ALGEMEEN EN KWALITEITSJAARVERSLAG

Transcriptie

1 2011 ALGEMEEN EN KWALITEITSJAARVERSLAG

2 INHOUD 1. VERSLAGLEGGINGSBELEID 3 2. PROFIEL VAN DE ORGANISATIE ALGEMENE IDENTIFICATIEGEGEVENS STRUCTUUR KERNGEGEVENS Kernactiviteiten en nadere typering Productie, personeel en opbrengsten, cliënten en capaciteit Werkgebieden SAMENWERKINGSRELATIES 7 3. BESTUUR, TOEZICHT EN BEDRIJFSVOERING BESTUUR EN TOEZICHT BEDRIJFSVOERING VERSLAG RAAD VAN BESTUUR VERSLAG RAAD VAN TOEZICHT CLIËNTENRAAD ONDERNEMINGSRAAD KLACHTENPROCEDURES MEDISCHE STAF KWALITEIT ALGEMEEN KWALITEITSBELEID HKZ-certificering KWALITEITSBELEID TEN AANZIEN VAN PATIËNTEN Kwaliteit van zorg: veiligheid Kwaliteit van zorg: prestatie-indicatoren Kwaliteit van zorg: patiëntgerichtheid BELEID, INSPANNINGEN EN PRESTATIES ALGEMEEN BELEID MISSIE, VISIE EN STRATEGIE MEERJARENBELEID Masterplan Thuisdialyse Netwerk Dialyse à la Carte / Basiszorg Communicatie Organisatie Personeel Bezuinigingen BELEID TEN AANZIEN VAN MEDEWERKERS Personeelsbeleid Beschikbaarheid van het personeel SAMENLEVING 38 1

3 5.5 FINANCIEEL BELEID Jaarresultaat Analyse resultaat Financiële continuïteit Ontwikkeling productie Investeringen Impairment Risicomanagement Toekomst JAARREKENING JAARREKENING Balans per 31 december Resultatenrekening over Kasstroomoverzicht Grondslagen van waardering en resultaatbepaling Toelichting op de balans Mutatieoverzicht materiele vaste activa/financiele vaste activa Overzicht langlopende schulden ultimo Toelichting op de resultatenrekening OVERIGE GEGEVENS Vaststelling en goedkeuring jaarrekening Resultaatbestemming Gebeurtenissen na balansdatum Ondertekening door bestuurders en toezichthouders Controleverklaring 71 2

4 1. VERSLAGLEGGINGSBELEID In dit jaarverslag bundelt Dianet het maatschappelijke en financiële jaarverslag op hoofdlijnen in één publicatie. Met een goed en leesbaar verslag willen wij inzicht geven in alles wat Dianet in 2011 heeft beziggehouden. Dianet is een open en transparant werkende organisatie. Financieel voeren wij een inzichtelijk beleid, gebaseerd op heldere en controleerbare afspraken, waarbij de patiënt centraal staat. We leveren kwalitatieve, vraaggestuurde zorg tegen aanvaardbare kosten. Ook het veiligheidsaspect (bij voortduring voldoen aan de normering van VMS) mag niet onbenoemd blijven. Alle onderdelen van Dianet zijn HKZ-gecertificeerd, de prestatie-indicator van de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) voor de kwaliteit van de dialysezorg in Nederland. Het jaar 2011 stond in het teken van kijken met andere ogen en wel speciaal naar de patiënt. 3

5 2. PROFIEL VAN DE ORGANISATIE 2.1 ALGEMENE IDENTIFICATIEGEGEVENS De Stichting Dianet is een categoraal ziekenhuis en wordt ingedeeld als Zelfstandig Dialysecentrum. De statutaire hoofdvestiging bevindt zich in Utrecht. LOCATIE UTRECHT/LUNETTEN Brennerbaan BN Utrecht Tel. (030) Fax (030) LOCATIE DIAKONESSENHUIS Bosboomstraat 1, 3582 KE Utrecht Tel. (030) Fax (030) LOCATIE AMSTERDAM Holendrecht-Q01/AMC-A01 Meibergdreef 7, 1105 AZ Amsterdam Tel. (020) Fax (020) KvK : RAAD VAN BESTUUR mw mr. I.I. Kooy-Veenstra, voorzitter MANAGEMENTTEAM mw drs. M.A.L. van der Marck CPC directeur financiën dr. D.G. Struijk directeur patiëntenzorg D.R. Magré manager P&O R. van der Meer commercieel manager W. Moerland zorgmanager F.W. Maan manager facilitaire & ICT-zaken 2.2 STRUCTUUR Dianet is een platte organisatie, met de zorgeenheid als kleinste organisatorische eenheid. De Raad van Bestuur (RvB) is integraal verantwoordelijk voor de Dianet-organisatie. Bij afwezigheid wordt de Raad van Bestuur waargenomen door de directeur patiëntenzorg en/of de directeur financiën. Tegen de RvB aan functioneert een Managementteam (MT), waarin de diverse disciplines zijn vertegenwoordigd. Het MT geeft de benodigde input zodat de RvB onderbouwd de juiste beslissingen kan nemen. Het MT als zodanig besluit niet; dat doet, bij uitsluiting van ieder ander, de RvB. In Utrecht is er één Chef de Clinique verantwoordelijk voor de hemodialyse (HD), peritoneale dialyse (PD) en Thuisdialyse (THD). In Amsterdam is er een Chef de Clinique voor HD en een Chef de Clinique voor PD. Voor beide locaties is er één zorgmanager. Een medisch specialist is, samen met de zorgmanager, verantwoordelijk voor de integrale aansturing van de thuishemodialyse. MEDEZEGGENSCHAPSSTRUCTUUR In het belang van Dianet streeft de Raad van Bestuur naar voldoende draagvlak bij de medewerkers. De medezeggenschap is conform wet- en regelgeving namens de werknemers verankerd in de Ondernemingsraad (OR) en namens de cliënten in de Cliëntenraad (CR). 4

6 Legenda: CdC = Chef de Clinique CHD = Centrumhemodialyse CR = Cliëntenraad CW/RB = Coörd Woningaanpas. THD & relatiebeheer DA = Dialyseassistent DVP = Dialyseverpleegkundige FZ = Facilitaire Zaken Log = Logistiek MS = Medisch Specialist OR = Ondernemingsraad RB = Roosterbureau RC = Regiocoördinator SD/HH = Service Desk/Huishoudelijke dienst SZ = Secretaresse Zorgmanager TD = Technische Dienst TL = Teamleider VDA = Verpleegkundig Dialyseassistent Directeur Financiën Manager FZ/ICT ICT TL SD/HH TL Log TL TD Fin. Adm. Inkoop Medew. SH/HH Medew. Log Medew. TD ORGANOGRAM DIANET Raad van Bestuur CR OR Secr. RvB Klachten functionaris Communicatie Manager P&O Zorgmanager SZ TL s CHD Amsterdam TL s CHD Utrecht TL zorgondersteunende afd. RB P&O P&SA Opl. DVP DA DVP DA Para med VDA gd Medische staf TL s THD RC VDA Para med Commercieel manager CW THD Directeur Patiëntenzorg CdC Amsterdam CdC Utrecht MS MS MS MS Kwaliteit 5

