Inhoudsopgave. Voorwoord. 1. Uitgangspunten van de verslaggeving

Transcriptie

1

2 1 Inhoudsopgave Voorwoord 1. Uitgangspunten van de verslaggeving 2. Profiel van de organisatie 2.1 Algemene identificatiegegevens 2.2 Structuur van het concern 2.3 Directie 2.4 Raad van Toezicht en Inspectie Militaire Gezondheidszorg 2.5 Kerngegevens 2.6 Belanghebbenden 3. Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 3.1 Bestuur en toezicht 3.2 Normen voor goed bestuur 3.3 Bedrijfsvoering 3.4 Staf, commissies, cliëntenraad en medezeggenschap 4. Beleid, inspanningen en prestaties 4.1 Meerjarenbeleid 4.2 Algemeen beleid Algemeen kwaliteitsbeleid 4.4 Kwaliteitsmanagementsysteem 4.5 Doorkijk Kwaliteit ten aanzien van patiënten en medewerkers 5.1 Kwaliteit van zorg 5.2 Patiëntveiligheid 5.3 Meldingen incidenten patiëntenzorg 5.4 Kwaliteit en veiligheid van medewerkers 5.5 Interne audits 5.6 Kwaliteit & patiëntveiligheid in Behandeling van klachten Bijlage 1: Afkortingenlijst Bijlage 2: Wetenschappelijke publicaties 2014 Bijlage 3: Stafleden CMH 2014 Bijlage 4: Commissies CMH Jaarrekening 2014 Colofon

3 2

4 3 Voorwoord Het Centraal Militair Hospitaal Dr. A. Mathijsen (CMH) is uniek binnen het gezondheidszorglandschap van Nederland. Defensie hanteert binnen een wettelijk verankerd kader een geïntegreerd curatief- bedrijfsgeneeskundig zorgconcept voor alle actief dienende militairen. De inzetbaarheid staat centraal. Het doel van het CMH is niet alleen het behandelen van de aandoening; de militaire patiënt is na behandeling weer in staat het fysiek zware beroep van militair uit te voeren. Daarnaast vervult het CMH een essentiële rol in de operationele geneeskundige keten, de zogenaamde role 4 functie. Militairen die om redenen van gezondheid of verwonding tijdens operationele inzet worden gerepatrieerd, worden afgevoerd en opgevangen door het CMH. Tevens zendt het CMH geneeskundig personeel (in teamverband of individueel) uit naar missiegebieden ter ondersteuning van de operationele inzet. De beperkte omvang van het CMH maakt het noodzakelijk nauw samen te werken met haar partners. Het UMC Utrecht is daarbij een onmisbare partner. Deze samenwerking strekt tot beider voordeel en versterkt de zorg voor de militair. Het CMH valt niet volledig onder de Regeling Verslaglegging Wet Toezicht Zorginstellingen (WTZi). Het CMH maakt integraal onderdeel uit van Defensie en de daarbij behorende verantwoordingscyclus. Echter naar de geest van de governancecode voor zorg, hanteert het CMH een jaardocument maatschappelijke verantwoording. Tevens wordt een separate jaarrekening voor het CMH opgemaakt. Deze dient vooralsnog ter versterking van de eigen interne bedrijfsvoering en de verdere uitbouw van een zorgbedrijfsvoering binnen Defensie. Het kalenderjaar 2014 is voor het CMH een bewogen jaar geweest. Het CMH verkeert duidelijk in transitie. Er wordt gestaag verder gewerkt aan de noodzakelijke accreditaties, er wordt geparticipeerd in de reorganisaties Optimalisatie Tweedelijns Gezondheidszorg, de informatievoorziening vergt door innovaties veel aandacht, er zijn grote stappen gezet voor de noodzakelijke vernieuwbouw van het CMH-gebouw en de totstandkoming van de Zorgvisie CMH is onderhanden. Deze transitie zet zich in 2015 en 2016 voort. Commandant CMH Kolonel A. Bek Juni 2015

5 4 1 Uitgangspunten van de verslaggeving In dit jaarverslag geeft het Centraal Militair Hospitaal (CMH) inzicht in het profiel van de organisatie, de beleidsdoelstellingen van 2013, de activiteiten, de productie, de resultaten en een vooruitblik naar de toekomst. Verder is het kwaliteitsjaarverslag opgenomen en wordt aandacht besteed aan het personeel en ontwikkelingen binnen de Krijgsmacht, als die betrekking hebben op het CMH. Met dit verslag legt het CMH tevens verantwoording af aan de Defensieorganisatie. Bij het opstellen van het jaarverslag 2014 is de structuur gevolgd van het document jaarverantwoording zorginstellingen 2014, zoals is aangereikt door het ministerie van VWS, met daarbij enkele aanvullende onderwerpen die het CMH van belang vindt om te vermelden. Aan dit jaarverslag is ook de jaarrekening toegevoegd. Deze dient ter versterking van de eigen interne bedrijfsvoering en de verdere uitbouw van de zorgbedrijfsvoering binnen Defensie. Aangezien het CMH geen gegevens aanlevert via DigiMV, worden de kwaliteitsgegevens in dit jaarverslag gepubliceerd. Het jaardocument is als volgt opgebouwd: Hoofdstuk 1 : Uitgangspunten van de verslaggeving Hoofdstuk 2 : Profiel van de organisatie en kerngegevens Hoofdstuk 3 : Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering Hoofdstuk 4 : Beleid, inspanningen en prestaties Hoofdstuk 5 : Kwaliteit ten aanzien van patiënten en medewerkers Bijlage 1 : Afkortingenlijst Bijlage 2 : Wetenschappelijke publicaties 2014 Bijlage 3 : Stafleden CMH 2014 Bijlage 4 : Commissies CMH

6 5 2 Profiel van de organisatie 2.1 Algemene identificatiegegevens Naam verslagleggende instelling Adres Lundlaan 1 Postcode Plaats Centraal Militair Hospitaal 3584 EZ Utrecht Telefoonnummer Identificatienummer Kamer van Koophandel adres Internetpagina Tabel 1: Concerngegevens CMH N.v.t. CMH@mindef.nl of Structuur van het concern Het CMH maakt onderdeel uit van de Divisie Defensie Gezondheidszorg Organisatie in oprichting (DGO i.o.). Deze divisie ondersteunt alle Defensie-onderdelen door het verlenen van zorg, het leveren van geneeskundige producten en personeel en het leveren van geneeskundige opleidingen aan de operationele commando s. Divisie DGO i.o. maakt op haar beurt deel uit van het Commando DienstenCentra (CDC) dat voorziet in ondersteunende diensten voor de gehele defensieorganisatie. Sinds januari 2012 maakt de Militaire Bloedbank (MBB) deel uit van het CMH. Het hoofd van de MBB neemt zitting in het MT van het CMH. Figuur 1: Organisatiestructuur Defensie, CDC en DGO i.o.

7 6 Het CMH valt, net als alle defensie-eenheden, onder de ministeriële verantwoordelijkheid van de Minister van Defensie. Dit heeft gevolgen voor de besturing van de organisatie en is uniek voor een ziekenhuis. Ook heeft dit gevolgen voor de toepassing van wet- en regelgeving. Het CMH is geen zelfstandig rechtspersoon, wordt anders gefinancierd en heeft andere verantwoordingsstructuren dan civiele gezondheidszorginstellingen. Het CMH heeft geen Raad van Bestuur en Raad van Toezicht, zoals gebruikelijk is bij civiele ziekenhuizen en wordt bestuurd door een directie/commandogroep. Zij dient zich te conformeren aan het uitgangspunt van de militaire gezondheidszorg en de vigerende wet- en regelgeving voor civiele gezondheidszorg te volgen, tenzij dit om militaire redenen niet mogelijk is. Centraal Militair Hospitaal Commandogroep Bedrijfsbureau Zorg Sectie IV en ICT Bureau Bedrijfsvoering en Projecten Directiesecretariaat Adviseur IV/ICT Mdw Beheer Bureau Veiligheid, Milieu en Kwaliteit Bureau Opleidingen Functioneel Beheer ZIS Sectie Interne Dienstverlening en Beheer Medezeggenschapscommissie Bureau infra, mat en medisch technische zaken Interne Zaken Beheer Calamiteitenhospitaal Medische staf Cluster Poliklinische Zorg Cluster Klinische Zorg Cluster Medisch Facilitaire Dienst Militaire Bloedbank Functiepersoneel Kliniek Afdeling Radiologie Medische secretaressen en Dokterassistenten OK Calamiteitenhospitaal (incl IC-groep) Apotheek Figuur 2: Organisatiestructuur CMH De individuele militair valt niet onder de zorgverzekeringswet en is verzekerd bij de Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht (SZVK). Deze stichting vergoedt alle geleverde zorg aan de zorgverleners, voor zover deze binnen de polisvoorwaarden van SZVK valt. De kosten van overige diensten en producten die aan het CMH opgedragen zijn of die het CMH levert, worden gedragen door Defensie. Dit betreft onder andere uitzendbaar medisch personeel, medisch specialistische keuringen, gegarandeerde opvangcapaciteit en bloedproducten.

8 7 2.3 Directie Als gevolg van het personeelsbeleid van Defensie worden directieleden niet benoemd; militairen worden geplaatst en burgermedewerkers worden aangesteld. De directie van het CMH was in 2014 als volgt samengesteld: Commandant: Kolonel A. (Tony) Bek Plaatsvervangend Commandant: Kapitein-Luitenant-ter-zee-arts R.A.G. (Rob) Sanches Hoofd Bedrijfsbureau Zorg: Majoor Vliegerarts S.R.H.E.M. (Saskia) Meerhoff De Commandant CMH is qualitate qua lid van de Raad van Bestuur van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht). Zijn portefeuille betreft de samenwerking tussen het CMH en het Calamiteitenhospitaal. De andere directieleden van het CMH vervullen geen nevenfuncties. 2.4 Raad van Toezicht en Inspectie Militaire Gezondheidszorg Het CMH heeft geen Raad van Toezicht. De directie van het CMH is verantwoordelijk voor de bedrijfsvoering. Commandant DGO met zijn staf vormt de bestuurlijke laag boven het CMH, ondersteunt de bedrijfsvoering en controleert deze. In de komende reorganisatie zal het intern toezicht formeel gedefinieerd en ingevuld worden. Staf DGO i.o. verstrekt tevens opdrachten aan het CMH. Deze opdrachten zijn veelal aanwijzingen ten aanzien van bedrijfsvoering die Defensiebreed zijn voorgeschreven. De Inspectie Militaire Gezondheidszorg (IMG) vervult de rol van externe toezichthouder voor alle geneeskundige zorg door Defensie geboden, het CMH inbegrepen. 2.5 Kerngegevens Kernactiviteiten Het CMH is volledig ingericht voor het behandelen van actief dienende militairen. Alle relevante poortspecialismen voor de patiëntencategorie van het CMH zijn vertegenwoordigd, uitgezonderd spoedeisende hulp (SEH) en intensieve zorg, die betrokken worden bij het UMC Utrecht. Daarnaast biedt het CMH gegarandeerde opvangcapaciteit voor zieke en gewonde repatrianten (in militaire termen de role 4 functie). Groepen groter dan vijf personen worden in samenwerking met het UMC Utrecht in het Calamiteitenhospitaal opgevangen (zie ). Voor kleinere groepen maakt het CMH gebruik van de SEH capaciteit van het UMC Utrecht. Specialismen CMH Anesthesiologie Ziekenhuisfarmacie Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne geneeskunde Keel-Neus-en Oorheelkunde (KNO) Longziekten Tabel 2: specialismen CMH Maag-Darm- en Leverziekten (MDL) Mond- en kaakchirugie Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plastische chirurgie Radiologie Urologie

9 8 Van de hierboven genoemde specialismen worden Gynaecologie, Cardiologie, Neurochirurgie, Plastische chirurgie en Radiologie ingehuurd van het UMC Utrecht. Van de overige vakgroepen werken specialisten deels in het UMC Utrecht. Hiermee houden zij hun kennis op peil met pathologie en patiëntengroepen die niet (frequent) in het CMH voorkomen. Voorts voorziet het CMH in twee uitzendbare chirurgische teams voor de pool van het Instituut samenwerking Defensie en Relatieziekenhuizen (IDR). In de chirurgische teams kunnen onder andere militaire medische professionals, zoals medische specialisten, verpleegkundigen en radiologisch laboranten worden uitgezonden. Zij vormen een essentieel onderdeel van een uitgezonden hospitaal eenheid. Om deze uitzendingen in combinatie met de role 4 functie van het CMH mogelijk te maken, is de interne bedrijfsvoering daar zoveel mogelijk op afgestemd. Het CMH verzorgt medisch specialistische keuringsadviezen en ontwikkelt en onderhoudt specifieke militaire specialistische geneeskundige expertise. Deze expertise is voornamelijk gericht op de verbetering van de inzetbaarheid van de militair met een tweedelijns zorgvraag en het ondersteunen van de eerste lijn onder operationele omstandigheden, onder andere via telemedicine. De zorg van het CMH gaat hiermee verder dan het verhelpen van de klacht. Het CMH streeft naar lagere toegangstijden dan gebruikelijk om de zorg zo snel mogelijk te realiseren en richt zich vooral op snel herstel en herstel naar inzetbaarheid. Samen met het UMC Utrecht is het CMH verantwoordelijk voor de instandhouding, gereedstelling en operationalisering van het Calamiteitenhospitaal. Beheer en instandhouding vinden plaats door zorg van het UMC Utrecht. Naast genoemde activiteiten verzorgt personeel van het CMH opleidingen ten behoeve van eerstelijns geneeskundig personeel en operationeel in te zetten geneeskundig personeel. Zo functioneert de afdeling radiologie van het CMH als opleidingslocatie voor Medisch Beeldvormende Assistent en Röntgenhelpers van de Koninklijke Landmacht, is de apotheek erkend als opleidingsplek voor militaire stagiaires door het Landelijk Orgaan van het Beroepsonderwijs Zorg en Welzijn (LOB) en is de verpleegafdeling van het CMH een opleidingslocatie voor Algemeen Militair Verpleegkundigen in opleiding. Daarnaast verzorgen verschillende medisch specialisten opleidingsmomenten voor studenten geneeskunde. Ook wordt er gepubliceerd in medische tijdschriften (zie bijlage 2), worden er lessen verzorgd op het Instituut Defensie Geneeskundige Opleidingen (IDGO) en nemen CMH medewerkers deel aan diverse internationale en militaire fora Capaciteit, patiënten en productie Capaciteit Capaciteit CMH 2014 Bedden dagverpleging (T3) 15 Bedden verpleging (T4) 28 Operatiekamers 2 Behandelkamers kleine ingrepen 2 Aantal medisch specialisten 32 Tabel 3: capaciteit CMH

