Rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2013

Transcriptie

1 Rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2013 CAK December 2014

2 2

3 Inhoud 1. Samenvatting Inleiding Rechtmatige uitvoering van taken Samenvattend oordeel uitvoering AWBZ/Wmo Uitvoering AWBZ/Wmo Goede processen Voldoende processen Opvolging verbeterpunten Opvolging verbeterpunten Maatregel Oordeel NZa over de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven AWBZ/Wmo Onrechtmatigheden en onzekerheden Onrechtmatigheden en onzekerheden Samenvattend oordeel over de uitvoering van de Zvw Oordeel NZa over de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven Zvw Reactie CAK Onderzoek uitvoering AWBZ/Wmo Inleiding Algemeen Administratieve organisatie en interne beheersing Inleiding Bevindingen Reactie CAK Oordeel NZa Klachtenbehandeling Inleiding Bevindingen Oordeel NZa Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik Inleiding Bevindingen Oordeel NZa Eigen bijdragen Zorg met Verblijf, Zorg zonder Verblijf en Wmo Inleiding Bevindingen Reactie CAK Oordeel NZa Verdiepend onderzoek naar de tijdigheid van het eigen bijdrage proces voor Zorg met Verblijf Betaling van zorgaanspraken AWBZ Inleiding Bevindingen Oordeel NZa Interest geldmiddelen AFBZ Inleiding Bevindingen Oordeel NZa Opvolging verbeterpunten onderzoek AWBZ/Wmo Opvolging verbeterpunten Rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven Inleiding 35 3

4 4.2 Rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven Onrechtmatigheden en onzekerheden Opvolging onrechtmatigheden en onzekerheden Onderzoek uitvoering Zvw (CER) Inleiding Algemeen Uitkering compensatie eigen risico Inleiding Bevindingen Oordeel NZa Interest geldmiddelen Zvf Inleiding Bevindingen Oordeel NZa Rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven Zvw Inleiding Kwantitatieve gegevens Bevindingen Oordeel NZa 40 4

5 1. Samenvatting 1.1 Inleiding De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt op grond van artikel 16 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de compensatieregeling eigen risico (CER). In dit rapport geeft de NZa de bevindingen van haar onderzoek weer over het verslagjaar Op grond van artikel 28 van de Wmg rapporteert de NZa jaarlijks vóór 1 december aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en het Zorginstituut Nederland (Zorginstituut) in een samenvattend rapport over de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ door de AWBZ-verzekeraars, de Zorgkantoren en het Centraal Administratie Kantoor (CAK). Vanaf 1 januari 2009 houdt de NZa op grond van artikel 16 sub f Wmg toezicht op de vaststelling en inning van de eigen bijdragen op grond van artikel 15 van de Wmo. Bij de keuze om het toezicht aan de NZa op te dragen, speelt de overweging dat door de mogelijke samenloop van de eigen bijdragen op grond van de AWBZ en de Wmo van belang is dat beide regelingen goed op elkaar zijn afgestemd. Met dit rapport voert de NZa een aan haar bij wet opgelegde taak uit, dit volgt uit artikel 16 Wmg. Het is in het belang van een goede en democratische bestuursvoering dat het publiek inzage heeft in de wijze waarop publieke middelen worden besteed en de wijze waarop de toezichthouder hier toezicht op uitoefent. De door ons gevolgde procedure voldoet aan de vereisten voor actieve openbaarmaking, zoals voorgeschreven in de Wet openbaarheid van bestuur. Wij hebben het CAK in de gelegenheid gesteld om een zienswijze te geven over de openbaarmaking van het Rapport Uitvoering AWBZ 2013 en van de uitkomsten van het onderzoek in het Samenvattend rapport Uitvoering AWBZ De concessiehouder heeft geen zienswijze gegeven. In 2010 is een traject gestart om het CAK om te vormen naar een publiekrechtelijk zelfstandig bestuursorgaan (ZBO). De omvorming naar een ZBO is gerealiseerd per 1 januari Vanaf het verslagjaar 2012 houdt VWS toezicht op de verantwoording van de beheerskosten. Het ministerie van VWS neemt het oordeel hierover mee bij de vaststelling van de geldstromen Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) en de beheerskosten van het CAK. Met ingang van 2011 wordt door de Minister van VWS opdracht gegeven aan een externe accountant voor een Statistische steekproef vaststellen rechtmatigheid CER. De NZa voert onafhankelijk en zelfstandig een review uit op de verrichte werkzaamheden op grond van artikel 16 van de Wmg. De taken van het CAK zullen in de nabije toekomst veranderen als gevolg van de hervormingen in de langdurige zorg en de afschaffing en herschikking van wettelijke taken. 5

6 1.2 Rechtmatige uitvoering van taken Bij de rechtmatige uitvoering van taken kan voor de daarbij gebruikte gegevens onderscheid worden gemaakt tussen directe verantwoordelijkheid en gebruikersverantwoordelijkheid. Directe verantwoordelijkheid Bij directe verantwoordelijkheid is een organisatie geheel verantwoordelijk voor de uitkomsten van een proces en moet de organisatie instaan voor de volledigheid, juistheid en tijdigheid van de daarmee samenhangende uitkomsten of informatie. Gebruikersverantwoordelijkheid Bij gebruikersverantwoordelijkheid moet een organisatie ook zorgen voor de juiste, volledige en tijdige uitvoering van een bepaald proces en is de organisatie verantwoordelijk voor de uitkomsten daarvan. De organisatie mag echter uitgaan van de validiteit van de gegevens die derden aanleveren. Op de betrouwbaarheid van deze gegevens hoeft de organisatie zelf geen controle uit te voeren. Voorbeelden hiervan zijn gegevens die namens zorgverzekeraars, indicatieorganen en colleges van burgemeester en wethouders aan het CAK worden verstrekt. 1.3 Samenvattend oordeel uitvoering AWBZ/Wmo Uitvoering AWBZ/Wmo De NZa heeft de uitvoering van de AWBZ/Wmo door het CAK in 2013 beoordeeld. Tabel 1. Samenvattend oordeel over de uitvoering van de AWBZ/Wmo in 2011 tot en met 2013 geeft aan welke uitvoeringsaspecten zijn beoordeeld. Per onderdeel is vermeld wat het oordeel over de prestaties is (onvoldoende, voldoende of goed) en wat de uiteindelijke score is. Tabel 1. Samenvattend oordeel over de uitvoering van de AWBZ/Wmo in 2011 tot en met 2013 Paragraaf Oordeel 2013 Oordeel 2012 Oordeel 2011 Bedrijfsvoering en administratie Administratieve organisatie en interne beheersing 2.3 Voldoende Voldoende Onvoldoende Klachtenbehandeling 2.4 Goed Goed Voldoende Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik 2.5 Voldoende Goed Goed Uitvoering deelgebieden Eigen bijdragen Zorg met Verblijf, Zorg zonder Verblijf en Wmo 2.6 Voldoende Voldoende Voldoende Betaling van zorgaanspraken AWBZ 2.7 Goed Goed Goed Interest geldmiddelen Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) 2.8 Goed Goed Goed Totaaloordeel Voldoende Voldoende Voldoende Bron: NZa De NZa concludeert op basis van de bevindingen in bovenstaande tabel dat het CAK de werkzaamheden AWBZ in 2013 in zijn totaliteit op een voldoende wijze heeft uitgevoerd (2012 en 2011: voldoende). 6

