Reanimaties in en rond Amsterdam: uitkomsten en factoren die de uitkomsten bepalen*

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Reanimaties in en rond Amsterdam: uitkomsten en factoren die de uitkomsten bepalen* r.w.koster en r.a.waalewijn Jaarlijks worden in Nederland omstreeks 6500 pogingen tot reanimatie uitgevoerd buiten het ziekenhuis. De hulpverleners van de ambulancediensten spelen daarbij een hoofdrol, gevolgd door de eerstehulpafdelingen van ziekenhuizen en de afdelingen voor intensive care. In 1995/ 97 werden het proces van reanimaties buiten het ziekenhuis en de uitkomsten ervan voor het eerst in Nederland in detail onderzocht. In dit artikel beschrijven wij dit onderzoek. methode De onderzoeksstructuur werd gebaseerd op een protocol, ontwikkeld door de Europese Reanimatie Raad, dat bekend is onder de naam Utstein-stijl. 1 Volgens dit protocol worden kerngegevens verzameld over het proces en de uitkomst van reanimaties waardoor kwaliteitscontrole mogelijk wordt en gegevens zodanig kunnen worden gepresenteerd dat onderlinge vergelijking gemaakt kan worden. Het onderzoeksgebied betrof een gemengd grootstedelijk gebied, middelgrote en kleine steden en landelijk gebied met een totale bevolkingsomvang van circa 1,3 miljoen personen (figuur 1). 2 De gegevensverzameling vond plaats in de periode 1 juni juli 1997 (26 maanden). De ambulancehulpverlening werd uitgevoerd door 7 ambulancediensten, aangestuurd door de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) Amsterdam en omstreken. Bij elke reanimatiepoging waarbij trauma geen oorzaak was van de collaps, waarschuwde de CPA direct een medewerker van de onderzoeksgroep. Deze verzamelde tijdens of direct na de reanimatie ter plaatse zoveel mogelijk relevante informatie (onder andere tijdsintervallen, toedracht en alarmering) uit verschillende bronnen, *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Resuscitation met als titels Out-of-hospital cardiac arrests in Amsterdam and its surrounding areas: results from the Amsterdam resuscitation study (ARREST) in Utstein style (1998;38:157-67), Bystander initiated actions in outof-hospital cardiopulmonary resuscitation: results from the Amsterdam Resuscitation Study (ARREST) (2001;50:273-9), Survival models for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation from the perspectives of the bystander, the first responder, and the paramedic (2001; 51:113-22), en Prevention of deterioration of ventricular fibrillation by basic life support during out-of-hospital cardiac arrest (2002;54: 31-6). Academisch Medisch Centrum, afd. Cardiologie, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Dr.R.W.Koster, cardioloog; dr.r.a.waalewijn, assistent-geneeskundige. Correspondentieadres: dr.r.w.koster (r.w.koster@amc.uva.nl). Zie ook de artikelen op bl. 479, 483 en 489. samenvatting Doel. Bepalen van de resultaten van reanimaties buiten het ziekenhuis tot ontslag uit het ziekenhuis en het vaststellen van de factoren in de organisatie van de hulpverlening die de uitkomst bepalen. Opzet. Prospectief, observationeel. Methode. Over reanimaties in en rond Amsterdam (gemengd stedelijk/plattelandsgebied; circa 1,3 miljoen inwoners) werden tijdens en direct na de reanimatiepoging gegevens verzameld door een medewerker van de onderzoeksgroep. Deze werd gewaarschuwd door de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) Amsterdam en omstreken bij elke reanimatiepoging waarbij trauma geen oorzaak was van de collaps, in de periode 1 juni juli De gegevens betroffen onder andere tijdsintervallen, toedracht en alarmering en beloop tot overlijden of ontslag uit het ziekenhuis. Met multivariate logistischeregressieanalyse werd de bijdrage van de verschillende handelingen aan overleving bepaald. Resultaten. Van de 1046 patiënten met een cardiale oorzaak van de circulatiestilstand overleefden 134 (13%) tot ontslag. Bij aanwezigheid van en reanimaties door ambulancepersoneel was dit 39% (50/128), bij aanwezigheid van leken als getuigen 11% (82/778) en zonder getuigen 1% (2/140). De mediane tijd vanaf de collaps tot bellen van 112 was 1 min, tot uitsturen van de ambulance 4 min, tot aankomst van de ambulance 10,5 min en tot de eerste defibrillatieschok 11,5 min. Bij 493 (53%) van alle 922 patiënten bij wie een leek getuige van de collaps was, werden elementaire reanimatiehandelingen door s uitgevoerd; hierna was de ziekenhuisoverleving 14% (69/493); zonder elementaire