10 Patiënten Het zorgaanbod van het CMH beperkt zich in beginsel tot alle Nederlandse, actief dienende militairen. Dit houdt in dat de patiëntenpopulatie uit de leeftijdscategorie van 17 tot globaal 60 jaar en voor een belangrijk gedeelte uit mannen bestaat. Over het algemeen heeft het CMH een relatief gezonde patiëntencategorie met een laagcomplexe zorgvraag en richt het zich vooral op poliklinische zorg, eventueel gecombineerd met een chirurgische ingreep en kortdurende klinische opname. Daarnaast zijn er patiënten met meer uitgebreide chirurgische ingrepen, gewonde repatrianten en overige ziektebeelden, waarvoor (langdurige) klinische opname noodzakelijk is. Patiënten met hoog complexe zorg worden veelal in samenwerking met het UMC Utrecht multidisciplinair behandeld Productie De zorgvraag bepaalt zowel het zorgaanbod als de productie van het CMH, met dien verstande dat niet alle (sub)specialismen in het CMH vertegenwoordigd zijn. De zorg die niet in het CMH kan worden aangeboden zoals intensive care, spoedeisende hulp, topklinische- en top-referente zorg, wordt bij voorkeur doorverwezen naar het UMC Utrecht. Hiermee wordt niet alleen de best mogelijke zorg geleverd maar wordt ook de regie over de zorg geborgd. Alle verstrekte tweedelijnszorg wordt volledig vergoed door de SZVK, voor zover dit binnen de polisvoorwaarden van SZVK valt. Deze stichting int de premies van militairen en betaalt via het administratiekantoor VGZ de declaraties. Voor het CMH is in strikte zin geen sprake van marktwerking, aangezien uitsluitend actief dienende militaire patiënten mogen worden behandeld en de militaire patiënt verplicht is zijn zorg binnen de militaire gezondheidszorg te consumeren. Omdat de zorgvraag van de militairen de productie van het CMH bepaalt, richt het overleg met de zorgverzekeraar zich vooral op prijsafspraken in plaats van productieafspraken. Het CMH heeft de bezetting van de afdelingen zodanig georganiseerd dat de betrokken militair of keurling op één dag geholpen wordt en, indien noodzakelijk, aansluitend diagnostisch onderzoek kan ondergaan. Nog dezelfde dag wordt betrokkene opnieuw gezien door een medisch specialist in het CMH. Hiermee geeft het CMH invulling aan de one stop shop voor patiënten. Dit is mede van belang omdat het adherentiegebied van het CMH heel Nederland betreft en militairen soms ver moeten reizen. Op deze manier wordt de arbeidsproductiviteit van de operationele eenheden zo min mogelijk belast. Wanneer er aanvullende expertise benodigd is van een ander specialisme wordt de patiënt ad hoc ingepland door het andere specialisme. Hier wordt tijd voor gereserveerd. Eventuele inefficiëntie binnen de interne organisatie wordt daarbij geaccepteerd.

11 10 Productie 2014 tov 2013 Eerste consulten % Vervolgconsulten % Telefonische consulten % Keuringen % Aantal opnames % Verpleegdagen % Dagverplegingen % Verrichtingen % Aantal Operaties % Tabel 4: productie CMH 2014 Consulten Er is een sterke toename zichtbaar van het aantal telefonische consulten, ten koste van de consulten in het ziekenhuis. Dit hangt samen met de inspanning van het CMH om reistijden en arbeidsverlies tot een minimum te beperken. Het volume van alle consulten bij elkaar is met 2% afgenomen in vergelijking tot het voorgaande jaar. Keuringen De bezuinigingsdoelstellingen en reorganisatie van de defensie organisatie leiden tot minder instroom en daarmee tot een daling van het aantal keuringen in het CMH ten opzichte van Verpleging en dagverpleging Door een stijging van het aantal opnames is ook het aantal verpleegdagen gestegen. De trend naar een kortere verblijfsduur, die ook al in eerdere jaren werd gezien, vertaalt zich in een stijging van het aantal dagverplegingen. Productie medisch ondersteunende afdelingen en functieafdelingen Naast productie (tabel 4) van de poortspecialismen verrichten verschillende afdelingen ook handelingen voor de eerstelijns gezondheidszorg van de operationele commando s. De ondersteunende afdelingen apotheek en radiologie zijn hier voorbeelden van. De apotheek levert medicijnen aan alle gezondheidscentra en ziekenboegen van Defensie. De afdeling radiologie ontvangt militairen die rechtstreeks vanuit de eerste lijn worden aangeboden. De functieafdelingen zien zowel patiënten als keurlingen.

12 11 Productie functieafdelingen 2014 t.o.v Apotheek % Audiometrie % Diabetes % Dietetiek % Endoscopie % Fysiotherapie % Gipskamer % Hartfunctie % Klinische Neurofysiologie % Longfunctie % Radiologie % Tabel 5: Productie functieafdelingen CMH 2014 Toegangstijden Er wordt naar gestreefd de zorg sneller dan civiel aan te bieden. Civiel wordt hierbij de Treeknorm voor specialistische ziekenhuiszorg als norm gesteld. Het CMH richt zich op de norm die de secretaris-generaal van Defensie heeft gesteld aan de toegangstijden. Naast de medische spoed worden patiënten met militaire spoed sneller gezien; medische spoed binnen maximaal 24 uur, militaire spoed binnen maximaal 48 uur. Militaire spoed is bijvoorbeeld aan de orde als een militair op missie, oefening of militaire cursus moet. Militaire spoed is voorts van belang indien het vraagstukken omtrent de inzetbaarheid van de militair betreft. Onderstaande grafiek biedt een overzicht van de gemiddelde toegangstijd in dagen per polikliniek over het jaar Grafiek 1: Gemiddelde toegangstijd in dagen 2014

13 12 De toegangstijden vertonen grote differentiatie. Bij MDL heeft ziekteverzuim grote invloed gehad op de toegangstijd. Ook gynaecologie, kaakchirurgie hebben significant te lange wachttijden, echter zijn de toegangstijden van deze specialismen ten opzichte van 2013 duidelijk verbeterd. Longgeneeskunde en plastische chirurgie voldoen bijna aan de norm van 28 dagen. In overleg met de militaire patiënt wordt gezamenlijk een geschikt moment bepaald voor de poliklinische afspraak. Er zijn uiteenlopende oorzaken voor het oplopen van de toegangstijden. De medische- en militaire spoed vormt daarbij geen knelpunt. Het fenomeen toegangstijd en de wijze waarop hiermee dient te worden omgegaan, heeft de aandacht van de directie. Gegarandeerde opvang Het CMH draagt onder andere zorg voor de opvang van personeel dat vanuit een missie, oefening of dienstreis om medische redenen gerepatrieerd moet worden uit het buitenland. Om deze taak te allen tijde uit te kunnen voeren heeft het CMH één aanspreekpunt voor deze taak, de zogenaamde repatriëringcoördinator. In figuur 3 zijn alle gerepatrieerden opgenomen die via de repatriëringcoördinator zijn aangemeld. Het gaat hier om patiënten die zorg behoeven in het CMH. Militairen die niet om dienstredenen in het buitenland waren maar wel gerepatrieerd moesten worden, zijn ook geregistreerd. Vaak gaat het hier om letsels opgelopen tijdens vakanties en dergelijke. De repatriëringcoördinator heeft voor deze categorie patiënten contact met de alarmcentrales die voor Univé/SZVK de repatriëring verzorgen. In totaal zijn 47 militairen gerepatrieerd, 46 militairen waren om dienstredenen in het buitenland, 1 keer betrof het een militair die, ten gevolge van een ongeval in de privésfeer, naar België werd vervoerd. Het aantal repatrianten in 2014 wijkt nauwelijks af van 2013 (46). Ten opzichte van vorige jaren valt op dat Commando Zeestrijdkrachten ook dit jaar de meeste repatrianten gestuurd heeft. In 2014 zijn geen militairen gerepatrieerd vanwege oorlogshandelingen. Oorzaak repatriëring Non battle injuries: 33 Wounded in action: 0 Disease: 14 Totaal: 47 Tabel 6: categorisering repatrianten

14 13 Herkomst Tsjechie Burundi USA Noorwegen Denemarken Frankrijk Curaçao Hongarije Duitsland Kaap verdische eilanden Polen Turkije Letland Djibouti Griekenland St-Maarten Belgie Engeland Zweden Belize Mali Figuur 3: Herkomst repatrianten 2014

15 Personeel Vullingsgraad De totale formatie van het CMH (militair en burger) bedraagt 232 VTE. Vulling van zorgpersoneel en voldoende gekwalificeerd ondersteunend personeel is veelal problematisch en kostbaar. Het militaire personeel kiest daarnaast voor een plaatsing bij een van de operationele commando s of gaat over als burger in dienst bij Defensie, hierdoor ontstaat er een tekort aan militair verpleegkundigen binnen het CMH. Daardoor is inhuur van personeel soms noodzakelijk en onvermijdbaar. Burgerpersoneel Organiek 1 jan. 31 dec. Formatie Militair personeel Formatie Vulling (in VTE) Vullinggraad in % 100% 97,7% 87,% Tabel 7: Vullingsgraad CMH 2014 Uitstroom personeel CMH Binnen het CMH vinden relatief veel personeelwisselingen plaats. Dit betreft aflopende inhuurcontracten, aflopende stages, aflopende reguliere aanstellingen en het eindigen van de plaatsingsduur (overplaatsing) van militair personeel. Uitzendingen In 2014 is een OK assistent van het CMH ingezet bij de EU missie Atalanta. Een radiologisch laborant heeft deelgenomen aan oefening Bold Alligator. Functie Uitzendingen 2014 Oefening/Missie 2014 OK-assistent - 1 Radiologisch laboranten - 1 Totaal - 2 Tabel 8: Overzicht uitzendingen CMH personeel Recovery MH 17 Op 17 juli 2014 is vlucht MH17 van Malaysia Airways gecrasht in Oost-Oekraïne in een gebied op ca. 50 km van de Russisch-Oekraïense grens dat wordt beheerst door pro-russische separatisten. Het merendeel van de 298 stoffelijke overschotten en bijbehorende persoonlijke bezittingen zijn verzameld in Charkov, waarbij de stoffelijke overschotten zijn verplaatst naar Nederland voor identificatie. De Organisatie voor Veiligheid en Samenwerking in Europa (OVSE) heeft een scan uitgevoerd van de crash site en heeft geconcludeerd dat er waarschijnlijk nog stoffelijke resten en/of

16 15 persoonlijke bezittingen in het gebied liggen. De Nederlandse, Maleisische en Australische regeringen willen de stoffelijke resten en de persoonlijke bezittingen terughalen. Hiervoor heeft Nederland een internationaal team Combined Joint Inter Agency Taskforce (CJIATF) ontplooid teneinde zo veel mogelijk stoffelijke resten van de slachtoffers van de MH17-crash te vinden, veilig te stellen en te repatriëren en tevens de condities te scheppen voor internationaal onderzoek naar de omstandigheden en de oorzaak van de crash. Ten gevolge van de verslechterde veiligheidssituatie in de omgeving van de crash site was de CJIATF niet in staat om haar opdracht volledig uit te voeren. Door Operatie Phoenix in het gebied te houden zijn de randvoorwaarden geschapen om nu een hernieuwde poging te ondernemen om de eerdere opdracht af te maken. Personeel De in de tabel 9 genoemde functionarissen zijn aangewezen voor deze missie en stonden vanaf 1 augustus gereed. Het CMH-personeel is daadwerkelijk naar het gebied in Charkov, Oekraïne vertrokken en is van 2 augustus (voordetachement) en 3 augustus (hoofdmacht) tot en met 8 augustus 2014 gebleven. Functie Recovery MH17 IC-verpleegkundigen 2 Radiologisch laboranten 1 OK-assistenten 2 Anesthesiemedewerker 1 Chirurg 2 Anesthesiologen 1 Apotheker 1 Apothekersassistent 1 Totaal 11 Tabel 9: Overzicht inzet CMH personeel bij recovery MH Werkgebieden De Nederlandse militair werkt internationaal. Militairen komen vanuit heel Nederland en het Caribische Gebied en middels repatriëring vanuit de hele wereld naar het CMH voor tweedelijns medische zorg. 2.6 Belanghebbenden Er zijn drie categorieën belanghebbenden binnen het CMH. Dit zijn: opdrachtgevers, klanten en samenwerkingsrelaties. Het CMH personeel wordt bij vermeld Opdrachtgevers Het CMH is een militaire eenheid en ontvangt opdrachten vanuit een hiërarchische structuur. Commandant DGO, tevens de Hoogste Militaire Autoriteit (HMA) op het gebied van militaire gezondheidszorg, verstrekt opdrachten aan, en stelt aanwijzingen op voor het CMH.

