboom, C.W., & Kernkamp, J.H.B. (1993): Gedragstherapie. Basiskennis voor de praktijk van de psychotherapie. Muiderberg: Coutinho. Lenaerts, E. (2003). Probleemanalyse in de gedragstherapie: Toepassing in de praktijk. Niet gepubliceerde licentiaatsverhandeling, Departement Psychologie, KULeuven. Needleman, L.D. (1999). Cognitive case conceptualization. A guidebook for practitioners. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Orlemans, J.W.G., Eelen, P., & Hermans, D. (1995). Inleiding tot de Gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Sturmey, P.(1996). Functional analysis in clinical psychology. New York: Wiley.