7 2.3 KERNGEGEVENS Kernactiviteiten en nadere typering De kernactiviteit van Dianet is het in de regio Utrecht en Amsterdam aanbieden van het totale scala aan nierfunctievervangende behandelingen: van basiszorg tot intensieve zorg, waaronder de actieve en passieve centrumhemodialyse (inclusief nachtelijke centrumhemodialyse), predialyse, kinderdialyse, ziekenhuisdialyse (klinische dialyse, acute dialyse en ferese) en thuisdialyse (zowel peritoneale dialyse als hemodialyse). Wij bieden verder landelijk thuishemodialyse inclusief nachtelijke thuishemodialyse met partner of solo aan, voor zowel Dianet-patiënten als patiënten van 45 contractziekenhuizen Productie, personeel en opbrengsten, cliënten en capaciteit Een overzicht van de gerealiseerde productie per zorgeenheid en van de gerealiseerde productie door het Dianet-personeel bij het AMC (klinisch, kinderen en ferese) staat in de tabel in hoofdstuk De productie van AMC-klinisch, -kinderen en -ferese telt niet mee in de budgetopbrengst van Dianet. De organisatie telde per 31 december personeelsleden (PIL). De gemiddelde bezetting in 2011 was 220,7 fte. Eind december 2011 telde Dianet 104 PD-patiënten, 126 thuishemodialyse patiënten (van wie 64 s nachts) en 230 centrumhemodialysepatiënten, in totaal 460 patiënten. Capaciteit: 77 dialysestoelen. TYPE ZORG EN TRENDS Voor een toelichting op de ontwikkeling productie: zie paragraaf OPLEIDINGEN Dianet heeft een door het College Zorg Opleidingen (CZO) erkende opleiding tot dialyseverpleegkundige. Het opleiden gebeurt in samenwerking met de Amstel Academie. Zij verzorgen de theoretische scholing. Daarnaast biedt Dianet praktijkopleidingen aan voor verpleegkundig dialyseassistent (VDA) en voor dialyseassistent (DA). Dianet is door de accreditatiecommissie van het Kwaliteitsregister Verpleegkundigen en Verzorgenden in 2009 voor 3 jaar geaccrediteerd voor alle bij- en nascholingen aan verpleegkundigen en dialyseassistenten. In de samenwerkingsrelatie met het AMC participeert Dianet in het begeleiden van coassistenten, arts-assistenten in opleiding tot internist (AGIO s) en internisten in opleiding tot nefroloog (NIO s). Dit alles onder de formele verantwoordelijkheid van de hoogleraar nefrologie in het AMC Werkgebieden Dianet levert zowel thuisdialysezorg, PD en HD, als centrumdialysezorg voor actieve en passieve patiënten. Voor de thuisdialyse werken wij landelijk samen met 45 contractziekenhuizen. Voor de centrumzorg zijn wij regionaal in Utrecht en Amsterdam actief. Dianet heeft samenwerkingsovereenkomsten met het Diakonessenhuis te Utrecht, het UMC Utrecht en het AMC Amsterdam. 6

8 2.4 SAMENWERKINGSRELATIES Dianet is een open en transparant werkende organisatie die financieel een inzichtelijk beleid voert, op basis van heldere en controleerbare afspraken. ZORGVERZEKERAARS In het lokaal overleg wordt met de vertegenwoordigende zorgverzekeraars Achmea en VGZ samengewerkt op basis van budgetafspraken. Per kwartaal verstrekken wij deze verzekeraars duidelijke managementinformatie over de productieontwikkeling, de financiële situatie en onze strategische ontwikkelingen. BANK Wij houden onze huisbankier ABN AMRO Bank op de hoogte van onze financiële situatie. Elk kwartaal verstrekken wij de bank duidelijke managementinformatie en informatie over onze strategische ontwikkelingen. In 2011 heeft ABN AMRO ons verzekeringenbestand doorgelicht en zijn hierover nieuwe afspraken gemaakt. ZIEKENHUIZEN AMC Met het AMC hebben wij een meerjaren-samenwerkingsovereenkomst tot De dialyseafdeling (m.u.v. de predialysepolikliniek, klinische dialyses, feresebehandelingen en Emma-kinderdialyse-afdeling) valt onder de directe verantwoordelijkheid van Dianet. Dianet maakt productieafspraken met verzekeraars. Op basis van genoemde overeenkomst verlenen wij ook de zorg voor de predialyse poli, de klinische dialyses, de feresebehandelingen en de kinderdialyse voor het Emma Kinderziekenhuis. Eén keer per jaar is er strategisch overleg met de Raad van Bestuur. UMCU Samenwerking op het gebied van peritoneale dialyse. Dianet maakt productieafspraken met zorgverzekeraars. Daarnaast verzorgt Dianet de logistieke dienstverlening voor PD-patiënten. Deze samenwerking is vastgelegd in een contract. Eén keer per jaar is er strategisch overleg met de Raad van Bestuur. Diakonessenhuis Strategische samenwerkingspartner. De dialyseafdeling valt onder de directe verantwoordelijkheid van Dianet. Dianet maakt ook de productieafspraken met verzekeraars. Het Diakonessenhuis is verantwoordelijk voor de predialysepolikliniek. Operationele samenwerking door Dianet en de internist nefrologen van het Diakonessenhuis Eén keer per jaar is er strategisch overleg met de Raad van Bestuur. Sint Antonius Ziekenhuis Samenwerking op het gebied van peritoneale dialyse. Dianet maakt productieafspraken met zorgverzekeraars. Daarnaast verzorgt Dianet de logistieke dienstverlening voor PD-patiënten. Deze samenwerking is vastgelegd in een contract. 7

9 Zaans Medisch Centrum Samenwerking op het gebied van peritoneale dialyse en thuishemodialyse. Dianet maakt voor peritoneale dialyse productieafspraken met het ZMC. Daarnaast verzorgen wij de logistieke dienstverlening voor PD-patiënten. Deze samenwerking is vastgelegd in een contract. Contractziekenhuizen Ziekenhuizen waarvoor Dianet de thuisdialyse uitvoert: 7 contractziekenhuizen met trainingscentra, voor opleiden van patiënten voor thuishemodialyse. Eén keer per jaar strategisch gebruikersoverleg. Twee keer per jaar strategisch beleidsoverleg met de nefrologen van de contractziekenhuizen met trainingscentra. Deze samenwerkingen zijn vastgelegd in een contract. Overige partners: Nierstichting Nierpatiëntenvereniging Nederland (NVN) Hans Mak Instituut leveranciers zorgverzekeraars Met het oog op de marktwerking worden leveranciers steeds meer partners in business. 8

