AANVRAAG KOSTBAARHEDENVERZEKERING [ ] nieuwe aanvraag ingangsdatum... [ ] wijziging polisnr./relatie... wijzigingsdatum...

Transcriptie

1 DSM ASSURANTIËN PARTICULIERE VERZEKERINGEN Het Overloon 1, 6411 TE HEERLEN Postbus 6500, 6401 JH HEERLEN, Nederland Tel AANVRAAG KOSTBAARHEDENVERZEKERING [ ] nieuwe aanvraag ingangsdatum... [ ] wijziging polisnr./relatie wijzigingsdatum... 1 Aanvrager (DSM/DSM-gerelateerde bedrijven) [] man [] vrouw naam voorletters adres... geboortedatum... postcode woonplaats werkgever..... IBAN(bank)-nr.... telefoon/gsm... BIC-nr.... privé-mailadres... tel. werk... 2 Premiebetaling Hoe geschiedt de premiebetaling? [ ] per maand (alleen mogelijk via automatische incasso) [ ] half jaar [ ] per jaar *) Hierbij machtig ik DSM Assurantiën de verschuldigde premie automatisch af te schrijven van bovenstaand rekening nr. Wenst u automatische afschrijving? [] ja [] nee Handtekening: d.d.. 3 Eigenaar Bent a eigenaar van de te verzekeren zaken? [ ] ja [ ] nee Zo nee, wie is de eigenaar en wat is de relatie tussen u en de eigenaar? [ ] echtgeno(o)t(e) [ ] partner [ ] anders... 4 Risico-adres Bevinden de te verzekeren zaken zich op het adres van de aanvrager [ ] ja, zie verder 4 [ ] nee Zo nee, op welk adres bevinden zich de te verzekeren zaken zich? Adres... Postcode/woonplaats... Soort gebouw [ ] eensgezinswoning [ ] flat [ ] anders, nl... Bouwaard [ ] steen hard [ ] steen/riet [ ] anders, nl.... Gebruik [ ] woonhuis (zonder kamerverhuur) [ ] anders, nl...

2 Is er een kluis aanwezig? [ ] ja [ ] nee Zo ja, merk en type... Is er een alarminstallatie aanwezig? [ ] ja [ ] nee (Zo ja, beveiligingsbewijs meesturen.) 4 Sieraden/juwelen Indien de sieraden niet gedragen worden waar worden ze dan opgeborgen? 5 Huiselectronica (waaronder foto-, film- en video-apparatuur) (Zie bijlage voor premie-indicatie) Indien huiselectronica verzekerd moet worden, welke dekking wenst u dan? [ ] in woonhuizen [ ] werelddekking [ ] europadekking 6 Te verzekeren zaken Omschrijving waarde (Originele aankoopnota s en/of recent(e) taxatierapport(en) bijsluiten!) 7 Vorige/bestaande verzekeringen Zijn er ooit schade-verzekeringen geweigerd, opgezegd of tegen bijzondere voorwaarden geaccepteerd/voortgezet? [ ] ja [ ] nee Zo ja, waarom, door welke maatschappij en bij welke verzekeringssoort?

3 8 Overige mededelingen Hebt U nog iets mede te delen dat voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn? [ ] nee [ ] ja, s.v.p. bijzonderheden vermelden Toelichting U bent verplicht alle vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Ook de vragen waarvan u veronderstelt dat het antwoord al bij ons bekend is. Houdt u er rekening mee dat het niet alleen gaat om uw eigen situatie maar ook om die van de overige te verzekeren (rechts) personen. De in deze aanvraag verstrekte gegevens vormen de basis voor de af te sluiten verzekering. Als bij het aanvragen onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt, kan dekking onder de polis komen te vervallen. Als DSM Assurantiën met opzet is misleid en op basis van de ware stand van zaken de verzekering nooit zou zijn gesloten, hebben wij het recht de verzekering op te zeggen. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart u akkoord te gaan met de algemene voorwaarden en de bijzondere voorwaarden die bij de verzekering horen. Deze kunt u raadplegen op onze site op Intranet of aanvragen bij ons kantoor. Op de door u verstrekte persoonsgegevens is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Deze gedragscode kunt u raadplegen op of opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon Om risico s te beheersen en fraude tegen te gaan, kunnen wij uw gegevens raadplegen bij Stichting CIS in Den Haag. Hierop is het privacyreglement van Stichting CIS van toepassing ( ingevuld te... datum... handtekening aanvrager.....

4 BIJLAGE PREMIE-INDICATIE Sieraden 13,75 Horloges 38,50 Snaarinstrumenten (geen contrabassen) 16,50 Contrasbassen 19,80 Piano s, accordeons 18,25 Blaasinstrumenten (metaal) 16,50 Blaasinstrumenten (hout) 22,00 Schilderijen*) 2,50 Antiek meubilair 2,50 Beeldhouwwerken*) 5 Huiselectronica (w.o. foto-,film- en video-apparatuur) o in woonhuizen 11,00 o werelddekking 19,80 o europadekking 16,50 *) in een steen/hard woonhuis; indien afwijkende bouwaard premies op aanvraag MINIMUMPREMIE 38,50/jaar (excl.ass.belasting) De kostbaarheden dienen niet gebruikt te worden voor beroepsdoeleinden zoals beroepsfotografen, beroepsmusici enz.

5