7 1.3.2 Goede processen Het CAK heeft in 2013 de processen Klachtenbehandeling, Betaling van zorgaanspraken AWBZ en Interest geldmiddelen AFBZ op een goede wijze uitgevoerd Voldoende processen Het CAK heeft in 2013 de processen Administratieve organisatie en interne beheersing, Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik en Eigen bijdragen Zorg met Verblijf, Zorg zonder Verblijf en Wmo op een voldoende wijze uitgevoerd. In tabel 2. Verbeterpunten 2013 voldoende processen is beschreven welke verbeteringen het CAK voor deze processen moet realiseren. Hierbij merkt de NZa op dat voor een juiste interpretatie van het verbeterpunt het noodzakelijk is om de gehele bevinding zoals opgenomen in tabel 5. Administratieve organisatie en interne beheersing, paragraaf Bevindingen en tabel 7. Eigen bijdragen Zorg met Verblijf, Zorg zonder Verblijf en Wmo te raadplegen. Enkele verbeterpunten zijn zowel genoemd in tabel 2. Verbeterpunten 2013 voldoende processen als in tabel 3. Opvolging verbeterpunten Indien dit het geval is, is dit aangegeven bij het betreffende verbeterpunt. 7

8 Tabel 2. Verbeterpunten 2013 voldoende processen Verbeterpunten Administratieve organisatie en interne beheersing: 1 Kwaliteit administratie en controlestructuur: Het aantoonbaar en onderbouwd vastleggen dat het CAK beschikt over een actuele en volledige beschrijving van de opzet van de administratieve organisatie en interne beheersing. Het opstellen van een controleplan (eveneens opgenomen in tabel 3). Het verbeteren van de inhoudelijke kwaliteit van de AO/IC matrices (eveneens opgenomen in tabel 3). Het expliciet aandacht besteden tijdens de beoordeling van de AO/IC-matrices door Interne Controle aan de actualiteit en de inhoudelijkheid van de AO/IC-matrices (eveneens opgenomen in tabel 3). Het aantoonbaar vastleggen dat qua opzet voldaan wordt aan de betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidseisen zoals deze genoemd zijn voor de verschillende onderdelen in het Model Jaarverslaggeving CAK (eveneens opgenomen in tabel 3). Het opnemen in de werkprogramma s hoe omgegaan moet worden met geconstateerde bevindingen en wanneer bevindingen leiden tot het uitvoeren van aanvullende werkzaamheden. Het aantoonbaar vastleggen dat er voldoende werkzaamheden zijn uitgevoerd voor alle processen in relatie tot de geldende normen voor betrouwbaarheid en nauwkeurigheid. Het aantoonbaar vastleggen van de afweging of er aanvullende controlewerkzaamheden verricht moeten worden naar aanleiding van de uitkomsten van de uitgevoerde interne controlewerkzaamheden. Kwaliteit geautomatiseerde gegevensverwerking: Het toetsbaar vastleggen dat wijzigingen in de relevante wet- en regelgeving juist, volledig en tijdig in relevante applicaties zijn geïmplementeerd. Het vaststellen dat de application controls blijvend juist werken (eveneens opgenomen in tabel 3). Het verbeteren van de beheersing/controles op aansluitingen (eveneens opgenomen in tabel 3). Het verbeteren van de inrichting van de autorisaties en de controle op de naleving daarvan (eveneens opgenomen in tabel 3). 2. Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik: 2 Het actualiseren van het beleidsplan misbruik en oneigenlijk gebruik. Het actief opvolgen van signalen van fraude. Het aantoonbaar vastleggen van de evaluatie van het beleid misbruik en oneigenlijk gebruik. 3. Eigen bijdragen Zorg met Verblijf, Zorg zonder Verblijf en Wmo: 3 Cliëntvriendelijkheid van het eigen bijdragen proces: Het beantwoorden van telefonische en schriftelijke vragen per binnen de voor het CAK geldende normen. Tijdigheid oplegging eigen bijdragen: Het verkorten van de doorlooptijd voor verzending van de eerste factuur voor nieuwe klanten (eveneens opgenomen in tabel 3). Het tijdiger factureren van de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo (eveneens opgenomen in tabel 3). Juistheid en volledigheid vaststelling eigen bijdragen: Het treffen van maatregelen om de betrouwbaarheid van de systemen te waarborgen (eveneens opgenomen in tabel 3). Het verbeteren van de controle op autorisaties (eveneens opgenomen in tabel 3). Het borgen van de aansluiting tussen de systemen voor de eigen bijdragen naar het systeem voor facturatie (eveneens opgenomen in tabel 3). Het borgen van het proces van (spoed) restituties (eveneens opgenomen in tabel 3). Inning eigen bijdragen (debiteurenbeheer): Het ongestoord laten verlopen van de processen voor de inning en aanmaning van de eigen bijdragen (eveneens opgenomen in tabel 3). 1 Voor een juiste interpretatie van het verbeterpunt is het noodzakelijk om de gehele bevinding, zoals opgenomen in tabel 5. Administratieve organisatie en interne beheersing, te raadplegen. 2 Voor een juiste interpretatie van het verbeterpunt is het noodzakelijk om de gehele bevinding, zoals opgenomen in paragraaf Bevindingen, te raadplegen. 3 Voor een juiste interpretatie van het verbeterpunt is het noodzakelijk om de gehele bevinding, zoals opgenomen in tabel 7. Eigen bijdragen Zorg met Verblijf, Zorg zonder Verblijf en Wmo, te raadplegen. 8

9 Verbeterpunten 2013 Het extra inzetten van capaciteit bij ICT om de geautomatiseerde verwerking van het proces rondom de debiteurenadministratie zonder verstoringen te laten verlopen (eveneens opgenomen in tabel 3). Afboeking eigen bijdragen: Het afboeken van oninbare vorderingen volgens een onafhankelijk geautoriseerde normstelling. Bron: NZa Het CAK moet zich over de gevraagde verbeterpunten verantwoorden in de verantwoordingsinformatie over 2014, waarbij het CAK per verbeterpunt moet vermelden welke maatregelen zijn getroffen. Ook moet het CAK de deadlines aangegeven voor de nog niet gerealiseerde verbeterpunten. De externe accountant moet deze verantwoording over de verbetermaatregelen betrekken bij de uitvoering van zijn werkzaamheden. De NZa heeft deze verbeterpunten besproken met het management van het CAK tijdens de afstemming van het conceptrapport. 1.4 Opvolging verbeterpunten Opvolging verbeterpunten In het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2012 heeft de NZa verbeterpunten opgenomen als het CAK op de betreffende prestatieindicator een onvoldoende of een voldoende heeft gerealiseerd. In tabel 3. Opvolging verbeterpunten 2012 zijn de verbeterpunten 2012 opgenomen die de concessiehouder nog niet heeft gerealiseerd. Het CAK heeft de volgende verbeterpunten niet (geheel) gerealiseerd: 9

