Aanvraag voor het openen van een levensverzekering Starfix

Transcriptie

1 Aanvraag voor het openen van een levensverzekering Starfix Invullen en ondertekend terugsturen naar FORTUNEO BANK Koloniënstraat Brussel OM DE OPENING VAN UW LEVENSVERZEKERINGEN EFFICIËNT TE LATEN VERLOPEN: 1 Controleer of het verzekeringsvoorstel volledig is ingevuld, gedateerd en ondertekend voorafgegaan door de vermelding «Gelezen en goedgekeurd». U dient te tekenen voor volgende documenten: - Het verzekeringsvoorstel - De financiële informatiefiche en het beheersreglement - Het vertrouwelijk rapport - Overschrijvingsopdracht naar Patronale Life. 2 Vergeet niet bij deze verzending een leesbare recto verso kopie van uw identiteitsbewijs toe te voegen waarvan de geldigheidsdatum nog niet verstreken is en met een foto van goede kwaliteit. 3 In de rubriek «Storting en investering, koopsom / eerste premie» van het verzekeringsvoorstel dient een minimum van gerespecteerd te worden. 4 In de rubriek «Looptijd» van het verzekeringsvoorstel, kan u kiezen voor verschillende opties. Gelieve er rekening mee te houden dat indien de looptijd minder is dan 8 jaar en 1 dag te rekenen vanaf de ontvangst van de premie door de maatschappij Patronale Life de roerende voorheffing verschuldigd zal zijn. 5 Maak en bewaar een kopie van uw dossier indien u dat wenst voor u het ons toestuurt. 6 Stuur ons uw aanvraag tot het openen van een levensverzekering Starfix van Patronale Life en alle documenten per post. 7 Vul uw beleggersprofiel in. Dit doet u als volgt: 1. Log u in als klant 2. Klik op de pijl naast mijn account (zie afbeelding) 3. Klik op «Mijn beleggersprofiel» 8 Vul de fiche voor het sparen of beleggen met een levensverzekering in en stuur deze eveneens mee. Indien u dit product heeft gekocht nadat u in contact bent geweest met één van onze agentschapmedewerkers dient u delen I, II en III in te vullen. Indien u dit product op eigen initiatief heeft aangekocht dient u alleen delen I en III in te vullen. 9 U ontvangt: - Het definitief contract - Jaarlijks een overzicht van uw tegoeden rechtstreeks van de maatschappij Patronale Life

2 MIK HOGER FICHE VOOR HET SPAREN OF BELEGGEN MET EEN LEVENSVERZEKERING Fortuneo Belgium is een verzekeringstussenpersoon ingeschreven in het register van een lidstaat van de EER, andere dan België, toegelaten tot de uitoefening van hun activiteit door middel van een bijkantoor in België. Haar nummer is hetzelfde als datgene dat door het l Organisme de Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS) aan de moedervennootschap werd toegekend, namelijk n ORIAS is een instelling naar Frans recht waarbij verzekeringstussenpersonen in Frankrijk moeten worden ingeschreven Lefebvre Paris CEDEX 9 Via dit document handelt Fortuneo Belgium conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, de Wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen die in werking treedt op 1 november 2014 en de Wet van 2 augustus 2002 betreffende het toezicht op de financiële sector en de financiële diensten en de bijhorende uitvoeringsbesluiten. GEGEVENS VAN DE CLIËNT (=VERZEKERINGNEMER): NAAM VOORNAAM ADRES NR BUS POSTCODE GEMEENTE GEBOORTEDATUM RIJKSREGISTERNUMMER U bevestigt dat u er voor kiest om bepaalde wettelijke, precontractuele en contractuele informatie elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren. ADRES: DEEL I. UW VERLANGENS EN BEHOEFTEN VOOR HET SPAREN OF BELEGGEN MET EEN LEVENSVERZEKERING Om een analyse te maken van uw verlangens en behoeften, stellen wij u de volgende vragen. Het is belangrijk dat u alle bekende omstandigheden meedeelt die van belang zijn voor het bepalen van uw verlangens en behoeften. WAT WENST U? Sparen of beleggen: met een lijfrente; in combinatie met een recurrent inkomen. WENST U DAT U OF UW NABESTAANDEN EEN AANVULLENDE UITKERING ONTVANGEN IN ÉÉN VAN DE VOLGENDE SITUATIES? Overlijden Invaliditeit Overlijden t.g.v. ongeval Andere Geen aanvullende uitkering VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT OP OF BIJ ONZE KLANTENDIENST OP 02/ Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/ Fax : 02/ Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op

3 WENST U EEN FISCALE AFTREKBAARHEID? Ja Neen HOE WENST U UW PREMIE(S) TE BETALEN? Eenmalige premie Periodieke premies Vrije premies HOEVEEL WENST U TE BETALEN? (Gelieve bij keuze voor betaling via vrije premie ten minste de grootorde van het te investeren bedrag te vermelden)... WAT VERTEGENWOORDIGT DIT BEDRAG T.O.V. UW ROEREND VERMOGEN? Minder dan 10% Tussen 10% en 25% Tussen 25% en 50% Meer dan 10% HOE LANG MAG UW GELD VASTSTAAN? Minder dan of gelijk aan 3 jaar Minder dan of gelijk aan 8 jaar Minder dan of gelijk aan 16 jaar Langer dan 16 jaar MOET U ONDERTUSSEN GELD KUNNEN AFHALEN? Neen Regelmatig Flexibel SPECIFIEKE VERLANGENS Heeft u nog andere specifieke verlangens of is er nog bijkomende informatie die relevant kan zijn voor het bepalen van uw verlangens en behoeften? U bevestigt exact alle door u gekende omstandigheden te hebben vermeld die redelijkerwijs moeten beschouwd worden als gegevens die de analyse van uw eisen en behoeften kunnen beïnvloeden. DEEL II. ADVIES DEEL II.A. FORTUNEO BELGIUM VERLEENT EEN ADVIES Fortuneo Belgium verleent u advies. U bevestigt dat uw beleggersprofiel die u online heeft opgesteld nog steeds actueel is, dat zij mag worden gebruikt in het kader van deze verzekeringsbemiddelingprestatie en er derhalve geen nieuw beleggersprofiel dient te worden opgesteld. Fortuneo Belgium verleent u advies, maar beschikt niet over uw geactualiseerde beleggersprofiel. Daarom werd een beleggersprofiel opgesteld. Uw beleggersprofiel vindt u terug in bijlage. Wij bevelen u het/de verzekeringsproduct(en) Starfix/Secure 21/Saveplan(schrappen wat niet past) aan op basis van: (1) de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een spaar- of beleggingsverzekering; (2) uw beleggersprofiel dat werd opgesteld op grond van uw kennis en ervaring, uw financiële draagkracht en uw financiële doelstellingen. VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT OP OF BIJ ONZE KLANTENDIENST OP 02/ Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/ Fax : 02/ Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op

