UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar EVALUATIE VAN PARTICIPATIE AAN HET PROEFONDERZOEK NAAR DIKKE DARMKANKER IN VLAANDEREN Onderzoek naar de determinanten van deelname aan dikke darmkankeropsporing Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Gezondheidsvoorlichting en Bevordering Door Kathleen Van Royen Promotor: Prof. Dr. Marc Peeters Co-promotor: Prof. Dr. Guido Van Hal Begeleider: Dr. Ir. Sofie Van Roosbroeck

2

3 Abstract Achtergrond: Dikke darmkanker is één van de meest voorkomende kankers. Vroegtijdige opsporing kan de mortaliteitsgraad reduceren. Daarom voerde het Centrum voor Kankerpreventie van de Universiteit Antwerpen, in opdracht van de Vlaamse Overheid, een proefonderzoek naar dikke darmkankeropsporing om te kijken hoe dit efficiënt kan geïmplementeerd worden in heel Vlaanderen. Methode: Een ifobt werd opgestuurd naar de helft van alle 50 tot en met 74 jarigen in de proefregio Schilde, Vosselaar en Borgerhout (postmodel). De andere helft kreeg de test na een consultatie bij hun huisarts mee (huisartsmodel). In totaal kregen ongeveer personen een uitnodiging. In het kader van dit proefonderzoek wordt er gekeken welke factoren de participatie aan de opsporing beïnvloeden. Een vragenlijst werd achteraf naar 3600 personen uit de proefregio verstuurd, waarin gepeild werd naar mogelijke determinanten voor participatie, waaronder demografische, psychosociale en gezondheidsfactoren. Aan de hand van multivariate logistische regressies werd nagegaan welke factoren een verband vertonen met deelname aan de ifobt. Resultaten: De resultaten wijzen op het belang van een hoge perceptie van eigen-effectiviteit, een positieve opinie in de directe omgeving, juiste perceptie van de vatbaarheid, en goede attitudes ten opzichte van het nut en de zekerheid van de test. Verder is een persoonlijke uitnodigingsbrief als belangrijk ervaren een voorspeller voor deelname. Een stoelgangstaal nemen als vervelend ervaren, vormt een barrière om deel te nemen. Conclusie: Deze determinanten komen overeen met de voornaamste constructen uit het ASE-model en Health Belief Model. Om de participatiegraad te verhogen kan ingespeeld worden op deze determinanten. Aantal woorden masterproef:

4 INHOUDSTAFEL 1. Inleiding 1 2. Literatuur Methode van literatuurstudie Resultaten literatuurstudie 8 a) epidemiologie en etiologie 8 b) groep voor dikke darmkankeropsporing 17 c) welke test 18 d) determinanten van participatie Kwantitatief onderzoek gekaderd binnen het Vlaams 46 bevolkingsonderzoek naar dikke darmkanker 3.1 Achtergrond Methode Statistische analyse Resultaten Discussie Conclusies en aanbevelingen Referenties Bijlagen 8.1 verklarende woordenlijst uitnodigingsbrief vragenlijst deelnemers en niet-deelnemers Verslagen van opvolgmomenten 94 Lijst van tabellen en figuren Figuur 1: Incidentiegraad colorectale kanker 2002 in Europa 10 Figuur 2: relatieve overleving volgens stadium over 5 jaar,

5 Figuur 3: Health Belief Model, Rosenstock (1974) 44 Figuur 4: schematisch verloop van uitnodigingsmethode 48 Figuur 5: illustratie gebruiksaanwijzing ifobt 49 Tabel 1: steekproefverdeling over de verschillende strata van 52 deelnemers versus niet-deelnemers Tabel 2: model van responsgraad 54 Tabel 3: Chi kwadraat toetsen van socio- demografische factoren 55 Tabel 4: Chi kwadraat toetsen van psychosociale en gezondheidsfactoren 56 Tabel 5: Multivariaat logistisch regressie model gezondheidstoestand 62 Tabel 6: Multivariaat logistisch model met psychosociale variabelen 64 Tabel 7: Redenen voor niet-deelname aan de ifobt 68

6 Woord vooraf Het was een leerrijke ervaring om mee te werken binnen het proefproject naar dikke darmkankeropsporing van de Vlaamse Overheid. Secundaire preventie wint steeds aan belang en daarom was dit project ook zinvol. Bovendien heeft het me voldoening gegeven om alle stappen van kwantitatief onderzoek concreet te kunnen uitwerken. Voordien had ik enkel ervaring met kwalitatief onderzoek in de praktijk. Binnen dit project heeft het onderzoeksteam mij de mogelijkheid gegeven om een vragenlijst te ontwikkelen aan de hand van een door mij uitgevoerde literatuurstudie. Hierbij werd er mij regelmatig van feedback voorzien. Samenwerken in een team is verrijkend. Het leert je ook omgaan met de stress van deadlines en tegenslagen. Deelname aan een dergelijk project houdt ook wel zekere beperkingen in. Het was onmogelijk om vrij te beschikken over alle data. De deelnamecijfers van de bevolking kon ik niet meenemen in de verwerking van mijn data. Deze resultaten vallen nog onder het embargo dat door de Vlaamse overheid is opgelegd. In de eerste plaats wil ik mijn promotoren Prof. Marc Peeters en Prof. Guido Van Hal bedanken voor hun feedback. Dankzij de goede begeleiding van Sofie Van Roosbroeck en Sarah Van Hoeck heb ik heel wat bijgeleerd over het opzetten van een groot bevolkingsonderzoek. Verder dank ik ook Bart Vriesacker en Veronique Verhoeven voor de adviezen van de statische verwerking van de data. Tenslotte maakte de hulp van twee studenten bij de verzending van de vragenlijsten, dit een stuk aangenamer. Alsook de hulp bij het invoeren van de data was zeer welkom.

7 1. Inleiding Dikke darm- of colorectale kanker is een veel voorkomende aandoening in de Westerse wereld. In Vlaanderen neemt dikke darmkanker voor alle leeftijden de derde plaats in op de lijst van meest voorkomende kankers bij de man (12,7%), na prostaatkanker (28,4%) en longkanker (16,9%). Bij de vrouw is het de meest voorkomende kanker (13,5%) na borstkanker (35,3%) (Van Eycken & De Wever, 2006). In 2008 werd in Europa bij personen dikke darmkanker geconstateerd, dit is 13,6% van alle kankergevallen in Europa. De mortaliteitsgraad van dikke darmkanker voor heel Europa bedroeg 26,8 per mannen, en 16,4 per vrouwen in 2008 (Ferlay, Parkin & Steliarova- Foucher, 2010). Gezien deze hoge morbiditeit- en mortaliteitsgraad, beveelt de Europese code voor kankerbestrijding een bevolkingsonderzoek aan naar colorectale kanker. Men and women from 50 years of age should participate in colorectal screening. This should be within programmes with built-in quality assurance procedures (The European Code Against Cancer, 2003). Een aantal Europese landen waaronder Finland, Frankrijk, Polen, Italië en het Verenigd Koninkrijk, hebben reeds een nationaal screeningsprogramma geïmplementeerd. Landen zoals België, Denemarken, Estland, Ierland, Litouwen, Luxemburg, Malta en Nederland beschikken nog niet over een populatiescreening (Zavoral et al., 2010). Vlaanderen startte tot nog toe geen bevolkingsonderzoek op naar dikke darmkanker. Nochtans wordt preventieve gezondheidszorg steeds belangrijker geacht. Er bestaan verschillende vormen van preventie. Primaire preventie houdt in dat men de risicofactoren van een bepaalde ziekte gaat beïnvloeden voor het optreden van de ziekte (Ogden, 2004). De frequentie van dikke darmkanker kan verminderd worden met 30 tot 40% door een veranderd westers eetpatroon met

