Waarom aandacht voor medicatieveiligheid

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Waarom aandacht voor medicatieveiligheid"

Transcriptie

1 Waarom aandacht voor medicatieveiligheid Hugo Robays UZGent 7 nov

2 overzicht 1. Medicatiefouten? 2. Wat kan er dan fout lopen? 3. Bij ons komt dat niet voor? 4. Begin met het begin! 2 2

3 5,6% van spoedopnames zijn te wijten aan geneesmiddelen. Bijna 50% hiervan zijn vermijdbaar! 1. medicatiefouten 3 3

4 Etude Nationale des Evénements Indésirables liés aux processus de Soins ENEIS 2005 DRESS et CCECQA 1. medicatiefouten Patients Journées d Hospitalisation (JH) 450 EIG 45,5% des EIG causes d hospitalisation 3,9% des séjours 54,5% des EIG identifés pendant l hospitalisation 6,6 d EIG densité d incidence rapportée à 1000 JH 4 4

5 Etude Nationale des Evénements Indésirables liés aux processus de Soins ENEIS 2005 DRESS et CCECQA Entre et EIG évitables / an surviennent pendant l hospitalisation 1. medicatiefouten 3 grands mécanismes ou exposition interventions chirurgicales médicaments - psychotropes chez les personnes âgées - prévention du risque thrombo-embolique - 1.5% des hospitalisations en urgence dus à EIGM 1.4 EIGM surviennent pour 1000JH infections liées aux soins 85% des EIG analysés : présence de causes latentes 5 5

6 Medication related problems 1. medicatiefouten 1886 died (2001) 8949 injured Cijfers NIS admissions (96) 2,9-3,4% ADR/ADE (IOM) 8,8-13,6% fatal = died = extra hosp.days 6 6

7 1. medicatiefouten 7 7

8 2. Wat kan er fout lopen Otero MJ, Schmitt E. Clarifying terminology for adverse drug events. Ann Intern Med 2005;142(1):77) 8 8

9 ONVEILIGE ACTIES NIET BEDOELD BEDOELD 3 soorten fouten ONOPLETTEND HEID VERZUIM VERGISSING OVERTREDING AANDACHT Onoplettenheid Overoplettendheid GEHEUGEN Intenties vergeten Geplande zaken niet uitvoeren REGELS fout toepassen goede regels toepassen verkeerde regels KENNIS (verschillende soorten) Routine overtreding Uitzonderlijke overtreding Sabotage

10 160 oorzaken (Méthodologie Remed Fr) PATIENT MANAGEMENT MATERIAL order Pathology prescription properties Education therapeutic communication Information Logistics refilling Presentation packaging, labeling Related medical device Risk management Ecomic context professional practices safety culture therapeutic safety project management institutional management policies drug Documentation Communication Organisation distribution policies infrastructure ICT practices Equipment CAUSES of error incompetencies physical Psychological factors MEDICAMENT METHOD ENVIRONMENT HUMAN RESOURCES

11 LATENTE RISICO S onvoldoende inzicht in en organisatie van het proces ACTIEVE VERGISSINGEN door personeel: - fouten - overtreden van regels FOUT-TRIGGERS gewoontes, werkdruk, gebrek aan middelen, complexe patiënten, PREVENTIE HERSTELLEN VERZACHTEN INTERCEPTIE barrières INCIDENT technologie zelfdetectie en herstel controle procedures continue opleiding personeels bezetting verantwoordelijkheid & motivatie

12 W here M edication Errors O ccur 2. Wat kan er fout lopen PRESCRIBING 39% of errors DISPENSING 11% of errors TRANSCRIPTIO N 12% of errors ADM INISTERING 38% of errors Leape et al JAMA

13 Gerapporteerde fouten Fouten met schade Onopgemerkte fouten Potentiëel schadelijke fouten Verwaarloosbare fouten Potentiële fouten 3 Hoe kunnen we ze opsporen

14 3 Hoe kunnen we fouten opsporen 1. Exploratie Van praktijkdata (m.b.v. triggers) 2. Rapportering Door zorgverstrekker, door patiënt 3. Observatie: Door zorgverstrekker of externe observator 14 14

15 3 Hoe kunnen we fouten opsporen Analyse van praktijkdata 65% Praktijk Data & Algoritme 12% Algoritme 45% zelfrapportering 3% 4% 15 15

16 Data - mining 3 Hoe kunnen we fouten opsporen procedures diagnose Analyse ADR/ADE medicatie labotesten 16 16

17 2. Rapportering Rapportering door zorgverstrekker Onderrapportering door Gebrek aan cultuur & bewustmaking Aansprakelijkheid Belangrijk! Declaratie aan verzekering voor beroepsaansprakelijkheid = Expliciete vraag tot verandering ->terugkoppeling is vitaal 17 17

18 3. observatie observatie Prospectieve methode Voornamelijk nuttig bij toedieningsfouten Disguised? Kan belangrijke systematische tekorkomingen aangeven Interne benchmark Exemplarisch voor discussie en mogelijke wijziging in attitude Tijdsinvestering Risico-analyse is mogelijk (root-cause, bow-tie, failure mode and effect analysis) 18 18

19 Aantal Voorgeschreven Afgeleverd Onjuist geneesmiddel 2 Fraxodi 0,6 ml spuit Fraxiparine 0,6 ml spuit Diclofenac 75 mg amp Dehydrobenzperidol amp Onjuiste vorm 7 Diflucan 200 mg IV Diflucan 200 mg compr Dafalgan 1g compr forte Dafalgan 1g bruistablet Redomex diffucaps 25 mg Redomex drag 25 mg Voorbeeld continue registratie in apothek Onjuiste sterkte Onjuiste dienst Te laat afgeleverd Nexiam 40 mg IV Redomex compr 25 mg Ledertrexate 5 mg IM Pantozol 40 mg IV Mogadon 1 mg Zoladex LA (=10,8 mg) Emthexate 435 mg in 50 ml fysio Symbicort Dormicum en morfine Nexiam 40 mg compr Redomex diffucaps 25 mg Ledertrexate 2,5 mg compr Pantozol 40 mg compr Mogadon 5 mg compr Zoladex 3,6 mg Emthexate 435 mg in 100 ml fysio Augmentin retard 1 g Multigam flacon 19 19

