Een Systematic Review naar de effecten op lange termijn van zuurstofsuppletie bij COPD patiënten tijdens inspanning.

Transcriptie

1 Systematic Review Een Systematic Review naar de effecten op lange termijn van zuurstofsuppletie bij COPD patiënten tijdens inspanning. Broers B.T.L.M., Nuijens N.S.M., Pattikawa C.S. (januari 2013) Abstract Background and purpose- The long-term effects of oxygen supplementation in patients with COPD during exercise are not well described. The short term effects are well established however there is still much unknown about the long term effects of oxygen therapy during exercise. This systematic review of randomized controlled trials aimed to evaluate the available evidence for the effectiveness of oxygen supplementation in patients with COPD. Methods- A systematic literature search was conducted in the bibliographic databases Pubmed, Cochrane and PEDro (October 2012). We included six studies in which the effects of oxygen therapy are described. The included subjects met the following criteria: patients with COPD and exercise hypoxaemia. Subjects had no exacerbations and their illness had to be stable at the start and during the test. Only Randomized Controlled Trials in Dutch, English or German languages were included. Results- The search strategy initially identified 400 studies. After the study selection based on study design, abstract, language, title and reasons that did not meet the inclusion criteria, a total of six studies with 119 subjects were involved for further analysis. Conclusion- This systematic review (SR) does not provide solid conclusions that oxygen supplementation during exercise has benefits over room air. At this time the found evidence indicates that oxygen does little to benefit the long-term effects of exercise training. The authors believe that more research should be done with larger patient groups in combination with reduced amount of oxygen consumption (± 3l/min). Additionally the authors believe that more research should be conducted into the optimal training intensity to achieve a clear statement. Key Words 1 Exercise therapy Oxygen Inhalation Therapy Chronic Obstructive Pulmonary Disease Physical fitness Dyspnea Adults Pulmonary Rehabilitation

2 Inleiding COPD, de afkorting van de Engelse term chronic obstructive pulmonary disease, is een aandoening die wordt gekarakteriseerd met een progressieve ontwikkeling van irreversibele luchtwegobstructie. Deze obstructie is geassocieerd met een chronische inflammatie van de luchtwegen. 1 Door de vergrijzing van de bevolking zal de prevalentie van COPD hoogst waarschijnlijk blijven stijgen gedurende de volgende decennia. Zo zal naar verwachting tussen 2005 en 2025 het aantal patiënten met COPD in Nederland met 38,3% stijgen. 2 Onderzoek van het RIVM laat zien dat er over 12 jaar naar verwachting meer dan COPD patiënten zijn in Nederland (zie figuur 1). 3 Met deze cijfers zal COPD in 2020 één van de meeste voorkomende chronische ziektes zijn in Nederland. Na hart- en vaatziekte en kanker zal COPD met een sterftepercentage van 4.1% doodsoorzaak nummer drie zijn. 4 Om de kwaliteit van leven te bevorderen bij patiënten met COPD wordt vanuit de fysiotherapie veelal gewerkt met multidisciplinaire revalidatieprogramma s. Zo wordt onder andere de kortademigheid verminderd en hiernaast de inspanningscapaciteit verbeterd. Dit zijn twee belangrijke doelstellingen vanuit de KNGF richtlijn binnen de behandeling van COPD. 5 Een respiratoir beweegprogramma heeft bewezen de kortademigheid van de patiënt te laten verminderen, 6, 7, 8 de inspanningscapaciteit te verbeteren 9, 10, 11, 12 en het aantal mogelijke ADL activiteiten te laten toenemen. 13 Alhoewel low-intensity en high-intensity training hebben aangetoond dat ze allebei de symptomen van COPD verminderen en de kwaliteit van leven kunnen verbeteren, 12, 14, 15, 16, 17 wordt high-intensity training aangeraden vanwege het bewerkstelligen van grotere fysiologische veranderingen in vergelijking met low-intensity training. 18, 19, 20 Patiënten die lijden aan ernstige luchtwegobstructie kunnen deze hoge trainingsintensiteit over het algemeen wel bereiken, 21 maar kunnen deze vervolgens vaak niet lang genoeg vasthouden om een toereikende trainingsprikkel te genereren. 22 Deze bevinding heeft ertoe geleid dat wetenschappers op zoek zijn gegaan naar manieren die COPD patiënten de mogelijkheid gaven om te trainen met een hoge intensiteit voor langere tijd. Zo zijn de korte termijneffecten van zuurstofsuppletie duidelijk beschreven en kan er worden gezegd dat de duur van het submaximale inspanningsvermogen toeneemt en de kortademigheid afneemt door zuurstofsuppletie. 23 Jolly et al. (2001) en later Fujimoto et al. (2002) vonden dat COPD patiënten die desatureerden tijdens inspanning de grootste winst aan inspanningsvermogen vertoonden bij het gebruik van zuurstof tijdens training. 24, 25 Of deze verbetering tijdens de training zich ook vertaalt in effecten op de lange termijn is nog niet duidelijk en in verschillende revalidatiecentra nog onderhevig aan discussie. 2