4 U bevestigt dat u geïnformeerd werd over uw recht om de naam en het adres van de verzekeringsonderneming(en) waarmee door Fortuneo Belgium zaken wordt gedaan of kan worden gedaan te vragen. Dit/Deze product(en) beantwoordt aan uw verlangens en behoeften, en is/zijn, gelet op uw beleggersprofiel, geschikt voor u. Motivering: U bevestigt dat u gewezen werd op de risicograad, de draagwijdte en de beperkingen van het/de door u gekozen verzekeringsproduct(en). DEEL II B. FORTUNEO BELGIUM VERLEENT GEEN ADVIES Fortuneo Belgium verleent u geen advies. U bevestigt dat de antwoorden op de vragen betreffende uw kennis en ervaring die Fortuneo Belgium vroeger heeft gesteld nog steeds actueel zijn, dat Fortuneo Belgium hierop mag voortgaan in het kader van deze verzekeringsbemiddelingprestatie en dat de vragen derhalve niet opnieuw dienen te worden beantwoord. Fortuneo Belgium verleent u geen advies. U hebt de vragen betreffende uw kennis en ervaring beantwoord. Uw beleggersprofiel vindt u terug in bijlage. Het/De door u gekozen product(en): Starfix/Secure 21/Saveplan(schrappen wat niet past). Deze product(en) werd(en) door u gekozen op basis van de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een spaar- of beleggingsverzekering. Verder te preciseren door Fortuneo Belgium: Gelet op uw kennis en ervaring, is/zijn het/de door u gekozen product(en) passend. Gelet op uw kennis en ervaring, waarschuwt Fortuneo Belgium u dat het/de door u gekozen product(en) niet passend is/zijn. Fortuneo Belgium waarschuwt u dat Fortuneo Belgium niet beschikt over de noodzakelijke informatie om uit te maken of het/de door u gekozen product(en) al dan niet passend is/zijn. DEEL III. INFORMATIE Fortuneo Belgium heeft samen met u uw beleggersprofiel, de informatiefiche en de voorwaarden van de gekozen verzekeringsovereenkomst overlopen en heeft u die tevens bezorgd. U heeft ook de volgende bijkomende informatie ontvangen:... U bevestigt dat wij de klantenfiche met u hebben overlopen. OPGEMAAKT IN TWEE EXEMPLAREN, WAARVAN ER ÉÉN AAN DE CLIËNT WORDT OVERHANDIGD. TE, OP - - HANDTEKENINGEN De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd door de Wet van 11 december 1998 (hierna de Wet Privacy genoemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, opgeheven en vervangen vanaf 1 november 2014 door de wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen en waaraan Fortuneo Belgium als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is. Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben. Bijkomende inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel, Drukpersstraat 35. VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT OP OF BIJ ONZE KLANTENDIENST OP 02/ Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/ Fax : 02/ Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op

5 STARFIX VAN PATRONALE LIFE OVERSCHRIJVINGSOPDRACHT In het kader van mijn inschrijving op Starfix van Patronale Life geef ik hierbij de opdracht aan Fortuneo Bank om mijn rekening met nummer: te debiteren voor een bedrag van... euro ten gunste van Patronale Life NV met IBAN BE en BIC KRED BEBB Naam:... Voornaam:... Straat:... Nr:... Postcode:... Gemeente:... Datum: Handtekening:

6 intekenformulier

7 Aanvraagnummer : (Vermelden bij overschrijving) ex. wit Patronale Life; ex. geel tussenpersoon; ex. blauw klant VERZEKERINGSNEMER(S) (aanvragers) Eerste (of enige) verzekeringsnemer Naam Voornaam Geboortedatum / plaats Straat/nr./bus Stad of gemeente Postcode Land Nr. Rijksregister Burgerlijke staat Beroep Telefoon , Tweede verzekeringsnemer * (facultatief) Dhr. Mevr. Dhr. Mevr. Naam Voornaam Geboortedatum / plaats Straat/nr./bus Stad of gemeente Postcode land Nr. Rijksregister Burgerlijke staat Beroep Telefoon (*) In geval van 2 verzekeringsnemers is, tenzij schriftelijk anders vermeld, voor iedere transactie de handtekening van beide verzekeringsnemers vereist. Als er in geval van twee verzekeringsnemers bij leven geen overdracht van rechten werd gedaan, zal bij het eerste overlijden de polis geblokkeerd worden tot en met het tweede overlijden. Verrichtingen zijn dan onmogelijk. VERZEKERDE(N) Eerste (of enige) verzekerde Tweede verzekerde (facultatief) (enkel in te vullen indien verschillend van verzekeringsnemer) (enkel in te vullen indien verschillend van verzekeringsnemer) Dhr. Mevr. Dhr. Mevr. Naam Naam Voornaam Voornaam Geboortedatum / plaats Geboortedatum / plaats Straat/nr./bus Straat/nr./bus Stad of gemeente Stad of gemeente Postcode Postcode Land land Nr. Rijksregister Nr. Rijksregister Burgerlijke staat Burgerlijke staat Beroep Beroep Telefoon Telefoon CORRESPONDENTIEADRES (slechts één optie mogelijk) Adres eerste (of enige) verzekeringsnemer (standaard) Adres tussenpersoon Ander adres Dhr. Mevr. Naam en voornaam: Adres: De verzekeringsnemer(s) verzet(ten) zich tegen het gebruik van zijn gegevens voor het versturen van commerciële informatie en nieuwsbrieven door de verzekeraar. STORTING EN INVESTERING Koopsom / Eerste premie: EUR Verplichte overschrijving op KBC- rekening van Patronale-life nv. (IBAN) BE (BIC) KREDBEBB De verzekeringsnemer(s) verklaart (verklaren) dat de overeenkomst een vervanging of overname inhoudt van een bestaande polis. ( in dit geval dient de verzekeringnemer een kopie van het bestaande contract toe te voegen aan dit intekenformulier).! Aanvraagnummer VERPLICHT te vermelden als gestructureerde mededeling bij overschrijving op rekening van Patronale-life nv.! De Maatschappij aanvaardt enkel premies die worden overgeschreven van de rekening van de verzekeringnemer(s) en rechtstreeks betaald op haar rekening. In geen geval kunnen geldige betalingen verricht worden aan derden. Ook betalingen via de tussenpersoon worden in geen geval door de Maatschappij aanvaard. De Maatschappij kan niet aansprakelijk gesteld worden indien de procedures niet correct gevolgd werden. Product Tak Fonds/Profiel/Product Investering in % Starfix 100 % % % Totaal 100,00 % Patronale Life NV - Belliardstraat Brussel - Tel: Fax: info@patronale-life.be KBC RPR Brussel Onderneming toegelaten onder code 1642 (KB 18/06/01, BS 29/06/01) NV 0214

