Auteurs: Marc van Dijl, Jeltje Schraverus, Hans Linders, Jasja van t Hullenaar, Klaas Bochove, Marlijn Moors en Ruud Crijns

Transcriptie

1 7 mei 2014 Een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist (Een nadere uitwerking van het huidige model, het loondienstmodel, het samenwerkingsmodel en het participatiemodel na invoering van de integrale bekostiging per 1 januari 2015) Deze rapportage is geschreven door PwC, in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. Auteurs: Marc van Dijl, Jeltje Schraverus, Hans Linders, Jasja van t Hullenaar, Klaas Bochove, Marlijn Moors en Ruud Crijns PwC is het merk waaronder PricewaterhouseCoopers Accountants N.V. (KvK ), PricewaterhouseCoopers Belastingadviseurs N.V. (KvK ), PricewaterhouseCoopers Advisory N.V. (KvK ), PricewaterhouseCoopers Compliance Services B.V. (KvK ), PricewaterhouseCoopers Pensions, Actuarial & Insurance Services B.V. (KvK ), PricewaterhouseCoopers B.V. (KvK ) en andere vennootschappen handelen en diensten verlenen. Op deze diensten zijn algemene voorwaarden van toepassing, waarin onder meer aansprakelijkheidsvoorwaarden zijn opgenomen. Op leveringen aan deze vennootschappen zijn algemene inkoopvoorwaarden van toepassing. Op treft u meer informatie over deze vennootschappen, waaronder deze algemene (inkoop)voorwaarden die ook zijn gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Amsterdam.

2 Lijst van gebruikte afkortingen AMS AvA BV CR IB IGZ LH MSB MS Mts OR OMS PHBV RvB RvC RVE RvT SMS VMS Vpb UMC WFZ WTZi ZVZ Arbeidsvoorwaardenregeling medisch specialisten Algemene vergadering van aandeelhouders Besloten vennootschap Cliëntenraad Inkomstenbelasting Inspectie voor de gezondheidszorg Loonheffingen Medisch-specialistisch bedrijf Medisch specialisten Maatschap Ondernemingsraad Orde van medisch specialisten Persoonlijke houdster besloten vennootschap Raad van Bestuur Raad van Commissarissen Resultaat verantwoordelijke eenheid Raad van Toezicht Stafmaatschap Vereniging medische staf Vennootschapsbelasting Universitair Medisch Centrum Waarborgfonds voor de Zorgsector Wet Toelating Zorginstellingen Zorgverzekeraar PwC Pagina 2 van 56

3 Inhoudsopgave Lijst van gebruikte afkortingen 2 1. Inleiding 6 2. Recapitulatie De reden voor verandering Drie archetypen modellen 7 3. Criteria 9 4. Confrontatie archetypen met criteria Verdieping huidige model na Beschrijving model Bestuurlijke effectiviteit Gelijkgerichtheid strategische en operationele belangen Borging kwaliteit en veiligheid Gelijkgerichtheid financiële belangen Flexibiliteit factor arbeid Samenwerking met derden Goodwill Fiscaliteit Opinie externe stakeholders Verdieping loondienstmodel Beschrijving model Bestuurlijke effectiviteit 17 PwC Pagina 3 van 56

4 6.3. Gelijkgerichtheid strategische en operationele belangen Borging kwaliteit en veiligheid Gelijkgerichtheid financiële belangen Flexibiliteit factor arbeid Samenwerking met derden Goodwill Fiscaliteit/pensioen Opinie externe stakeholders Verdieping samenwerkingsmodel Beschrijving model Bestuurlijke effectiviteit Gelijkgerichtheid belangen Borging kwaliteit en veiligheid Gelijkgerichtheid financiële belangen Flexibiliteit van de factor arbeid Samenwerking met derden Goodwill Fiscaliteit Opinie externe stakeholders Verdieping participatiemodel Beschrijving model Bestuurlijke effectiviteit Gelijkgerichtheid strategische en operationele belangen Borging kwaliteit en veiligheid 28 PwC Pagina 4 van 56

5 8.5. Gelijkgerichtheid financiële belangen Flexibiliteit factor arbeid Samenwerking met derden Goodwill Fiscaliteit Opinie externe stakeholders Transitie De implementatie van het loondienstmodel De implementatie van het samenwerkingsmodel De implementatie van het participatiemodel 35 A. Bijlage externe stakeholders 38 B. Bijlage fiscaliteit 40 B.1. Huidige model vanaf B.2. Loondienstmodel 40 B.3. Samenwerkingsmodel 43 B.4. Participatiemodel 47 C. Bijlage pensioen 50 C.1. Pensioen medisch specialisten via SPMS, PFZW of ABP, beschrijving SPMS en PFZW 50 C.2. Fiscaal pensioenkader medisch specalisten Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. C.3. Loondienstmodel 52 C.4. Samenwerkingsmodel 54 C.5. Participatiemodel 54 C.6. Transitie 54 D. Bijlage matrix 56 PwC Pagina 5 van 56

6 1. Inleiding Op 18 december 2013 heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een brief aan de Tweede Kamer gestuurd inzake de invoering van integrale bekostiging van medisch-specialistische zorg. In deze brief wordt aangekondigd dat de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een aanwijzing zal geven aan de Nederlandse Zorgautoriteit over de invoering van de integrale bekostiging per 1 januari Integrale bekostiging is volgens het ministerie gewenst vanwege de financierbaarheid van de curatieve zorg, mede met het oog op taakherschikking en selectieve zorginkoop. De invoering van integrale bekostiging per 1 januari 2015 heeft tot gevolg dat ziekenhuis en specialisten moeten onderhandelen over het honorarium van specialisten. Daarnaast veranderen de fiscale spelregels voor het vrije ondernemerschap. Met het oog op deze wijzigingen hebben wij eerder voor de NVZ een rapport geschreven. Op 1 juli 2013 is dit rapport, Naar een duurzame relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist, gepubliceerd. Hierin hebben wij een analyse gemaakt van de gevolgen die de veranderingen per 1 januari 2015 hebben. Daarnaast hebben wij drie archetype besturingsmodellen beschreven, waarin de relatie ziekenhuis - specialist er telkens anders uitziet. Sinds 1 juli 2013 is er veel gebeurd. Ziekenhuizen en specialisten zijn het gesprek met elkaar aangegaan over de gevolgen van de integrale bekostiging en mogelijke besturingsmodellen. Daarnaast hebben de NVZ en de Orde van Medisch Specialisten uitvoerig overleg gevoerd met het ministerie van Financiën over de fiscale gevolgen van de wijzigingen. Een verslag van deze gesprekken is medio december gepubliceerd. 1 Naar aanleiding van gesprekken met haar achterban en met het ministerie van Financiën heeft de NVZ ons verzocht te komen tot een nadere verdieping van de mogelijke besturingsmodellen. Doel van deze verdieping is dat de ziekenhuizen en specialisten een beter begrip hebben van de interne en externe werking, de mogelijkheden en beperkingen van de modellen. Leeswijzer Na een korte recapitulatie ( 2) van ons rapport van 1 juli 2013, worden negen criteria ( 3) besproken, aan de hand waarvan de besturingsmodellen in de navolgende paragrafen worden verdiept. Na bespreking van het huidige model ( 5), volgt de verdieping van het loondienstmodel ( 6), de verdieping van het samenwerkingsmodel ( 7) en de verdieping van het participatiemodel ( 8). Vervolgens gaan wij in op de stappen die gezet dienen te worden om elk van de drie besturingsmodellen te realiseren ( 9 en verder). 1 Zie de brief van NVZ en Orde van Medisch Specialisten aan het ministerie van Financiën d.d. 17 december 2013 en reactie van het ministerie van Financiën d.d. 18 december PwC Pagina 6 van 56

7 2. Recapitulatie Hierna geven wij een korte samenvatting van het PwC-rapport van 1 juli 2013, Naar een duurzame relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist De reden voor verandering Voordat het nut heeft na te denken over andere verhoudingen tussen ziekenhuis en specialisten dient de aanleiding daartoe vastgesteld te worden. Wij zien een tweeledige case for change. Een eerste aanleiding om te veranderen kan voortkomen uit de externe dynamiek in de cure: a. het overheidsbeleid van prestatiebekostiging en de financiële kaders vanwege macrokostenbeheersing; b. de uitvoering van zorgverzekeraars van het hoofdlijnenakkoord over selectieve inkoop en spreiding en concentratie van zorg; c. samenwerkingsbewegingen van ziekenhuizen en het ontstaan van regiomaatschappen, als reactie op het overheidsbeleid en hoofdlijnenakkoord en door toegenomen kwaliteitseisen en volumenormen vanuit wetenschappelijke verenigingen. d. het leenbeleid van banken, waarin eisen worden gesteld aan het commitment van specialisten, als reactie op de grotere financiële onzekerheden bij ziekenhuizen en verminderde bestuurbaarheid en binding door het ontstaan van regiomaatschappen. Per 1 januari 2015 komen hier de volgende veranderingen bij: a. invoering integrale tarieven c.q. afschaffing van de honorariumcomponent (als onderdeel van het eindmodel prestatiebekostiging); b. de beëindiging van het convenant (beheersmodel) en de gewijzigde fiscale positie van vrijgevestigd medisch specialist. Een tweede aanleiding is meer intern van aard en zal per ziekenhuis verschillen. Voor veel ziekenhuizen geldt dat er nu sprake is van ingewikkelde verhoudingen tussen specialisten en ziekenhuizen. De gewenste gelijkgerichtheid van belangen tussen ziekenhuizen en specialisten laat in veel gevallen te wensen over. Een en ander leidt ertoe dat er veel bestuurlijke aandacht uitgaat naar de verhouding met specialisten. Tegen de achtergrond van de hiervoor geschetste veranderingen ontstaat nu een momentum om tot een verbetering te komen Drie archetypen modellen In dit rapport gaan we uit van het perspectief van het ziekenhuis en onderscheiden we drie archetype verhoudingen tussen ziekenhuis en specialist, die elk leiden tot een ander besturingsmodel. In het eerste model (1) zijn de specialisten in loondienst van het ziekenhuis. In het samenwerkingsmodel (2) organiseren de specialisten zich in een eigen organisatie, die een samenwerkingsovereenkomst aangaat met het ziekenhuis. In het participatiemodel (3) worden specialisten mede-eigenaar van het ziekenhuis. In de discussie over besturingsmodellen tussen NVZ en de Orde van Medisch Specialisten en in het daaruit volgende overleg met het ministerie van Financiën, maar ook elders circuleren diverse varianten op het samenwerkingsmodel en het participatiemodel, die vaak van elkaar onderscheiden worden (1) Loondienstmodel arbeidsovereenkomst Relatie ziekenhuis- specialist (2) Samenwerkingsmodel samenwerkingsovereenkomst (3) Participatiemodel aandeelhouderschap PwC Pagina 7 van 56

