Definities van kwetsbaarheid (theorie)

Transcriptie

1 17 Definities van (theorie) Erik van Rossum en Linda Op het Veld Samenvatting Het begrip kwetsbare oudere is relatief nieuw, maar is de laatste twee decennia steeds meer ingeburgerd geraakt bij hulpverleners, beleidsmakers, cliëntenorganisaties, verzekeraars en andere betrokkenen. Door verschillende perspectieven op is nog altijd discussie gaande over de aard en definitie van dit begrip. Men is het er wel over eens dat kwetsbare ouderen een vergroot risico lopen op negatieve gezondheidsuitkomsten, zoals functiebeperkingen, opname in een ziekenhuis of zorginstelling en zelfs overlijden. Voortvloeiend uit de discussie over de aard en definitie zijn er verschillende meetinstrumenten ontwikkeld om deze groep ouderen in kaart te brengen. Dit leidt tot grote variatie in prevalentieschattingen. Deze variatie kan van grote invloed zijn op de inzet van bijvoorbeeld zorgprofessionals en daarom is het belangrijk om onderzoek te (blijven) verrichten naar de definitie van en het meten ervan..1 Inleiding 18. Perspectieven op Kwetsbaarheid als biologisch syndroom 0.. Kwetsbaarheid gekenmerkt door accumulation of deficits 0..3 Kwetsbaarheid gekenmerkt door tekorten op meerdere domeinen.3 Slotbeschouwing 3 Literatuur 4 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 016 E.S. van der Ploeg, R.J.J. Gobbens (Red.), Werken met thuiswonende kwetsbare ouderen, DOI / _

2 18 Hoofdstuk Definities van (theorie).1 Inleiding Het begrip kwetsbare oudere is relatief nieuw. Tot zo n twintig jaar geleden werd het begrip kwetsbaar, fragiel, of in het Engels frail, nog nauwelijks gebruikt in de ouderenzorg of in onderzoek op dit terrein (Hogan et al. 003). Tegenwoordig is het begrip ingeburgerd bij zowel hulpverleners als beleidsmakers, cliëntenorganisaties, verzekeraars en andere betrokkenen. Wanneer men via Google zoekt op kwetsbare ouderen geeft dit ruim resultaten. De Engelse termen frail elderly of frail older people leveren zo n en > treffers op. Wanneer frail elderly bij de wetenschappelijke zoekmachine Pubmed wordt ingevoerd, resulteert dat inmiddels in bijna publicaties over dit onderwerp. Tot 1995 betrof dat slechts zo n wetenschappelijke artikelen. Vaak hebben hulpverleners in de ouderenzorg een duidelijk beeld bij een kwetsbare oudere. Wanneer daar dieper op wordt ingegaan, blijken die beelden diffuser dan gedacht en blijken ze discussie op te roepen. Is zo n oudere ziek? Is zichtbaar in uiterlijke kenmerken, bijvoorbeeld in houding of looppatroon, of gaat dat niet altijd op? Is het een soort diagnose en kun je meer of minder kwetsbaar worden in de loop van de tijd? Kortom, wat maakt een oudere nu precies kwetsbaar en wat betekent dat voor hem/haar, diens sociale netwerk en betrokken hulpverleners? In de beginfase van de discussie werd nog in termen van leeftijd (ouder dan 75 jaar) of een zorgbehoefte gedefinieerd (Hooi en Bergman 005). Later werd met functiebeperkingen (disability) gelijkgeschakeld of gebruikte men de term voor ouderen met een of meer chronische ziekten (Gobbens et al. 007). Onderzoek wees er echter op dat, chronische ziekten en functiebeperkingen wel onderling samenhangen, maar dat een te onderscheiden afzonderlijk concept is (zie. fig..1 (Fried et al. 001, 004, Wong et al. 010)). Zo hoeven ouderen met een chronische ziekte niet per definitie kwetsbaar te zijn en zijn niet alle ouderen met functiebeperkingen kwetsbaar. Chronische ziekten en beperkingen kunnen echter wel tot leiden of het beloop van negatief beïnvloeden (Fried et al. 001, Daniëls et al. 008). Hoewel het om te onderscheiden begrippen gaat, blijkt uit buitenlands onderzoek (Fried et al. 004, Theou et al. 01), maar ook uit Nederlands onderzoek op dit terrein, dat er duidelijk overlap is tussen, multimorbiditeit en beperkingen (Op Het Veld et al. 015, Deeg en Puts007). Zo laten Deeg en Puts zien, op basis van gegevens over Nederlandse thuiswonende 65-plussers, dat slechts 5,6 % vrij is van alle drie de gezondheidsproblemen. In hun onderzoek is er bij 98, % van de kwetsbare ouderen tevens sprake van multimorbiditeit en/of beperkingen, waarbij multimorbiditeit iets vaker overlapt dan beperkingen. Ondanks de aangetoonde overlap is de precieze samenhang tussen, functiebeperkingen en ziekten nog niet helemaal duidelijk. Toch wordt er steeds meer van uitgegaan dat als apart syndroom beschouwd kan worden dat leidt tot (verdergaande) functiebeperkingen, vroegtijdig overlijden, zorgafhankelijkheid en verhoogde kans op opname in een zorginstelling, verminderde maatschappelijke participatie en lagere kwaliteit van leven (Hogan et al. 003, Hallberg en Kristensson 004).. Perspectieven op Hoewel tegenwoordig als een te onderscheiden en relevant concept en syndroom wordt gezien, bestaat er nog veel discussie over de precieze aard van (Rockwood 005). Dat heeft geleid tot een grote variëteit aan conceptuele en operationele