8 minder vetten en rood vlees, en meer fruit, groenten en voedingsvezels. Verder behoren aanmoediging van fysieke activiteit en het afraden van tabakverbruik en overmatig alcoholgebruik tot primaire preventie (Puddu & Tafforeau, 2006). Secundaire preventie is gericht op interventies, die de ziekte in een asymptomatisch of zeer vroeg stadium willen detecteren, zodat haar progressie kan gestopt of vertraagd worden. Tertiaire preventie vermindert de impact van een ziekte, die zich reeds gemanifesteerd heeft door handelingen die het herstel bevorderen en complicaties verminderen (Ogden, 2004). De opsporing van dikke darmkanker kan beschouwd worden als een vorm van secundaire preventie. Screening bij asymptomatische personen, zorgt vaak voor een vroegere detectie van dikke darmkanker, dan bij symptomatische personen. Vroege detectie van dikke darmkanker doet de mortaliteit ten gevolge van de ziekte dalen. Hoe vroeger de kanker wordt vastgesteld, hoe groter kans op een succesvolle behandeling (National Health Committee, 1999). Wanneer men in een vroeger stadium de ziekte detecteert, is de tumor meer gelokaliseerd en is de prognose veel beter (De Laet, Neyt, Vinck, Lona, Cleemput, & Van De Sande, 2006). Hoewel screenen naar dikke darmkanker dus effectief is om de mortaliteitsgraad te doen dalen, is het niet zomaar aanbevolen dit bij de hele bevolking te doen. Dit kan kostenineffectief zijn. Het is belangrijk na te gaan op welke manier het meest efficiënt en effectief kan gescreend worden. Het succes van een screeningsprogramma hangt af van een aantal factoren, waarvan, naast de klinische effectiviteit van de test en de kosten, de bereidheid tot deelname van de doelgroep en de methode van uitnodigen, de belangrijkste zijn. Het is daarom van belang te onderzoeken hoe een zo hoog mogelijke participatiegraad kan worden verkregen (Centrum voor Kankerpreventie UA, 2007). Daarom werd er vanaf februari 2009 gestart met een proefonderzoek naar dikke darmkanker. Het proefbevolkingsonderzoek wordt uitgevoerd door het Centrum voor Kankerpreventie van de

9 Universiteit Antwerpen, in opdracht van de Vlaamse overheid. Meer informatie over dit onderzoek is te vinden op Het proefonderzoek betreft onder andere dikke darmkankeropsporing bij alle inwoners van 50 tot en met 74 jaar uit de regio s Schilde, Vosselaar en Borgerhout, met een normaal risico op dikke darmkanker (Centrum voor kankerpreventie UA, 2007). Dit project heeft tot doel kennis te verwerven over de hoogte van de participatiegraad in een bevolkingsonderzoek naar dikke darmkanker in Vlaanderen. Het levert informatie op over eventuele verschillen in opkomst tussen twee uitnodigingsmethoden, het socio- demografisch profiel van de (niet-) participanten en de ervaringen bij het nemen van het staal. Op deze manier wordt informatie verzameld over de meest efficiënte manier om systematische screening te organiseren. Ook Wallonië startte in 2009 met een proefonderzoek naar dikke darmkankeropsporing (Programme de dépistage du cancer colorectal en Communauté française, 2009). De opzet van deze masterproef, gekaderd binnen dit proefonderzoek, is nagaan welke factoren de participatie aan dikke darmkankeropsporing beïnvloeden. Concreet betekent dit dat er een antwoord zal geformuleerd worden op de volgende subvragen. Bestaat er een verband tussen sociodemografische variabelen en de participatie? Zijn er significante psychosociale determinanten van participatie? En houdt de gezondheidstoestand van een persoon verband met deelname? In de literatuurstudie zal er een overzicht worden gegeven van de epidemiologie en etiologie van dikke darmkanker. Bovendien worden de recentste aanbevelingen rond dikke darmkankeropsporing bekeken en worden voorgaande determinantenstudies besproken. Daarna volgt een beschrijving van het veldonderzoek. De resultaten van een kwantitatief onderzoek aan de hand van vragenlijsten worden gegeven en vervolgens in de discussie besproken. Tenslotte worden de voornaamste conclusies en aanbevelingen voor verder onderzoek en de praktijk kort toegelicht.

10 2. Literatuur In deze literatuurstudie wordt getracht een zo goed mogelijk beeld te schetsen van de epidemiologie en etiologie van dikke darmkanker. Verder wordt nagegaan voor wie en welke test het meest wordt aanbevolen voor screening naar dikke darmkanker. Tenslotte wordt gekeken naar de determinanten van de participatie aan de dikke darmkankeropsporing met de faecale occult bloed test (FOBT). Aan de hand van een systematische literatuurstudie wordt getracht een antwoord te formuleren op onderstaande onderzoeksvragen. a) Wat is de epidemiologie en etiologie van dikke darmkanker? b) Bij welke personen (risicogroep) is het zinvol om dikke darmkanker op te sporen? c) Welke test is het meest geschikt en kosteneffectief om dikke darmkanker op te sporen bij personen zonder verhoogd risico op dikke darmkanker? d) Welke determinanten beïnvloeden de participatie aan een FOBT van 50- tot 75- jarigen met een normaal risico? 2.1 Methode van literatuurstudie Aanbevelingen dikke darmkankeropsporing Om aanbevelingen omtrent dikke darmkanker screening te selecteren, werden de databanken National Guidelines Clearinghouse (NGC), Cebam, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Domus Medica, en Guidelines International Network (GIN) doorzocht. De zoektermen hiervoor waren colorectal cancer AND

11 screening, of colorectal neoplasms AND screening. In totaal leverden deze zoektochten in alle databanken samen 11 relevante aanbevelingen op, geselecteerd op titel. Verder werden de gebruikte aanbevelingen uit het recente KCE rapport (De Laet et al., 2006) die niet aan bod kwamen in de systematische zoektocht, meegenomen. Daarna werden deze geselecteerde aanbevelingen aan de hand van het AGREE instrument voor beoordeling van richtlijnen (van de AGREE collaboration) gescoord op de volgende criteria: onderwerp en doel, betrokkenheid van belanghebbenden, methodologie, helderheid en presentatie, toepassing, en onafhankelijkheid van de opstellers. Op basis van de eindscore werd beoordeeld of de aanbevelingen betrouwbaar genoeg waren om op te nemen in de literatuurstudie. Uiteindelijk werden zes aanbevelingen geselecteerd (Govearts, Deturck, & Wyfels, 2008; Kaiser Permanente Care Management Institute, 2008; US Preventive Task Force, 2008; SIGN guideline, 2003; Rex et al., 2009; en Levin et al., 2008). Epidemiologie en testen Er werd een systematische zoektocht ondernomen naar systematic reviews in de Cochrane databank. De combinatie van zoektermen colorectal neoplasms screening en enkel publicaties van de laatste 10 jaar, leverde 39 Cochrane reviews op en 34 andere reviews. Uiteindelijk werden 7 relevante resultaten weerhouden. De zoektocht naar systematic reviews aan de hand van MEDLINE (PubMed), via de zoekterm colorectal cancer screening, leverde 319 hits op. Deze zoektocht was niet specifiek genoeg, waardoor er te veel artikels rond opportunistische screening en colonoscopie inzaten. Deze zelfde zoektocht met behulp van MeSH termen leverde 138 resultaten op en bleek meer gericht. "Colorectal Neoplasms"[Mesh] AND ("Mass Screening"[Mesh] OR "Early Detection of Cancer"[Mesh]) AND (Review[ptyp] AND (English[lang] OR French[lang] OR German[lang] OR Dutch[lang])

