Brancheanalyse gezondheidszorg 2011

Transcriptie

1 pwc.nl/gezondheidszorg Brancheanalyse gezondheidszorg 2011 Publieke sector Gezondheidszorg November 2011

2 Bij PwC in Nederland werken ruim mensen met elkaar samen vanuit 12 vestigingen en drie verschillende invalshoeken: Assurance, Tax & HRS en Advisory. We leveren sectorspecifieke diensten en zoeken verrassende oplossingen, niet alleen voor nationale en internationale ondernemingen, maar ook voor overheden en maatschappelijke organisaties.

3 Inhoud Voorwoord 3 1. Zorgsector heeft in 2010 nog goede resultaten geboekt Samenvattend: de sector heeft in 2010 opnieuw positieve resultaten laten zien, maar vermogens zijn nog mager in het licht van de marktwerking instellingen zijn in de analyses meegenomen Opbrengsten nemen met 5,6% toe, grote verschillen per deelsector Resultaten gemiddeld iets gedaald, maar verschillen tussen sectoren zijn groot Solvabiliteit neemt toe, echter nog onvoldoende in vergelijking met profit-organisaties Kapitaallasten/afschrijvingen nemen toe met bijna 33% Personeelskosten stijgen minder dan de omzet Wijzigende bekostiging Care vraagt om strategische heroriëntering rond vastgoed en zorg 13 2 Ziekenhuizen: Positieve resultaten te laag voor toenemende risico s Kernboodschappen ziekenhuizen Geen fusies bij ziekenhuizen in 2010, volgend jaar mogelijk wel Gemiddelde rentabiliteit 1,6%. UMC s dalen, ziekenhuizen stijgen gemiddeld Ziekenhuisproductie met 4% gegroeid, omzet met 8% door boekhoudeffecten Budgetratio is toegenomen tot gemiddeld 15,1% Financieringsbehoefte blijft groot Kostenanalyse toont effect versnelde afschrijving immateriële vaste activa Conclusie: De trend is goed, de volgende stap weer moeilijker Arbeidskosten zijn ten opzichte van de omzet licht gedaald Invoering DOT in combinatie met uitbreiding marktwerking en kortingmaatregelen is grote uitdaging 23 3 VVT: Financiële prestaties belangrijke bouwsteen voor transitie Kernboodschappen VVT Financiële resultaten zijn stabiel Financiële positie door positieve resultaten licht verbeterd Kapitaallasten showstopper voor transitie Aandeel lichtere intramurale zorg neemt snel af Zorgzwaarte intramuraal stijgt Aandacht loont: zorg is geen volumebusiness Intensivering voor 636 miljoen: is de sector er klaar voor? Net promotor score is één van de indicatoren voor duurzaamheid van de organisatie 31 4 Gehandicaptenzorg; resultaat is afgenomen door voorziening Levensfasebudget Kernboodschappen Gehandicaptenzorg Resultaten gehandicaptenzorg zijn in 2010 ogenschijnlijk gedaald Solvabiliteit gehandicaptensector stijgt tot 19% Aantal FTE blijft gelijk, maar personeelskosten nemen toe Levensfase Budget leidt tot vorming van forse voorzieningen Vastgoed: de pijn is nog niet genomen Wijzigende bekostiging is nog lastig in te schatten 36 5 GGZ: Slagkracht GGZ in gevaar, financiële rendementen en buffers onvoldoende om bezuinigingen op te vangen Kernboodschappen GGZ Resultaten GGZ lijken stabiel, maar worden deels veroorzaakt door niet-structurele componenten Solvabiliteit is verbeterd door positief resultaat, echter onvoldoende om bezuinigingen op te kunnen vangen Bevoorschotting DBC s licht gestegen, kasstroom in 2010 wederom positief Bezuinigingen kunnen leiden tot 10 a 20% lagere omzet voor instellingen, structurele aanpassing van bedrijfsvoering is noodzakelijk Arbeidskosten ten opzichte van de omzet gestegen, bezuinigingen leiden tot mogelijke ontslagen in de sector Mogelijkheid tot afrekenen op DBC s met ingang van 2012 stelt nieuwe eisen aan de interne organisatie Mogelijkheid om de knip in de GGZ op te lossen in overleg met zorgkantoor en zorgverzekeraars 44

4

5 Voorwoord Om het steeds stijgende aandeel van de collectieve zorgkosten in ons BNP te beteugelen en duurzame zorg te kunnen blijven bieden, heeft de overheid zijn kaarten gezet op een stelsel van gereguleerde marktwerking. Te langzaam voor sommigen, te snel voor anderen, maar het spel van marktwerking in de zorg komt steeds meer op de wagen. We zijn in een fase beland waar grote stappen worden gezet. Verzekeraars zullen niet langer iedere DBC bij iedere aanbieder contracteren. Sturen op kasstromen wordt noodzaak en zeker bij ziekenhuizen en UMC s zal dit spannend worden de komende tijd. Grote delen van de jeugdzorg en de geestelijke gezondheidszorg zullen niet meer door 12 provincies of een beperkt aantal zorgkantoren worden gecontracteerd, maar door meer dan 400 gemeenten. Ziekenhuizen gaan over meer dan de helft van hun omzet onderhandelen, en zullen wellicht winst mogen uitkeren. En zorgverzekeraars zien de risicoverevening verminderen. Dit alles midden in een periode van economische stagnatie met een toenemende behoefte aan transparante maatschappelijke verantwoording van kwaliteit, toegankelijkheid, beloning en betaalbaarheid. Deze processen betekenen een revolutie in het zorglandschap. Traditionele relaties - partners, contracten, relaties tussen cliënten en aanbieders - worden heroverwogen. In de zorgsector zien we dat allerlei nieuwe vormen van positionering worden overwogen en in de praktijk gebracht. Samenwerking in de keten om efficiënter te kunnen werken en aantrekkelijker te worden, samenwerking op regionaal niveau om de stijgende vraag en het krimpende budget het hoofd te kunnen bieden, bundeling van krachten door gemeenten voor de aanbestedingen in de GGZ, horizontale verbanden om de voordelen van specialisatie te kunnen gaan realiseren. Binnen de ruimte die politiek en de mededinging daar vooralsnog aan lijken te stellen. Voor u ligt de nieuwe Brancheanalyse van PwC s Gezondheidszorggroep. Je zou kunnen zeggen: een traditionele brancheanalyse, nog langs de lijnen die we gewend zijn. Als we naar de bewegingen in de sector kijken, zou het wel eens kunnen zijn dat de volgende brancheanalyse een heel andere hoofdstukindeling zal kennen, met inzichten in nieuwe samenwerkingsverbanden over de traditionele grenzen heen. We hopen dat de voor u liggende brancheanalyse u bij het inschatten van de kansen en bedreigingen tot nut zal zijn. Prof. dr. J.W. Velthuijsen (voorzitter sectorgroep gezondheidszorg) Brancheanalyse gezondheidszorg