reanimatiehandelingen was dit 6% (26/429). In de groep van 1030 patiënten bij wie er een getuige van de collaps was, was de overlevingskans per minuut vertraging in de start van elementaire reanimatiehandelingen, in het geven van de eerste defibrillatieschok en in de start van voortgezette reanimatiehandelingen respectievelijk 26%, 17% en 11% lager. Bij de helft van alle overlevenden (70/139) waren geen voortgezette reanimatiehandelingen nodig. Conclusie. Overleving na reanimaties was gemiddeld 13% (1-39). Ongunstige prognostische factoren waren de minuten die werden verloren tot het alarmeren van 112, tot interpretatie en verwerking van de telefonische hulpvraag, tot het starten van elementaire reanimatiehandelingen en tot defibrillatie. om zo betrouwbaar mogelijke informatie te verkrijgen. Ook het verdere beloop van de reanimatiepoging, eventueel verblijf op de afdeling Eerste Hulp en opname in het ziekenhuis tot ontslag werden gevolgd. Analyse. De analyse bestond uit 2 delen. Het eerste deel van de resultaten heeft betrekking op personen bij Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(11) 495

2 scheid werd gemaakt tussen een (achteraf vastgestelde) cardiale of niet-cardiale reden voor reanimatie. In dit deel van het onderzoek werden de schakels van de keten onderzocht die te maken hebben met de snelheid van handelen die in alle fasen van de hulpverlening van het grootste belang is. De overlevingsketen is het eerst door Ahnefelt en Schröder als Rettungskette beschreven, 3 maar vooral door Cummins et al. als chain of survival bekend geworden. 4 In de metafoor is de keten zo sterk als zijn zwakste schakel, hetgeen ook op de overlevingskans bij een reanimatiepoging van toepassing lijkt te zijn. De vier schakels in de overlevingsketen zijn (a) snelle alarmering: deze schakel begint bij de collaps en loopt via de alarmering van de CPA via de alarmlijn 112 tot aan het uitrijden van een ambulance; (b) direct toepassen van elementaire reanimatiehandelingen; (c) snelle defibrillatie; (d) snelle voortgezette reanimatiehandelingen; deze schakel eindigde in het onderzoek op het moment dat óf met succes endotracheale intubatie had plaatsgevonden, óf een eerste medicament (meestal epinefrine) intraveneus kon worden toegediend. Voor meer gedetailleerde informatie over de wijze van gegevensverzameling en de wijze van analyseren verwijzen wij naar de eerdere publicaties. resultaten FIGUUR 1. Het onderzoeksgebied is aangegeven met de zwarte stippellijn. 2 De bevolking is voornamelijk woonachtig in de steden Amsterdam, Amstelveen, Zaandam en Purmerend, maar een aanzienlijk deel van het onderzoeksgebied heeft een landelijk karakter. wie een cardiale oorzaak aannemelijk werd geacht dit in verband met het feit dat het Utstein-protocol voornamelijk is gericht op het presenteren van reanimatiepogingen met een cardiale oorzaak. De beslissing of een circulatiestilstand een cardiale dan wel een niet-cardiale oorzaak had, werd achteraf genomen met behulp van voorgeschiedenis, symptomen voor de collaps, eerst geregistreerde hartritme en de bevindingen in het ziekenhuis, indien van toepassing. De verdeling tussen de groepen en de uitkomsten werd gebaseerd op de 3 factoren die volgens het Utstein-protocol de belangrijkste zijn, omdat ze de onderlinge vergelijkbaarheid van reanimatiepogingen bepalen: de aan- of afwezigheid van een getuige van de collaps, het wel of niet uitvoeren van elementaire reanimatie (mond-op-mondbeademing en hartmassage; basic life support ; ) en het eerste hartritme dat kon worden geregistreerd bij aankomst van de ambulance. De groep waarbij de circulatiestilstand ontstond na aankomst van de ambulance werd apart beschreven omdat daarbij de hulpverlening zeer snel plaatsvond en onder andere de rol van s nihil was. In het tweede deel werd de overlevingsketen onderzocht bij een andere selectie van patiënten, namelijk degenen bij wie iemand (een leek of ambulancepersoneel) getuige was van de collaps, maar waarbij geen onder- Reanimaties na een collaps met een cardiale oorzaak In de onderzoeksperiode werden de ambulancediensten van de onderzoeksregio 1685 keer gedirigeerd naar een spoedgeval waarbij sprake was van een hart- en/of ademstilstand en waarbij een reanimatiepoging werd overwogen. In 400 gevallen werd de reanimatiepoging feitelijk niet uitgevoerd en in 1046 gevallen kon achteraf worden geconcludeerd dat de circulatiestilstand een cardiale oorzaak had (figuur 2). Deze