Wijzigingen regeling aanspraken zorgverzekering BES per 2015

Transcriptie

1 Wijzigingen regeling aanspraken zorgverzekering BES per 2015 In de Regeling Aanspraken Zorgverzekering BES (RAZ BES) staat welke zorg aanspraken in het pakket van de zorgverzekering BES zitten. Dit pakket kan gewijzigd worden. Per 2015 heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een aantal wijzigingen doorgevoerd voor tandheelkunde, orthodontie, fysiotherapie & oefentherapie. Daarnaast wordt de hielprik voor pasgeborenen mogelijk. Vergoedingen fysiotherapie in 2015 Het zorgverzekeringskantoor moet volgens de RAZ BES toestemming geven voordat er sprake kan zijn van vergoeding van een fysio- en oefentherapiebehandeling. Dit betekent dat uw arts (medisch specialist) een aanvraag moet indienen voor een fysiotherapiebehandeling bij het ZVK. Niet alle fysiotherapie en oefentherapie wordt vergoed. Wat vergoed wordt is afhankelijk van uw leeftijd en waarom u fysiotherapie krijgt. In de RAZ BES artikel wordt een lijst met aandoeningen opgenoemd. Deze lijst wordt ook wel de chronische lijst genoemd. Regeling aanspraken zorgverzekering BES, Artikel 1.4.2, chronische lijst 1. De verzekerde heeft slechts aanspraak op behandelingen fysiotherapie en oefentherapie, indien het Zorgverzekeringskantoor BES daartoe toestemming heeft verleend en de verzekerde lijdt aan: a. een van de volgende aandoeningen van het zenuwstelsel: 1. cerebrovasculair accident; 2. ruggemergaandoening; 3. multipele sclerose; 4. perifere zenuwaandoening indien sprake is van motorische uitval; 5. extrapyramidale aandoening; 6. motorische retardatie of een ontwikkelingsstoornis van het zenuwstelsel en hij jonger is dan zeventien jaar; 7. aangeboren afwijking van het centraal zenuwstelsel; 8. cerebellaire aandoening; 9. uitvalsverschijnselen als gevolg van een tumor in de hersenen of het ruggenmerg dan wel als gevolg van hersenletsel; 10. radiculair syndroom met motorische uitval; 11. spierziekte; 12. myasthenia gravis, of b. of een van de volgende aandoeningen van het bewegingsapparaat: 1. aangeboren afwijking; 2. progressieve scoliose; 3. juveniele osteochondrose en hij jonger is dan tweeëntwintig jaar; 4. reflexdystrofie; 5. fractuur als gevolg van morbus Kahler, botmetastase of morbus Paget; 6. frozen shoulder (capsulitis adhaesiva); 7. hyperostotische spondylose (morbus Forestier); 8. collageenziekten; 9. status na amputatie;