3 Methode Doelstelling Er is veel onduidelijkheid over het effect van zuurstofsuppletie bij COPD patiënten. De korte termijneffecten zijn al door meerdere onderzoekers als positief bevonden(jolly et al.(2001), Fuijmoto et al.(2002)). 26, 27 Op de vraag of de effecten ook op lange termijn positief zijn, is nog geen helder en eenduidig antwoord te geven. Om helderheid te scheppen in deze onduidelijkheid is het bepalen van een doelstelling de eerste stap in het proces- en systematisch werken. De doelstelling van deze SR betreft het onderzoeken van de lange termijneffecten van zuurstofsuppletie tijdens training bij COPD patiënten. Vraagstelling Om een concrete en gerichte vraagstelling te kunnen formuleren, heeft de werkgroep de onderstaande onderzoeksvraag (PICO vraagstelling) opgesteld. Hierbij is geprobeerd om een klinisch probleem te vertalen in een te beantwoorden vraag. Alle onderdelen binnen deze vraagstelling zijn een leidraad geweest voor het formuleren van gerichte zoekacties in de daarvoor bestemde databases. P: Patiënten met COPD, GOLD stadia III-IV. I: Toediening van een zuurstofsupplement tijdens de trainingsperiode. C: Patiënten die zijn gediagnosticeerd met COPD waarbij geen zuurstofsupplement wordt toegediend tijdens de trainingsperiode. O: Welke mate beïnvloedt training met zuurstof de physical fitness bij COPD patiënten met een dalend saturatie gehalte tijdens inspanning. Type studies De werkgroep heeft ervoor gekozen om alleen Randomized Controlled Trial s (RCT s) te includeren. Bij een RCT worden deelnemers op basis van toeval ingedeeld in een interventiegroep of een controlegroep. Zo kan men er zeker van zijn dat de verschillen die gevonden worden tussen de twee groepen, komen door de interventie en niet toegeschreven kunnen worden aan andere factoren. Op deze manier kan gekeken worden of een interventie daadwerkelijk effectief is. Er is bekend dat een RCT de meest betrouwbare manier is om de effectiviteit van een interventie vast te kunnen stellen. De interventie die is toegepast in de verschillende geïncludeerde artikelen, betreft zuurstofsuppletie tijdens training. Deze wordt vergeleken met een controlegroep die perslucht ontving (atmosferische lucht (1 bar) die door een compressor wordt samengeperst) of traint zonder cilinder. De werkgroep zal de verschillende, gevonden studies betreffende het bovenbeschreven onderwerp bundelen en samenvatten, met hiernaast een beoordeling van het studiedesign. 3

4 In- en exclusiecriteria voor patiëntenpopulatie Om tot een concrete zoekactie te komen, zijn vanuit de werkgroep verschillende in- en exclusiecriteria opgesteld. Deze criteria hebben de werkgroep ondersteund in het gebruik van de verschillende zoektermen en bij het selectieproces om zo tot de uiteindelijke artikelen te komen. In tabel 1 vindt u de opgestelde criteria terug. Tabel 1. In- en exclusiecriteria Inclusiecriteria Aandoeningen die onder COPD geschaard worden Er is sprake van een saturatiedaling tijdens inspanning De leeftijd is tussen de jaar Er is sprake van stabiele COPD Er is geen verandering in medicatie in de laatste maand Interventie is zuurstoftoediening tijdens training Uitkomst van het onderzoek berust op physical fitness RCT s Artikelen gepubliceerd in de Nederlandse, Engelse of Duitse taal Exclusiecriteria Andere aandoeningen dan chronische bronchitis en longemfyseem Hartaandoening als comorbiditeit De leeftijd jonger dan 35 of ouder dan 85 Instabiele COPD, aanwezige griepverschijnselen Een exacerbatie tijdens de laatste weken voor de start van het onderzoek of verandering in medicatie Proefpersonen ontvangen geen zuurstof buiten de training Uitkomsten beschreven alleen op longfuncties Andere studiedesigns Artikelen gepubliceerd in andere talen Vanuit de literatuur is terug te vinden dat zuurstofsuppletie onderdeel is van revalidatieprogramma s 28, 29, bij verschillende longziekten. (Zhang et al. (2012), Nagakumar et al. (2012), Elphick et al. (2009)). 30 Vanuit het gegeven dat de werkgroep dit literatuuronderzoek uitvoert voor een opdrachtgever die voornamelijk werkt met COPD patiënten, is er voor deze specifieke doelgroep gekozen. Om de onderzoeksgegevens goed te kunnen beoordelen, werden alle studies geëxcludeerd waarbij er sprake was van aanwezige griepverschijnselen, een exacerbatie of een verandering in medicatie. Er is gekozen om Nederlandse, Duitse en/of Engelse artikelen te includeren omdat dit de talen waren die door de werkgroep mogelijk werden geacht om te analyseren. De limiet die aan de leeftijd is gekoppeld, is als volgt tot stand gekomen: de huidige KNGF-richtlijn COPD 31 geeft aan dat COPD vooral mensen treft vanaf middelbare leeftijd, waarbij het aantal nieuwe gevallen gradueel stijgt met de leeftijd. Al kijkend naar de bovenstaande gegevens is besloten tot het kiezen van de doelgroep in de leeftijdscategorie van jaar. 4