8 LOOPTIJD Levenslang (standaardoptie) jaar en maanden AANVULLENDE WAARBORGEN BIJ OVERLIJDEN Het verzekerd kapitaal is de aanvulling van de reserve: Tot 130% van de gestorte premies Met % van de reserve (max. 100%) Met een vast kapitaal van EUR Duur van de aanvullende waarborg Voor de volledige looptijd van het contract (standaardoptie) jaar en maanden GEZONDHEIDSVERKLARING (verplicht in te vullen en te ondertekenen door de verzekerde(n) in geval van aanvullende waarborg) De aanvaardingscriteria van de verzekeraar moeten gevolgd worden. Als de verzekerde(n) op een van onderstaande vragen ja antwoordt of niet antwoordt, dient een medische vragenlijst ingevuld te worden. Eerste verzekerde Tweede verzekerde 1. Heeft u de laatste 2 jaar gerookt? ja neen ja neen 2. Lijdt u op dit ogenblik aan een lichaamsgebrek of een medische aandoening? ja neen ja neen 3. Bent u in medische behandeling; zijn er onderzoeken of heelkundige ingrepen gepland? ja neen ja neen 4. Werden bij bloed- of andere medische onderzoeken afwijkingen vastgesteld? ja neen ja neen 5. Bent u momenteel volledig of gedeeltelijk arbeidsongeschikt? ja neen ja neen 6. Heeft u de laatste vijf jaar : - ingevolge ziekte uw beroepsactiviteit gedurende meer dan 30 dagen onderbroken? ja neen ja neen - of een heelkundige ingreep ondergaan of werd u in een ziekenhuis opgenomen? ja neen ja neen Indien ja geantwoord werd, geef dan de datum (maand en jaar): / / / / 7. Uw lichaamsbouw: (lengte in cm, gewicht in kg) cm kg cm kg Bij medische weigering van de verzekerde wordt het contract afgesloten, zonder aanvullende waarborg bij overlijden. Ondergetekende verzekerde(n) bevestigt de juistheid van de hierboven gegeven antwoorden. Hij is akkoord dat bij zijn overlijden door zijn arts een verklaring omtrent de doodsoorzaak wordt gegeven aan de adviserende arts van de verzekeraar. De verzekerde verklaart zich hierbij ook akkoord op te treden als verzekerde in dit contract. handtekening eerste verzekerde voorafgegaan door de vermelding gelezen en goedgekeurd handtekening tweede verzekerde voorafgegaan door de vermelding gelezen en goedgekeurd UITKERING De reserve, verhoogd met de eventuele aanvullende waarborg, zal worden uitgekeerd: bij het eerste overlijden van één van de verzekerden bij het overlijden van de langstlevende verzekerde (tweede overlijden van de verzekerden of overlijden enige verzekerde) (standaardoptie) BEGUNSTIGING Begunstiging bij leven: De verzekeringsnemer (standaardoptie) Andere (verplicht te vermelden: naam, adres, geboortedatum en verwantschap verzekeringsnemer) Begunstiging bij overlijden: Bij overlijden in volgorde: de verzekeringsnemer(s), de wettelijke echtgeno(o)t(e) of de wettelijk samenwonende partner van de verzekeringsnemer(s), de kinderen en bij plaatsvervulling hun afstammelingen. Bij ontstentenis van deze de wettelijke erfgenamen van de verzekeringsnemer(s) die optreden volgens de wettelijke devolutie. (standaardoptie) Andere (verplicht te vermelden: naam, adres, geboortedatum en verwantschap verzekeringsnemer) Patronale Life NV - Belliardstraat Brussel - Tel: Fax: info@patronale-life.be KBC RPR Brussel Onderneming toegelaten onder code 1642 (KB 18/06/01, BS 29/06/01) NV 0214