2 10. whiplash; 11. postpartum bekkeninstabiliteit; 12. fracturen indien deze conservatief worden behandeld, of c. een van de volgende aandoeningen: 1. chronic obstructive pulmonary disease indien sprake is van stadium II of hoger van de GOLD Classificatie voor COPD; 2. aangeboren afwijking van de tractus respiratorius; 3. lymfoedeem; 4. littekenweefsel van de huid al dan niet na een trauma; 5. status na opname in een ziekenhuis, een verpleeginrichting of een instelling voor revalidatie dan wel na dagbehandeling in een instelling voor revalidatie en de hulp dient ter bespoediging van het herstel na ontslag naar huis of de beëindiging van de dagbehandeling; 6. claudicatio intermittens (vasculair) graad 2 of 3 Fontaine; 7. weke delen tumoren; 8. diffuse interstitiële longaandoening indien sprake is van ventilatoire beperking of diffusiestoornis. Bij een aantal behandelindicaties is er een maximum periode voor de aanspraak vastgesteld Vergoeding kinderen tot en met 17 jaar: Net als in 2014 krijgen kinderen tot en met 17 jaar de eerste 9 behandelingen voor fysiotherapie en oefentherapie per kalenderjaar vergoed. Hebben deze behandelingen niet het gewenste resultaat? Dan dient de huisarts/fysiotherapeut een vervolg aanvraag in en is eventueel vergoeding mogelijk voor meer behandelingen in dat jaar (maximaal 9). Kinderen tot en met 17 jaar die een behandeling krijgen vanwege een aandoening die op de chronische lijst voorkomt kunnen alle behandelingen voor fysiotherapie en oefentherapie vergoed krijgen. Vergoeding 18 jaar en ouder Een behandeling vanwege een behandelindicatie die op de chronische lijst voorkomt wordt vanaf de 21 e behandeling vergoed. De eerste 20 behandelingen moet u zelf betalen. Deze 20 behandelingen gelden per aandoening en niet per kalenderjaar. Indien u bekken fysiotherapie krijgt vanwege urine incontinentie worden de eerste 9 behandelingen vergoed. Bent u in 2014 al in behandeling? Komt uw aandoening voor op de chronische lijst dan geldt voor alle leeftijden dat een toestemmingsaanvraag ingediend moet worden. Uw fysiotherapeut heeft uw behandelindicatie en moet deze bij het ZVK in dienen. Uw behandeling wordt dan vergoed door de zorgverzekering, ook indien u 18 jaar of ouder bent. Uw fysiotherapeut kan u vertellen of uw aandoening voorkomt op de chronische lijst. Bent u jonger dan 18 jaar en uw aandoening komt niet voor op de chronische lijst, dan dient een toestemmingsaanvraag ingediend te worden door uw arts, dit kan ook een vervolg aanvraag zijn.

3 Het is mogelijk dat uw behandeling in 2015 niet voor vergoeding in aanmerking komt. Bent u 18 jaar of ouder en uw aandoening komt niet voor op de chronische lijst, dan is er geen vergoeding mogelijk. Vanaf januari 2015 betaalt u deze behandeling zelf. Prijzen fysiotherapie Er gelden geen vaste prijzen voor fysiotherapie en oefentherapie. Vergoedingen Fysiotherapie Omschrijving tot en met 17 jaar 18 jaar en ouder Uw behandelindicatie staat op de 100% Vanaf de 21e behandeling chronische lijst. Let op: voor sommige indicaties is het aantal behandelingen beperkt. Uw behandelindicatie staat niet op de chronische lijst 9 behandelingen per kalenderjaar met een mogelijke extra verlenging van maximaal 9 behandelingen. In totaal hebt u dus recht op maximaal 18 Geen vergoeding Bekkenfysiotherapie bij urineincontinentie behandelingen. Zie bovenstaand 9 behandelingen vanaf de 1e behandeling Vergoedingen tandheelkunde in 2015 Voor volwassenen komt de eenmalige tandheelkundige sanering niet meer voor vergoeding in aanmerking. Dat betekent dat voor verzekerden van 18 jaar en ouder slechts de volgende behandelingen in 2015 worden vergoed: a. Uitneembare volledige prothetische voorzieningen aan de boven- of onderkaak; b. Chirurgische tandheelkundige hulp en het daarbij behorende röntgenonderzoek te verlenen door een tandarts-specialist, met uitzondering van paradontale chirurgie, ongecompliceerde extracties en het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat; c. Het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en daarmee verband houdende chirurgische hulp alsmede het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur, indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandenloze kaak en de verstrekking dient ter bevestiging van een uitneembare prothese. Voor verzekerden die de leeftijd van 18 jaar nog niet hebben bereikt, komen de volgende behandelingen voor vergoeding in aanmerking: a. Periodiek preventief onderzoek, eenmaal per jaar, tenzij de verzekerde tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp is aangewezen; b. Incidenteel tandheelkundig consult; c. Het verwijderen van tandsteen; d. Fluorideapplicatie, maximaal tweemaal per jaar, tenzij de verzekerde tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp is aangewezen; e. Sealing;

