Discussiestuk Masterclass Netwerk Vroege Psychose 10 februari 2017 Utrecht. Psychose: Overzicht en inzicht in een controverse

Transcriptie

1 Discussiestuk Masterclass Netwerk Vroege Psychose 10 februari 2017 Utrecht Psychose: Overzicht en inzicht in een controverse Al in de negentiger jaren van de vorige eeuw groeide de belangstelling om psychose op te vatten als een continuüm. Onderzoekers, zoals Alison Yung uit Australië en Jim van Os uit Nederland hoorden van geïnterviewde personen ervaringen die leken op wanen en hallucinaties. Kenmerk: de onderzochte mensen twijfelden aan de realiteit van hun beleven. De twijfel paste niet in diagnostische categorieën zoals een eerste psychose. De belangstelling voor een dimensionele kijk op symptomen groeide. Clinici als Alison Yung noemden deze symptomen milde psychotische symptomen en onderzochten ze als één van de risicofactoren voor het ontstaan van een eerste psychose in een hulpzoekende en verwezen groep patiënten. Resultaten van klinisch onderzoek bij deze groep jeugdigen en jong volwassenen toonden aanvankelijk een stimulerend resultaat. Milde psychotische symptomen waren naast andere factoren de belangrijkste risicofactor voor het op korte termijn ontstaan van een psychose. Vroegtijdige behandeling bleek mogelijk te zijn, met één nadeel: 60 % van de risico-lopende patiënten ontwikkelden binnen een jaar geen psychose. Epidemiologen zoals Jim van Os gingen uit van bevolkingsonderzoek en gebruikten de term psychotische ervaringen bij de beschrijving van risico lopende individuen. Bij dit onderzoek bleken psychotische ervaringen tamelijk veel en al in de kindertijd tot ontwikkeling te komen (7%), maar van deze individuen 9 van de 10 van de volwassenen ontwikkelden na 5 tot 15 jaar geen psychose. Op grond van déze cijfers was een preventieve behandeling vóór een psychose niet mogelijk. Resultaten van beide onderzoeksrichtingen rond de eeuwwisseling zijn het fundament geworden van veel klinisch en epidemiologisch onderzoek naar vroege herkenning vóór een eerste psychose en naar een passende behandeling. In de VS werd bij de klinisch hoge risico groep voor elk individu een risico-calculator ontwikkeld met een voorspellende waarde van 70% binnen 2 jaar. In Australië verbreedde het hoge risico onderzoek van psychose zich en leidde tot een nationaal GGZ programma Headspace met als doel preventie van alle psychische stoornissen bij jeugdigen en jong volwassenen. Behandeling van de klinisch hoge risico groep op een psychose is onderwerp van een heftige discussie tussen clinici, die therapie van hulpzoekende individuen met verdenking op een psychose voorstaan en epidemiologen, die een Australische aanpak voorstaan. Verkettering en tweespalt dreigen, daar waar een discussie op zijn plaats is. Een historisch overzicht en de nieuwste ontwikkelingen op beide onderzoeksterreinen bieden voldoende uitzicht op een brede toepassing in de vorm van een nationaal gedragen detectie, stadiëring van en gefaseerde behandeling van psychische stoornissen. 1

