Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in.

Transcriptie

1 Gegevens bevoegd gezag Referentienummer Datum ontvangst m:ê 26 SEPTEMBER 2016 M O cn Formulierversie Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer GEMEENTE MIDDEN DRENTHE m-. Aanvraagnaam Uw referentiecode -, 0T\ cacvcoy^rv-x ^ - 2s:^c^c\i- Ingediend op Projectomschrijving - i>lopers scv^o.v_a.r. evcvevsi op Ket Gefaseerd Overzicht bijgevoegde moduiebladen Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de wertaaamheden Werkzaamheden en onderdelen Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Bijbehorend bouwwerk bouwen Bouwen Bijlagen Kosten Nawoord en ondertekening Datum: Aanvraagnummer; Pagina 1 van 1

2

3 Datum; Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2

4 : fe 'ff, Formulierversie Locatie 1 Locatieaanduiding.. Locatie waar de werkzaamheden Q Adres plaatsvinden [~ Kadastraal perceelnummer C Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJsselmeer K,i ^ >k ' 4 [u, * ^V' sslii 2 Adres Postcode rkmi I \ Huisnummer é; Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam POt C-\W (wvoo Plaatsnaam Gelden de werkzaamheden in deze p Ja > Specificeer hieronder de iocatie(s) aanvraag/melding voor meerdere ^ vjee adressen of percelen? Specificatie locatie Toelichting op locatie 3 Kadastraal perceelnummer Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente c\-erv Kadastrale sectie Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 3

5 Kadastraal perceelnummer Bouwplannaam Bouwnummer Gelden de werkzaamheden in deze Ja aanvraag/melding voor meerdere p Nee adressen of percelen? Specificatie locatie Toelichting op locatie 4 Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel U bent eigenaar van het perceel n U bent erfpachter van het perceel P U bent huurder van het perceel p Anders Uw belang bij deze aanvraag 5 Aanvulling locatieaanduiding RD coördinaten mmmmsmsmsmn X-coördinaat Y-coördinaat UTM ED50 coördinaten UTM-zone N-coördinaat r 31 r 32 E-coördinaat ETRS89 / WGS84 Coördinaten Invoerwijze Lengte P Graden.decimale graden p Graden.minuten.decimale minuten P Graden.minuten.seconden.decimale seconden Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3

6 Zijde mm i 6 Toelichting " Eventuele toelichting op locatie Noorden (N) r Zuiden (Z) n Oosten (O) r Westen (W) r Links (Li) Rechts (Re) Datum; Aanvraagnummer: Pagina 3 van 3

7 r iy,t; t Formulierversie Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening 1 Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening.:sl Met welke regels voor ruimtelijke ordening zijn de voorgenomen werkzaamheden in strijd? Beschrijf hoe en in welke mate de voorgenomen werkzaamheden in strijd zijn met de regels voor ruimtelijke ordening. Beschrijf het huidige gebruik van de gronden of het bouwwerk. ^ Bestemmingsplan (~ Beheersverordening Exploitatieplan f7 Regels op grond van de provinciale verordening p Regels op grond van een AMvB P Regels van het voorbereidingsbesluit 7 r~')p>pit~-irn./vov\c Vc^ v^y~>r^^ry^( A-t- Qr~\ r rxo^e? :>Or - V~^c^ v. rnei/t Beschrijf het beoogde gebruik van de gronden of het bouwwerk. r~xrxf r V * rov'i {14 I Beschrijf de gevolgen van het beoogde gebruik voor de ruimtelijke ordening. (?) Is het beoogde gebruik tijdelijk van aard? r)pp<:"rx/\ov\cw V2)^ xev~tpuui^ V~^VV ^rvcafa Iv:P'vr\ ^ P Ja > Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren het beoogde gebruik duurt en vervolgens het aantal maanden (bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden) ^ Nee Hoeveel hele jaren duurt het gebruik? Hoeveel maanden duurt het gebruik? Hebt u een rapport nodig waahn p Ja de archeologische waarde van het ^ Nee temein dat zal worden verstoord in ^ voldoende mate is vastgelegd? Wordt er afgeweken van het exploitatieplan? Geef aan waarom en de mate waarin wordt afgeweken van het exploitatieplan. p Ja ^ Nee Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd ge?ag: Gemeente MiddervOrenthe Pagina 1 van 1