9 BIJZONDERE BEPALINGEN/OPMERKINGEN SPECIFIEK AAN DEZE OVEREENKOMST De verzekeringsnemers verklaren dat bij overlijden van één van de verzekeringsnemers alle rechten worden overgedragen aan de langstlevende verzekeringsnemer. (De verzekeringsnemer verklaart dat dit contract vrij is van lasten, privileges, beslagen, schulden of enige andere gelijkaardige verplichting. De verzekeringsnemer verklaart dat de polis niet aanvaard werd door de begunstigde of dat de aanvaarde begunstigde zich akkoord verklaart met de overdracht en de overdracht door onderteken ing goedkeurt. De overnemer stelt Patronale Life NV vrij van elke verantwoordelijkheid betreffende de mogelijk fiscale gevolgen verbonden aan de overdracht.) Andere : KOSTEN EN TOESLAGEN TAK 21 (indien van toepassing) TAK 23 (indien van toepassing) Verzekeringstaks: Zie Financiële Infofiche Verzekeringstaks: Zie Financiële Infofiche Dossierkost: Zie Financiële Infofiche Dossierkost: Zie Financiële Infofiche Instapkost: 1 % (4) (voor maxima zie infofiche) Instapkost (1) : 0 % (4) (voor maxima zie infofiche) Beheerskost: 0,00 % Oprichtingskost (1)(2) : % (4) (voor maxima zie infofiche) Uitstapkost: Zie Financiële Infofiche Beheerskost: Zie Financiële Infofiche Conjuncturele vergoeding: Zie Financiële Infofiche Afkoopkosten (3) : Zie Financiële Infofiche Switchkosten: Diverse kosten: Zie Financiële Infofiche Alle kosten gerelateerd aan de werking van het fonds (depotkosten, taksen, transactie kosten, inventariswaarde berekeningen, etc.) zijn ten laste van het fonds. (1) De Verzekeringsnemer heeft bij aanvang de keuze uit een éénmalige instapkost of een gespreide oprichtingskost over een periode van 5 jaar (2) Oprichtingskosten worden over een periode van 5 jaar maandelijks aangerekend door middel van aftrek van eenheden aan het Contract. (3) Naast afkoopkosten, zal ook een proportionele aftrek van het verschuldigde saldo voor oprichtingskosten aangerekend worden. (4) Van toepassing op elke storting en berekend op de premie na taks. Indien niet ingevuld is de minimale kost van toepassing (zie infofiche) VERKLARINGEN - De verzekeringsnemer(s) erkent (erkennen) een exemplaar van dit voorstel te hebben ontvangen samen met de Algemene Voorwaarden. De Algemene Voorwaarden, het Beheersreglement en de Financiële Infofiche, die samen met dit document één geheel vormen, werden hem overhandigd en werden met hem overlopen. De verzekeringsnemer(s) gaat (gaan) ermee akkoord. - De ondertekening van dit formulier brengt geen dekking mee. Het verplicht Patronale Life NV om binnen 30 dagen na ontvangst van het behoorlijk ingevuld formulier (en de mogelijk bijgevoegde medische vragenlijst), een aanbod ter kennis te brengen, de overeenkomst afhankelijk te stellen van een medisch onderzoek of de overeenkomst te weigeren. Indien Patronale Life NV nalaat te reageren binnen 30 dagen is zij verplicht de overeenkomst te sluiten op straffe van schadevergoeding. - De ondertekening van dit formulier verplicht de verzekeringsnemer niet tot het betalen van de premie en verleent geen verzekeringsdekking. - Indien de verzekeringsnemer(s) de overeenkomst niet onderschrijft (onderschrijven) of de overeenkomst opzegt (opzeggen) binnen dertig dagen te rekenen vanaf de inwerkingtreding ervan vallen de kosten voor het ondergane medisch onderzoek ten laste van de verzekeringsnemer(s). - De verzekeringsnemer(s) verklaart (verklaren) dat de overeenkomst : een vervanging of overname inhoudt van de volgende polis(sen)... werd aangegaan voor het dekken of opnieuw samenstellen van een krediet... - De verzekerde(n) geeft (geven) uitdrukkelijk toestemming aan elke arts om, bij overlijden, aan de adviserend geneesheer van Patronale Life NV een behoorlijk ingevuld medisch attest te bezorgen. De verzekerde(n) geeft (geven) tevens uitdrukkelijk de toestemming aan Patronale Life NV om correspondentie m.b.t. de medische acceptatie van deze overeenkomst(en) te richten aan de verzekeringsnemer. - Uw gegevens zullen door Patronale Life NV worden verwerkt en in een bestand worden opgeslagen met het oog op het beheer van de verzekeringen volgens de bepalingen opgenomen in art 6.9 van de algemene voorwaarden. - Elke klacht met betrekking tot deze overeenkomst kan gericht worden tot de Ombudsdienst Verzekeringen, de Meeûssquare 35 te 1000 Brussel ( - Na aanvaarding van het contract door Patronale Life NV zal deze laatste een Persoonlijk Certificaat (bevestiging onderschrijving) overmaken aan de verzekeringsnemer(s). - De oprichtingskost wordt niet onmiddellijk bij aanvang van het Contract afgehouden van de Premie, maar geprefinancierd door de Maatschappij en gespreid gerecupereerd over 5 jaar. Bij ondertekening is deze oprichtingskost onherroepelijk en volledig verschuldigd door de Verzekeringnemer en geeft de Verzekeringnemer de toestemming aan de Maatschappij om de oprichtingskost af te rekenen door middel van maandelijkse kosteloze gedeeltelijke afkopen ten belope van 1/60 van de oprichtingskost. De maandelijkse afrekening gebeurt op basis van de portefeuilleverdeling op moment van de afrekening. Opgemaakt te: (plaats) op: (datum) handtekening eerste (of enige) verzekeringsnemer voorafgegaan door de vermelding gelezen en goedgekeurd handtekening tweede verzekeringsnemer (indien van toepassing) voorafgegaan door de vermelding gelezen en goedgekeurd Bijlagen Kopie paspoort/identiteitskaart (incl. afdruk adrespagina) Medische vragenlijst (indien vereist) Vertrouwelijk Rapport (cfr. Anti-witwas procedure) Andere: Financiële Infofiche (ondertekend door de verzekeringsnemer(s)) GEGEVENS VAN DE TUSSENPERSOON Naam en nummer Finamore Stempel van de tussenpersoon Patronale Life NV - Belliardstraat Brussel - Tel: Fax: info@patronale-life.be KBC RPR Brussel Onderneming toegelaten onder code 1642 (KB 18/06/01, BS 29/06/01) NV 0214

10 Starfix Type Levensverzekering Levensverzekering met vrije storting en gewaarborgd rendement (Tak 21). De concrete toepassing van deze beleggingsvorm blijkt uit het Persoonlijk Certificaat. Tak 21 beleggingen hebben een door de Maatschappij gegarandeerd kapitaal en rendement. Waarborgen Prestaties worden gewaarborgd bij leven of bij overlijden. Bij leven op einddatum wordt de gekapitaliseerde reserve uitbetaald (min evt. kosten) aan de Begunstigde(n). Bij overlijden voor de vastgestelde einddatum van het Contract verbindt de Maatschappij zich ertoe de opgebouwde reserve op moment van overlijden uit te betalen. Indien een aanvullende waarborg onderschreven werd, wordt het overlijdenskapitaal uitbetaald aan de aangewezen Begunstigde(n) zoals beschreven in het verzekeringsvoorstel en het Persoonlijk Certificaat. De kosten voor een aanvullende overlijdensdekking worden dagelijks berekend en maandelijks afgehouden van de reserve. Doelgroep Starfix richt zich tot personen die op middellange en lange termijn in een veilige formule met een aantrekkelijk rendement willen sparen. Rendement Het rendement is opgebouwd uit twee componenten: een variabele intrestvoet en een mogelijke winstdeelname. De intrestvoet die van toepassing is voor elke storting is de intrestvoet die van toepassing is op de ingangsdatum van de Premie die vermeld staat op het Persoonlijk Certificaat. De intrest wordt toegekend op basis van de netto opgebouwde reserve. De intresten worden in rekening gebracht de dag volgend op de ontvangst van de Premie op rekening van de Maatschappij en van de nodige documenten (volledig ingevuld, ondertekend en gedateerd). Zie voor de meest recente intrestvoeten. Variabele intrestvoet: De variabele intrestvoet is gegarandeerd voor een beperkte periode (8 jaar) en wordt bepaald op het moment van elke individuele storting. Deze intrestvoet wordt aan het begin van iedere nieuwe gewaarborgde periode bekend gemaakt ( De variabele intrestvoet kan op elk moment herzien worden voor toekomstige Premies. Winstdeelname: In functie van de resultaten van de Maatschappij, kan eventueel een winstdeelname worden toegekend op het samengestelde spaarbedrag volgens de modaliteiten neergelegd bij de FSMA en NBB. Winstdeelname kan niet gewaarborgd worden voor de toekomst. Rendement uit verleden Rendementen uit het verleden geven geen garantie voor de toekomst. Toetreding/inschrijving Het Contract treedt in werking en de Maatschappij zal de Premies beleggen op de laatste van deze twee data: de valutadatum van ontvangst of de datum van ontvangst van de vereiste documenten: volledig ingevuld, ondertekend en gedateerd. Premies worden uitsluitend gestort op rekening BE Binnen het kader van dit product zijn geen geplande periodieke stortingen mogelijk. Kosten Dossier- en Instapkost: Dossierkost : 35 EUR van toepassing op elke individuele vrije storting. Variabele instapkost op Premie na taks : max. 6,00% - min. 1,00% van toepassing op elke individuele Premie. Taks: 2,00% (natuurlijke personen) 4,40% (rechtspersonen) Uitstapkost: De uitstapkosten worden berekend in functie van de datum van storting van elke individuele Premie. Bij aanvang 3,00%, degressief naar 0,00% over de eerste 5 jaar met een minimum van 75 EUR* gedurende de eerste 8 jaar. (*) De uitstapkost kan echter nooit meer bedragen dan 5,00% van de afkoopwaarde. Na 8 jaar wordt er geen uitstapkost aangerekend. Een gratis gedeeltelijke afkoop is mogelijk onder volgende voorwaarden: - Slechts één keer per periode van 12 maanden; - Voor gedeeltelijke afkopen tot 8,00%, met een absoluut maximum van EUR, van de reserve van de maand voorafgaand aan de aanvraag tot afkoop. - Er wordt geen rekening gehouden met de conjuncturele vergoeding die hieronder wordt verduidelijkt. Beheerskost: Niet van toepassing Conjuncturele vergoeding: In geval van vroegtijdige afkoop gedurende de eerste 8 jaar van iedere storting, kan de afkoopwaarde verminderd worden met een conjuncturele vergoeding. De Maatschappij houdt deze af van de reserve voor uitbetaling. Deze vergoeding wordt berekend conform het KB van 14 november 2003 betreffende de levensverzekeringsactiviteit. Ze is gebaseerd op de gewaarborgde rentevoet, op de spotrate van toepassing op het ogenblik van de afkoop en op de resterende looptijd (in maanden) tot het einde van het achtste verzekeringsjaar van iedere gestorte Premie. Bij de berekening van de conjuncturele vergoeding zal de Maatschappij rekening houden met een spotrate verminderd met 0,10%. Patronale Life NV Belliardstraat Brussel - Tel: Fax: info@patronale-life.be - RPR Brussel Onderneming toegelaten onder code 1642 (KB 18/06/01, BS 29/06/01) NF 0113 Starfix (1/4)