groep bestond uit 712 mannen en 334 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 64 jaar (uitersten: 0-96). Overleving. Van de 1046 patiënten bij wie een reanimatiepoging werd ondernomen, werden 299 (29%) in het ziekenhuis opgenomen en 134 (13%) levend ontslagen. Voor de 918 patiënten die niet in aanwezigheid van ambulancepersoneel een circulatiestilstand kregen, waren deze getallen: 216/778 (28%) en 82/778 (11%) indien er een getuige van de collaps was en 16/140 (11%) en 2/140 (1%) indien er geen getuige aanwezig was. Van de 128 patiënten die een circulatiestilstand kregen in aanwezigheid van ambulancepersoneel, werd het hoogste percentage opgenomen in het ziekenhuis, 67 (52%), en van hen werden 50 (39%) levend ontslagen. Van alle 299 opgenomen patiënten overleden 165 (55%) alsnog in het ziekenhuis, meestal aan de gevolgen van postanoxische encefalopathie en meestal (153; 93%) binnen 2 weken na opname. Van de 84 patiënten die levend het ziekenhuis verlieten na een collaps in afwezigheid van ambulancepersoneel, waren 81 (96%) 6 maanden na opname in leven. Prognostische factoren. Van de 140 patiënten die een circulatiestilstand kregen in afwezigheid van een getuige, overleefden 2 (1%). In deze groep was het eerst ge- 496 Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(11)

3 bevolking bediend door CPA (n = 1, ) circulatiestilstand bevestigd; reanimatie overwogen (n = 1685) reanimatie niet begonnen (n = 400) reanimatie begonnen (n = 1285) niet-cardiale oorzaak (n = 239) cardiale oorzaak (n = 1046) hartstilstand zonder getuige (n = 140) hartstilstand met getuige () (n = 778) hartstilstand met getuige (ambulancepersoneel) (n = 128) initieel ritme: asystolie (n = 57) (n = 22) initieel initieel ritme: VF ritme: VT (n = 62) (n = 0) ander initieel ritme (n = 21) initieel ritme: asystolie (n = 127) (n = 61) initieel initieel ritme: VF ritme: VT (n = 508) (n = 11) ander initieel ritme (n = 132) initieel ritme: asystolie (n = 6) initieel initieel ritme: VF ritme: VT (n = 61) (n = 1) ander initieel ritme (n = 60) (n = 32) (n = 0) (n = 9) (n = 309) (n = 6) (n = 58) overleden* (n = 116) spontane circulatie (n = 24) overleden* (n = 490) spontane circulatie (n = 288) overleden* (n = 51) spontane circulatie (n = 77) poging beëindigd ter plaatse (n = 99) op EH (n = 25) opname op ICU/CCU (n = 16) poging beëindigd ter plaatse (n = 330) op EH (n = 232) opname op ICU/CCU (n = 216) poging beëindigd ter plaatse (n = 28) op EH (n = 33) opname op ICU/CCU (n = 67) overleden in ziekenhuis (n = 14) levend ontslagen (n = 2) overleden in ziekenhuis (n = 134) levend ontslagen (n = 82) overleden in ziekenhuis (n = 17) levend ontslagen (n = 50) FIGUUR 2. Gegevens van 1685 gevallen van circulatiestilstand in Amsterdam en omstreken in de periode van 1 juni juli 1997, weergegeven in Utstein-stijl. In 400 gevallen werd geen reanimatie uitgevoerd omdat de kans op succes te klein werd geacht. Circulatiestilstand die ontstond in de aanwezigheid van ambulancepersoneel werd niet voorafgegaan door elementaire reanimatiehandelingen door leken. CPA = Centrale Post Ambulancevervoer; VF = ventrikelfibrilleren; VT = ventriculaire tachycardie; = elementaire reanimatiehandelingen; EH = eerste hulp; ICU/CCU = intensive care unit/coronary care unit; *geen terugkeer van spontane circulatie. registreerde hartritme bij 57 (41%) patiënten een asystolie, bij 62 (44%) ventrikelfibrilleren en bij 21 (15%) een ander ritme. Bij de 906 patiënten met een circulatiestilstand in aanwezigheid van een getuige waren deze getallen respectievelijk 133 (15%), 581 (64%) en 192 (21%) (zie figuur 2). Het percentage patiënten met een asystolie indien er geen getuige van de collaps was, nam toe met een langere tijd tot alarmering en tot aankomst van de ambulance en het constateren van het hartritme en naarmate er bij een lager percentage patiënten elementaire reanimatiehandelingen werden toegepast, die bovendien laat werden gestart. Naarmate de tijd verstrijkt, dooft ventrikelfibrilleren immers uit tot asystolie, het snelst indien geen elementaire reanimatiehandelingen worden uitgevoerd. Deze factoren hingen onderling nauw samen en vormden de verklaring voor de slechte overlevingskans bij een collaps zonder getuige. Van de 918 patiënten bij wie geen ambulancepersoneel als getuige aanwezig was, kregen 565 (62%) de circulatiestilstand in hun eigen woning of in een ander privé-huis, 166 (18%) op straat, 179 (19%) op het werk of in een openbare