2 Alison Yung, klinisch onderzoeker en Jim van Os, epidemioloog zullen als internationaal befaamde coryfeeën met elkaar en met de aanwezigen spreken en debatteren over de thema s preventie, vroege detectie en interventie van psychosen en psychische stoornissen. Moet het focus op preventie, detectie en interventie op psychose blijven, inclusief de daaraan voorafgaande periode of verbreden naar alle ernstige psychische stoornissen, of naar alle psychische stoornissen tussen 14 en 25 jaar of naar preventie, detectie en interventie van psychische stoornissen op alle leeftijden? Denk en discussieer mee op 10 februari in Utrecht bij de Masterclass van het Netwerk Vroege Psychose. Achtergronden discussie Het doel van vroege herkenning en behandeling van een eerste psychose bij schizofrenie en verwante psychotische stoornissen is weinig omstreden. Tijdige herkenning en passende behandeling van een eerste psychose beogen een betere prognose dan het meestal recidiverende of chronische beloop. Een passende behandeling van een duidelijk omschreven groep jonge mensen met een verhoogd risico op een psychose zou de prognose verder kunnen verbeteren. De behandeling, gericht op de behandeling van psychotische ervaringen kent een hinderpaal. Tot voor kort ontwikkelde minstens twee derde van de jongeren en jong volwassenen met een risico op een eerste psychose geen psychose. Een verbetering van de voorspellende waarde van de risicofactoren voor een eerste psychose bij hulpzoekende jongeren biedt uitzicht op het doorbreken van deze impasse. Epidemiologen hebben nu ook een middel gevonden om uit de uit bevolkingsonderzoek ontstane verlammende paradox te raken: psychotische ervaringen komen relatief veel voor in de gezonde bevolking. maar hebben nauwelijks voorspellende waarde voor een ernstige, niet vaak voorkomende stoornis als een psychose. Laagdrempelige voorzieningen met een niet stigmatiserende en preventieve benadering en behandeling van psychische stoornissen bij jongeren en jong volwassenen zouden de oplossing kunnen betekenen. Dergelijke voorzieningen met de naam Headspace zijn in de afgelopen jaren in geheel Australië van de grond en tot bloei gekomen: Twee problemen hebben zich tot nu toe voorgedaan: een oververtegenwoordiging van meisjes en jonge vrouwen en moeilijkheden bij de verwijzing naar de reguliere GGZ instellingen. Resultaten uit het verleden en recente ontwikkelingen op klinisch en epidemiologisch onderzoeksgebied verdienen een goed gefundeerde discussie over onderzoek en behandeling van mensen met een verdenking op een psychose, cq een psychische stoornis. Een samenvatting van onderzoeksresultaten uit het verleden en heden dient als ondersteuning bij het voeren van en luisteren naar deze discussie tijdens en na de Masterclass. 2

3 1. Historie 1.1. Klinisch onderzoek In 1996 presenteerden Alison Yung en Pat McGorry twee opzienbarende resultaten. Alison Yung had in Melbourne een laagdrempelige ambulante voorziening gecreëerd: de Personal Assistance and Crisis Evaluation (PACE) kliniek. De populatie bestond uit een groep hulpzoekende jongeren tussen 14 en 25 jaar, verdacht van een psychotische ontwikkeling. Bij hen kon een At Risk Mental State worden vastgesteld. Kenmerken waren psychotische ervaringen met variërende intacte realiteitszin, kortdurende psychotische symptomen en familiair voorkomen van psychosen in combinatie met achteruitgaan in functioneren. Bij deze jongeren ontwikkelde zich binnen een jaar bij een derde een psychose en bij een derde een depressie of angststoornis. Bij de overgebleven patiënten kon binnen een jaar geen diagnose worden gesteld (Yung, 1996; 2003). Dit transitiepercentage werd bij later onderzoek kleiner. De resultaten van het klinisch hoge risico-onderzoek van psychose uit Melbourne waren een grote stimulans voor internationaal multicentrisch vroeg detectie onderzoek in Europa (de EPOS studie), de Verenigde Staten (de NAPLES studie) en elders en voor vroege interventie vóór psychose. Pat McGorry toonde in 1996 een opvallende dia met de resultaten van een bevolkingsonderzoek in de staat Victoria naar het ontstaan en voorkomen van ziekten tijdens de gehele levensloop. Bij jongeren en jong volwassenen kwamen psychische stoornissen veruit het meest voor. 70% van alle psychische stoornissen (psychotische, stemmings-, angst-, eet-, persoonlijkheidsstoornissen en verslaving) ontstonden tussen 12 tot 25 jaar. Juist in deze levensfase ontbrak elke vorm van preventie van deze psychische stoornissen. Ook schoot de behandeling schromelijk tekort. Een belangrijke reden: de discontinuïteit van zorg tussen de K& J en volwassenenpsychiatrie. McGorry hield niet op om deze kennis en maatschappelijke misstand onder de aandacht van bewindslieden te brengen. Uiteindelijk leidde dat tot een nationaal psychische gezondheidsprogramma in geheel Australië Headspace met de laagdrempelige PACE voorziening als model Epidemiologisch onderzoek De eeuwwisseling markeerde het verschijnen van twee belangrijke epidemiologische artikelen over psychotische symptomen. Poulton (2000) analyseerde prospectieve gegevens uit het unieke Dunedin geboorte cohort met meetmomenten op 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 18, 21 en 26 jaar. Kinderpsychiaters vroegen 11-jarige prepubers aan de hand van het Diagnostisch Interview Schema voor kinderen (DIS-C) naar milde en sterke waanbelevingen en hallucinatoire ervaringen. Getrainde onderzoekers namen de 26 jaar geworden deelnemers 3