3 . Perspectieven op 19 chronische ziekten functiebeperkingen. Figuur.1 Samenhang tussen, functiebeperkingen en chronische ziekten (Fried et al. 001).. Tabel.1 Overzicht van enige (conceptuele) definities van (Gobbens et al. 010a). auteurs Winograd et al. (1991) Bortz (1993) Rockwood et al. (1994) Raphael et al. (1995) Rockwood et al. (1999) Fried et al. (001) Schuurmans et al. (004) definitie a state of being neither too independent nor too impaired that puts the person at risk of adverse health outcomes diminished energy flow (interaction) between the individual and their environment a vulnerability state resulting from a precarious balance between the assets maintaining health and the deficits threatening it frailty is a diminished ability to carry out important practical and social activities in daily living a combination of aging, disease, and other factors that make some people vulnerable a biologic syndrome of decreased reserve and resistance to stressors, resulting from cumulative declines across multiple physiologic systems, causing vulnerability to adverse outcomes a loss of resources in several functional domains that leads to reduced reserve capacity to deal with stress definities, vooral in de periode tussen 1990 en 005 (Gobbens et al. 010a, Rodriguez-Manas et al. 013). In. tab..1 zijn ter illustratie enige conceptuele definities opgenomen. De variëteit in conceptuele definities heeft geleid tot een vergelijkbare variëteit in operationalisaties van het begrip en daarmee ook tot een scala aan meetinstrumenten om in kaart te brengen. Die verscheidenheid heeft vervolgens grote consequenties voor de schattingen van het aantal kwetsbare ouderen in een populatie. In een literatuuroverzicht van studies naar het voorkomen (de prevalentie) van bij thuiswonende ouderen, varieerden de schattingen van 4 % tot 59 % (Collard et al. 01). Overigens is men het er wel