11 Looptijd De looptijd van het Contract is vrij met een minimum beleggingshorizon van 8 jaar. Het Contract eindigt bij leven van de Verzekerde(n) op de einddatum of bij overlijden van de Verzekerde(n) zoals bepaald op het Persoonlijk Certificaat. Premie Vrije stortingen (taks inbegrepen): - Premie (koopsom): Min EUR Max EUR - Bijstortingen: Min EUR Max EUR - De som van alle stortingen binnen een Contract mag niet meer bedragen dan EUR - Via overschrijving op KBC , BE , BIC KREDBEBB Fiscaliteit Elke bestaande of toekomstige belasting of taks die van toepassing is op het Contract is ten laste van de Verzekeringsnemer of de Begunstigde(n). De Premies zijn onderworpen aan de verzekeringstaks van 2,00% (rechtspersonen 4,40%). De Premies geven geen aanleiding tot fiscale aftrekbaarheid. Vrijstelling van roerende voorheffing is mogelijk, voor natuurlijke personen, indien aan één van volgende voorwaarden wordt voldaan: Bij uitbetaling meer dan 8 jaar en 1 maand na aanvang van het Contract. Bij uitbetaling met een overlijdensdekking van minimaal 130% van het totaal van de gestorte Premies en indien de Verzekeringsnemer, Verzekerde en Begunstigde bij leven eenzelfde persoon zijn. In de andere gevallen is roerende voorheffing verschuldigd op de intresten zoals vermeld in het Beheersreglement. Het bovenvermelde wordt louter ter informatie verstrekt en onder voorbehoud van eventuele wijzigingen en/of interpretatie van de bestaande fiscale wet- en regelgeving. Afkopen De Verzekeringsnemer kan een gedeeltelijke afkoop (minimum EUR) of volledige afkoop van zijn Contract aanvragen. Afkopen gebeuren steeds via een ondertekend en gedateerd afkoopformulier dat bij de Makelaar of bij de Maatschappij verkregen kan worden. In dit geval worden de intresten gekapitaliseerd tot de dag waarop de aanvraag tot afkoop bij de Maatschappij wordt geregistreerd. De afkoopwaarde wordt, na afhoudingen, binnen 30 dagen na aanvraag uitbetaald. Een gedeeltelijke afkoop gebeurt volgens FIFO-principe: eerst wordt de reserve afgekocht die opgebouwd werd door de oudste storting. Na een gedeeltelijke afkoop moet de reserve min EUR bedragen. Zo niet wordt het volledige Contract afgekocht. Een volledige afkoop stelt een einde aan het Contract. Informatie De Verzekeringsnemer ontvangt eenmaal per jaar een gedetailleerd overzicht (situatie 01/01). Dit bevat onder meer de waarde van het Contract, de toegekende winstdeling, de in het Contract van toepassing zijnde rentevoeten, de fiscale en andere afhoudingen. De Algemene Voorwaarden, het Beheersreglement en de Financiële Infofiche zijn beschikbaar op of kunnen op eenvoudig verzoek bekomen worden bij Patronale Life NV, Belliardstraat 3, 1040 Brussel, info@patronale-life.be. Patronale Life NV Belliardstraat Brussel - Tel: Fax: info@patronale-life.be - RPR Brussel Onderneming toegelaten onder code 1642 (KB 18/06/01, BS 29/06/01) NF 0113 Starfix (2/4)

12 Beheersreglement Starfix Situering Tak 21 Verzekeringscontract, uitgegeven door Patronale Life NV, met een gewaarborgde intrestvoet en een waarborgd kapitaal dat deelneemt in de winsten van de Maatschappij. De toepassing van deze beleggingsvorm blijkt uit het Persoonlijk Certificaat. Het beleggingsrisico wordt gedragen door de Verzekeringsmaatschappij. Beleggingshorizon De duurtijd kan vrij bepaald worden door de Verzekeringsnemer. De minimale beleggingshorizon bedraagt 8 jaar. De duurtijd kan naar keuze ook van het type levenslang zijn. Asset allocatie Activa klasse Minimum Maximum Obligaties en vastrentende waarden 30% 100% Hypothecaire kredieten 20% 60% Liquide waarden 0% 20% Aandelen en gelijkwaardige 0% 10% Geografische spreiding van de obligatie portefeuille Minimum Maximum Obligaties of vastrentende waarden uitgegeven door een EU lidstaat of supranationale organisatie 20% 100% Obligaties of vastrentende waarden niet uitgegeven door een EU lidstaat of supranationale organisatie 0% 50% Rendement De variabele intrest wordt door de Maatschappij bepaald op het ogenblik van ontvangst van de Premie op haar rekening en van de nodige documenten. De intrestvoet is gewaarborgd voor 8 jaar. (zie voor de meest recente intrestvoet.) De intrestvoet kan op elk moment herzien worden voor toekomstige Premies. De Intrest wordt toegekend op basis van de netto opgebouwde reserve. De intrestvoet die van toepassing is voor elke storting is de intrestvoet die van toepassing is op de ingangsdatum van de Premie, die vermeld staat op het Persoonlijk Certificaat. De intresten worden in rekening gebracht de dag volgend op de ontvangst van de Premie op rekening van de Maatschappij en van de nodige documenten (volledig ingevuld, ondertekend en gedateerd). Patronale Life bepaalt jaarlijks in functie van haar resultaten de winstdeling die de onderneming verdeelt conform het winstdelingplan, neergelegd bij de FSMA en de NBB en na goedkeuring door de Algemene Vergadering. De winstdeling wordt toegekend aan de Contracten in voege op 31 december van het jaar waarop de winstdeelname van toepassing is en wordt bijgerekend op 1 januari van het jaar dat volgt. De winstdeling bedraagt een percentage van de verworven intresten verkregen over het afgelopen jaar. Winstdeelname kan niet gewaarborgd worden voor de toekomst. Risicofactoren De Maatschappij waarborgt zowel het kapitaal als de intresten. De belegging is niet onderhevig aan marktrisico s. Intekeningen Intekeningen zijn mogelijk door middel van vrije en bijkomende stortingen. De minimale en maximale bedragen zijn deze die vermeld staan in de Financiële Infofiche. Binnen het kader van dit product zijn geen geplande periodieke stortingen mogelijk. De Premies worden uitsluitend betaald via overschrijving op de rekening van de Maatschappij , IBAN BE met als referentie het aanvraagnummer van het voorstel. O.a. volgende documenten dienen bij intekening in het bezit gesteld te worden van de Maatschappij: Ondertekend voorstel (volledig ingevuld, ondertekend en gedateerd door alle partijen) Kopie identiteitskaart (incl. afdruk adresgegevens in geval van elektronische identiteitskaart) Vertrouwelijk rapport (volledig ingevuld, ondertekend en gedateerd) Financiële Infofiche Publicaties De Financiële Infofiche, de Algemene Voorwaarden en het Beheersreglement zijn beschikbaar op de website van de Maatschappij: Kosten Dossier: op intekeningen op dit contract kunnen dossierkosten van toepassing zijn cf. Financiële Infofiche. Instap: op intekeningen op dit contract kunnen instaptoeslagen en -kosten van toepassing zijn cf. Financiële Infofiche. Uitstap: op uittredingen kunnen uitstaptoeslagen en -kosten van toepassing zijn cf. Financiële Infofiche. Beheer: niet van toepassing op het Contract cf. Financiële Infofiche. Taksen: onder voorbehoud van wijziging van het fiscaal regime is op intekeningen in dit Contract een premietaks verschuldigd. Voor uitbetaling van het spaartegoed op eindvervaldag of bij vervroegde uitbetaling door afkoop, houdt de Maatschappij alle taksen en belastingen in die op dat moment van toepassing zijn. Indien van toepassing zal de roerende voorheffing worden berekend op basis Patronale Life NV Belliardstraat Brussel - Tel: Fax: info@patronale-life.be - RPR Brussel Onderneming toegelaten onder code 1642 (KB 18/06/01, BS 29/06/01) NF 0113 Starfix (3/4)

13 van een forfaitaire intrest van 4,75% per jaar op het totale bedrag van de gestorte Premies (Art en 4 WIB 1992). De afkoopwaarde kan vrijgesteld worden van roerende voorheffing cf. Art WIB Conjuncturele vergoeding: In geval van vroegtijdige afkoop gedurende de eerste 8 jaar van iedere storting, kan de afkoopwaarde verminderd worden met een conjuncturele vergoeding. De Maatschappij houdt deze af van de reserve voor uitbetaling. Deze vergoeding wordt berekend conform het KB van 14 november 2003 betreffende de levensverzekeringsactiviteit. Ze is gebaseerd op de gewaarborgde rentevoet, op de spotrate van toepassing op het ogenblik van de afkoop en op de resterende looptijd (in maanden) tot het einde van het achtste verzekeringsjaar van iedere gestorte Premie. Bij de berekening van de conjuncturele vergoeding zal de Maatschappij rekening houden met een spotrate verminderd met 0,10%. Afkopen De afkopen dienen schriftelijk gericht te worden aan de Maatschappij, door middel van een afkoopformulier dat bij de Maatschappij kan verkregen worden. In geval van afkoop wordt de contractueel gewaarborgde intrest gekapitaliseerd tot de dag van ontvangst van de aanvraag tot afkoop door de Maatschappij. De winstdeelname wordt toegekend cf. de modaliteiten die werden neergelegd bij de FSMA en de NBB. De uitbetaling gebeurt binnen de maand na ontvangst van de aanvraag door de Maatschappij. Volledige afkoop: Een volledige afkoop maakt een einde aan de overeenkomst Gedeeltelijke afkoop: Minimaal afkoopbedrag bedraagt EUR. Een gedeeltelijke afkoop gebeurt op basis van het First-in Firstout principe: eerst wordt de reserve afgekocht die opgebouwd werd door de oudste storting. Na een gedeeltelijke afkoop moet er minimaal EUR als reserve in het Contract beschikbaar blijven. Indien na een gedeeltelijke afkoop de reserve minder dan EUR bedraagt, kan de Maatschappij overgaan tot de volledige afkoop van de reserve. Een gedeeltelijke afkoop is gratis indien aan volgende voorwaarden wordt voldaan: één afkoop per 12 maanden voor zover deze afkoop maximaal 8% van de reserve bedraagt op de laatste dag van de maand voorafgaand aan de aanvraag tot gedeeltelijke afkoop, met een maximum van EUR. In dit geval wordt ook geen rekening gehouden met de conjuncturele vergoeding die onder de titel Kosten wordt verduidelijkt. In de andere gevallen zijn de kosten van toepassing vermeld onder de titel Kosten. Aanvullende waarborg overlijden Een aanvullende waarborg overlijden kan onderschreven worden. De uitkering van het aanvullende overlijdenskapitaal volgt de uitkering van de hoofdverzekering. Voor de hoofdverzekering kan ervoor gekozen worden dat de reserve bij overlijden (en het evt. aanvullende overlijdenskapitaal) uitgekeerd zal worden bij het overlijden van de eerste of enige Verzekerde, of bij het overlijden van de langstlevende Verzekerde. De Maatschappij behoudt zich het recht voor om het verzekerd risico al dan niet te aanvaarden conform de acceptatievoorwaarden vermeld in de Algemene Voorwaarden aanvullende verzekering. De Premie voor de aanvullende waarborg zal dagelijks berekend worden en maandelijks afgehouden worden van de reserve. Bij (medische) weigering van de Verzekerde of het verzekerd risico behoudt de Maatschappij zich het recht voor om het Contract af te sluiten zonder aanvullende waarborg overlijden. Informatie Eén keer per jaar ontvangt de Verzekeringsnemer gedetailleerde informatie over de evolutie van zijn spaartegoed. Deze informatie geeft onder andere de evolutie van zijn reserve weer. Wijzigingen De voorwaarden en modaliteiten van het Beheersreglement kunnen steeds worden aangepast door de Maatschappij met inachtneming van de wettelijke bepalingen van het KB van 14 nov m.b.t. de levensverzekeringsactiviteit. Belastingen Alle heffingen, taksen of belastingen die van toepassing kunnen zijn zullen door de Maatschappij uitsluitend ten laste worden gelegd van de Verzekeringsnemer. Opgemaakt te : Op : Handtekening eerste (of enige) verzekeringsnemer Voorafgegaan door gelezen en goedgekeurd Handtekening tweede verzekeringsnemer (indien van toepassing) Voorafgegaan door gelezen en goedgekeurd Patronale Life NV Belliardstraat Brussel - Tel: Fax: info@patronale-life.be - RPR Brussel Onderneming toegelaten onder code 1642 (KB 18/06/01, BS 29/06/01) NF 0113 Starfix (4/4)

14 Bijlage: Vertrouwelijk rapport Voorstelnummer: +++ / / +++ DEEL Basis vragenlijst Verzekeringsnemer(s) Eerste (enige) Verzekeringsnemer: Natuurlijk persoon Rechtspersoon ( invullen) Naam: Adres: Exacte omschrijving beroep: Tweede Verzekeringsnemer (indien van toepassing): Natuurlijk persoon Rechtspersoon ( invullen) Naam: Adres: Exacte omschrijving beroep: Relatie van de Makelaar met de Verzekeringsnemers Wat is uw relatie met de Verzekeringsnemer? Sinds wanneer kent u de Verzekeringsnemer? Hoe bent u met de Verzekeringsnemer in contact gekomen? Heeft de Verzekeringsnemer reeds eerder via u Contracten afgesloten? neen ja, bij welke Mpij: Informatie over de betrokken partijen Handelt de Verzekeringsnemer voor eigen rekening? ja neen Indien neen,( invullen) Oefent de Verzekeringsnemer of een verwant persoon een publieke/vertrouwelijke functie uit? ja neen Indien ja,( invullen) Wat is de relatie / verwantschap met de Verzekerde(n): Wat is de relatie / verwantschap met de Begunstigde(n): Informatie over de betaling Premiebedrag: EUR * Eenmalige premie (koopsom) Periodieke premies Betaling per overschrijving (rekening Verzekeringsnemer(s)) Betaling per overschrijving (via derden): Betaling per cheque: Andere betalingswijze: ( invullen) ( invullen) ( invullen) (*) Indien meer dan EUR of jaarlijks EUR voor periodieke premies ( invullen) Is dit bedrag in verhouding met het vermogen of inkomsten van de verzekeringsnemer? ja neen Indien neen ( invullen) Indien neen, verklaar: Herkomst van de gelden Opbrengsten normale beroepsactiviteit: Herbelegging: Erfenis of schenking: Verkoop onroerend goed: Andere: Informatie over de transactie welke: aard belegging: datum/oorsprong: Datum: verklaar: Wat is het doel van dit Contract? Sparen Kapitaalbehoud Pensioensparen Aanvullend inkomen Successieplanning Wordt dit Contract gebruikt als inpandgeving voor een lening? neen ja, bij welke Mpij:: Lijkt het afsluiten van dit Contract voor de Verzekeringsnemers een normale transactie? neen ja indien neen ( invullen) Indien neen, verklaar: Opgemaakt op: te: Opgesteld door: Ondergetekende verklaart naar eer en geweten, de vragenlijst correct en volledig te hebben ingevuld en verklaart dat, op basis van zijn/haar op dit ogenblik beschikbare informatie, geen vermoeden kan bestaan dat de oorsprong van de fondsen onwettig of voor witwaspraktijken, zoals bepaald in de procedure betreffende antiwitwas, gebruikt wordt. Mocht de Makelaar na inwerkingtreding van dit Contract bijkomende informatie hebben betreffende de herkomst van de gelden, verbindt hij zicht ertoe de Maatschappij hiervan onmiddellijk op de hoogte te brengen. De Maatschappij kan steeds alle bijkomende inlichtingen vragen mocht zij dit nodig achten. Handtekening en naam van de Makelaar Patronale Life NV Belliardstraat Brussel - Tel: Fax: info@patronale-life.be / 4 RPR Brussel Onderneming toegelaten onder code 1642 (KB 18/06/01, BS 29/06/01) NB 0411 VR

15 DEEL Aanvulling natuurlijke personen Beroepsactiviteit Eerste (enige) Verzekeringsnemer Tweede Verzekeringsnemer (indien van toepassing) Bediende / Arbeider Vrij beroep Bediende / Arbeider Vrij beroep Ambtenaar Zelfstandige Ambtenaar Zelfstandige Kaderlid Gepensioneerd Kaderlid Gepensioneerd Zonder beroep Andere Zonder beroep Andere Sinds: Sinds : Sector*: Sector *: Functie*: Functie *: (*) Indien gepensioneerd, laatste beroepsactiviteit invullen. (*) Indien gepensioneerd, laatste beroepsactiviteit invullen. Evaluatie van de vermogenssituatie Eerste (enige) Verzekeringsnemer Tweede Verzekeringsnemer (indien van toepassing) Jaarlijks inkomen: < EUR Jaarlijks inkomen: < EUR > EUR > EUR > EUR > EUR > EUR > EUR Oorsprong Inkomen: % Salaris Oorsprong Inkomen: % Salaris % Dividenden % Dividenden % Pensioen % Pensioen % Andere % Andere % van de premie t.o.v. < 10% % van de premie t.o.v. < 10% totaal vermogen: > 10% totaal vermogen: > 10% > 25% > 25% > 50% > 50% > 75% > 75% Verdeling vermogen: % Onroerend Verdeling vermogen: % Onroerend Prominente persoonlijkheden (PEP) % Roerend % Roerend % Investeringen % Investeringen % Verzekeringen % Verzekeringen % Andere : % Andere : Een prominente persoonlijkheid (Publicly Exposed Persons) is een natuurlijk persoon die een belangrijke publieke functie uitoefent, uitgeoefend heeft of verwant is aan een dergelijk persoon. Hieronder wordt ondermeer verstaan: personen met een legislatief, juridisch of administratief mandaat, personen met een belangrijke verantwoordelijke publieke functie, magistraten of hooggeplaatste militairen, leiders van overheidsbedrijven, verantwoordelijken in politieke partijen. Zakenrelaties of familieleden van een PEP worden hier ook onder verstaan. Valt een van de verzekeringsnemers in deze categorie? : Exacte functie omschrijving: Instelling: ja neen Naam: Sinds: Land: Is een van de verzekeringsnemers verwant met een persoon uit deze categorie?: ja neen Naam: Exacte functie omschrijving: Sinds: Instelling: Land: Verwantschap: Patronale Life NV Belliardstraat Brussel - Tel: Fax: info@patronale-life.be / 4 RPR Brussel Onderneming toegelaten onder code 1642 (KB 18/06/01, BS 29/06/01) NB 0411 VR

16 Herkomst van de gelden Handelt de Verzekeringsnemer voor eigen rekening? Indien neen: Naam: Adres: ja neen Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit: Burgerlijke staat: Verwantschap: Kopie identiteitskaart in bijlage toegevoegd Reden: Spaargelden Herbelegging/ verkoop onroerend goed: Erfenis: Schenking: Andere: Herkomst: Spaarvorm: Eventuele bewijsstukken toegevoegd Datum verrichting: Aard van verrichting: Bewijsstukken toegevoegd (acte, bewijs verkoop, bestaande portefeuille, kopie polis, ) Verwantschap met overledene: Datum van overlijden: Aard van de erfenis: Bewijsstukken toegevoegd (attest van erfopvolging, aanvaarding begunstiging, ) Naam schenker: Datum schenking: Aard van de schenking: Verwantschap schenker: Bewijsstukken toegevoegd ( aanvaardingsbrief, rekeninguittreksel, ) Verklaar: Informatie over de Betaling Bewijsstukken toegevoegd Betaling per overschrijving van de rekening van de Verzekeringsnemer Betaling per overschrijving via derden: Betaling per cheque: Andere betalingswijze: Naam: Adres: Reden: Kopie identiteitskaart rekeninghouder bijlage toegevoegd Uitgegeven op naam van: Kopie debet nota bankrekening / bewijs oorsprong toegevoegd Verklaar Opgemaakt op: te: Ondergetekenden verklaren naar eer en geweten, de vragenlijst correct te hebben ingevuld en verklaren op de hoogte te zijn dat deze gegevens noodzakelijk zijn om het verzekeringsvoorstel te kunnen verwerken en aan alle voorwaarden i.v.m. antiwitwas en financiering van terrorisme te kunnen voldoen. Wij verklaren naar eer en geweten dat de aangegeven bedragen niet van onwettige of criminele aard zijn. Mochten ondergetekenden na inwerkingtreding van dit Contract bijkomende informatie hebben betreffende de herkomst van de gelden, verbinden zij zicht ertoe de Maatschappij hiervan onmiddellijk op de hoogte te brengen. De Maatschappij kan steeds alle bijkomende inlichtingen vragen mocht zij dit nodig achten. Eerste (enige) Verzekeringsnemer voorafgegaan door gelezen en goedgekeurd Tweede Verzekeringsnemer voorafgegaan door gelezen en goedgekeurd Makelaar voorafgegaan door gelezen en goedgekeurd Patronale Life NV Belliardstraat Brussel - Tel: Fax: info@patronale-life.be / 4 RPR Brussel Onderneming toegelaten onder code 1642 (KB 18/06/01, BS 29/06/01) NB 0411 VR

17 DEEL Aanvulling Rechtspersonen (Vennootschappen) Bedrijfsinformatie Naam vennootschap: Adres hoofdzetel: Tel: Fax : Ondernemingsnummer: BTW-nummer : Activiteit: Sector : Vertegenwoordigd door: Functie : Mobiel : Statuten toegevoegd Laatste balans/jaarrekening Identiteitskaarten bestuurders toegevoegd Bevestiging kruispuntbank Reden van onderschrijving: Bevestiging beslissing Raad van Bestuur toegevoegd Wie zijn de economische begunstigde van de Vennootschap? Naam: Adres: Geb.datum/plaats: Nationaliteit: Aandeel %: Naam: Adres: Geb.datum/plaats: Nationaliteit: Aandeel %: Naam: Adres: Geb.datum/plaats: Nationaliteit: Aandeel %: Voornaam: Burgerlijke staat: Functie: Effectenbank aandelen: Kopie identiteitskaart in bijlage toegevoegd Voornaam: Burgerlijke staat: Functie: Effectenbank aandelen: Kopie identiteitskaart in bijlage toegevoegd Voornaam: Burgerlijke staat: Functie: Effectenbank aandelen: Kopie identiteitskaart in bijlage toegevoegd Evaluatie van de vermogenssituatie Jaarlijkse omzet: < EUR Gemiddelde cashflow: < EUR > EUR > EUR > EUR > EUR > EUR > EUR Opgemaakt op: te: Ondergetekenden verklaren naar eer en geweten, de vragenlijst correct en verklaren op de hoogte te zijn dat deze gegevens noodzakelijk zijn om het verzekeringsvoorstel te kunnen verwerken en aan alle voorwaarden i.v.m. antiwitwas en financiering van terrorisme te voldoen. Wij verklaren naar eer en geweten dat de aangegeven bedragen niet van onwettige of criminele aard zijn. Mochten ondergetekenden na inwerkingtreding van dit Contract bijkomende informatie hebben betreffende de herkomst van de gelden, verbinden zij zicht ertoe de Maatschappij hiervan onmiddellijk op de hoogte te brengen. De Maatschappij kan steeds alle bijkomende inlichtingen vragen mocht zij dit nodig achten. Eerste (enige) Verzekeringsnemer voorafgegaan door gelezen en goedgekeurd Tweede Verzekeringsnemer voorafgegaan door gelezen en goedgekeurd Makelaar voorafgegaan door gelezen en goedgekeurd Patronale Life NV Belliardstraat Brussel - Tel: Fax: info@patronale-life.be / 4 RPR Brussel Onderneming toegelaten onder code 1642 (KB 18/06/01, BS 29/06/01) NB 0411 VR