4 de DIS- volwassen versie af. 9,5% van 11-jarigen met milde psychotische symptomen en 25% met sterke psychotische symptomen ontwikkelden een psychose in de vorm van een diagnostische categorie: een schizofreniforme stoornis. In de controle groep zonder psychotische symptomen was dat in 2% van de deelnemers het geval. De psychotische symptomen bij de 11-jarigen voorspelden daarnaast wel angst, maar geen manie of depressie. Dat suggereerde specificiteit. Deze studie leverde ook bewijs voor de continue aanwezigheid van (in ernst variërende) psychotische symptomen van de prepuberteit tot op volwassen leeftijd. In 2000 presenteerde Jim van Os tijdens een conferentie in Davos al even opvallende resultaten. Leken getraind in het Composite International Diagnostic Interview (CIDI) hadden in een random steekproef 7076 Nederlandse mannen en vrouwen van 18 tot 64 jaar ondervraagd. Individuen met een positieve CIDI score op een klinische psychose (wanen/hallucinaties) werden daarna geïnterviewd door een psychiater. Een spectrum van 3 andere groepen positieve psychose kon ook op basis van de CIDI scores worden onderscheiden: 1. psychose symptomen aanwezig, maar gepaard met realiteitsbesef; 2. symptomen aanwezig, maar verklaard als gevolg van drugs of ziekten, of 3. verklaarbare psychose symptomen individuen (17,5%) kregen een positieve CIDI score van een klinische psychose. Kenmerk: overtuigd van het werkelijkheidskarakter. Slechts 26 (2.1%) van deze CIDI groep had naar het oordeel van een psychiater een DSM-III-R diagnose nietaffectieve psychose. Op de werkelijkheidszin na waren leken wanen en hallucinaties van de 3 andere CIDI groepen psychosen qua beleven sterk op de klinische psychose, gebaseerd op de CIDI score. Hallucinatie scores hingen sterk samen met scores bij wanen bij alle groepen. Op grond van deze en latere studies ontwikkelde van Os en anderen een continuüm benadering van psychotische fenomenen in de algemene bevolking. Bij onderzoek bij de gezonde bevolking bleken deze psychotische ervaringen veel voor te komen (7%). De psychotische ervaringen leken fenomenologisch op wanen en hallucinaties, maar onderscheidden zich door een variërende, maar intacte realiteitstoetsing. Het overgrote deel van de onderzochte personen ontwikkelde op de lange duur geen psychose. Epidemiologen zoals van Os (2009) zagen en zien een psychotische stoornis als een zeldzame, ongunstige uitkomst van blijvende psychotische ervaringen, veroorzaakt door genetische en omgevingsfactoren zoals het opgroeien in een grote stad en cannabisgebruik. Volgens epidemiologen zoals van Os kunnen interventies slechts geschieden via een public health benadering met laagdrempelige voorzieningen zonder stigma, zoals de inmiddels 80 Headspace voorzieningen in Australië. Via stagiëring en fasering van in ernst toenemende psychopathologie is echte secundaire preventie mogelijk. Enkele actuele op te lossen problemen bij Headspace zijn de ondervertegenwoordiging van jongens en jonge mannen (en daarmee verdunning van de hoge risico op psychose populatie) en moeilijkheden met de verwijzing naar GGZ instellingen na gebleken psychopathologie. 4