17 16 Commandant CDC stelt, via Commandant DGO, overige bedrijfsvoerings-, beheersmatige en financiële kaders, in lijn met de opdrachten en aanwijzingen van de Commandant der Strijdkrachten (CDS) en de Secretaris Generaal Klanten Patiënten De voornaamste klanten van een ziekenhuis zijn de patiënten. Civiele instellingen hebben een cliëntenraad om de belangen van patiënten te behartigen. Het CMH heeft geen cliëntenraad en is niet verplicht deze te hebben vanwege de organisatiestructuur binnen Defensie en het ontbreken van een WTZi inschrijving. De cliënten van het CMH worden vertegenwoordigd in een klantenoverleg. Dit overleg vindt eens per drie maanden plaats. Hierin hebben artsen van de verschillende krijgsmachtdelen en de directie van het CMH zitting. Voorbeelden van onderwerpen zijn de reorganisatie DGO, tegengaan van zorgconsumptie door militairen in andere ziekenhuizen dan het CMH, toegangstijden van de verschillende poliklinieken, wijzigingen medische staf van het CMH, opvolging directie CMH, verwijsbeleid, TBC-beleid, ontwikkelingen binnen de verschillende poliklinieken van het CMH en individuele cases die mogelijk een bredere impact kunnen hebben voor andere militairen. De gemaakte afspraken worden door directie CMH of de vertegenwoordiging van de verschillende OPCO s gecommuniceerd en geïmplementeerd binnen de eigen organisatie. De belangen van de patiënten komen hier nadrukkelijk aan bod. Verwijzers (militaire ketenpartners) De eerstelijns artsen binnen de operationele commando s zijn de verwijzers naar het CMH en daarom van belang voor het patiëntenaanbod van het CMH. In het klantenoverleg wordt deze relatie nadrukkelijk besproken en dit overleg functioneert deels om de vragen vanuit de eerstelijns artsen in te kunnen vullen. Daarnaast hebben de eerstelijns artsen 24 uur per dag toegang tot intercollegiaal overleg. Het streven hierbij is om vragen uit missiegebieden direct, en vragen vanuit gezondheidscentra binnen 24 uur te beantwoorden. Daarnaast worden wetenschappelijke artikelen gepubliceerd in (militaire) medische tijdschriften. Hierdoor worden eerstelijns artsen geïnformeerd met betrekking tot de laatste stand van zaken in de wetenschap. Tevens worden periodiek nascholingsactiviteiten in het CMH aangeboden. Keuringsartsen en keurlingen Het CMH heeft als één van de hoofdtaken het geven van keuringsadviezen aan diverse keuringsinstanties binnen Defensie. Het gaat hier bijvoorbeeld om het Dienstencentrum Medische Keuringen, het Coördinatiecentrum Expertise Arbeidsomstandigheden en Gezondheid (CEAG), het Duikmedisch centrum (DMC) en het Centrum voor Mens en Luchtvaart (CML). Naast de genoemde keuringsinstanties voert het CMH zelf keuringen uit. Vooral de poliklinieken cardiologie, longziekten, oogheelkunde en KNO ontvangen keuringsaanvragen.

18 17 Commandanten Operationele Commando s Een Operationeel Commando is klant in die zin dat zij zo snel mogelijk uitsluitsel krijgt omtrent inzetbaarheidvraagstukken van personeel. Daarnaast draagt het CMH bij aan het herstel van personeel. De telefonische toegang tot intercollegiale consulten van de eerstelijns artsen draagt hier aan bij. De focus van onze zorgverlening is niet alleen het genezen, maar vooral het weer snel inzetbaar maken van de betrokken militair. Het CMH levert voorts inzetbaar geneeskundig personeel voor missies en oefeningen aan de verschillende Operationele Commando s. Relaties van het Calamiteitenhospitaal Slachtoffers van calamiteiten kunnen worden opgevangen in het Calamiteitenhospitaal. Dit kunnen zowel civiele slachtoffers zijn van rampen in Nederland of in het buitenland, als ook groepen Nederlandse militairen die waar ook ter wereld gewond zijn geraakt. Dit Calamiteitenhospitaal is een gezamenlijk initiatief van het Ministerie van Defensie en het Ministerie van VWS en wordt door het UMC Utrecht in stand gehouden voor wat betreft infrastructuur en materiaal. Het CMH is verantwoordelijk voor de geoefendheid van en bijdrage door haar personeel. Tijdens verbouwingswerkzaamheden in het CMH of het UMC Utrecht wordt het Calamiteitenhospitaal regelmatig gebruikt als uitwijklocatie om de normale bedrijfsvoering van beide ziekenhuizen doorgang te laten vinden. Dit onder de voorwaarde dat het Calamiteitenhospitaal inzetbaar blijft voor de eerste opvang van slachtoffers bij calamiteiten. Het calamiteitenhospitaal is in 2014 twee keer geactiveerd, zie paragraaf

19 Samenwerkingsrelaties Intern Binnen Defensie heeft het CMH met verschillende partijen een samenwerkingsverband om tot een zo optimaal mogelijke bedrijfsvoering te komen. Deels gebeurt dit om geïntegreerde zorg te kunnen leveren en deels omdat het schaalvoordelen oplevert. Het CMH werkt in het kader van geïntegreerde zorg nauw samen met militaire verwijzers, het Militair Revalidatie Centrum, de Militaire Geestelijke Gezondheidszorg (MGGZ) Bedrijfsmaatschappelijk Werk (BMW), de Sociaal Medische Dienst en de Bureaus Case Management (BCM) van Bijzondere Personeelszorg van de Operationele Commando s. Hiermee wordt de zorg aan voornamelijk repatrianten en hun familie in goede banen geleid. Een ander voorbeeld van geïntegreerde zorg is de samenwerking met de MGGZ en het MRC in de polikliniek Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (OLK, zie ). Daarnaast levert het CMH regelmatig ondersteuning bij opleidingen aan het Instituut Defensie Geneeskundige Opleidingen (IDGO). Deze ondersteuning bestaat onder andere uit colleges die de medisch specialisten en gespecialiseerde verpleegkundigen verzorgen. Dit gebeurt deels op ad hoc basis en sommige cursussen (o.a. ten behoeve van de opleiding tot Algemeen Militair Arts) worden jaarlijks ingepland. Extern De belangrijkste samenwerkingspartner buiten Defensie is het UMC Utrecht. Het UMC Utrecht is onmisbaar voor het CMH. De feitelijke co-locatie met het UMC Utrecht is van belang voor de patiënten van het CMH, die door de nabijheid van een universitair medisch centrum directe toegang hebben tot de topreferente en topklinische zorg. Het CMH maakt gebruik van de SEH van het UMC Utrecht. De medisch specialisten van het CMH verrichten voor een deel van hun tijd werkzaamheden in het UMC Utrecht om hun kennis met pathologie en patiëntengroepen die niet (frequent) in het CMH voorkomen op peil te houden. Ook vanwege de inhuur van expertise (van specialisten die qua capaciteitsbehoefte niet voltijds binnen het CMH ingezet hoeven te worden zoals onder andere neurochirurgie, plastische chirurgie en gynaecologie) is het UMC Utrecht onmisbaar voor het CMH en dus Defensie. Door deze alliantie is het CMH in staat om op doelmatige wijze het volledige spectrum van tweedelijns zorg te bieden, specifiek gericht op de behoeften van Defensie en haar militairen. Naast deze curatieve samenwerking is er samenwerking met het UMC Utrecht op gebied van IV/ICT, vastgoed en onderhoud. De laboratoriumdiensten zijn door een aanbesteding belegd bij het UMC Utrecht.

20 19 3 Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 3.1 Bestuur en toezicht Als Defensie-eenheid valt het CMH onder de verantwoordelijkheid van de Minister van Defensie. Het CMH is verantwoording verschuldigd in de hiërarchische lijn, zoals beschreven in 2.2 Structuur van het concern. Naast deze verantwoording heeft het CMH een eigen bestuurlijke verantwoordelijkheid in het kader van de kwaliteitswet zorginstellingen. Het bestuur van het CMH wordt gevormd door de commandogroep (directie), die bestaat uit de commandant, een plaatsvervangend commandant en een hoofd bedrijfsbureau zorg, zie 2.3. De Commandant van het CMH vervult de rol van voorzitter van de driehoofdige directie. Verder zijn taken en bevoegdheden zo laag mogelijk in de organisatie belegd. Hierdoor wordt de professionele autonomie van de beroepsbeoefenaren en overige medewerkers gewaarborgd. De bestuurlijke verantwoordelijkheid ligt bij de directie en de eindverantwoordelijkheid ligt bij de Commandant van het CMH. Het interne toezicht wordt vervuld door Commandant DGO met zijn staf. De externe toezichtfunctie voor de kwaliteit van de geleverde zorg wordt vervuld door de IMG. 3.2 Normen voor goed bestuur De afstemming in de Medische Staf vindt gestructureerd eens per drie maanden plaats tijdens de medische stafvergadering. In dit overleg worden onderwerpen besproken op gebied van kwaliteit en veiligheid, medische inhoud en besturingssystematiek. Het medisch stafbestuur heeft eens per maand overleg met de directie. De voorzitter van de Medische Staf heeft wekelijks overleg met de commandant. De plaatsvervangend commandant heeft als hoofd patiëntenzorg wekelijks overleg met de clusterhoofden. In het ziekenhuis wordt de regeling registreren voorval conform Defensie regelgeving toegepast. Deze regeling garandeert dat medewerkers op een veilige wijze melding kunnen maken van een misstand binnen de organisatie. Op basis van deze regeling zijn twee vertrouwenspersonen werkzaam in het CMH. Daarnaast zijn binnen het CMH vaste orders en procedures vastgesteld die de bedrijfsvoering van het CMH ondersteunen. Het betreft hier onder andere vaste orders met betrekking tot integer handelen, hoe om te gaan met nevenwerkzaamheden en hoe om te gaan met klachten van patiënten. Deze vaste orders en reglementen worden jaarlijks geanalyseerd en vernieuwd indien dit benodigd is. 3.3 Bedrijfsvoering Het CMH stelt als Defensie-eenheid de financiële kaders en een aantal bedrijfsvoeringaspecten waarbinnen de zorg wordt verleend niet zelfstandig vast. Deze worden voornamelijk bepaald door hogere niveaus binnen het Ministerie van Defensie. Zie hoofdstuk 2.4 Raad van Toezicht. Jaarlijks worden speerpunten gedefinieerd die in het opvolgende jaar gerealiseerd worden. Het CMH heeft in 2014 de managementinformatie verder verbeterd. De interne controle op de productie is geïntensiveerd, wat geleid heeft tot een aantal verbeterpunten. Belangrijke punt hierbij is het op de juiste wijze opnemen van de vereiste informatie in het medisch patiëntendossier. Afspraken met het UMC Utrecht zijn intensief besproken en zullen in 2015 leiden tot hernieuwing van de bijlagen bij de samenwerkingsovereenkomst. Naast deze bedrijfsvoeringaspecten waren er nog enkele voor het CMH in het oog springende ontwikkelingen gaande:

21 20 - De vernieuwing van de zorg gerelateerde IV en ICT; - Beheersing risico s; - SAP implementatie CMH Kwaliteit en patiëntveiligheid In het kader van de kwaliteitsverbetering, de NIAZ accreditatie en deelname aan het VMS Veiligheidsprogramma zijn in 2014 diverse activiteiten uitgevoerd. Zie voor meer informatie hoofdstuk 5. Doordat de werving van een medewerker kwaliteit en patiëntveiligheid enige tijd in beslag nam, heeft dit proces de eerste maanden van 2014 tijdelijk stil gelegen. Medio 2014 is de vacature gevuld en kon dit proces worden hervat IV en ICT vernieuwing Gezien de onderlinge verbondenheid in zorg-ict vindt de vernieuwing van de IV en ICT omgeving in nauwe samenwerking met het UMC Utrecht plaats. Meer hierover in paragraaf IV/ICT SAP implementatie CMH SAP beoogt defensiebrede integratie en standaardisatie van de financiële en materieellogistieke processen. Hierdoor kan de bedrijfsvoering effectiever en sneller plaats vinden. Het CMH heeft, vooral waar het zorggerelateerde producten betreft, specifieke en aanvullende wensen met betrekking tot SAP en wijkt daardoor af van het standaardaanbod in SAP. Het gebruik van SAP beperkt zich binnen het CMH in eerste instantie tot materieel beheer, onderhoud- en verwerving van materiaal. De verwachting is dat dit de komende jaren verder zijn beslag zal gaan krijgen. 3.4 Staf, commissies, cliëntenraad en medezeggenschap Medische staf In de medische staf zijn alle specialisten in het CMH verenigd. Het bestuur van de medische staf geeft de directie gevraagd en ongevraagd advies over medisch inhoudelijke en medische bedrijfsvoeringzaken en overlegt met de commandant. De voorzitter van het medisch stafbestuur is lid van het MT. Zie bijlage 3, stafleden CMH Samenstelling Medisch Stafbestuur Voorzitter Secretaris Penningmeester Lid Lid Lid Kol-arts van der Krans Kol-arts P.J.M. Keijzers Kol-arts V. Meij KTZar Mw Dr. R.E. Barth Kol-apo M.L. Vervelde Kol-arts dr. J.A. de Ru Tabel 10: Medisch stafbestuur CMH 2014

22 Commissies In bijlage 4 Commissies CMH zijn de wettelijk voorgeschreven commissies en de commissieleden opgesomd Klantenraad Het CMH beschikt nog niet over een klantenraad. Een klantenraad vormt evenwel een belangrijke schakel in de evaluatie en borging van een goede dienst- en zorgverlening. Daarnaast vervult een klantenraad een belangrijke rol in het streven om de NIAZ-accreditatie te behalen. Het CMH heeft zich daarom tot doel gesteld een klantenraad in te richten of aan te sluiten bij een gezamenlijke klantenraad voor de militaire gezondheidszorg. Commandant van de Defensie Gezondheidszorg Organisatie zal binnen de kaders van de governance over de militaire gezondheidszorg hiertoe richtlijnen verstrekken. Het ligt in de lijn der verwachting dit streven in 2016 te realiseren Medezeggenschap In het kader van het Besluit Medezeggenschap Defensie beschikt elke eenheid van Defensie over een medezeggenschapscommissie (MC). Ook het CMH heeft een MC die de belangen van het personeel behartigt. De commissie wordt vertegenwoordigd tijdens het MT-overleg en overlegt zowel formeel als informeel met de commandant van het CMH. De samenstelling van het MC in 2014 was als volgt: Voorzitter Secretaris Leden Mw. J.C. Kroezen-Quint Kap. B. v.d. Reek Mw. M. Schotborgh, Mw. S. Stroband, Mw. A. Ruijter, AO. P. de Borst, Dhr. R. de Boer, Kol-arts A. v.d. Krans, Mw. J. Meulenbelt Tabel 11: MC CMH 2014 In 2014 is het MC betrokken geweest bij alle significante onderwerpen binnen het CMH. Er werd maandelijks overleg gevoerd. Een vertegenwoordiger van het MC is aanwezig bij het overleg van het managementteam CMH. Leden namen plaats in de TRMC s van de oprichting Defensie Tandheelkundige Dienst (DTD), oprichting Eerstelijns Gezondheidszorg Bedrijf (EGB) en oprichting Organisatie Tweedelijns Gezondheidszorg (OTG). De verslaglegging wordt via elektronische weg beschikbaar gesteld aan het personeel van het CMH.

23 22 4 Beleid, inspanningen en prestaties 4.1 Meerjarenbeleid De dienstverlening van het CMH past volledig binnen de missie van de militaire gezondheidszorg, Zorg voor inzetbaarheid, inzet voor zorg. De dienstverlening richt zich op de inzet van de operationele elementen van de krijgsmacht en de (ondersteuning van de) instandhouding van de organisatie als geheel en de operationele gezondheidszorgketen in het bijzonder. Het CMH biedt daarom meer dan alleen curatieve tweedelijns zorg volgens de geldende civiele standaarden. Het CMH is het enige militaire ziekenhuis in Nederland en heeft in 2010 de vernieuwde missie en visie geformuleerd met een looptijd tot Hieronder volgen de missie en visie van het CMH zoals geformuleerd in Visiedocument Centraal Militair Hospitaal Missie Het Centraal Militair Hospitaal is een onmisbare schakel in de militaire gezondheidszorgketen en levert curatieve topzorg aan militairen voor herstel, behoud en verbetering van hun gezondheid én inzetbaarheid. Ons motto is dan ook: Beter inzetbaar Visie Het CMH biedt meerwaarde door uitmuntende en onderscheidende dienstverlening op het gebied van curatieve zorg, inzetbaarheidadvisering, gegarandeerde opvang voor militaire en burgerslachtoffers, uitzendbare capaciteit en specifieke operationele gezondheidszorgexpertise. Daarbij wordt samengewerkt met diverse ketenpartners binnen en buiten de militaire gezondheidszorg. Het CMH werkt vanuit de visie dat: - de zorgvraag van de militaire patiënt centraal staat in ons handelen; - de patiënt recht heeft op de beste zorg, die kwalitatief verantwoord en veilig wordt voorzien en is gericht op de gezondheid en inzetbaarheid van de militair; - zorgverbetering ontstaat door multidisciplinaire samenwerking en regie binnen enerzijds de operationele keten en anderzijds de reguliere zorg; - kwaliteit, patiëntveiligheid, doelmatigheid en kostenbewustzijn complementair zijn. Zorgvisie 2014 In 2014 is een nieuwe zorgvisie opgemaakt voor het CMH. Alle vakgroepen en cluster-afdelingen hebben hier aan bijgedragen, waardoor het een breed gedragen visie is geworden, die er voor moet zorgen dat alle inspanningen elkaar aanvullen en de militaire meerwaarde van het CMH optimaal blijft. De zorgvisie zal ook het vertrekpunt zijn voor de komende nieuwbouw en verbouwing. 4.2 Algemeen beleid Algemeen De Hoogste Militaire Autoriteit (HMA) vertaalt civiel gezondheidszorgbeleid en andere externe ontwikkelingen naar militair gezondheidszorgbeleid. Daar waar het niet mogelijk blijkt de civiele gezondheidszorg te volgen, ontwikkelt zij specifiek beleid. Het beleid beslaat de gehele keten van militaire gezondheidszorg en derhalve ook het CMH. Ondanks het feit dat - conform het door Defensie omarmde besturingsmodel - het CMH formeel geen beleid formuleert, wordt zij betrokken bij beleidsontwikkeling en formuleert zij haar eigen richtlijnen en uitvoeringsbepalingen binnen de kaders van het gestelde beleid.

24 23 De speerpunten voor de jaren zijn onderverdeeld in een vijftal onderwerpen, te weten: - Besturing en beheersing; - Kwaliteit en patiëntveiligheid (zie paragraaf 4.3 en verder); - Economie en administratie; - IV & ICT; - Reorganisatie Defensie Gezondheidszorg Organisatie. In de komende paragrafen worden concrete ontwikkelingen en projecten beschreven die voortvloeien uit genoemde speerpunten en die met name van belang waren voor het CMH in Organisatieontwikkelingen en grote projecten Bedrijfsvoering CMH De in het verbeterplan CMH genoemde acties met als doel om beter in control te komen, is ook in 2014 verder uitgewerkt. Belangrijke financiële processen worden nu maandelijks gerapporteerd en waar nodig verbeterd. Bestaande contracten werden gecontroleerd en de planning- en rapportagecyclus werd verder uitgewerkt en aangevuld met productie- en vakgroepinformatie. Periodiek worden interne controles uitgevoerd op de DBC s in het kader van de AO/IC regeling. Hoewel veel aandacht is besteed aan de verbetering van het betaalproces, moet worden geconstateerd dat het een punt van aandacht blijft Lange Termijn Huisvestings Plan (LTHP) In december 2010 is het LTHP definitief vastgesteld. Er waren twee hoofdredenen om een lange termijn huisvestingsvisie op te stellen voor het CMH: organisatorische ontwikkelingen in het CMH en de Defensie Gezondheidszorg Organisatie (DGO) / Commando Dienstencentra (CDC) gecombineerd met de behoefte om efficiënter te huisvesten; het in stand houden van een nauwe samenwerkingsrelatie tussen de Militair Geestelijke Gezondheidszorg (MGGZ), CMH en UMC Utrecht. Het Lange Termijn Huisvestingsplan (LTHP) is een document waarin de lange termijn visie op de huisvesting van het CMH wordt geschetst. Het LTHP heeft de volgende doelstellingen: het vertalen van de zorgvisie en het huisvestingsbeleid van Defensie in een huisvestingsbeleid voor het CMH-gebouw; communicatie tussen de belanghebbende partijen; het bieden van een kader waarbinnen de huisvestingprojecten van het CMH worden gerealiseerd en interne aanvragen voor aanpassing van huisvesting worden beoordeeld; het oplossen van functionele, ruimtelijke en technische knelpunten in de huidige fysieke infrastructuur; het strategisch inzetten van vastgoed. De interne en externe ontwikkelingen en de huisvestingsvisie zijn in eerste instantie vastgesteld in samenwerking met een klankbordgroep van het CMH. In de loop van het proces heeft de directie van het CMH deze rol overgenomen. De directie heeft daarvoor onder meer overleg gevoerd met de medische staf, de afzonderlijke medische vakgroepen en het tweede echelon leidinggevenden.

25 24 Ook de functionele relaties, de oppervlakteanalyse en het structuurplan zijn ontwikkeld in samenwerking met de directie van het CMH. De huisvestingsdoelstellingen zijn geformuleerd in een gezamenlijk overleg tussen de directies van de MGGZ en het CMH. Het LTHP richt zich naast het CMH ook op de lange termijn huisvesting van andere bedrijven binnen de DGO dan wel andere bedrijven van het CDC. De definitieve huisvesting van de MGGZ in het gebouw van het CMH is in eerste instantie beschreven in de Behoeftestelling: Definitief huisvestingsplan en vervolgens uitgewerkt in een functioneel ruimtelijk en technisch Programma van Eisen. De ontwikkelingen binnen het vastgoed van het CMH hebben de aandacht van de DGO. De uitvoering van het LTHP betekent een grootschalige verbouwing, deels nieuwbouw en lokaal aanpassing van het ziekenhuis. Het CMH zal na verbouwing een multifunctioneel gebouw zijn voor de Krijgsmacht, gefocust op patiëntenzorg. Er bevinden zich, na realisatie van nieuwbouw en verbouw, een aantal bedrijven in één gebouw, te weten: de staf Militair Geestelijke Gezondheidszorg, een tandheelkundig centrum van de DTD i.o. en het CMH zelf. De Militaire Bloedbank verhuist van Leiden naar Utrecht en is daarmee tevens ondergebracht op locatie van het CMH. Door samenwerking en de één-loket functie is de gang naar het CMH voor de patiënt makkelijker. In 2014 zijn de noodzakelijke randvoorwaardelijke stappen genomen voordat begonnen kan worden met de daadwerkelijke verbouwing. De Voorlopig Ontwerpfase is gestart op 1 maart Het ontwerpteam is de plannen aan het uitwerken in een eerste ontwerp dat in het derde kwartaal van 2015 gepresenteerd zal worden IV / ICT In 2014 heeft een groot aantal ontwikkelingen m.b.t. de IV en ICT plaatsgevonden. Hieronder wordt een aantal van die ontwikkelingen toegelicht. Deurloggersysteem Het deurloggersysteem registreert deurbewegingen in de operatiekamers. Met dit systeem heeft hoofd OK een instrument in handen om, daar waar nodig, de deurbewegingen verder te beperken. Met het terugdringen van deurbewegingen wordt de kans op het ontstaan van post-operatieve wondinfecties verkleind. Veilig (bijna) Incidenten melden, MIP-systeem Met het MIP-systeem (meldingen Incidenten Patiëntenzorg) kan het CMH-personeel digitaal melding maken van (bijna) incidenten in de patiëntenzorg. De meldingen worden behandeld door de MIP-commissie met als doel de patiëntenzorg verder te verbeteren. Nieuwe medische werkplek Sinds 2010 maken zorgverleners in het CMH gebruik van een medische werkplek van het UMC Utrecht. Onder andere met het oog op het einde van de levensduur van Windows XP heeft het UMC Utrecht een nieuwe werkplek ontwikkeld. Windows 7 vormt daarvan de basis. Om aan de specifieke eisen van Defensie te voldoen is een CMH variant van die nieuwe werkplek ontwikkeld. Daarnaast zijn de CMH-specifieke medische applicaties geschikt gemaakt om op de nieuwe medische werkplek te kunnen functioneren. Waar nodig zijn de bestaande pc s en beeldschermen

26 25 vervangen om aan de eisen van de nieuwe werkplek te kunnen voldoen. Parallel aan dit traject zijn de meeste MULAN PC s vervangen door nieuwe PC s met Windows 7. MBOS Het MBOS (Medische Beelden Opslag Systeem) van het UMC Utrecht is ingevoerd. Dit systeem is gekoppeld aan CS-EZIS. De digitale foto s die voor de specialismen KNO, Oogheelkunde, Plastische Chirurgie, Dermatologie en Kaakchirurgie zijn gemaakt, komen direct beschikbaar in CS- EZIS. Verwisseling van patiënten foto s is hierdoor tot een minimum beperkt. Daarnaast is de dossiervorming completer. ZIS/EPD (CS-EZIS) Voorblad Behandelaar Het voorblad behandelaar is gewijzigd voor alle specialisten. De consultvragenlijst past zich aan het type contact aan, de dossier voorbladen bevatten daardoor veel meer relevante informatie. Hiermee is de kwaliteit en patiëntveiligheid verbeterd. BRMO Op advies van de IGZ is het project BRMO (Bijzonder Resistent Micro-Organisme) uitgevoerd. Dit project had als doel de overdracht van (potentieel) multiresistente bacteriën van patiënt naar medepatiënten, medewerkers en bezoek te voorkomen en zo de patiëntveiligheid te verhogen. Het IGZ-beleid stelt dat er op BRMO gecontroleerd wordt voor iedere opname. CS-EZIS voor de MGGZ In samenwerking met het UMC Utrecht en de firma Chipsoft is CS-EZIS ingericht ten behoeve van de MGGZ. Na de live-gang van CS-EZIS zal de applicatie USER worden uitgefaseerd. Integratie onderzoeksystemen Met de overgang naar het UMC netwerk is de basis gelegd voor een geïntegreerde omgeving. In 2014 is verder gegaan met de integratie van de diverse onderzoeksystemen op het netwerk waarbij de output van de systemen via CS-EZIS aan de behandelaren wordt getoond. Voor nieuwe systemen is tijdens de aankoop rekening gehouden met de integratie zodat de juiste middelen, passend in de infrastructuur, zijn gekocht en eenvoudiger kunnen worden ontsloten aan het netwerk Interne dienstverlening en beheer Materieelbeer/SAP In 2014 is een nul meting uitgevoerd van de artikelen binnen het CMH met als doel deze over te brengen naar SAP. Er dient nog een verdere inventarisatie plaats te vinden voor wat betreft de specifieke wensen voor het CMH in SAP. In 2015 zal dit verder worden uitgewerkt. Automatische bevoorrading Begin 2014 is de pilot automatische bevoorrading gestart. Dit loopt nog door tot maart Verpleegafdeling T4 en de OK zijn inmiddels afgerond, Verpleegafdeling T3 en de Poliklinieken zijn opgestart. Infrastructuur Vooruitlopend op de realisatie van het LTHP zijn de ontruimingsinstallatie, middenspanningsinstallatie en de regelkasten voor de luchtbehandeling vervangen. Dit proces zal in 2015 doorlopen. Afgelopen jaar zijn op infrastructuur-gebied, naast de reguliere- en onderhoudswerkzaamheden, diverse projecten uitgevoerd zoals: liftenrenovatie, laagspanning, buitengevel, CO² installatie, OKdeuren, ergospirometrie, parkeerterrein en gassenberging.