gelegenheid en 8 (1%) in een bejaardenhuis. Van de 918 ambulances waren er 30 (3%) binnen 4 min na de collaps aanwezig, 177 ( ; 19%) na 5-8 min, 369 (40%) na 9-12 min en 342 (37%) na meer dan 12 min. Figuur 3 geeft de relatie weer tussen de tijd die verstreek tussen de collaps en de aankomst van de ambulance enerzijds en de overleving anderzijds. De mediane tijd vanaf de collaps tot bellen van 112 was 1 min, tot uitsturen van de ambulance 4 min, tot aankomst van de ambulance 10,5 min en tot de eerste de- overleving (in %) tijd tussen collaps en aankomst ambulance (in min) aantal patiënten FIGUUR 3. Overleving van 918 patiënten die collabeerden door een cardiale oorzaak en werden gereanimeerd, in relatie met de tijd tussen collaps en aankomst van de ambulance (bij de 140 patiënten zonder getuigen werd als tijdstip van collaps genomen het tijdstip waarop de patiënt werd gevonden); ( ) collaps met getuige; ( ) collaps zonder getuige. Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(11) 497

4 TABEL 1. Tijdsintervallen tussen collaps en aankomst van een ambulance ter plaatse, bij 778 patiënten bij wie er een getuige was van de collaps, maar de ambulance niet vóór de collaps was gewaarschuwd, verdeeld naar het succes van de reanimatiepoging* mediane tijdsintervallen p gemiddelde tijdsintervallen p zonder succes met succes zonder succes met succes (n = 696) (n = 82) (n = 696) (n = 82) collaps bellen van centrale ambulancepost 1min00s 1min00s 0,0003 2min11s 1min19s 0,0004 collaps reanimatie door 2min00s 1min00s 0,0449 3min04s 2min03s 0,0193 bellen vertrek van ambulance 3min00s 3min00s 0,0456 3min06s 2min35s 0,0045 vertrek van ambulance stop van ambulance 5min00s 4min00s 0,0399 5min19s 4min24s 0,0010 stop van ambulance aankomst bij patiënt 1min00s 1min00s 0,6284 1min37s 1min25s 0,4847 totaal 11min00s 11min44s 0,0001 9min00s 8min0048s 0,0001 *Succesvolle reanimatiepoging: als de patiënt in leven was na een aansluitende ziekenhuisopname. Mediane ranktoets; hiermee kan statistische significantie worden aangetoond bij gelijke medianen. fibrillatieschok 11,5 min. De tijd tussen collaps en aankomst van de ambulance werd door meerdere factoren bepaald: de tijd van collaps tot alarmering via 112, de tijd die de CPA-centralist nodig had om de aard van de hulpvraag te onderkennen en de ambulance uit te sturen, de rijtijd van de ambulance en de tijd die na aankomst bij de verblijfplaats van de patiënt nodig was om het slachtoffer te bereiken. Snelheid was bij elke factor van groot belang: steeds was bij de overlevers het tijdsinterval statistisch significant korter dan bij niet-overlevers (tabel 1). Reanimaties na een collaps in aanwezigheid van een getuige In deze analyse werden alle 1030 patiënten betrokken met cardiale en niet-cardiale oorzaken van de circulatiestilstand en bij wie er een getuige van de collaps was waardoor het tijdsinterval tot achtereenvolgende handelingen bekend was. Deze groep bestond uit 777 mannen en 253 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 65 jaar (uitersten: 19-96). Familieleden waren in 408 van de gevallen (44%) getuige. De eerste schakel: snelle alarmering. Bij 922 patiënten met een collaps was er een getuige, anders dan ambulancepersoneel. Het alarmnummer 112 werd gebeld door familieleden in 264 (29%) gevallen en door anderen (buren, vrienden, collega s, enz.) in 658 (71%). Vooral partners maakten een telefonische omweg (zij belden eerst de huisarts of hun kinderen) of liepen naar de buren (139/408; 34%). Van de 1030 patiënten overleefden 139 (13%). Een interval tussen de collaps en de melding aan 112 van meer dan 2 min kwam voor in 216 van de 787 meldingen (27%) en hing samen met een overlevingskans die ongeveer een kwart was van de kans na een melding binnen 1 min (OR: 0,23) (tabel 2). De telefonische dialoog tussen de melder en de CPAcentralist en de eropvolgende mobilisatie van de beschikbare ambulance nam relatief veel tijd: gemiddeld 3 min. Factoren die daaraan sterk bijdroegen, waren het onvermogen van de melder om direct duidelijk te maken wat er aan de hand was, administratieve hindernissen zoals het identificeren van het juiste adres en de relatieve schaarste aan inzetbare ambulances. In 312 (38%) gevallen werd in het eerste gesprek tussen melder en centralist de al feitelijk bestaande circulatiestilstand als zodanig herkend. De tweede schakel: elementaire reanimatie. werd uitgevoerd bij 493 van de 922 (53%) patiënten bij wie