10 3. BESTUUR, TOEZICHT EN BEDRIJFSVOERING 3.1 BESTUUR EN TOEZICHT In het belang van een goed bestuur, toezicht en verantwoording worden binnen de Stichting Dianet de principes van de Zorgbrede Governance Code 2010 op alle punten toegepast en nageleefd. 3.2 BEDRIJFSVOERING Het jaar 2011 stond in het teken van kijken met andere ogen en wel speciaal naar de patiënt. We kozen er ook voor in deze dynamische tijd om ambitieus en innovatief te blijven. De buitenwereld van Dianet veranderde snel. Op de dialysemarkt kwamen nieuwe aanbieders. We hebben veel tijd en energie gestoken in marktbewerking en voorlichting. Vertrekpunt hierbij was dat Dianet zowel kwalitatief als kwantitatief een concurrerend product aanbiedt met als speciale missie dat thuisdialyse tot de mogelijkheid van nierpatiënten blijft behoren. Omdat Dianet een netwerkorganisatie is, hebben we tijd geïnvesteerd om de samenwerkingsverbanden aan te trekken en te verstevigen. In 2012 zal prestatiebekostiging worden ingevoerd. Dit vergde veel voorbereiding, met daarbij veelvuldige afstemming met de NVZD, NZa en zorgverzekeraars. Eind 2011 waren wij er klaar voor. In 2011 zijn we op alle niveaus in de organisatie bezig geweest met verbeteren en continueren van de ontwikkelingen waar we in de afgelopen jaren mee zijn begonnen. Het optimaliseren van de kwaliteit van zorg, met inbegrip van zelfmanagement van de patiënt, was hierbij ons uitgangspunt. Ondanks de onmiskenbare zware bezuinigingen van de overheid, sloten we het jaar met een positief resultaat af. Vanaf 1 januari 2008 zijn ziekenhuizen verplicht een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in te voeren, zodat systematisch en gestructureerd aan veiligheid kan worden gewerkt. Met een VMS kunnen ziekenhuizen continu risico s signaleren en verbeteringen doorvoeren. Daarnaast kunnen ze beleid vastleggen, evalueren en aanpassen. Dianet heeft op dit moment al een VMS dat in 2009 opnieuw door HKZ is gecertificeerd. Ieder jaar worden er interne en externe audits uitgevoerd. We werken met prestatie-indicatoren (KPI s). RISICOMANAGEMENT In 2010 is een risicoanalyse uitgevoerd om zicht te krijgen op de risico s die mogelijk de realisatie van onze doelstellingen kunnen belemmeren. De uitkomsten zijn opgenomen in een risicomanagementdocument. Risicomanagement zelf is een activiteit die zich permanent verder zal ontwikkelen. Er vindt een actieve identificatie plaats van nieuwe risico s waarbij alle organisatierisico s en doelstellingen in het proces worden betrokken. Het risicomanagement is geïntegreerd in de planning- en controlcyclus (P&C-) van Dianet. Zowel het risicomanagement als het kwaliteits- en veiligheidsmanagement zijn opgenomen in deze cyclus. Door ook het risicomanagement te verankeren in de P&C-cyclus is de afstemming van de processen geregeld en zal voorkomen worden dat activiteiten dubbel of juist niet plaatsvinden. Over genoemde risico s is de Raad van Toezicht geïnformeerd en zijn afspraken gemaakt. Dianet is een financieel gezonde organisatie, met een eigen vermogen van bijna 8,6 miljoen en een vermogensratio van 28,7. Dit lijkt veel, maar is absoluut een voorwaarde om de risico s voor Dianet als categoraal ziekenhuis op te kunnen vangen. Het aanwezige eigen vermogen biedt een financiële basis voor de toekomst, mits Dianet op de ingeslagen weg doorgaat van kostenefficiënt werken. Op dit moment stellen we dat 30% van het budget nodig is als weerstandsvermogen. Van dit weerstandsvermogen zijn, voor innovatie en kwaliteit en veiligheid, bestemmingsreserves gevormd. Innovatie vinden wij één van onze speerpunten en dit kan alleen, als daarvoor voldoende 9

11 geld beschikbaar is. In kwaliteit en veiligheid van zorg willen we nog een aantal verbeteringsslagen maken. Inmiddels is onze organisatie dusdanig afgeslankt, dat we hiervoor extra mankracht moeten inzetten. Ondanks dat wij met de voorbereiding van de prestatiebekostiging op tijd gereed waren, is het ons niet gelukt met de zorgverzekeraars voor het einde van 2011 het schaduwbudget en nieuwe tarieven af te spreken. Dit is wel nodig om te kunnen declareren. We zijn inmiddels in gesprek hierover en we zijn positief gestemd, dat we eruit komen. Dit laat onverlet, dat onze internistnefrologen, die ook internist zijn, meer doen dan alleen dialyse en we tot op heden alleen dialyses kunnen declareren. Dit is nog niet geregeld en staat als punt voor 2012 nog open voor onze vervolggesprekken met zorgverzekeraars en NZa. Dianet voldoet aan de wettelijke AO&IC-voorschriften. We hebben een transparante financiële administratie, waarin de uitvoering en controle gescheiden zijn. Dianet beschikt over managementinformatie per maand en per kwartaal, waarin wordt gerapporteerd over de financiële resultaten, alsmede over het kwaliteits-, veiligheids- en risicomanagement. Deze informatie wordt maandelijks, met onderbouwing, verstrekt aan de Raad van Bestuur en MT-leden en per kwartaal aan de Raad van Toezicht, huisbankier ABN AMRO en zorgverzekeraars. MASTERPLAN In 2010 heeft de Raad van Toezicht het Masterplan goedgekeurd. Dit plan geeft richting aan de activiteiten voor de komende jaren en geeft concreet aan waar we op 1 januari 2016 willen staan. Voor 2011 waren de activiteiten opgenomen in het Jaarplan, goedgekeurd door de Raad van Toezicht. 3.3 VERSLAG RAAD VAN BESTUUR De Stichting Dianet, HKZ-gecertificeerd, heeft een eenhoofdige Raad van Bestuur (RvB), die bij afwezigheid wordt waargenomen door de directeur patiëntenzorg en/of de directeur financiën. De RvB wordt ondersteund door het Managementteam (MT). Elke discipline is in het MT vertegenwoordigd. Het MT geeft de benodigde input zodat de RvB onderbouwd de juiste beslissingen kan nemen. Het MT als zodanig besluit niet; dat doet, bij uitsluiting van ieder ander, de RvB. De bestuurder bestuurt in overeenstemming met de statuten van de stichting, onder toezicht van de Raad van Toezicht. De bestuurder dient het belang van de stichting en de daarmee verbonden instellingen, in relatie tot de maatschappelijke functie van de stichting. Bij de beleidsvorming maakt de bestuurder een evenwichtige afweging van de belangen van alle betrokkenen bij de stichting en de daarmee verbonden instellingen. De bestuurder is zich bewust van haar verantwoordelijkheid, maatschappelijke positie en voorbeeldfunctie en zal uit hoofde van haar functie geen handelingen verrichten of nalaten die de reputatie van de stichting schaden. De bestuurder bevordert dat medewerkers van de stichting zich eveneens volgens deze norm gedragen. De structuur van de organisatie staat beschreven in hoofdstuk 2.2 van dit verslag. Ter uitvoering van het strategisch beleid heeft Dianet strategische samenwerkingscontracten met het UMC Utrecht, het Diakonessenhuis in Utrecht, het AMC te Amsterdam, het Sint Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein, het Zaans Medisch Centrum in Zaandam en de 45 contractziekenhuizen. 10