12 AND "2007/04/13"[PDat] : "2010/04/11"[PDat]). De zoektocht werd hier beperkt tot de laatste drie jaar, aangezien de voorgaande relevante artikels reeds opgenomen zijn in de aanbevelingen. De meest recente aanbeveling dateert namelijk van Na selectie op basis van titel en abstract, werden er 15 artikels overgehouden, waarvan er 12 werden geëxcludeerd omdat ze reeds opgenomen waren uit de vorige zoektocht en omdat ze na het lezen niet zo relevant bleken. De zoektocht in MEDLINE (PubMed) naar meta-analyses leverde 9 resultaten op. De zoekstrategie: "Colorectal Neoplasms"[Majr] AND ("Mass Screening"[Mesh] OR "Early Detection of Cancer"[Mesh]) AND (Meta-Analysis[ptyp] AND (English[lang] OR French[lang] OR German[lang] OR Dutch[lang]) AND "2007/04/11"[PDat] : "2010/04/09"[PDat]). Eén relevant artikel werd weerhouden. De zoektocht in MEDLINE (PubMed) naar RCT s met behulp van MeSH termen, leverde 59 resultaten op. Selectie op titel en abstract, zorgde voor inclusie van 10 relevante artikels. De zoekstrategie was de volgende: "Colorectal Neoplasms"[Majr] AND ("Mass Screening"[Mesh] OR "Early Detection of Cancer"[Mesh]) AND (Randomized Controlled Trial[ptyp] AND (English[lang] OR French[lang] OR German[lang] OR Dutch[lang]) AND "2007/04/11"[PDat] : "2010/04/09"[PDat]) Determinanten Een zoektocht in MEDLINE (PubMed) naar determinantenstudies met behulp van MeSH termen, leverde 49 resultaten op. De volgende zoekstrategie werd gebruikt: ("Colorectal Neoplasms"[Mesh] AND ("Mass Screening"[Mesh] OR "Early Detection of Cancer"[Mesh])) AND "Epidemiologic Factors"[Mesh] AND ((Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp]) AND (English[lang] OR French[lang] OR German[lang] OR Dutch[lang]) AND "2007/04/12"[PDat] : "2010/04/10"[PDat])

13 Na selectie op basis van titel en abstract, werden 12 relevante artikels geïncludeerd. Zeven daarvan werden geëxcludeerd omdat ze reeds werden opgenomen. Bij het selecteren van relevante literatuur werden een aantal inclusie en exclusiecriteria gehanteerd. Inclusiecriteria: - studies gepubliceerd gedurende de laatste tien jaar (jaar 2000 en volgende) voor aanbevelingen en de laatste drie jaar voor systematic reviews en RCT s - Nederlandstalige, Franstalige en Engelstalige artikels - studiepopulaties met patiënten van 50- tot en met 74- jaar Exclusiecriteria: - studies rond opportunistische screening - studiepopulaties bestaande uit patiënten met een verhoogd risico op dikke darmkanker

14 2.2 Resultaten literatuurstudie a) Wat is de epidemiologie en etiologie van dikke darmkanker? Definitie Dikke darmkanker verwijst naar het voorkomen van kanker in de karteldarm (colon) of in de endeldarm (rectum). Dikke darmkanker begint met poliepen of adenomen in de dikke darm. Een poliep is een kleine zwelling van het slijmvlies. Poliepen zijn meestal goedaardig en geven geen klachten (Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikke darmkanker 2010). Soms worden ze kwaadaardig. Onder invloed van omgevingsfactoren (voeding en galzuurmetabolieten) kunnen deze poliepen beginnen te groeien en later zones van beginnende dysplasie ontwikkelen. Deze dysplastische activiteit kan door andere factoren gestimuleerd worden (galzuurmetabolieten en hormonale factoren) zodat uiteindelijk een carcinoma (kwaadaardige tumor) ontstaat. Alle kwaadaardige tumoren hebben dus hun oorsprong in een goedaardig poliep of adenoom, dit wordt ook wel adenoomcarcinoom sequentie genoemd. Meer dan 90% van de colon- en rectumtumoren zijn adenocarcinomen (Puddu & Tafforeau, 2006). Incidentie- en overlevingsgraad Dikke darmkanker heeft een hoge incidentiegraad. Jaarlijks krijgen ongeveer Vlamingen te horen dat ze dikke darmkanker hebben. Het is de derde meest voorkomende kanker bij mannen (12,7%), na prostaatkanker (28,4%) en longkanker (16,9%). Bij de vrouw is het de meest voorkomende kanker (13,5%) na borstkanker (35,3%) (Van Eycken & De Wever, 2006). In 2006 waren er nieuwe gevallen van dikke darmkanker bij vrouwen, en bij mannen in België. De voor leeftijd gestandaardiseerde incidentiegraad (Europees) bedroeg 66,8 per mannen en 43,2 per vrouwen (C18-C21) (Belgian Cancer Registry, 2006). Deze cijfers worden geclassificeerd volgens het ICD-10 classificatiesysteem. Voor dikke darmkanker wordt het voorkomen van de ziekte in vier categorieën ingedeeld; Maligne

15 neoplasma van het colon (C18), van de overgang van sigmoïd naar rectum (C19), van rectum (C20) en van de anus en het anaal kanaal (C21) (Puddu & Tafforeau, 2006). Specifiek voor Vlaanderen, geeft het kankerregister de volgende cijfers weer voor 2006; bij mannen waren er nieuwe gevallen en onder vrouwen De voor leeftijd gestandaardiseerde (Europese) incidentiegraad bedroeg 70,3/ voor mannen. Voor vrouwen 44,4/ (Belgian Cancer Registry, 2006). Ter vergelijking: in Wallonië bedroeg de incidentiegraad in 2006 voor vrouwen 39,7/ en voor mannen 61,8/ De incidentiegraad ligt lager in Wallonië dan in Vlaanderen. Mogelijks kan dit verschil te wijten zijn aan de factor onderrapportering. In Vlaanderen waren er in 2003, sterfgevallen ten gevolge van dikke darmkanker (Puddu & Tafforeau, 2006). Naar leeftijd gestandaardiseerd (Europees) geeft dit een bruto sterftecijfer van 18,8 op Van deze sterfgevallen was 97% boven de 50 jaar. Van 1994 tot 2003 was er een dalende evolutie in de mortaliteit waar te nemen. De globale vijfjaarsoverleving (bijlage 8.1) bedraagt 46% voor mannen in Vlaanderen en 47% voor vrouwen. De relatieve vijfjaarsoverleving is 57% (Van Eycken & De Wever, 2006). Dit wil zeggen dat gemiddeld 57% van de mensen waarbij dikke darmkanker wordt vastgesteld, vijf jaar na de diagnosestelling nog in leven is. In Europa is dikke darmkanker eveneens de tweede meest voorkomende vorm van kanker (na borstkanker) bij vrouwen met gevallen in 2008, of 13,7% van alle kankergevallen. Onder Europese mannen werden er gediagnosticeerd, of 13,5% van het totaal aantal kankers. Daarmee staat dikke darmkanker op de derde plaats van meest voorkomende kankers bij mannen. De gemiddelde incidentiegraad van dikke darmkanker is gestegen in de meeste Europese landen, voornamelijk bij mannen (een stijging van 15% voor de gestandaardiseerde leeftijd sinds 1995), hoewel de mortaliteitsgraad over het algemeen is gedaald met 2,5% bij mannen en 11% bij vrouwen sinds 1995 (Ferlay et al., 2010).