er een getuige was, anders dan ambulancehulpverleners: 52 (11%) door familieleden, 222 (45%) door andere om- TABEL 2. Tijdsintervallen (in min) tussen collaps en hulpverlening in de regio Amsterdam, in samenhang met overleving van 1030 patiënten na een circulatiestilstand (met een cardiale of niet-cardiale oorzaak) bij wie er een getuige van de collaps was, 1 juni juli 1997; resultaten van univariate analyse aantal (%) oddsratio (95%- overlevenden betrouwbaarheidsinterval) tijd tot bellen /398 (13) 1* 2 17/173 (10) 0,74 (0,41-1,32) 2 7/216 (3) 0,23 (0,10-0,51) niet gebeld: ambulancepersoneel was getuige 51/157 (32) 3,27 (2,10-5,11) gebeld vóór collaps 13/86 (15) 1,21 (0,63-2,34) tijd tot elementaire reanimatie /511 (22) 1* /155 (10) 0,42 (0,24-0,73) /200 (6) 0,21 (0,11-0,40) 11 2/164 (1) 0,05 (0,01-0,18) tijd tot eerste defibrillatieschok /71 (72) 1* /54 (30) 0,17 (0,08-0,36) /197 (17) 0,08 (0,04-0,15) /169 (10) 0,04 (0,02-0,09) 16 5/87 (6) 0,02 (0,01-0,07) geen schokbaar ritme 16/452 (4) 0,01 (0,01-0,03) tijd tot voortgezette reanimatie /68 (22) 1* 5-8 4/50 (8) 0,31 (0,10-0,99) /152 (8) 0,30 (0,13-0,69) /258 (10) 0,38 (0,19-0,77) 16 12/382 (3) 0,11 (0,05-0,26) wel nodig, niet gelukt 1/37 (3) 0,20 (0,01-0,78) niet nodig 70/83 (84) 19,0 (8,35-43,4) *Referentiegroep. 498 Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(11)

5 standers, 124 (25%) door huisartsen en 95 (19%) door politieagenten. Van de 493 patiënten waren 69 (14%) in leven bij ontslag uit het ziekenhuis; de ziekenhuisoverleving onder de andere patiënten, dus bij wie er wel een getuige van de collaps was maar geen werd verricht, was 6% (26/429). De tijd tussen de collaps en het begin van staat vermeld in tabel 2. Daar is ook door ambulancepersoneel opgenomen (begonnen op het moment van aankomst van de ambulance). De overleving was lager naarmate later werd uitgevoerd (zie tabel 2). De overleving van patiënten bij wie werd toegepast was circa 2 keer zo groot als die van degenen bij wie niet werd toegepast, onafhankelijk van de tijd tot defibrillatie (figuur 4). De overleving was lager wanneer de eerste defibrillatie later plaatsvond. De derde schakel: snelle defibrillatie. In 578 van de 1030 (67%) reanimaties met een getuige was ventrikelfibrilleren het eerst geregistreerde hartritme. Dit is een onderschatting van het aantal keren dat ventrikelfibrilleren de oorzaak van de collaps moet zijn geweest, omdat ventrikelfibrilleren mogelijk al was overgegaan in asystolie. Het was in ieder geval de belangrijkste oorzaak van de circulatiestilstand buiten het ziekenhuis. Tabel 2 en figuur 4 geven aan hoe groot de overleving was als defibrilleren snel kon plaatsvinden en hoe snel de overlevingkans daalde als het defibrilleren was vertraagd. Toch was de situatie binnen een kwartier na ontstaan van de circulatiestilstand niet kansloos, vooral als direct met elementaire reanimatiehandelingen was begonnen. De vierde schakel: snelle voortgezette reanimatiehandelingen ( advanced cardiac life support, ACLS). Ook hier was de tijd de bepalende factor voor succesvolle reanimatie (zie tabel 2). Bij 83/1030 (8%) van de gevallen waren na een snelle defibrillatie geen ACLS-maatregelen nodig. Dat wil zeggen dat de circulatie direct adequaat was en geen verdere medicamenteuze ondersteuning nodig was, en dat ook de ademhaling niet behoefde te worden ondersteund. Die situatie kwam vooral voor als ventrikelfibrilleren het eerst waargenomen ritme was en de defibrillatie kort na de collaps plaatshad (data niet getoond). Die combinatie hing samen met de best mogelijke overleving. Bij de helft van de levend ontslagen patiënten (70/139; 50%) was geen ACLS nodig om herstel van spontane circulatie te bewerkstelligen. De prognose was slecht (36/37 (97%) overleden) als noodzakelijke ACLS-maatregelen niet slaagden: als het niet lukte om een intraveneuze toegang te verkrijgen of als de endotracheale intubatie niet gelukte. overleving (in %) tijd tussen collaps en eerste defibrillatieschok (in min) FIGUUR 4. Overleving van 519 patiënten met ventrikelfibrilleren of -tachycardie die waren gecollabeerd door een cardiale oorzaak en bij wie er een getuige was geweest, anders dan ambulancehulpverleners, in relatie met de tijd tussen collaps en de eerste defibrillatie. Apart aangegeven zijn patiënten met ( ) en zonder ( ) elementaire reanimatiehandelingen door leken vóór de komst van ambulancepersoneel. In de eerste 2 min vonden geen defibrillaties plaats