27 26 Verwerving Ook in 2014 heeft het CMH een groot deel van de geplande investeringen kunnen realiseren. Door vertraging in de te volgen procedures in het verwervingstraject zullen enkele aanvragen pas in 2015 gerealiseerd worden. In 2014 is voor meerdere investeringsaanvragen expertise gebruikt van de inkoopsectie van het UMC Utrecht Financiën In 2014 is op verzoek van SZVK een business case geschreven over de productie van de afgelopen jaren en een prognose voor 2015 met als doel het budget voor vredeszorg 2015 af te kunnen spreken. Dit is gedaan door een analyse van de productie, omzet en kosten van 2011, 2012 en 2013 uit te voeren. Vervolgens is een prognose voor 2014 gemaakt en is het effect van de externe en interne factoren die de productie beïnvloeden in kaart gebracht. De analyse over de productie had betrekking op het aantal unieke patiënten, de zorgactiviteiten die zijn uitgevoerd en de veranderingen binnen de zorg mix. Als belangrijkste conclusie kwam uit de business case naar voren dat, doordat het aantal verzekerde militairen licht afneemt, de totale zorgvraag navenant zal dalen met als gevolg dat de omzet licht daalt. Indien de DGO er in slaagt de vermijdbare weglek terug te brengen, door de militaire patiënt in het CMH te laten behandelen, kan de daling in de omzet worden teruggebracht en mogelijkerwijs zelfs stijgen. Daarnaast is de verwachting dat door de vertraging van de reorganisatie van de DGO de kosten minimaal zullen dalen en afstemming van de productiecapaciteit op de huidige zorgvraag vooralsnog lastig zal blijven Calamiteitenhospitaal Het Calamiteitenhospitaal, gehuisvest in het UMC Utrecht, is een unieke voorziening voor de onmiddellijke opvang van slachtoffers onder bijzondere omstandigheden. In het Calamiteitenhospitaal is de uitzonderlijke situatie tot norm verheven en is voorbereiding op rampen en grootschalige opvang dagelijkse routine. Het Calamiteitenhospitaal is een organisatie met een eigen Raad van Bestuur, die wordt gevormd door de voorzitter van de Raad van Bestuur van het UMC Utrecht en de commandant van het CMH. Het dagelijks bestuur is in handen van een managementteam bestaande uit leden van beide organisaties. De combinatie met een groot academisch ziekenhuis, een militair ziekenhuis, een level 1 traumacentrum en het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) biedt niet alleen de infrastructuur, maar ook de benodigde expertise. Tot eind 2004 was de inzet beperkt tot slachtoffers met fysiek letsel. Onder druk van de SARSdreiging begin jaren 2000 werden op verzoek van het ministerie van VWS voorzieningen gerealiseerd om ook slachtoffers van bijzondere infectieziekten (waaronder pokken en SARS) op te vangen. Eind 2012 ondertekenden de ministers van VWS en Defensie en de voorzitter van de Raad van Bestuur van het UMC Utrecht het Convenant Calamiteitenhospitaal waarmee het belang van samenwerking werd (her)bevestigd. In dit convenant is bepaald dat partijen eind 2016 de afspraken evalueren om na te gaan of deze aanpassing behoeven. Het Calamiteitenhospitaal (8000m2) heeft per direct 200 bedden beschikbaar. Na een aanloopperiode tot 24 uur kunnen tot maximaal 300 patiënten in het Calamiteitenhospitaal worden opgenomen. De maximale capaciteit kan alleen volledig worden benut bij een gezamenlijke

28 27 personele inzet vanuit het UMC Utrecht en Defensie. Het Calamiteitenhospitaal heeft faciliteiten voor de directe individuele en geïsoleerde opvang van vier patiënten met een bijzondere infectieziekte. Daarnaast kan het Calamiteitenhospitaal maximaal dertig patiënten in cohort isoleren. Het Calamiteitenhospitaal heeft een beperkt aantal vaste medewerkers. Zij zijn verantwoordelijk voor het beheer en onderhoud ten behoeve van de instandhouding. Openstellingen Het Calamiteitenhospitaal werd in 2014 één keer opengesteld voor opvang van een grote groep slachtoffers. Op 7 juni 2014 ging het Calamiteitenhospitaal om uur open voor de opvang van slachtoffers van een ongeluk met een platte kar in het Gelderse Waardenburg. De slachtoffers waren mensen van de plaatselijke voetbalclub, die eerder op de dag kampioen waren geworden. Twintig mensen raakten gewond. Elf slachtoffers werden naar het Calamiteitenhospitaal vervoerd. Na behandeling konden vijf patiënten dezelfde avond nog naar huis. Zes patiënten werden voor verdere behandeling opgenomen in het UMC Utrecht. Het Calamiteitenhospitaal ging om uur weer dicht. Ebola Op 6 december 2014 is een met Ebola besmette internationale hulpverlener uit Liberia opgenomen in het Calamiteitenhospitaal. De patiënt is behandeld in strikte isolatie door een speciaal getraind team van artsen en verpleegkundigen die werkten volgens de protocollen voor virale hemorragische koorts. De opvang betekende een praktijktest voor de isolatiefaciliteit voor de opvang en behandeling van bijzondere infectieziekten. De opvang mag geslaagd genoemd worden. Op 19 december 2014 is de patiënt in goede gezondheid ontslagen naar het Centraal Militair Hospitaal in afwachting van repatriëring. Het Calamiteitenhospitaal verzorgde ook Ebolatrainingen voor het medisch personeel van de JSS Karel Doorman en voor twee hulppostgroepen die uitgezonden werden naar Mali. Zo werden twee artsen, twee verpleegkundigen en vijf verzorgenden van de Koninklijke Marine en één arts, twee verpleegkundigen en vier verzorgenden van de Koninklijke Landmacht getraind Multidisciplinaire projecten en overige ontwikkelingen vakgroepen Algemeen Klinische farmacie In februari 2014 is gestart met de voorbereiding van de implementatie van de polikliniek medicatieverificatie bij opname en ontslag van patiënten in het CMH. Fouten bij de medicatie vormen een van de grootste risico s voor patiënten bij opname en ontslag in het ziekenhuis. Het kan gaan om onjuiste registratie van de gebruikte medicijnen en daardoor verkeerde medicatie, meer of minder van het middel te krijgen of medicatie die wel was voorgeschreven niet te krijgen. Er is een Medicatie-poli opgericht waar door een medicatieverificateur (apothekersassistente) opname- en ontslaggesprekken zullen worden gevoerd met patiënten, onder supervisie van de ziekenhuisapotheker CMH of diens waarnemer.

29 28 Het uiteindelijke doel is om bij alle patiënten die in het CMH komen medicatieverificatie uit te voeren, zowel bij patiënten die komen voor een dagbehandeling als patiënten die worden opgenomen. De focus ligt eerst op het opname- en ontslagproces bij patiënten die langer dan 24 uur op verpleegafdeling T4 worden opgenomen. Poliklinieken Op alle poli s wordt zoveel mogelijk verder gewerkt met het one stop shop principe. Consulten en onderzoeken van militaire patiënten worden hierbij zoveel mogelijk op dezelfde dag geclusterd, zodat aan het einde van de dag een diagnose met behandelvoorstel beschikbaar is. Zo werkt de afdeling urologie nagenoeg uitsluitend volgens het one stop shop principe. Nadat de algemeen militair arts (AMA) de verwijsbrief gefaxt heeft, wordt de patiënt in een van de 10 diagnosepaden verwerkt. Binnen een diagnosepad zitten onderzoeken die de patiënten thuis moeten inzetten (vragenlijsten, mictielijsten, quality of life, etc.) en onderzoeken die plaatsvinden in het CMH zoals laboratorium en beeldvorming. Zodoende kan in de meeste gevallen direct een diagnose gesteld worden en beleid worden gemaakt. Voor zover mogelijk geldt dit ook voor poliklinische ingrepen als sterilisatie, frenulotomie, circumcisie, prostaatbiopten en urethrocystoscopie. Een dergelijke structuur kan alleen georganiseerd worden als ondersteunende afdelingen (radiologie, laboratorium, PA) hier actief in deelnemen. Militaire Bloedbank (MBB) In 2014 zijn door de MBB een tweetal validaties t.b.v. productie uitgevoerd: validatie van langere houdbaarheid diepgevroren bloedplaatjes en de validatie van een nieuw leukodepletie filter voor het filtreren van volbloed, de grondstof voor diepgevroren rode bloedcellen. Beide validaties zijn voorspoedig verlopen: diepgevroren bloedplaatjes zijn nu 4 jaar houdbaar i.p.v. 2 jaar en het leukodepletie filter is goedgekeurd. In 2014 is een aanvang genomen met het gebruik van gedigitaliseerde documenten en het scannen van handmatig ingevulde formulieren waardoor een efficiëntere manier van beheer en archiveren mogelijk wordt. De medewerkers van de perifere bloedbank in het missiegebied hebben de beschikking gekregen over digitale documenten via een webdossier op het Intranet van Defensie. Voor de opleiding van militair geneeskundig personeel voor de bemensing van een perifere bloedbank in het missiegebied verzorgt de MBB de cursus Perifere Bloedbank. De cursus is in 2014 aangepast en aangevuld met de ervaringen die zijn opgedaan uit eerdere missies. Tevens is de cursus aangepast om aan de specifieke eisen van de huidige en toekomstige missies blijvend te voldoen. Op het gebied van cryopreservatietechnieken werkt de MBB samen met militaire en/of civiele partners uit Amerika, Canada, Duitsland, Brazilië, Singapore, Australië, Verenigd Koninkrijk en de Tsjechische Republiek; in 2014 zijn daar Frankrijk, België en Zweden bijgekomen. In 2014 is door de BEST (The Biomedical Excellence for Safer Transfusion Collaborative) een Working Group on Cryopreservation geformeerd, waar de MBB thans deel van uitmaakt. Hoofd MBB is voorzitter van de NATO Blood Panel, welke ressorteert onder de NATO Healthcare Working Group Dit expert panel bestaat uit subject matter experts en komt 2x per jaar bij elkaar. Standaardisatie is een kern element en een belangrijke doelstelling voor NATO voor het bereiken van interoperabiliteit. Het initieert, ontwikkelt en doet aanbevelingen om te komen tot gezamenlijke doctrine en principes voor het verzamelen, behandelen en gebruik van bloedproducten voor de NATO gemeenschap.

30 Multidisciplinaire projecten Obstructief Slaap Apnoe Syndroom (OSAS) Het Obstructief Slaap Apnoesyndroom wordt in het CMH multidisciplinair volgens de civiele landelijke richtlijn behandeld door de KNO-arts, longarts, bijzondere tandheelkunde en de neuroloog. Bij OSAS is er een duidelijk verhoogd cardiovasculair risico, wat een belangrijke indicatie is voor behandeling. De patiënten worden zo mogelijk op dezelfde dag door de teamleden gezien en verdere afspraken voor de slaapregistraties worden geclusterd. De uitgebreide slaapregistratie vindt plaats in het slaaplaboratorium, op de verpleegafdeling, of indien mogelijk thuis. In 2014 vonden een kleine 500 slaapregistraties plaats; alle OSAS patiënten worden besproken in het maandelijks multidisciplinaire overleg. Sinds 2014 participeert de afdeling diëtetiek in de besprekingen. Dit gezien het feit dat ernstig overgewicht de belangrijkste reden is voor het niet aanslaan van onze conventionele behandelingen. Antibiotcicum-team (A-Team) De vakgroep interne geneeskunde heeft samen het de vakgroep klinische farmacie een opleiding gevolgd (SWAB) en vervolgens een A-team in het CMH opgericht. Hierin nemen de internisteninfectiologen en de ziekenhuisapotheker deel. Op afroep kan de medisch microbioloog uit het UMCU worden geconsulteerd. De ziekenhuisapotheker controleert of er sprake is van intraveneus antibioticumgebruik op de verpleegafdelingen van het CMH. Deze data worden teruggekoppeld naar de infectioloog die vervolgens de voorschrijver benadert met de vraag naar de rationale van het soort antibioticum, de dosering en de gebruiksduur. Multidisciplinair vestibulair revalidatieprogramma Vanuit de KNO is er een multidisciplinair vestibulair revalidatieprogramma met het MRC in Doorn in ontwikkeling voor patiënten met reisziekte of andere klachten van het evenwichtssysteem. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de mogelijkheid die het MRC biedt met de CAREN. Dit heeft geleid tot een gezamenlijke publicatie in de Journal of Laryngology and Otology getiteld treatment of vertigo and postural instability using visual illusions. One Stop Shop polikliniek Diabetes Op initiatief van de polikliniek Interne Geneeskunde is een One Stop Shop opgericht om de zorg voor diabetespatiënten te verbeteren. Door de oprichting van een One Stop Shop kunnen patiënten in één keer in het CMH worden gezien door een multidisciplinair team. Dit team biedt patiënten integrale diabeteszorg, van minder complex tot zeer specialistisch. In de One Stop Shop werken specialisten uit verschillende disciplines samen. Het team bestaat uit een internist, oogarts, cardioloog, een diabetesverpleegkundige en een diëtist. Zij worden ondersteund door medisch secretaresses van de polikliniek Interne Geneeskunde. De zorg is gericht op preventie en snelle diagnostiek. Door deze samenwerking kan de zorg onderling beter en sneller worden afgestemd. Tijdens een dergelijke OSS krijgt een diabetes patiënt in een dagdeel alle jaarlijkse controles en onderzoeken achter elkaar. Hierbij moet gedacht worden aan bloed- en urineonderzoek, halfuurs bloeddruk metingen, een consult van de diëtiste, diabetesverpleegkundige, internist en oogarts en een neuropathie test. Dit geldt zowel voor patiënten die verwezen worden via de internist, als via de eerstelijns arts. Dit heeft als voordeel dat patiënten minder reistijd kwijt zijn en dat er jaarlijks volgens de richtlijnen adequaat gescreend wordt op de effectiviteit van de behandeling, op eventuele additionele cardiovasculaire risicofactoren en op potentiële eindorgaan schade die kan optreden bij diabetes patiënten.

31 30 Combinatie spreekuren orthopedie De afdeling Orthopedie verzorgt diverse gecombineerde spreekuren zoals een multidisciplinair voeten spreekuur waarin patiënten een consult kunnen hebben met de dan aanwezige orthopedisch chirurg, revalidatie-arts van het MRC te Doorn en een orthopedisch schoenmaker. Daarnaast is er een gecombineerd spreekuur met een fysiotherapeut voor voet- en enkelproblemen. Hierbij is er een verdergaande samenwerking met de Orthopedie Techniek Aardenburg (OTA) in Doorn voor het aanmeten van inlays en eenvoudige schoenaanpassingen. De orthopedisch chirurgen houden ook een spreekuur samen met een sportarts van TG&TF waarbij patiënten worden gezien met klachten van het houdings- en bewegingsapparaat in relatie tot sportuitoefening. Tenslotte is er een gezamenlijk spreekuur in het Militair Revalidatie Centrum (MRC) voor patiënten die in het MRC in behandeling zijn of gaan komen en in hun nabehandeling vastlopen, of waarbij de revalidatie arts nog extra expertise gewenst acht en voor patiënten bij wie de behandeling een afwijkend beloop heeft. Spreekuur Onderbeenproblematiek Sedert 1 januari 2013 is het "onderbeenspreekuur" geëffectueerd op de polikliniek chirurgie. Het betreft een samenwerking tussen de chirurgie, de revalidatiegeneeskunde en de sportgeneeskunde (TG&TF). Hiermee is een eenduidige en multidisciplinaire aanpak van een brede klacht binnen Defensie -pijn in de schenen/kuiten- tot stand gebracht. Na de organisatie van een symposium over dit onderwerp is het aanbod van patiënten dusdanig toegenomen dat wordt gekeken naar mogelijkheden tot uitbreiding van het spreekuur. De resultaten worden prospectief bijgehouden in een database. One stop shop liesbreuk behandeling In 2014 is de liesbreukstraat van start gaan. Hiermee kunnen militairen met een liesbreuk binnen 1 dag in het CMH gediagnosticeerd en geopereerd worden. Dit levert een aanzienlijke verbetering van de efficiëntie, zowel voor de militair als voor de logistiek op de polikliniek chirurgie. Dit past binnen het speerpunt van de buikwandpathologie. One stop shop sterilisatie bij de man Sedert 2013 is deze one-stop shop sterilisatie bij de man uitgerold op de polikliniek urologie. Op basis van verwijsbrief wordt patiënten een vragenformulier en informed consent toegestuurd. Zijn deze door de patiënt geretourneerd, dan wordt de ingreep ingepland. Patiënten kunnen op zeer korte termijn terecht, het aantal consulten is gehalveerd. Urologische oncologie Oncologische pathologie wordt na diagnose besproken in het gecombineerde multidisciplinair overleg van het UMC Utrecht, CMH en Anthonie van Leeuwenhoekziekenhuis waarbij de afdelingen urologie, oncologie en radiotherapie vertegenwoordigd zijn. Mild Traumatic Brain Injury Voor individuele militairen die vóór 2009 zijn getroffen door een blast -en om deze reden niet konden deelnemen aan het MACE project is een loket blast trauma, voor verdere follow-up en zo nodig behandeling via het CMH ingesteld.

32 31 Vertigo-spreekuur Het CMH kent een multidisciplinair duizeligheidsspreekuur, waarbij een multidisciplinair behandelteam bestaande uit neuroloog, KNO-arts en MRC de patiënten beoordeelt, onderzoekt en behandelt. Tropische dermatosen en Borreliose De polikliniek Dermatologie heeft samenwerkingsverbanden om de diagnostiek en behandeling van tropische dermatosen en in het bijzonder cutane leishmaniasis te kunnen uitvoeren volgens de laatste richtlijnen en state-of-the-art technieken. Dit gebeurt in samenwerking met het RIVM, het AMC en de CMH-collega s van de Interne Geneeskunde (algemene infectieziekten). Een multidisciplinaire aanpak is ook aanwezig bij infecties zoals Lyme-borreliose. Tevens participeert de afdeling dermatologie in het multidisciplinaire diabetes spreekuur. Interne Geneeskunde en Infectie ziekten De afdeling Interne Geneeskunde is zeer nauw betrokken bij de Ebola uitbraak die in West Afrika plaatsvindt. Zo is er een Defensie Ebola draaiboek geschreven en zijn militaire artsen en verpleegkundigen getraind in hoe om te gaan met van Ebola verdachte patiënten. Dit heeft zowel in Nederland, in samenwerking met het calamiteiten hospitaal, als op locatie op de Karel Doorman en in Mali plaatsgevonden. Tevens hebben er trainingen in Rome plaatsgevonden ten aanzien van de potentiële evacuatie van dergelijke patiënten per vliegtuig. De internisten maken ook deel uit van de speciaal opgerichte Ebola task force wat tot doel heeft alle activiteiten die te maken hebben met Ebola beter te stroomlijnen en om in de toekomst beter voorbereid te zijn op een dergelijke epidemie Militaire Samenwerkingsverbanden De afdelingen longgeneeskunde, neurologie, oogheelkunde, KNO, anesthesie en orthopedie participeren in de AeroMedical Board. Dit is een samenwerking tussen vliegerartsen en diverse specialisten van het CMH waarbij casuïstiek besproken wordt ter beoordeling van de vlieggeschiktheid van luchtvarend personeel. De KNO houdt zich vooral bezig met duik- en vliegproblemen van het oor en de neusbijholtes. De Kol.-arts anesthesioloog Kaya is lid van het Biohazard-repatriëringsteam De vakgroepen KNO, longgeneeskunde en neurologie hebben veel contact met het Duik Medisch Centrum. Belangrijke ontwikkelingen m.b.t. de KNO zijn de tubomanometrie en tubadilatatie om klaringsklachten van het middenoor tijdens vliegen en duiken te verbeteren. De apparatuur hiervoor is sinds eind 2013 in ons bezit. Andere ontwikkeling is de groeiende belangstelling voor hyperbare zuurstof behandeling -via het DMC- als behandeling van acute lawaaischade van het binnenoor. In dit kader is door de afdeling een review geschreven : Hyperbaric Oxygen Therapy in Acute Acoustic Trauma: A Rapid Systematic Review. De vakgroep KNO van het CMH participeert in de NAVO werkgroep HFM-RTG 229 (met collega s uit de Verenigde Staten, Groot Brittannië, Frankrijk, Duitsland, Italië, Griekenland, België).

33 32 Betrokken bij de BATLS zijn de artsen: Kol-arts van Haeff in de functie van Clinical Director BATLS en Directeur BATLS en Kol-artsen Mw S. de Jong en A. van der Krans als BATLS instructeurs. Kolarts P.J.M. Keijzers heeft deelgenomen als aspirant-instructeur. Alle vakgroepen participeren in het onderwijs aan AMA s. Dr. E. Schadd is lid van de nascholingscommissie CMH. Drie tot vier nascholingen per jaar worden voor de militair artsen inclusief bedrijfs- en verzekeringsartsen in het CMH georganiseerd Samenwerkingsverbanden met het UMC Utrecht Naast de gemiddeld 40 % participatie (inclusief participatie in de diensten) van de medisch specialisten in het UMCU ten behoeve van het behoud van de vaardigheden van hun specialisme en het behouden van een netwerk ten behoeve van de militaire patiënt, zijn er nog diverse bijzondere samenwerkingsverbanden. Door de afdeling chirurgie is invulling gegeven aan verdergaande samenwerking met de heelkunde van het UMC Utrecht door colon operaties vanuit het UMC Utrecht in het CMH te laten plaats vinden om de expertise hierin bij het OK team hoog te houden. Het betreft vooral laparoscopische colonchirurgie. Op deze manier kan het CMH hoogwaardige zorg blijven leveren voor patiënten met colorectale maligniteiten en andere darmziekten. Kol-arts orthopedisch-chirurg de Jong heeft in samenwerking met majoor-arts van Rijswick en Dr. Helmhout (TGTF) toestemming gekregen voor een gerandomiseerd prospectief onderzoek naar de behandeling van apexitis patellae door de METC. Twee KNO-artsen participeren in een landelijke werkgroep gehooronderzoek. De werkgroep heeft als doel meer duidelijkheid te verschaffen over de gewenste doelgroepen, methoden en eventuele

34 33 periodiciteit van gehooronderzoeken, die in verband met arbeidsomstandigheden van personeel door geneeskundige diensten kunnen worden aangeboden. Inmiddels heeft die werkgroep een instellingsbeschikking BS/ geschreven die halverwege vorig jaar is uitgekomen. Dr Han, neurochirurg is vervangend opleider voor de neurochirurgie UMC Utrecht/CMH. KTZar Dr. R.E. Barth is vertegenwoordiger CMH in het Stafconvent UMC Utrecht met vervanger Kol-arts A. van der Krans Militaire meerwaarde Anesthesiologie De militaire meerwaarde van de vakgroep anesthesiologie/intensive care is vooral het op ad hoc basis, dan wel op zeer korte termijn beschikbaar zijn voor operationele taken; zij maakt deel uit van het SIT (Snel Inzetbare Team) team, in de breedste betekenis hiervan. Binnen dit takenpakket vallen uitzendingen, repatriëringen, oefeningen en trainingen van operationele derden. De vakgroep is bezig op deze zaken current te worden, dan wel te blijven. Longziekten De longartsen verzorgen onderwijs op het gebied van longziekten in het algemeen voor de Algemeen Militaire Artsen (AMA s). Tevens verzorgen de longartsen samen met de KNO-arts twee keer per jaar duikmedische keuringen van de reservisten en militairen die de CMP opleiding volgen. Hierbij werken zij nauw samen met de duikerartsen. De longartsen leveren vanuit hun expertise een bijdrage aan de werkprotocollen en voeren aanvullende specialistische pulmonale onderzoeken uit, zoals high-resolution computed tomography (HRCT) van de longen en fietsergometrie. Er is een samenwerking voor het Defensie brede TBC-beleid, oa in de totstandkoming van een TBC protocol. De longartsen participeren in de jaarlijkse opleiding voor het zetten van mantoux test. Neurologie Er is bundeling van voor defensie belangrijke specialistische neurologische kennis die in een regulier perifeer ziekenhuis niet aanwezig is: neurotraumatologie, duik- en vlieggeneeskunde (Aeromedical Board, Geneeskundig Luchtvaart Onderwijs Consulenten (GLOC) onderwijs), neurotoxicologie en wegrakingen. De afdeling participeert in nascholingen en geeft neurologisch onderwijs aan AMA s, artsen op het Centrum voor Mens en Luchtvaart (CML) en op het Duikmedisch Centrum (DMC). Orthopedie De afdeling orthopedie levert personeel voor de snel inzetbare teams (SIT), worden regelmatig uitgezonden en zijn vertegenwoordigd in diverse gremia binnen defensie zoals de onderzoeksgroep BFC NL, de Aeromedical Board, samenwerkings verbanden met het MRC en TG&TF, afdeling radiologie in verband met schouderklachten en nauwe samenwerking met het UMC Utrecht voor expertise in wervelpathologie. Radiologie De radiologie heeft in 2014 alle voorbereidingen getroffen om de afdeling te laten certificeren volgens de ISO 9001 NEN (ISO in de zorg) norm. Deze kwaliteitscertificering is conform de ambitie van het CMH en sluit aan op NIAZ. Realisatie is voorzien in De radiologie heeft deelgenomen aan een studie onderbeenklachten in samenwerking met chirurgie en TGTF; effectmeting van barbotage bij schouderklachten; de werkgroep eerstelijns