6 1. Zorgsector heeft in 2010 nog goede resultaten geboekt

7 In dit hoofdstuk vindt u de sectorbrede analyse van de financiële resultaten van de zorginstellingen. De cijfers in dit rapport zijn ontleend aan de individuele jaarrekeningen die gepubliceerd zijn op Alle gegevens die wij hebben gebruikt, zijn openbaar. 1.1 Samenvattend: de sector heeft in 2010 opnieuw positieve resultaten laten zien, maar vermogens zijn nog mager in het licht van de marktwerking Kernboodschappen Uit onze analyse komen de volgende kernboodschappen naar voren: Feiten Het resultaat daalde licht van 1,8% in 2009 tot 1,7% in Instellingen met minder dan 100 miljoen omzet presteerden significant beter dan grotere instellingen, maar het verschil wordt kleiner. De resultaatratio van de instellingen met minder dan 100 miljoen omzet bedroeg 2,2% (2009: 2,5%). De gemiddelde solvabiliteit nam met ruim 1% toe tot 17,2%. Bij instellingen met minder dan 100 miljoen omzet bedroeg de solvabiliteit ca. 18,5% De omzet voor de totale sector nam toe met 5,6%. De omzetgroei wordt voor een deel veroorzaakt door versnelde afschrijvingen die worden nagecalculeerd. Door de ziekenhuizen en UMC s is hiervoor ruim 700 miljoen geclaimd. In de Care speelt de tweede tranche van de bouwimpuls en oplossing van boekwaardeproblemen een rol. De waardering van materiële vaste activa is nog nauwelijks aangepast. De personeelskosten namen ten opzichte van de omzet af met ruim 1%, de absolute kosten per FTE namen wel toe met gemiddeld per FTE. Het aantal FTE nam toe met 2,4%. Conclusie: De resultaten en vermogens komen de komende jaren onder druk te staan door bezuinigingen en toenemende (vastgoed) risico s. De gemiddelde solvabiliteit is nog te mager om deze risico s het hoofd te kunnen bieden en tegelijkertijd te investeren in innovatie. Sturen op kasstromen wordt steeds belangrijker. Aanbevelingen Zowel voor de Cure als voor de Care zullen de komende jaren zeer ingrijpende wijzigingen worden doorgevoerd. Deze kunnen gevolgen hebben voor de economische levensduur van vastgoed. Instellingen zullen hun vastgoedbeleid moeten herijken op basis van economische uitgangspunten. De veranderingen in het zorgstelsel vragen om keuzes van instellingen ten aanzien van het productportfolio, make or buy beslissingen en (strategische) samenwerking. Voor marktwerking is meer inzicht in kostprijzen en resultaat drivers nodig om op resultaten te kunnen sturen. Prestatie-indicatoren zullen moeten worden geobjectiveerd en de relevantie moet worden vergroot om hierop echt te kunnen sturen. De indicatoren worden verschillend geïnterpreteerd en de meetfrequentie ligt veelal te laag. Op basis van andere onderzoeken (onze Healthcast-serie) weten wij dat de zorg nog veel beter en goedkoper kan; toepassing van ICT, publiek-private samenwerking en inzetten op preventie kan nog veel opleveren. Daar is wel een transitietraject voor nodig dat voldoende ruimte biedt om de omslag te maken instellingen zijn in de analyses meegenomen Evenals vorig jaar hebben wij ervoor gekozen om geen gebruik te maken van informatie uit DiGiMV, omdat deze gegevens onvoldoende betrouwbaar zijn gebleken en veel inspanning nodig zou zijn om de betrouwbaarheid op een voldoende hoog niveau te krijgen. Wij hebben er daarom voor gekozen om een kleiner aantal instellingen in de analyse te betrekken, maar dan wel instellingen die gezamenlijk een significant deel van de totale omzet in de sector vertegenwoordigen. In de analyses zijn op die manier 341 grotere instellingen meegenomen. Daarmee is in omzet een dekking bereikt van minimaal ca % per deelsector. Voor de UMC s is dit 100%. Brancheanalyse gezondheidszorg

8 1.2.1 Analyse toont de ontwikkelingen per deelsector Bij de analyse zijn wij uitgegaan van de ontwikkelingen per deelsector omdat de dynamiek en de ontwikkeling in de bekostiging per deelsector verschillen. We hebben ook analyses gemaakt over de sectoren heen, vanuit het perspectief van de omvang van de instellingen. Instellingen zijn zo goed mogelijk ingedeeld in de sector waar het accent van hun activiteiten ligt. Deelsector (x 1.000) Totaal (bedragen x Omzetverdeling (bedragen x 1.000) UMC ZH GGZ GHZ VVT Omzetverdeling per sector Aantal instellingen Gemiddelde omzet per instelling Tabel 1: Omzet per deelsector In de tabel en in de volgende grafiek is in beeld gebracht welke omvang is meegenomen in de analyses. Het gaat in totaal om bijna 44 miljard omzet, waarvan ziekenhuizen (ZH) en UMC s bijna de helft uitmaken UMC ZH GGZ GHZ VVT Figuur 1: Omzetverdeling per deelsector (x 1.000) Omzetklasse (x 1.000) Aantal 2010 Omzet absoluut en in percentages 2010 Omzet absoluut en in percentages 2009 Omzet > 500 miljoen % % 500 miljoen < omzet > 250 miljoen % % 250 miljoen < omzet > 100 miljoen % % 100 miljoen < omzet > 50 miljoen % % Omzet < 50 miljoen % % Totaal % % Tabel 2: Ontwikkeling omvang instellingen per omzetklasse 6 PwC

9 Uit de tabel blijkt de ontwikkeling van de omzet per grootteklasse, waarbij de omzet in 2010 leidend is geweest, voor de indeling en de omzet in 2009 de vergelijkende cijfers betreft van dezelfde instellingen. Opvallend is dat het relatieve aandeel in de totale omzet vrijwel ongewijzigd is, dit ligt voor een deel aan de methodiek waarbij het gaat om dezelfde instellingen in Het aandeel van de groep tussen 250 miljoen en 100 miljoen is licht toegenomen ten koste van de groep tussen 50 miljoen en 100 miljoen. Verder valt op dat bijna 75% van de omzet wordt gerealiseerd door 147 instellingen met een omzet boven de 100 miljoen UMC ZH GGZ GHZ VVT Figuur 2: Gemiddelde omzet per instelling per deelsector (x 1.000) In de volgende grafiek wordt een beeld gegeven van de omzet per instelling van de 341 instellingen die in de analyse zijn opgenomen Figuur 3: Omzet per instelling (x 1.000) De top 100 bestaat voor meer dan de helft uit algemene ziekenhuizen en UMC s De volgende tabel laat een overzicht zien van de 100 grootste instellingen. 58 van deze 100 zijn ziekenhuizen en UMC s. In 2009 waren dat er 56 van de 100. Brancheanalyse gezondheidszorg