die nog waren voorafgegaan door elementaire reanimatiehandelingen. De samenhang tussen de schakels in de overlevingsketen In de voorgaande beschrijving van de schakels van de overlevingsketen is de statistische methode van univariate analyse toegepast: er is daarbij geen rekening gehouden met het feit dat de wijze van uitvoering van één schakel direct consequenties kan hebben voor de resultaten van de eropvolgende schakel(s). Zo wordt niet zichtbaar gemaakt dat het niet of laat beginnen van elementaire reanimatiehandelingen tot een slechtere overleving zal leiden na defibrillatie na een gegeven interval na de collaps, dan wanneer een defibrillatie na hetzelfde interval wel was voorafgegaan door snel gestarte elementaire reanimatiehandelingen (zie figuur 4). In multivariate analyse komt de specifieke bijdrage van elke handeling wel naar voren: in tabel 3 wordt de onafhankelijke betekenis van elke factor in de overlevingsketen getoond voor patiënten bij wie op de eerste ritmeregistratie na aankomst van de ambulance ventrikelfibrilleren werd waargenomen. De eerste schakel in de keten (snelle alarmering) wordt dan schijnbaar zonder betekenis: dit is echter in feite niet het geval. Immers, alleen door alarmering kunnen de schakels defibrilleren en voortgezette reanimatiehandelingen worden geactiveerd. Omdat deze schakels de echte hulpverleningsacties zijn, lijkt de voorwaardenscheppende eerste schakel geen onafhankelijke bijdrage meer te leveren. TABEL 3. Samenhang tussen overleving en tijdsinterval vanaf collaps tot hulpverlening (in min) bij 1030 patiënten na een circulatiestilstand (met een cardiale of niet-cardiale oorzaak) bij wie er een getuige was van de collaps, in de regio Amsterdam, 1 juni juli 1997; resultaten van multivariate analyse schakel in de keten van oddsratio (95%- daling van de overleving betrouwbaarheids- overlevingskans interval) per minuut vertraging (in %) elementaire reanimatiehandelingen () 0,74 (0,68-0,81) 26 eerste defibrillatieschok, nadat was gedaan 0,83 (0,79-0,88) 17 voortgezette reanimatiehandeling, nadat was gedaan 0,89 (0,84-0,94) 11 Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(11) 499

6 beschouwing Generaliseerbaarheid van de bevindingen. Het hier gerapporteerde overzicht betreft de ervaring in één CPAgebied, maar beschrijft ook de activiteiten van 7 ambulancediensten en 15 ziekenhuizen. De organisatie van 112 en de CPA s in Nederland verschilt niet of nauwelijks, terwijl de ambulancehulpverlening volgens vaste protocollen wordt onderwezen. Er zijn geen gegevens voorhanden die een ander beeld van de situatie geven dan hier beschreven. Hoewel er in ons onderzoeksgebied grote steden liggen, is er ook landelijk gebied aanwijsbaar, waar uiteraard in absolute aantallen minder reanimaties plaatsvinden. De gegevens over de werking van de keten van overleving, vooral waar het de sterke invloed van uitstel tot de verschillende behandelingen betreft, zal niet anders zijn in gebieden in Nederland waar meer landelijk gebied is en het te verwachten is dat de aanrijtijden langer zijn. Wij gaan er daarom van uit dat de hier geschetste procesbeschrijving en uitkomsten representatief zijn voor wat ook elders in Nederland geschiedt. Het biedt tevens de mogelijkheid van extrapolatie van het geschatte aantal reanimaties buiten het ziekenhuis in Nederland. Uitgaande van 16 miljoen inwoners, betekent dit dat er jaarlijks circa 6500 reanimaties door ambulancemedewerkers worden uitgevoerd, waarbij de reanimatiesituatie niet in aanwezigheid van de ambulancemedewerkers ontstond. Bij een gemiddelde overlevingskans van 10,5%, zouden dan slechts 680 mensen levend het ziekenhuis verlaten. Een relatief geringe verbetering van de uitkomst leidt dan al snel tot het redden van grote absolute aantallen mensen. Vergelijking met internationaal gepubliceerde resultaten van reanimatiepogingen buiten het ziekenhuis. Voordat het Utstein-protocol werd geïntroduceerd, was vergelijking van de uitkomst van reanimatiepogingen moeilijk door de vele verschillende noemers die kunnen worden gehanteerd. Sinds invoering van dit protocol zijn echter regelmatig uitkomsten van grote Europese steden en regio s gepubliceerd. Recent is door Herlitz et al. een overzicht gemaakt 5 van de recentste gegevens volgens het Utstein-protocol. Uit dit overzicht komt in de vergelijking een nogal ongunstig beeld naar voren: Nederland komt ergens voor in de onderste regionen van de overlevingskans. Uit