8 Formulien/ersie Bouwen Bijbehorend bouwwerk bouwen 1 lype bouwwerk Wat gaat u bouwen? I* Bijbehorend bouwwerk bouwen fsov-\( xt ^ / /. 2 Woning Gaat het om de bouw van één of meer woningen? (t) Voor welke functie wordt de woning gebouwd? Is er sprake van particulier opdrachtgevers chap? Om welk soort zorgwoning gaat Welke zorgvoorziening is aanwezig in de woningen/wooneenheden? r Ja Nee [~ Eigen bewoning Zorgwoning Anders r Ja r Nee Zelfstandige grondgebonden woning (individueel wonen) ~ Zelfstandige woning in woongebouw (individueel wonen) p Geclusterde grondgebonden woningen i.v.m. zorg (individueel wonen) P Geclusterde woningen i.v.m. zorg in een woongebouw (individueel wonen) P Groepswoning P Geen zorg/n.v.t. P Zorg op afspraak (thuiszorg) P Zorg op afroep (zorgpost in de buurt; via intercom) P 24-uurs zorg (zorgverleners in huis) 3 De bouwwerkzaamheden (?) Wat is er op het bouwwerk van toepassing? (?) Eventuele toelichting P Het wordt geheel vervangen P Het wordt gedeeltelijk vervangen Het wordt nieuw geplaatst 'Jt r \jpn/nniainr/i \jr.yn iot"su'4rjnn^e Hebt u voor deze bouwwerkzaamheden al eerder een vergunning aangevraagd? p Ja ^ Nee 4 Plaats van het bouwwerk 0 Waar gaat u bouwen? 5^ Op het terrein P Aan of op het hoofdgebouw P Aan of op een bijgebouw of ander bouwwerk > Vu/ hieronder de naam van het bijgebouw of bouwwerk in. Datum; Aanvraagnummer; Bevoegd gerag; Gemeente Midden^)renthe Pagina 1 van 4

9 Naam van het bijgebouw of bouwwerk 5 Bruto vloeroppervlakte bouwwerk Verandert de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk door de bouwwerkzaamheden? (7) Wat is de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk in m2 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden? Wat is de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden? ^ Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de bruto vloeroppervlakte van het bouvmerk. r Nee iï)^ 6 Bruto inhoud bouwwerk Verandert de bruto inhoud van het bouwwerk door de bouwwerkzaamheden? m Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de bruto inhoud van het bouwwerk. C Nee Wat is de bruto inhoud van het bouwwerk in m3 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden? Wat is de bruto inhoud van het bouwwerk in m3 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden? 09n Oppervlakte bebouwd terrein Verandert de bebouwde oppervlakte van het terrein na uitvoering van de bouwwerkzaamheden? ^ Ja > Beantwoord de volgende (wee vragen over de bebouwde oppervlakte van het terrein. P Nee (7) Wat is de bebouwde oppervlakte van het terrein in m2 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden? Wat is de bebouwde oppervlakte van het terrein in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden? K LAX'S PO. irovr\c<\ '\ovc >'Cv L b)l\cxe\z>oluasef\ 2_?0) m' > Een bouwwerk kan seizoensgebonden en/ of tijdelijk zijn. Denk aan bijvoorbeeld een tijdelijke bouwkeet of een strandtent die voor drie jaar achter elkaar in april wordt opgebouwd en in oktober weer afgebroken. 8 Seizoensgebonden en tijdelijke bouwwerken 0 Gaat het om een seizoensgebonden bouwwerk? Het bouwwerk is aanwezig van P Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de periode waarin het bouwwerk aanwezig is. ^ Nee P Januari P Februari P Maart P April P Mei P Juni P Juli P Augustus p September P Oktober P November P December Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente MiddetvOrenttie Pagina 2 van 4