4 0 Hoofdstuk Definities van (theorie) over eens dat kwetsbare ouderen een vergroot risico lopen op negatieve gezondheidsuitkomsten, zoals functiebeperkingen, opname in een ziekenhuis of zorginstelling en zelfs overlijden (Fried et al. 001, Romero-Ortuno en Kenny 01)...1 Kwetsbaarheid als biologisch syndroom Globaal zijn er in de literatuur drie perspectieven op te onderscheiden. Een eerste visie beschrijft als biologisch syndroom en werd geïntroduceerd door de onderzoeksgroep van Fried in 1998 (Fried en Walston 1999). In deze visie betreft een verminderde reserve en weerstand tegen stressoren wat het resultaat is van achteruitgang van diverse fysiologische systemen. De operationele definitie, genoemd phenotype of frailty, is voor het eerst beschreven in 001 en bevat uitsluitend fysieke componenten (Fried et al. 001, Bouillon et al. 013). Het betreft de vijf fysieke criteria: onbedoeld gewichtsverlies, gevoel van uitputting, verminderde fysieke activiteit, verminderde loopsnelheid en verminderde handknijpkracht (zie. tab..). Deze criteria hangen met elkaar samen (zie. fig..). In veel onderzoeken worden de criteria, om praktische redenen, anders gemeten dan origineel beschreven door Fried (Drey et al. 011). In onderzoek van Op het Veld en collega s zijn bijvoorbeeld de fysieke metingen vervangen door schriftelijke zelfrapportagevragen. Hierdoor kan in korte tijd bij grote groepen ouderen gemeten worden (Op Het Veld et al. 015). Wanneer een persoon aan geen enkel criterium voldoet, wordt deze robuust genoemd. Voldoen aan een of twee criteria plaatst iemand in een voorstadium van ( prefrail ). Personen die aan drie of meer criteria voldoen, zijn kwetsbaar ( frail ) en lopen daarmee volgens deze definitie een verhoogd risico op negatieve gezondheidsuitkomsten... Kwetsbaarheid gekenmerkt door accumulation of deficits Een tweede benadering gaat uit van de gedachte dat gekenmerkt wordt door een accumulation of deficits, ofwel een opeenstapeling van tekorten (Rockwood en Mitnitski 007). Hieraan ten grondslag ligt het model van Rockwood waarbij als dynamisch concept wordt gezien (Rockwood et al. 1994). Er is een balans tussen de tekorten en de vermogens ( assets ) van een persoon. Bij gezonde ouderen slaat de balans door naar de kant van de vermogens, die meer aanwezig zijn dan de tekorten. Bij kwetsbare ouderen is de balans in evenwicht, maar een kleine verandering kan de balans al doen doorslaan naar de negatieve kant. In deze deficitbenadering kunnen combinaties van tekorten op allerlei gebieden op wijzen (Mitnitski et al. 001). Zo kan onder andere gekeken worden naar tekorten in fysiek functioneren, cognitie, subjectief ervaren gezondheid, leefstijlindicatoren (zoals roken, alcoholgebruik) en zelfs bloedwaarden. Uniek aan dit perspectief is dat een willekeurige set van mogelijke tekorten gekozen kan worden om vast te stellen of er al dan niet sprake is van. Hiervoor wordt de zogenaamde Frailty Index berekend. Deze index geeft de ratio aan tussen het aantal aanwezige tekorten bij een persoon ten opzichte van het totaal aantal beoordeelde aspecten bij diezelfde persoon. De score varieert theoretisch tussen 0 en 1, maar uit onderzoek blijkt dat in de praktijk een score van 0,7 maximaal

5 . Perspectieven op 1. Tabel. Overzicht van de vijf criteria van Fried s frailty phenotype (Fried et al. 001). criterium operationalisatie gewichtsverlies a CES-D: Center for Epidemiological Studies Depression. Criterium is positief bij een onbedoeld gewichtsverlies >4,5 kg of >5 % in het afgelopen jaar (fysiek gemeten of gevraagd aan de oudere). uitputting vragen uit de CES-D a : Hoe vaak had u het gevoel dat alles veel moeite kostte? Hoe vaak had u het gevoel dat u maar niet op gang kon komen? Criterium is positief wanneer minimaal 1 antwoord meer dan 3 dagen in de afgelopen week is. verminderde fysieke activiteit verminderde loopsnelheid verminderde handknijpkracht Op basis van de korte versie van de Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire wordt het aantal kilocalorieën berekend dat per week wordt verbruikt bij 18 activiteiten, zoals fietsen, tennissen, zwemmen en tuinieren Criterium is positief bij een lager verbruik dan 383 kcal voor mannen en 70 kcal voor vrouwen De benodigde tijd om 4,57 meter (15 feet) in normaal tempo te lopen, wordt gemeten criterium is positief (afhankelijk van geslacht en lengte): man 173 cm of vrouw 159 cm, looptijd 7 seconden man >173 cm of vrouw >159 cm, looptijd 6 seconden De knijpkracht van de dominante hand wordt gemeten (gemiddelde van 3 metingen) met een handdynamometer criterium is positief (afhankelijk van geslacht en BMI): man vrouw BMI knijpkracht (kg) BMI knijpkracht (kg) , ,1 6 17,3 6, , >8 3 >9 1 is (Rockwood en Mitnitski 006). Hoe hoger de score op de Frailty Index, hoe groter de kans dat deze persoon kwetsbaar is en hoe groter daarmee de kans op de eerder al genoemde negatieve gezondheidsuitkomsten. Aangezien de set van mogelijke tekorten willekeurig gekozen kan worden, is dit een zeer flexibele meting om kwetsbare ouderen op te sporen. Een nadeel van deze methode is dat ze minder bruikbaar is voor screening in omvangrijke populaties, aangezien aanbevolen wordt om minimaal vijftig tekorten te scoren om een betrouwbare uitkomst te krijgen (Cesari et al. 014, Rockwood en Mitnitski 01). Een uitgebreid geriatrisch assessment is hierbij noodzakelijk, of de beschikbaarheid van een medisch dossier van bijvoorbeeld een huisarts. Daarentegen geeft de Frailty Index wel meer informatie over de problematiek die speelt dan bijvoorbeeld het frailty phenotype, aangezien veel verschillende mogelijke tekorten van een persoon in kaart worden gebracht.