5 Om de uitkomsten van het onderzoek zoveel mogelijk te vertalen naar activiteiten in het dagelijks leven, is er in de vraagstelling de term physical fitness gebruikt. Met deze term wordt de mogelijkheid tot het uitvoeren van dagelijkse taken verstaan en daarnaast het uitvoeren van fysieke activiteiten in functionele staat, vaak als gevolg van fysieke conditie. De uitkomsten van physical fitness zijn gemeten door middel van gestandaardiseerde meetinstrumenten die in de resultaten terug te vinden zijn. In- en exclusiecriteria voor de interventie Om een zo eenduidig mogelijke interventie te hanteren, heeft de werkgroep een aantal concrete inclusiecriteria opgesteld die het vergelijken van de te selecteren studies heeft vergemakkelijkt. De interventiegroep, welke zuurstof kreeg toegediend, ontving deze via een neusslangetje of een mondstuk en werd toegediend vanuit een cilinder. Deze interventie werd alleen toegediend tijdens de training. De controlegroep werd geïncludeerd als deze, via een neusslangetje of mondstuk, perslucht toegediend kreeg tijdens training. Artikelen waarbij de patiëntenpopulatie een zuurstofsupplement op momenten buiten training kreeg toegediend, zijn geëxcludeerd. Resultaten Selectieprocedure studies De projectgroep heeft een elektronische database zoekactie uitgevoerd in PubMed, PEDro en de Cochrane Library. De volgende termen werden bij de zoekactie gebruikt: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive, Rehabilitation, Exercise Therapy, Oxygen inhalation Therapy, Dyspnae, Physical fitness, Adults (Er zijn combinaties van bovenstaande zoektermen gebruikt, MeSH+keywords ). Hiernaast is er gezocht in de related search functie van PubMed in de gevonden artikelen. De zoekresultaten hebben in totaal 400 artikelen opgeleverd. Na het excluderen van de dubbele artikelen en de artikelen die niet voldeden aan het gezochte studiedesign bleven er 86 artikelen over. Drie van de artikelen waren gepubliceerd in het Japans en één van de artikelen was gepubliceerd in het Pools. Als gevolg van de taalbarrière werden deze reden niet meegenomen. Van de overige 82 artikelen zijn de titel en het abstract onafhankelijk van elkaar gelezen door ieder projectlid. Wanneer één of meerdere projectleden besloten dat een artikel van belang kon zijn voor het SR, is getracht om het volledige artikel te achterhalen. Er werden 72 artikelen om verschillende redenen geëxcludeerd op basis van het abstract en/of titel. Om de overige tien artikelen volledig te kunnen inzien is de medische bibliotheek van de Universiteit van Amsterdam geraadpleegd. In bijna alle gevallen was het mogelijk om de artikelen zonder extra kosten te bemachtigen, bij één van de artikelen was dit niet mogelijk. Dit artikel (Fichter et al. (1999)) is om deze reden aangekocht om toch te kunnen lezen. Van de tien volledig gelezen artikelen zijn vier artikelen afgevallen om verschillende redenen. In twee onderzoeken (Womble et al. (2012), Laude et al. (2006)) was de uitkomst gericht op de korte termijneffecten van zuurstofsuppletie. In een ander onderzoek (Borghi-Silva et al. (2010)) werd zuurstofsuppletie wel toegediend tijdens een trainingsperiode, maar bestond de controlegroep uit niet-invasieve beademing in tegenstelling tot compressielucht. In het laatste geëxcludeerde artikel (Mc Donald et al. (1995)) was het zuurstofsupplement niet gekoppeld aan een trainingsprogramma, maar werd het zuurstofsupplement toegediend gedurende het dagelijks leven bij activiteiten die door de patiënt als moeilijk ervaren werden vanwege dyspneu. Uiteindelijk voldeden zes RCT s aan de vooraf opgestelde in en exclusiecriteria. Deze zijn geanalyseerd en 5

6 meegenomen in het literatuuronderzoek. De volgende artikelen zijn geïncludeerd: Scorsone et al. (2010), 32 Emtner et al. (2003), 33 Wadell et al. (2001), 34 Garrod et al. (2000), 35 Fichter et al. (1999) 36 en Rooyackers et al. (1997). 37 Figuur 2 toont het stroomdiagram van het selectieproces van de artikelen. Figuur 2. Stroomdiagram naar de selectieprocedure 6

7 Data extractie en kwaliteitscontrole De geïncludeerde RCT s werden onderworpen aan een beoordelingsformulier, welke werd aanbevolen vanuit het Dutch Cochrane Center. 38 In deze lijst werd het onderzoek op validiteit beoordeeld middels de volgende tien punten: 1. Randomisatie 2. Blindering van de randomisatie 3. Blindering patiënten 4. Blindering behandelaars 5. Blindering effectbeoordelaars 6. Vergelijkbaarheid van de groepen 7. Loss-to-follow-up 8. Intention-to-treat analyse 9. Vergelijkbaarheid behandeling 10. Algemeen oordeel. Per onderdeel kon er één punt worden toegekend. Wanneer een onderdeel afwezig of niet voldoende beschreven was, werd er geen punt toegekend. De werkgroep heeft elk artikel onafhankelijk van elkaar beoordeeld en later plenair besproken. Vanuit empirisch en theoretisch bewijs is gebleken dat associatie van scores met verschillende kwaliteitsschalen van studies inconsistent en onvoorspelbaar zijn en niet altijd een correcte uitspraak doen over de kwaliteit en 39, 40, 41 validiteit van het artikel. Van de 400 gevonden artikelen zijn zes studies geïncludeerd. In totaal zijn er 119 proefpersonen gerandomiseerd tot een interventie met zuurstof of placebo van perslucht. In tabel 2 is de beoordeling op validiteit van de geïncludeerde studies te zien. Tabel 2. Validiteit van de geïncludeerde studies. Artikel Wadell et al. (2001) Emtner et al. (2003) Garrod et al. (2000) Rooyackers et al. (1997) Fichter et al. (1999) Scorsone et al. (2010) Type Randomisa Blindering Blindering Blindering Blindering Studie tie randomisatie patiënten behandelaars effect RCT RCT RCT RCT RCT RCT