10 Tabel 3. Opvolging verbeterpunten 2012 Verbeterpunten 2012 die niet (geheel) gerealiseerd zijn 1. Administratieve organisatie en interne beheersing: Kwaliteit administratie en controlestructuur: Het verbeteren van de inhoudelijke kwaliteit van de AO/IC matrices (eveneens opgenomen in tabel 2). Het expliciet aandacht besteden tijdens de beoordeling van de AO/IC matrices door Interne Controle aan de actualiteit en de inhoudelijkheid van de AO/IC matrices (eveneens opgenomen in tabel 2). Het opstellen van een controleplan (eveneens opgenomen in tabel 2). Het aantoonbaar vastleggen op welke wijze de omvang van de uit te voeren werkzaamheden is bepaald mede in relatie tot de conclusies die hieruit getrokken kan worden (eveneens opgenomen in tabel 2). Kwaliteit geautomatiseerde gegevensverwerking: Het aantoonbaar vastleggen dat het CAK inzicht heeft in de application controls en dat deze blijvend juist werken (eveneens opgenomen in tabel 2). Het verbeteren van de beheersing/controles op aansluitingen (eveneens opgenomen in tabel 2). Het verbeteren van de naleving van de controle op autorisatie (eveneens opgenomen in tabel 2). 2. Eigen bijdragen Zorg met Verblijf, Zorg zonder Verblijf en Wmo: Tijdigheid oplegging eigen bijdragen: Het verkorten van de doorlooptijd voor verzending van de eerste factuur voor nieuwe klanten (eveneens opgenomen in tabel 2). Het tijdiger factureren van de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo (eveneens opgenomen in tabel 2). Juistheid vaststelling eigen bijdragen: Het treffen van maatregelen om de betrouwbaarheid van de systemen te waarborgen (eveneens opgenomen in tabel 2). Het verbeteren van de controle op autorisatie (eveneens opgenomen in tabel 2). Het waarborgen van de volledigheid van vastgestelde eigen bijdrage tot facturering door aansluiting tussen de systemen Cebes en Thinsy met Oracle Financials (eveneens opgenomen in tabel 2). Het borgen van het proces van (spoed) restituties (eveneens opgenomen in tabel 2). Inning eigen bijdragen (debiteurenbeheer): Het ongestoord laten verlopen van de processen voor de inning en aanmaning van de eigen bijdragen (eveneens opgenomen in tabel 2). Het extra inzetten van capaciteit bij ICT om de geautomatiseerde verwerking van het proces rondom de debiteurenadministratie zonder verstoringen te laten verlopen (eveneens opgenomen in tabel 2). Bron: NZa De overige verbeterpunten zijn wel op voldoende wijze opgepakt. De concessiehouder moet zich over de gevraagde verbeterpunten expliciet verantwoorden in de verantwoordingsinformatie over Maatregel De opvolging van de verbeterpunten 2012 is nog niet volledig gerealiseerd. De NZa kan hiervoor handhavingsmaatregelen treffen. Dit heeft tot doel de opvolging van de nog niet opgevolgde verbeterpunten te bewerkstelligen. De NZa zal zich hierover nog beraden. 10

11 1.5 Oordeel NZa over de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven AWBZ/Wmo Onrechtmatigheden en onzekerheden 2013 Onrechtmatigheden De NZa heeft op basis van haar onderzoek 2013 geconcludeerd dat er over 2013 geen onrechtmatigheden zijn vastgesteld ten aanzien van de rechtmatigheid van de verantwoorde geldstromen eigen bijdragen voor Zorg met Verblijf, eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf, eigen bijdragen Wmo, korting Wtcg Zorg zonder Verblijf, korting Wtcg Wmo en interest geldmiddelen AFBZ. De NZa merkt op dat het CAK gedurende het verantwoordingsjaar een structurele fout heeft geconstateerd. Deze onrechtmatigheid is door het CAK gecorrigeerd in de jaarrekening 2013 en hiermee afgewikkeld. Volgens het CAK was vanaf het moment van invoering van de Wtcgkorting in 2010 geen rekening gehouden met de Wtcg-korting in de afboekingen en het minimabeleid. Dit heeft geleid tot een correctie van 7,7 miljoen voor de jaren 2010 tot en met 2012 in de balansposten Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf/Wet maatschappelijke ondersteuning, Rekening-courant AFBZ en Rekening-courant Wmo. Onzekerheden De NZa concludeert op basis van haar onderzoek 2013 dat over 2013 onzekerheden zijn vastgesteld ten aanzien van de rechtmatigheid van de verantwoorde geldstromen eigen bijdragen voor Zorg met Verblijf, eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf, eigen bijdragen Wmo, korting Wtcg Zorg zonder Verblijf, korting Wtcg Wmo en interest geldmiddelen AFBZ ten aanzien van: De verantwoorde geldstroom eigen bijdrage Zorg zonder Verblijf en Eigen bijdrage Wmo voor een bedrag van 1,0 miljoen. Dit heeft betrekking op aansluitverschillen tussen de subadministratie en de verantwoordingsdocumenten. Het CAK moet deze onzekerheden nader onderzoeken in 2014 en eventuele onrechtmatigheden corrigeren in de financiële administratie. Het CAK maakt voor de inning van de eigen bijdragen Zorg met Verblijf gebruik van broninhoudingen door het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) en de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Met deze partijen zijn de broninhoudingen afgestemd tot en met Er heeft nog geen afstemming plaats gevonden over de broninhoudingen Het CAK moet deze afstemming in 2014 maken. De NZa adviseert het CAK zorg te dragen voor een overleg over een structurele oplossing zodat voorafgaande aan de vaststelling van de jaarrekening afstemming heeft plaatsgevonden over het betreffende jaar Onrechtmatigheden en onzekerheden 2012 De geconstateerde onrechtmatigheden en onzekerheden 2012 ten aanzien van de rechtmatigheid van de verantwoorde geldstromen eigen bijdragen voor Zorg met Verblijf, eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf, eigen bijdragen Wmo, korting Wtcg Zorg zonder Verblijf, korting Wtcg Wmo en interest geldmiddelen AFBZ zijn in 2013 door het CAK nader onderzocht en indien nodig gecorrigeerd. Het onderzoek 2012 is hiermee voor alle punten afgedaan. 11