16 In recente jaren ( ), werd er elk jaar een groei van 0,5% vastgesteld in de incidentiegraad (Zavoral, Suchanek, Zavada, Dusek, Muzik, Seifert, & Fric, 2009). Van de 1,72 miljoen sterfgevallen ten gevolge van kanker, waren er veroorzaakt door dikke darmkanker, of 12,3% (Ferlay, et al., 2010). In verhouding tot andere Europese landen ligt de incidentiegraad van dikke darmkanker in België rond het gemiddelde (figuur 1). Tsjechië heeft de hoogste incidentiecijfers voor mannen. A Sorted by mean value ASR (World) of males and females: Czech Republic Hungary Slovakia Norway Germany Luxembourg Denmark The Netherlands Croatia Ireland Austria Slovenia Switzerland France Italy United Kingdom Belgium Iceland Sweden Spain Portugal Bosnia Herzegovina Poland Estonia Malta Serbia and Montenegro Albania Finland Macedonia Russian Federation Moldova Ukraine Belarus Lithuania Bulgaria Latvia Romania Greece Males Females Figuur 1: Incidentiegraad dikke darmkanker 2002 in Europa (Zavoral et al., 2009).

17 De relatieve vijfjaarsoverleving verschilt sterk per land. Voornamelijk Tsjechië heeft een lage graad (50%) en Duitsland (60%) heeft één van de hoogste (Zavoral et al., 2009). Een analyse van de diagnoses toont aan dat 57% van alle dikke darmkankerdiagnoses, een maligne ziekte van de colon betreft (> 35 gevallen/10 5 inwoners), gevolgd door maligne ziektes van het rectum en rectosigmoïd (> 22 gevallen/10 5 inwoners) en tumoren van de anus en het anaal kanaal (> 1.0 gevallen/10 5 inwoners) (Zavoral et al., 2009). Risicogroepen Bepaalde personen lopen een hoger risico op het krijgen van dikke darmkanker. Zowat 99% van de dikke darmkankers komt voor bij mensen ouder dan 40, 92% bij 50-plussers en 85% wordt vastgesteld bij personen boven de 60 jaar (Ballinger & Anggiansah, 2007; Benson, 2007). Het voorkomen van dikke darmkanker in de familie doet tevens de kans toenemen. Familiale adenomateuze polyposis (FAP) en verschillende syndromen van erfelijke non polyposis dikke darmkanker (HNPCC) zijn de meest voorkomende erfelijke kankersyndromen. Deze personen lopen een hoog risico (Ballinger & Anggiansah, 2007; Puddu & Tafforeau, 2006). Van alle dikke darmkankers, zijn 1 tot 2% afkomstig van het FAP-syndroom, en 3% tot 5% van HNPCC (Benson, 2007). Personen met één of meer eerstegraadsverwanten met dikke darmkanker hebben een twee tot vier keer hoger risico op de ziekte dan personen met gewoon risico (Weinberg, 2008). Liefst 25% van de dikke darmkankers komt voor bij personen met een familiale voorgeschiedenis. Ten slotte hebben mensen in geïndustrialiseerde landen meer kans op het ontwikkelen van dikke darmkanker ten opzichte van inwoners uit ontwikkelingslanden. Dit risico hangt samen met leefstijlfactoren zoals obesitas en de consumptie van verwerkt vlees. Onrechtstreeks

18 bestaat hier ook een verband met fysieke activiteit en de consumptie van groenten en fruit (Ballinger, & Anggiansah, 2007). Risicofactoren Zoals hierboven aangehaald, vormt hogere leeftijd, voornamelijk vanaf 50 jaar, een risico. Een voordien vastgestelde dikke darmkanker, de aanwezigheid van poliepen en een vastgestelde dikke darmkanker of adenomateuze poliepen bij een familielid, verhogen tevens het risico op het ontwikkelen van dikke darmkanker (Benson, 2007). Iemand met een dikke darmkankerverleden heeft vier maal zo veel kans om opnieuw dikke darmkanker te ontwikkelen. Daarnaast verhogen een aantal aandoeningen het risico op het ontwikkelen van darmtumoren. Inflammatoire darmaandoeningen zoals ulceratieve colitis en de ziekte van Crohn verhoogt acht tot dertig keer de kans op dikke darmkanker (Puddu & Tafforeau, 2006). Naast genetische factoren, zijn het voornamelijk levensstijlfactoren die een risicofactor vormen. Zo zijn er voedingsgewoonten, zoals het eten van rood vlees, die de kans doen toenemen (Puddu & Tafforeau, 2006). Andere voedingsgewoonten zoals een vetrijk dieet, en een lage consumptie van groenten en fruit vormen een risico (Benson, 2007). Verder verhogen alcoholgebruik, fysieke inactiviteit en obesitas de kans op dikke darmkanker. Roken vormt mogelijks ook een risicofactor (Benson, 2007; Puddu & Tafforeau, 2006). Tenslotte behoort het metabool syndroom tot de risicofactoren. Van dit syndroom spreekt men als een persoon drie of meer van de volgende factoren heeft: hypertensie, centrale obesitas, diabetes en hoge cholesterolwaarden (IDF, 2006). Symptomen De meest voorkomende symptomen van dikke darmkanker zijn abdominale pijn (buikpijn); veranderingen in de darmwerking zoals diarree, verandering van stoelgangpatroon en intestinale obstructie; en rectale bloeding of anemie (bloedarmoede). Tevens hebben