12 Dianet heeft, naast de wettelijke medezeggenschapsstructuur, een vertrouwenscommissie, een externe klachtencommissie en een interne klachtenfunctionaris. Verder beschikt Dianet over een klokkenluidersregeling. Het Recht van Enquête is toegekend aan de Cliëntenraad. 3.4 VERSLAG RAAD VAN TOEZICHT De Stichting Dianet wordt vanaf de oprichting in 1998 bestuurd volgens een Raad van Toezichtmodel. Sinds april 2005 bestond de Raad van Toezicht uit drie leden. Met het vertrek, per 31 december 2011, van Mr. N. de Jong wegens verstrijken van de zittingsperiode, is besloten de Raad uit te breiden naar 4 leden. In geval van staken van stemmen heeft de voorzitter een dubbele stem. Binnen de Raad van Toezicht bestaat geen verdeling van portefeuilles en er zijn geen aparte commissies ingesteld. Er is binnen de samenstelling van de zittende Raad van Toezicht gedegen kennis aanwezig van financiële zaken en zorg. OVERZICHT NEVENFUNCTIES RAAD VAN TOEZICHT NAAM M/V FUNCTIE JAAR VAN AFTREDEN drs. M.A.A. Acampo V Voorzitter 2013 Nevenfuncties: Voorzitter Raad van Bestuur Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk Voorzitter Werkveldadviescommissie Masters Advanced Nursing Practice Physician Assistant Hanzehogeschool Groningen t/m 31 december 2011 Bestuurslid NEN vanaf 1 oktober 2011 mr. N. de Jong M Secretaris 2011 Nevenfuncties: Voorzitter Raad van Commissarissen Beweging 3.0 te Amersfoort Voorzitter Bestuur Innovatiefonds Zorgverzekeraars te Zeist Voorzitter Bestuur Herstellingsoord Dennenheuvel te Hilversum (tot 1mei) Bestuurslid St. Bevordering Kwaliteit Gezondheidszorg Roemenië te Amersfoort Bestuurslid St. Historie Zorgverzekeraars te Amsterdam drs. G.H.F. Boekhoff MSM M Lid 2012 Nevenfuncties: Wethouder Gemeente Bussum Lid Dagelijks Bestuur Stichting Goois Natuurreservaat Lid Algemeen Bestuur Gemeenschappelijke Regeling Sociale Werkvoorziening Gooi en Vechtstreek en Almere (Tomingroep) Lid Algemeen Bestuur Gewest Gooi en Vechtstreek prof. dr. R.H.J.M. Gradus M Lid 2014 Nevenfuncties: Directeur Wetenschappelijk Instituut voor het CDA Lid Executive Board Centre for European Studies Brussel (Parttime) hoogleraar bestuur en economie van de publieke sector en non-profit organisaties aan de Vrije Universiteit te Amsterdam Tevens verbonden aan de postdoctorale controlleropleiding voor de overheid en non-profit organisaties mw drs. J.H.M. van Bussel V Lid 2014 Nevenfuncties: CFO Deltares Lid Raad van Toezicht Kinderopvang Vlietkinderen 11

13 Onafhankelijkheid van de leden van de Raad van Toezicht en het vermijden van mogelijke belangenverstrengeling van de statutaire adviseurs zijn gewaarborgd in de Statuten. De werkwijze van de Raad van Toezicht ligt verankerd in het reglement Raad van Toezicht en de Statuten. De leden zien er strikt op toe in de praktijk de Zorgbrede Governance Code na te leven. De Raad van Toezicht onderschrijft de doelstellingen van Dianet, zoals deze zijn verwoord in haar missie, visie en strategie. De afgesproken doelstellingen, inclusief de realisatie ervan, worden uitvoerig behandeld in dit jaarverslag onder het kopje Beleid, inspanningen en prestaties, (hoofdstuk 5, 5.1 en 5.2.) De Raad van Toezicht ziet er nauwgezet op toe dat Dianet de afgesproken doelstellingen realiseert en dat de Raad van Bestuur zich inspant dat de missie met bijbehorende doelstellingen door de medewerkers worden gekend en nagestreefd. In de reguliere vergaderingen met Raad van Bestuur, de Ondernemingsraad en de Cliëntenraad is dit een permanent onderwerp van gesprek. VERGADERINGEN In 2011 vergaderde de voltallige Raad van Toezicht 5 keer met de Raad van Bestuur. Daarnaast 1 keer met de Cliëntenraad en 2 keer met de OR. Het jaar 2011 stond in teken van kijken met andere ogen. Dit thema is cruciaal in deze tijden van veranderingen. Grote veranderingen en dus kijken met andere ogen is noodzakelijk onder meer door de opgelegde bezuinigingen van de overheid. Dianet houdt daarbij als uitgangspunt, dat dit niet ten koste gaat van de kwaliteit van zorg en veiligheid van de patiënt. Ondanks deze bezuinigingen blijft Dianet ambitieus en innovatief. Dianet vindt het met de komst van de vele dialysecentra van groot belang, dat thuisdialyse tot de mogelijkheid van nierpatiënten blijft behoren. Dit is immers haar kernactiviteit. Daarom heeft zij veel tijd gestoken in marktbewerking en voorlichting. In 2011 is het aantal trainingscentra voor thuispatiënten uitgebreid van 4 naar 7, waardoor het mogelijk wordt de ambitie om te groeien in de thuisdialyse te realiseren. De communicatie voor interne en externe klanten is verder geprofessionaliseerd. Er is een communicatieplan opgesteld, met een plan van aanpak voor Het plan van aanpak houdt o.a. in dat er een kick-off wordt georganiseerd. In deze kick-off wordt de Corporate Story toegelicht. De Corporate Story is leidend voor alles waar Dianet voor staat en wat we doen. Ook wordt er o.a. een nieuw intranet en internet gelanceerd. De huisstijl is ondertussen aangepast en geïmplementeerd. Op 28 juni 2012 wordt een symposium georganiseerd. Verantwoording van kwaliteit en risicomanagement zijn geborgd, doordat ze zijn verankerd in de planning en control cyclus. Vanaf 1 januari 2012 vervallen de oude budgetsystematiek met vaste tarieven en de huidige declaratie van DBC-producten. Vanaf deze datum moet Dianet onderhandelen met de individuele zorgverzekeraars afzonderlijk over kwaliteit, volume en prijs van zorgproducten. Dianet heeft zich hierop voorbereid door het berekenen van de kostprijzen van de DOT-producten en vaststellen van verkoopprijzen voor Ook is de huidige software aangepast aan de nieuwe eisen om DOT-zorgproducten te kunnen factureren. In december 2011 is met de grootste zorgverzekeraars een afspraak gemaakt over het schaduwbudget Dit budget zorgt ervoor dat in 2012 in ieder geval 95% van de inkomsten zijn veiliggesteld. De voortgang van genoemde punten was een vast agendapunt op de vergaderingen. In de maartvergadering zijn de aangepaste reglementen van zowel de Raad van Toezicht als de Raad van Bestuur goedgekeurd, passend binnen de laatste landelijke codes. In april was er een extra vergadering met betrekking tot goedkeuring van een intentieverklaring tot verdere samenwerking met het Diakonessenhuis te Utrecht. De bedoeling is om het centrum Lunetten te verhuizen naar het terrein van het Diakonessenhuis, alwaar een nieuw pand wordt 12