6 Hoofdstuk Definities van (theorie) ouderdomsanorexia neuro-endocrinedisregulatie totaal energieverbruik veroudering: musculoskeletale veranderingen bij het ouder worden negatieve energiebalans negatieve nitrogeenbalans ziekte gewichtsverlies verlies van spiermassa sarcopenia = sarcopenie fysieke activiteit chronische ondervoeding (inadequate inname van proteïnen en energie; micronutriëntendeficiëntie) loopsnelheid ADL-beperkingen (ADL = activiteiten van het dagelijks leven) metabool rustniveau spierkracht en power (kracht x snelheid) VO max afhankelijkheid. Figuur. Kwetsbaarheidscyclus volgens Fried en collega s (Fried et al. 001)...3 Kwetsbaarheid gekenmerkt door tekorten op meerdere domeinen Een derde benadering gaat er, vergelijkbaar met de deficitbenadering, van uit dat multifactorieel van aard is en dat het gekenmerkt wordt door tekorten op meerdere domeinen, meer specifiek het fysieke, psychische en sociale domein. Anders dan in de deficitbenadering wordt er in dit perspectief van uitgegaan dat alle drie de domeinen altijd relevant zijn en in kaart moeten worden gebracht. In Nederland hebben Gobbens en collega s dit perspectief verder uitgewerkt. Voortbordurend op het werk van Bergman en collega s (Bergman et al. 004) hebben zij een conceptueel model ontwikkeld dat het (veronderstelde) traject beschrijft van het ontstaan van naar de ongewenste uitkomsten ervan (zie. fig..3). In het model zijn tien determinanten opgenomen die van invloed zijn op het verloop van het verouderingsproces van de mens en op het ontstaan van ziekten (Gobbens 011). Deze ziekten kunnen vervolgens tot leiden, waarbij drie samenhangende domeinen worden onderscheiden: lichamelijke, psychische en sociale. Volgens de auteurs moeten steeds alle drie de domeinen in ogenschouw genomen worden bij het identificeren en behandelen van. Tot slot bevat het model de ongewenste uitkomsten van, zoals functionele beperkingen en sterfte. Zo n conceptueel model kan behulpzaam zijn bij het richting geven aan verder onderzoek naar, bijvoorbeeld om meer zekerheid te krijgen over de determinanten van het ontstaan van, de onderlinge relatie tussen de drie sdomeinen en de relatieve impact van deze domeinen op specifieke gevolgen van. Ook biedt zo n model handvatten voor zorgprofessionals om in te grijpen op, zowel om het ontstaansproces te voorkomen dan wel af te remmen als om de nadelige gevolgen aan te pakken. Omdat