8 Artikel Wadell et al. (2001) Emtner et al. (2003) Garrod et al. (2000) Rooyackers et al. (1997) Fichter et al. (1999) Scorsone et al. (2010) Type Gelijke Loss-tofollow Intention Gelijke Algemeen Studie groepen up to treat behandeling oordeel RCT /10 RCT /10 RCT /10 RCT /10 RCT /10 RCT /10 1 voldoende, 0 onvoldoende informatie of te weinig informatie beschikbaar. In geen van de zes studies is beschreven hoe de effectbeoordelaars geblindeerd waren. In vier van de zes studies is de blindering van de randomisatie niet voldoende toegelicht om er een uitspraak over te kunnen doen (Wadell et al. (2001),Emtner et al. (2003), Fichter et al. (1999) en Scorsone et al. (2010)). Garrod et al. (2000) heeft gebruik gemaakt van gesloten enveloppen en Rooyackers et al. (1997) heeft gebruik gemaakt van centrale randomisatie via een computer. In Rooyackers et al. (1997) is de manier van blindering van de behandelaars niet beschreven, in tegenstelling tot de overige vijf onderzoeken waar het wel duidelijk naar voren komt. Tabel 3. Kenmerken van de geïncludeerde studies Artikel Populatie Interventie tijdens training voor zowel de interventieals de controlegroep Wadell et al. (2001): Physical training with and without Exercise induced hypoxemia Emtner et al. (2003): Benefits of supplemental Pulmonary Disease Patients Garrod et al. (2000): Supplemental Oxygen During With Exercise Hypoxemia Rooyackers et al. (1997): Training with supplemental At peak exercise 20 proefpersonen met hypoxemie tijdens inspanning. Leeftijd van jaar. Interventiegroep: N=10 en controlegroep: N=10 29 proefpersonen met een saturatie > mannen en 10 vrouwen. Leeftijd van jaar. Interventiegroep: N=14 en controlegroep: N=15 22 proefpersonen. Leeftijd van jaar. Interventiegroep: N=11 en controlegroep: N=11 24 proefpersonen met hypoxemie tijdens training. Leeftijd van jaar. Interventiegroep: N=12 en controlegroep: N=12 In totaal werd er 8 weken lang getraind. 3 keer per week een minimale training van 30 minuten. Intervaltraining op een loopband, waarbij er 5l/min zuurstof aan de interventiegroep werd toegediend. In totaal werd er 8 weken lang getraind op een fietsergometer. Er werd 3 keer per week getraind 45 minuten lang, waarbij er 3l/min zuurstof aan de interventiegroep werd toegediend. In totaal werd er 6 weken getraind, 3 keer per week waarvan iedere training minimaal een uur lang. Er werd 4l/min zuurstof aan de interventiegroep toegediend. Tijdens de training werden zowel de loopband als de fietsergometer gebruikt. De bovenste extremiteit werd getraind met 1 kg dumbells en de onderste extremiteit werd zonder weerstand getraind. In totaal werd er 10 weken lang getraind, 5 dagen per week, minimaal 80 minuten per training (inclusief rustperiodes). De training bevatte de volgende onderdelen: interval fietsen, roeien, dynamische oefeningen voor arm en schouder met behulp van de 8

9 Fichter et al. (1999): Effects of the oxygen Patients with COPD Scorsone et al. (2010): Does a low-density Training in COPD 10 mannelijke proefpersonen. Leeftijd van jaar. Interventiegroep: N=5 en controlegroep: N=5 14 proefpersonen. Leeftijd jaar. Interventiegroep: N=7 en controlegroep: N=7 *21% is het normale zuurstofgehalte in de lucht pully, traplopen, oefeningen voor rug en buikspieren. Er werd 4l/min zuurstof aan de interventiegroep toegediend. In totaal werd er 4 weken lang getraind, 5 dagen per week, minimaal 45 minuten per keer. Er werd getraind op een fietsergometer. Er is niet bekend hoeveel zuurstof er per minuut aan de interventiegroep is gegeven. Er is wel bekend dat de interventiegroep trainde met 35% zuurstof en de controlegroep met 21% zuurstof.* In totaal werd er 8 weken lang getraind, drie keer per week, minimaal 40 minuten lang. De inhoud van de training was een Constante Work Rate Training (CWRT) op een fietsergometer, waarbij er werd gestart op 40% van de maximale work rate. Binnen 2-3 weken moest de patiënt op de 80% van de maximale work rate zitten. Er is niet bekend met hoeveel liter zuurstof per minuut er is getraind. Resultaten Onderstaande tabellen geven de resultaten per artikel weer. Hierbij is er gekeken naar significante verschillen. Tabel 4. Resultaten Garrod et al. (2000) Artikel 1:Garrod Supplemental oxygen during.with exercise hypoxemia. Significantie tussen beide groepen Borgscore dyspneu0-10(swt) Shuttle Walk Test (SWT) Oxygen Air Oxygen Air De waarde daalde met een gemiddelde uitkomst van -1.00*. De waarde steeg met een gemiddelde uitkomst van Het significante verschil tussen de AG en OG is onderstaande in voordeel van OG* (p=0.02) De uitkomst is gemiddeld 20 meter verbeterd in zes weken. P=0.19 *Significant verschil tussen de air en oxygen groep na de trainingsperiode P<0.05 De uitkomst was in deze groep hoger dan in de oxygen groep. De uitkomst is gemiddeld meter verbeterd. De uitkomsten zijn vergeleken met de air groep niet significant. In het artikel van Garrod et al.(2000) is de Borgscore tijdens de SWT significant veranderd in het voordeel van de zuurstofgroep (p=0.02). In de SWT (in meters) is na zes weken training geen significant verschil gevonden tussen de interventie- en de controlegroep. Wel is te zien dat de zuurstofgroep 20 meter verbetering laat zien en dat binnen de controlegroep meter verbetering zichtbaar was, deze cijfers zijn echter niet significant. 9