10 Deelsector Aantal instellingen in Top Aantal instellingen in Top Universitaire Medische Centra 8 8 Ziekenhuizen Geestelijke Gezondheidszorg Gehandicaptenzorg Verpleging, Verzorging & Thuiszorg Tabel 3: Aantal instellingen per deelsector in de Top 100 De grootste instellingen per deelsector zijn: Deelsector Instelling Omzet (x 1.000) Universitaire Medische Centra Erasmus MC Gemengde instellingen Evean Groep Gehandicaptenzorg 's Heeren Loo Geestelijke Gezondheidszorg Parnassia Bavo Verpleging, Verzorging & Thuiszorg Careyn Ziekenhuizen Isala Klinieken Tabel 4: Grootste instellingen per deelsector Bij Verpleging, Verzorging & Thuiszorg is Evean Groep niet als grootste genoemd omdat wij die als gemengde instelling hebben gecategoriseerd. De totale omzet van de Evean Groep inclusief GGZ Drenthe bedraagt 777 miljoen; dit is exclusief de omzet van Woonzorg Nederland dat samen met Evean de Espria Groep vormt. 1.3 Opbrengsten nemen met 5,6% toe, grote verschillen per deelsector De opbrengsten in de zorgsector zijn gemiddeld met 5,6% gestegen. De verschillen in groei zijn echter groot; de groei in de ziekenhuissector is ruim 5 maal zo groot als in de sector gehandicaptenzorg (GZ). Een belangrijke verklaring hiervoor zijn de extra na te calculeren afschrijvingen. Alleen al bij de ziekenhuizen is hiervoor ca. 700 miljoen geclaimd. Deelsector Aantal instellingen 2010 Groei omzet 2010 t.o.v Groei omzet 2009 t.o.v Universitaire Medische Centra 8 6,0% 7,2% Ziekenhuizen 80 10,0% 8,1% Gehandicaptenzorg 61 1,6% 7,4% Verpleging, Verzorging & Thuiszorg 144 3,9% 7,9% Geestelijke Gezondheidszorg 48 2,4% 8,4% 341 5,6% 7,9% Tabel 5: Ontwikkeling gemiddelde omzetgroei per deelsector 8 PwC

11 1.4 Resultaten gemiddeld iets gedaald, maar verschillen tussen sectoren zijn groot Gemiddeld bedraagt de rentabiliteit in ,7% tegen 1,8% in Dit betekent dus een lichte daling. De daling is vooral zichtbaar bij de UMC s en in de GZ. Alleen bij de ziekenhuizen is het resultaat gestegen. De UMC s laten voor het tweede jaar achter elkaar een daling zien, in 2008 was de rentabiliteit nog 1,6%. Een punt van aandacht hierbij is dat uit een studie van de NZa is gebleken dat de invoering van DOT een fors negatieve impact (tot -26%) zou hebben bij de UMC s. Deelsector Aantal instellingen 2010 Rentabiliteit 2010 Rentabiliteit 2009 Mutatie Universitaire Medische Centra 8 0,6% 1,1% -0,5% Ziekenhuizen 80 2,0% 1,7% 0,3% Gehandicaptenzorg 61 2,2% 2,9% -0,8% Verpleging, Verzorging & Thuiszorg 144 1,8% 1,8% 0,1% Geestelijke Gezondheidszorg 48 1,6% 1,8% -0,1% Totaal 341 1,7% 1,8% -0,1% Tabel 6: Vergelijking van de rentabiliteit Resultaat sector als geheel is licht gedaald terwijl ziekenhuizen en VVT zijn gestegen Uit een doorsnede naar grootteklassen valt op dat in de categorie boven 500 miljoen sprake is van een dalende rentabiliteit, terwijl de andere grootteklassen boven de 100 miljoen een stijging laten zien. Dit is duidelijk het effect van de hiervoor reeds genoemde daling bij de UMC s die de categorie boven 500 miljoen nog steeds domineren. Bij de instellingen tot 100 miljoen is de rentabiliteit gedaald. Omzetklasse Aantal instellingen Mutatie Omzet > 500 miljoen 10 0,7% 1,4% -0,7% 500 miljoen < omzet > 250 miljoen 25 2,0% 1,6% 0,4% 250 miljoen < omzet > 100 miljoen 112 1,8% 1,6% 0,2% 100 miljoen < omzet > 50 miljoen 113 2,2% 2,6% -0,3% Omzet < 50 miljoen 81 2,1% 2,5% -0,4% Totaal 341 1,7% 1,8% -0,1% Tabel 7: Rentabiliteit verdeeld naar grootte van de instelling In de volgende grafiek wordt de rentabiliteit per instelling getoond naar oplopende omvang van de instelling. Hieruit blijkt dat sprake is van een forse spreiding van de resultaten van 10% negatief tot meer dan 15% positief en dat hoge en lage rendementen in alle grootteklassen voorkomen. Het is dus niet zo dat instellingen in een bepaalde grootteklasse per definitie hogere of juist lagere rendementen behalen. Brancheanalyse gezondheidszorg

12 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% - 5,0% - 10,0% - 15,0% Figuur 4: Rentabiliteit van instellingen in 2010 Het laagste resultaat (-12%) betrof Stichting GGZ Westelijk Noord Brabant. De volgende grafiek toont de vergelijking van de rentabiliteit van 2010 met Het aantal instellingen met een negatief rendement is in 2010 kleiner dan in 2009 en dat geldt ook de voor omvang van de verliezen. Dat is goed nieuws voor de sector. 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Rentabiliteit 2010 Rentabiliteit ,0% -10,0% -15,0% Figuur 5: Rentabiliteit van instellingen 2010 in vergelijking met 2009 In 2010 weer veel nagekomen baten, omvang wisselt per sector In de volgende tabel is zichtbaar dat ook in 2010 weer sprake is van aanzienlijke nagekomen baten. In 2010 was dit 0,4% van de omzet, in ,5%. Daarbij was wel sprake van flinke verschuivingen tussen sectoren. Vooral bij de Universitair Medische Centra valt op dat de nagekomen baten nu meer dan 100% van het resultaat vormen terwijl dit in 2009 maar 30% was. 10 PwC

13 Deelsector Aantal instlelin gen 2010 Totaal nagekomen baten 2010 (x 1000) Totaal nagekomen baten 2009 (x 1.000) 2010 t.o.v. omzet 2009 to.v. omzet 2010 to.v.resu ltaat 2009 t.o.v. resultaat Universitaire Medische Centra ,7% 0,3% 110,6% 29,9% Ziekenhuizen ,2% 0,6% 11,6% 34,9% Gehandicaptenzorg ,5% 1,0% 23,9% 35,6% Verpleging, Verzorging & Thuiszorg ,3% 0,3% 14,3% 16,8% Geestelijke Gezondheidszorg ,7% 0,5% 41,6% 25,7% Tabel 8: Nagekomen baten ,4% 0,5% 23,0% 28,8% 1.5 Solvabiliteit neemt toe, echter nog onvoldoende in vergelijking met profit-organisaties De gemiddelde solvabiliteit van de sector als geheel is toegenomen van 16,1% tot 17,2% als gevolg van de positieve resultaten. Daarin is nog nauwelijks rekening gehouden met de (mogelijke) gevolgen van de afschaffing van de nacalculatie op kapitaallasten op het eigen vermogen (als dit zou leiden tot impairment). Enkele instellingen hebben een positieve herwaardering van grond doorgevoerd. De verbetering van de solvabiliteit geldt voor alle sectoren, alleen bij de UMC s is sprake van een daling, zoals de volgende tabel toont. Deelsector Aantal instellingen Budgetratio Balansratio Budgetratio Balansratio Universitaire Medische Centra 8 16,4% 17,3% 16,8% 18,1% Ziekenhuizen 80 14,5% 14,1% 13,5% 12,0% Gehandicaptenzorg 61 19,1% 24,1% 17,4% 22,5% Verpleging, Verzorging & Thuiszorg ,1% 24,4% 18,5% 23,8% Geestelijke Gezondheidszorg 48 16,7% 17,7% 15,3% 15,9% Tabel 9: Solvabiliteit deelsectoren ,2% 18,7% 16,1% 17,3% De gemiddelde vermogenspositie is nog aan de lage kant als wordt gelet op het feit dat de risico s via integrale tarieven volledig bij de sector worden gelegd. Het vastgoed dat onderdeel vormt van deze vermogens is veelal nog gewaardeerd op basis van NZa-beleidsregeltermijnen (historische kostprijs en afschrijvingen tot 50 jaar). In de profitsector zijn percentages van meer dan 20% eigen vermogen gebruikelijk. Daarom is de stijging van de solvabiliteit weliswaar een stap in de goede richting, maar naar onze mening is die stap nog niet groot genoeg. Ook bij nieuwbouwplannen wordt steeds vaker door financiers geëist dat tot 25% met eigen geld wordt gefinancierd terwijl tot nog toe 100% financiering normaal was. In dit kader is van belang dat de sector zich in een transitie naar volledig variabele tarieven bevindt, terwijl de kosten grotendeels (semi) vast zijn. Voor het vastgoeddossier geldt dat nog sprake is van forse achterstanden in de gebouwenkwaliteit, vooral in de VVT en de GZ waar de problematiek van de meerbedskamers en de code rood en Brancheanalyse gezondheidszorg