4 f. Paradontale hulp; g. Anesthesie; h. Endodontische hulp; i. Restauratie van gebitselementen met plastische materialen; j. Gnathologische hulp; k. Uitneembare prothestische voorzieningen; l. Tandvervangende hulp met niet-plastische materialen alsmede het aanbrengen van tandheelkundige implantaten, indien het de vervanging van een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden betreft die niet zijn aangelegd, dan wel omdat het ontbreken van die tand of die tanden het directe gevolg is van een ongeval; m. Chirurgische tandheelkundige hulp, met uitzondering van het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat; n. Röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek ten behoeve van orthodontische hulp. Verder geldt dat voor alle verzekerden (voor alle leeftijden) tandheelkundige behandelingen anders dan hierboven genoemd vergoed worden, als die behandelingen noodzakelijk zijn met het oog op een ernstige aangeboren of verworven tandheelkundige of lichamelijke of geestelijke aandoening, de verzekerde zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan en het Zorgverzekeringskantoor voor het tot gelding brengen van die afspraak voorafgaand toestemming heeft verleend. Vergoedingen tandheelkunde Omschrijving tot en met 17 jaar 18 jaar en ouder 2014 Vrijwel volledig pakket (denk aan periodiek onderzoek, - Uitneembare volledige prothetische voorziening consulten, anesthesie, röntgen - Chirurgische tandheelkundige hulp etc etc) - Aanbrengen van een implantaat - Behandelingen noodzakelijk met het oog op een ernstige aandoening - Eenmalige sanering van het gebit 2015 Onveranderd (zie boven) Eenmalige sanering valt weg, rest onveranderd

5 Vergoedingen orthodontie in 2015 In 2015 is er geen vergoeding voor orthodontie mogelijk. Dat betekent dat er vanaf 1 januari 2015 geen nieuwe behandelingen meer zullen worden gestart. Als u in jaar of jonger was, en uw behandeling is na goedkeuring van het Zorgverzekeringskantoor gestart voor 31 december 2014, wordt de behandeling afgemaakt. Hiervoor geldt dan nog steeds dat het geen esthetische correctie betreft en dat de maximale vergoeding $2500 voor vaste apparatuur is, en $500 voor de uitneembare apparatuur (voor de gehele verzekeringsduur). Vergoedingen orthodontie Omschrijving Jonger dan 18 jaar 18 jaar en ouder 2014 Maximale vergoeding van $ 2500 voor de gehele Niets verzekeringsduur voor vaste apparatuur en $ 500 voor de uitneembare apparatuur 2015 Niets (behalve voor verzekerden waarbij de behandeling uiterlijk op 31 december 2014 is aangevangen en waarvoor toestemming is gegeven door ZVK) Niets Hielprik screening in 2015 In 2015 wordt de hielprikscreening ingevoerd in Caribisch Nederland. Dankzij deze screening kunnen bepaalde zeldzame ziekten vroegtijdig opgespoord worden zodat uw kindje zo vroeg mogelijk de juiste behandeling kan krijgen. De pasgeborene krijgt kort na de geboorte de hielprik aangeboden. Het bloed wordt gescreend op achttien aandoeningen. Voor meer informatie zie de brochure hielprikscreening in Caribisch Nederland beschikbaar bij de betrokken zorgaanbieders. De hielprikscreening wordt gefaseerd ingevoerd waarbij wordt gestart met Bonaire. Daarna zal worden gestart met de invoering op Saba en Sint Eustatius. De reden hiervoor is dat het logistieke proces op Bonaire eenvoudiger is en de aanwezige zorgvoorzieningen uitgebreider. Voor de start van Saba en Sint Eustatius is gezien de complexere situatie door de verwevenheid met Sint Maarten meer voorbereidingstijd nodig.