10 Tabel 5. Resultaten Emtner et al. (2003) Incremental Cycle test (ICT) +Borg dyspneu/vermoeidheid 0-10 Artikel 2:Emtner Benefits of supplemental..c hronic obstructive pulmonary disease patients. Significantie tussen beide groep CWRT+ Borg dyspneu/vermoeidheid 0-10 Oxygen Air Oxygen:40W Air:41W Het vermogen gaat van 54 W naar 67 W. Borg dyspneu score van 6,3 naar 6,7. Borg vermoeidheid van 5,4 naar 4,6. Het vermogen gaat van 54 W naar 64 W. Borg dyspneu score van 5,8 naar 5,9. Borg vermoeidheid van 5,4 naar 4,0. Work rate is niet significant verschillendl tussen beide groepen. Borgscore voor dyspneu is niet significant verschillend tussen beide groepen Borgscore voor vermoeidheid is niet significant verschillend tussen beide groepen De duur in deze testgroep ging van 6,6 naar 21.4 minuten.* Borg dyspneu van 7,9 naar 5,3 gedaald. Borg vermoeidheid van 5,6 naar 3,6. *Significante verschil binnen de groep in de trainingsperiode (p<0.05) ** Significante verschil tussen de air en oxygen groep na de trainingsperiode (p<0.05) De duur in deze testgroep ging van 5,8 naar 16,7 minuten.* Borg dyspneu van 6,0 naar 5,3 gedaald. Borg vermoeidheid van 4,8 naar 4,2. Er is een significant verschil gevonden in de duur van de test in minuten tussen de groepen in het voordeel van oxygen groep**. Borgscore voor dyspneu is niet significant verschillend tussen beide groepen (P=0.2) Borgscore voor vermoeidheid is niet significant verschillend tussen beide groepen (p=0.4) In het artikel van Emtner et al. (2003) was de duur van de CWRT significant verschillend tussen beide groepen in voordeel van de oxygen groep(p<0.05). De Borgscore van vermoeidheid (P=0.4)en Borgscore van dyspneu (P=0.2) waren niet significant verschillend tussen beide groepen. De ICT laat geen significante verschillen zien tussen de verschillende groepen wanneer er wordt gekeken naar de work rate, borg voor dyspneu en vermoeidheid. Binnen de groepen was de Borgscore van dyspneu in de zuurstofgroep bij de CWRT als enige significant verschillend (P<0.05). Tabel 6. Resultaten Wadell et al. (2001) Borg dyspneu 0-10(6MWT) Borg vermoeidheid 6-20 (6MWT) Six-Minute Walk Test (6MWT) Oxygen Air Oxygen Air Oxygen Air Artikel 3:Wadell Physical training..exercise induced hypoxemia Significantie tussen beide groep De dyspneu ging van 6,5 naar 4,5. De dyspneu ging van 6,5 naar 6,0. Er is geen significant verschil gevonden tussen beide groepen. De vermoeidheid ging van 15 naar 15. De vermoeidheid ging van 16,5 naar 15*. Er is geen significant verschil gevonden tussen beide groepen. De afstand in meters ging van 210m naar 245m**. De afstand in meters ging van 230m naar 270m**. Er is geen significant verschil gevonden tussen beide groepen. * Significante verschil binnen de groep in de trainingsperiode (p<0.05) ** Significante verschil binnen de groep in de trainingsperiode (p 0.01) 10 In het artikel van Wadell et al.(2001) zijn de waardes van dyspneu tijdens de 6MWT in beide groepen niet significant veranderd binnen de groep. In het artikel wordt niet gesproken over de verschillen tussen beide groepen. Je ziet wel dat er in de zuurstofgroep een procentuele daling van vijf procent is

11 te zien tussen de periode voor en na de trainingsperiode. De werkgroep heeft in dit artikel wel een significant verschil gezien in de perslucht groep als je kijkt naar de vermoeidheid, gemeten met de Borgschaal*(6-20). Er is een significant verschil gemeten in de hoeveelheid gelopen meters tussen voor en na de trainingsperiode in beide groepen. De zuurstofgroep steeg met 35 meter(p 0.01) en de perslucht groep met 40 meter (p 0.01). Tussen de interventie- en de controle groep is er geen significant verschil gemeten. Tabel 7. Resultaten Rooyackers et al. (1997) Artikel 4: Rooyackers Training with supplemental at peak exercise ICT+Borg dyspneu 0-10 CWRT+Borg dyspneu MWT+ Borg dyspneu 0-10 Oxygen Air Oxygen Air Oxygen Air Het maximale vermogen is van 58W tot 65W gestegen. Borgscore voor dyspneu is gedaald van 6.6 naar 5.3. Het maximale vermogen is van 70W tot 87W gestegen.* Borscore voor dyspneu is gedaald van 7.3 naar 5.8. De groep is in totale fietstijd van 4.5minuten naar 6.7 minuten gestegen. Borgscore voor dyspneu tijdens deze test is van 6.1 naar 5.8 gedaald. Deze groep is qua tijd in minuten niets verbeterd of verslechterd. Borgscore voor dyspneu tijdens deze testen is van 5.8 naar 6.2 gegaan. Significantie tussen Er wordt geen significant verschil Er is geen signficant verschil gevonden beide groep aangegeven tussen beide groepen in tussen beide groepen. de tekst gezien de dyspneu en workload. * Significante verschil binnen de groep in de trainingsperiode (P<0.01) De gelopen meters, gecontroleerd voor en na de revalidatie, zijn van 389m naar 475m gestegen.* De dyspneu is van 4.5 naar 4.8 gestegen. De gelopen hoeveelheid meters tijdens deze test zijn van 487m naar 610m gestegen.* De dyspneu is van 4.8 naar 5.1 gestegen. Er is geen significant verschil gevonden tussen beide groepen. Bij Rooyackers et al. (1997) wordt de ICT afgenomen voor en na het revalidatieprogramma. Hierbij is er een significant verschil gevonden binnen de controlegroep als er wordt gekeken naar de maximale workload(p<0.01). De zuurstofgroep is weliswaar ook verbeterd in de maximale workload maar er werd geen significant verschil gemeten in de groep. De dyspneuwaardes zijn in beide groepen gedaald maar het verschil tussen beide groepen is niet significant. Er zijn geen significante verschillen gevonden in CWRT wanneer er wordt gekeken naar de duur van de test en de bijbehorende dyspneuwaardes. Opvallend is wel dat de dyspneuwaarde bij de zuurstofgroep is gedaald terwijl deze waarde bij de controlegroep is gestegen. Tijdens de 6MWT zijn er significante verschillen gevonden binnen de groepen wanneer er wordt gekeken naar de gelopen hoeveelheid meters(p<0.01). De zuurstofgroep is 86 meter vooruit gegaan en de controlegroep is 123 meter vooruit gegaan. Als er wordt gekeken naar de dyspneuwaardes is er binnen de groepen geen significant verschil gemeten; in beide groepen is de dyspneuwaarde licht gestegen. 11