12 1.6 Samenvattend oordeel over de uitvoering van de Zvw De NZa heeft de uitvoering van de Zvw (de CER) door het CAK in 2013 beoordeeld. Tabel 4. Samenvattend oordeel over de uitvoering van de CER in 2011 tot en met 2013 geeft aan welke uitvoeringsaspecten zijn beoordeeld. Per onderdeel is vermeld wat het oordeel over de prestaties is (onvoldoende, voldoende of goed) en wat de uiteindelijke score is. Tabel 4. Samenvattend oordeel over de uitvoering van de CER in 2011 tot en met 2013 Uitvoering deelgebieden Oordeel 2013 Oordeel 2012 Oordeel 2011 Uitkering CER Goed Goed Goed Interest geldmiddelen Zorgverzekeringsfonds (CER) Goed Goed Goed Totaaloordeel Goed Goed Goed Bron: NZa De NZa concludeert op basis van de bevindingen in bovenstaande tabel dat het CAK de werkzaamheden Zvw (CER) in 2013 op een goede wijze heeft uitgevoerd (2012 en 2011: goed). 1.7 Oordeel NZa over de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven Zvw Over 2013 zijn er geen onrechtmatigheden en geen onzekerheden over de rechtmatigheid vastgesteld. De NZa maakt hiervoor een voorbehoud, omdat zij zich nog geen oordeel heeft kunnen vormen over de rechtmatigheid van de uitkeringen CER 2013 op basis van de in opdracht van de Minister van VWS uitgevoerde steekproef CER De bij het voorgaand onderzoek gemaakte voorbehouden voor de rechtmatigheid van de uitkeringen CER 2011 en CER 2012 zijn opgeheven. Voor beide jaren heeft de NZa op basis van de in opdracht van de Minister van VWS uitgevoerde steekproeven geconcludeerd dat de uitkeringen CER rechtmatig zijn. 1.8 Reactie CAK Algemeen Het jaar 2015 wordt in meerdere opzichten een uitdagend jaar voor het CAK. Een jaar met een aantal grote veranderingen die voortkomen uit het regeerakkoord Bruggen Slaan van 29 oktober Een jaar waarin klanten voor het eerst echt te maken krijgen met grote bezuinigingen in de zorg en waarin het CAK een aantal belangrijke stappen maakt in haar ontwikkeling naar de frontoffice voor de burger. De inkomensondersteuning via de CER en de Wtcg is afgeschaft en er vinden grote verschuivingen plaats van de AWBZ naar de Wmo en van de AWBZ naar de Zvw. Ook zal 2015 in het teken staan van de voorbereidingen voor de overheveling van de burgerregelingen van het Zorginstituut naar het CAK. Enerzijds dus (voorbereiding op) nieuwe taken in 2015 en 12

13 anderzijds afschaffing van de CER en de Wtcg. Ondertussen blijft de winkel open en loopt de uitvoering van alle wettelijke taken door. De aangedragen verbeterpunten worden onderschreven en sluiten aan op de al ingezette professionalisering van de interne beheersing en de controlestructuur. In zijn algemeenheid zullen de verbeterpunten uit het rapport ook zoveel als mogelijk meegenomen worden in de omvorming van de huidige regelingen. 13

14 14

15 2. Onderzoek uitvoering AWBZ/Wmo Inleiding In dit hoofdstuk heeft de NZa de bevindingen en conclusies opgenomen van het onderzoek naar de uitvoering van de AWBZ/Wmo in Algemeen Vanaf 1 januari 2009 houdt de NZa op grond van artikel 16 sub f Wmg toezicht op de vaststelling en inning van de eigen bijdragen op grond van artikel 15 van de Wmo. Bij de keuze om het toezicht aan de NZa op te dragen, speelt de overweging dat door de mogelijke samenloop van de eigen bijdragen op grond van de AWBZ en de Wmo van belang is dat beide regelingen goed op elkaar zijn afgestemd. In 2010 is een traject gestart om het CAK om te vormen naar een publiekrechtelijke ZBO. De omvorming naar een ZBO is gerealiseerd per 1 januari Vanaf het verslagjaar 2012 houdt VWS toezicht op de verantwoording van de beheerskosten. Het ministerie van VWS neemt het oordeel hierover mee bij de vaststelling van de Wtcg geldstromen en beheerskosten van het CAK. 2.3 Administratieve organisatie en interne beheersing Inleiding De administratieve organisatie en de daarin opgenomen maatregelen van interne beheersing (AO/IB) ondersteunen in belangrijke mate de primaire processen van het CAK en vormen ook de basis voor adequate managementinformatie. Hierbij speelt de betrouwbaarheid en continuïteit van de geautomatiseerde gegevensverwerking een belangrijke rol. Het CAK is verantwoordelijk voor toereikende documentatie, autorisaties, functiescheiding, procedures en controles. Het CAK moet ook waarborgen dat wijzigingen in de geldende wet- en regelgeving juist, volledig en tijdig in de systemen worden geïmplementeerd. 15

16 2.3.2 Bevindingen Tabel 5. Administratieve organisatie en interne beheersing Nr. Norm Bevinding A. Kwaliteit administratie en controlestructuur A1. Het CAK beschikt in 2013 over een actuele en volledige beschrijving van de opzet van de AO/IB. Het CAK voldeed in 2013 gedeeltelijk aan de norm. Verbeterpunt: Het aantoonbaar en onderbouwd vastleggen dat het CAK beschikt over een actuele en volledige beschrijving van de opzet van de administratieve organisatie en interne beheersing. Hierbij moet expliciet aandacht besteed worden aan de volgende aspecten: - De juiste en tijdige implementatie in werkinstructies en procedurebeschrijvingen van relevante wijzigingen in wet- en regelgeving. - Het aanwezig zijn van werkinstructies en procedurebeschrijvingen voor alle van belang zijnde onderdelen van de organisatie. A2. Het CAK beschikt voor aanvang van het controlejaar 2013 over een opgestelde risicoanalyse en werkprogramma s voor alle processen. Uit deze documenten moet blijken dat de aanpak zodanig is opgezet dat voldaan wordt aan de betrouwbaarheidsen nauwkeurigheidseisen zoals deze genoemd zijn voor de verschillende onderdelen in het Model Jaarverslaggeving 2013 CAK. Het CAK voldeed in 2013 gedeeltelijk aan de norm. Verbeterpunten: - Het opstellen van een controleplan. - Het verbeteren van de inhoudelijke kwaliteit van de AO/IC matrices. - Het expliciet aandacht besteden tijdens de beoordeling van de AO/IC-matrices door Interne Controle aan de actualiteit en de inhoudelijkheid van de AO/IC-matrices. - Het aantoonbaar vastleggen dat qua opzet voldaan wordt aan de betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidseisen zoals deze genoemd zijn voor de verschillende onderdelen in het Model Jaarverslaggeving CAK. - Het opnemen in de werkprogramma s hoe omgegaan moet worden met geconstateerde bevindingen en wanneer bevindingen leiden tot het uitvoeren van aanvullende werkzaamheden. De NZa merkt op dat het CAK in 2013 voor enkele punten al een start heeft gemaakt om deze verbeterpunten te realiseren. A3. Het CAK heeft in 2013 interne controlewerkzaamheden overeenkomstig het controleplan (de werkprogramma s) uitgevoerd. Het CAK voldeed in 2013 gedeeltelijk aan de norm. Verbeterpunt: Het aantoonbaar vastleggen dat er voldoende werkzaamheden zijn uitgevoerd voor alle processen in relatie tot de geldende normen voor betrouwbaarheid en nauwkeurigheid. Dit ook in relatie tot eventueel extra uit te voeren werkzaamheden als gevolg van geconstateerde onjuistheden en onzekerheden. 16