14 gebouwd. De reden van dit voorgenomen besluit is, dat onze patiënten in toenemende mate ouder en medisch complexer worden en meerzorg nodig hebben. Door deze verhuizing en verdere samenwerking met het Diakonessenhuis, zijn wij in staat onze patiënten de daarvoor vereiste zorg te bieden. In de meivergadering was deels de accountant aanwezig om de jaarrekening 2010 en het daarbij behorende rapport van bevindingen te bespreken. De aanbevelingen in genoemde managementletter zijn door de Raad van Bestuur opgepakt. Er zijn geen onregelmatigheden aan het licht gekomen. In verband met de kwetsbaarheid door het aantal leden van slechts drie van de Raad van Toezicht is tijdens deze vergadering besloten mede vanwege het vertrek van de heer De Jong, het aantal leden van de Raad uit te breiden van drie naar vier leden. Tevens is besloten, dat de nieuwe leden door een werving- en selectiebureau zullen worden geworven. In december 2012 zal worden geëvalueerd of vier leden afdoend is, anders zal de Raad alsnog naar vijf leden worden uitgebreid. De oktobervergadering was naast het reguliere overleg, een strategisch overleg met de Raad van Bestuur en het Managementteam over innovatie, onderzoek & ontwikkeling. Dit zijn speerpunten van het strategisch meerjaren Masterplan Het gepresenteerde plan inclusief de op- en aanmerkingen van de Raad van Toezicht dient als basis voor het jaarplan In deze vergadering is ook de voortgang van het plan van aanpak besproken, dat is gemaakt op basis van de uitkomst van de patiëntenenquête van eind Patiënttevredenheid en in het bijzonder zelfmanagement hebben constante aandacht. In de decembervergadering is in aanwezigheid van de accountant de Managementletter besproken. Uit een door de accountant opgestelde benchmark met andere zorginstellingen blijkt dat Dianet aanzienlijk beter scoort op controlthema s dan het gemiddelde van de benchmark. De aanbevelingen die zijn gedaan in de Managementletter over 2010 zijn verwerkt. De accountant merkt op dat Dianet volgens de Governance richtlijnen van de zorgbrede code, voldoet aan de eisen die gesteld worden in het maatschappelijk verkeer. De Raad van Toezicht heeft de gemaakte aanbevelingen door de accountant overgenomen en daarover afspraken gemaakt met de Raad van Bestuur. In deze vergadering zijn de nieuwe Raad van Toezichtleden mevrouw drs. J.H.M. van Bussel en de heer prof. dr. R.H.J.M Gradus benoemd. Vervolgens hebben ze deelgenomen aan deze vergadering. Per kwartaal krijgen de Raad van Toezichtleden de managementinformatie met uitgebreide toelichting over mogelijke risico s en de aanpak ervan. De rapportages worden behandeld in de reguliere Raad van Toezichtvergaderingen. De Raad van Toezicht is tevreden over de transparante rapportages door de Raad van Bestuur. In oktober 2011 was er overleg met de Cliëntenraad. Er is gesproken over de invloed van de Cliëntenraad op het beleid rondom de zorg van patiënten en over zelfmanagement in het bijzonder. Ook is in deze vergadering de samenwerking met de bestuurder besproken. In juni en in december 2011 was er een overleg met de Ondernemingsraad (OR). Gesproken is over het Dianet-beleid, de strategie en de financiële ontwikkeling van Dianet en personele aangelegenheden. Ook kwam de samenwerking van de OR met de bestuurder aan de orde en de communicatie met de achterban. Zowel de Raad van Toezicht als de voorzitter Raad van Bestuur hebben een evaluatie gemaakt van het functioneren van de bestuurder. In februari 2012 vond aan de hand hiervan een functioneringsgesprek met de bestuurder plaats. Gelijktijdig is vastgesteld dat de afgesproken te 13

15 behalen targets in 2011 grotendeels zijn gerealiseerd. Met de bestuurder zijn nieuwe targets voor 2012 vastgesteld. Dit gesprek en de afspraken zijn schriftelijk vastgelegd. Tevens heeft de Raad van Toezicht haar eigen functioneren geëvalueerd. Deze evaluatie is schriftelijk vastgelegd. De Raad van Toezicht is tevreden over de toegenomen aandacht voor de ontwikkelingen betreffende innovatie en onderzoek. Zij benadrukt wel, dat innovatie de levensader van Dianet is en daarom permanente aandacht moet hebben. Ook is zij van oordeel dat de financiële positie van Dianet zich naar behoren ontwikkelt. Dit zal Dianet in staat stellen de komende periode van onzekerheden zoals prestatiebekostiging, discussies over financieringsafspraken met verzekeraars en andere veranderingen het hoofd te bieden. Gezien de kwetsbaarheid van Dianet als categoraal ziekenhuis is dit een absolute noodzaak. Dit resultaat is mede te danken aan de gezamenlijke inzet van het bestuur en de medewerkers. De Raad van Toezicht bedankt alle medewerkers van Dianet voor hun inzet en betrokkenheid. Cliënten, zorgverzekeraars, leveranciers en andere direct betrokkenen danken wij voor het gestelde vertrouwen. VOORZITTER RAAD VAN BESTUUR De voorzitter Raad van Bestuur, mevrouw mr. I.I. Kooy-Veenstra heeft een fulltime contract, dat eindigde op 1 september In de Raad van Toezicht vergadering van maart is dit contract bij besluit verlengd tot 1 september Op dit contract blijven de oude arbeidsvoorwaarden van kracht. Het geldende salaris is afgezet tegen de voor 2009 geldende nieuwe richtlijnen Beloning Bestuurders van de NVZD. De Raad van Toezicht heeft eerder vastgesteld en goedgekeurd dat dit salaris binnen de gestelde grenzen valt. Het contract eindigt van rechtswege en geeft geen recht op wachtgelden. Wel is in het contract opgenomen, dat bij eventueel ontslag de kantonrechtersformule wordt toegepast. DIRECTEUR PATIËNTENZORG Dr. D.G. Struijk werkt twee dagen per week als Directeur Patiëntenzorg en is daarnaast voorzitter van de Medische Staf. DIRECTEUR FINANCIËN Mw drs. M.A.L. van der Marck CPC werkt vier dagen per week als Directeur Financiën. De taken en verantwoordelijkheden van de drie genoemde functies liggen vast en zijn als bijlage toegevoegd aan het reglement Raad van Bestuur. 3.5 CLIËNTENRAAD Na het volgen van een incompany-training in 2010 zijn de leden van de Cliëntenraad in 2011 verder gegaan met het professionaliseren van deze raad. In januari 2010 is de heer D.E.A. Faber tot voorzitter benoemd. SAMENSTELLING CLIËNTENRAAD D.E.A. Faber, voorzitter mw Y. de Bruijn R.N.P. Calis mw L.J van der Wielen H.W. Kroeze G.J. Pijpers W. Altena 14