20 A one-month period, prospective, all observational study was conducted in 37 patients admitted to a 6-bed paediatric intensive care unit of the Ghent University Hospital, Belgium During 115 patient days, a total of 43 administration errors (13.7%) were detected out of 312 observed administrations Drugs which most commonly contributed to a medication error were anti-infectives (27.9%) and cardiovascular drugs (23.3%) and were administered IV (68%) Voorbeeld prospectieve observatie Error type All No. (%) (n=43) time error 14 (32,6) wrong preparation or administration technique 10 (23,3) omission error 7 (16,3) incompatibility 5 (11,6) dosing error 4 (9,3) unordered drug 3 (6,9) NCC MERP severity index All No. (%) category C 30 (69,8) i.e. no patient harm category D 11 (25,6) i.e. with requirement of monitoring to exclude harm or intervention to preclude harm category E 2 (4,6) i.e. temporary harm requiring intervention 20 20

21 A cross-sectional observational study was conducted at thirty-two adult wards of the Ghent University Hospital, Belgium. Nurses were asked to fill out a standardized questionnaire on three non-consecutive days (week interval), in case they needed to crush tablets or open capsules before drug administration. Administration of 592 reported drug doses in 242 patient days were evaluated and consisted of 311 Voorbeeld cross-sectionele observatie administration episodes Error type All No. (%) (n=132) significant drug-food interaction 50 (37,9) enteric-coated formulation crushed 44 (33,3) controlled-release formulation crushed 31 (23,5) toxic drug not crushed under laminar airflow 7 (5,3) Malpractice category All No. (%) inadequate flushing technique 300/311 (96,4) using a solid oral formulation if dispersible-liquid alternative available 266/592 (45) no gloves and mouth mask protection for handling antibiotics or hormones 71/73 (97,3) crushing of dispersible tablets 20/592 (3,3) crushing not immediately before drug administration 9/592 (1,5) 21 21

22 Een veiligheidsmanagementsysteem De leiding moet zich volledig inzetten om het belang van een goede werking steeds weer uit te dragen Het systeem moet opgezet zijn mét en vóór de mensen die ermee werken, alle medewerkers, eigen personeel en aannemers, moeten zich betrokken voelen 4. Verbeteracties Alle medewerkers maken in kleine teams regelmatig korte observatiebezoeken bij andere afdelingen Het systeem moet simpel zijn en makkelijk actueel te houden Er moet tijd en menskracht beschikbaar zijn om het systeem op te zetten en te onderhouden Communicatie, communicatie en nog eens communicatie. IHI Lives campaign: six sample evidence-based practices 22 22

23 23 23

24 Medication-use System IDENTIFY DRUG-RELATED PROBLEM EFFICACY/TOXICITY CRITERIA NEED FOR DRUG THERAPY DRUG FORMULARY & DRUG USE GUIDELINES, CCP's EVALUATE RESPONSE DRUG/ PROTOCOL SELECTION 4. Verbeteracties DRUG INFORMATION & EDUCATION MANUFACTURING PACKAGING, LABELLING DRUG ADMINISTRATION PRODUCT SELECTION & SUPPLY PATIENT DRUG ORDER REVIEW PHYSICIAN ORDER PRE-PRINTED ORDERS MED PROFILE RISK ASSESSMENT ALLERGIES DOSE/FREQUENCY DUPLICATIONS OTHERS 24 24

25 Veiliger voorschrijven 4. Verbeteracties Informatie over de patiënt Informatie over geneesmiddelen Formularium Farmacotherapeutische richtlijnen Multidisciplinaire patiëntbespreking 25 25

26 Medicatie-opdrachten 4. Verbeteracties Speciale aandacht voor cytostatica Elektronische opdrachten als deel van het elektronisch patiëntendossier Standaarden Inbouwen van controles Individuele distributie maakt controle in de apotheek mogelijk Eenvoudige administratie Adviezen van klinisch apothekers 26 26

27 Veiliger afleveren 4. Verbeteracties Look alike s Dubbele controle Retourbehandelingen Overzichtelijke voorraden Robotisering Barcodering Eenheidsdosisdistributie Substitutie resubstitutie Individuele distributie Elektronische opdrachten: koppeling met logistiek 27 27

28 Bereiding van geneesmiddelen 4. Verbeteracties Speciale aandacht voor cytostatica Correcte bereiding, veiligheid van de operatoren Elektronische opdracht Standaardkuren Inbouwen van controle voor gewicht / lengte Automatische berekening van aantal ml bij te spuiten cytostaticum Automatische aanmaak van etiket Standaardbereidingen Bereidingsprotocols Softwaresysteem Weging gekoppeld met software Beheer van grondstoffen en afgewerkte bereidingen (analyse) 28 28

29 Veiliger toedienen 4. Verbeteracties Toedieningsprocedures (e.g. intrathecale toedieningen) Verkeerde etiketteringen Verkeerd oplosmiddel Onoverzichtelijk werkveld Dubbele controle Barcodering Farmacotechnische richtlijnen Pletten IV medicatie (reconstitutie, houdbaarheid, compatibliteiten) OLD oral liquid dispensers Elektronische registratie (na elektronische opdracht) Speciale aandacht voor cytostatica: veilig omgaan met 29 29

30 Follow-up farmacotherapie 4. Verbeteracties Klinische farmacie Monitoren van duur en dosis Monitoren van bijwerkingen Interacties 30 30

31 Transmurale zorg 4. Verbeteracties Elektronische informatieoverdracht Medicatie-anamnese Farmaceutische overdrachtsbalie Evaluatie van thuismedicatie (opsporen DRPs) Afspraken rond medicatie in beheer van patiënt Afspraken rond meegebrachte thuismedicatie Substitutie - resubstitutie Informatie bij ontslag Medicatie-ontslagbrief 31 31

32 Opleiding 4. Verbeteracties Inscholing voor nieuwe medewerkers Continue vaardigheidsevaluatie Vorming voor apotheekassistenten / feedback Vorming voor verpleegkundigen (ziekenhuisbreed / specifieke disciplines) Vorming voor artsen Risicomanagement 32 32

33 kwaliteit van zorg moet de belangrijkste agenda worden.. Weet jij welke weg ik moet volgen? vroeg de haas aan de uil. Dat hangt er van af waar je naar toe wilt, antwoordde de uil. Tot slot. Dat weet ik niet precies, zei de haas. Dan is iedere weg goed, concludeerde de uil. (Vrij naar Lewis Carroll) 33 33

Hoe bereidt een ziekenhuisapotheek zich voor op JCI? Apr Sylvie Martens 11 februari 2014

Hoe bereidt een ziekenhuisapotheek zich voor op JCI? Apr Sylvie Martens 11 februari 2014 Hoe bereidt een ziekenhuisapotheek zich voor op JCI? Apr Sylvie Martens 11 februari 2014 Inhoud 1. Inleiding 2. Voorbereiding 3. Hoofdstukken standaarden - meetpunten 4. Overzicht standaarden binnen MMU

Nadere informatie

Marini (2009); Payne (2002); Brady (2009); Helmons (2009)

Marini (2009); Payne (2002); Brady (2009); Helmons (2009) Bedside scanning, de toekomst? Xavier Lemaitre Stafmedewerker Competentiecentrum Verpleegkunde UZ Leuven Bedside Scanning een verhaal Niet over barcodes maar over patiëntveiligheid 1 1. Inleiding Het Institute

Nadere informatie

Klinische farmacie in UZGent: Wie zijn we en wat doen we?