17 Nr. Norm Bevinding A4. Het CAK heeft de bevindingen en conclusies van de uitgevoerde interne controlewerkzaamheden in 2013 op zichtbare wijze en gerelateerd aan het controleplan vastgelegd. Het CAK heeft de bevindingen geëvalueerd (foutenevaluatie), waar nodig aanvullende controlewerkzaamheden verricht en correcties doorgevoerd. Het CAK voldeed in 2013 gedeeltelijk aan de norm. Verbeterpunt: Het aantoonbaar vastleggen van de afweging of er aanvullende controlewerkzaamheden verricht moeten worden naar aanleiding van de uitkomsten van de uitgevoerde interne controlewerkzaamheden. Aandachtspunt: De volledigheid en juistheid van de opgenomen onzekerheden en onjuistheden in de foutentabel. A5. Het bestuur/management van het CAK heeft in 2013 maandelijks of per kwartaal betrouwbare managementinformatie van goede kwaliteit ontvangen over de uitkomsten van de uitgevoerde interne controles. Het bestuur/management stuurt aantoonbaar op deze managementinformatie. De bespreking van de managementinformatie en de follow-up is schriftelijk vastgelegd. B. Kwaliteit geautomatiseerde gegevensverwerking B1. Wijzigingen wet- en regelgeving: De implementatie van wijzigingen in wet- en regelgeving in 2013 in relevante applicaties heeft aantoonbaar, bijvoorbeeld via een IT audit, juist, volledig en tijdig plaatsgevonden. Het CAK voldeed in 2013 gedeeltelijk aan de norm. Verbeterpunt: Het toetsbaar vastleggen dat wijzigingen in de relevante wet- en regelgeving juist, volledig en tijdig in relevante applicaties zijn geïmplementeerd. B2. Opzet, bestaan en werking application controls: Het CAK heeft inzicht in de opzet en het bestaan van de in de applicaties ingebouwde application controls. Het CAK heeft de blijvende juiste werking van deze application controls in 2013, bijvoorbeeld via een IT audit, vastgesteld. Er is een schriftelijke vastlegging aanwezig dat het bestuur/het management kennis heeft genomen van de bevindingen uit de IT audit en zo nodig vervolgacties heeft ingesteld. Het CAK voldeed in 2013 gedeeltelijk aan de norm. Verbeterpunten: - Het vaststellen dat de application controls blijvend juist werken. - Het verbeteren van de beheersing/controles op aansluitingen. Veel controles betreffen op dit moment handmatige controles. Voor sommige processen is dit erg arbeidsintensief en foutgevoelig. De NZa vraagt aandacht voor het verbeteren van de beheersing van essentiële controles op aansluitingen. Aandachtspunt: In de bestuurlijke verantwoording komt onvoldoende naar voren de mate waarin in de applicaties geprogrammeerde controles (application controls) zijn opgenomen die de juiste uitvoering van de taken van het CAK garanderen en de mate waarin het CAK steunt op deze controles. B3. Opzet, bestaan en werking permanente beschikbaarheid en continuïteit: Uit de IT audit blijkt dat het CAK in opzet toereikende maatregelen heeft getroffen voor de permanente beschikbaarheid en continuïteit van de geautomatiseerde systemen en dat deze maatregelen bestaan. Uit de IT audit blijkt dat deze maatregelen gedurende 2013 hebben gewerkt. Er is een schriftelijke vastlegging aanwezig dat het bestuur/het management kennis heeft genomen van de bevindingen uit de IT audit en zo nodig vervolgacties heeft ingesteld. 17

18 Nr. Norm Bevinding B4. Opzet, bestaan en werking logische toegangsbeveiliging: Uit de IT audit blijkt dat het CAK in opzet toereikende maatregelen heeft getroffen voor de logische toegangsbeveiliging van de geautomatiseerde systemen en dat deze maatregelen bestaan. Het CAK voldeed in 2013 gedeeltelijk aan de norm. Verbeterpunt: Het verbeteren van de inrichting van de autorisaties en de controle op de naleving daarvan. Uit de IT audit blijkt dat deze maatregelen gedurende 2013 hebben gewerkt. Er is een schriftelijke vastlegging aanwezig dat het bestuur/management heeft kennisgenomen van de bevindingen uit de IT audit en zo nodig vervolgacties heeft ingesteld. B5. Opzet, bestaan en werking change management: Uit de IT audit blijkt dat het CAK in opzet toereikende maatregelen heeft getroffen voor het change management van de geautomatiseerde systemen en dat deze maatregelen bestaan. Uit de IT audit blijkt dat deze maatregelen gedurende 2013 hebben gewerkt. Er is een schriftelijke vastlegging aanwezig dat het bestuur/management heeft kennisgenomen van de bevindingen uit de IT audit en zo nodig vervolgacties heeft ingesteld. TOTAALOORDEEL VOLDOENDE Bron: NZa Reactie CAK Administratieve organisatie en interne beheersing Het CAK werkt voortdurend aan de verdere professionalisering, interne beheersing en aantoonbaarheid van de uitgevoerde controlemaatregelen. Vooral het inrichten van de compliance functie en het verder professionaliseren van de interne controlefunctie heeft veel aandacht gekregen. Wij onderschrijven de mening van de NZa dat een verdere kwaliteitsverbetering van de interne beheersing nog mogelijk is. Vooral de aantoonbaarheid van een op een risicoanalyse gebaseerde controle aanpak en de interne controle op de betrouwbaarheid en continuïteit van de geautomatiseerde omgeving kunnen nog verder doorontwikkeld worden Oordeel NZa De administratieve organisatie en daarin opgenomen maatregelen van interne beheersing waren in 2013 voldoende. 18

19 2.4 Klachtenbehandeling Inleiding Een goede klachtenbehandeling is voor cliënten van groot belang. Het indienen van een klacht is immers één van de weinige mogelijkheden die cliënten hebben om verbeteringen te bewerkstelligen. In ieder geval moet worden voldaan aan de wettelijke vereisten van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Daarnaast is de cliëntvriendelijkheid van belang en is het gewenst dat klachten, waar nodig, leiden tot aanpassing van de werkwijzen en procedures Bevindingen In 2013 heeft het CAK in totaal 571 klachten ontvangen (2012: 407 klachten) ontvangen. Deze klachten kunnen nader worden gespecificeerd naar: eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf/Wmo: 316 klachten (2012: 212 klachten); eigen bijdragen Zorg met Verblijf: 245 klachten (2012: 191 klachten); compensatieregeling eigen risico: 10 klachten (2012: 4 klachten). De NZa heeft bij haar onderzoek over 2013 twintig klachten beoordeeld. De klachten in het kader van de Wtcg vallen buiten het onderzoek. De belangrijkste bevindingen zijn in tabel 6. Klachtenbehandeling opgenomen. 19

20 Tabel 6. Klachtenbehandeling Nr. Norm Bevinding A. Informatieverstrekking over mogelijkheid indienen van een klacht A1. Het CAK stelt juiste, heldere en toegankelijke informatie beschikbaar via de website en via een folder over de mogelijkheid van het indienen van een klacht. B. Opzet klachtenbehandeling B1. Het CAK beschikt over een actuele procedurebeschrijving of werkinstructie voor klachtenbehandeling. C. Uitvoering klachtenbehandeling C1. Alle ontvangen klachten zijn schriftelijk bevestigd. C2. Het CAK heeft alle klachten binnen zes weken afgehandeld, dan wel bij verdaging binnen tien weken. Het CAK voldeed in 2013 gedeeltelijk aan de norm. Verbeterpunt: Het in alle gevallen bij verdaging afhandelen van de klachten binnen de termijn van tien weken ofwel bij alle overschrijdingen van deze termijn het verkrijgen van schriftelijke instemming van de klager. C3. Uit brieven of s aan de klager blijkt dat het CAK de klager in de gelegenheid heeft gesteld te worden gehoord. C4. Het CAK heeft in de schriftelijke reactie op de klachten de bevindingen van het onderzoek naar de klacht, een gemotiveerd oordeel en een conclusie opgenomen. Het CAK gaat in de schriftelijke reacties in op alle elementen van de klacht. Het CAK stelt de beleving van de klager centraal. Het CAK heeft zich ingespannen om, indien van toepassing, het probleem van de klager op te lossen. Het CAK voldeed in 2013 gedeeltelijk aan de norm. Verbeterpunt: Het in alle gevallen centraal stellen van de beleving van de klager en het in alle brieven ingaan op alle elementen van de klacht. C5. In de schriftelijke reacties op de klachten heeft het CAK vermeld dat de klager de mogelijkheid heeft om bij de Nationale ombudsman een verzoekschrift in te dienen. Daarbij is aangegeven binnen welke termijn dit moet gebeuren. C6. Uit klachtendossiers en procedurebeschrijvingen blijkt dat het CAK in ieder geval bij complexe en urgente klachten gedurende het onderzoek contact heeft gehad met de klager. Aandachtspunt: Het in alle gevallen telefonisch contact opnemen met de klager. D. Verbetermanagement klachten D1. In de managementrapportages wordt informatie verstrekt over klachten. De rapportages zijn betrouwbaar. In de rapportages is informatie opgenomen over het aantal klachten, de aard en de analyse van de klachten en bezwaren, en (verbeter) voorstellen. Het CAK heeft naar aanleiding van ontvangen klachten (aantoonbaar) concrete verbeteracties uitgevoerd. Bron: NZa TOTAALOORDEEL GOED 20

21 2.4.3 Oordeel NZa Het CAK heeft de klachtenbehandeling in 2013 goed uitgevoerd. 2.5 Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik Inleiding Het CAK moet over een adequaat beleid beschikken voor de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik. De NZa heeft beoordeeld hoe dit beleid is vastgelegd en georganiseerd. Ook heeft de NZa beoordeeld of dit beleid daadwerkelijk is uitgevoerd en tot welke resultaten en vervolgacties dit heeft geleid Bevindingen Het onderzoek 2013 naar het proces Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik heeft geleid tot de volgende bevindingen: Beleidsplan Het beleidsplan misbruik en oneigenlijk gebruik zou in 2013 geactualiseerd worden, wat niet gerealiseerd is. De doelstelling van het CAK is om het plan in 2014 te actualiseren. Fraudecoördinator De fraudecoördinator is een functie binnen de afdeling Interne Controle. Deze rol is begin 2013 bij een tweetal medewerkers belegd. Beide medewerkers hebben de mogelijkheid om meldingen te escaleren naar de teamleider Interne Controle. Er is een speciaal intranet adres waar fraudesignalen worden gemeld. Medewerkers worden via diverse kanalen betrokken bij het belang van fraudebeheersing. Via intranetberichten worden medewerkers geïnformeerd over het bestaan van het fraudemeldpunt en het belang van het bestrijden van fraude. Het introductieprogramma voor nieuwe medewerkers besteedt aandacht aan misbruik en oneigenlijk gebruik en de rol van de fraudecoördinatoren. Rol Het CAK heeft een reactieve houding als het gaat om misbruik en oneigenlijk gebruik. Uitsluitend aan de hand van signalen (intern en extern) verricht het CAK nader onderzoek. De NZa is van mening dat het CAK een grotere rol kan vervullen bij het detecteren van mogelijke zorgfraude. De NZa heeft dit al meerdere jaren gerapporteerd. Het CAK beschikt over veel informatie waarmee onregelmatigheden kunnen worden gesignaleerd. Signalen Daarnaast heeft de NZa geconstateerd dat het CAK niet altijd alert is op signalen van fraude. Een voorbeeld hiervan is de melding van overleden cliënten. De NZa heeft geconstateerd dat nadat een cliënt overleden is er éénmalig een signaal uitgaat naar de aanleverende partij bij een declaratie van zorg voor deze overleden cliënt. Daarna vindt er geen vervolgactie meer plaats. Bij Zorg zonder Verblijf wordt de informatie aangeleverd door de zorgaanbieder en gaat er geen signaal uit naar het zorgkantoor. Hierdoor is het mogelijk om ook na het overlijden nog zorg te declareren zonder dat er een signaal uitgaat naar de zorgkantoren. Uit reacties van het CAK op de NZa rapportages uit voorgaande jaren blijkt dat het CAK zich op het standpunt stelt dat zij geen wettelijke taak en opdracht heeft als het gaat om fraudebestrijding. 21