12 Tabel 8. Resultaten Fichter et al. (1999) Artikel 5: Fichter Effects of the oxygen.in patients with COPD Significantie tussen beide groep ICT Oxygen In deze groep steeg de energiewaarde van 13.9kJ naar 18.8 kj. De hoeveelheid vermogen steeg van 65.4W naar 75.8W. Air In deze groep steeg de energiewaarde van 16.2kJ naar 26.4kJ. De hoeveelheid vermogen steeg ook significant van 62.3W naar 86.3W.* Er is geen significant verschil gevonden tussen beide groepen. * Significante verschil binnen de groep in de trainingsperiode (p<0.05) In het Duitse artikel van Fichter et al. (1999) worden de proefpersonen vier weken lang getraind op een fietsergometer, tijdens elke training fietsen de proefpersonen 80% van hun maximale vermogen. Er is te zien dat in de controle- en de zuurstofgroep progressie zichtbaar is in de hoeveelheid kracht(kj) die geleverd wordt. Daarnaast kan er binnen de controlegroep op een hoger aantal Watt worden gefietst; dit verschil kan ook als significant worden aangegeven (P<0.05). Binnen de interventie groep was er wel progressie zichtbaar, dit verschil was echter niet significant. Tabel 9. Resultaten Scorsone et al. (2010) Artikel 6:Scorsone Does a low density.exerci se training in COPD Borg dyspneu en vermoeidheid bij CWRT ICT+ Borgscores dyspneu en vermoeidheid 0-10 Oxygen Air Oxygen Air Borgscore dyspnea daalde van 7 naar 5 Borgscore vermoeidheid ging van 8 naar 6. Borgscore dyspnea daalde van 8 naar 5. Borgscore vermoeidheid ging van 7 naar 6. De peak workload steeg van 67W naar 76W. ** De dyspneu daalde van 7 naar 6 De peak workload steeg van 82W naar 92 W. ** De dysopneu is gedaald van 7 naar 4 Significantie tussen beide groep Er is in dit artikel geen significant verschil op te merken tussen de interventie- en de controlegroep. vermoeidheid gedaald van 9 naar 7 Borg vermoeidheid gedaald van 8 naar 7 Er is geen significant verschil op te merken tussen de interventie- en de controlegroep. * Significant verschil tussen voor en na de trainingsperiode binnen de groep (p<0.05) ** Significant verschil tussen voor en na de trainingsperiode binnen de groep (p<0.001) Bij Scorsone et al. (2010) worden de CWRT en de ICT gebruikt als evaluatie middel. In beide groepen zijn alleen significante verschillen op te merken binnen de groepen op de ICT. Zo zijn bij de ICT in beide groepen significante verschillen gemeten, het vermogen steeg in de zuurstofgroep met 9W(p<0.001) en in de perslucht groep met 10W (p<0.001). De verschillen zijn echter niet significant tussen de verschillende groepen. Dit geldt ook voor de Borgscores voor dyspneu en vermoeidheid die in beide testen zijn gebruikt. Bij de CWRT is te zien dat in beide groepen zowel de Borgscore voor dyspneu als die voor vermoeidheid dalen. De werkgroep heeft geen significante verschillen kunnen vinden tussen beide groepen. 12