19 ongeveer 10% van de personen met ijzertekort in het bloed dikke darmkanker, vaak aan de rechterzijde. Het vaststellen van dit symptoom bij mannen (hemoglobine niveau <110 g/l) en bij vrouwen die niet menstrueren (<100 g/l) vraagt voor dringende doorverwijzing (Ballinger & Anggiansah, 2007). Daarnaast is er vaak sprake van extreme vermoeidheid zonder duidelijke oorzaak (Europacolon, 2010). Meestal is de aandoening in een beginfase symptoomloos. Later zijn de klachten vaak niet specifiek. In een later stadium worden de klachten meer zichtbaar, wanneer de prognose zeer slecht is. Vandaar dat vroegtijdige opsporing naar dikke darmkanker bij een asymptomatische populatie belangrijk is (Zajac, Whibley, Cole, Byrne, Guy, Morcom, & Young, 2010). Diagnose Er bestaan verschillende opsporingsmethoden om dikke darmkanker vast te stellen. Hieronder behoren de colonoscopie, flexibele sigmoïdoscopie, dubbele contrast barium enema, en de virtuele coloscopie (Benson, 2007). Bij de beslissing van het type onderzoek moet rekening gehouden worden met de voorkeur van de patiënt (Ballinger & Anggiansah, 2007). Verder kan aan de hand van een onderzoek van stoelgangstalen ook een diagnose gesteld worden. Deze testen op faecaal occult bloed worden voornamelijk gebruikt om te screenen bij asymptomatische personen, maar zijn te weinig sensitief om symptomen die wijzen op dikke darmkanker verder te onderzoeken (Ballinger & Anggiansah, 2007). Verder in deze literatuurstudie worden deze verschillende opsporingsmethoden toegelicht. Prognose De prognose van de ziekte hangt af van het stadium waarin men zich bevindt. Om het stadium van de ziekte vast te stellen, wordt het TNM systeem gehanteerd. Dit is een evaluatiesysteem, gebaseerd op drie variabelen: primaire tumor (T), de aanwezigheid of afwezigheid van regionale lymfeklieren (N), en metastase of uitzaaiingen (M). Op

20 basis van deze drie variabelen wordt bepaald in welk stadium de kanker zich bevindt (Benson, 2007). Er zijn vier stadia in dikke darmkankerontwikkeling. De overlevingskans is afhankelijk van in welk stadium de persoon zich bevindt op het moment van de diagnose (figuur 2). Personen waarbij dikke darmkanker wordt vastgesteld in stadium I (tumor gelokaliseerd en beperkt tot darmwand) bedraagt de relatieve vijfjaarsoverleving 89,3%. In stadium II waar de tumor zich verder heeft uitgebreid maar nog niet tot in de lymfeklieren, is de kans op overleving na vijf jaar 72,4%. Wanneer men zich in stadium III (de tumor heeft de regionale lymfeklieren bereikt) bevindt op het moment van diagnose, is 51,4% na vijf jaar nog steeds in leven. In stadium IV tenslotte, waarbij de tumor is uitgezaaid naar andere lichaamsdelen, bedraagt de relatieve vijfjaarsoverleving nog slechts 9,6 % (Van Eycken & De Wever, 2006). Figuur 2: relatieve overleving per stadium over 5 jaar, (Van Eyken & De Wever, 2006) Dit bewijst het nut van het organiseren van een populatiescreening naar dikke darmkanker. Hoe vroeger de kanker ontdekt wordt, en dus

21 vaak in een asymptomatische fase, hoe meer kans men heeft op overleven. Levenskwaliteit (QOL of Quality of life) De QOL of de subjectieve evaluatie van een persoon zijn voldoening met gezondheid en welzijn, heeft betrekking op het fysiek, maatschappelijk, psychologisch en sociaal functioneren. Personen die dikke darmkanker hebben overleefd ervaren vooral een slechtere QOL op fysiek en mentaal vlak in vergelijking met leeftijdsgenoten zonder kankerdiagnose. Ongeveer één jaar na de diagnose en behandeling, werden voornamelijk angst voor herval (68%), vermoeidheid (67%), en slaapmoeilijkheden (48%) waargenomen (Denlinger & Barsevick, 2009). Op lange termijn zijn er meer fysieke beperkingen zoals op het gebied van winkelen, sporten en sociale activiteiten ten opzichte van diegenen zonder kanker (53% vs. 21%). Dit betreft voornamelijk verlies van kracht en vermoeidheid. De helft van de dikke darmkanker patiënten ervaart nauwelijks een verandering, met uitzondering van een korte periode onmiddellijk na de behandeling (Dunn et al., 2006). Verder is er een hoger risico op werkloosheid (48,8% vs. 33,4%) (Denlinger & Barsevick, 2009). Hoewel de meeste personen die voor de diagnose werkende waren, nadien terug aan het werk gaan, weliswaar na een langdurige afwezigheid (Dunn et al., 2006). Op vlak van sociaal leven is er nauwelijks een impact. Wel voelt men zich minder comfortabel tijdens activiteiten waar geen directe toegang tot toiletten is. Veranderingen in seksuele relaties en zelfbeeld worden vooral waargenomen bij personen onder de 60 jaar die gediagnosticeerd werden (Dunn et al., 2006). Behandeling Er bestaan drie grote groepen van behandeling, namelijk chirurgie, systematische therapie en radiotherapie. De behandeling is onder meer afhankelijk van het stadium waarin de patiënt zich bevindt. Patiënten met gelokaliseerde dikke darmkanker worden het meest behandeld met chirurgie. Postoperatieve chemotherapie kan een winst geven op overleving voor bepaalde patiënten groepen.

22 Preoperatieve radio- of chemoradiotherapie wordt meestal enkel gebruikt voor rectale kankers. Het verlaagt de kans op lokaal recidief (Ballinger & Anggiansah, 2007), vooral bij de chemoradiotherapie. De graad van lokaal recidief tijdens de eerste vijf jaar bedraagt namelijk 17.1% (95% BI: ) in de preoperatieveradiotherapie groep tegenover 8.7% (95% BI: ) in de preoperatieve-chemoradiotherapie groep. De vijfjaarsoverlevingsgraad bedraagt 64.8% in de groepen die preoperatieve radiotherapie krijgen en 65.8% in de groepen die preoperatieve chemoradiotherapie krijgen (Bosset et al., 2007). Palliatieve chemotherapie biedt weinig voordelen, maar de overleving van patiënten behandeld met 5- fluorouracil en levamisole lijkt toch langer te zijn. De beste behandeling in een gevorderd stadium is 5-fluorouracil, maar heeft wel toxische neveneffecten (Capet, Drieskens, Haelterman, Van Oyen, & Tafforeau, 1999). Het neemt symptomen weg en verbetert de levenskwaliteit bij patiënten met metastatische dikke darmkanker (Ballinger et al., 2007). Chemotherapie in stadium twee blijft controversieel, met 75% tot 80% overlevingsgraad in combinatie met chirurgie. In stadium drie gebeurt chirurgie vaak in combinatie met chemotherapie. De overlevingsgraad van patiënten in stadium vier, zelfs na chirurgie is zeer laag (Benson, 2007).

23 b) Bij welke personen (risicogroep) is het zinvol om dikke darmkanker op te sporen? Uit voorgaande analyse blijkt dat personen boven 40 jaar een verhoogd risico hebben op dikke darmkanker. De incidentie stijgt vanaf 40 jaar, maar stijgt voornamelijk sterk vanaf 50 jaar. Het hoogste percentage (92%) van de dikke darmkankers wordt vastgesteld bij personen boven de 50 (Benson, 2007). Daarnaast vormen personen met een familiale voorgeschiedenis van dikke darmkanker en bewoners van de westerse wereld een meer kwetsbare groep. Als algemene aanbeveling in de verschillende richtlijnen geldt: Dikke darmkankeropsporing gebeurt bij personen van 50 tot 75 jaar. (Niveau van bewijskracht A). (USPSTF, 2008; Kaiser Permanente Care Management Institute, 2008; Domus Medica, 2009; EU Council, 2003; ACG, 2008) In de Belgische aanbeveling wordt tevens vermeld: De huisarts gaat bij al zijn patiënten van ouder dan 40 jaar na of zij behoren tot een groep met een verhoogd risico op colorectale kanker (niveau van bewijskracht C) (Govaerts, et al., 2008). Voor deze groep bevelen ze een optische colonoscopie aan als opsporingsmethode.

24 c) Welke test is het meest geschikt en evenwel kosteneffectief om dikke darmkanker op te sporen bij personen zonder verhoogd risico op dikke darmkanker? Er bestaan verschillende opties om dikke darmkanker op te sporen. Door deze variatie aan mogelijkheden zijn aanbevelingen omtrent dikke darmkankeropsporing niet eenduidig maar vaak complex. Eerst wordt hier een overzicht geschetst van de verschillende testen om dikke darmkanker te detecteren. Overzicht van de testen A. Analyse van faeces 1. gfobt (guaiac Faecal Occult Blood test) Patiënten met kanker of colorectale poliepen (gezwellen) kunnen bloedverlies vertonen. De gfobt gaat occult bloed opsporen in de stoelgang (faeces) (van Rossum, 2009). De test bevat een kaart gedrenkt in guajakhars waar een stoelgangstaal op wordt aangebracht. Bij een positieve reactie van de peroxidase-activiteit op de hemoglobine verschijnt er een blauw gekleurd quinone. Een blauwe verkleuring wijst dan op een verhoogd risico van dikke darmkanker en adenomen (Puddu & Tafforeau, 2006; Govaerts et al., 2008). Aan de gfobt zijn verschillende nadelen verbonden. Een nadeel van deze test is dat niet alle darmkankers bloeden, vooral niet wanneer ze kleiner dan één centimeter zijn. Daarenboven kunnen ook veel niet-kwaadaardige darmletsels een bloeding veroorzaken (Puddu & Taroffeau, 2006). Waardoor je een vals positieve test krijgt. Voor de uitvoering van een gfobt wordt meestal gevraagd vooraf geen aspirines en andere NSAID s (ontstekingsremmers) in te nemen. De interactie hiermee verhoogt namelijk de kans op vals positieve resultaten. De activiteit van peroxidase- of pseudoperoxidase wordt in de

25 stoelgang opgespoord. Er bestaan bepaalde groenten en fruit rijk aan peroxidase (bv. broccoli, bloemkool, radijsjes, bepaalde meloenen) en vlees dat rijk is aan heem (bv. rund en lam) die vals-positieve resultaten kunnen geven. In theorie is dit zo, in de praktijk is dit probleem echter minder significant. Wel is er grote kans op een valsnegatief resultaat wanneer vitamine C in grote hoeveelheden wordt ingenomen (van Rossum, 2009). Daarnaast is het ook aangewezen om niet slechts één stoelgangstaal te nemen, maar beter drie, omdat dit de sensitiviteit van de test verhoogt (Levin et al., 2008). De hoeveelheid heem nodig voor een blauwe verkleuring, is namelijk hoog en dit beperkt de sensitiviteit. Ongeveer twee derde van de dikke darmkankers bloeden in de loop van een week. Wanneer de kanker niet bloedt op het moment van de staalname, zal het dus niet gedetecteerd worden (De Laet et al., 2006). Door drie stalen wordt de sensitiviteit verhoogd, maar nog steeds is deze niet erg hoog, wat veel vals negatieve resultaten oplevert. De sensitiviteit bedraagt gemiddeld 11% voor adenomen, en 13% voor carcinomen (Zavoral et al., 2009). Deze dieetmaatregelen en de drie testdagen zorgen voor een lagere participatie (van Rossum, 2009). Toch wordt de gfobt vaak gebruikt als screeningsmethode. De mortaliteitsreductie door screening met gfobt s kan gaan van 15 tot 33%. Het niveau van specificiteit en sensitiviteit verschilt enorm per type gfobt. Over het algemeen is er een hoge specificiteit, maar een lage sensitiviteit (De Laet, et al., 2006). In België zijn een aantal gfobt s vlot beschikbaar: Hemoccult II, Hemoccult Sensa, Coloscreen, Coloscreen-ES, ColoCare, en HemoCare (Govaerts et al., 2008). 2. ifobt (immunochemische Fecaal Occult Bloed test) De ifob-test spoort bloed op in de stoelgang (of faeces). Deze test kijkt naar het globinedeel van de hemoglobine. De test bevat polyclonale antihumane hemoglobine-antilichamen, die reageren met de globinecomponent van onverteerde menselijke hemoglobine (Govaerts, et al., 2008). In tegenstelling tot de gfobt, reageert de ifobt enkel op menselijk bloed.

26 Voordelen aan deze test verbonden, zijn onder andere geen vereist dieet voorafgaand aan de test. Er is slechts één stoelgangstaal nodig voor deze test, en dit is dus gemakkelijker voor de patiënt dan de gfobt (Levin et al., 2008). De specificiteit en sensitiviteit zijn veel hoger dan de guaiac-test (van Rossum, 2009). Dit wil zeggen dat er veel minder vals negatieve resultaten worden geleverd. In voorgaande studies bleek de ifobt een lagere sensitiviteit te hebben dan de gfobt, maar recentere studies bewijzen het tegendeel (Kahi, Rex & Imperiale, 2008). In België zijn er verschillende ifobt s beschikbaar: Actim Fecal Blood, ColonCare, ImmoCare, en ImmoCare-C (Govaerts et al., 2008). 3. Faecale DNA-test In tegenstelling tot de FOBT s wordt niet één staal, maar de volledige stoelgang getest op aanwezigheid van DNA veranderingen in de adenoom-carcinoom volgorde van colorectale carcinogenen. Het voordeel aan deze test is dat ze een zeer hoge specificiteit heeft, gaande van 93 tot 97% (Levin et al., 2008). Ook heeft ze een aanvaardbare sensitiviteit. De sensitiviteit voor kanker varieert van 62 tot 91% en voor adenomen van 27 tot 82% (Kahi et al., 2008). De test is aantrekkelijk voor de patiënt, aangezien deze non-invasief is en geen fysieke schade berokkent. Een nadeel is de hoge kost voor de test. Verder is het gepaste interval waarmee de test moet worden uitgevoerd, nog onzeker. Net zoals de ifobt en gfobt, moet een positief resultaat worden opgevolgd met een colonoscopie (Levin et al., 2008). B. Structurele onderzoeken 1. Flexibele sigmoïdoscopie (FS) Een sigmoïdoscopie is een onderzoek van de lagere helft van het colon. Meestal gebeurt dit met behulp van een endoscoop van 60 cm (Puddu & Tafforeau, 2006). Het onderzoek duurt slechts 10 minuten en zichtbare poliepen kunnen worden verwijderd (poliepectomie). Het nadeel van deze test is dat de volledige dikke darm niet wordt

27 onderzocht. Enkel het rectum, sigmoïd en het colon descendens (karteldarm) worden onderzocht (van Rossum, 2009). Een sigmoïdoscopie kan een reductie van 60 tot 80% in dikke darmkankermortaliteit, voor enkel het gebied van het colon binnen zijn bereik, verwezenlijken (Levin et al., 2008). Een ander voordeel van deze techniek is dat er slechts een eenvoudige voorbereiding en geen sedatie vereist is, en dat deze kan uitgevoerd worden door verscheidene onderzoekers in diverse settings (Levin et al., 2008). De sigmoïdoscopie gebeurt sneller dan de colonoscopie, heeft minder complicaties tot gevolg en de kosten lopen minder hoog op dan bij een colonoscopie (van Rossum, 2009). Geen sedatie wordt echter door sommigen als een nadeel ervaren (Levin et al., 2008). Andere nadelen aan deze methode zijn eventueel ongemak tijdens en na het onderzoek en het kleine risico op perforatie (Puddu & Tafforeau, 2006). Bij de detectie van een adenoom, is een totale colonoscopie aangewezen. In een recente studie werd een participatiegraad van 32,3% vastgesteld (Segnan et al., 2007). 2. Colonoscopie Met behulp van een endoscoop, die via de anus wordt ingebracht, is het mogelijk om de hele dikke darm te onderzoeken. Er kan ook een biopsie en een verwijdering van de tumoren worden uitgevoerd (Puddu & Tafforeau, 2006). De specificiteit van een colonoscopie met biopsie bedraagt 99 tot 100%, wat wil zeggen dat er nauwelijks vals-positieve resultaten zijn (van Rossum, 2009). Tevens heeft ze een zeer hoge sensitiviteit van rond de 99% (95%; BI 97,1-99,9) (Govaerts et al., 2008). Andere bronnen spreken echter van een missingsgraad voor grote adenomen van 6 tot 12% en voor kanker 5% (Levin et al., 2008). Daarnaast is iemand met een negatief colonoscopieresultaat gerust voor tien jaar (Govaerts et al., 2008). Toch zijn er een aantal nadelen verbonden aan colonoscopie. De voorbereiding betreft een vloeibaar dieet van één of twee dagen voor het onderzoek. Verder wordt er voorafgaand een darmspoeling uitgevoerd om de darm te ledigen. Evenals wordt de duur van het onderzoek vaak als een barrière ervaren. De uitvoering gebeurt namelijk meestal onder sedatie waardoor mensen vaak een halve dag

28 inactief zijn (Govaerts, et al., 2008). Bovendien is de colonoscopie een invasieve techniek, en zijn er verscheidene complicaties mogelijk zoals perforatie en post-poliepectomiebloeding. De kans op een ernstige bloeding bedraagt 2/1000 tot 2,7/100 voor therapeutische colonoscopieën. Perforatie komt voor bij 3/ tot 6/1000 voor diagnostische colonoscopie en bij 7/ tot 7/1000 voor therapeutische colonoscopieën (Lewis, 2007). Bijkomend zijn de kosten voor colonoscopie hoog en de participatiegraad eerder laag, in vergelijking met andere methoden (van Rossum, 2009). De participatiegraad bedroeg 26,5% in een studie van Segnan et al. (2007). 3. DCBO (dubbelcontrast bariumlavement) Er wordt barium en lucht in het colon gespoten, waarna er verschillende opnames worden gemaakt. Voorbereidingen betreffen een dieet gedurende 24 uur en een laxeermiddelregime. Patiënten kunnen ongemak ervaren tijdens of na het onderzoek (Levin et al., 2008). Het risico op perforatie is zeer laag, slechts bij 1 op gevallen komt dit voor. Er zijn echter weinig studies die de effectiviteit van deze screeningsmethode hebben aangetoond (Puddu & Tafforeau, 2006). Deze methode heeft wel een hogere sensitiviteit dan de FOBT, het hele colon kan bekeken worden en ten opzichte van de colonoscopie is het goedkoper en veiliger. Er kan wel geen staal genomen worden van verdachte poliepen, waardoor colonoscopie toch vereist is (De Laet, et al., 2006). DCBO wordt niet aanbevolen omwille van onder andere de blootstelling aan straling en de lagere sensitiviteit in vergelijking met de colonoscopie (Govaerts et al., 2008). Deze techniek werd inmiddels verlaten als screeningsmethode. 4. CTC (virtuele colonoscopie) Dit is een radiologische techniek die computerbeelden maakt van het colon aan de hand van een CT-scan of een MRI-onderzoek. Wel kunnen er geen stalen worden genomen en ook geen poliepen worden verwijderd. Daarnaast heeft deze test nog een bijkomend nadeel, namelijk radiatie. Uiteindelijk moet ongeveer 7 tot 30% van de patiënten nadien nog een colonoscopie ondergaan (van Rossum,

29 2009). Voor de virtuele colonoscopie bedraagt de sensitiviteit voor detectie van poliepen groter dan 10 mm, 70 tot 96% en de specificiteit gaat van 72 tot 96%, dit in vergelijking met de colonoscopie. Er zijn geen studies die de effectiviteit in mortaliteitsreductie aantonen van deze techniek (Weinberg, 2008). Welke van deze tests wordt het meest aanbevolen voor populatiescreening bij 50- tot 75-jarigen zonder verhoogd risico op dikke darmkanker? De verschillende aanbevelingen zijn hierin niet eenduidig. De SIGN richtlijn (2003) adviseert een gfobt, met hoge bewijskracht van A++. De gfobt wordt hier aanbevolen omdat ze in 2003 voornamelijk studiemateriaal hadden dat 16% reductie in dikke darmkankermortaliteit aantoont voor gfobt screening. De andere screeningsmethoden worden hier niet aanbevolen omdat hieromtrent nog niet veel studies beschikbaar waren. Deze aanbeveling is echter verouderd ten opzichte van de andere geselecteerden. In de aanbeveling van Govaerts et al. (2008) wordt gekozen voor de gfobt. De criteria waarop zij zich baseren hebben ook te maken met de beschikbaarheid en uitvoerbaarheid van de test in de huisartspraktijk. Dit is dan ook een aanbeveling voor huisartsen en het aanraden van dikke darmkankeropsporing aan hun patiënten. Mits wat ervaring kan de huisarts zelf de gfobt aflezen in de huisartsenpraktijk aan de hand van drie meegebrachte stoelgangstalen door de patiënt, dit in tegenstelling tot de ifobt die enkel af te lezen is in een Labo (Levin et al., 2008). Omwille van deze reden, is de aanbevolen test dan ook niet vanzelfsprekend de meest interessante voor systematische populatiescreening. In het opvolgrapport van de Belgische aanbeveling (Govaerts, 2009) wordt de aanbeveling voor de gfobt zelfs reeds in twijfel gesteld: Er zijn argumenten om op termijn de Hemoccult te vervangen door een immunochemische test, waarbij de OC-sensor al tamelijk intensief werd onderzocht. Eind 2009 zijn er echter nog minstens twee randvoorwaarden niet vervuld: de test moet afgelezen worden door een specifiek daarvoor

30 ontwikkeld toestel dat in de meeste klinische laboratoria nog niet beschikbaar is; het gebruik van dit toestel wordt pas kostenefficiënt als er doorlopend grote aantallen tests kunnen afgelezen worden. als de vraag klein blijft, verwachten we dat de klinische laboratoria ofwel de boot zullen afhouden, ofwel de kost zullen doorrekenen aan de patiënt. Waardoor de drempel voor het onderzoek weer stijgt. De andere aanbevelingen duiden niet één screeningsmethode als richtlijn aan, maar geven verschillende opties. Het Kaiser Permanente Care Management Institute (2008) beveelt verschillende testen aan, waarvan de hoogst aanbevolen, met niveau van bewijskracht B, de flexibele sigmoïdoscopie is. Daarnaast worden op basis van consensus de volgende tests aanbevolen: hoge sensitiviteit gfobt, ifobt, colonoscopie, en een combinatie van de gfobt met flexibele sigmoïdoscopie. Daarnaast zijn er een aantal methoden die worden afgeraden. Dit betreft de standaard gfobt, die op basis van consensus als minst verkozen optie wordt vernoemd. Verder worden de virtuele colonoscopie en de air contrast barium enema afgeraden. Het American College of Gastroenterology (Rex et al., 2009) beveelt een colonoscopie elke tien jaar aan. Indien deze niet beschikbaar is of niet verkozen wordt door de patiënt, wordt verwezen naar een sigmoïdoscopie elke vijf tot tien jaar, een CTC elke vijf jaar of de jaarlijkse FIT (feecal immunochemical test) aan, ook wel ifobt genoemd. De USPTFS (2008) haalt drie interessante screeningsmethoden aan voor personen zonder verhoogd risico tussen 50 en 75 jaar. Zowel de jaarlijkse gfobt, de flexibele sigmoïdoscopie elke vijf jaar in combinatie met gfobt elke drie jaar, als de colonoscopie elke tien jaar, zijn aan te bevelen. In hun gemeenschappelijke aanbeveling maken tenslotte de ACS, USMSTF en ACR (2008) ook geen eenduidige keuze voor een test. Eerst wordt een onderscheid gemaakt tussen stoelgangtesten die geschikt zijn voor het detecteren van kanker, en het opsporen van gevorderde adenomen. Anderzijds zijn er de structurele onderzoeken die beiden kunnen, zowel detectie van adenocarcinoma als de identificatie van adenoma poliepen. Ze bevelen verschillende

31 methoden aan zoals gfobt of FIT (ifobt) jaarlijks; faecale DNA zonder specifiek interval; flexibele sigmoïdoscopie elke vijf jaar; DCBO elke vijf jaar; CTC (virtuele colonoscopie) elke vijf jaar; of colonoscopie elke tien jaar. De laatste vier aanbevolen tests behoren tot de structurele onderzoeken. Het expertenpanel van deze richtlijn, geeft expliciet voorkeur aan de structurele onderzoeken omdat deze zowel vroege kanker als poliepen opsporen. Dit enkel indien de middelen (zoals onder andere een kwaliteitsvolle screening) hiervoor beschikbaar zijn en de patiënten bereid zijn. Zoals de gezamenlijke aanbeveling van het ACS, USMSTF en ACR (Levin et al., 2008) aanhaalt, is geen enkele test voor dikke darmkankeropsporing ideaal. Elke test heeft zijn voordelen, zijn kosten-effectiviteit en zijn beperkingen en risico s. Het zijn dan ook niet zozeer de testeigenschappen die enkel de doorslag geven voor de keuze van de test, maar daarnaast is het van belang de patiëntenvoorkeur en de beschikbaarheid van middelen te respecteren. Uit de besproken aanbevelingen blijken virtuele colonoscopie, DCBO en DNA-test niet te worden aanbevolen als meest geschikte test. Een sigmoïdoscopie alleen wordt ook niet aangeraden vanwege het beperkte onderzoek van de darm. De colonoscopie en de FOBT s blijken het meest aanbevolen. De laatst gevonden aanbevelingen dateren van Afzonderlijke studies naar screeningtesten werden uitgevoerd in 2009 en hier opgenomen. Voornamelijk het verschil tussen de gfobt en ifobt werd hierin nagegaan. Als we kijken naar de testeigenschappen, dan is de sensitiviteit van de colonoscopie, de sigmoïdoscopie en de virtuele colonoscopie het hoogst. Echter de participatiegraad is niet onbelangrijk. Deze drie methoden vertonen significant een lagere participatiegraad, dan de FOBT s (van Rossum, 2009). Indien slechts weinig mensen deelnemen, weegt deze hoge sensitiviteit niet meer op tegen de effectiviteit van de FOBT s. Over het algemeen kan dus gesteld worden dat een FOBT het interessantst blijkt te zijn. Tevens beveelt de Raad van de Europese Unie de FOBT aan voor screening naar dikke darmkanker (EU Council Recommendation on cancer screening, 2003). De FOBT blijkt de enige aanbevolen test te

32 zijn in Europa. Ook in de Belgische aanbeveling wordt voor één van de FOBT s geopteerd. Alle andere hier opgenomen richtlijnen zijn Amerikaans. Als we kijken naar de landen die reeds een nationaal screeningsprogramma hebben opgezet, valt op dat deze ook meestal kiezen voor FOBT. Verenigd Koninkrijk en Frankrijk hanteren de tweejaarlijkse FOBT. Een positief resultaat wordt opgevolgd door een colonoscopie (West, Boustière, Fischbach, Parente & Leicester, 2009). In Italië gebruikt men de ifobt voor dikke darmkankeropsporing. Net zoals in Verenigd Koninkrijk wordt een colonoscopie geadviseerd bij een positief resultaat. In 2007 werd voor opportunistische of voor populatiescreening, de gfobt als enige methode in 12 landen gebruikt, namelijk Bulgarije, Tsjechië, Finland, Frankrijk, Hongarije, Letland, Portugal, Roemenië, Slovenië, Spanje, Zweden en Verenigd Koninkrijk. Deze test was de enige aanbevolen test in 2003, door de Europese Unie. Twee soorten tests werden in zes landen gebruikt, namelijk de ifobt en de FS in Italië, de gfobt en colonoscopie in Oostenrijk, Cyprus, Duitsland, Griekenland, en Slovakije. In Polen wordt enkel colonoscopie uitgevoerd als screening. In de andere acht staten, België, Denemarken, Estland, Ierland, Litouwen, Luxemburg, Malta en Nederland, werd toen nog geen dikke darmkanker screening geïmplementeerd (Zavoral, Suchanek, Zavada, Dusek, Muzik, Seifert & Fric, 2009). De meeste landen lijken dus één van beide FOBT s te hanteren en meestal is dit de gfobt. Uit verschillende recentere studies blijkt echter dat de ifobt op gebied van detectie- en participatiegraad betere resultaten oplevert. Van Rossum et al. (2008) vergelijken het gebruik van de gfobt (Hemoccult-II) en ifobt (OC-Sensor) bij een screeningpopulatie. De twee tests zijn wat betreft de werking vergelijkbaar, hoewel de participatie- en detectiegraad van gevorderde adenomen en kanker significant hoger waren voor de ifobt. De specificiteit van de ifobt is iets lager, maar de sensitiviteit ligt veel hoger dan bij de gfobt. Dit betekent dat drie keer meer personen getest met een ifobt zullen worden doorverwezen voor een negatieve colonoscopie. Verder zullen gevorderde adenomen drie keer meer, en kanker twee keer meer niet gedetecteerd worden met de gfobt