het overzicht valt niet af te leiden waardoor deze relatief slechte prestatie wordt veroorzaakt. Wij hebben geen verborgen verschil in definities of noemers kunnen ontdekken. Vooralsnog betekent dit dat wij moeten zoeken naar methoden om onze resultaten te verbeteren: het kan kennelijk veel beter. Mogelijke verbeteringen. Uit ons overzicht blijkt dat geen van de schakels in de overlevingsketen in Nederland optimaal wordt uitgevoerd. Op elk niveau zouden betere organisatie, beter onderwijs en meer hulpmiddelen de schakels kunnen versnellen, waardoor de overlevingskans ongetwijfeld kan worden verbeterd. In tabel 4 wordt een overzicht gegeven van mogelijke punten van verbetering, hetgeen een aanknopingspunt kan vormen voor actie vanuit de professionele hulpverlening, de lekenhulpverlening en de betrokken autoriteiten. Het maken van een kosten-effectiviteitsanalyse van elke mogelijke factor valt buiten het bestek van dit overzicht. Wel proberen wij door het indelen in twee niveaus van prioriteit te suggereren welke verbeteringen snel tegen relatief lage kosten kunnen worden bereikt of een relatief grote bijdrage kunnen leveren aan de verbetering van de gehele overlevingsketen. TABEL 4. Mogelijke verbeteringen in reanimatieprocedures schakel in de overlevingsketen probleem verbeteringen prioriteit 1 prioriteit 2 snelle alarmering 112 wordt laat gebeld bellen van 112 op elk telefoon- aandacht in -instructie; toestel, ook in kantoren e.d. publieksvoorlichting elementaire reanimatie- elementaire reaniminatie- voorlichting: bij twijfel handelingen handelingen worden laat direct starten gestart in circa 50% worden geen introductie van reanimatie- uitbreiding en intensivering van elementaire reanimatie- instructie per telefoon training in elementaire handelingen gestart reanimatiehandelingen defibrillatie defibrillatie gebeurt te laat introductie van defibrillatie introductie van defibrillatie met AED door first responder* met AED door leken voortgezette reanimatie- trage afhandeling van automatische identificatie van handelingen hulpvraag bij CPA adres van melder op beeldscherm in 50% geen herkenning introductie van uitvraagprotocol van circulatiestilstand door centralist lange rijtijd van ambulance introductie van voertuiglokalisatie- strategische positionering systeem van ambulances vergroting van aantal beschikbare ambulances AED = automatische externe defibrillator; CPA = Centrale Post Ambulancevervoer; = elementaire reanimatiehandelingen. *Niet-medisch geschoolde hulpverlener die in de hulpverleningsstructuur functioneert en al dan niet door de medische hulpverlening wordt ingeschakeld (of al bij het slachtoffer is) en die eerder dan de professionele hulpverlener ter plaatse kan zijn. Indien defibrilleren door ambulancepersoneel wordt uitgevoerd, gelden deze problemen ook voor de snelle defibrillatie. 500 Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(11)

7 De feitelijke gegevens werden verkregen door medisch studenten: I.Tulevski, P.S.Visser, mw.d.dalhuisen, mw.b.p.w. de Gouw, E.J.P.Vlieger, M.Akarriou, mw.f.r.banga, L.A.M. Verkouteren, mw.j.m.immink en S.Ritmeester. Dit onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de inzet van de ambulanceen de CPA-medewerkers. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Nederlandse Hartstichting (94.091). abstract Resuscitation attempts in and around Amsterdam: outcome and prognostic factors Objective. To determine the results of out-of-hospital resuscitation attempts until discharge from the hospital, and to identify the factors in the organisation of emergency care which determine the outcome. Design. Prospective, observational. Method. A member of the study group collected data on resuscitations in and around Amsterdam (combined urban and rural region; approximately 1.3 million people), during and immediately after the resuscitation attempt. This individual was notified by the Central Ambulance Transport Station for Amsterdam and surrounding areas of each resuscitation attempt between 1 June July 1997 where the collapse was not trauma-related. The data included time intervals, circumstances, alarm raising and the course until death or discharge from the hospital. Multivariate logistic regression analysis was used to determine the effect of the various procedures on survival. Results. Of the 1046 patients with a cardiac cause of circulatory arrest, 134 (13%) survived until discharge. When witnessed by, and resuscitated