16 AMBTELIJK SECRETARIS mw D. Vermeer In 2011 heeft de Cliëntenraad zich onder andere beziggehouden met: enquête betreffende kwaliteit van de zorg, persoonlijke behandeling en bevindingen over algemene (organisatorische) zaken van Dianet; advies inzake dienstkleding en voeding; jaarplan en begroting. Er zijn zes vergaderingen geweest met de Raad van Bestuur. Hierin zijn de bovengenoemde items aan de orde geweest. Afhankelijk van het onderwerp waren hierbij ook de zorgmanagers, diëtiste, kwaliteitsmedewerker en klachtenfunctionaris aanwezig. Daarnaast heeft een afvaardiging van de Raad van Toezicht één keer een Cliëntenraadsvergadering bijgewoond. In 2012 wil de Cliëntenraad zich nog beter profileren binnen Dianet en tevens een bezoek brengen aan de centra. De leden zijn erg blij dat Dianet nu al enkele jaren een bedrijfsvoering heeft die heeft geleid tot een goed eigen vermogen en waarbij de kwaliteit van de zorg het uitgangspunt is en blijft. De Cliëntenraad stelt de open communicatie met de bestuurder zeer op prijs. 3.6 ONDERNEMINGSRAAD VERGADERINGEN De Ondernemingsraad van Dianet kwam in 2011, 10 maal bijeen voor een reguliere vergadering, 5 maal voor een overlegvergadering met de Raad van Bestuur en 1 maal voor de halfjaarlijkse vergadering met de Raad van Bestuur en 2 keer met de Raad van Toezicht. In 2011 waren alle locaties van Dianet vertegenwoordigd in de Ondernemingsraad. De Ondernemingsraad is in 2011 geïnformeerd over de lopende projecten van diverse diensten. Samen met de Raad van Bestuur is gekeken naar de onderdelen, welke voor advies of instemming aan de Ondernemingsraad moeten worden voorgelegd. De maandelijkse managementinformatie met toelichting geeft de Ondernemingsraad inzicht in de financiële voortgang JAARREKENING 2011 (INFORMATIERECHT) Het jaar 2011 werd tot tevredenheid van de OR, net als voorgaande jaren, afgesloten met een positief resultaat. INSTEMMINGAANVRAGEN 2011 De Ondernemingsraad heeft ingestemd met de volgende voorgenomen besluiten: Centraal roosterbureau: De OR heeft positief geadviseerd om een centraal roosterbureau in te richten voor alle medewerkers van Dianet. Bij de inrichting is het roosterreglement leidend en de leidinggevenden blijven verantwoordelijk voor het uiteindelijke rooster. Functie commercieel manager Besluit stoppen met en wijzigen van 0-urencontracten in centrum- en Thuishemodialyse ivm SP Voor de zaterdagmiddag/avond dienst tbv tweede shift locatie Diakonessenhuis. 15

17 Opleidingsplan Meerjarenbeleid opleidingen De OR heeft ingestemd met het Opleidingsplan voor De Ondernemingsraad heeft hierbij afgesproken dat er voor het invoeren van het POP (Persoonlijk Opleiding Plan) een aparte aanvraag bij de Ondernemingsraad wordt ingediend. Als het competentiemanagement zal worden ingevoerd verwacht de Ondernemingsraad hiervoor ook een aparte aanvraag Wijziging diensttijden voeding Beleid&Regelingen boek ter informatie en instemming afhankelijk van onderwerp Arbeidsmarkttoelage Wijzigen E-tokenbeleid Belastingvoordeel reiskosten woon/werkverkeer Aanpassing arbeidsovereenkomsten THD Instemming dienstkleding Ambtelijk Secretaris Ondernemingsraad ADVIESAANVRAGEN 2011 De OR adviseerde positief over: Trainen in contractcentra De functie Coördinator Training Thuisdialyse (CTT) INFORMATIE 2011: Introductieprogramma voor nieuwe medewerkers Vergoedingsregeling gastdocenten/lesgevers Gedragsregels externen Veiligheidsronden op locatie i.v.m. patiëntveiligheid Terugkoppeling stand van zaken voeding Functieomschrijving Preventiemedewerker SAMENSTELLING mw C. de Gooijer-van de Munt, voorzitter P.H.N. Jägers, vicevoorzitter mw M.T.A. Sturkenboom, secretaris dr. P.F. Vos mw A.L.W.M Ficke-Lijten mw A.V. Harris-Muntendam mw I.K. Huijser mw M.L.P.H. Nelissen mw J. Wildbret 3.7 KLACHTENPROCEDURES De klachtenbehandeling kende in 2011 een klachtenbemiddeling door de Klachtenfunctionaris en een formele klachtenbehandeling via de Klachtencommissie op basis van de Wet Klachtenbehandeling Cliënten Zorgsector (WKCZ). Aangezien er een grote Zorgeenheid in het AMC is, hebben patiënten ook toegang tot de Klachtencommissie van het AMC. De resultaten daarvan worden besproken met de Raad van Bestuur. 16

18 KLACHTEN KLACHTENFUNCTIONARIS JAAR 2011 Methodisch/technisch 8 Attitude/communicatie 6 Organisatie 24 Informatievoorziening 2 TOTAAL 40 BETROKKEN DISCIPLINES Artsen 4 Verpleegkundigen 1 Andere disciplines 9 WAAROVER WERD GEKLAAGD? Informatieverstrekking door Magazijn 2 Natriumzakken 3 Afhandeling RO-storing 2 Maaltijd 1 Frequentie contact met evv er 1 Frequentie artsenvisite 2 Invalidenparkeerplaats 1 Startdatum thuishemodialysetraining 1 Thuishemodialysestoel 1 Bejegening arts 1 Telefonische bereikbaarheid buiten kantooruren 4 Temperatuur dialyseafdeling 3 Attitude magazijnmedewerkers 1 Verwisseling persoonsgegevens 1 Frequentie levering dialysemateriaal 1 Dialysebeleid 1 Catering 14 TOTAAL 40 17

19 HERKOMST KLACHTEN OP VESTIGING / OVER DIENSTEN DIANET Kinder-PD/AMC 0 THD/contract 13 PD-contract 1 THD/Dianet 2 PD/AMC 2 HD/AMC 1 HD/Holendrecht 17 HD/Utrecht 4 Alle 40 klachten zijn afgehandeld. In februari 2011 is er een klacht uit 2010 voorgelegd aan de externe Klachtencommissie. De klacht is ongegrond verklaard. Er is wel een aanbeveling naar de Medische Staf uit voortgekomen. Deze wordt opgevolgd. KLACHTENFUNCTIONARIS PATIËNTEN DIANET: mw K.S.E. Schuurman AMBTELIJK SECRETARIS KLACHTENFUNCTIONARIS: mw I. Groeneweg SAMENSTELLING KLACHTENCOMMISSIE PATIËNTEN DIANET: mw mr. M. Plug, Jurist (onafhankelijk voorzitter) mw S.E. Dingemanse, Hoofd Dialyseafdeling, Zaans Medisch Centrum, Zaandam dr. F.T.J. Boereboom, Nefroloog, Dianet locatie Utrecht mw M.J.B.M. Tomassen, Diëtiste, Carenalis Niercentra, Almere AMBTELIJK SECRETARIS KLACHTENCOMMISSIE: mw A.M. van Vliet 3.8 MEDISCHE STAF De Medische Staf vergaderde in maal, waarvan 2 maal in aanwezigheid van de Raad van Bestuur (mei en december). Het Dagelijks Bestuur van de Medische Staf vergaderde 6 maal. Een afvaardiging van de Medische Staf nam deel aan het Strategisch Overleg met het Managementteam (augustus) in het kader van het Masterplan. Belangrijke onderwerpen waren in 2011 de functie van thuisdialyseassisitent, de invulling van de formatie nefrologen in Utrecht, het Medisch Beleidsplan, de omvang van de PD-afdeling in Utrecht, het elektronisch patiëntendossier, de koppeling met Renine, de back-up van het patiëntendossier bij stroomstoringen, de behandeling van patiënten zonder legale status en jaargesprekken medisch specialisten. In het kader van de kwaliteitsbewaking werden de volgende onderwerpen besproken: de NxStage dialysemachine, de buttonhole techniek voor aanprikken shunts, vergelijking van diverse ijzerpreparaten (apothekers uitgenodigd), hygiënevoorschriften, dialyseren van hepatitis B positieve patiënten, het type alsook het gebruik van catheterconnectoren, oplossingen voor catheterslot, diabeteszorg, richtlijn laboratoriumonderzoek en zelfmanagement (Diabollen). Voor de kwaliteitsonderwerpen buttonhole techniek, diabetes en Diabollen waren verpleegkundigen uitgenodigd als sprekers. 18