35 34 drugsbestrijding op de luchthaven Schiphol; de verwerving van een CT scanner en de implementatie van een onderzoeksmethode en kwaliteitssysteem KMAR. Voorts werkte radiologie mee aan de voorbereiding vernieuwing stralingsvergunning CMH en voorbereiding overkoepelende vergunning gebruik ioniserende straling voor defensiebrede medische doeleinden. Radiologie was ook betrokken bij de introductie van (radiologische) kwaliteit van zorg bij 400gnkbat door de implementatie van protocollen en een kwaliteitssysteem. MH17 Recovery Missie Oekraïne 2014 De vakgroepen orthopedie, chirurgie, anesthesiologie, radiologie en apotheek hebben personeel geleverd voor het SIT team dat daadwerkelijk is ingezet in Oekraïne in het kader van de MH17 recovery missie. Interne Geneeskunde Onder verantwoordelijkheid van de afdeling vindt een vaccinatiespreekuur plaats, waarbij door een gespecialiseerde verpleegkundige, met ruggespraak van één van de internisten, militairen uitgebreid advies kunnen krijgen ten aanzien van preventieve maatregelen voorafgaand aan uitzendingen of andere reizen, en waar patiënten hun vaccinaties toegediend kunnen krijgen Overige activiteiten vakgroepen In 2014 vond met goed gevolg de visitatie plaats van de vakgroepen longziekten, anesthesiologie en oogheelkunde. Aan het project IFMS ( individueel Functioneren Medisch Specialist ) -nu een prestatie-indicator van de IGZ- wordt deelgenomen door alle specialisten. In 2014 hebben er voorbereidingen plaats gevonden binnen de apotheek zodat de certificering volgens de HKZ- normering kan gaan plaats vinden. De kol-arts de Jong, Maj-apo Mw Janssen, kol-arts Bülbül en kol-arts Linn zijn gecertificeerd NIAZ auditor. In 2014 heeft kol-arts de Jong een interne audit uitgevoerd. Wetenschappelijke publicaties 2014 In 2014 zijn er 39 wetenschappelijke publicaties en 12 presentaties/posterpresentaties verschenen waaraan het CMH geheel of gedeeltelijk heeft bijgedragen. Daarnaast wordt door diverse stafleden geparticipeerd in het onderwijs in het UMC en zijn diverse congressen mede georganiseerd. In bijlage zijn de wetenschappelijke publicaties van 2014 opgenomen. 4.3 Algemeen kwaliteitsbeleid Het doel van het CMH is het leveren van topzorg, gericht op de inzetbare militair door dienstverlening met een hoge kwaliteit. De civiele normen, zoals voorgeschreven door de NTA, NIAZ, Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), het landelijk VMS veiligheidsprogramma en verschillende beroepsverenigingen, worden langs de militaire meetlat gelegd om te kijken of en in hoeverre deze van toepassing zijn op het

36 35 CMH. Hierbij staat het belang van de militaire patiënt centraal en wordt rekening gehouden met de unieke positie van het CMH binnen de gezondheidszorg in Nederland als geïntegreerd curatiefbedrijfsgeneeskundig zorgbedrijf voor alle actief dienende militairen. Om alle aspecten van kwaliteit en patiëntveiligheid te verbinden heeft het CMH in 2011 de keuze gemaakt op het kwaliteitsmanagementsysteem volgens de normen van het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) in te richten. De Inspectiedienst Militaire Gezondheidszorg (IMG) houdt toezicht op de kwaliteit van zorg in het CMH. Naast de reguliere bezoeken en het jaargesprek, heeft de IMG de mogelijkheid om voor specifieke onderwerpen de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) uit te nodigen. Inspectiebezoeken In 2014 hebben verschillende inspectiebezoeken plaatsgevonden. Het jaarlijkse gesprek met de IMG heeft plaatsgevonden op 6 oktober Daarnaast heeft de inspectie op 28 oktober een inspectie uitgevoerd in het CMH op de voorbereidingen met betrekking tot Ebola. De inspectie heeft hierbij geoordeeld dat het CMH voldoende voorbereid was op de opvang en behandeling/verzorging van ebola-patiënten. Overige inspectiebezoeken die in 2014 hebben plaatsgevonden zijn: - Audit in het kader van VMMS 25 september Hieruit komt naar voren er een probleem bestaat op gebied van materieelbeheer, maar dat de beheersing van Arbo en milieu risico s verder op orde lijkt te zijn. Daarnaast moeten op beleidsniveau nog een aantal stappen worden gezet. Deze punten worden opgenomen in het plan van aanpak dat momenteel wordt opgesteld. - MKM: Monitor Kwaliteit Materieelbeheer: hieruit zijn geen noemenswaardige problemen naar voren gekomen. - Brandweerinspectie: De controle gebruiksvergunning was op 23 december De opmerkingen betroffen de scheidingsconstructies op de verpleegafdeling en het inspectiecertificaat van de brandmeldinstallatie. De opmerkingen zijn afgehandeld op 9 april Kwaliteit en veiligheid van apparatuur, gegevens en gebouw De volgende maatregelen worden ingezet om kwaliteit en veiligheid van apparatuur, gegevens en gebouw te kunnen waarborgen: 1: Veilige medische apparatuur Binnen het CMH wordt alle medische apparatuur periodiek gecontroleerd en onderhouden. Apparaten worden voorzien van een onderhoudssticker en/of een logboek. Daarnaast is de werkgroep medische technologie opgericht om de veiligheid op dit gebied verder te borgen. 2: Veiligheid van gegevens Het kader voor het CMH beveiligingsbeleid wordt gevormd door de Beveiligingsautoriteit Defensie. Op 2 mei 2014 en op 15 juli 2014 zijn door de BVA toezichtbezoeken uitgevoerd aan het CMH. Op basis van de twee toezichtbezoeken kan worden geconcludeerd, dat het integraal beveiligingsniveau van het CMH voldoet aan het Defensie Beveiligings Beleid en gerelateerde Uitvoeringsbepalingen en/of dat de restrisico s op een aanvaardbaar niveau liggen.

37 36 3: Kwaliteit van gebouwen Eind mei 2014 is de jaarlijkse onderhoudsweek voor beide operatiekamers uitgevoerd. Tijdens deze week zijn de OK en de behandelkamers van Urologie en Chirurgie gesloten en worden jaarlijkse veiligheidsmetingen, schoonmaak en onderhoud uitgevoerd. Jaarlijks wordt het OK-complex, naast de periodieke luchtmetingen, gevalideerd. Hierbij worden de (civiele) normen en richtlijnen van het UMC Utrecht gevolgd. Eventuele afwijkingen worden direct verholpen. Deze validatie is in december 2014 in overleg met H-OK, de infectiepreventiecommissie en ziekenhuishygiënist uitgesteld tot mei Het CMH heeft een samenwerking met de bedrijfsbrandweer van het UMC Utrecht. Voor het hele CMH is er een algemeen BedrijfsHulpVerlenings (BHV) plan. Onderdeel hiervan zijn de ontruimingsplannen voor alle afdelingen binnen het CMH. In 2012 zijn alle afdelingsspecifieke plannen in samenwerking met de afdelingshoofden bekeken en bijgesteld. Deze plannen zijn door de brandweer van het UMC Utrecht akkoord bevonden. Op alle afdelingen, met uitzondering van de OK, vindt jaarlijks een ontruimingsoefening plaats. Op basis van de uitkomsten worden de afdelingsspecifieke plannen zo nodig bijgesteld door de medewerker Kwaliteit, Arbo, Milieu & Veiligheid (KAMV). In 2014 hebben bijna alle afdelingen de ontruimingsoefening met goed gevolg afgelegd. Eén afdeling was niet aanwezig en heeft niet deelgenomen. In 2015 wordt de ontruimingsoefening voor het hele CMH herhaald. In 2014 zijn de BHV-ers, in samenwerking met de brandweer, onderworpen aan een oproep voor een daadwerkelijke inzet om de reactiesnelheid van het hele ziekenhuis te testen. Voor de apotheek en de OK zijn afspraken gemaakt met de brandweer van het UMC Utrecht om een afdelingsgerichte brandveiligheidsinstructie te verzorgen. Deze afdelingen zijn namelijk moeilijk of niet in de praktijk te beoefenen op brand en ontruiming. In 2014 hebben voor deze afdelingen afdelingsgerichte instructiedagen plaatsgevonden. Tijdens deze instructie wordt de praktijk beoefenend in een daarvoor ingerichte ruimte in de brandweerkazerne van het UMC Utrecht. In 2013 is het project Vernieuwing telecommunicatie van het UMC Utrecht gestart in het CMH. Door dit nieuwe communicatiesysteem moeten de ontruimingscoördinatoren en BHV-ers beter bereikbaar worden. Wegens vertraging van dit project wordt op dit moment nog gebruik gemaakt van de oude piepers. De BHV pieper werkt goed, maar de ontruimingspieper werkt niet geheel naar tevredenheid wegens technische mankementen. 4.4 Kwaliteitsmanagementsysteem Het CMH heeft de ambitie in 2017 de NIAZ accreditatie, volgens het normenkader van NIAZ 3.0 Qmentum, te behalen. In 2014 zijn de voorbereidingen voor het tekenen van het contract getroffen. In 2015 wordt de zelfevaluatie uitgevoerd en worden de interne auditoren volgens de systematiek van Qmentum opgeleid. Certificering apotheek en afdeling radiologie Complementair aan en vooruitlopend op de CMH brede NIAZ accreditatie heeft de apotheek een HKZ certificering aangevraagd. Het traject is, onder andere door personeelstekort, vertraagd. De eerste fase van de HKZ audit heeft plaatsgevonden en de verbeterpunten die hierbij naar voren zijn

38 37 gekomen worden in de eerste maanden van 2015 opgepakt. Het tweede deel van de externe audit wordt in april 2015 uitgevoerd. De afdeling radiologie wordt gecertificeerd volgens ISO voor de Zorg (NEN 15224). Het project bevindt zich in de afrondende fase. Het traject is vertraagd door personeelstekort, toenemende productie, inzet bij militaire missies en andere projecten zoals de aanschaf van de CT scanner op Schiphol en ondersteuning van 400 geneeskundig bataljon. De externe audit is daarom uitgesteld naar CMH-brede NIAZ accreditatie Het CMH gaat verder met het inrichten van het kwaliteits- en veiligheidsmanagementsysteem volgens de NTA normen (8009:2011) en de NIAZ 3.0 normen. Dit betreft een langdurig project dat over meerdere jaren zal lopen. Het project bestaat uit meerdere fasen: de eerste fase is de aanloopfase waarin het CMH is voorbereid op het aangaan van het accreditatietraject, waarin de basis van het veiligheidsmanagementsysteem is ingevoerd en het contract met het NIAZ is opgesteld en gesloten. Met het sluiten van het contract begin 2015 wordt deze fase afgerond. De tweede fase bestaat uit het uitvoeren van een interne zelfevaluatie, waarbij het personeel van het CMH middels enquêtes aangeeft in hoeverre het ziekenhuis in hun beleving voldoet aan de normen zoals die gesteld worden door het NIAZ. Hierdoor ontstaat inzicht in hoe het CMH er volgens de eigen medewerkers voor staat en waar nog verbetermogelijkheden liggen. Aan de hand van deze zelfevaluatie worden verbeterplannen opgesteld. Tijdens de derde fase, bestaande uit interne audits, gaan interne auditoren op andere afdelingen kijken in hoeverre acties zijn opgepakt en de verbetercyclus operationeel is. Zo komt, met behulp van een grote groep professionals, verdeeld over verschillende teams, instellingsbrede informatie bij elkaar en zetten professionals concrete verbeteringen in de zorgpraktijk in gang. Deze fase vertoont overlap met de tweede fase. De vierde fase bestaat uit het externe audit bezoek waarbij professionals uit andere zorginstellingen, binnen het CMH een audit uitvoeren volgens dezelfde systematiek als toegepast wordt bij de interne audits. Uitgangspunt hierbij is: als een werkwijze is geïmplementeerd en aantoonbaar werkt, dan is een protocol aanwezig en bekend. In 2015 wordt het interne auditteam uitgebreid en opnieuw opgeleid volgens de nieuwe normen en gewijzigde audit systematiek en wordt de zelfevaluatie volgens NIAZ systematiek uitgevoerd. Aan de hand van deze zelfevaluatie zal het verdere traject naar accreditatie in 2017 vorm worden gegeven. Extern toezicht In 2012 stond de OK onder verscherpt toezicht van de IMG. Er zijn verschillende ingrijpende maatregelen genomen door Commandant CMH waarna het toezicht in het tweede kwartaal 2013 kon worden teruggebracht naar regulier toezicht. In 2014 zijn, onder leiding van het hoofd OK a.i. weer grote stappen voorwaarts gezet in de procesgang, protocollering, logistiek en de communicatie. De kwaliteit van zorg, de groepsprocessen en de werksfeer zijn sterk verbeterd. Hiervoor blijft ook aandacht naar de toekomst toe. In 2015 is het nieuwe H-OK aangesteld en zullen de groepsprocessen wederom aan de orde worden gesteld. Tevens zal het duaal management worden versterkt.

39 Doorkijk 2015 Reorganisatie CMH Het optimaliseren van de tweedelijns gezondheidszorg is in 2012 in gang gezet met een beleidsvoornemen. Dit zou een organisatie worden waarin onder andere CMH, het Militair Revalidatiecentrum (MRC), de Militair Geestelijke Gezondheidszorg (MGGZ) en het Instituut Samenwerking Defensie en Relatieziekenhuizen (IDR) zouden worden opgenomen. September 2013 is hierover overeenstemming met de medezeggenschap bereikt. Dit reorganisatieplan is niet verder afgehandeld omdat behandeling met de Centrales is opgeschort. Eerst moest overeenstemming worden bereikt aangaande het voorzieningenniveau van de militaire gezondheidszorg als deel van het arbeidsvoorwaardenoverleg. Inmiddels is 2 jaar verstreken. In die tijd is sprake geweest van voortschrijdend inzicht. Om deze reden heeft C-CDC besloten om het concept reorganisatieplan in te trekken. Er komt een nieuw beleidsvoornemen. Daarbij blijven de doelstellingen uit de Blauwdruk en Visie Militaire Gezondheidszorg van kracht, namelijk verdere optimalisering van de tweedelijns gezondheidszorg, ondersteuning van de operationele gezondheidszorg en het verzorgen van specifieke zorgondersteuning. Zorgvisie Het generieke deel van de Zorgvisie van het CMH is gereed, begin 2015 zal ook het specifieke deel van de zorgvisie worden vastgelegd. In de Zorgvisie worden de afzonderlijke ambities en ontwikkelingen van de diverse vakgroepen met elkaar verbonden onder de paraplu van een gezamenlijke identiteit voor het hospitaal. De Zorgvisie biedt ook een gezamenlijk vertrekpunt voor de nieuwbouw en verbouw. Nieuwbouw en verbouw Momenteel wordt volop gewerkt aan het voorlopig ontwerp van het CMH-gebouw. Er wordt verbouwd en gedeeltelijk nieuwbouw gerealiseerd. Met de uitbreiding wordt het mogelijk de staf en een regiocentrum van de Militaire Geestelijke Gezondheidszorg op te nemen in het CMH-gebouw. Tevens wordt een regionaal tandheelkundig centrum voorzien en de Militaire Bloedbank in het gebouw gehuisvest. Het CMH-gebouw wordt een concentratielocatie voor de militaire gezondheidszorg. Daarbij worden naast de verbeteringen aan de medische faciliteiten aandacht besteed aan noodzakelijke verbeteringen van de faciliteiten voor de militaire patiënten. Goede ontvangst en wachtruimten met voldoende privacy en voldoende mogelijkheden tot flexwerken en verblijf zullen eigentijds worden ingevuld. Het CMH-gebouw zal ook een onderscheidende Defensie uitstraling krijgen. In 2015 wordt het ontwerp afgerond en zal de uitbesteding voor de bouw starten. Het project is ingericht met het Universitair Medisch Centrum Utrecht en wordt merendeels bekostigd uit fondsen van de Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht. Samenwerkingsovereenkomst Defensie-UMC Utrecht In 2014 zijn diverse overleggen gevoerd over de divisie- en directiebijlagen bij de samenwerkingsovereenkomst tussen Defensie en het UMC Utrecht. In 2015 zullen deze worden afgerond. Met ingang van 2016 is de intentie van het CMH om de bijlagen jaarlijks te updaten.

40 39 5 Kwaliteit ten aanzien van patiënten en medewerkers 5.1 Inleiding Van begin 2014 tot oktober 2014 is de coördinator kwaliteit en patiëntveiligheid a.i. werkzaam geweest in het CMH. Zij heeft de stand van zaken van de verschillende lopende projecten opnieuw in kaart gebracht en de regie op zich genomen van een aantal projecten. In augustus 2014 is de nieuwe coördinator kwaliteit en patiëntveiligheid aangesteld die het CMH zal begeleiden tijdens het traject naar NIAZ accreditatie. De uitloop van diverse projecten is mede veroorzaakt door deze wisselingen en de bijbehorende inwerktijden. 5.2 Patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg Het CMH is aangesloten bij het landelijk veiligheidsprogramma voorkom schade, werk veilig dat als doel heeft de patiëntveiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen met 50% te verbeteren. Dit wordt bereikt door het implementeren van 10 zorginhoudelijke thema s en een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) conform de Nederlands Technische Afspraak (NTA 8009:2007). Landelijk heeft dit programma de afgelopen jaren geleid tot een afname van het aantal vermijdbare sterfgevallen en vermijdbare schade in de zorg met 50% (bron: rapport Nivel 2013). Het CMH heeft zich tot doel gesteld in 2017 een instellingsbrede NIAZ accreditatie te behalen. Hieronder volgt een beschrijving van de activiteiten die in het kader van kwaliteit en patiëntveiligheid in 2014 zijn ondernomen:

41 40 Implementatie VMS zorginhoudelijke thema s: Thema Stand van zaken eind Medicatieverificatie Medicatieverificatie is gestart voor patiënten die worden opgenomen voor de vakgroepen KNO, Orthopedie en cardiologie. In 2015 wordt deze pilot geëvalueerd en eventueel uitgebreid. 2 Vitaal bedreigde patiënt Bij een vitaal bedreigde patiënt wordt het Spoed Interventie Team van het UMCU opgeroepen. Daarnaast is op de verpleegafdelingen een training op dit onderwerp opgenomen in het inwerkprogramma van de nieuwe medewerkers en volgt iedere medewerker jaarlijks een herhaling. 3 Voorkomen van post-operatieve wondinfecties (POWI's) In 2014 jaar zijn deurentellers op de OK geplaatst. De metingen die zijn uitgevoerd laten een gering aantal deurbewegingen zien. Dit resultaat wordt gemonitord door H-OK. De onderwerpen uit de VMS bundel POWI zijn geïmplementeerd. Registratie van naleving van de bundel vindt plaats in diverse systemen en is nog niet betrouwbaar te rapporteren vanuit EZIS. Tweemaal per jaar wordt het optreden van POWI's binnen het CMH gemeten, tijdens deze studies zijn in 2014 geen wondinfecties vastgesteld. 4 High Risk Medicatie Het protocol van het UMCU wordt gevolgd, aanpassing hiervan aan de situatie binnen het CMH is nog een punt van aandacht. 5 Verwisseling Procesbeschrijving operatief proces is vastgelegd. Instellingsbrede aanbevelingen zijn deels geïmplementeerd. 6 Sepsis Discrepantie tussen protocol en bundel is opgelost door UMCU. Implementatie is afgerond. 7 Pijn Implementatie is afgerond. Het meten van kwaliteitsindicatoren is nog niet mogelijk. Tabel 12: Implementatie VMS Protocollen Alle medische en verpleegkundige protocollen worden gepubliceerd op het netwerk van het UMC Utrecht in de daarvoor bestemde applicatie Richtlijnen & Protocollen. De technische knelpunten in het systeem zijn opgelost. Patiënttevredenheid Binnen het CMH leveren het klantniveau 3 overleg en de nabelrondes van de verpleegafdeling informatie op over de patiënttevredenheid. Uit het klantniveau 3 overleg zijn geen actiepunten naar voren gekomen. In 2013 is een CMH breed patiënttevredenheidsonderzoek gehouden, dit wordt in 2015 herhaald. De klachten met betrekking tot het infotainment zijn sinds de invoering van het nieuwe infotainmentsysteem in 2013 beduidend en significant afgenomen. Nabelronde verpleegafdelingen De verpleegkundigen van de dagverpleging en verpleegafdeling bellen patiënten, indien zij hier toestemming voor hebben gegeven, na ontslag thuis op. Het algemene beeld blijft onveranderd gunstig. De klinische patiënten zijn in het algemeen zeer tevreden. De opmerkingen waar de organisatie zijn voordeel mee kan doen worden stuk voor stuk besproken met de kliniek en van vervolgacties voorzien.

42 41 Kwaliteitsindicatoren In 2014 waren de kwaliteitsindicatoren nog niet beschikbaar uit EZIS. Civiele ziekenhuizen hebben de verplichting jaarlijks de kwaliteitsindicatoren van de IGZ en Zichtbare Zorg aan te leveren. Voor het CMH geldt deze verplichting niet, omdat het CMH geen WTZi toekenning heeft. Het CMH heeft echter wel behoefte aan deze informatie om inzicht te krijgen in de kwaliteit van zorg en te gebruiken als stuur- en managementinformatie. Uit EZIS kan, naast financiële managementinformatie, op termijn ook kwaliteitsinformatie gehaald worden. Om resultaten van kwaliteitsindicatoren uit EZIS te halen zijn afspraken gemaakt met het UMC Utrecht. In 2014 zijn de mogelijkheden om deze informatie uit EZIS te halen verder verkend. In 2015 zal nader worden geïnventariseerd welke kwaliteitsindicatoren zinvolle informatie voor het CMH opleveren. Verder zullen afspraken gemaakt worden om deze kwaliteitsindicatoren te rapporteren binnen het CMH. Veiligheidsrondes In 2014 is de opzet voor de veiligheidsrondes aangepast. Er zijn nieuwe functionarissen geworven om de reguliere veiligheidsrondes uit te voeren. Daarnaast worden de directie veiligheidsrondes ingevoerd waarbij leden van het bestuur in gesprek gaan met medewerkers, patiënten en bezoekers. De procedure is uitgewerkt en de reeds bestaande checklist voor de reguliere veiligheidsrondes is aangepast aan de huidige situatie binnen het CMH. In 2015 wordt gestart met de uitvoering van de veiligheidsrondes in deze nieuwe opzet. 5.3 Meldingen incidenten patiëntenzorg (MIP) Werkwijze MIP In de klassieke situatie met betrekking tot MIP meldingen was er sprake van een centrale MIP commissie die alle meldingen behandelt. In 2012 zijn binnen het CMH activiteiten in gang gezet om veranderingen aan te brengen in dit systeem. Hierbij worden de meldingen door een decentrale incidenten analyse commissie (DIA) behandeld. De DIA s zijn samengesteld uit medewerkers van de betreffende afdelingen, afdelingshoofd en medisch specialist. Hierdoor zijn de verbeteracties effectiever en kunnen deze sneller uitgevoerd worden. De decentrale commissies rapporteren hun bevindingen en verbetermaatregelen aan de centrale MIP-commissie die hiermee een meer monitorende functie krijgt. Deze werkwijze wordt ook wel Veilig incidenten Melden (VIM) genoemd. Pilot op T3 en T4 Het CMH heeft in 2012 en 2013 activiteiten in gang gezet om een digitaal meldsysteem in te richten. De pilot op T3 en T4 met DIA-commissies en digitaal melden is in 2012 positief geëvalueerd. In november 2014 is het digitale (IMS (Incident Meldingen Systeem) geïmplementeerd, zodat de meldingen digitaal kunnen worden gedaan en geanalyseerd. Alle meldingen worden nog behandeld door de MIP, maar in 2015 zal de afhandeling van de meldingen grotendeels worden overgenomen door de DIA s. Jaarverslag MIP De MIP-commissie is in 2014 zeven keer bijeengekomen. Tijdens de vergaderingen werden de meldingen plenair besproken op relevantie, de risicoscore en ten slotte werd gekeken naar de basisoorzaak en eventuele verbetermaatregelen om eenzelfde gebeurtenis te voorkomen. Ook dit

43 42 jaar heeft de commissie zich ingespannen om de melder een terugkoppeling van zijn/haar melding te sturen. De decentrale DIA-commissies op T3 en T4 zijn in 2011 gestart als pilot en bestaan uit twee verpleegkundigen van de afdeling en de teamleider. Op T3 zijn er in meldingen geweest. De decentrale commissie op T4 heeft 26 meldingen ontvangen en daarvan 12 meldingen overgedragen aan de MIP-commissie. De overige 14 meldingen zijn decentraal afgehandeld. In totaal heeft de MIP-commissie 39 meldingen verwerkt. In 2013 waren dit er 106. De DIA s hebben 16 meldingen overgedragen aan de MIP commissie. De MIP-commissie heeft in totaal 16 doorgestuurde DIA-meldingen en 23 primaire MIP-meldingen behandeld. Aantal meldingen 2012: : : 39 Risicoscore De MIP-commissie heeft in 2014 de meldingen wederom gescoord op risico. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de risicomatrix uit het werkboek veilig incidenten melden van VMS zorg. De ernst x frequentie bepaald de risicoscore, zie figuur 1. De risicoscore kan dus ook hoog worden bij een minder ernstig incident dat vaker voorkomt of waarbij de kans op herhaling groter is. Figuur 4; Risicoscore In 2014 waren er 7 meldingen van bijna incidenten. Drie meldingen zijn als oneigenlijk bestempeld. De meerderheid van de meldingen betrof incidenten met een lage of zeer lage risicoscore. 7 meldingen werden hoog gescoord en slechts 1 melding werd zeer hoog gescoord vanwege de grote impact op patiëntenzorg en de kans op herhaling (aanhoudende storing in het registratiesysteem van de OK). Naast de risicoscore werd bij elke melding gekeken naar de basisoorzaak van het (bijna)incident. De basisoorzaken blijven grotendeels gelijk aan die in voorgaande jaren, zoals menselijke fout,