10 Het bouwwerk is aanwezig tot (2) Gaat het om een tijdelijk bouwwerk? r~ Januari r Februari r~ Maart r Aprii r Mei r Juni r Juli Augustus f" September n Oktober p November \~ December p Ja > Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren het bouwwerk op de locatie blijft bestaan en vervoigens het aantai maanden (bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden). P Nee Hoeveel hele jaren blijft het bouwwerk op de locatie bestaan? Hoeveel maanden? 9 Gebruik Q Waar gebruikt u het bouwwerk en/ of terrein momenteel voor? Geef aan waar u het bouwwerk en/ of terrein momenteel voor gebruikt. P Wonen ^ Overige gebruiksfuncties > Vu! hieronder in waar u het bouwwerk en/of terrein momenteel voor gebruikt. Waar gaat u het bouwwerk voor gebruiken? 0 Wat wordt de gebruiksoppervlakte van de woning in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden? 0 Wat wordt de vloeroppervlakte van het verblijfsgebied van de woning in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden? Geef aan waar u het bouwwerk voor gaat gebruiken. p Wonen > Beantwoord de volgende twee vragen over de gebruiks- en vloeroppenrlakte. jp Overige gebruiksfuncties > Vul hieronder in waar u het bouwwerk voor gaat gebruiken. rkv V & Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd ge2ag; Gemeente MiddenDrenthe Pagina 3 van 4

11 > Vul deze tabel in als het bouwwerk één of meer van de overige gebruiksfuncties krijgt. 10 Gebruiksfuncties In onderstaande tabel staan in de eerste kolom mogelijke gebruiksfuncties die in een bouwwerk kunnen voorkomen. Vul voor alle gebruiksfuncties die voor u van toepassing zijn het aantal personen, de totale gebruiksoppervlakte en de totale vloeroppervlakte van het verblijfsgebied in m2 in hele getallen in. Gebruiksfunctie Aantal personen Gebruiksoppervlakte (m2) Verblijfsopperviakte (m2) Bijeenkomst Cel Gezondheidszorg Industrie Kantoor Logies Onderwijs Sport Winkel Overige gebruiksfuncties 11 Uiterljjk bouwwerk/welstand Beschrijf van de onderstaande onderdelen de materialen en kleuren die u voor het bouwwerk gebruikt. U mag het veld leeg laten als u materialen en kleuren in de bijlagen vermeldt Onderdelen Gevels - Plint gebouw - Gevelbekleding - Borstweringen - Voegwerk Kozijnen - Ramen - Deuren - Luiken Balkonhekken Materiaai ÖoXc^V^cr-N. Kieur r ooo\\^r oül'rx cx\s> Dakgoten en boeidelen Dakbedekking Vul hier overige onderdelen en bijbehorende materialen en kleuren in. SCvr\cAujvC\r\pc\r>ee\ c\r\\crovc'v'el. Ser V r in>f\ovrx\ove^ t A r -i> W'l ArvsVf^Vrv^ \r A r Ca.'sv V 12 Mondeling toelichten 0 Ik wil mijn bouwplan mondeling toelichten voor de welstandscommissie/ stadsbouwmeester. r Ja ^ Nee m ^ Goere:er>W:c>nr\^^vC^ erver\ \j/v\, Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente MiddervDrenthe Pagina 4 van 4

12 Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1

13 . if'ï' '^>'4: fv '.^v r',-- ijr- "'-, l f. < Formulierversie Toe te voegen bijlagen Gegevens Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Bijlage anders Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Welstand Gegevens en bescheiden over veiligheid en het voorkomen van hinder t.b.v. bouwwerkzaamheden Kwaliteitsverklaringen Overige gegevens veiligheid Bijlage anders Bijbehorend bouwwerk bouwen Installaties Bestemmingsplan, beheersverordening en bouwverordening Plattegronden, doorsneden en detailtekeningen bouwen Constructieve veiligheid Gezondheid Datum; Aanvraagnummer. Pagina 1 van 1

14 f* wèi,f,.a Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1