20 De Medische Staf neemt deel aan de Materiaal Advies Commissie (MAC), de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) en de Meldingen Incidenten in de Patiëntenzorg (MIP) commissie, van al deze commissies levert zij de voorzitter. MIP-meldingen werden het gehele jaar door besproken indien relevant voor de Medische Staf. Aandachtspunt voor de Medische Staf was wederom de moeizame destillatie van de medische prestatie-indicatoren vanuit het EPD Diamant. SAMENSTELLING MEDISCHE STAF: In januari 2011 trad dr. F.T.J. Boereboom toe tot het bestuur van de Medische Staf na vertrek van dr. M.P. Kooistra. De internist-nefrologen van het Diakonessenhuis werden lid in plaats van buitengewoon lid. DAGELIJKS BESTUUR: dr. D.G. Struijk, voorzitter, locatie Amsterdam dr. F.T.J. Boereboom, vice-voorzitter, locatie Diakonessenhuis en Lunetten, Utrecht dr. J.A. Bijlsma, secretaris, locatie Amsterdam LEDEN: mw drs. G. Demirtas-Ertan, locatie Lunetten respectievelijk Amsterdam (tot ) dr. R.J. Hené, locatie Lunetten mw drs. I. Keur, locatie Amsterdam mw dr. M.G. Koopman, locatie Amsterdam mw drs. L.E. Kuin, locatie Diakonessenhuis en Lunetten, Utrecht dr. T.J.M. Tobé, locatie Diakonessenhuis en Lunetten, Utrecht dr. P.F. Vos, locatie Lunetten mw drs. J.M.R. Willemsen, locatie Amsterdam BUITENGEWONE LEDEN: dr. W.H. Boer, afdeling Nefrologie UMCU, Utrecht dr. J.W. Groothoff, kindernefroloog, Emma Kinderziekenhuis, AMC, Amsterdam 19

21 4. KWALITEIT In onze missie staat dat Dianet kwalitatief hoogstaande, vraaggestuurde zorg levert op de meest effectieve wijze. Dit wordt bereikt door - na goede voorlichting - dialyse op maat aan te bieden. Hierbij zijn alle dialysevormen mogelijk. Daarnaast streeft Dianet naar vernieuwing. Voorbeelden hiervan zijn het ontwikkelen van thuis-solodialyse en het decentraal opleiden van thuisdialysepatiënten in trainingscentra bij een aantal van onze contractziekenhuizen. 4.1 ALGEMEEN KWALITEITSBELEID Het veiligheidsbeleid en de productieverantwoordelijkheid zijn verankerd in de HKZ-certificering. Twee keer per jaar worden in de stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid de relevante onderwerpen en issues besproken en bepaald waar de accenten van het kwaliteitsbeleid komen te liggen, conform de normen van externe audits en interne ontwikkelingen. Eind 2011 werd een nieuwe kwaliteitsorganisatie geïntroduceerd waarmee het door de stuurgroep uitgezet beleid praktisch wordt uitgewerkt door de kwaliteitscommissie Zorg. De Stuurgroep wordt geïnformeerd door de Kwaliteitscommissie. DIANETBREDE MANAGEMENTREVIEWS In 2011 werden 2 Dianetbrede managementreviews gehouden in een vernieuwde vorm, waarbij werd gestreefd naar integratie met het managementinformatiesysteem. Tijdens deze managementreviews werden alle aspecten van het kwaliteitssysteem besproken en de stand van zaken rond alle verbeterprojecten benoemd. De managementreviews gaven een totaalbeeld op hoofdlijnen van alle lopende taken van de organisatie. Voorafgaand aan de review wordt een thema of onderwerp bepaald waarop wordt ingezoomd. In 2011 werden de prospectieve risicoinventarisaties en de organisatie van de BHV uitgelicht. WERKGROEP INFECTIE PREVENTIE (W.I.P.) De WIP is een adviescommissie waarin Dianet-protocollen, van de locaties Amsterdam en Utrecht, worden getoetst aan de landelijke richtlijnen van de WIP en nfn en zo nodig worden aangepast. In 2011 zijn de onderwerpen hygiëne en werkkleding aan de orde geweest, alsmede HBV-infectie. Wat betreft de HBV-patiënten heeft dit geleid tot een aanpassing voor de locatie Amsterdam. Voorheen werden de HBV-positieve patiënten voor dialyse naar het Lucas-Andreas Ziekenhuis verwezen, maar sinds juli 2011 kunnen zij ook dialyseren op de locatie Amsterdam. N.a.v. de landelijke richtlijnen is besloten hier verandering in aan te brengen en een nieuw protocol te maken, welke momenteel functioneel is. Ook voor de hygiëne hebben de landelijke richtlijnen geleid tot aanpassingen in het functioneren op de werkvloer. Momenteel wordt er gekeken naar de protocollen ccostridium en MRSA-bacterie op onze dialyseafdeling. KWALITEITINFORMATIESYSTEEM DIANET (KID) Dit systeem, op basis van het procesgestuurde documentbeheersysteem Mavim Rules, vergemakkelijkt het opzoeken van alle protocollen. In 2011 is begonnen met het beschrijven en publiceren van de zorgprocessen. JOINT COMMISSION INTERNATIONAL (JCI) In het AMC is een groots opgezet kwaliteitsproject gestart met als doel in 2012 de JCI-certificatie binnen te halen, de internationale accreditatie voor kwaliteitszorg en patiëntveiligheid. Voor Dianet betekent dit dat de poliklinische zorg en de klinische dialyses op A01 mede onderworpen zijn aan de JCI-normen. In de praktijk heeft dit er toe geleid dat er een aantal nieuwe procedures wordt 20