5 2. Nieuwste ontwikkelingen 2.1. Klinisch hoog risico onderzoek Vroege herkenning en behandeling vóór een psychose zijn een uitdaging gebleven. In 2013 haalde een klinisch hoge risico diagnose de DSM-5 diagnostiek sectie niet. Redenen waren de prognose: de meeste personen (65 tot 80%) met het klinische hoge risico profiel ontwikkelden binnen 2 jaar geen psychotische stoornis. Verder ontbraken betrouwbaar gemeten en valide uitkomstgegevens van andere GGZ voorzieningen zonder expertise. Na 2013 boekten NAPLS-2 onderzoekers van het naar de onderzoeks-sectie van de DSM5 verwezen Attenuated Psychosis Syndrome een interessant resultaat. Canon et al (2016) ontwikkelden in een groot klinisch hoge risico cohort met geavanceerde statistiek een risico calculator voor een psychose binnen twee jaar Dimensioneel gemeten hogere scores op ongewone gedachteninhoud en wantrouwen, een ernstiger achteruitgang in sociaal functioneren, een lagere score op cognitieve tests (verbaal leren, geheugen, verwerkingssnelheid) en een jongere leeftijd bij aanvang van de studie waren de significante factoren in het model. Niet significante factoren stressvolle gebeurtenissen, trauma en familiair voorkomen van schizofrenie waren de overige van de 9 variabelen die tegelijk en in interactie met elkaar het psychose risico voor elke individuele deelnemer bepaalden. Dit multivariate, interactieve model bereikte een concordantie index van 0.71, volgens de onderzoekers in accuratesse vergelijkbaar met de voorspelling van hart- en vaatziekten en kanker. Een replicatie studie van de NAPLS-2 psychose risico-calculator bij een ander onafhankelijk cohort valideerde de calculator met eenzelfde opvallend gunstig resultaat. De informatie en de achterliggende concepten van de NAPLS-2 psychose risico calculator leent zich voor stagiëring en fasering. Ze kunnen door de clinicus worden geïntegreerd in de individuele beoordeling van het risico op een psychose. Het in het Nederlands vertaalde Structured Interview of Prodromal Syndromes (SIPS) moet dan wel betrouwbaar afgenomen kunnen worden. Datzelfde geldt ook voor de CAARMS, het instrument van Alison Yung dat in Nederland is toegepast. Daarnaast moet men over de cognitieve tests van de NAPLS-2 beschikken. Verder zal de risk calculator een belangrijk instrument zijn om nieuwe hoge risico-cohorten te vormen en met nieuwe biologische markers transities nog beter te voorspellen. Het belangrijkste: op grond van het risicoprofiel kunnen een pakket van op het individu gerichte interventies worden ontwikkeld Epidemiologisch onderzoek Het vóórkomen van een in ernst variërend spectrum van psychotische ervaringen in de bevolking zette epidemiologen op het spoor van vóórkomen bij niet-psychotische stoornissen. Psychotische ervaringen kwamen weliswaar veel voor, bij circa 7% van de bevolking, maar bleken niet at random verdeeld. Psychotisch verschijnselen hingen veelal samen met niet psychotische psychopathologie en stoornissen. Onlangs deden McGrath et al 5

6 (2016) een grote WHO-studie (n: 36000) naar de leeftijd van ontstaan van psychotische ervaringen en van 21 vaak voorkomende psychische stoornissen met de CIDI als meetinstrument. 18 of 21 primair psychische stoornissen voorspelden het eerste ontstaan van psychotische ervaringen, met odds ratios variërend van 1.5 (95% CI= ) voor separatie-angst in de kindertijd tot 2.8 (95% CI= ) voor anorexia nervosa. Primair psychotische ervaringen voorspelden significant het begin van 8 psychische stoornissen (depressie, bipolaire stoornis, gegeneraliseerde angst stoornissen, sociale fobie, post traumatische stress stoornis, separatie angststoornis, bulimia nervosa, alcoholmisbruik) met odds ratios van 1.3 (95% CI= ) voor depressieve stoornis tot 2.0 (95% CI= ) voor een bipolaire stoornis. Verder onderzoek heeft laten zien, dat psychotische ervaringen bij patiënten met angst- en depressie stoornissen met een slechter beloop, met meer multimorbide psychopathologie vertonen, met slechter functioneren en met een hoger risico op suïcidaal gedrag gepaard gaan. Accurate meting en klinische documentatie van psychotische ervaringen bij alle psychopathologie lijken op grond van deze studies aangewezen (Kellegen, 2016). Deze publicaties ondersteunen de significant gunstige effecten op de transitie naar een psychose in de EDIE-trial van Mark van de Graag. Het effect van de experimentele therapie was niet alleen toe te schrijven aan het gunstig effect op psychotische ervaringen, maar ook aan het effect op de ernst van de angst en depressie. Prof. dr. Don Linszen psychiater, emeritus hoogleraar psychiatrie, AMC Amsterdam Referenties 6