14 oranje gebouwen nog moet worden opgelost. Een beperkt deel daarvan is opgelost met de bouwimpuls, maar voor het grootste deel dienen de komende jaren nog forse investeringen te worden gedaan terwijl de bestaande boekwaarde nog niet is terugverdiend. Hoewel bij de bouwimpuls was aangegeven dat de problematiek die niet in aanmerking zou komen voor de bouwimpuls in de overgangsregeling zou worden opgelost, is dat maar beperkt het geval. De toename van de solvabiliteit doet zich voor bij alle grootteklassen, behalve bij de grootste instellingen. Daar daalt de solvabiliteit licht. Hier ligt een relatie met het gegeven dat het grootste deel van de instellingen met een omzet boven de 500 miljoen Universitair Medische Centra betreft die, zoals hiervoor is vermeld, een dalende solvabiliteit hadden. Deelsector Aantal Budgetratio Balansratio Budgetratio Balansratio Omzet > 500 miljoen 10 16,0% 17,3% 16,2% 17,8% 500 miljoen < omzet > 250 miljoen 25 14,0% 14,6% 13,3% 12,9% 250 miljoen < omzet > 100 miljoen ,6% 18,1% 15,0% 16,0% 100 miljoen < omzet > 50 miljoen ,1% 23,4% 18,2% 20,7% Omzet < 50 miljoen 81 23,6% 24,4% 21,5% 24,6% Totaal ,2% 18,7% 16,1% 17,3% Tabel 10: Spreiding solvabiliteit naar grootte van instellingen Kapitaallasten/afschrijvingen nemen toe met bijna 33% De afschrijvingslasten zijn met bijna 33% toegenomen, terwijl de omzetstijging 5,6% bedroeg. De stijging van de nacalculeerbare afschrijvingen bedroeg zelfs bijna 64%. Met name bij de ziekenhuizen en academische ziekenhuizen is sprake van een forse toename, die grotendeels wordt veroorzaakt door de versnelde afschrijving op immateriële vaste activa. Hiervoor was landelijk 160 miljoen gebudgetteerd, maar de werkelijke claims bedroegen ca. 700 miljoen.voor alle sectoren geldt uiteraard dat nieuwbouw ook een belangrijke verklaring is voor toenemende afschrijvingen. De kosten van huur en leasing stijgen iets harder dan de omzet, waarbij opvalt dat bij de ziekenhuizen en de GGZ sprake is van een significante daling. Dit zou te maken kunnen hebben met het verwerken van bepaalde contracten als Financial Lease. Een dergelijke ontwikkeling was ook bij de VVT te verwachten, maar dat blijkt niet uit de cijfers. De verwerking als Financial Lease is inmiddels voor instellingen in de Care en GGZ ook van belang om in aanmerking te kunnen komen voor compensatie van eventuele boekwaardeproblematiek bij de overgang naar de normatieve huisvestingscomponent (NHC). Deelsector Aantal 2010 mutatie afschrijving mutatie nacalc. afschrijving mutatie in huur en lease Universitaire Medische Centra 8 49,1% 90,9% 9,0% Ziekenhuizen 80 59,1% 131,0% -3,8% Gehandicaptenzorg 61 1,4% 5,8% 10,7% Verpleging, Verzorging & Thuiszorg 144 7,5% 6,3% 8,1% Geestelijke Gezondheidszorg 48 5,3% 11,3% -2,5% ,9% 63,9% 7,6% Tabel 11: Ontwikkeling kosten afschrijvingen en huur en lease 12 PwC

15 1.7 Personeelskosten stijgen minder dan de omzet De personeelskosten nemen toe met 4,5%, terwijl de omzet met gemiddeld 5,6% is toegenomen. Als gevolg hiervan is sprake van een relatieve daling van de personeelskosten ten opzichte van de omzet met ruim 1%. De gemiddelde personeelskosten per FTE nemen wel toe: van tot (2,1%). Dit betekent dat de stijging van de personeelskosten voor ongeveer de helft is veroorzaakt door een prijseffect en voor de helft door een volumeeffect. Bij UMC s, GHZ en GGZ nemen de personeelskosten meer toe dan de omzet, bij VVT en de ziekenhuizen is het omgekeerde het geval. Hierbij kan worden opgemerkt dat met name het kapitaallastendossier storend werkt op de vergelijkingen. Door de incidenteel hogere nacalculeerbare afschrijvingen stijgt het budget zonder dat hier een relatie ligt met personeel. Deelsector Aantal 2010 Omzet groei % mutatie personeels kosten % mutatie personeel niet in loondienst Personeels kosten/ft E 2010 Personeels kosten/ft E 2009 % mutatie FTE Universitaire Medische Centra 8 6,0% 6,7% 2,6% 69,1 66,5 2,8% Ziekenhuizen 80 10,0% 5,4% 4,9% 55,3 53,8 2,5% Gehandicaptenzorg 61 1,6% 2,8% -14,7% 47,1 45,7-0,3% Verpleging, Verzorging & Thuiszorg 144 3,9% 3,8% -24,2% 45,0 45,1 3,9% Geestelijke Gezondheidszorg 48 2,4% 3,7% -11,6% 59,1 58,0 1,7% 341 5,6% 4,5% -10,1% 52,5 51,4 2,4% Tabel 12: Ontwikkeling personeelskosten en FTe Het valt op dat de post personeel niet in loondienst in totaal met 10,1% afneemt. De daling komt geheel voor rekening van de GHZ, VVT en GGZ. Bij de ziekenhuizen en UMC s is sprake van een lichte stijging; daarbij speelt een rol dat voor een aantal schaarse functies het personeel zich in toenemende mate als zelfstandige verhuurt in plaats van loondienst. Dit leidt tot aanzienlijk hogere kosten, aangezien naast de hogere beloning ook BTW is verschuldigd. Mogelijk dat het door het kabinet aangekondigde BTW-compensatiefonds hier verlichting biedt. Dit is mede van belang omdat instellingen bij de toenemende marktwerking ook meer behoefte zullen hebben aan een flexibele schil. Vaak wordt dit via een interne pool opgelost, maar het uitzendbureau is ook nog steeds van belang. 1.8 Wijzigende bekostiging Care vraagt om strategische heroriëntering rond vastgoed en zorg In juni 2011 zijn tegelijkertijd de plannen van het kabinet voor de invoering van integrale tarieven voor de langdurige intramurale AWBZ en voor de veranderingen in de langdurige zorg bekend gemaakt. De integrale tarieven worden bepaald op basis van zorgzwaartepakketten (ZZP s) waarin tevens een normatieve vergoeding voor kapitaallasten (NHC) is opgenomen. De invoering van integrale tarieven is vervolgens door de NZa in beleidsregels verwerkt. Hiermee is definitief een einde gekomen aan het tijdperk van nacalculatie. De risico s voor kapitaallasten liggen volledig bij de instellingen terwijl voor de komende jaren aanzienlijke veranderingen in het zorgstelsel zijn gepland. In het kader van de afschaffing van de nacalculatie wordt voor een deel van de boekwaardeproblemen in de sector een compensatie geboden. Verder geldt een overgangsregeling waarbij de vergoeding in de jaren 2012 tot 2018 in afnemende mate is gebaseerd op nacalculatie en in toenemende mate op NHC s. Het afschaffen van de nacalculatie op kapitaallasten heeft, in combinatie met de geplande veranderingen in het zorgstelsel, grote consequenties voor de sector. De afgelopen jaren is gebleken dat de afschrijvingstermijnen volgens de beleidsregels van de NZa (50 jaar) veelal langer waren dan de gebruiksduur van het vastgoed. De nieuwe NHC-tarieven zijn gebaseerd op 30 jaar gebruik. De gebruiksduur wordt zowel beïnvloed door de technische staat van de gebouwen als door de ontwikkelingen in de zorgmarkt, waardoor de economische gebruiksduur naar verwachting (aanzienlijk) korter kan zijn dan de technische levensduur. Brancheanalyse gezondheidszorg

