De rol van microbiota voor een evenwichtig afweersysteem

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "De rol van microbiota voor een evenwichtig afweersysteem"

Transcriptie

1 De rol van microbiota voor een evenwichtig afweersysteem MARI A SMITS 1, ALFONS J JANSMAN 2, HUUB FJ SAVELKOUL 3, ANNEMARIE JM REBEL 4 praktisch Central Veterinary Institute, onderdeel van Wageningen UR, Wageningen UR Livestock Research en Wageningen Universiteit hebben hun expertise en onderzoek naar het functioneren van het maagdarmkanaal bij landbouwhuisdieren gebundeld en geïntensiveerd. Zij hebben dit gedaan omdat de processen die in het maagdarmkanaal plaatvinden, niet alleen van belang zijn voor een efficiënte voervertering en -benutting maar ook voor de afweer van landbouwhuisdieren tegen infectieziekten. In het kader van de genoemde samenwerking zijn expertises en onderzoekstechnieken bij elkaar gebracht waarmee de complexe processen in het maagdarmkanaal beter kunnen worden ontrafeld. De processen die zich in de darm afspelen, worden beïnvloed door interacties tussen drie componenten, te weten voeding, darmbacteriën (microbiota) en darmmucosa. Een goed en stabiel evenwicht in de darmprocessen (homeostase) is cruciaal voor een efficiënte voer- en nutriëntbenutting én voor een efficiënte afweer. Het huidige darmonderzoek bij landbouwhuisdieren is erop gericht voedings- en managementfactoren te identificeren die homeostase in de darm bevorderen. Met het toepassen van deze kennis kan de afweer tegen infectieziekten worden verbeterd zonder afbreuk te doen aan de prestaties van dieren. In dit artikel wordt in algemene termen aandacht besteed aan de pro- 1,4 Central Veterinary Institute, onderdeel van Wageningen UR (CVI). 1,2 Wageningen Livestock Research (WLR). 3 Celbiologie en Immunologie, Wageningen Universiteit (WU). cessen in het maagdarmkanaal die betrokken zijn bij de opbouw en het handhaven van een evenwichtig afweersysteem. De toegenomen kennis op dit terrein kan door dierenartsen worden gebruikt voor een betere immuuncompetentie bij landbouwhuisdieren. Het maagdarmkanaal Het maagdarmkanaal is onderverdeeld in enkele anatomische compartimenten met verschillende functies. In de maag, het duodenum en het jejunum vindt digestie plaats van koolhydraten, eiwitten en vetten, zuursecretie en absorptie van monosachariden, vetzuren, cholesterol, aminozuren, di- en tri-peptiden, vitaminen en mineralen. In de pens van herkauwers vinden allerlei fermentatieprocessen plaats die uiteindelijk leiden tot de omzetting van voedergewassen en vezels in waardevolle dierlijke eindproducten zoals melk. Het compartiment met het grootste oppervlak is het jejunum, waar voornamelijk de opname van nutriënten plaatsvindt. De dikke darm is korter dan de dunne darm en hier vindt gedeeltelijke fermentatie plaats van niet enzymatisch afbreekbare componenten in het voer door anaerobe bacteriën en absorptie van water, elektrolyten en kortketenvetzuurfermentatieproducten. De spijsvertering in het maagdarmkanaal wordt beïnvloed door de samenstelling en de deeltjesgrootte van het voer maar ook door de procestechnologische behandelingen ervan. De grondstofsamenstelling heeft invloed op de darm motiliteit en de passagesnelheid van digesta en op de snelheid en kinetiek van de afbraak door lichaamseigen enzymen en door microbiële fermentatie. De bestanddelen in het voer beïnvloeden hierdoor de microbiële samenstelling en het microbieel metabolisme in de 22 Tijdschrift voor Diergeneeskunde nr 6 juni 2014

2 Darmgezondheid Voeding (Epi)genetica Omgeving Interacties tussen voeding - microbiota - darm Modulatoren fermentatie Effect op biologische processen van darmepitheel Digestie Nutrient absorptie Mucosale systemische immuun competentie Darmfunctionaliteit Robuustheid en prestatie Adequate immuun respons Figuur 1. Diverse factoren beïnvloeden interacties en processen in de darm die van belang zijn voor een gezond maagdarmkanaal. verschillende delen van het maagdarmkanaal (4). Dit heeft een aantal functionele effecten op de darmmucosa en het onderliggende lokale immuunsysteem. Microbiële eiwitfermentatie kan ook leiden tot de vorming van stoffen als ammoniak en biogene aminen die schadelijke (ontstekingsbevorderende) effecten hebben op de darmwand. Naast de grondstoffen in het voer worden in de praktijk veelvuldig additieven gebruikt zoals pre- en probiotica, enzymen, organische zuren, etherische oliën en plantenextracten die direct of indirect (via microbiota) invloed kunnen uitoefenen op diverse processen in de darm (figuur 1). Ook sporenelementen in diervoeders, zoals koper en zink, hebben invloed op de microbiële samenstelling en activiteit en daarmee op de homeostase van het maagdarmkanaal (17). Het maagdarmkanaal wordt begrensd door een enkele laag intestinale epitheelcellen die bedekt zijn met een dikke slijm- of mucuslaag die bestaat uit geglycosyleerde eiwitten. De villi en microvilli vergroten het oppervlak van de darm enorm. Bij het varken is het darmoppervlak wel tweehonderd keer de oppervlakte van het buitenlichaam. We onderscheiden zuilvormige epitheelcellen die verantwoordelijk zijn voor vertering en absorptie, slijmbekercellen die mucus afscheiden, endocriene cellen die hormonen afscheiden, en Panethcellen die antimicrobiële peptiden produceren. De epitheellaag vormt de begrenzing tussen de inhoud van de darm en het inwendige lichaam. Bepaalde voedingsstoffen, specifieke producten van microbiota en bepaalde lichaamseigen stoffen in het lumen van de darm communiceren via de epitheelcellen met de onderliggende cellen van het mucosale immuunsysteem. Deze communicatie verloopt via receptoren die aanwezig zijn op of in epitheliale cellen en gespecialiseerde immuuncellen. De meest bekende receptoren zijn de Toll-Like Receptors (26 en 24). Deze receptoren screenen voortdurend de darminhoud op de aanwezigheid van moleculaire structuren specifiek voor bepaalde groepen pathogene en niet pathogene micro-organismen of moleculen die geassocieerd zijn met darmschade. Binding van ligand aan de receptor leidt tot de biosynthese van signaalmoleculen die de activiteit en functionaliteit van de onderliggende cellen van het immuunsysteem aansturen. Dit sensorsysteem speelt een centrale regulerende rol bij de inductie van immuunresponsen, bij immuuntolerantie en bij het onderhouden van de integriteit van de darmwand (29, Santaolalla en Abreu, 2012). Tijdschrift voor Diergeneeskunde nr 6 juni

3 praktisch Darmstoornissen Homeostase in de darm is een belangrijke voorwaarde voor een optimale dierlijke productie en een adequate afweer. Tijdens de productiefase kunnen verstoringen van de darmhomeostase optreden, vooral tijdens overgangsperiodes die stress met zich meebrengen zoals bij het spenen van biggen. Verstoringen kunnen ook het gevolg zijn van externe factoren zoals houderijomstandigheden, het gebruik van antibiotica en de samenstelling van diervoeders. Verstoring van darmhomeostase gaat meestal gepaard met veranderingen in de samenstelling en de diversiteit van de microbiota (dysbiose; 23) en met veranderingen in de regulatie van het immuunsysteem. Hierdoor verandert het immunologische evenwicht in de darm en kunnen potentieel pathogene symbionten (pathobionten) uitgroeien of kan er een verandering optreden in de gevoeligheid voor infecties met bepaalde pathogenen. Bij verstoring van de darmhomeostase wordt ook de digestie en absorptie van nutriënten nadelig beïnvloed, wat resulteert in een verminderde voederefficiëntie en groeivertraging. Door de nutritionele verstoring kunnen ook beschadigingen van het darmweefsel ontstaan waardoor de kans op infecties verder verhoogd wordt. Maagdarmaandoeningen vormen een belangrijk gezondheidsprobleem in zowel de varkenshouderij als de pluimveehouderij en de kalverhouderij (2). Omdat het mucosale immuunsysteem van de darm in verbinding staat met het mucosale systeem van de longen, kunnen verstoringen van de homeostase op darmniveau ook effecten hebben op de gevoeligheid van dieren voor luchtweginfecties (6). Mogelijk kunnen behandelingen die de darmhomeostase bevorderen, ook een positieve uitwerking hebben op de immunologische afweer in de longen. Tot voor kort was onze kennis over de bacteriën in de darm tamelijk beperkt, omdat de meeste darmbacteriën anaeroob zijn en lastig of niet te kweken. Door de ontwikkelingen op het terrein van de high-throughput DNA-analyses is de afgelopen jaren veel onderzoek verricht naar de samenstelling, diversiteit en activiteit van de microbiota in de darm (31). De darm van mensen bevat tien keer meer bacteriën (10 14 ) dan het totaal aantal lichaamscellen. De microbiota vormen een essentieel orgaan en leveren een significante bijdrage aan de stofwisseling en de productie van energie en vitaminen. Hun gezamenlijk genetisch potentieel is enorm en omvat circa 3 miljoen genen (20). Veel gezondheidgerelateerde kenmerken bij mensen en dieren wor- den in de recente literatuur in verband gebracht met deze microbiota (19). De kolonisatie van de darm begint al tijdens de geboorte, of bij het uitkomen van het ei, en in volwassen dieren bestaat de microbiële populatie in de darm uit meer dan duizend verschillende soorten (21, 31, 10, 25). Dominante bacteriestammen zijn Firmicutes, Bacteroides, Actinobacteria, Proteobacteria, en Verrucomicrobia. Er zijn grote overeenkomsten maar ook duidelijke verschillen in de samenstelling van de darm-microbiota tussen mensen, pluimvee, koeien en varkens (12). De volledige erfelijke informatie van de microbiota uit varkens is in 2011 voor het eerst beschreven (11). De microbiota wordt gedomineerd (>90%) door Firmicutes- en Bacteroidetesstammen, het ileum bevat een hoog percentage Proteobacteriumstammen (>40%). 13 procent van alle genen codeert voor eiwitten die betrokken zijn bij koolhydraatmetabolisme. Opmerkelijk was dat in de microbiota van varkens een zeer groot aantal en een hoge diversiteit aan antibioticumresistentiegenen werd aangetroffen (11). Tijdens de overgang naar vast voer vindt een radicale verandering plaats van de microbiële samenstelling en diversiteit in de darm. Deze samenstelling en diversiteit worden ook beïnvloed door het genotype van de gastheer, de ingrediënt- en nutriëntsamenstelling van het gebruikte diervoer en door houderijomstandigheden. Bovendien zijn verschillende externe factoren beschreven die invloed hebben op de samenstelling en diversiteit van microbiota, zoals voeding en stress (10). Met name het gebruik van antibiotica heeft significante effecten op de samenstelling en diversiteit van microbiota in zowel mensen, varkens als pluimvee (13, 28, 18). Onderzoek door CVI/WLR naar het gebruik van antibiotica bij volwassen dieren heeft laten zien dat dit niet tot permanente veranderingen in de microbiota leidt. Kortdurende behandeling van een bacteriële infectie met een enkelvoudige dosis antibioticum kan tot vier weken een afwijking veroorzaken in de microbiota, maar daarna keren de oorspronkelijke samenstelling en diversiteit vrijwel altijd terug. Onderzoek door CVI/WLR heeft eveneens aangetoond dat een éénmalige antibioticumbehandeling direct ná de geboorte een significant effect heeft op het patroon van de vroege kolonisatie van de darm door bacteriën bij zowel biggen als kuikens (aangeboden ter publicatie). Immuuncompetentie Een aanzienlijk deel (70-75%) van de cellen van het immuunsysteem is geassocieerd met het epitheel van het maagdarmkanaal, met name in 24 Tijdschrift voor Diergeneeskunde nr 6 juni 2014

4 Darmgezondheid het jejunum en ileum. Hier vindt voor een belangrijk deel de regulatie en programmering van het systeem plaats (30). Hier wordt ook vorm gegeven aan de competenties van het immuunsysteem. Deze competentie bepaalt of en hoe het lichaam immunologisch reageert op een blootstelling aan schadelijke componenten zoals pathogene micro-organismen en toxinen. De immuuncompetentie bepaalt eveneens wanneer en tegen welke componenten juist geen immunologische respons gewenst is. Er is dan sprake van immuuntolerantie zoals bij blootstelling aan onschuldige voedercomponenten en commensale micro-organismen. Een juiste balans tussen immuunrespons en immuuntolerantie is bij hoogproductieve dieren cruciaal omdat onbalans hierin leidt tot ontstekingsschade, secundaire infecties en verlies aan nutrientbenutting (groeivertraging) (29). Het in de manier waarop dit gereguleerd wordt, neemt de laatste jaren sterk toe (29, 3). Het is duidelijk dat de cross-talk tussen het mucosale immuunsysteem van de darm en de microbiota in het lumen van de darm een belangrijke rol speelt bij deze regulatie. Dat is de reden waarom veel onderzoek zich de laatste tijd richt op het verbeteren van immuuncompetentie door modulatie van de microbiotasamenstelling via voederadditieven zoals pre- en probiotica (onder andere 8). Wageningen Universiteit verricht onderzoek naar immuuncompetentie bij verschillende diersoorten. Door dit onderzoek krijgen we beter in de cellulaire en moleculaire mechanismen die ten grondslag liggen aan immuuncompetentie en beter in de rol die extrinsieke stimuli, zoals de eigen microbiota, infectieuze organismen en voedingscomponenten, hierbij spelen. Het doel van dit onderzoek is om via voerinterventies de immuuncompetentie zodanig te moduleren dat homeostase van het mucosale immuunsysteem wordt bevorderd, waardoor conceptueel wordt bijgedragen aan het voorkomen en/of verminderen van infecties en ontstekingen. Opbouw immuniteit De cellen van het immuunsysteem, die al aanwezig zijn bij de geboorte, zijn in functioneel opzicht nog sterk onderontwikkeld (naïef). De verwerving van immuniteit in deze fase gebeurt door overdracht van antimicrobiële eiwitten vanuit het moederdier via eieren, placenta, colostrum en/of melk. Door een geleidelijke blootstelling aan antigenen tijdens de neonatale fase vindt rijping en verdere uitbreiding van het aangeboren en verworven immuunsysteem plaats. Verreweg de meeste antigenen worden aangebo- den vanuit het maagdarmkanaal. Voor een optimale ontwikkeling van het immuunsysteem is een aantal nutriënten onontbeerlijk. Met name de hoeveelheid eiwit, meervoudig onverzadigde vetzuren en stoffen zoals de aminozuren glutamine en arginine, nucleotiden, zink en antioxidantvitamines zijn hierbij belangrijk. Ook infectiedruk en andere omgevingsfactoren van moeder en neonaat spelen een rol. Maternale stress leidt bijvoorbeeld in nakomelingen tot verminderde cellulaire immuniteit, verminderde antistofproductie en een lagere activiteit van zogenaamde natural-killer -cellen waardoor de immuuncompetentie vermindert en de vatbaarheid voor ziekten toeneemt (27). Onderzoek door CVI/WLR liet zien dat het dieet van moederhennen een duidelijk effect heeft op de ontwikkeling van het darmepitheel in de kuikennakomelingen (22) en op de gevoeligheid van deze kuikens voor het malabsorptiesyndroom. Ook is aangetoond dat veranderde houderijsystemen invloed hebben op de ontwikkeling van het immuunsysteem bij jonge dieren (9). De neonatale periode is een cruciale fase voor de programmering van het immuunsysteem en de opbouw van de benodigde immuuncompetentie. Deze periode wordt gekenmerkt door een geleidelijke afname van de passieve immunologische bescherming vanuit het moederdier waardoor een kritieke transitieperiode ontstaat van een verlaagde immunologische bescherming. In deze periode gebeurt de vroege kolonisatie van het maagdarmkanaal met microbiota die afkomstig zijn van het moederdier (5) en de omgeving (14, 16). Door de crosstalk tussen de microbiota die het darmlumen koloniseren en de zich verder ontwikkelende cellen van het immuunsysteem onder het darmepitheel, wordt in deze periode specificiteit en geheugen opgebouwd voor zowel de aangeboren als de verworven tak van het immuunsysteem. Op jonge leeftijd wordt dus al de basis gelegd voor het functioneren van een immuunsysteem dat op latere leeftijd voldoende bescherming moet bieden tegen infecties en tegelijkertijd moet zorgen voor een goede balans tussen immuunresponsen en immuuntolerantie. Immuuncompetentie van dieren wordt dus voor een belangrijk deel bepaald door de microbiële kolonisatie van de darm gedurende de neonatale fase. Dit is ook het moment waarop nog blijvende invloed kan worden uitgeoefend op de uiteindelijke samenstelling en diversiteit van de microbiota in de volwassen dieren. De vroege microbiële kolonisatie van de darm is niet alleen kritisch voor immuuncompetentie, maar is ook van invloed op de latere efficiëntie van digestie en absorptie. Tijdschrift voor Diergeneeskunde nr 6 juni

5 praktisch Onderzoek bij CVI/WLR en bij anderen (1, 7) laat zien dat een verstoring van de vroege microbiële kolonisatie van de darm een langdurig (negatief) effect heeft op de activiteit en werking van het immuunsysteem waardoor hypo- of juist hyperimmuniteit ontstaat. Immuunresponsen De gezondheid van productiedieren is afhankelijk van een immuunsysteem dat snel en effectief veranderingen in de leefomgeving (voeding, infecties, inspanning, (metabole) stress) detecteert en daar alert en effectief op reageert om de verstoringen te neutraliseren. Het is daarbij belangrijk dat het immuunsysteem de juiste afweging maakt om wel of niet te reageren door inductie van immuunresponsen of immuuntolerantie. Een effectieve reactie neutraliseert de verstoring zonder veel afbreuk te doen aan de prestaties van het dier. Dieren met een dergelijke immuuncompetentie vertonen veerkracht en goed adaptief vermogen. Ook gedurende deze periode is de competentie van het immuunsysteem nog te moduleren door factoren die ingrijpen op de interacties tussen microbiota, voeding en darmepitheel. Een bekend voorbeeld van een negatieve beïnvloeding is het gebruik van antibiotica. Deze doden niet alleen pathogene bacteriën maar ook een deel van de commensalen, symbionten en pathobionten. Een antibioticumbehandeling in deze periode kan dus ook leiden tot microbiële dysbiose en daarmee tot een tijdelijke verstoring van het evenwicht tussen immuunresponsen en immuuntolerantie. Niewold postuleert overigens een direct remmend effect van antibiotica op immuunreacties (15). Een ander voorbeeld, maar dan in de positieve zin, is het gebruik van diervoederadditieven zoals pre- en probiotica, enzymen, organische zuren, etherische oliën, en bepaalde plantenextracten. Sommige van deze producten hebben een direct effect op de verteerbaarheid van nutrienten in het voer, andere producten beïnvloeden de samenstelling en diversiteit van de microbiota en het daarmee samenhangende immunologisch evenwicht. Daarnaast worden steeds meer componenten beschreven met directe modulerende activiteit op het mucosale immuunsysteem. Conclusies Er zijn voldoende aanwijzingen in de literatuur dat de programmering van het immuunsysteem belangrijk is voor een goede afweer. Een juiste programmering van het immuunsysteem stelt dieren in staat adequaat te reageren op verstoringen van buitenaf. Aan de competenties van het immuunsysteem wordt vorm gegeven door interacties tussen darmepitheel, darmmicrobiota en componenten in diervoeders. Modulatie van immuuncompetentie vereist een gedegen kennis over de wijze waarop voeding, microbiota en darmepitheel elkaar beïnvloeden. Door het samenbrengen van de hiervoor benodigde expertisevelden en onderzoekstechnieken kunnen CVI/WLR/WU hieraan een significante bijdrage te leveren. De verkregen kennis, hoewel meestal verzameld door analyse van de immuuncompetentie van individuele dieren, zal direct kunnen worden getoetst aan de praktijksituatie met koppels van dieren. Het onderzoek is voor een deel gericht op de modulatie van het immuunsysteem door in te grijpen op receptorherkenning van immuunmodulerende voedercomponenten, op de intracellulaire signaaltransductie, op cytokinen- en antistofproductie en op de uitrijping van specifieke T-celpopulaties. Het is evident dat een belangrijke modulatieroute zal lopen via beïnvloeding van de microbiota (zie figuur 1). In de publiek private samenwerking Feed4Foodure - Voeding, Darmgezondheid en Immuniteit (www.wageningenur.nl/ nl/onderzoek-resultaten/projecten/feed4foodure. htm) verrichten CVI/WLR/WU samen met de Nederlandse diervoedingsindustrie en enkele andere private partners onderzoek op dit terrein. Dit onderzoek richt zich met name op het ontwikkelen van voedingsinterventies die de immuuncompetentie van dieren bevorderen, zodat op termijn minder antibiotica gebruikt hoeven worden. Zoals in dit artikel beschreven, speelt de samenstelling en diversiteit van microbiota in de darm een belangrijke rol bij de opbouw en het in stand houden van de juiste immuuncompetentie. Deze samenstelling en diversiteit en het daarmee samenhangende immunologisch evenwicht kan worden verstoord door het gebruik van antibiotica die primair voorgeschreven worden ter bestrijding van pathogene micro-organismen. Dierenartsen zouden bij het voorschrijven van antibiotica hiermee meer rekening kunnen houden, zeker bij het voorschrijven van antibiotica gedurende de maternale en neonatale fase, omdat hierbij de vroege microbiële kolonisatie van de darm en de daarbij behorende programmering van het immuunsysteem verstoord worden. Door oog te hebben voor deze potentiële neveneffecten van het gebruik van antibiotica, kunnen dierenartsen bijdragen aan een nog beter gezondheidsmanagement van landbouwhuisdieren. Kijk voor de literatuurlijst horende bij dit artikel op de TvD-website. 26 Tijdschrift voor Diergeneeskunde nr 6 juni 2014

Wat gebeurt er bij een allergie?

Wat gebeurt er bij een allergie? j4 Wat gebeurt er bij een allergie? Roy Gerth van Wijk ( 41), Huub Savelkoul ( 42, 43 en 44), Gerco den Hartog ( 43) en Frans Timmermans ( 45) Allergie is een complex verschijnsel Naast kennis omtrent

Nadere informatie

Over kankeronderzoek, gendiagnostiek, erfelijkheidstesten en doelgerichte therapieën. Genen, fout DNA en kanker

Over kankeronderzoek, gendiagnostiek, erfelijkheidstesten en doelgerichte therapieën. Genen, fout DNA en kanker Over kankeronderzoek, gendiagnostiek, erfelijkheidstesten en doelgerichte therapieën Genen, fout DNA en kanker Inhoudsopgave Voorwoord 3 Kanker de wereld uit. Science fiction? Doen wat moet, en laten wat

Nadere informatie

Immunotherapie en monoklonale antilichamen

Immunotherapie en monoklonale antilichamen Immunotherapie en monoklonale antilichamen Inhoud Voor wie is deze brochure? 3 Wat is kanker? 5 Het afweersysteem 8 Wat is immunotherapie en wat zijn monoklonale antilichamen? 9 Hoe werkt immunotherapie

Nadere informatie

Rapport 260322004/2009 C.A. Baan C.G. Schoemaker. Diabetes tot 2025. preventie en zorg in samenhang

Rapport 260322004/2009 C.A. Baan C.G. Schoemaker. Diabetes tot 2025. preventie en zorg in samenhang Rapport 260322004/2009 C.A. Baan C.G. Schoemaker Diabetes tot 2025 preventie en zorg in samenhang DIABETES TOT 2025 PREVENTIE EN ZORG IN SAMENHANG Eindredactie: C.A. Baan en C.G. Schoemaker Sector Volksgezondheid

Nadere informatie

Zorgstandaard astma Kinderen & Jongeren

Zorgstandaard astma Kinderen & Jongeren Zorgstandaard astma Kinderen & Jongeren Zorgstandaard Astma Kinderen & Jongeren Oktober 2012 Zorgstandaard Astma Kinderen & Jongeren Colofon Uitgever 2012 Long Alliantie Nederland Stationsplein 125 3818

Nadere informatie

methodiek bij de aanpak van complexe scheidingen

methodiek bij de aanpak van complexe scheidingen methodiek bij de aanpak van complexe scheidingen 1 methodiek complexe scheidingen methodiek bij de aanpak van complexe scheidingen 2 methodiek complexe scheidingen Voorwoord Als kinderen een scheiding

Nadere informatie

Wim Hof Methode. Onderbouwing 2014. InnerFire

Wim Hof Methode. Onderbouwing 2014. InnerFire Wim Hof Methode Onderbouwing 2014 InnerFire Colofon Innerfire 2014 De Wim Hof Methode Door Isabelle Hof, Oktober 2014 Met speciale dank aan Alexander van Aken en aan Johan Deiman Omslagontwerp: Enahm Hof

Nadere informatie

Evolutionaire geneeskunde U bent wat u eet, maar u moet weer worden wat u at 1

Evolutionaire geneeskunde U bent wat u eet, maar u moet weer worden wat u at 1 Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2005; 30: 163-184 Evolutionaire geneeskunde U bent wat u eet, maar u moet weer worden wat u at 1 F.A.J. MUSKIET Darwin beschouwde de leefomstandigheden als de belangrijkste

Nadere informatie

Voorwoord. 30 vragen. en antwoorden. over bodemvruchtbaarheid

Voorwoord. 30 vragen. en antwoorden. over bodemvruchtbaarheid Voorwoord 30 vragen en antwoorden over bodemvruchtbaarheid Voorwoord 30 vragen en antwoorden over bodemvruchtbaarheid René Schils 2012 2 Voorwoord Voorwoord Bodemvruchtbaarheid is een klassiek thema in

Nadere informatie

KANKER EN KANKERONDERZOEK

KANKER EN KANKERONDERZOEK DE GEMENE DELER KANKER EN KANKERONDERZOEK Naam: Klas: Datum: INLEIDING Voor je ligt het naslagwerk behorende bij de lessenserie De Gemene Deler, over kanker en kankeronderzoek. Vanuit de lesmodules wordt

Nadere informatie

Wat iedereen moet weten over zijn lever

Wat iedereen moet weten over zijn lever Wat iedereen moet weten over zijn lever Als je gezondheid je lief is: Haal het gif uit jezelf en de wereld Foekje Meijer-Linstra December 2006 2006 Dit is een uitgave van www.gezondzijnenwelbevinden.nl

Nadere informatie

Hoe goed of slecht is melk voor elk? De visie van Coos Beunk

Hoe goed of slecht is melk voor elk? De visie van Coos Beunk otto@tigweb.nl > Hoe goed of slecht is melk voor elk? De visie van Coos Beunk Is melk eigenlijk wel zo gezond als wordt beweerd? Arts-homeopaat C. Beunk laat zien van niet. CInleiding Coos Beunk is een

Nadere informatie

Wat zijn de effecten van het ontkoppelen van voorschrijven en verhandelen van diergeneesmiddelen door de dierenarts?

Wat zijn de effecten van het ontkoppelen van voorschrijven en verhandelen van diergeneesmiddelen door de dierenarts? Wat zijn de effecten van het ontkoppelen van voorschrijven en verhandelen van diergeneesmiddelen door de dierenarts? Frank Beemer Geke van Velzen Caspar van den Berg Maaike Zunderdorp Edwin Lambrechts

Nadere informatie

Hersenletsel hoe nu verder?

Hersenletsel hoe nu verder? Model voor de organisatie van zorg in het ziekenhuis rondom de neuropsychologische gevolgen van hersenletsel. Opdrachtgever: Stichting Hersenletsel Organisaties Nederland () drs. J.M. Carlier drs. G.J.A.

Nadere informatie

Dit rapport is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen worden gebruikt met bronvermelding.

Dit rapport is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen worden gebruikt met bronvermelding. Dit rapport is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen worden gebruikt met bronvermelding. Zelfmanagement vanuit het perspectief van mensen met astma of COPD D. Baan M. Heijmans P. Spreeuwenberg M.

Nadere informatie

EEN LEERLING MET CYSTIC FIBROSIS

EEN LEERLING MET CYSTIC FIBROSIS EEN LEERLING MET CYSTIC FIBROSIS Hoe hou je hem bij de les? Praktisch handboek voor de leraar Landelijk Netwerk Ziek-zijn & Onderwijs ( ZIEZON ) april 20 Onderwijsmap Landelijk Netwerk Ziek - zijn & onderwijs

Nadere informatie

Feiten over Biodiversiteit

Feiten over Biodiversiteit Feiten over Biodiversiteit Samenvatting van het Millennium Ecosystem Assessment Biodiversiteitrapport BIODIVERSITEIT draagt bij tot veel aspecten van het menselijk welzijn, bijvoorbeeld door het leveren

Nadere informatie

Profielwerkstuk Overgewicht en afslanken Amy Engel, Nicky van de Ven en Kim van Boxtel havovwo.nl

Profielwerkstuk Overgewicht en afslanken Amy Engel, Nicky van de Ven en Kim van Boxtel havovwo.nl Inhoudsopgave. Voorwoord... 2 Inleiding... 2 Hoofdstuk 1: Wat zijn de oorzaken van overgewicht?... 3 1.1 Wanneer is er sprake van overgewicht?... 3 1.2 Wat zijn de oorzaken van overgewicht?... 3 Hoofdstuk

Nadere informatie

Een dialoog over de risico's van elektromagnetische velden tot stand brengen

Een dialoog over de risico's van elektromagnetische velden tot stand brengen Een dialoog over de risico's van elektromagnetische velden tot stand brengen 1 Dankwoord Dit handboek is tot stand gekomen naar aanleiding van twee congressen: Risk Perception, Risk Communication and its

Nadere informatie

Kinderen met een handicap in Tel

Kinderen met een handicap in Tel Kinderen met een handicap in Tel Kerngegevens per provincie, gemeente en wijk Bas Tierolf Dick Oudenampsen Kinderen met een handicap in Tel Kerngegevens per provincie, gemeente en wijk Bas Tierolf Dick

Nadere informatie

Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Advies Stuurgroep zwangerschap en geboorte

Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Advies Stuurgroep zwangerschap en geboorte Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte Advies Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte december 2009 _een goed begin De Stuurgroep zwangerschap en geboorte geeft

Nadere informatie

Zorg voor. chronisch zieken. overzichtstudies >± ±< >+ +< > < >= =< > < >+ +< >± ±< >± ±< >+ +< > < >= =< > < >+ +< >± ±<

Zorg voor. chronisch zieken. overzichtstudies >± ±< >+ +< > < >= =< > < >+ +< >± ±< >± ±< >+ +< > < >= =< > < >+ +< >± ±< >± ±< >+ +< > < >= =< overzichtstudies > < Zorg voor >+ +< chronisch zieken >± ±< Organisatie van zorg, zelfmanagement, >x x< zelfredzaamheid en participatie >± ±< >+ +< > < >= =< > < >+ +< >± ±< >± ±

Nadere informatie

NET-groep. Informatie over. neuro-endocriene tumoren (NET) de dunne darm de maag de pancreas de longen

NET-groep. Informatie over. neuro-endocriene tumoren (NET) de dunne darm de maag de pancreas de longen NET-groep Informatie over neuro-endocriene tumoren (NET) de dunne darm de maag de pancreas de longen 1 Deze brochure kwam tot stand in samenwerking met de Raad van Advies van de NET-groep Deze brochure

Nadere informatie

Richtlijn Cognitieve Revalidatie Niet-aangeboren Hersenletsel

Richtlijn Cognitieve Revalidatie Niet-aangeboren Hersenletsel Richtlijn Cognitieve Revalidatie Niet-aangeboren Hersenletsel Samengesteld door leden van het consortium Cognitieve Revalidatie (in alfabetische volgorde): Drs. D. Boelen Prof. Dr. W. Brouwer Drs. B. Dijkstra

Nadere informatie

Preventie kan effectiever!

Preventie kan effectiever! >±H ±< >±H ±< >±H ±< >±H ±< overzichtstudies >±H ±< Preventie kan effectiever! >±H ±< >±H ±< Deelnamebereidheid en deelnametrouw >±H ±< aan preventieprogramma s in de zorg >±H ±< NIVEL 2012 Berber Koopmans

Nadere informatie

Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Advies Stuurgroep zwangerschap en geboorte

Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Advies Stuurgroep zwangerschap en geboorte Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Advies Stuurgroep zwangerschap en geboorte Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte Advies Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte december 2009 _ een goed begin

Nadere informatie

Het kan ook anders. Zes benaderingen van werkdruk bij het Rijk

Het kan ook anders. Zes benaderingen van werkdruk bij het Rijk Het kan ook anders Zes benaderingen van werkdruk bij het Rijk belasting belastbaarheid Het kan ook anders Zes benaderingen van werkdruk bij het Rijk: Factor tijd Roostermanagement Activiteitenanalyse Resultaatgericht

Nadere informatie