by ambulance staff this figure was 39% (50/128), for lay-witness resuscitation attempts it was 11% (82/778) and without witness the survival rate was 1% (2/140). The median interval from collapse until the emergency number (112) was called was 1 minute. The median interval from collapse until dispatch of an ambulance was 4 minutes, 10.5 minutes until the arrival of the ambulance at the patient s side and 11.5 minutes until the first defibrillatory shock was administered. Bystander basic life support was carried out in 53% (493/922) of all cases where there was a lay witness to the collapse, with a hospital-discharge rate of 14% (69/493). Without bystander basic life support, the hospital survival rate was 6% (26/429). In the group of 1030 patients whose collaps was witnessed, each minute of delay in starting basic life support or in administration of the first defibrillatory shock and in the start of advanced cardiac life support resulted in a 26%, 17% and 11% decline in probability of survival, respectively. Half of all survivors (70/139) did not require advanced cardiac life-support measures. Conclusion. The survival rate following resuscitation was 13% (1-39). Unfavourable prognostic factors included the minutes lost until a call to the emergency services was made, time lost during interpretation and processing of the telephone call, time lost until the start of basic life-support, and time lost until defibrillation attempts. literatuur 1 Recommended guidelines for uniform reporting of data from outof-hospital cardiac arrest: the Utstein style. Prepared by a Task Force of Representatives from the European Resuscitation Council, the American Heart Association, Heart and Stroke Foundation of Canada, Australian Resuscitation Council. Resuscitation 1991;22: Stratenatlas van Nederland. Deel 3 (Noord-Holland). Antwerpen: Standaard Uitgeverij; Ahnefeld FW, Schröder E. Preparations for disasters from medical view (Rettungskette). Med Hyg (Genève) 1966;24: Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE, Billi JE, Seidel J, et al. Improving survival from sudden cardiac arrest: the chain of survival concept. A statement for health professionals from the Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care Committee, American Heart Association. Circulation 1991;83: Herlitz J, Bahr J, Fischer M, Kuisma M, Lexow K, Thorgeirsson G. Resuscitation in Europe: a tale of five European regions. Resuscitation 1999;41: Aanvaard op 17 juli 2002 Bladvulling Laat de natuur de gang gaan Goodhart wil, al wijzende op de vele gevallen waarin schijnbaar obstipatie bestaat, niet beweren, dat purgentia nooit noodig zijn. Maar zij worden te dikwijls gebruikt en men maakt zich van de oorzaak hunner werking niet altijd een juiste voorstelling. Verdwijnt een hoofdpijn-aanval door het gebruik van een pil, dan is de hoofdpijn niet genezen, want zij keert terug, maar de pil heeft als derivatief gewerkt: you have robbed Peter to pay Paul. Er is niets tegen, dat men dit doet, mits men maar niet meent, dat men iets anders doet. Men moet ook niet meenen, met een licht laxans de darmen te zuiveren, al gevoelt men zich erdoor opgefrischt. Neemt men na de zuivering een sterk purgans, dan ziet men eerst, wat er nog op te ruimen viel. Aan auto-intoxicatie, van de darmen uitgaande, wil goodhart niet gelooven. Deze zijn al zeer weinig geneigd, dingen op te nemen, die niet tot de dagelijksche voedingsstoffen behooren. Bloed, uit ons eigen lichaam afkomstig, wordt niet eens opgenomen en bloed van andere dieren wel; zoo fijn is het onderscheidingsvermogen. Veel van wat goodhart gezegd heeft, voor zijn rekening latende, moeten wij toch erkennen, dat het ook op dit gebied zaak is, het werk der natuur te leeren kennen, voordat men het misschien gaat storen. (Wetenschappelijke Mededeelingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47I:80-1.) Geen hallux Parijs. Dawbarn heeft in den Januari-bundel der Annals of Surgery medegedeeld, dat in het Latijn het woord hallux niet bestaat, wel hallex (hallicis) en allex, dat o. a. bij plautus voorkomt. La Semaine médicale weet daaraan toe te voegen, dat men in later, decadent Latijn (bij Sextus Pompeius Festus, 3de eeuw P. C.) ook hallus en allus (2de declinatie) vindt. Maar hallux is door de spraakmakende medici... uit den hallus gezogen. (Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47I:1424.) Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(11) 501