16 1.8.1 Invoering NHC en wijzigingen zorgstelsel vragen om herijking zorg- en vastgoedstrategie Voor de komende jaren zijn, naast de invoering van de NHC, ingrijpende aanpassingen in de organisatie en bekostiging van de langdurige zorg gepland. De belangrijkste hiervan zijn in het volgende schema weergegeven: Vernieuwingsprogramma langdurige zorg Blijft Onbekend a Overheveling extramurale begeleiding van de AWBZ naar de Wmo 1b Overheveling vervoer van en naar dagvoorziening van de AWBZ naar de Wmo 2a Verkleinen doelgroep AWBZ-zorg verstandelijk gehandicapten door verlagen IQ-grens van 85 naar 70 2b Jeugdzorg onder verantwoordelijkheid van gemeenten 3a Scheiden van wonen en zorg 4a Wettelijke verankering PGB en beperking tot intramuraal 5a Overheveling revalidatiezorg naar de ZVW (invoering DBC s) 6a Overheveling jeugd-lvg en jeugd-ggz naar gemeenten (ambulant) 6b Overheveling jeugd-lvg en jeugd GGZ naar gemeenten (intramuraal) 7a Uitvoering AWBZ door zorgverzekeraars 7b Wettelijke zorgplicht van zorgverzekeraars in de AWBZ 7c Afschaffen contracteerplicht 7d Risicodragende uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars (na invoering van een adequaat vereveningssysteem) 8 Oprichting kwaliteitsinstituut voor de zorg 9 Invoering Wet Cliëntenrechten Zorg (streefdatum 2e helft 2012) en vervallen WTZi, geen toelating meer nodig voor nieuwe capaciteit\nieuwe zorgaanbieders 10 Zorgverzekeraars (al dan niet vertegenwoordigd door het zorgkantoor) hebben een verantwoordelijkheid voor de continuïteit van zorg 11 Start experiment regelarme zorginstellingen (1e kwartaal 2011) 12 Financiering per handeling wordt financiering van het resultaat (verbetering kwaliteit van leven). Start dialoog over de te hanteren maat 13 Afschaffen nacalculatie kapitaallasten en invoering NHC ( ) 14 Baseren bekostiging op resultaten (uitkomst) van de zorg Tabel 13: Aanpassingen in de langdurige zorg in komende jaren Deze ontwikkelingen vragen om een herijking van de zorg- en vastgoedstrategie waarbij voor het vastgoed met name de volgende inschattingen moeten worden gemaakt: 1. Hoe lang kan een pand nog worden gebruikt (technisch, gebouwenkwaliteit)? 2. Voor welke doelgroep is het pand geschikt en hoe ontwikkelt de markt voor deze doelgroep zich (vraag en aanbod en bekostiging, bezettingsgraad en tarieven)? 3. Wat betekent dit voor de verwachte economische gebruiksduur van het pand, en wat is daarvoor nodig in termen van onderhoud/instandhouding? 4. Wat is de restwaarde van een pand aan het einde van de levensduur? 5. Wat betekenen deze afwegingen voor de afschrijvingen in de periode 2011 tot einde economische gebruiksduur? 14 PwC

17 Omdat de NHC s zijn gebaseerd op de kosten van nieuw in gebruik te nemen vastgoed, is dit budget in veel gevallen hoger dan het oude budget op basis van nacalculatie van oudere panden. Hier staat tegenover dat veelal moet worden uitgegaan van een kortere gebruiksduur dan tot nog toe het geval was en dat de in het verleden te lage afschrijvingen als extra afschrijvingen moeten worden ingehaald in de resterende gebruiksperiode. Daarbij geldt dat de effecten van de extra afschrijving reeds in 2011 worden gevoeld terwijl de NHC pas volledig kan worden verkregen in Vragen die instellingen daarbij moeten beantwoorden zijn: 1. Is voor de betreffende zorg dan nog de NHC van toepassing of is die zorg al eerder in een andere financiering overgegaan (bijvoorbeeld scheiden wonen en zorg, revalidatie DBC s, jeugd naar gemeenten)? 2. Vanaf 2018 wordt het NHC tarief onderhandelbaar, in hoeverre wordt voor oud vastgoed nog de volledige NHC vergoed? 3. Kan voldoende bezetting worden gecontracteerd en gerealiseerd nu de contracteerplicht en de toelating al in 2012 vervalt? Vastgoed dient in jaarrekening 2011 te worden verwerkt op basis van bedrijfseconomische uitgangspunten Als gevolg van de gewijzigde bekostiging kan het vastgoed niet langer op basis van de beleidsregels van de NZa in de jaarrekening worden verwerkt, maar zullen in de jaarrekening de bedrijfseconomische grondslagen en de hiervoor geldende algemene verslaggevingsregels het uitgangspunt zijn. Dit betekent dat de volgende stappen aan de orde zijn: 1. De instelling dient de uitgangspunten voor het activeren en afschrijven van vastgoed voor het eerst op economische grondslagen te bepalen en dus de volgende vragen te beantwoorden: a. Welke uitgaven worden geactiveerd, welke komen in de exploitatie en welke komen ten laste van een onderhoudsvoorziening? b. Wat is de economische levensduur\afschrijvingstermijn en restwaarde op basis van de herijkte visie op de zorg- en vastgoedstrategie zoals beschreven in de voorgaande paragraaf? 2. Voor mogelijke historische boekwaardeproblematiek dient de instelling te bezien in hoeverre compensatie kan worden verkregen en hoe een vordering in dit kader moet worden verwerkt in de nacalculatie en de jaarrekening De instelling dient te toetsen of de resterende boekwaarde kan worden gerealiseerd (terugverdiend). Hoewel deze stappen min of meer worden afgedwongen door de algemene verslaggevingsregels, willen wij benadrukken dat ze vooral van belang zijn voor het realiseren van een gezonde, toekomstbestendige bedrijfsvoering Voor overgangsproblematiek wordt slechts beperkt compensatie geboden Zoals hiervoor is vermeld zal de NHC bij oudere gebouwen vaak een hoger budget opleveren dan de werkelijke kosten. In veel gevallen is dat ook voldoende om de hogere afschrijvingen, inclusief de inhaalafschrijvingen, te kunnen dekken. Daarvoor is wel nodig dat in de resterende exploitatieperiode daadwerkelijk een volledige NHC opbrengst (PxQ, bezetting en prijs) kan worden gerealiseerd. Door de ontwikkelingen in het zorgstelsel is het mogelijk dat dit onder druk komt te staan, bijvoorbeeld doordat de betreffende zorg in de toekomst niet meer onder de AWBZ valt (jeugd naar gemeenten) of doordat de prijs onder druk komt te staan (vanaf 2018 onderhandelbare NHC tarief), of door invoering scheiden wonen en zorg. Ook is het mogelijk dat sprake is van historische boekwaardeproblemen die onvoldoende uit de NHC kunnen worden gedekt. Een belangrijk aspect daarbij is de gebouwenkwaliteit; de meerbedskamers in de VVT en de code rood/oranje gebouwen in de GHZ. Een deel daarvan is opgelost in de bouwimpuls waarbij destijds is aangekondigd dat de rest in de overgangsregeling voor de NHC zou worden opgelost. De compensatie die hiervoor wordt geboden is echter beperkt tot situaties die voor 31 december 2011 zijn opgelost. Het oude pand moet leegstaan of zijn gesloopt om voor compensatie in aanmerking te komen. Voor huursituaties (operational lease) wordt geen compensatie geboden. Voor grotere zorginstellingen kan worden verwacht dat die zowel positieve als negatieve effecten van de NHC zullen hebben die elkaar geheel of gedeeltelijk kunnen compenseren. Bij kleinere instellingen kan sprake zijn van meer eenzijdige effecten, waardoor deze instellingen in de problemen kunnen komen. Brancheanalyse gezondheidszorg

18 2 Ziekenhuizen: Positieve resultaten te laag voor toenemende risico s

19 2.1 Kernboodschappen ziekenhuizen Feiten In 2009 had 91% van de ziekenhuizen een positief resultaat. In 2010 is dat ruim 94%; gemiddeld is het resultaat circa 1,6 % van de omzet (2009: 1,5 %). Grote verschillen tussen individuele resultaten van ziekenhuizen (van -2,6% tot 10%); oorzaken zijn: effecten van boekwaardeproblematiek mate van inspelen op ontwikkelingen in bekostiging en zorgcontractering lokale problematiek mate waarin (betaalde) groei en kostenbeheersing werden gerealiseerd Ondanks resultaatverbetering is het weerstandsvermogen (EV/omzet) relatief beperkt gegroeid tot 15,1%. Ook hierin zijn grote verschillen zichtbaar. Er zijn ook ziekenhuizen met een negatief eigen vermogen (IJsselmeer ziekenhuizen en Orbis). De ziekenhuissector heeft een aanzienlijke kredietbehoefte waarvoor een beroep op banken wordt gedaan. Zorgverzekeraars willen o.a. vanwege Solvency-eisen niet meer bevoorschotten. Investeringen zijn groter dan aangetrokken nieuwe leningen. Veel instellingen hebben investeringen gedaan met geld dat zij binnen afzienbare tijd moeten terugbetalen aan zorgverzekeraars (totaal in de deelsector ca. 1 miljard + voorschotten op onderhanden werk ten bedrage van 1,6 miljard). Bankiers staan voor de vraag of zij voor aanzienlijke bedragen kredietverstrekking door zorgverzekeraars over zullen nemen. De effecten van DOT en prestatiebekostiging in 2012 komen hier nog bij en de liquiditeit komt dan ook fors onder druk de komende tijd. Aanbevelingen Zet in op beheerste invoering van DOT en prestatiebekostiging en de daarvoor noodzakelijke interne sturing en beheersing. Inzicht in (product)kostprijzen is wezenlijk voor de contractering en voor de interne sturing. Bepaal welke zorg u wel en welke zorg u niet wilt leveren. Kwaliteit, samenhang en uitstralingseffect zijn afwegingspunten, naast de maatschappelijke rol in de regio. Samenwerking in regionale ketens wordt steeds belangrijker, zowel horizontaal met collega-ziekenhuizen als verticaal met de eerstelijn en de VVT. Investeer, ondanks de bezuinigingsnoodzaak, voldoende in innovatie en ICT. Kasstromen goed plannen wordt noodzaak. Voldoende Kredietruimte en bevoorschotting zijn nodig (maar moeilijk realiseerbaar gegeven de onzekerheden in de sector). Het aantal ziekenhuizen dat verlies maakt in 2010 is gehalveerd en de vermogens zijn gegroeid naar gemiddeld 15 %. Dat is gunstig. De totale cashflows van ziekenhuizen zijn nog wel zo n 150 miljoen negatief, terwijl voor 1,6 miljard verzekeraarskrediet plus 1 miljard nog in tarieven te verrekenen krediet, nog omzetting in bankkrediet nodig is. Volgens de jaarrekeningen 2010 gaat het beter met de ziekenhuizen en UMC s. Qua kasstromen en vooruitkijkend naar 2011 en 2012 staan de ziekenhuizen echter nog voor forse uitdagingen. In 2011 zullen kortingen geabsorbeerd moeten worden die groter zijn dan het hele positieve resultaat in de sector over En ook de werkkapitaalbehoefte (waarvoor een beroep zal worden gedaan op banken) groeit, mede doordat voorschotten op onderhanden werk en financieringsverschillen door zorgverzekeraars onder druk van Solvency-regels steeds meer en eerder teruggehaald worden. DOT en de invoering van prestatiebekostiging en de daarbij behorende onderhandelingen zullen betekenen dat in 2012 niet snel DOT-zorgproducten gefactureerd kunnen worden. Dat zal extra druk op de liquiditeit betekenen. Immers het B-segment breidt zeer sterk uit en het A segment gaat over op maximumtarieven. Als het zorgaanbod van A en B-segment later gefactureerd kan worden (stel 2 maanden gemiddeld) zal dit al snel twintig miljoen euro per ziekenhuis aan extra liquiditeitbehoefte betekenen. Brancheanalyse gezondheidszorg