13 Conclusie Deze systematic review toont geen sterk bewijs aan dat zuurstofsuppletie tijdens training een voordeel heeft ten opzichte van perslucht. Op dit moment laat het gevonden bewijs zien dat zuurstof weinig doet om de lange termijnseffecten van training te beïnvloeden. De werkgroep is van mening dat er meer onderzoek moet worden gedaan betreffende dit onderwerp met een grotere steekproef en met lagere zuurstofhoeveelheden (± 3l/min). Tevens vindt de werkgroep dat er meer onderzoek moet worden gedaan naar de optimale trainingsintensiteit om tot een duidelijke uitspraak te komen. Discussie Met deze SR heeft de werkgroep geprobeerd antwoord te geven op de doelstelling. De doelstelling van dit literatuuronderzoek betreft het onderzoeken van de lange termijneffecten van zuurstofsuppletie bij COPD patiënten tijdens training. Na het uitvoeren van een elektronische zoekactie werden er zes relevante artikelen gevonden, waarbij in totaal 119 proefpersonen met COPD werden geselecteerd en geanalyseerd. Alle geselecteerde artikelen bereikten een Cochrane score van minimaal 4/10. Deze mag als hoog worden beschouwd. De resultaten van het onderzoek suggereren dat er geen meerwaarde is voor het trainen met een zuurstofsupplement in vergelijking met perslucht. Emtner et al. (2003) vond als enige van de zes studies een significant verschil tijdens de CWRT in het voordeel van de zuurstofgroep. Dit onderzoek dat met 29 proefpersonen werd uitgevoerd, kan als kleinschalig worden bestempeld. Er wordt gesteld dat Emtner et al. (2003)als enige onderzoek een trainingsperiode aanbiedt met een intensiteit welke hoog genoeg was. Zo werd er bij Rooyackers et al. (1997) en Wadell et al. (2000) niet verder getraind wanneer de saturatie daalde onder de 90%. Doordat de saturatie in net genoemde onderzoeken op een vaste waarde is gesteld, wordt het lastig om de proefpersonen een high-intensity programma te laten ondervinden omdat spierhypoxemie op deze manier niet goed bereikt kan worden. Lichte spierhypoxemie wordt als noodzakelijk gezien voor fysiologische stress, welke nodig is voor een verbetering van het uithoudingsvermogen. 42 Dit zou een verklaring kunnen zijn dat er geen verschillen zijn gevonden tussen de groepen. Scorsone et al. (2010) liet haar proefpersonen echter wel met een vergelijkbaar high intensity programma trainen, maar hier werd geen significant verschil gevonden tussen de twee groepen. Tijdens de training bereikten geen van de proefpersonen bij Scorsone et al. (2010) een saturatiewaarde onder de 93%. Met dit gegeven kan wederom gezegd worden dat er geen spierhypoxemie is bereikt en daarmee geen fysiologische stress. Als tweede verschil verkregen de proefpersonen de toegediende zuurstof bij Scorsone et al. (2010) op een andere manier dan bij de proefpersonen in het onderzoek van Emtner et al. (2003). Het feit dat bij Scorsone et al. (2010) de zuurstof op een andere manier werd toegediend dan bij Emtner et al. (2003), maakt het mogelijk minder patiëntvriendelijk voor de proefpersonen en zou het resultaat in negatieve zin kunnen beïnvloeden. De lagere saturatie waarde in Emtner et al. (2003) zou geleid kunnen hebben tot een verbeterd transport van zuurstof naar de spieren wat heeft bijgedragen aan de verbetering. Het gevonden verschil in uithoudingsvermogen binnen de interventiegroep van Emtner et al. (2003), zou wellicht te maken kunnen hebben met de hoeveelheid toegediende zuurstof tijdens de trainingsperiode. De toegediende hoeveelheid zuurstof in liters, ligt in de artikelen waarbij er geen 13

14 verschil in is gevonden tussen beide groepen doorgaans hoger dan in het onderzoek van Emtner et al. (2003) (3L/min). Zo ontvingen de proefpersonen bij Rooyackers et al. (1997) en bij Garrod et al. (2000) 4 L/min zuurstof en werd er bij de proefpersonen van Wadell et al. (2001) zelfs 5L/min zuurstof toegediend. Een verklaring dat de interventiegroepen in Waddel et al. (2001), Rooyackers et al. (1997) en Garrod et al. (2000) geen significante verschillen aantonen, zou kunnen liggen in de hoeveelheid toegediende liters zuurstof. Het zou kunnen zijn dat de interventiegroepen in deze onderzoeken te goed waren voorzien van zuurstof tijdens de training, wat niet heeft geresulteerd in spierhypoxemie en daarmee fysiologische stress. De hoeveelheid toegediende zuurstof uit het artikel van Emtner et al. (2003) (3 L/min) kan een optimale hoeveelheid zuurstof zijn om verbeterde lange termijnseffecten te bereiken. In de onderzoeken van Scorsone et al. (2010) en Fichter et al. (1999) wordt niet gesproken over een toediening van zuurstof in liters maar wordt er gebruik gemaakt van een percentage om de toediening te beschrijven. Zo wordt bij Fichter et al. (1999) 35% zuurstof en bij Scorsone et al. (2010) 40% zuurstof toegediend aan de zuurstofgroep. De projectgroep was niet in staat om deze percentages om te zetten naar een aanduiding in liters per minuut dat het vergelijken van Scorsone et al. (2010) en Fichter et al. (1999) met de andere onderzoeken bemoeilijkt. Op het gebied van patiëntgerelateerde uitkomstmaten is er in één van de vijf onderzoeken een significant verschil gevonden in de vorm van mate van dyspneu, welke gemeten is met de Borgscore. Dit verschil is gevonden in het voordeel tijdens de SWT in Garrod et al. (2000). Garrod et al. (2000) onderscheidt zich met dit verschil van andere onderzoeken zoals Emtner et al. (2003) of Rooyackers et al. (1997), waar tevens een submaximale test is gebruikt als evaluatiemiddel. Vanwege de relatief kleine steekproef in het onderzoek van Garrod et al. (2000) ten opzichte van de andere onderzoeken denkt de werkgroep dat het significante verschil te wijten is aan een type II fout. 14