Klinische farmacie in UZGent: Wie zijn we en wat doen we? Klinische farmacie in UZGent: Wie zijn we en wat doen we? Prof. dr. apr. Annemie Somers Adjunct-hoofdapotheker farmaceutische zorg Lentesymposium klinische farmacie 21 mei 2015 2015 Universitair Ziekenhuis

Nadere informatie

Introduction Henk Schwietert

Introduction Henk Schwietert Introduction Henk Schwietert Evalan develops, markets and sells services that use remote monitoring and telemetry solutions. Our Company Evalan develops hard- and software to support these services: mobile

Nadere informatie

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Frits Boom Blankenberge, 1 februari 2014 Waarom risico analyse? Afweging risico en kosten Wel of geen winterbanden? Controle door 2 e

Nadere informatie

Hallo, overlopen wij eens uw medicatieschema?

Hallo, overlopen wij eens uw medicatieschema? Hallo, overlopen wij eens uw medicatieschema? Medicatieanamnese door apotheekassistenten Mevr. Lily Thienpont Mevr. Stefanie Vangampelaere Prof. dr. Peter De Paepe 21 mei 2015 2015 Universitair Ziekenhuis

Nadere informatie

Het Verzamelen en Evalueren van Medicatie-incidenten in Nederland. Aanpak en Ervaringen van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR):

Het Verzamelen en Evalueren van Medicatie-incidenten in Nederland. Aanpak en Ervaringen van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR): Het Verzamelen en Evalueren van Medicatie-incidenten in Nederland Aanpak en Ervaringen van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR): Wat kan de hemovigilantie hiervan leren? Prof.dr. Peter AGM

Nadere informatie

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Parallelsessie: Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Rens Wientjes Klinisch Fysicus i.o. / Medische Technologie en Klinische Fysica Bas de Vries Sr Beleidsmedewerker / Directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid

Nadere informatie

WORKSHOP: DE ROL VAN DE OPENBAAR APOTHEKER IN 2025

WORKSHOP: DE ROL VAN DE OPENBAAR APOTHEKER IN 2025 WORKSHOP: DE ROL VAN DE OPENBAAR APOTHEKER IN 2025 INSPIRE klantenevenement 14 november 2013 Inhoud Farmacie 2013 Workshop scenario analyse Toekomstbeeld VJA Praktijkvoorbeelden Visiedocument Jonge Zorgverleners

Nadere informatie

Factsheets indicatoren High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen

Factsheets indicatoren High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen aan Factsheets indicatoren High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen Publicatienummer: 2010.1700 (Kijk op www.vmszorg.nl voor updates) Versiebeheer Wijzigingen 2009.1700

Nadere informatie

Alcohol policy in Belgium: recent developments

Alcohol policy in Belgium: recent developments 1 Alcohol policy in Belgium: recent developments Kurt Doms, Head Drug Unit DG Health Care FPS Health, Food Chain Safety and Environment www.health.belgium.be/drugs Meeting Alcohol Policy Network 26th November

Nadere informatie

Systeemanalyse en preventie van vermijdbare geneesmiddelgerelateerde problemen

Systeemanalyse en preventie van vermijdbare geneesmiddelgerelateerde problemen Systeemanalyse en preventie van vermijdbare geneesmiddelgerelateerde problemen Annemie Somers Apotheek UZGent PUO 11/03/08 Patiëntveiligheid 1 Inhoud 1. Hoe komt het tot een incident? 2. Systeemanalyse:

Nadere informatie

VZA werkgroep medicatieveiligheid

VZA werkgroep medicatieveiligheid VZA werkgroep medicatieveiligheid Workshop: Omgaan met Medicatiefouten Februari 2010 Annemie Somers, UZGent Katy Verhelle, AZ Groeninge Kortrijk Frank Van Beek, ZNA Antwerpen Inhoud van deze workshop (14h-16h30)

Nadere informatie

Polyfarmacie bij ouderen

Polyfarmacie bij ouderen Polyfarmacie bij ouderen J O R I S S C H A K E L I N T E R N I S T- K L I N I S C H G E R I AT E R S T. E L I S A B E T H H O S P I TA A L 2 6 F E B R U A R I 2 0 1 2 Inhoud presentatie Deel 1: Achtergrondinformatie

Nadere informatie

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa Physical factors as predictors of psychological and physical recovery of anorexia nervosa Liesbeth Libbers

Nadere informatie

VEILIGHEID & VOORSCHRIJVEN VAN MEDICATIE SARAH JANUS

VEILIGHEID & VOORSCHRIJVEN VAN MEDICATIE SARAH JANUS VEILIGHEID & VOORSCHRIJVEN VAN MEDICATIE SARAH JANUS OVER MIJ Veiligheid & voorschrijven van medicatie 6-11-2014 2 IK ZAL HET VANDAAG HEBBEN OVER Onderzoek doen OF waarom onderzoek doen leuk is en soms

Nadere informatie

Van procedureboek naar patiëntenbed

Van procedureboek naar patiëntenbed Van procedureboek naar patiëntenbed Veerle De Wispelaere 14 januari 2010 dr. Gert Meeus Symposium apotheek 11 februari 2014 met kennis van mensen het verhaal van Linda 2 sentinel event Linda, 25 jaar blanco

Nadere informatie

Geneesmiddeldistributie via de alles-robot

Geneesmiddeldistributie via de alles-robot Geneesmiddeldistributie via de alles-robot Symposium NVFZ: De robot, mijn nieuwe collega? Apotheek Zuyderland Medisch Centrum Heerlen Christian Guillaume, ziekenhuisapotheker Naydisa Bemelmans Jonge, apothekersassistent

Nadere informatie

FIT. veilige Farmaceutische patiëntenzorg door Identificatie bij Toediening van geneesmiddelen

FIT. veilige Farmaceutische patiëntenzorg door Identificatie bij Toediening van geneesmiddelen FIT veilige Farmaceutische patiëntenzorg door Identificatie bij Toediening van geneesmiddelen Presentatie LogiZ-Netwerk (februari 2014) Danny Broekhuizen Manager afdeling geneesmiddelenlogistiek Apotheek

Nadere informatie

De Europese verklaring van ziekenhuisapotheken

De Europese verklaring van ziekenhuisapotheken De Europese verklaring van ziekenhuisapotheken De volgende pagina s bevatten de Europese verklaring van ziekenhuisapotheken. De verklaring is de gemeenschappelijk overeengekomen zienswijze over wat elk

Nadere informatie

Klinische farmacie op kindermaat. Symposium Klinische Farmacie Apr. K. Cosaert

Klinische farmacie op kindermaat. Symposium Klinische Farmacie Apr. K. Cosaert Klinische farmacie op kindermaat Symposium Klinische Farmacie 06-10-2012 Apr. K. Cosaert Klinische farmacie op kindermaat 1. Inleiding 2. Individuele klinische farmacie 3. Overkoepelende klinische farmacie

Nadere informatie

Disclosure belangen spreker

Disclosure belangen spreker Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder

Nadere informatie

reconciliation Ziekenhuisapotheker in opleiding/epidemioloog-onderzoeker Utrecht Universiteit, Utrecht

reconciliation Ziekenhuisapotheker in opleiding/epidemioloog-onderzoeker Utrecht Universiteit, Utrecht Continuïteit van farmaceutische zorg met medication reconciliation Fatma Karapinar Ziekenhuisapotheker in opleiding/epidemioloog-onderzoeker Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam Utrecht Universiteit,

Nadere informatie

2008-20092009. Opzet Organisatie Onderwerpen volgende lessen

2008-20092009. Opzet Organisatie Onderwerpen volgende lessen Farmaceutische zorg Farmanager Bejaardenzorg 2008-20092009 Opzet Organisatie Onderwerpen volgende lessen 1 Farmanager Bejaardenzorg 2008-20092009 Optimalisatie van de farmaceutische zorg door middel van

Nadere informatie

Introductie patiëntveiligheid.

Introductie patiëntveiligheid. Introductie patiëntveiligheid johan.hellings@uhasselt.be 19 november 2012 Rechten van de patiënt Recht op kwaliteitsvolle dienstverlening: de best mogelijke zorg, verstrekt in functie van de beschikbare

Nadere informatie

Iedereen op éénlijn(.be) voor de patiënt

Iedereen op éénlijn(.be) voor de patiënt Iedereen op éénlijn(.be) voor de patiënt Individuele medicatievoorbereiding in RVT Bron: FOD Economie (2006) An inconvenient truth An inconvenient truth An inconvenient truth If you do not change direction,

Nadere informatie

Polyfarmacie bij Ouderen STRIP:Less is or more? Thijs Vinks, apotheker Ralf Vingerhoets, geriater

Polyfarmacie bij Ouderen STRIP:Less is or more? Thijs Vinks, apotheker Ralf Vingerhoets, geriater Polyfarmacie bij Ouderen STRIP:Less is or more? Thijs Vinks, apotheker Ralf Vingerhoets, geriater Arts, Apotheker, praktijkassistent of? Symp Kwetsbare Ouderen 29-10-13 1 Wie optimaliseert reeds polyfarmacie?

Nadere informatie

Flash: chemotherapie en allergie

Flash: chemotherapie en allergie Flash: chemotherapie en allergie Karen Geboes UZ Gent 4 december 2015 Opbouw Herkennen/graderen Bij welke producten/wanneer Behandeling Preventie? 2 Herkennen/graderen 3 4 5 6 Allergy 2013 7 Bij welke

Nadere informatie

8 jaar landelijk incidenten melden. Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker

8 jaar landelijk incidenten melden. Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker 8 jaar landelijk incidenten melden Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker Themaconferentie medicatieveiligheid Utrecht - 8 december 2014 Planning Introductie/ achtergrond

Nadere informatie

START WITH RISK ASSESSMENT

START WITH RISK ASSESSMENT START WITH RISK ASSESSMENT VEERLE NOTEN TIELT, 29 JANUARI 2015 PROGRAMMA 1. Wat is risicoanalyse en risicomanagement? 2. Start with Risk Assessment in mijn laboratorium omgeving 3. Risicocontrole 4. Is

Nadere informatie

Risico analyse uitvoeren op het laboratorium. PUOZ Labdag 4 december 2014 Workshop leiders Joris van den Heuvel en Oscar Smeets

Risico analyse uitvoeren op het laboratorium. PUOZ Labdag 4 december 2014 Workshop leiders Joris van den Heuvel en Oscar Smeets Risico analyse uitvoeren op het laboratorium PUOZ Labdag 4 december 2014 Workshop leiders Joris van den Heuvel en Oscar Smeets Programma Workshop 13.45-13.55 Welkom en inleiding 13.55-14.25 Aan de slag

Nadere informatie

Dosing based on patient weight (please see the dosing table here below) Volume per administration

Dosing based on patient weight (please see the dosing table here below) Volume per administration Paracetamol, solution for infusion (MRP Perfalgan (FR) and generic products) and risk of accidental overdosing of neonates and infants (due to medication errors following confusion between mg and ml) and

Nadere informatie

Medicatieveiligheid in verpleeg- en verzorgingshuizen. Patricia van den Bemt

Medicatieveiligheid in verpleeg- en verzorgingshuizen. Patricia van den Bemt Medicatieveiligheid in verpleeg- en verzorgingshuizen Patricia van den Bemt 25-11-2011 risico s 300 potentieel vermijdbare doden tijdens opname door medicatiefouten per jaar: 190 per 10 milj. Inw. 1000

Nadere informatie

Het ROTS-project: lessons learned. Tine Hendrickx, apotheker AZ Sint-Lucas Gent Elewijt, 13 oktober 2014

Het ROTS-project: lessons learned. Tine Hendrickx, apotheker AZ Sint-Lucas Gent Elewijt, 13 oktober 2014 Het ROTS-project: lessons learned Tine Hendrickx, apotheker AZ Sint-Lucas Gent Elewijt, 13 oktober 2014 ROTS: Raadpleging voor patiënten op Orale anti-tumorale Therapie Sint-Lucas ROTS concept Doel: geven

Nadere informatie

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding)

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR - juli 2012 Inhoudsopgave: 1. Quickstart - 3-2. Introductie - 5-3. Waarom incidenten

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

De ziekenhuisapotheker als manager van de aflevering van geneesmiddelen. Apr. Thomas De Rijdt

De ziekenhuisapotheker als manager van de aflevering van geneesmiddelen. Apr. Thomas De Rijdt De ziekenhuisapotheker als manager van de aflevering van geneesmiddelen Apr. Thomas De Rijdt Medicatielogistiek in 15 minuten Logistieke processen Integratie logistieke processen? Ja, maar Wetgeving over

Nadere informatie

Bouwen aan vertrouwen: perspectief van de industrie

Bouwen aan vertrouwen: perspectief van de industrie Symposium ter gelegenheid afscheid Ad van Dooren Zelfredzaamheid van patiënten bij gebruik van veilige medicatie. Bouwen aan vertrouwen: perspectief van de industrie Rudolf van Olden, arts Medisch Directeur

Nadere informatie

Osteonecrosis of the jaw (ONJ)

Osteonecrosis of the jaw (ONJ) INLEIDING Welkom 1 2 Osteonecrosis of the jaw (ONJ) Hoe kunnen we dit voorkomen en als het toch optreedt, hoe kunnen we het managen? 3 Complication of bisphosphonate and denosumab use 1 Dit ga je echter

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

Mevrouw van Duuren moet voor een geplande heupoperatie naar het ziekenhuis.

Mevrouw van Duuren moet voor een geplande heupoperatie naar het ziekenhuis. Mevrouw van Duuren moet voor een geplande heupoperatie naar het ziekenhuis. Brigit van Soest, Programmamanager Medicatieveiligheid KNMP, 14/11/2012 Na de operatie en verblijf in het ziekenhuis krijgt ze

Nadere informatie

Pharmacotherapie. Introductie- COIG-cursus. Prof. Dr. T. van Gelder (Teun) Internist klinisch farmacoloog Erasmus MC Rotterdam

Pharmacotherapie. Introductie- COIG-cursus. Prof. Dr. T. van Gelder (Teun) Internist klinisch farmacoloog Erasmus MC Rotterdam Pharmacotherapie Introductie- COIG-cursus Prof. Dr. T. van Gelder (Teun) Internist klinisch farmacoloog Erasmus MC Rotterdam vanaf 9.15 uur registratie en koffie/thee 10.00 10.15 uur opening en inleiding

Nadere informatie

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s in het ziekenhuis Welke spuit hoort bij welke pomp? Bron: UMCU cursus Patientveiligheid Luchtvaart en Olie NTA Veiligheidsmanagementsysteem:

Nadere informatie

DE JUISTE PIL, DE JUISTE PATIENT, EEN FLUITJE VAN EEN CENT! KRISTEL MARQUET

DE JUISTE PIL, DE JUISTE PATIENT, EEN FLUITJE VAN EEN CENT! KRISTEL MARQUET DE JUISTE PIL, DE JUISTE PATIENT, EEN FLUITJE VAN EEN CENT! KRISTEL MARQUET Multicenter en multidisciplinair retrospectief dossieronderzoek naar adverse events met een ongeplande verhoging van het zorgniveau

Nadere informatie

Geautomatiseerde medicatiereviews bij polyfarmacie patiënten in de eerstelijn: een retrospectieve studie Eerstelijnsgeneeskunde (ELG) Radboudumc

Geautomatiseerde medicatiereviews bij polyfarmacie patiënten in de eerstelijn: een retrospectieve studie Eerstelijnsgeneeskunde (ELG) Radboudumc Geautomatiseerde medicatiereviews bij polyfarmacie patiënten in de eerstelijn: een retrospectieve studie Eerstelijnsgeneeskunde (ELG) Radboudumc Jorrit Harms OSV: Dr. Kees van Boven Inhoud Achtergrond

Nadere informatie

Een volledig geneesmiddelenvoorschrift

Een volledig geneesmiddelenvoorschrift Een volledig geneesmiddelenvoorschrift Enkele vragen en antwoorden Inclusie exclusie Vraag 1 : Voorschriften met merking STOP vb. Marcoumar STOP : inclusie- exclusie? Exclusie gezien dit geen opdracht

Nadere informatie

Verbetering van therapietrouw. Peter W de Leeuw Afd. Interne Geneeskunde Academisch Ziekenhuis Maastricht

Verbetering van therapietrouw. Peter W de Leeuw Afd. Interne Geneeskunde Academisch Ziekenhuis Maastricht Verbetering van therapietrouw Peter W de Leeuw Afd. Interne Geneeskunde Academisch Ziekenhuis Maastricht Therapietrouw bij hypertensie Vrouw, 47 jaar, bloeddruk 184/102 mm Hg Diagnose: Essentiële hypertensie

Nadere informatie

Procesondersteuning met 5e generatie EPD. Harm Smeets

Procesondersteuning met 5e generatie EPD. Harm Smeets Procesondersteuning met 5e generatie EPD Harm Smeets Beter Veiliger EPD Goedkoper Voordelen EPD Toegankelijkheid en uitwisselbaarheid gegevens Minder doublures Minder fouten (leesbaarheid, medicatie) Meer

Nadere informatie

Workshop Veiligheidscultuur

Workshop Veiligheidscultuur Universiteit Hasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen Faculteit Bedrijfseconomische Wetenschappen Annemie Vlayen annemie.vlayen@uhasselt.be Workshop Veiligheidscultuur

Nadere informatie

The future of clinical pharmacy in Belgium

The future of clinical pharmacy in Belgium The future of clinical pharmacy in Belgium pharmacist Annemie Somers Ghent University Hospital BESPE SIG Therapeutic Quality in Hospitals 08/06/06 Symposium Clinical Pharmacy 1 CONTENT 1. Transition and

Nadere informatie

Hoe kunnen we de farmacotherapeutische kennis in het ziekenhuis verbeteren?

Hoe kunnen we de farmacotherapeutische kennis in het ziekenhuis verbeteren? Hoe kunnen we de farmacotherapeutische kennis in het ziekenhuis verbeteren? Julie De Keulenaer en Sabine Deryckere Ziekenhuisapotheek UZGent CLINICAMP 29 april 2016 Inleiding Zelf aan de slag! Take home

Nadere informatie

Kennismanagement meer doen met medische informatie

Kennismanagement meer doen met medische informatie Kennismanagement meer doen met medische informatie Bas Peters St Antonius Ziekenhuis Cornelis Smit St Antonius Ziekenhuis Mark Boon Business Unit Manager Erik Duin Product Manager Healthtivity, 25 september

Nadere informatie

Zorgpaden en verslavingszorg: een introductie. Lezing bij het Centrum Maliebaan op dinsdag 6 november 2012 door prof. dr.

Zorgpaden en verslavingszorg: een introductie. Lezing bij het Centrum Maliebaan op dinsdag 6 november 2012 door prof. dr. Zorgpaden en verslavingszorg: een introductie Lezing bij het Centrum Maliebaan op dinsdag 6 november 2012 door prof. dr.guus Schrijvers Introductie Inleiding Definitie Zorgpad Variantie analyse: evaluatie

Nadere informatie

jéçáå~íáéñçìíéå=áå=sä~~ãëé=òáéâéåüìáòéå

jéçáå~íáéñçìíéå=áå=sä~~ãëé=òáéâéåüìáòéå jéçáå~íáéñçìíéå=áå=sä~~ãëé=òáéâéåüìáòéå béå=ëí~åç=î~å=ò~âéå p~ååé=aéâéåë éêçãçíçê=w mêçñk=çêk=qàéêâ=s^k=abo=p`e^^c = j~ëíéêéêçéñ=îççêöéçê~öéå=íçí=üéí=äéâçãéå=î~å=çé=öê~~ç=î~å= ã~ëíéê=áå=çé=íçéöéé~ëíé=éåçåçãáëåüé=ïéíéåëåü~éééåw=

Nadere informatie

It s CMMI Jim, but not as we know it! CMMI toegepast op een Compliance organisatie Door Jasper Doornbos Improvement Focus

It s CMMI Jim, but not as we know it! CMMI toegepast op een Compliance organisatie Door Jasper Doornbos Improvement Focus It s CMMI Jim, but not as we know it! CMMI toegepast op een Compliance organisatie Door Jasper Doornbos Improvement Focus Inhoud Compliance vakgebied en organisatie CMMI software en systems engineering

Nadere informatie

19701 meldingen Ziekenhuis GGZ Openbaar apotheek Totaal 2 (0,3%)*

19701 meldingen Ziekenhuis GGZ Openbaar apotheek Totaal 2 (0,3%)* Nummer 2 2013 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR alertmelding 2. Risicoproces: Opname en ontslag ziekenhuis 3. Aanbevelingen toedienen via een infuuspomp 4. Verwisseling epinefrine en efedrine blijft

Nadere informatie

Introductie in flowcharts

Introductie in flowcharts Introductie in flowcharts Flow Charts Een flow chart kan gebruikt worden om: Processen definieren en analyseren. Een beeld vormen van een proces voor analyse, discussie of communicatie. Het definieren,

Nadere informatie

IBOM-2. Het effect van Medicatiereview en begeleiding van patiënten na verblijf in het ziekenhuis

IBOM-2. Het effect van Medicatiereview en begeleiding van patiënten na verblijf in het ziekenhuis IBOM-2 Het effect van Medicatiereview en begeleiding van patiënten na verblijf in het ziekenhuis Abeer Ahmad Ruth Mast Giel Nijpels Jacqueline Dekker Piet Kostense Jacqueline Hugtenburg Afdelingen Klinische

Nadere informatie

Toekomstvisie farmacie

Toekomstvisie farmacie Toekomstvisie farmacie Inhoud Trends en verandering farmaceutisch landschap Openbare farmacie Ziekenhuisfarmacie Strategie op basis van visie Algemene ontwikkelingen in de gezondheidszorg Trends die ook

Nadere informatie

Towards a hospitalbroad approach of frail older patients / Senior Friendly Hospital

Towards a hospitalbroad approach of frail older patients / Senior Friendly Hospital Towards a hospitalbroad approach of frail older patients / Senior Friendly Hospital 06.12.2011 Herbert Habets Geriatric Clinical Nurse Specialist / Nurse Scientist Orbis Medisch Centrum, Sittard Geleen

Nadere informatie

Het Effect van Verschil in Sociale Invloed van Ouders en Vrienden op het Alcoholgebruik van Adolescenten.

Het Effect van Verschil in Sociale Invloed van Ouders en Vrienden op het Alcoholgebruik van Adolescenten. Het Effect van Verschil in Sociale Invloed van Ouders en Vrienden op het Alcoholgebruik van Adolescenten. The Effect of Difference in Peer and Parent Social Influences on Adolescent Alcohol Use. Nadine

Nadere informatie

Medicatieveiligheid : focus op de patiënt

Medicatieveiligheid : focus op de patiënt Medicatieveiligheid : focus op de patiënt 26 mei 2011 Froukje Boersma, specialist ouderengeneeskunde UMCG, Lentis/Dignis Opbouw presentatie 1. Medicatieveiligheid achtergrond 2. Patiënt risicofactoren

Nadere informatie

Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is)

Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Reinier van Hest Ziekenhuisapotheker HagaZiekenhuis Den Haag 19 maart 2009 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten

Nadere informatie

DOELGROEP De WSD werd gevalideerd bij patiënten met een beroerte (Westergren et al. 1999).

DOELGROEP De WSD werd gevalideerd bij patiënten met een beroerte (Westergren et al. 1999). WESTERGREN S SCREENING FOR DYSPHAGIA (WSD) Westergren, A., Hallberg, I.R., & Ohlsson, O. (1999). Nursing assessment of Dysphagia among patients with stroke. Scandinavian journal of Caring Sciences, 13,

Nadere informatie

Elektronisch voorschrijven anticonceptie Handreiking

Elektronisch voorschrijven anticonceptie Handreiking Elektronisch voorschrijven anticonceptie Handreiking Colofon Deze handreiking is een publicatie van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV). Koninklijke Nederlandse Organisatie

Nadere informatie

Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica. Ingangsdatum: 1 januari 2014

Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica. Ingangsdatum: 1 januari 2014 Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica Ingangsdatum: 1 januari 2014 Inhoudsopgave Doel... 1 Te nemen verantwoordelijkheden ter voorkoming van doseringsfouten

Nadere informatie

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Belangrijke informatie voor beroepsbeoefenaren

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Belangrijke informatie voor beroepsbeoefenaren De gezondheidsautoriteiten van de Europese Unie hebben het in de handel brengen van het geneesmiddel Kadcyla verbonden aan bepaalde voorwaarden. Het verplichte farmacovigilantieplan ter minimalisatie van

Nadere informatie

Onderzoek naar e-gezondheidszorg in Europa: artsen moeten meer gebruik maken van ICT

Onderzoek naar e-gezondheidszorg in Europa: artsen moeten meer gebruik maken van ICT IP/08/641 Brussel, 25 april 2008 Onderzoek naar e-gezondheidszorg in Europa: artsen moeten meer gebruik maken van ICT De Europese Commissie heeft vandaag de resultaten bekendgemaakt van een pan-europees

Nadere informatie

Carolien van der Linden Wim van der Minne Sjoukje Troost

Carolien van der Linden Wim van der Minne Sjoukje Troost Carolien van der Linden Wim van der Minne Sjoukje Troost Opening Casus Theorie: Fouten bij medicatie overdracht Bespreking in groepen Wat draag je over aan collega? Automatisering en overdracht gegevens

Nadere informatie

Optimale farmaceutische zorg voor patienten met M.Parkinson. Wereld Parkinsondag 2015 Nieuwegein

Optimale farmaceutische zorg voor patienten met M.Parkinson. Wereld Parkinsondag 2015 Nieuwegein Optimale farmaceutische zorg voor patienten met M.Parkinson Wereld Parkinsondag 2015 Nieuwegein Een praktijkvoorbeeld Patient gebruikt Sinemet 125 mg 4dd 1 Wordt opgenomen in ziekenhuis: Levodopa/carbidopa

Nadere informatie

Patiëntveiligheid. "Medicatieveiligheid en incidentmeldingssystemen" Claudine Ligneel Marc De Beukeleer

Patiëntveiligheid. Medicatieveiligheid en incidentmeldingssystemen Claudine Ligneel Marc De Beukeleer Patiëntveiligheid "Medicatieveiligheid en incidentmeldingssystemen" Claudine Ligneel Marc De Beukeleer Programma Incidentmeldsysteem Overheid Systeem UZ Brussel Discussieforum Praktijk Casus Behandeling

Nadere informatie

Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen

Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen Verleden, heden en trends Cordula Wagner Hoogleraar Patiëntveiligheid NIVEL en EMGO+/VUmc Pa#ëntveiligheid: belangrijke momenten in de #jd Harvard Medical

Nadere informatie

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Toedienen van medicijnen 6

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Toedienen van medicijnen 6 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Toedienen van medicijnen 6 Medicatieveiligheid Medicatieveiligheid verdient aandacht omdat er veel fouten gemaakt worden bij het gebruik van

Nadere informatie

De toekomst van de ouderenzorg is al begonnen: alleen nog maar de innovaties verspreiden. Lezing op woensdag 9 november 2011 te Doetinchem

De toekomst van de ouderenzorg is al begonnen: alleen nog maar de innovaties verspreiden. Lezing op woensdag 9 november 2011 te Doetinchem De toekomst van de ouderenzorg is al begonnen: alleen nog maar de innovaties verspreiden. Lezing op woensdag 9 november 2011 te Doetinchem Ontwikkelingen in omgeving 1. Vraag naar klinische geriatrische

Nadere informatie

Medicatiebeleid in WZC

Medicatiebeleid in WZC Medicatiebeleid in WZC Keynote speaker: Dr. Lore De Raeve Competentiepool Ouderenzorg Algemene Pharmaceutische Bond (APB) Deskundige Gezondheidsbeleid en Ouderenzorg Koninklijk Limburgs Apothekers Verbond

Nadere informatie

CLOSED LOOP MEDICATIE VOOR ALLE ZORGACTOREN

CLOSED LOOP MEDICATIE VOOR ALLE ZORGACTOREN CLOSED LOOP MEDICATIE VOOR ALLE ZORGACTOREN Stefaan Dewulf ethilog /H.Essers MIC 2016 25/11/2016 Antwerpen ethilog : a complete PRODUCT PORTFOLIO for agile closed loop medication management Central dispensing

Nadere informatie

Medicatieoverdracht. Dr. H.A.W. van Onzenoort Ziekenhuisapotheker

Medicatieoverdracht. Dr. H.A.W. van Onzenoort Ziekenhuisapotheker Medicatieoverdracht Dr. H.A.W. van Onzenoort Ziekenhuisapotheker Medicatieoverdracht: uitdaging of vanzelfspekendheid? Medicatieveiligheid Institute of Medicine To Err is Human 44.000-98.000 doden a.g.v.

Nadere informatie

Kinderfarmacie 2011: evidence based and opinion based

Kinderfarmacie 2011: evidence based and opinion based Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht Kinderfarmacie 2011: evidence based and opinion based Dr. Karin Rademaker Drs. Marcel van den Broek UMC Utrecht / Wilhelmina Kinderziekenhuis 1 Dr Karin Rademaker en

Nadere informatie

CMR ALERT. Verwisseling met Paronal (Asparaginase) en Oncaspar (Pegaspargase)

CMR ALERT. Verwisseling met Paronal (Asparaginase) en Oncaspar (Pegaspargase) CMR ALERT Verwisseling met Paronal (Asparaginase) en Oncaspar (Pegaspargase) Datum incident: meerdere incidenten in 2006, 2007 en 2008 Meldingen betreffen: voorschrijffout of afleverfout Samenvatting incidenten

Nadere informatie

Ontologie, classificatie, terminologie en codificatie in de Authentieke Bron Geneesmiddelen voor het e-health Platform in België

Ontologie, classificatie, terminologie en codificatie in de Authentieke Bron Geneesmiddelen voor het e-health Platform in België Ontologie, classificatie, terminologie en codificatie in de Authentieke Bron Geneesmiddelen voor het e-health Platform in België Prof. Dr. R. Vander Stichele, IT-Coordinator Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische

Nadere informatie

Patiëntveiligheid staat voorop in het Erasmus MC

Patiëntveiligheid staat voorop in het Erasmus MC Patiëntveiligheid staat voorop in het Erasmus MC Patiëntveiligheid is één van de belangrijkste onderwerpen binnen het Erasmus MC. Om de patiëntveiligheid te vergroten en te borgen heeft het Erasmus MC

Nadere informatie

ACCOMPLISH studie: naleving van handhygiene in Nederlandse ziekenhuizen. Ed van Beeck Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg Erasmus MC

ACCOMPLISH studie: naleving van handhygiene in Nederlandse ziekenhuizen. Ed van Beeck Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg Erasmus MC ACCOMPLISH studie: naleving van handhygiene in Nederlandse ziekenhuizen Ed van Beeck Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg Erasmus MC ACCOMPLISH studie Actively Creating COMPLIance Saving Health ZonMw

Nadere informatie

NIAZ-accreditatie in het Jessa Ziekenhuis

NIAZ-accreditatie in het Jessa Ziekenhuis NIAZ-accreditatie in het Jessa Ziekenhuis Elke De Troy Apotheker hoofd van dienst PUO - 8 september 2015 Overzicht 1. Evolutie NIAZ 2. Aanpak in Jessa tijdens de voorbereidingsfase Kwaliteitsteam Zelfevaluatie

Nadere informatie

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099.

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099. STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Printscreen van het CMR formulier (weergave zonder uitklapmenu's)

Printscreen van het CMR formulier (weergave zonder uitklapmenu's) Printscreen van het CMR formulier (weergave zonder uitklapmenu's) Subcategorieën Foutenclassificatie (uitklapmenu in het formulier) Voorschrijffout Administratieve en procedurele fout bij het voorschrijven

Nadere informatie

Transvorm Actueel. en de zorg verandert mee. Het werk(en) in de zorg verandert. Hoe reageert u als werkgever en wat doet dat met uw medewerkers?

Transvorm Actueel. en de zorg verandert mee. Het werk(en) in de zorg verandert. Hoe reageert u als werkgever en wat doet dat met uw medewerkers? Transvorm Actueel en de zorg verandert mee Het werk(en) in de zorg verandert. Hoe reageert u als werkgever en wat doet dat met uw medewerkers? Woensdag 17 december 2015 Dr. Monique Veld E-mail: monique.veld@ou.nl

Nadere informatie

Het identificeren van hoogrisicopatiënten, Apotheek IJsselland Ziekenhuis, genomineerd voor FPZ-Prijs 2011

Het identificeren van hoogrisicopatiënten, Apotheek IJsselland Ziekenhuis, genomineerd voor FPZ-Prijs 2011 voor FPZ-Prijs 0 Beknopte samenvatting De apothekers van de ziekenhuisapotheek van het IJsselland Ziekenhuis hebben software ontwikkeld waarmee patiënten met een grote kans op geneesmiddelgerelateerde

Nadere informatie

Psychofarmaca bij d e de ouderen Waarom slikken zij? A D. D Hooghe Hooghe

Psychofarmaca bij d e de ouderen Waarom slikken zij? A D. D Hooghe Hooghe Psychofarmaca bij de ouderen Waarom slikken zij? A. D Hooghe Psychofarmaca Benzodiazepines en aanverwanten Antidepressiva Antipsychotica Antipsychotica Assessment of antipsychotic prescribing in Belgian

Nadere informatie

HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman

HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman HFMEA / SAFER Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht Spreker: Jeroen Rutteman Datum: 26 11 2007 Inhoud Patiëntveiligheid De SAFER methode Bevindingen en

Nadere informatie

Verificatie van Onderzoeksgegevens. Een internationaal perspectief. Jean-Paul Eycken. FormaliS. EPD-Dag Amsterdam, NL 12 juni 2008

Verificatie van Onderzoeksgegevens. Een internationaal perspectief. Jean-Paul Eycken. FormaliS. EPD-Dag Amsterdam, NL 12 juni 2008 Verificatie van Onderzoeksgegevens Een internationaal perspectief Jean-Paul Eycken -Dag Amsterdam, NL 12 juni 2008 Slide 1 Mag ik mij even voorstellen? Jean-Paul Eycken Bioingenieur, MBA 20 jaren ervaring

Nadere informatie

Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek

Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek Prof dr JJM van Delden Julius Centrum, UMC Utrecht j.j.m.vandelden@umcutrecht.nl Inleiding Medisch-wetenschappelijk

Nadere informatie

Een onderdeel van het medicatieproces op de zorgeenheid

Een onderdeel van het medicatieproces op de zorgeenheid oorspronkelijk artikel Veiligheid op recept: een protocol voor veilig voor toediening gereedmaken en toedienen van parenteralia door verpleegkundigen E.E. Roelofsen, M.G. Schuitenmaker, E.L. Swart en F.A.

Nadere informatie

"Interacties van medicatie. Huisarts Apotheker: een gedeelde zorg

Interacties van medicatie. Huisarts Apotheker: een gedeelde zorg "Interacties van medicatie. Huisarts Apotheker: een gedeelde zorg Dr. Apr. Veerle Foulon Departement farmaceutische wetenschappen KULeuven. v.z.w. Artsenkring Halle en Omgeving Verloop van de avond Ter

Nadere informatie

Farmacovigilantie. een voorbeeld voor arbovigilantie? Prof. dr. A.C. van Grootheest. Rijksuniversiteit Groningen.

Farmacovigilantie. een voorbeeld voor arbovigilantie? Prof. dr. A.C. van Grootheest. Rijksuniversiteit Groningen. Farmacovigilantie een voorbeeld voor arbovigilantie? Prof. dr. A.C. van Grootheest Rijksuniversiteit Groningen www.lareb.nl Casus Vrouw, 52 jaar Voorgeschiedenis: Carcinoïd van de long Hypothyreoidie Symptomen

Nadere informatie

Healthy people want everything, sick people want only one thing. would love to see a Hospital Teacher

Healthy people want everything, sick people want only one thing. would love to see a Hospital Teacher Healthy people want everything, sick people want only one thing. would love to see a Hospital Teacher Consultant Education Sick Pupils Educational Service Centre University Medical Centre The Netherlands

Nadere informatie

DE ZIEKENHUISAPOTHEKER VAN DE 21 EEUW OP HET KRUISPUNT VAN TOPFUNCTIES KULCK,

DE ZIEKENHUISAPOTHEKER VAN DE 21 EEUW OP HET KRUISPUNT VAN TOPFUNCTIES KULCK, DE ZIEKENHUISAPOTHEKER VAN DE 21 EEUW OP HET KRUISPUNT VAN TOPFUNCTIES Symposium AZ Groeninge KULCK, 18-03-2011 Rob van den Oever Ziekenhuisapotheker vroeger en nu? Wettelijke opdrachten ziekenhuisapotheker

Nadere informatie

VAN BESCHIKBAARHEID NAAR GEBRUIK VAN BARCODES

VAN BESCHIKBAARHEID NAAR GEBRUIK VAN BARCODES Inkoopmedewerkers : ook onmisbaar voor patiëntveiligheid VAN BESCHIKBAARHEID NAAR GEBRUIK VAN BARCODES Gezegde Alles dat mis kan gaan zal ooit een keer mis gaan! MAAR.. Als er nooit iets mis gaat kunnen

Nadere informatie

Clinical risk management in community pharmacy - Henk Buurma. LIST OF PUBLICATIONS since 1996

Clinical risk management in community pharmacy - Henk Buurma. LIST OF PUBLICATIONS since 1996 LIST OF PUBLICATIONS since 1996 PUBLICATIONS RELATED TO THE THESIS 1. Buurma H, de Smet PA, van den Hoff OP, Egberts AC. Nature, frequency and determinants of prescription modifications in Dutch community

Nadere informatie

Handreiking klaarmaken en toedienen van medicatie op het operatiekamercomplex (OKC)

Handreiking klaarmaken en toedienen van medicatie op het operatiekamercomplex (OKC) Handreiking klaarmaken en toedienen van medicatie op het operatiekamercomplex (OKC) Datum: 22-03-2016 Xander Zuidema, May Ronday en Peter Meijer namens de NVA Elsbeth Helfrich en Mirjam Crul namens de

Nadere informatie

1.1. Inventaris van de diensten waar cytostatica mogen toegediend worden: In de ziekenhuizen worden op verschillende diensten cytostatica toegediend.

1.1. Inventaris van de diensten waar cytostatica mogen toegediend worden: In de ziekenhuizen worden op verschillende diensten cytostatica toegediend. 8.6. Toediening 1. Inleiding 1.1. Inventaris van de diensten waar cytostatica mogen toegediend worden: In de ziekenhuizen worden op verschillende diensten cytostatica toegediend. St.-Trudo: 2 diensten

Nadere informatie