22 Meldingen In 2013 was er sprake van een toename van het aantal meldingen, van negentien meldingen in 2012 naar 26 meldingen in Het aantal meldingen 2013 is onder te verdelen in: drie meldingen van mogelijk intern misbruik en oneigenlijk gebruik; 23 meldingen van mogelijk extern misbruik en oneigenlijk gebruik. Interne meldingen Uit onderzoek van de mogelijke interne misbruik en oneigenlijk gebruik meldingen blijkt het in de drie gevallen te gaan om vermoedelijke diefstal. Externe meldingen De meldingen van mogelijk extern misbruik en oneigenlijk gebruik zijn te verdelen in: tien (pogingen tot) phishing; zeven mogelijke valsheid in geschrifte (voornamelijk gerelateerd aan de tegemoetkoming Wtcg); twee verzoeken om informatie bij externe onderzoeken; vier mogelijke incidenten. Medio juni 2013 zijn er vier meldingen uit 2013 nog niet afgerond. Alle meldingen worden goed opgepakt. Waar nodig worden vervolgacties ingesteld. Managementinformatie Het management van het CAK wordt op goede wijze geïnformeerd over de activiteiten op het terrein van de beheersing van zorgfraude. Jaarlijks wordt het misbruik en oneigenlijk gebruik beleid geëvalueerd door de fraudecoördinator in samenspraak met en onder verantwoordelijkheid van het directieteam. Een verbetering in het proces is om de resultaten van deze evaluatie vast te leggen. Verbeterpunten De bevindingen leiden tot de volgende verbeterpunten: Het actualiseren van het beleidsplan misbruik en oneigenlijk gebruik. Het actief opvolgen van signalen van fraude. Het aantoonbaar vastleggen van de evaluatie van het beleid misbruik en oneigenlijk gebruik Oordeel NZa Het CAK heeft in 2013 voldoende uitvoering gegeven aan de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik. Dit gegeven de wettelijke taak en opdracht. De NZa is van mening dat het CAK een grotere rol moet vervullen in het signaleren en detecteren van mogelijke onregelmatigheden en zorgfraude. 22

23 2.6 Eigen bijdragen Zorg met Verblijf, Zorg zonder Verblijf en Wmo Inleiding Het CAK heeft als taak het vaststellen, opleggen en innen van de eigen bijdragen voor Zorg met Verblijf, Zorg zonder Verblijf en Wmo. Het CAK maakt voor de eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf en Wmo gebruik van gegevens van vier informatieleveranciers: de zorgaanbieders voor persoons- en zorgurengegevens; de gemeenten voor parameters en persoons- en zorggegevens; de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA) voor geverifieerde persoonsgegevens; de Belastingdienst voor inkomensgegevens. Voor het proces van vaststellen, opleggen en innen van eigen bijdragen Zorg met Verblijf maakt het CAK bij de vaststelling van de eigen bijdragen gebruik van gegevens van vijf informatieleveranciers: de zorgkantoren voor persoons- en zorggegevens; de GBA voor geverifieerde persoonsgegevens; het UWV voor inkomensgegevens en bevestigde broninhoudingen; de SVB voor bevestigde broninhoudingen; de Belastingdienst voor inkomensgegevens. Het CAK draagt zorg voor het tijdig opleggen van de eigen bijdragen, het intern waarborgen van de juistheid en volledigheid van de opgelegde eigen bijdragen en het hanteren van adequate inningprocedures. 23

24 2.6.2 Bevindingen Tabel 7. Eigen bijdragen Zorg met Verblijf, Zorg zonder Verblijf en Wmo Nr. Norm Bevinding A. Cliëntvriendelijkheid van het eigen bijdragen proces A1. Het CAK beschikt in 2013 over brochures voor eigen bijdragen Zorg met Verblijf, Zorg zonder Verblijf en Wmo. Deze brochures zijn in begrijpelijke taal opgesteld. A2. Het CAK verstuurt bij aanvang van de bijdrageplicht aan elke verzekerde de van toepassing zijnde brochure. A3. De in 2013 aan de cliënt verzonden beschikkingen voor eigen bijdragen Zorg met Verblijf, Zorg zonder Verblijf en Wmo waren begrijpelijk voor de cliënt. A4. Het CAK verzorgde in 2013 informatiebijeenkomsten over het eigen bijdrageproces Zorg met Verblijf, Zorg zonder Verblijf en Wmo voor bijvoorbeeld cliëntenraden, medewerkers van zorgaanbieders en ouderenbonden. Aandachtspunten: De NZa merkt op dat het CAK op de facturen standaard geen specificatie meer geeft van het aantal uren zorg dat voor Zorg zonder Verblijf en Wmo is gedeclareerd. De cliënt kan hierom wel verzoeken. Het totaal aantal uur zorg per periode wordt wel weergegeven. Ook kan de cliënt dit herleiden op basis van het uurtarief en het bedrag voor geleverde zorg dat ten grondslag ligt aan de eigen bijdrage. Uit oogpunt van transparantie verdient het aanbeveling om op de facturen standaard de tijdsbesteding te vermelden die ten grondslag ligt aan de geleverde zorg en de eigen bijdrage. Hiermee kan de cliënt beter controleren of de door de zorgaanbieder gedeclareerde zorguren overeenkomen met de daadwerkelijk verleende zorg. Vastgesteld is dat het CAK ook beschikkingen verstuurt die geen aanleiding geven tot aanpassing van de eigen bijdrage. Dit is vooral aan de orde bij ontvangen wijzigingen van de Belastingdienst. De NZa is van mening dat indien de eigen bijdrage niet wijzigt er geen nieuwe beschikkingen verstuurd moeten worden. Voor cliënten kan een beschikking die niet leidt tot een aangepaste eigen bijdrage leiden tot onduidelijkheid en vragen. Door de CAK is aangeven dat dit een juridische verplichting is. Door het CAK is een proeftraject gestart voor het samenvoegen van de beschikking en de factuur. 24

25 Nr. Norm Bevinding A5. Het CAK voldoet aan de norm voor tijdige beantwoording van telefonische en schriftelijke vragen: 80% van de binnengekomen calls wordt binnen 60 seconden beantwoord 4 ; brieven worden binnen tien werkdagen beantwoord; s worden binnen vijf werkdagen beantwoord. Het CAK voldeed in 2013 niet aan de norm. Calls De binnengekomen calls zijn niet binnen 60 seconden beantwoord. Voor Zorg zonder Verblijf en Wmo zijn 53% van de binnengekomen calls binnen 60 seconden beantwoord. Voor Zorg met Verblijf zijn 50% van de binnengekomen calls binnen 60 seconden beantwoord. Brieven De verantwoording over de beantwoording van brieven ontbreekt in de bestuurlijke verantwoording. s Voor s geldt dat 89% binnen vijf werkdagen is beantwoord. Verbeterpunt: Het beantwoorden van telefonische en schriftelijke vragen per binnen de voor het CAK geldende normen. Aandachtspunt: Het verantwoorden in de bestuurlijke verantwoording over de beantwoording van brieven. B. Tijdigheid oplegging eigen bijdragen B1. De gemiddelde facturatietermijn voor eigen bijdragen bedraagt: voor Zorg zonder Verblijf en Wmo na ontvangst van alle gegevens maximaal acht weken (56 dagen) (prestatie-indicator PC201); voor Zorg met Verblijf na ontvangst van alle gegevens maximaal acht weken (56 dagen) (prestatie-indicator PC301). B2. Het percentage gefactureerd bedraagt: voor Zorg zonder Verblijf en Wmo binnen acht weken na ontvangst van alle gegeven meer dan 98% (prestatie-indicator PC202); voor Zorg met Verblijf binnen acht weken na ontvangst van alle gegevens meer dan 98% (prestatie-indicator PC302). Het CAK voldeed in 2013 gedeeltelijk aan de norm. Voor Zorg zonder Verblijf en Wmo is niet voldaan aan de norm, 97,25% is binnen 8 weken na ontvangst van alle gegevens gefactureerd. Voor Zorg met Verblijf is wel voldaan aan de norm. De NZa vraagt evenals over 2012 bijzondere aandacht voor de tijdigheid van de eerste facturatie van de eigen bijdragen. Uit de rapportages Ketenmonitor blijkt dat voor Zorg met Verblijf sprake is van zeer lange doorlooptijden die oplopen tot boven de 100 dagen met uitschieters naar meer dan 120 dagen. Ook voor Zorg zonder Verblijf en Wmo geldt dat sprake is van lange doorlooptijden. Het CAK geeft aan hierbij afhankelijk te zijn van de tijdigheid van gegevens aanlevering door ketenpartners. In hoeverre dit van invloed is op de lange doorlooptijden heeft het CAK niet kunnen vaststellen. Verbeterpunten: - Het verkorten van de doorlooptijd voor verzending van de eerste factuur voor nieuwe klanten. - Het tijdiger factureren van de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo. 4 Deze norm is afgesproken in het verbeterplan dat met VWS is overeengekomen. 25

26 Nr. Norm Bevinding C. Juistheid vaststelling eigen bijdragen C1. De implementatie van wijzigingen in wet- en regelgeving in 2013 in de geautomatiseerde systemen heeft juist en tijdig plaatsgevonden. De parameters zijn gedurende het jaar niet gewijzigd (tenzij wijzigingen in wet- en regelgeving daartoe aanleiding gaven). Het gaat hier vooral om de parameters voor de berekening van de eigen bijdragen. C2. Het CAK heeft voldoende maatregelen getroffen om de betrouwbaarheid van de geautomatiseerde systemen gedurende het jaar 2013 te waarborgen (o.a. change management, logische toegangsbeveiliging). Het CAK heeft de goede werking van deze maatregelen vastgesteld. Het CAK voldeed in 2013 niet aan de norm. Uit het onderzoek blijkt dat het CAK extra aandacht moet besteden aan de (controle op) autorisaties. Verbeterpunten: - Het treffen van maatregelen om de betrouwbaarheid van de systemen te waarborgen. - Het verbeteren van de controle op autorisaties. - Het borgen van aansluiting tussen de systemen voor de eigen bijdragen naar het systeem voor facturatie. C3. Het CAK heeft de volledigheid en juistheid van de interfaces tussen de geautomatiseerde systemen met de GBA en de Belastingdienst gewaarborgd. C4. Het CAK heeft de berekende eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Zorg met Verblijf en Wmo juist vastgesteld op basis van de aangeleverde gegevens. C5. Het CAK heeft in 2013 het proces (spoed) restituties goed geborgd. De uitgevoerde (spoed) restituties zijn rechtmatig. Het CAK voldeed in 2013 niet aan de norm. Door de externe accountant is vastgesteld dat het proces van (spoed)restituties niet in control is. Gezien de omvang heeft dit overigens geen gevolgen voor de financiële rechtmatigheid. Verbeterpunt: Het borgen van het proces van (spoed) restituties. C6. Het CAK heeft in 2013 het anticumulatiebeding voor de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo juist uitgevoerd. D. Volledigheid vaststelling eigen bijdragen D1. Alle elektronisch aangeleverde zorguren hebben tot vaststelling van een eigen bijdrage geleid. D2. De overgang van de geautomatiseerde systemen voor de eigen bijdragen naar het systeem voor facturatie heeft volledig plaatsgevonden, met andere woorden alle vastgestelde eigen bijdragen hebben geleid tot facturatie. Het CAK voldeed in 2013 niet aan de norm. Verbeterpunt: Het borgen van aansluiting tussen de systemen voor de eigen bijdragen naar het systeem voor facturatie. 26

27 Nr. Norm Bevinding E. Inning eigen bijdragen (debiteurenbeheer) E1. De gemiddelde termijn tussen de facturatie van de eigen bijdragen voor Zorg met Verblijf, Zorg zonder Verblijf en Wmo en de ontvangst van de eigen bijdrage is minder dan één maand. Aandachtspunt: Er is onvoldoende informatie beschikbaar over de termijn tussen facturatie en de ontvangst van de eigen bijdrage. E2. Het CAK had in 2013 een toereikende aanmaningsprocedure voor de eigen bijdragen voor Zorg met Verblijf, Zorg zonder Verblijf en Wmo. Het CAK heeft in 2013 in overeenstemming met de aanmaningsprocedure aangemaand en waar nodig vorderingen uit handen gegeven. Het CAK voldeed in 2013 niet aan de norm. Uit de managementrapportages blijkt dat voor 2013 met enige regelmaat sprake is geweest van incidenten in de systemen van het CAK. Hierdoor zijn de processen van aanmaning en het uit handen geven van vorderingen in 2013 niet vlekkeloos verlopen. Ook uit de Third Party Mededeling Wmo blijkt dat een voorbehoud is opgenomen voor het aspect tijdigheid bij het oordeel over de werking van de processen voor de eigen bijdragen Wmo. Verbeterpunten: - Het ongestoord laten verlopen van de processen voor de inning en aanmaning van de eigen bijdragen. - Het extra inzetten van capaciteit bij ICT om de geautomatiseerde verwerking van het proces rondom de debiteurenadministratie zonder verstoringen te laten verlopen. F. Afboeking eigen bijdragen F1. De afboekingen wegens oninbaarheid van vorderingen uit hoofde van de eigen bijdragen Zorg met Verblijf, Zorg zonder Verblijf en Wmo hebben plaatsgevonden binnen de hiervoor aanwezige procedures en zijn dus rechtmatig. De omvang van de afboekingen 2013 is fors lager dan over Dit is enerzijds verklaarbaar doordat voor 2012 een extra afboeking heeft plaatsgevonden. Anderzijds blijkt uit overleg met het CAK dat een deel van de vorderingen bestaat uit vorderingen die meerdere jaren uitstaan bij deurwaarders en waarbij geen enkele invorderingsmogelijkheid meer bestaat. Het verdient aanbeveling om een voorziening op te nemen voor dubieuze debiteuren zodat inzicht wordt gegeven in te realiseren ontvangsten. Vanaf de datum dat het CAK een ZBO is geworden wordt het Protocol kwijtschelden oninbaar verklaren EB-regelingen niet meer geaccordeerd door het Zorginstituut. Formeel is hier nu geen sprake meer van een onafhankelijke geautoriseerde normstelling. Verbeterpunt: Het afboeken van oninbare vorderingen volgens een onafhankelijk geautoriseerde normstelling. F2. De afboekingen van vorderingen uit hoofde van de eigen bijdragen voor Zorg met Verblijf, Zorg zonder Verblijf en Wmo zijn voldoende onderbouwd en zijn aantoonbaar geautoriseerd door de afdelingsmanager debiteuren. 27