15 Bronnenlijst 1 Gosselink R, Decramer M, Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg: Blz. 328 Geraadpleegd 2012 oktober 3. 2 Tabak C, Smit HA. De morbiditeit van astma en COPD in Nederland.Bilthoven: RIVM; Report No.: RIVM rapport A. Blokstra, C.A. Baan. Vergrijzing en toekomstige ziektelast, Prognose chronische ziektenprevalentie RIVM;2007. Report No: RIVM rapport Boezen HM (UMCG), Postma DS (UMCG), Smit HA (RIVM), Poos MJJC (RIVM). Hoe vaak komt COPD voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, < Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\ziekten en aandoeningen\ademhalingswegen\copd, 17 mei R. Gosselink, D. Langer et al. KNGF-richtlijn Chronisch obstructieve longziekten Larson JL, Covey MK, Wirtz SE, Berry JK, Alex CG, Langbein WE, et al. Cycle ergometer and inspiratory muscle training in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med Aug;160(2): McGavin CR, Gupta SP, Lloyd EL, McHardy GJR. Physical rehabilitation for the chronic bronchitic: results of a controlled trial of exercises in the home. Thorax. 1977;32: Jones DT, Thomson RJ, Sears MR. Physical exercise and resistive breathing training in severe chronic airways obstruction--are they effective? Eur J Respir Dis Sep;67(3): Cockcroft AE, Saunders MJ, Berry G. Randomised controlled trial of rehabilitation in chronic respiratory disability. Thorax Mar;36(3): Lake FR, Henderson K, Briffa T, Openshaw J, Musk AW. Upper-limb and lower-limb exercise training in patients with chronic airflow obstruction. Chest May;97(5): Booker HA. Exercise training and breathing control in patients with chronic airflow limitation. Physiotherapy. 1984;70: Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short and long-term effects of outpatient pulmonary rehabilitation in COPD patients, a randomized controlled trial. Am J Med Aug 15;109(3): Bendstrup KE, Ingemann Jensen J, Holm S, Bengtsson B. Out-patient rehabilitation improves activities of daily living, quality of life and exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Eur RespirJ 1997;10: Maltais F, Simard AA, Simard C, Jobin J, Desgagnes P, LeBlanc P.Oxidative capacity of the skeletal muscle and lactic acid kinetics during exercise in normal subjects and in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;153: Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995;122: Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, Avendano MA, Guyatt GH. Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet 1994;344: Hernandez MTE, Montemayor Rubio T, Ortega Ruiz F, Sanchez Riera H, Sanchez Gil R, Castillo Romez J. Results of a home-based training program for patients with COPD. Chest. 2000;118: Casaburi R, Patessio A, Ioli F, Zanaboni S, Donner CF, Wasserman K.Reductions in exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1991;143: Puente-Maestu L, Sanz ML, Sanz P, Cubillo JM, Mayol J, Casaburi R. Comparison of effects of supervised versus self-monitored training programmes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J Mar;15(3): Normandin EA, McCusker C, Connors M, Vale F, Gerardi D, ZuWallack RL. An evaluation of two approaches to exercise conditioning in pulmonary rehabilitation. Chest Apr;121(4): Neder JA, Jones PW, Nery LE, Whipp BJ. Determinants of the exercise endurance capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease. The power-duration relationship. Am J Respir Crit Care Med Aug;162(2 Pt 1): Maltais F, Leblanc P, Jobin J, Berube C, Bruneau J, Carrier L, et al. Intensity of training and physiologic adaptation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:

16 23 Snider GL. Enhancement of exercise performance in COPD patients by hyperoxia: a call for research. Chest 2002;122: Jolly EC, Di B, V, Aguirre L, Luna CM, Berensztein S, Gene RJ. Effects of supplemental oxygen during activity in patients with advanced COPD without severe resting hypoxemia. Chest Aug;120(2): Fujimoto K, Matsuzawa Y, Yamaguchi S, Koizumi T, Kubo K. Benefits of oxygen on exercise performance and pulmonary hemodynamics in patients with COPD with mild hypoxemia. Chest 2002;122: Jolly EC, Di B, V, Aguirre L, Luna CM, Berensztein S, Gene RJ. Effects of supplemental oxygen during activity in patients with advanced COPD without severe resting hypoxemia. Chest Aug;120(2): Fujimoto K, Matsuzawa Y, Yamaguchi S, Koizumi T, Kubo K. Benefits of oxygen on exercise performance and pulmonary hemodynamics in patients with COPD with mild hypoxemia. Chest 2002;122: Zhang Y, Fang C, Dong BR, Wu T, Deng JL. Oxygen therapy for pneumonia in adults. Cochrane Database Syst Rev Mar 14;3. 29 Nagakumar P, Doull I Current therapy for bronchiolitis. Arch Dis Child Sep;97(9): Elphick HE, Mallory G. Oxygen therapy for cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue R. Gosselink, D. Langer et al. KNGF-richtlijn Chronisch obstructieve longziekten Scorsone D, Bartolini S, Saporiti R, Braido F, Baroffio M, Pellegrino R, Brusasco V, Crimi E. Does a lowdensity gas mixture or oxygen supplementation improve exercise training in COPD? Chest Nov;138(5). 33 Margareta Emtner, Janos Porszasz, Mary Burns, Attila Somfay, and Richard Casaburi. Benefits of supplemental oxygen in exercise training in nonhypoxemic chronic obstructive pulmonary disease patients. Am J Respir Crit Care Med Nov 1;168(9). 34 K. Wadell, K. Henriksson-LarseÂn and R. Lundgren. Physical training with and without oxygen in patients with chronic obstructive pulmonary disease and exercise-induced. J Rehab Med 2001; 33: R Garrod, E A Paul, J A Wedzicha. Supplemental oxygen during pulmonary rehabilitation in patients with COPD with exercise hypoxaemia. Thorax 2000;55: Fichter J, Fleckenstein J, Stahl C, Sybrecht GW. Effect of oxygen (FI02: 0.35) on the aerobic capacity in patients with COPD. Pneumologie Mar;53(3). 37 Rooyackers JM, Dekhuijzen PN, Van Herwaarden CL, Folgering HT. training with supplemental oxygen in patients with COPD and hypoxaemia at peak exercise. Eur Respir J Jun;10(6). 38 Academisch Medisch Centrum, Dutch Cochrane Centre. Formulieren voor het beoordelen van studiekwaliteit. Internet site Dutch Cochrane Centre Beschikbaar via: Geraadpleegd 2012 oktober The Cochrane Collaboration. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Internet site Cochrane Centre Beschikbaar via: Geraadpleegd 2013 januari Greenland S, O Rourke K. On the bias produced by quality scores in meta -analysis, and a hierarchical view of proposed solutions. Biostatistics2001;2: Jüni P, Witschi A, Bloch R, Egger M. The hazards of scoring the quality of clinical trials for me taanalysis. JAMA1999;282: Sundberg CJ, Eiken O, Nygren A, et al. Effect of one-legged ischemic training on dynamic muscle performance and peak oxygen uptake in man. Acta Physiol Scand 1993;148: