Effectiviteit van Werkgeheugentraining bij het Stoppen met Roken: Het Modererende Effect van Alcohol Gebruik

Transcriptie

1 Effectiviteit van Werkgeheugentraining bij het Stoppen met Roken: Het Modererende Effect van Alcohol Gebruik Naam: Rend Jasim Student nr.: Afstudeerrichting: Klinische Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam Begeleidster: mw. Dr. H. Larsen Tweede beoordelaar:

2 Abstract Volgens de duale proces theorie zijn er twee processen die interacteren en verslaving in stand kunnen houden: relatief automatische, onbewuste, impulsieve processen en expliciete, reflectieve en bewuste processen. Een disbalans tussen deze twee processen draagt bij aan het ontstaan en het in stand houden van een verslaving. In het huidige onderzoek werd onderzocht of online werkgeheugentraining een effectieve interventie is bij het stoppen met roken. De verwachting was dat online werkgeheugentraining de reflectieve processen versterkt, waardoor ongewenst gedrag geïnhibeerd kan worden. Daarnaast werd er onderzocht of alcoholgebruik de effectiviteit van de training modereert. De verwachting hierbij was dat de training minder effectief was bij mensen die veel alcohol drinken, omdat alcohol de reflectieve processen verzwakt (Wiers, Bartholow, Wildenberg, Thush, Engels, Sher & Stacy, 2007). Deelnemers in het huidige onderzoek hadden een leeftijd tussen de 18 en 30 jaar en rookten minstens 5 sigaretten per dag. De deelnemers werden gerandomiseerd in twee condities. De werkgeheugentrainingsconditie kreeg gedurende 5 weken online werkgeheugentraining. De controle conditie kreeg een placebo taak. Uit de resultaten van dit onderzoek is gebleken dat online werkgeheugentraining geen voorspeller is van het stoppen met roken en dat alcohol geen modererend effect heeft werkgeheugentraining bij het stoppen met roken. 2

3 Online Werkgeheugentraining bij het Stoppen met Roken Roken brengt vele gezondheidsproblemen met zich mee. Zo blijkt dat roken het risico op longkanker, strottenhoofdkanker, COPD, mondholtekanker, keelkanker en slokdarmkanker verhoogd (Surgeon General, 2004). In 2012 zijn er ongeveer mensen gestorven door een aandoening die gerelateerd is aan het roken (CBS, doodsoorzaken statistiek, 2012). De gezondheidseffecten van het stoppen met roken zijn vrijwel direct te merken. Na 20 minuten daalt de bloeddruk, na twaalf uur is het koolstofmonoxide gehalte in het bloed gezakt tot een gezonde waarde en na twee tot twaalf weken zijn de longfunctie en bloedsomloop verbeterd (WHO, 2014). Uit het onderzoek van Jha en zijn collega s (2013) is gebleken dat het stoppen met roken, voor een leeftijd van 40 jaar, de kans op overlijden als gevolg van ziektes gerelateerd aan het roken met 90% reduceert. Met deze kennis zijn er campagnes gestart om het stoppen met roken te stimuleren. Sinds 1980 daalt het aantal rokers gestaag. Meer dan de helft (52%) van de Nederlandse mannen in 1980 rookten nog, terwijl dit percentage in 2014 slechts 24% was. Bij de rokende Nederlandse vrouwen, was de daling in percentage relatief gezien minder groot. Meer dan een kwart (34%) van de vrouwen rookten in 1980, dit aantal is gedaald tot minder dan een kwart (22%) in Ook blijkt uit het Factsheet (april 2015) van het Trimbos-instituut dat 81% van de rokers van plan is om in de toekomst te stoppen. Een korte interventie die mensen kan helpen bij het stoppen met roken is motiverende gespreksvoering. Dit is een korte interventie die gericht is op het veranderen van (verslavings)gedrag (Miller & Rollnick, 2012). Het doel van motiverende gespreksvoering is de intrinsieke motivatie om gedrag te willen veranderen te bevorderen. Uit de meta-analyse van Lindson-Hawley, Thompson en Begh (2015) is gebleken dat motiverende gespreksvoering effectiever is, bij het helpen om te stoppen met roken, dan slechts informeren en advies geven over de consequenties van roken. Het veranderen van gedrag lijkt gestimuleerd te kunnen worden met behulp van deze techniek. Echter blijkt uit het onderzoek 3

4 van Bailey en zijn collega s (2000) dat een groot gedeelte van de mensen die stopt met roken weer terugvalt in oude gewoontes, ondanks het feit dat mensen die terugvallen in oude gewoontes op de hoogte zijn van de consequenties van het roken. Wat een verslaving een paradox maakt, is het feit dat het schadelijke middel wordt gebruikt, terwijl men wel op de hoogte is van de negatieve consequenties van dit middel (Wiers & Stacy, 2006). Roken is een verslaving en kan worden uitgewerkt aan de hand van de duale proces theorie. De duale proces theorie, zoals deze beschreven staat in het onderzoek van Wiers en Stacy (2006) beschrijft twee cognitieve processen die semionafhankelijk van elkaar zijn. De relatief impliciete, associatieve en impulsieve processen zijn verantwoordelijk voor automatische beoordelingen van emotionele en motiverende stimuli (automatische processen). Daartegenover staan relatief langzame en reflectieve processen die verantwoordelijk zijn voor het maken van bewuste afwegingen, emotieregulatie en het inschatten van consequenties van gedrag (reflectieve processen) (Strack & Deutsch, 2004). Een disbalans tussen deze twee processen draagt bij aan het ontstaan en het in stand houden van een verslaving (Wiers et al., 2007). Automatische processen worden getriggerd zonder dat men hier bewust van is en worden niet gecontroleerd door reflectieve processen (Stacy & Wiers, 2006). Hierdoor wordt toenaderingsgedrag naar een verslavend middel geactiveerd (Houben, Wiers & Jansen, 2011). Op het moment dat er een conflict ontstaat tussen de twee processen, is het van belang dat de automatische processen geïnhibeerd worden. Een situatie waarin zo een conflict kan ontstaan is, bijvoorbeeld: het voornemen om te stoppen met roken voor een gezonder leven. Een situatie, waarin sigaretten tot beschikking zijn doet zich voor en er is een verlangen naar een sigaret. Het is in zo een situatie van belang om het verlangen naar een sigaret te onderdrukken, zodat lange termijn doelen (gezonder leven leiden) gerealiseerd kunnen worden (Wiers, Gladwin, Hofmann, Salemink & Ridderinkhof, 2013). Volgens de duale proces theorie is de controle over automatische processen van belang, om gedrag te 4

5 kunnen reguleren (Stacy & Wiers, 2010). Dit is waar de reflectieve processen een belangrijke rol spelen (Wiers et al., 2007). Het werkgeheugen wordt gekoppeld aan deze processen en lijkt een belangrijke rol te spelen bij duale processen. Het werkgeheugen Het werkgeheugen is verantwoordelijk voor een aantal processen, zoals het opslaan van informatie voor een korte tijd, herhalen van deze informatie, het initiëren van adequate reacties van executieve functies op deze informatie en de aandacht op bepaalde stimuli te behouden door afleidingen te negeren (Gevins & Smith, 2000; Engle, Tuholski, Laughlin & Conway, 1999). Het kunnen controleren van aandacht wordt gezien als centraal construct van het werkgeheugen. Individuele verschillen in werkgeheugen capaciteit zorgen voor individuele verschillen in aandachtscontrole (Barrett, Tugade & Engle, 2003). Door de aandacht te behouden op een bepaalde stimuli kan er doelgericht gedrag worden geïnitieerd (Baddeley, 1986). In het onderzoek van Barrett en collega s (2003) worden reflectieve en gecontroleerde processen uitgelegd. Volgens traditionele uitgangspunten kan gecontroleerde aandacht invloed hebben op het effect van automatische processen op gedachtes, emoties en gedrag. Wanneer aandacht zich op een stimuli vestigt en de representatie daarvan inconsistent is, met lange termijn doelen, is het van belang om de aandacht te richten op het oplossen van het conflict. In dit soort situaties is het van belang om de aandacht te vestigen op een al eerder geactiveerde doel-relevante representatie of bewust een doel-relevantie representatie te activeren en daarmee de niet doel-relevante representaties te onderdrukken. Denk aan een voornemen om ongewenst gedrag te veranderen. Als er zich een situatie voordoet, waarin dit voornemen getoetst wordt, doordat ongewenst gedrag wordt getriggerd, is het van belang om je te kunnen richten op het gedrag, wat in het voordeel is van het voornemen. Met andere woorden: de aandacht richten op lange termijn doelen, zodat het ongewenste gedrag 5

6 geïnhibeerd kan worden. De manipulatie van representaties, door het controleren van aandacht, wordt typisch gezien als gecontroleerde processen in de duale proces theorie. Naarmate het activatie niveau van een representatie vergroot wordt, zal ook de toegankelijkheid daarvan vergroot worden. Dit heeft als gevolg dat de kans dat representaties invloed uitoefenen op gedrag vergroot wordt (Barrett, Tugade & Engle, 2003). Vanuit deze theorie kan gesteld worden dat het werkgeheugen een belangrijke rol speelt bij het veranderen van gedrag. De relatie van het werkgeheugen bij verslaving is eerder onderzocht. Uit eerder onderzoek is namelijk gebleken dat verlaagde werkgeheugen activatie bij rokers geassocieerd is met niet-succesvolle stoppogingen (Loughead, Wileyto, Ruparel, Falcone, Hopson, Gur, & Lerman, 2015). Tevens bleek uit het onderzoek van Loughead en collega s (2015) dat deelnemers met verlaagde werkgeheugen activatie grotere kans hadden op terugval in oude rookgewoontes. Daarnaast is uit eerder onderzoek van Hawkshead, Liebel, Schwarz en Sweet (2014) gebleken dat deelnemers die succesvol gestopt waren met roken, significant hoger scoorden op werkgeheugen gerelateerde taken. Uit neuroimaging studies is gebleken dat het trainen van het werkgeheugen resulteert in verhoogde activatie van frontale regio s in het brein die geassocieerd zijn met het werkgeheugen (Olesen, Westerberg & Klingberg, 2004; Westerberg & Klingberg, 2007). Vanuit deze bevindingen richtte het huidige onderzoek zich op de onderzoeksvraag of het verbeteren van het werkgeheugen middels werkgeheugentraining een effectieve interventie is bij het stoppen met roken. Met werkgeheugentraining werd beoogd de werkgeheugencapaciteit te versterken, waardoor gecontroleerde processen meer invloed hebben op gedrag. Wanneer er een conflict ontstaat kan de aandacht zich richten op het oplossen van een conflict, zodat het gestopt blijven met roken, wat een lange termijn doel is, succesvol is. 6

7 Invloed van Alcohol Naast de werkgeheugencapaciteit, wat van invloed is op hoe effectief aandacht gecontroleerd wordt, zijn er andere factoren die gecontroleerde processen kunnen beïnvloeden. Een van deze factoren is alcohol. Alcohol wordt veelal geassocieerd met een acute staat van disinhibitie (Jellinek, 1952). Disinhibitie wordt als verklaring gezien voor impulsief en risicovol gedrag, wat individuen onder invloed van alchohol veelal vertonen (Weafer & Fillmore, 2012). Het acute effect van alcohol op het werkgeheugen is het verzwakken van de reflectieve processen, terwijl het de automatische processen versterkt (Wiers et al., 2007). De acute effecten van alcohol op de executieve functies zijn onderzocht door Weissenborn en Duka (2003). Uit het onderzoek van Weissenborn en Duka (2003) is gebleken dat deelnemers slechter scoorden op executieve functie taken als ze onder invloed waren van alcohol, in tegenstelling tot de deelnemers die de executieve functie taken nuchter maakten. De bevindingen uit het onderzoek sluiten aan bij het idee dat het consumeren van alcohol het inhibitie vermogen sterk verzwakt. Verder is uit eerder onderzoek gebleken dat alcohol het roken stimuleert (Griffiths, Bigelow & Liebson, 1976; Mello, Mendelson, Sellers & Kuehnle 1980). Ook is uit eerder onderzoek van Sayette, Martin, Wertz, Perrott en Peters (2005) gebleken dat alcohol een positieve invloed heeft op craving naar een sigaret. Dit is een gevolg van de sterke associatie tussen alcoholconsumptie en het roken van sigaretten (Sobell, Sobell & Kozlowski, 1995). De bevindingen uit eerder onderzoek lijken te suggereren dat alcohol wellicht een modererend effect heeft op het werkgeheugen. Het huidige onderzoek zal zich richten op de onderzoeksvraag, of werkgeheugentraining een effectieve interventie is bij het stoppen met roken. Deelnemers krijgen motiverende gespreksvoering om de intrinsieke motivatie te bevorderen. Daarnaast krijgen deelnemers 25 trainingssessies die zich qua moeilijkheid aanpassen aan het niveau van 7

8 de deelnemer. De verwachting hierbij is dat werkgeheugentraining de werkgeheugencapaciteit vergroot, waardoor reflectieve processen versterkt worden en dat werkgeheugentraining een effectieve interventie is bij het stoppen met roken. Daarnaast wordt onderzocht of alcohol een modererend effect heeft op de effectiviteit van werkgeheugentraining bij het stoppen met roken. Er wordt verwacht dat de effectiviteit van werkgeheugentraining afneemt naarmate er meer alcohol geconsumeerd wordt. Deelnemers die gemiddeld meer drinken zullen naar verwachting niet succesvol zijn in het stoppen met roken. Methode Deelnemers Aan het onderzoek deden 46 deelnemers mee met een gemiddelde leeftijd van 21.5 (SD = 2.3) jaar. Deelnemers rookten gemiddeld 9.1 (SD = 3.8) sigaretten per dag. Deelnemers werden middels flyers op de campus en een advertentie op de Universiteit van Amsterdam Lab site geworven. De volgende inclusiecriteria werden gehanteerd: deelnemers roken gemiddeld meer dan vijf sigaretten per dag, volgen minimaal een hbo-opleiding of hebben deze gevolgd en zijn minimaal 18 jaar en maximaal 30 jaar oud. Deelnemers die meededen aan het onderzoek kregen de behandeling kosteloos aangeboden en maakten daarnaast kans op een bol.com waardebon van 50 euro. De deelnemers die aan de Universiteit van Amsterdam studeren, hadden de mogelijkheid om in plaats van de bon te kiezen voor proefpersoon punten. De proefpersoon punten werden toegekend, nadat deelnemers het gehele onderzoek hadden afgerond. 8

9 Materialen Nicotine afhankelijkheid Nicotine afhankelijkheid werd gemeten met behulp van de Nederlandse versie van de Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND, Heatherton, Kozlowski, Frecker & Fagerstrom KO, 1991). De vragenlijst bestaat uit 6 vragen. Voorbeelden van items op de FTND zijn Hoe snel nadat je bent opgestaan, rook je meestal je eerste sigaret? en Hoeveel sigaretten rook je ongeveer gemiddeld per dag?. Hier waren vier antwoordmogelijkheden voor. Vragen als Rook je meer sigaretten gedurende de ochtend dan gedurende de rest van de dag? en Rook je ook wanneer je ziek bent en het grootste gedeelte van de dag in bed moet liggen? hadden twee antwoordmogelijkheden. De vragen met twee antwoordmogelijkheden worden gescoord met een 0 of een 1. Vragen met meerdere antwoordmogelijkheden krijgen scores tussen de 0 en 3 toegekend. Alle scores werden bij elkaar opgeteld voor een totaalscore. Hierbij betekent een minimumscore van 0 dat er minimale nicotineafhankelijkheid is en een maximumscore van 10 dat er sprake is van een hoge nicotineafhankelijkheid. De psychometrische kwaliteiten van de FTND zijn goed met een test-hertest betrouwbaarheid van (Pomerleau, Carton, Lutzke, Flessland & Pomerleau, 1994). Aantal gedronken glazen alcohol en gerookte sigaretten per dag Het aantal glazen alcohol en het aantal gerookte sigaretten per dag werden in kaart gebracht met behulp van de Timeline Follow back (TLFB, Sobell & Sobell, 1992). De TLFB is een lege kalender waar per dag het aantal glazen alcohol en het aantal gerookte sigaretten geregistreerd worden over een bepaald tijdsbestek. De TLFB werd tijdens elke bijeenkomst afgenomen, waardoor er een schema ontstond van twee maanden, waarin het aantal gerookte sigaretten en aantal glazen alcohol in kaart werden gebracht. De TLFB heeft een uitstekende test-hertest betrouwbaarheid tussen 0.73 en 0.93 (Robinson, Sobell & Sobell, 2014). 9

10 Stoppen met roken Stoppen met roken werd bepaald met behulp van de TLFB. Deelnemers die voorafgaand aan de laatste bijeenkomst zeven opeenvolgende dagen niet gerookt hebben worden in dit onderzoek gecategoriseerd als gestopt zijn met roken. Uit het onderzoek van Ashare, Wileyto, Perkins & Schnoll (2013) bleek dat het niet roken gedurende de eerste stop week een goede voorspeller is voor het stoppen met roken op de lange termijn (6 maanden of langer). Koolmono-oxide Tijdens elke afspraak werd de Bedfont Micro II Smokerlyzer gebruikt om koolstof mono-oxide gehalte te bepalen in de adem. Aan de hand van de waardes op de Smokerlyzer werd er gecontroleerd of deelnemers rookten en of ze gestopt waren met roken aan het einde van het onderzoek. Ook is er bij de data-analyse gekozen om te kijken of deelnemers geminderd zijn met roken, door de CO-waardes van elke sessie met elkaar te vergelijken. Werkgeheugen meten Aan de hand van de Self-ordered pointing task (SOPT Petrides & Milner, 1982) werd het werkgeheugen in kaart gebracht. Dit is een taak waarbij er verschillende afbeeldingen op verschillende locaties op het computerscherm verschijnen. Zodra er een plaatje aangeklikt werd, veranderde de volgorde van de afbeeldingen op het scherm. Het was de bedoeling om elke afbeelding één keer aan te klikken en niet twee keer achter elkaar op dezelfde plek te klikken. Het aantal afbeeldingen wat op het computerscherm verscheen varieerde tussen de 4 en 12. De scores zijn gebaseerd op hoeveel unieke afbeeldingen er zijn aangeklikt. De minimale score is één en maximale score is 12. De SOPT wordt gezien als een betrouwbare manier om het werkgeheugen te meten (Strauss, Sherman, & Spreen, 2006). De SOPT heeft een test-hertest betrouwbaarheid van.82 (Ross, Hanouskoba, Giarla, Calhoun & Tucker, 2007). 10

11 Werkgeheugen taak (DTT) Deelnemers in de experimentele conditie kregen online werkgeheugen trainingen. In totaal kregen deelnemers 25 trainingssessies van een dual timing task (DTT). Dit is een taak die nog in ontwikkeling is op de afdeling Klinische Ontwikkelingspsychologie aan de Universiteit van Amsterdam. Tijdens de taak verschenen er 16 blokjes op het scherm, waarvan er in een blok gedurende twee seconden twee getallen onder elkaar verschenen. Het was de bedoeling om zo snel mogelijk rechts op het scherm de pijl naar boven of naar beneden aan te klikken corresponderend met het hoogste getal. Tegelijkertijd werden sommige blokken waar de getallen in staan blauw. Het was de bedoeling om de volgorde van de blauwe gekleurde blokken te onthouden. Vervolgens verscheen er een leeg scherm waarin de volgorde van de blauwe blokken aangeklikt diende te worden (zie figuur 1). Binnen dit onderzoek werden er 25 trainingssessies aangeboden van de DTT. De trainingssessies kunnen zich qua moeilijkheidsgraad aanpassen aan het niveau van de deelnemer om de training zo effectief mogelijk te maken (Olesen, Westerberg, & Klingberg, 2004). Figuur 1. Voorbeeld (met 9 blokjes i.p.v. 16) van drie schermen die elkaar opvolgen tijdens de DTT-taak in de experimentele conditie. Op het eerste scherm wordt de pijl omlaag aangeklikt (hoogste getal) en op het 11

12 tweede scherm wordt de pijl omhoog aangeklikt (hoogste getal). Vervolgens wordt er op het derde scherm de volgorde van de blauwe blokken aangeklikt. Controletaak Deelnemers in de controle conditie kregen een aangepaste versie van de DTT. Deze taak lijkt qua vorm sterk op de trainingstaak, echter kleurden de blokken in de controle conditie niet blauw. Er verschenen 16 blokjes op het scherm, waarvan er in één van deze blokjes gedurende twee seconden twee getallen onder elkaar verschenen. De taak is om het hoogste getal te vinden en deze met de muis aan te klikken (zie figuur 2). Ook deze taak bestond uit 25 trainingssessies. Figuur 2. DTT in de controle conditie. De getallen verschijnen telkens twee secondes op het scherm. Het hoogste getal wordt telkens met de muis aangeklikt. Op het eerste scherm is het de bedoeling om het onderste vakje aan te klikken, op het tweede scherm is dit ook het onderste vakje. Procedure Lab sessie 1 Gedurende het onderzoek kwamen de deelnemers en de onderzoeker vier keer bij elkaar. Tijdens de eerste bijeenkomst werden alle vragenlijsten afgenomen en werd de eerste 12

13 trainingssessie voltooid. Allereerst kregen deelnemers een informed consent die zij ondertekenden. Daarna werd er met behulp van de Bedfont Micro II Smokerlyzer het koolstof mono-oxide gehalte in de adem gemeten om te controleren of deelnemers daadwerkelijk rookten. Vervolgens vulden deelnemers demografische gegevens in. Daarna werd de FTND afgenomen om de nicotine afhankelijkheid te meten. Vervolgens werden het aantal gerookte sigaretten en aantal gedronken glazen alcohol in de afgelopen 30 dagen in kaart gebracht door het in te vullen in de TLFB. Aan het eind van de eerste sessie werd eerst de SOPT afgenomen en hierna volgde direct de eerste trainingssessie. Er werd een nieuw account aangemaakt voor de deelnemer via een online platform Lotus. Dit is een website waar deelnemers de trainingen online konden maken. Deelnemers werden via Lotus willekeurig in één van de twee condities toegewezen. Proefleiders waren hierdoor blind voor deze condities. Na de intake kreeg elke deelnemer gedurende vijf dagen elke dag een link g d naar de trainingssite. De trainingssessies duurden gemiddeld 10 tot 15 minuten. In totaal maakten deelnemers 25 trainingssessies en na vijf achtereenvolgende sessies waren er twee rustdagen, waarin er geen trainingen gemaakt werden. Lab sessie 2 Een week na de intake vond de tweede lab sessie plaats. Tijdens deze bijeenkomst werd de motivatie van de cliënt in kaart gebracht. Middels motiverende gespreksvoering werd de cliënt gemotiveerd en gesteund door de onderzoeker (Miller & Rollnick, 2012). Bij aanvang van het gesprek werd aan de deelnemer gevraagd om in de smokerlyzer te blazen, om de koolstof mono-oxide gehalte in de adem te meten. Vervolgens werd de TLFB samen met de deelnemer over de afgelopen week ingevuld. Tijdens de tweede lab sessie werd tevens een stopdatum vastgesteld met behulp van motiverende gespreksvoering. De deelnemers kregen de ruimte om zelf een datum te bedenken waar ze zich prettig bij voelden. Onderzoeker(s) 13

14 motiveerden de deelnemers om te stoppen met roken door psycho-educatie te geven over roken. De stopdatum is bij voorkeur na de 13 e trainingssessie. Lab sessie 3 De derde lab sessie werd bij voorkeur een dag voor de stopdatum gepland. Ook tijdens deze sessie werden bij aanvang de smokerlyzer en de TLFB afgenomen. Tijdens deze lab sessie werden de laatste details besproken om het stoppen met roken gemakkelijk te laten verlopen. Dit werd middels motiverende gespreksvoering gedaan. Onderwerpen als sociale steun, afleiding en alternatieven voor het roken kwamen tijdens dit gesprek ter sprake. Vervolgens werd aan het einde van de werkgeheugen training nog een laatste bijeenkomst gepland. Lab sessie 4 De interventie werd afgerond tijdens deze lab sessie. Naast de smokelyzer en de TLFB werd ook de FTND afgenomen mits de deelnemer niet succesvol is geweest in het stoppen met roken. Wederom werd het gesprek met behulp van motiverende gespreksvoering gevoerd. De nameting van de SOPT volgde automatisch, zodra trainingssessie 25 is gemaakt. Wanneer deelnemers sessie 25 nog niet hadden gemaakt, werd dit tijdens de laatste lab sessie gedaan. Data-analyse Voordat de statistische analyses uitgevoerd werden, is er met behulp van een independent T-samples test onderzocht of de twee condities van elkaar verschilden op basis van leeftijd, sekse, aantal sigaretten wat per dag gerookt werd en het aantal glazen alcohol wat per dag gedronken werd. Hier werd een betrouwbaarheidsinterval van 95% aangehouden en een significantieniveau van 5%. Dit betrouwbaarheidsinterval en significantieniveau werd bij elke statistische analyse gehanteerd. De effectiviteit van werkgeheugentraining op de werkgeheugencapaciteit werd 14

15 geanalyseerd met behulp van een mixed Repeated Measures ANOVA. De scores op de voormeting werden vergeleken met de scores op de nameting voor beide condities. De afhankelijke variabele is de SOPT-score en de onafhankelijke variabele is de conditie, wel of geen werkgeheugentraining. Vanwege te weinig power voor een logistische regressieanalyse werd het effect van de werkgeheugen training op het stoppen met roken onderzocht met een hiërarchische multiple regressieanalyse. Met behulp van deze test werd onderzocht of er een relatie was tussen de twee variabelen. Vervolgens is getoetst of deelnemers wel geslaagd waren in het minderen met roken. Dit is getoetst met een mixed Repeated Measures ANOVA. De onafhankelijke variabele was de conditie (wel of geen werkgeheugentraining). Dit is vervolgens opnieuw getoetst met de meer objectieve maat: CO-waardes tijdens de vier sessies. Het modererende effect van alcohol op werkgeheugentraining bij het stoppen met roken, werd geanalyseerd middels een multiple hiërarchische regressieanalyse. De getoetste hypothese is te zien in Figuur 3. In step 1 werden leeftijd en conditie als voorspeller voor het minderen met roken toegevoegd. Vervolgens werd in step 2 de interactie tussen conditie*alcoholgebruik toegevoegd om te toetsen of deze meer voorspellende waarde hadden voor het minderen met roken. Figuur 3. Modererend effect van alcohol gebruik op werkgeheugentraining bij het stoppen met roken. 15

16 Resultaten Deelnemers Van de 46 deelnemers hebben 24 deelnemers de voor- en nameting gemaakt. Deelnemers die geen nameting hebben gemaakt van de SOPT-taak zijn niet meegenomen in de data-analyse. Dit is gedaan, omdat er tijdens de analyses getoetst werd of werkgeheugentraining effect heeft gehad op het werkgeheugen. Van de overgebleven 24 deelnemers waren er 13 vrouwen en 10 mannen. In de experimentele conditie zaten er 12 deelnemers en in de controle conditie zaten er 11 deelnemers. Effect van training bij het stoppen met roken Er is met behulp van een independent samples T-test onderzocht of er verschillen waren tussen de twee condities. Er werd geen significant verschil gevonden in het aantal glazen alcohol wat gemiddeld per dag gedronken werd (t(21)=.927, p >.05) tussen de twee condities. Voor het aantal sigaretten wat per dag gerookt werd, de leeftijd, en FTND-scores werd niet aan de assumptie van normaal verdeelde data voldaan. Met behulp van een transformatie werd ook niet aan de assumptie van normaal verdeelde data voldaan. Er is om deze reden met behulp van een non-parametrische test een Two-Independent-Samples test uitgevoerd. Er werd geen significant verschil gevonden voor het gemiddelde aantal sigaretten wat per dag gerookt werd (U = 57, p >.05), scores op de FTND (U = 64, p >0.05) en leeftijd (U= 55.5, p > 0.05) tussen de twee condities. Op basis van deze analyses kan er geconcludeerd worden dat de randomisatie van de deelnemers succesvol is geweest. Tabel 1. Controle conditie (n = 11) Experimentele conditie (n = 12) M SD M SD 16

17 Leeftijd FTND Alcohol Sigaretten Note: Alcohol = Alcoholgebruik per dag: Sigaretten = aantal gerookte sigaretten per dag en FTND = sumscores op de FTND-vragenlijst voor beide condities. Effect van werkgeheugentraining Om te bepalen of werkgeheugentraining effect heeft gehad op het werkgeheugen werd er middels een mixed Repeated Measures ANOVA getoetst of er verschil was in SOPT-scores tussen de twee condities in de voor- en nameting. Een van de assumpties waaraan voldaan moest worden was dat er geen significante outliers meegenomen konden worden in het onderzoek en normaal verdeelde uitkomstvariabelen. Een deelnemer bleek een significante outlier te zijn wat betreft de SOPT-scores en is om deze reden geëxcludeerd uit de dataanalyse. Er bleek geen significant verschil te zijn tussen de twee condities op de voor- en nameting van de SOPT F(1, 21)=1.03, p >.05. Er werd wel een significant verschil gevonden tussen de voor- en nameting op de SOPT voor beide condities F(1, 21)=232.48, p <.05. Dit toonde aan dat er een effect van tijd was. In Figuur 4 is te zien dat beide condities tijdens de nameting hoger scoorden op de SOPT-taak, in tegenstelling tot de voormeting. 17

18 Figuur 4. Scores op de SOPT-taak voor beide condities op de voor- en nameting. Effect van werkgeheugentraining op het stoppen met roken Met behulp van een Chi-Square test is getoetst of er een associatie bestond tussen werkgeheugentraining en het stoppen met roken. Er bleek geen significante associatie te bestaan tussen werkgeheugentraining en het stoppen met roken, X 2 (1) = 0.381, p =.537. Uit deze analyse bleek dat online werkgeheugentraining geen effect heeft gehad op het stoppen met roken. Om te toetsen of deelnemers minder zijn gaan roken werd er een mixed Repeated Measures ANOVA uitgevoerd. Het gemiddelde totaalaantal gerookte sigaretten tot aan elke sessie werden met elkaar vergeleken per conditie. Er werd niet voldaan aan de assumptie van sphericity X 2 (5)=19.160, p=.002. Uit de gecorrigeerde Greenhouse-Geisseranalyse is gebleken dat er geen significant verschil is tussen de twee condities (F(1.819, )= 2,374 p > 0.05). Echter is wel gebleken dat er een significant verschil is gevonden tussen het aantal 18

19 gerookte sigaretten tussen de sessies (F(1.819,36.381)=3.023, p <.05). Deelnemers zijn gedurende het onderzoek minder gaan roken. Zie Figuur 5. Figuur 5. Gemiddelde aantal gerookte sigaretten tussen elke sessie per conditie. Dezelfde analyse is uitgevoerd met een objectievere maatstaaf, namelijk de COwaardes tijdens elke sessie. Op basis van de TLFB bleek dat 12 deelnemers gestopt waren met roken (niet gerookt afgelopen 7 dagen) en dat 11 deelnemers rookten (wel gerookt afgelopen 7 dagen). De TLFB werd met een objectieve maat (waardes op de smokerlyzer) bevestigd. De cutoff score die gebruikt is voor de smokerlyzer is 2 p.p.m. voor optimale specificiteit en sensitiviteit (Usmani, Craig, Shipton & Tappin, 2008). De sensitiviteit (8/12) is 67 %, de specificiteit (11/11) 100%. De overeenkomst tussen de classificatie van de TLFB en de smokerlyzer als zijnde gestopt met roken is zeer hoog met een specificiteit van 100%. Uit de analyse is gebleken dat er geen significant verschil was in de waardes van de 19

20 Smokerlyzer tussen de twee condities (F(3,63)=.085, p >0.05). Wel is gebleken dat er een significant verschil is in de CO-waardes tussen elke sessie (F(3, 63)= 8,917, p <.001). Er bleek ook hier een effect van tijd te zijn. In Figuur 6 is te zien dat de CO-waardes afnamen met elke sessie voor beide condities. Figuur 6. Verschil in gemiddelde CO-waardes voor de controlegroep en experimentele groep tussen alle sessies. Modererende effect van alcohol Aangezien er geen relatie is gevonden tussen werkgeheugentraining en het stoppen met roken, werd er met behulp van een hiërarchische multiple regressieanalyse getoetst of alcohol gebruik een modererend effect heeft op de relatie tussen werkgeheugentraining en het minderen met roken (Tabel 2). Voor deze analyse werd allereerst gekeken naar hoofdeffecten van conditie, alcoholgebruik op het minderen met roken. Deze variabelen werden toegevoegd in Step 1. In Step 2 is getoetst of de interactie tussen alcoholgebruik en conditie meer significante voorspellende waarde heeft voor het minderen met roken. Tabel 2. 20

21 Samenvatting van de hiërarchische multiple regressieanalyse voor variabele die het minderen met roken voorspellen (N = 23). Variabele B SE(B) ß R 2 Step Conditie Step Conditie Conditie * Alcoholgebruik Note:* p < ** p < Uit de analyse is gebleken dat er geen hoofdeffect gevonden werd voor conditie op het minderen met roken F (1,20) = 1.235, p =.280 met een R 2 van.241. Ook is uit de regressieanalyse geen significantie interactie-effect gevonden tussen conditie en alcoholgebruik op het minderen met roken F(2, 19)=.590, p=.565 met een R 2 van.242. Uit de hiërarchische multiple regressieanalyse is gebleken dat alcohol geen modererend effect heeft op de relatie tussen werkgeheugentraining en het minderen met roken. Discussie In het huidige onderzoek is de effectiviteit van werkgeheugentraining bij het stoppen met roken en het modererende effect van alcoholgebruik onderzocht. Tegen de verwachtingen in bleek uit de resultaten van dit onderzoek dat werkgeheugentraining geen effect heeft gehad op de werkgeheugencapaciteit. Wel is gebleken dat deelnemers, ongeacht de conditie, een verbeterde werkgeheugencapaciteit hadden ten opzichte van de voormeting. Daarnaast is gebleken dat werkgeheugentraining geen effect heeft gehad op het stoppen met roken. 21

22 Daarentegen is wel gebleken dat in beide condities deelnemers minder zijn gaan roken gedurende het onderzoek. Dit verschil was ook te zien in de CO-waardes. De CO-waardes in de adem waren tijdens de laatste sessie significant gedaald ten opzichte van de eerste sessie. Tot slot werd verwacht dat alcohol een modererend effect zou hebben op de relatie tussen werkgeheugentraining en het stoppen met roken. Uit dit onderzoek is gebleken dat alcohol geen invloed heeft gehad op het minderen met roken. De resultaten van het huidige onderzoek komen niet overeen met verwachtingen die gebaseerd waren op voorgaand onderzoek. Echter zijn de uitkomsten positief vanuit een klinische en een gezondheidsperspectief: deelnemers in beide condities zijn minder gaan roken. Hoewel de gevonden resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden in verband met lage power als gevolg van een kleine sample size, zijn de gevonden resultaten in het huidige onderzoek niet zeldzaam (Riper, Blankers, Hadiwijaya, Cunningham, Clarke, Wiers, Ebert & Cuijpers, 2014; Wiers, Houben, Fadardi, Beek, Rhemtulla & Cox, 2015a). Mogelijke verklaringen voor de resultaten in het huidige onderzoek worden verder besproken. Een mogelijke verklaring voor verhoogde scores op de nameting van de SOPT-taak, is herkenning van de taak. Het herkennen van de SOPT-taak zou ervoor gezorgd kunnen hebben dat deelnemers in de controle conditie ook hoger hebben gescoord op de nameting van de SOPT-taak. Uit eerder onderzoek van Bryan & Luszcz (2001) is gebleken dat het gebruiken van een bepaalde strategie de scores op de SOPT-taak positief kan beïnvloeden. Het twee keer maken van de SOPT-taak kan geleid hebben tot het ontwikkelen van een strategie waardoor prestaties op de taak verbeterd zijn. Een andere verklaring voor verhoogde SOPT-scores in beide condities kan mogelijk een gevolg zijn van tentamenweken. Meer dan de helft van de deelnemers gaf aan te studeren aan de Universiteit van Amsterdam. Studeren, het lezen van teksten, het begrijpen van teksten en redenering worden gezien als complexe span tasks en correleren hoog met werkgeheugen capaciteit (Kane & Engle, 2002; Kane, Conway, 22

23 Hambrick, & Engle, 2001). Uit eerder onderzoek van Bryan & Luszcz (2001) is gebleken dat er een relatie is tussen de SOPT, andere werkgeheugentaken en het leren. Het leren voor tentamens kan ervoor gezorgd hebben dat aandachtscontrole getraind is, waardoor deelnemers in de controle conditie ook hoger hebben gescoord op de nameting van de SOPT-taak. Daarnaast bleek dat deelnemers in de experimentele conditie vaak niet alle werkgeheugentrainingen afgerond hadden voordat de SOPT-taak gemaakt werd. Het aantal gemaakte werkgeheugentrainingen die varieerde in de experimentele groep kan een oorzaak zijn voor de gevonden resultaten. Als de deelnemers in de experimentele condities 25 werkgeheugentrainingen hadden gemaakt, was er wellicht een groter verschil gevonden tussen beide condities. Ook gaven deelnemers aan dat de werkgeheugentaak te lang duurde en eentonig was. Voor vervolgonderzoek is het van belang om tijdens de lab sessies ook aandacht te besteden aan het maken van de werkgeheugentrainingen. Dit kan middels motiverende gespreksvoering. Verder is er weinig bekend over de DTT, om deze reden is het nog niet duidelijk of verhoogde SOPT-scores in de experimentele groep een gevolg is van de DTT. Uit het huidige onderzoek is gebleken dat werkgeheugentraining geen effect heeft gehad op het stoppen met roken. Wel is gebleken dat deelnemers in beide condities significant minder gingen roken gedurende het onderzoek. Hoewel dit niet in overeenstemming is met de verwachtingen, is er uit de meta-analyse van Riper en collega s (2014) ook geen verschil gevonden tussen twee condities. Een mogelijke verklaring wat in het onderzoek van Riper en collega s (2014) wordt gegeven en wat ook opgaat voor het huidige onderzoek, is dat deelnemers voor het eerst hulp zochten bij het stoppen met roken. Dit kan ervoor gezorgd hebben dat deelnemers positieve effecten ervaren van het hulp zoeken bij het stoppen met roken, ongeacht of deelnemers werkgeheugentraining hebben gehad. Een andere mogelijke verklaring voor de gevonden resultaten is motiverende gespreksvoering. Beide condities in 23

24 het huidige onderzoek kregen motiverende gespreksvoering. Uit de meta-analyse van Heckman, Egleston en Hofman (2010) is gebleken dat motiverende gespreksvoering een effectieve interventie is om adolescenten te helpen stoppen of minderen met roken. De effectiviteit van werkgeheugentraining in combinatie met motiverende gespreksvoering zal verder onderzocht moeten worden. Om inzicht te verschaffen in de effectiviteit van werkgeheugentraining bij het stoppen met roken, zou er in vervolgonderzoek onderzocht kunnen worden of deelnemers die werkgeheugentraining krijgen en wel of geen motiverende gespreksvoering krijgen, succesvol zijn in het stoppen met roken. Verder kan het feit dat deelnemers bewust bezig waren met het roken ervoor gezorgd hebben dat gedrag veranderd is. McCambridge en Kypri (2011) vonden in hun meta-analyse dat het beantwoorden van vragen gerelateerd aan drinken het drinkgedrag kon beïnvloeden. Het is mogelijk dat deelnemers in de controle conditie in het huidige onderzoek als gevolg van het beantwoorden van vragen, gerelateerd aan het roken, hun rookgedrag (positief) hebben veranderd en dus onbedoeld blootgesteld zijn aan een component van een interventie. Hoewel er uit onderzoek is gebleken dat zeven dagen niet roken een goede voorspeller is voor het gestopt blijven met roken (Ashare et al., 2013) is het van belang dat er in vervolgonderzoek getoetst wordt of deelnemers daadwerkelijk langer gestopt blijven. De effectiviteit van werkgeheugentraining is wellicht op lange termijn positiever. Het voor klinische implicaties wat betreft de effectiviteit van werkgeheugentraining van belang om met behulp van follow-ups van drie, zes en twaalf maanden te onderzoeken of deelnemers nog gestopt zijn met roken. Zo kan er duidelijkheid verkregen worden over lange termijneffecten van werkgeheugentraining en het stoppen met roken. Verder werd verwacht dat alcohol de relatie tussen werkgeheugentraining en het stoppen met roken zou beïnvloeden. In het huidige onderzoek is gebleken dat alcohol geen invloed heeft gehad op werkgeheugentraining bij het minderen met roken. Een mogelijke 24

25 verklaring voor de gevonden resultaten wordt gegeven in de meta-analyse van Prochaska, Delucchi en Hall (2004). De resultaten suggereren dat interventies, gericht op het stoppen met roken, mogelijk een positief effect hebben op gebruik van andere middelen, waaronder alcohol (Prochaska, Delucchi & Hall, 2004). Daarnaast hebben meerdere deelnemers tijdens de lab sessies aangegeven moeite te hebben gehad met het stoppen met roken en het drinken. Tijdens de lab sessies zijn er om die reden tactieken met deelnemers besproken om verleidelijke situaties te ontwijken. Dit kan ervoor gezorgd hebben dat alcoholgebruik tijdens het onderzoek gedaald is. Overigens is uit eerder onderzoek gebleken dat het bespreken en het beantwoorden van vragen omtrent alcoholgebruik kan leiden tot het minderen van alcoholgebruik (McCambridge & Kypri, 2011). Limitaties in het huidige onderzoek kunnen bijgedragen hebben aan de tegenstrijdige resultaten. Kanttekeningen worden verder besproken. Allereerst is er in het huidige onderzoek gekozen om geen intention to treat (ITT) analyse uit te voeren. Een mogelijk nadeel van een ITT-analyse is heterogeniteit (Gupta, 2011). Het meenemen van deelnemers die de trainingen niet hebben gevolgd, geen nameting hebben gemaakt of na de eerste sessie niet meer wilden deelnemen aan het onderzoek, kan een vertekend beeld verschaffen van de interventie. In het huidige onderzoek was het van belang om de groep zo homogeen mogelijk te houden. Om deze reden is er gekozen om geen ITT-analyse uit te voeren. Echter missen er wel 23 deelnemers van de 46 waardoor de sample-size klein is, met als gevolg een lage power. Dit verkleint de kans op het vinden van een significant effect. Een andere kanttekening van het huidige onderzoek is de Dual timing task. Dit is een taak die het werkgeheugen beoogd te verbeteren, echter is deze taak, zoals eerdergenoemd, nog in ontwikkeling op de afdeling Klinische Ontwikkelingspsychologie aan de Universiteit van Amsterdam. Er is weinig bekend over de effectiviteit van de taak. Dit kan 25

26 geleid hebben tot de tegensprekende resultaten. In vervolgonderzoek zou er bijvoorbeeld gekozen kunnen worden voor andere werkgeheugentrainingstaken, die gericht zijn op het trainen van het core werkgeheugen. Deze trainingen blijken niet alleen voor near transfer effecten van werkgeheugentraining te zorgen, maar ook voor far transfer effecten. De core werkgeheugentraining zou, namelijk ook prestaties op andere cognitieve taken verbeteren en automatische processen limiteren (Morrison & Chein, 2011). Een andere kanttekening wat betreft de werkgeheugentraining, is dat er tot op heden veel onduidelijkheid is over trainingstijd en de effectiviteit hiervan (Morrison & Chein, 2011). Volgens Klingberg (2010) zouden 30 tot 40 minuten trainen per dag, vijf dagen per week gedurende vijf weken het meest effectief zijn voor het verbeteren van het werkgeheugen. In het huidige onderzoek hebben deelnemers ongeveer 10 tot 15 minuten training gehad. Voor vervolgonderzoek zou de trainingstijd verlengd kunnen worden voor optimale effecten. De resultaten van dit onderzoek komen niet overeen met de verwachtingen die gebaseerd waren op voorgaand soortgelijke onderzoeken. Er is tot nu toe weinig onderzoek gedaan naar de effecten van online werkgeheugentraining bij het stoppen met roken. Roken zorgt voor veel gezondheidsproblemen en blijft een verslaving waar velen niet van af lijken te komen. Het is om die reden van groot belang om onderzoek naar effectieve en korte interventies voor het stoppen met roken voort te zetten. Literatuurlijst Ashare, R. L., Wileyto, E. P., Perkins, K. A., & Schnoll, R. A. (2013). The First Seven Days of a Quit Attempt Predicts Relapse: Validation of a Measure for Screening Medications for Nicotine Dependence. Journal of addiction medicine, 7(4), 249 Baddeley, A. D. (1986). Working memory. (Clarendon, Oxford, UK). 26

27 Bailey, W. C., Cohen, S. J., Dorfman, S. F., Goldstein, M. G., Gritz, E. R., Heyman, R. B.,... & Mecklenburg, R. E. (2000). Treating tobacco use and dependence: a clinical practice guideline. Publications Clearinghouse. Bryan, J., & Luszcz, M. A. (2001). Adult age differences in self-ordered pointing task performance: Contributions from working memory, executive function and speed of information processing. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 23(5), CBS, Belangrijkste doodsoorzaken. Opgehaald op 10 maart 2016 van: NL/menu/themas/gezondheidwelzijn/publicaties/artikelen/archief/2015/steeds-mindermensen-overlijden-aan-een-acuut-hartinfarct.htm Engle, R. W., Tuholski, S. W., Laughlin, J. E., & Conway, A. R. (1999). Working memory, short-term memory, and general fluid intelligence: a latent-variable approach. Journal of experimental psychology: General, 128(3), 309. Factsheet Continu Onderzoek Rookgewoonten 2015 Trimbos Instituut opgehaald op 14 maart, 2016, van Gevins, A., & Smith, M. E. (2000). Neurophysiological measures of working memory and individual differences in cognitive ability and cognitive style. Cerebral Cortex, 10(9), Griffiths, R. R., Bigelow, G. E., & Liebson, I. (1976). Facilitation of Human Tobacco Self- Administration by Ethanol: A Behavioral Analysis. Journal of the experimental analysis of behavior, 25(3), Gupta, S. K. (2011). Intention-to-treat concept: A review. Perspectives in Clinical Research, 2(3), Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerstrom KO (1991). The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. Br J 27

28 Addict 86: Heckman, C. J., Egleston, B. L., & Hofmann, M. T. (2010). Efficacy of motivational interviewing for smoking cessation: a systematic review and meta-analysis. Tobacco control, 19(5), Houben, K., Wiers, R. W., & Jansen, A. (2011). Getting a grip on drinking behavior training working memory to reduce alcohol abuse. Psychological Science, 22(7), Jha, P., Ramasundarahettige, C., Landsman, V., Rostron, B., Thun, M., Anderson, R. N.,... & Peto, R. (2013). 21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. New England Journal of Medicine, 368(4), Kane, M. J., & Engle, R. W. (2002). The role of prefrontal cortex in working-memory capacity, executive attention, and general fluid intelligence: An individual- differences perspective. Psychonomic bulletin & review, 9(4), Klingberg, T. (2010). Training and plasticity of working memory. Trends in cognitive sciences, 14(7), Lindson-Hawley, N., Thompson, T. P., & Begh, R. (2015). Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev, 3. Loughead, J., Wileyto, E. P., Ruparel, K., Falcone, M., Hopson, R., Gur, R., & Lerman, C. (2015). Working memory-related neural activity predicts future smoking relapse Neuropsychopharmacology, 40(6), McCambridge, J., & Kypri, K. (2011). Can simply answering research questions change behaviour? Systematic review and meta analyses of brief alcohol intervention trials. PloS one, 6(10), e23748 Mello, N. K., Mendelson, J. H., Sellers, M. L., & Kuehnle, J. C. (1980). Effect of alcohol and marihuana on tobacco smoking. Clinical pharmacology and therapeutics, 27(2),

29 Miller, W. R., & Rollnick, S. (2012). Motivational interviewing: Helping people change. Guilford press. Morrison, A. B., & Chein, J. M. (2011). Does working memory training work? The promise and challenges of enhancing cognition by training working memory. Psychonomic bulletin & review, 18(1), Olesen, P. J., Westerberg, H., & Klingberg, T. (2004). Increased prefrontal and parietal activity after training of working memory. Nature neuroscience, 7(1), Pomerleau, C. S., Carton, S. M., Lutzke, M. L., Flessland, K. A., & Pomerleau, O. F. (1994). Reliability of the Fagerstrom tolerance questionnaire and the Fagerstrom test for nicotine dependence. Addictive behaviors, 19(1), Prochaska, J. J., Delucchi, K., & Hall, S. M. (2004). A meta-analysis of smoking cessation interventions with individuals in substance abuse treatment or recovery. Journal of consulting and clinical psychology, 72(6), Riper, H., Blankers, M., Hadiwijaya, H., Cunningham, J., Clarke, S., Wiers, R.,... & Cuijpers, P. (2014). Effectiveness of guided and unguided low-intensity internet interventions for adult alcohol misuse: a meta-analysis.plos One, 9(6), e Robinson, S. M., Sobell, L. C., Sobell, M. B., & Leo, G. I. (2014). Reliability of the Timeline Followback for cocaine, cannabis, and cigarette use. Psychology of addictive behaviors, 28(1), 154. Ross, T. P., Hanouskova, E., Giarla, K., Calhoun, E., & Tucker, M. (2007). The reliability and validity of the self-ordered pointing task. Archives of Clinical Neuropsychology, 22(4), Sayette, M. A., Martin, C. S., Wertz, J. M., Perrott, M. A., & Peters, A. R. (2005). The effects of alcohol on cigarette craving in heavy smokers and tobacco chippers. Psychology of Addictive Behaviors, 19(3),

30 Sobell, Linda C., and Mark B. Sobell. "Timeline follow-back." Measuring alcohol consumption. Humana Press, Sobell, M. B., Sobell, L. C., Kozlowski, L. T., Fertig, J. B., & Allen, J. P. (1995). Dual recoveries from alcohol and smoking problems. Alcohol and tobacco: From basic science to clinical practice, Stacy, A. W., & Wiers, R. W. (2010). Implicit cognition and addiction: a tool for explaining paradoxical behavior. Annual review of clinical psychology, 6, 551. Strack, F., & Deutsch, R. (2004). Reflective and impulsive determinants of social behavior. Personality and social psychology review, 8(3), Strauss, E., Sherman, E. M. S., & Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms, and commentary (3rd ed.). New York: Oxford University Press. US Department of Health and Human Services. (2004). The health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 62. Weissenborn, R., & Duka, T. (2003). Acute alcohol effects on cognitive function in social drinkers: their relationship to drinking habits. Psychopharmacology, 165(3), Westerberg, H., & Klingberg, T. (2007). Changes in cortical activity after training of working memory a single-subject analysis. Physiology & Behavior, 92(1), Weafer, J., & Fillmore, M. T. (2012). Comparison of alcohol impairment of behavioral and attentional inhibition. Drug and alcohol dependence, 126(1), Wiers, R.W., Houben, K., Fardadi, J.S., van Beek, P., Rhemtulla, M. & Cox, W. M. (2015). Alcohol cognitive bias modification training for problem drinkers over the web. Addictive behaviors, 40,

31 Wiers, R. W., Gladwin, T. E., Hofmann, W., Salemink, E., & Ridderinkhof, K. R. (2013). Cognitive bias modification and cognitive control training in addiction and related psychopathology mechanisms, clinical perspectives, and ways forward. Clinical Psychological Science. Wiers, R. W., Bartholow, B. D., van den Wildenberg, E., Thush, C., Engels, R. C. M. E., Sher, K. J.,Stacy, A. W. (2007). Automatic and controlled processes and the development of addictive behaviors in adolescents: a review and a model. Pharmacology, Biochemistry, and Behavior, 86(2), Wiers, R. W., & Stacy, A. W. (2006). Implicit cognition and addiction. Current Directions in Psychological Science, 15(6),