7 .3 Slotbeschouwing 3 leeftijd leeftijd leeftijd gezondheidsbevordering en preventie voorkomen/ uitstellen van verminderen van voorkomen/ uitstellen van ongewenste uitkomsten gezondheidszorggebruik levensloopdeterminanten leeftijd gevolgd onderwijs inkomen geslacht etniciteit burgerlijke staat leefomgeving leefstijl levensgebeurtenissen biologische (inclusief genetische) ziekte(n) vermindering van fysiologische reserve lichamelijke vermindering van: voeding mobiliteit lichamelijk actief zijn kracht uithoudingsvermogen evenwicht zintuiglijke functies psychische vermindering van: cognitie stemming coping sociale vermindering van: sociale relaties sociale steun ongewenste uitkomsten beperkingen sterfte. Figuur.3 Conceptueel model van volgens Gobbens en collega s (Gobbens et al. 010b). in dit model als een dynamisch concept wordt beschouwd (er is steeds sprake van variëteit in de mate en het beloop van ), kunnen in de loop van de tijd verschillende type interventies nodig zijn. Tot slot kan het model nuttig zijn bij de (door)ontwikkeling van meetinstrumenten om bij ouderen vast te stellen en te monitoren. Het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP) heeft op basis van dit model de volgende conceptuele definitie van voorgesteld: Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, overlijden) (Gobbens et al. 010b, Campen 011). Op basis van dit model en deze conceptuele definitie hebben Gobbens en collega s een instrument ontwikkeld om te meten, de Tilburg Frailty Indicator (TFI) (Gobbens et al. 010c). Dit instrument wordt verderop in dit boek (zie 7 H. 5) beschreven..3 Slotbeschouwing De laatste twee decennia is het begrip kwetsbare oudere steeds meer ingeburgerd geraakt. Door verschillende perspectieven op is er echter nog altijd discussie gaande over de aard en definitie van dit begrip. Waar men het wel over eens is, is dat kwetsbare

8 4 Hoofdstuk Definities van (theorie) ouderen een vergroot risico lopen op negatieve gezondheidsuitkomsten, zoals functiebeperkingen, opname in een ziekenhuis of zorginstelling en zelfs overlijden (Fried et al. 001, Romero-Ortuno en Kenny 01). Voortvloeiend uit de discussie over de aard en definitie zijn er verschillende meetinstrumenten ontwikkeld om deze groep ouderen in kaart te brengen. Dit leidt tot grote variatie in prevalentieschattingen. Deze variatie kan van grote invloed zijn op onder andere de inzet van zorgprofessionals en daarom is het belangrijk om onderzoek te (blijven) verrichten naar de definitie van en het meten ervan. Literatuur Bergman H, Béland F, Karunananthan S, Hummel S, Hogan DB, Wolfson C. Développement d un cadre de travail pour comprendre et étudier la fragilité. Gérontologie et société. 004;. (109):15 9. Bortz WM II. The physics of frailty. J Am Geriatr Soc. 1993;41: Bouillon K, Kivimaki M, Hamer M, Sabia S, Fransson EI, Singh-Manoux A, et al. Measures of frailty in population-based studies: an overview. BMC Geriatr. 013;13:64. Epub 013/06/. Campen C van. Kwetsbare ouderen. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau; 011. Cesari M, Gambassi G, Kan GA van, Vellas B. The frailty phenotype and the frailty index: different instruments for different purposes. Age Ageing. 014;43(1):10. Epub 013/10/18. Collard RM, Boter H, Schoevers RA, Oude Voshaar RC. Prevalence of frailty in community-dwelling older persons: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 01;60(8): Epub 01/08/14. Daniëls R, Rossum E van, Witte L de, Heuvel W van den. Frailty in older age: concepts and relevance for occupational and physical therapy. Phys Occup Ther Geriatr. 008;7(8): Deeg DJH, Puts MTE. Het kwetsbare succes van ouder worden, over, multimorbiditeit en beperkingen. Tijdschrift voor verpleeghuisgeneeskunde. 007;3(5): Drey M, Pfeifer K, Sieber CC, Bauer JM. The Fried frailty criteria as inclusion criteria for a randomized controlled trial: personal experience and literature review. Gerontology. 011;57(1):11 8. Epub 010/04/. Fried LP, Walston J. Frailty and failure to thrive. In: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JB, Ouslader JG, editors. Principles of geriatric medicine and gerontology. 4th ed. New York: McGraw; p Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 001;56(3):M Epub 001/03/17. Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 004;59(3): Epub 004/03/0. Gobbens RJ, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. [Frail elderly. Identification of a population at risk]. Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie. 007;38(): Epub 007/07/04. Fragiele ouderen: de identificatie van een risicovolle populatie. Gobbens RJ. Integrale zorg voor fragiele ouderen. NED TIJDS EVID PRACT. 011;9(5):4 7. Gobbens RJ, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. Toward a conceptual definition of frail community dwelling older people. Nurs Outlook. 010a;58(): Epub 010/04/07. Gobbens RJ, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. Towards an integral conceptual model of frailty. J Nutr Health Aging. 010b;14(3): Epub 010/03/0. Gobbens RJ, Assen MA van, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. The Tilburg Frailty Indicator: psychometric properties. J Am Med Dir Assoc. 010c;11(5): Epub 010/06/01. Hallberg IR, Kristensson J. Preventive home care of frail older people: a review of recent case management studies. J Clin Nurs. 004;13(6B):11 0. Epub 005/0/4. Hogan DB, MacKnight C, Bergman H. Models, definitions, and criteria of frailty. Aging Clin Exp Res. 003;15(3 Suppl):1 9. Epub 003/10/9. Hooi W, Bergman H. A review on models and perspectives on frailty in older persons. SGH Proc. 005;14(). Mitnitski AB, Mogilner AJ, Rockwood K. Accumulation of deficits as a proxy measure of aging. ScientificWorldJournal. 001;1: Epub 003/06/14. Op Het Veld LP, Rossum E van, Kempen GI, Vet HC de, Hajema K, Beurskens AJ. Fried phenotype of frailty: cross-sectional comparison of three frailty stages on various health domains. BMC Geriatr. 015;15:77. Epub 015/07/15.