20 Terugkijkend naar 2010 kunnen we constateren dat sectorbreed zo n 330 miljoen resultaat wordt overgehouden op een omzet van zo n 20 miljard, een rentabiliteit van 1,6% en per saldo een negatieve cashflow. Dit is beter dan het geweest is, maar blijft nog altijd dun, zeker bij een stijgende financieringsbehoefte en enorm stijgende risico s. 2.2 Geen fusies bij ziekenhuizen in 2010, volgend jaar mogelijk wel In 2010 zijn geen fusies tussen ziekenhuizen gerealiseerd. Voor komend jaar staat mogelijk de fusie tussen Orbis en Atrium op het programma; een fusie die wordt gedreven door de precaire financiële positie van Orbis. De fusie behoeft nog de goedkeuring van de NMa. De fusiecombinatie zou één van de grootste ziekenhuizen van het land vormen met overigens een bescheiden financiële positie. Verder valt op dat de trend tot intensieve samenwerking doorzet, zowel in de keten als tussen ziekenhuizen onderling. 2.3 Gemiddelde rentabiliteit 1,6%. UMC s dalen, ziekenhuizen stijgen gemiddeld UMC s en ziekenhuizen samen realiseren in 2010 een rentabiliteit van 1,6%. De rentabiliteit van UMC s blijft achter, mede doordat één UMC een negatief resultaat laat zien. Bovendien daalt de rentabiliteit al drie jaar lang bij de UMC s. Gecorrigeerd voor de UMC s is de rentabiliteit in de sector algemene ziekenhuizen zo n 2%. De ziekenhuizen laten in drie jaar een consistent stijgende lijn zien. Rentabiliteit per deelsector Aantal Universitaire Medische Centra 8 0,6% 1,1% Ziekenhuizen 80 2,0% 1,7% Tabel 14: Rentabiliteit 88 1,6% 1,5% Het aantal verliesgevende ziekenhuizen is in 2010 ten opzichte van 2009 bijna gehalveerd. Waren er in 2009 nog acht ziekenhuizen met verlies, in 2010 schreven vier ziekenhuizen en een UMC rode cijfers. Opmerkelijk is wel dat van de vier ziekenhuizen die cijfers deponeerden over 2010 en verlies leden, er slechts één ook in 2009 een negatief resultaat had. Dit betekent dat zeven van de acht verlieslatende ziekenhuizen uit 2009 er in zijn geslaagd om in 2011 weer in de zwarte cijfers te komen. Het gemiddelde resultaat van de ziekenhuizen lag met 1,6% net iets boven 2009 (1,5%). Per ziekenhuis bedroeg het gemiddelde resultaat 3,8 miljoen, maar de spreiding is groot: van bijna 10 miljoen verlies tot plussen van bijna 20 miljoen. Er zijn ziekenhuizen die het structureel en goed voor elkaar hebben. In 2011 zijn forse kortingen aan de sector opgelegd (zie ook paragraaf 2.8), meer zelfs dan het totale positieve rendement in de sector over Met de toenemende deregulering en vrije prijzen vallen de zekerheden van de budgettering van exploitatie en vastgoed steeds meer weg. In dat licht zijn de resultaten gemiddeld nog aan de magere kant. De resultaten zullen per ziekenhuis gemiddeld zo n 4 miljoen omhoog moeten om de kortingen op te vangen en de huidige zwarte cijfers vast te houden. Hierbij moet worden bedacht dat de ziekenhuizen op dit moment nog tijdelijk profiteren van rentevoordelen in de bekostiging door de zogenoemde rentenormering en een soms positieve dekking in de budgetten op kapitaallasten. In de volgende figuur is de omvang van het resultaat weergegeven in relatie tot de omzet, in de tweede figuur betreft dit alleen de UMC s. 18 PwC

21 Resultaat 2010 x Omzet x Figuur 6: Resultaat in vergelijking tot omzet, ziekenhuizen en UMC s Resultaat 2010 x Omzet x Figuur 7: Resultaat in vergelijking tot de omzet UMC s De grafieken laten zien dat er nauwelijks een verschil is in het resultaat in relatie tot de omvang. De grootste instelling laat een negatief resultaat zien. 2.4 Ziekenhuisproductie met 4% gegroeid, omzet met 8% door boekhoudeffecten De omzet is gemiddeld met ruim 8% gestegen. Bijna de helft hiervan betreft autonome groei van de ziekenhuisproductie. Toegenomen zorgconsumptie in de tweede en derde lijn dus. De overige groei heeft betrekking op boekhoudeffecten, zoals incidentele extra afschrijvingen op de immateriële vaste activa die leiden tot een zelfde bedrag aan budgetclaim en dus omzetgroei en uitbreiding van de consolidatiekring. De omzetten in het B-segment met vrije prijzen zijn met 13% sterk gegroeid. Wel moet daarbij worden bedacht dat de omzet in het B segment nog slechts zo n 25% van het totaal van de omzet bedraagt. Het percentage is lager dan waarmee in het landelijk beleid door de overheid wordt gerekend (34%). Daarbij speelt onder meer een rol dat de UMC s, die samen ruim 30% van de omzet voor hun rekening nemen, een lager aandeel B-segment hebben (ruim 11% gemiddeld). De ZBC s die alleen omzet in het B-segment hebben zijn in dit onderzoek buiten beschouwing gebleven, maar trekken het percentage landelijk gemiddeld zeker niet op naar 34%. Onze conclusie is dat de groei Brancheanalyse gezondheidszorg

22 fors is, met name in het vrije segment, en dat bij uitbreiding van het segment met vrije prijzen verdere groei en daarmee stijging van de macrokosten te verwachten valt. 2.5 Budgetratio is toegenomen tot gemiddeld 15,1% Door de positieve resultaten (en herwaarderingen van grond voor zo n 46 miljoen en andere boekhoudeffecten) is de budgetratio gegroeid tot ruim 15,1 % van de omzet (2009: 14,5%). Ook als percentage van het balanstotaal is het nu 15% (UMC s en ziekenhuizen samen). Hoewel de ontwikkeling positief is, ligt het niveau nog ver onder de reserveposities die in het bedrijfsleven zijn vereist om duurzaam financierbaar te zijn: rond 20 a 25%. In de visie van PwC zou het goed zijn als de buffers bij de toenemende risico s zouden doorgroeien naar het niveau van een bedrijfsmatig weerstandsprofiel. Met bezuinigingen en kortingen valt dat niet mee. Mogelijk kunnen de kabinetsvoorstellen om winstuitkering mogelijk te maken bijdragen aan het aantrekken van risicodragend vermogen waardoor het weerstandsvermogen sneller zou groeien. Ook specialisten, pensioenfondsen en beleggers kunnen zo belang krijgen bij de prestaties van ziekenhuizen. Solvabiliteit Aantal Budgetratio Balansratio Budgetratio Balansratio Universitaire Medische Centra 8 16,4% 17,3% 16,8% 18,1% Ziekenhuizen 80 14,5% 14,1% 13,5% 12,0% Tabel 15: Solvabiliteit 88 15,1% 15,0% 14,5% 13,8% In de volgende figuren is voor respectievelijk de UMC s en de ziekenhuizen de solvabiliteit (budgetratio) weergegeven ten opzichte van de gemiddelde solvabiliteit in de ziekenhuis sector. 30,0% 25,0% 24,7% 20,0% 15,0% 13,3% 15,8% 16,0% 11,8% 17,6% 19,9% Solvabiliteit Gemiddelde solvabiliteit 10,0% 8,7% 5,0% 0,0% Figuur 8: Solvabiliteit (budgetratio) versus omzet voor UMC s 2010 UMC Utrecht heeft de hoogste budgetratio, UMC Nijmegen (Radboud) de laagste. 20 PwC