22 ingevoerd met betrekking tot de communicatie, patiëntidentificatie en medicatieveiligheid. Regels over handhygiëne werden aangescherpt. In het kader van de JCI-accreditatie worden ook binnen Dianet tracers (interne audits) uitgevoerd op eerdergenoemde thema s. MIP-COMMISSIE De MIP-commissie behandelt incidenten in de patiëntenzorg op de locaties Amsterdam A01 en Q01, Utrecht Diakonessenhuis en Lunetten. De samenstelling van de commissie veranderde in 2011 door het vertrek van een verpleegkundige (pensionering) en nefroloog. Tot de commissie traden toe Annelies Tesselaar (VDA) en Nahid Hosseini (teamleider Lunetten). Eind december 2011 bestond de commissie uit 1 nefroloog (tevens voorzitter), 1 verpleegkundige, 1 verpleegkundig dialyseassistent, 1 maatschappelijk werker, 1 kwaliteitsfunctionaris, 1 teamleider en een secretaris. De samenstelling is een weerspiegeling van de locaties in Amsterdam en Utrecht. De commissie tracht nieuwe leden in te werken d.m.v. bij- en nascholing. Hiervoor is geld gereserveerd op de begroting. In 2011 werd het door de FOBO-commissie AMC georganiseerde symposium Incidenten patiëntenzorg door 3 leden bezocht. De commissie kwam in maal bijeen. In totaal zijn er 134 MIP-meldingen ontvangen. Wegens het toegenomen aantal meldingen, wat de commissie alleen maar toejuicht, werd de vergaderfrequentie uitgebreid naar in principe 1 maal per 6 weken-2 maanden. De inhoud is als volgt te rubriceren: MIP-MELDINGEN AANTAL Valincident 4 Geneesmiddelen toedieningsfouten, vergeten etc. 13 Problemen met materialen, apparatuur etc. 18 Overige incidenten menselijk handelen niet arts/verpleegkundige 4 Incidenten menselijk handelen verpleegkundige 32 Communicatie/organisatie 55 Overig 5 Missing (aanvullende informatie is opgevraagd, alvorens te kunnen rubriceren) 3 TOTAAL 134 Bij de indeling van deze tabel is de rubricering FOBO-commissie AMC gebruikt. Een aantal zaken wordt hieronder nader toegelicht. Opvallend is de forse stijging van het aantal meldingen communicatie/organisatie. 21

23 Er waren 3 belangrijke problemen in deze categorie: 1. Met ingang van werd de procedure telefonische bereikbaarheid buiten kantoortijden gewijzigd: meldingen worden afgehandeld door de servicedesk/ata. De invoering heeft tot veel problemen geleid, wat aanleiding is geweest voor meerdere MIP-meldingen. Uiteindelijk waren alle procedures afgerond en geïmplementeerd op Naar de mening van de MIPcommissie heeft dit te lang geduurd. 2. Misverstanden welke ontstonden door het naast elkaar gebruiken van papieren dossier/lijstjes en elektronisch dossier. Inmiddels is Dianetbreed ingevoerd, dat het elektronisch dossier leidend is. Veranderingen dienen direct in het elektronisch dossier te worden ingevoerd. De commissie steunt dit principe van harte. 3. Op A01 dialyseren en fereren diverse patiëntengroepen vanuit diverse afdelingen (ook niet nefrologisch) van het AMC. Niet altijd is het voor de verpleging duidelijk wie de hoofdbehandelaar en dus aanspreekpunt is. Dit was aanleiding voor een aantal MIP-meldingen. Door de Chef de Clinique wordt gewerkt aan het verbeteren van de procedure. De commissie hoopt hiermee dat de problemen worden hiermee opgelost. Geneesmiddelen, toedieningsfouten, vergeten etc.: een deel bestond uit het geven van een verkeerde dosis, deels door leesfouten deels op basis van misverstanden die door Diamant worden gegenereerd. Er werd door de commissie een probleem gesignaleerd met het dubbel checken bij het toedienen van fraxiparine (gebeurde nogal eens na de toediening). Er wordt gewerkt aan het verbeteren van de procedure cq werkmethode. Het aantal meldingen geneesmiddelen toedieningsfouten, vergeten etc. daalde t.o.v Problemen met materialen, apparatuur etc.: een groot deel van de meldingen in 2010 berustte op problemen met de Q-site dopjes. Dit probleem is in 2011 opgelost. Incidenten menselijk handelen verpleegkundige: het merendeel van de incidenten berustte op het niet meten van de shuntflow en te veel of te weinig ultrafiltratie. Opvallend is de afwezigheid van de rubriek incidenten ten gevolge van medisch handelen. Er hebben zich 5 ernstige incidenten voorgedaan, welke tot observatie in ziekenhuis aanleiding hebben gegeven (4 maal). 1 patiënt moest een operatie ondergaan als gevolg van dit accident, verder zijn deze incidenten zonder gevolgen voor de overige 4 patiënten afgelopen. Naar aanleiding van de analyse naar de oorzaken van deze incidenten zijn er suggesties voor verbetertrajecten gedaan, die mede door leden van de MIP-commissie in ander verband (bijvoorbeeld medische staf, kwaliteitscommissie, teamleiders, Diamant gebruikersgroep) worden uitgewerkt. Ten slotte waren er diverse meldingen welke berustten op problemen met het roosterbureau, dat in 2011 is ingevoerd. Voor een aantal patiënten was te weinig personeel gepland. Dit heeft gelukkig niet tot incidenten geleid. 22

24 UITSPLITSING NAAR LOCATIE: AANTAL Locatie Amsterdam Q01 40 Locatie Amsterdam A01 31 Locatie Utrecht-Lunetten 14 Locatie Utrecht-Diakonessenhuis 10 Thuishemodialyse 19 CAPD Amsterdam 20 (deze afdeling heeft het meest last gehad van de problemen met de telefonische bereikbaarheid buiten kantoortijd) SAMENSTELLING MIP-COMMISSIE: mw drs. I.Keur, nefroloog, voorzitter, Amsterdam mw C. van Essen, verpleegkundige Amsterdam Q01 en thuisdialyse mw A. Tesselaar, verpleegkundig dialyse assistent thuisdialyse mw B. van Daatselaar, maatschappelijk werker, Amsterdam mw A. Nauta, kwaliteitsfunctionaris mw N. Hosseini, teamleider Lunetten AMBTELIJK SECRETARIS: mw D. Vermeer INTERNE AUDITS In 2011 werden 12 interne audits gehouden, waarvan een 4-tal door cursisten van het Hans Mak Instituut. Waar nodig werd een verbeterproces ingezet HKZ-certificering In maart en november 2011 heeft Lloyd s op beide locaties tweedaagse tussentijdse audits uitgevoerd ter voorbereiding van de hercertificering in De kwaliteit van zorg en de veiligheid zijn opnieuw onder de loep genomen. De audits zijn uitstekend afgesloten: er waren complimenten voor de kinderdialyse, het beleid rondom de voorbehouden handelingen, de Diabollen, de thuisdialyse, de logistiek, als ook de risico-inventarisaties en de zorgvuldigheid waarmee de nieuwe RO in het Diakonessenhuis is uitgetest. De auditoren benoemden een aantal aandachtspunten waarvan het uitwerken van een Dianetbreed zorgconcept en het ontbreken van temperatuurloggers in de medicatiekoelkasten de belangrijkste zijn. Na afloop van het surveillancebezoek van november werd door Lloyd s geconstateerd dat Dianet voldoet aan de eisen van het nieuwe HKZ-certificatieschema. 4.2 KWALITEITSBELEID TEN AANZIEN VAN PATIËNTEN TEVREDENHEIDSONDERZOEK In 2011 werden de resultaten uit de NVN-patiëntenraadpleging 2010 bekend en gecommuniceerd. De respons op de enquête was gemiddeld 38 % en de deelname aan de daaropvolgende Spiegelgesprekken was ook laag. Patiënten waren over het algemeen tevreden tot zeer tevreden over Dianet. De zorg en aandacht van diëtisten, maatschappelijk werkenden, nefrologen en verpleegkundigen werd hoog 23