9 Literatuur 5 Raphael D, Cava M, Brown I, Renwick R, Heathcote K, Weir N, et al. Frailty: A public health perspective. Can J Public Health. 1995;86:4 7. Rockwood K, Stadnyk K, MacKnight C, McDowell I, Hebert R, Hogan DB. A brief clinical instrument to classify frailty in elderly people. Lancet. 1999;353:05 6. Rockwood K. What would make a definition of frailty successful? Age Ageing. 005;34(5):43 4. Epub 005/08/19. Rockwood K, Mitnitski A. Limits to deficit accumulation in elderly people. Mech. Ageing Dev. 006;17(5): Epub 006/0/1. Rockwood K, Mitnitski A. Frailty in relation to the accumulation of deficits. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 007;6(7):7 7. Epub 007/07/0. Rockwood K, Mitnitski A. How might deficit accumulation give rise to frailty? J Frailty Aging. 01;1(1):8 1. Rockwood K, Fox RA, Stolee P, Robertson D, Beattie BL. Frailty in elderly people: an evolving concept. CMAJ. 1994;150(4): Epub 1994/0/15. Rodriguez-Manas L, Feart C, Mann G, Vina J, Chatterji S, Chodzko-Zajko W, et al. Searching for an operational definition of frailty: a Delphi method based consensus statement: the frailty operative definition-consensus conference project. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 013;68(1):6 7. Epub 01/04/19. Romero-Ortuno R, Kenny RA. The frailty index in Europeans: association with age and mortality. Age Ageing. 01;41(5): Epub 01/04/4. Schuurmans H, Steverink N, Lindenberg S, Frieswijk N, Slaets JP. Old or frail: What tells us more? J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 004;59:M96 5. Theou O, Rockwood MR, Mitnitski A, Rockwood K. Disability and co-morbidity in relation to frailty: how much do they overlap? Arch Gerontol Geriatr. 01;55():e1 8. Epub 01/03/31. Winograd CH, Gerety MB, Chung M, Goldstein MK, Dominguez F Jr, Vallone R. Screening for frailty: Criteria and predictors of outcomes. J Am Geriatr Soc. 1991;39: Wong CH, Weiss D, Sourial N, Karunananthan S, Quail JM, Wolfson C, et al. Frailty and its association with disability and comorbidity in a community-dwelling sample of seniors in Montreal: a cross-sectional study. Aging Clin Exp Res. 010;(1):54 6. Epub 009/11/7.

10