23 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% Solvabiliteit Gemiddelde 0% -10,0% -20,0% -30,0% Figuur 9: Solvabiliteit (budgetratio) voor ziekenhuizen 2010 De uitschieter inzake de negatieve solvabiliteit betreft evenals vorig jaar de IJsselmeer ziekenhuizen. Hoewel over 2010 een positief resultaat is verantwoord, is het eigen vermogen nog fors negatief. 2.6 Financieringsbehoefte blijft groot In 2010 heeft de sector de negatieve kasstromen weten te reduceren, hoewel opnieuw sprake is van een negatieve kasstroom in de sector als geheel ( 145 miljoen, 2009 : 500 miljoen). Opvallend is dat het financieringsoverschot fors ingelopen is. Dit is voor driekwart miljard een gevolg van versnelde afschrijvingen die leiden tot lagere te betalen bedragen aan verzekeraars. Veelal is ook sprake van aanzienlijke voorschotten op het onderhanden werk (en soms debiteuren) die te zijner tijd nog afgerekend zullen moeten worden. Totaal is er nog een schuld van zo n 1,6 miljard. Opvallend is dat de UMC s met het finiancieringsverschil vooral aan de vorderingenkant zitten (samen hebben zij een vordering van een half miljard inzake financieringsverschil opgebouwd) en dat voor algemene ziekenhuizen het omgekeerde geldt. In de cijfers over 2010 is de relatieve verlaging van de bevoorschotting al te zien. Ondanks stijgende omzet neemt de bevoorschotting af, zowel absoluut (-7,9%) als ten opzichte van de omzet (van 9,9% naar 7,7%). DBC-bevoorschotting Aantal 2010 % stijging DBC bevoorschotting % stijging omzet DBC bevoorschotting in % omzet 2010 DBC bevoorschotting in % omzet 2009 Universitaire Medische Centra 8-1,9% 6,0% 6,4% 6,9% Ziekenhuizen 80-9,8% 10,0% 8,3% 10,2% Tabel 16: Ontwikkeling bevoorschotting DBC s 88-7,9% 8,7% 7,7% 9,1% De verzekeraars trekken zich dus langzaam maar zeker terug uit de rol van werkkapitaalverstrekker en de ziekenhuizen zullen een beroep doen op bankiers om in dit gat te stappen. De terugtrekkende beweging van verzekeraars heeft alles te maken met Solvencyregels: Verzekeraars moeten voor de voorschotten een hoger eigen vermogen aanhouden, tenzij aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan. Voor een aantal ziekenhuizen zal het niet eenvoudig zijn om de kredietlimieten bij hun bank weer verhoogd te krijgen. Banken hebben immers te maken met Baselregels en zullen in toenemende mate differentiëren en hun klanten selecteren omdat ze het hogere Brancheanalyse gezondheidszorg

24 risico-profiel in de sector zien. Gevolg zal zijn strengere eisen en meer zekerheden voor de bank en voor hogere risico s een hogere prijs voor krediet. Dat geldt voor krediet voor investeringen maar ook voor het werkkapitaal. Naast de bevoorschotting van de DBC s is ook van belang hoe het financieringssaldo en de bevoorschotting van het budget zich heeft ontwikkeld. Dit is in de volgende tabel weergegeven. (x 1 mln) Aantal 2010 Fin. overschot Saldo Fin overschot Bevoorschot Bevoorschot Saldo Universitaire Medische Centra (153) 432 (585) Ziekenhuizen 80 (557) (1.762) (1.399) (2.735) Tabel 17: Ontwikkeling financieringssaldo en bevoorschotting 88 (13) (1.643) (1.552) (3.321) 2.7 Kostenanalyse toont effect versnelde afschrijving immateriële vaste activa Uit een analyse van de kosten blijkt dat ter waarde van zo n driekwart miljard versneld is afgeschreven op immateriële vaste activa op grond van een eenmalig voor 2010 geldende beleidsregel van de overheid. Fors meer dan de budgetten van 160 miljoen die hiervoor landelijk gereserveerd waren en voor de overheid dus een tegenvaller. Voor de ziekenhuizen die het betreft is dit positief omdat de verlaging van hun boekwaarden lagere afschrijvingskosten in de toekomst betekent. Inmiddels is bekend dat de NZa circa een derde van de ingediende claims heeft afgewezen. Naar verwachting is daarmee het laatste woord nog niet gezegd en zal in bezwaar en beroep nog een belangrijk deel alsnog moeten worden vergoed. 2.8 Conclusie: De trend is goed, de volgende stap weer moeilijker Het gaat dus financieel beter met de ziekenhuizen. Kostenbeheersing wordt zichtbaar, de omzet groeit harder dan de kosten en de solvabiliteit en rentabiliteit nemen toe. Dat is mooi, maar niet genoeg. De overheid wil de groei van de budgetten van medisch specialisten en ziekenhuizen maximeren op 2,5%. Het convenant tussen ZN en de NVZ en de uitleg die hieraan wordt gegeven zetten echter een slot op de groei. Het kabinet vindt groeipercentages van 4% en meer zoals nu getoond echt te duur worden. Logisch ook vanuit het perspectief van belastingbetalers en staatsschuldbeheersing. Overschrijdingen in 2009 en eerder leiden al tot kortingen van meer dan driehonderd miljoen voor 2011 op de ziekenhuisbudgetten. Niet zichtbaar in de ziekenhuisjaarrekeningen 2010 nog, maar het komt wel. Dat zal betekenen dat verdere resultaatverbetering door kostenbeheersing hard nodig is en ongetwijfeld tot lastige keuzes zal leiden in de werkwijzen en het portfolio van ziekenhuizen. Groei zal niet meer de oplossing zijn om bezuinigingen op te vangen. En gemiddeld 4 miljoen per ziekenhuis ombuigen om op hetzelfde niveau te blijven kan niet even met de kaasschaaf en mag ook niet ten koste van de kwaliteit van patiëntenzorg komen wil de concurrentiepositie en contractering niet in gevaar komen. Echt kiezen wat je wel en niet doet als ziekenhuis wordt dus onontkoombaar om de financiële positie en de risico s voor de ziekenhuissector in balans te houden. En als kwaliteit en kosten nu dezelfde kant opwijzen, met prikkels die er op zijn gericht om de kosten te verlagen en de kwaliteit te verhogen, is dat goed voor iedereen. 2.9 Arbeidskosten zijn ten opzichte van de omzet licht gedaald De arbeidskosten zijn ten opzichte van de omzet licht gedaald van 57,9% naar 56,4%. De belangrijkste oorzaak is dat de omzet incidenteel hoog is vanwege de versnelde afschrijving van de immateriële vaste activa. De gemiddelde kosten per FTE namen licht toe van tot Verder valt op dat binnen de personeelskosten de pensioenkosten met bijna 9% zijn gestegen. De kosten van personeel niet in loondienst zijn met ruim 4% iets minder toegenomen dan in 2009 (14%). Dit houdt wel in dat de trend van meer (duurdere) ZZP ers nog niet is gekeerd. Verder zien we de effecten van CAO-maatregelen (verhoging eindejaarsuitkering, structurele verhoging en de zogenaamde regeling persoonlijk levensfasebudget) in de resultatenrekeningen van ziekenhuizen terug. Uit de 22 PwC