8 doordat zij fiscaal transparant zijn of fiscaal non-transparant. Dit onderscheid wordt gehanteerd omdat in de fiscaal non-transparante modellen het fiscaal ondernemerschap van de medisch specialisten níet overeind blijft en in de transparante modellen onder bepaalde voorwaarden wél. De variant op het samenwerkingsmodel die wij in deze rapportage als uitgangspunt hebben genomen kwalificeert als transparant. Voor de variant op het participatiemodel die we in deze rapportage hebben gekozen geldt dat deze te kwalificeren is als niet-transparant. Wij hebben er, in samenspraak met de begeleidingscommissie vanuit het NVZ-bestuur 2, voor gekozen niet meer varianten uit te werken, omdat, hoewel zij fiscaal anders uitpakken, zij in de kern (de juridische relatie tussen ziekenhuis en specialist) niet van elkaar verschillen. 2 Deze begeleidingscommissie bestond uit de heer Fidder (Gelre ziekenhuizen), de heer De Beij (Rijnstate), de heer Huffmeijer (Haga Ziekenhuis) en de heer Rutters (St. Annaziekenhuis). PwC Pagina 8 van 56

9 3. Criteria In deze verdiepingsrapportage gebruiken wij een aantal criteria om de verschillende besturingsmodellen met elkaar te vergelijken. De criteria zijn door de begeleidingscommissie van de NVZ geformuleerd. Wij merken op dat er uiteraard veel meer criteria kunnen zijn die voor ziekenhuis en specialisten relevant zijn in de keuze voor een nieuw besturingsmodel. Het spreekt voor zich dat in de transitie naar een nieuw model, ieder ziekenhuis een eigen afweging zal maken. Bij deze afweging staat de bestuurbaarheid van het ziekenhuis voorop. Wij adviseren de transitie naar een nieuw model niet te verengen tot een fiscaal vraagstuk, maar de kans te pakken die nu wordt geboden op heroriëntatie van het besturingsmodel van het ziekenhuis. Bestuurlijke effectiviteit: hoeveel doorzettingskracht heeft de RvB? De RvB is eindverantwoordelijk voor en belast met het bestuur van het ziekenhuis. De RvB is daarmee verantwoordelijk voor de realisatie van de (statutaire) doelstellingen van het ziekenhuis, de strategie en het beleid en de daaruit voortvloeiende resultatenontwikkeling en voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Om deze deels extern geformuleerde (wettelijke) verantwoordelijkheden waar te kunnen maken is een zekere mate van doorzettingskracht wenselijk. Dit eerste criterium indiceert met welk gemak de RvB keuzes kan maken en kan effectueren. De bestuurlijke effectiviteit wordt in belangrijke mate bepaald door de (formele) bevoegdheden waarover de RvB beschikt en daarnaast door de cultuur van (en het draagvlak in) de organisatie. Wij toetsen alleen aan de formele bevoegdheden omdat de culturele dimensie in abstracto niet toetsbaar is. Daarnaast is van belang de mate waarin de RvB interne stakeholders (zoals de medisch specialisten of aandeelhouders) dient te betrekken in haar besluitvorming. Dit kan bijdragen aan draagvlak voor beslissingen, maar het kan ook afbreuk doen aan de bestuurlijke effectiviteit, indien de belangen die deze gremia vertegenwoordigen niet parallel lopen met de belangen van de RvB. Wij merken overigens op dat de effectiviteit van het toezicht nauw aansluit op de effectiviteit van de RvB. Gelijkgerichtheid strategische en operationele belangen: in hoeverre is er sprake van gelijkgerichtheid van belangen tussen ziekenhuis en specialisten én tussen specialisten onderling? Hoewel de relatie tussen ziekenhuis en specialisten zich kenmerkt door een grote onderlinge afhankelijkheid, lopen de belangen over en weer niet altijd parallel. Deze divergentie doet zich zowel voor op strategisch niveau (wat is het portfolio?) tot en met meer operationele aspecten (schaffen we een CT-scan aan?). Ook voor de specialisten onderling geldt dit, denk aan divergerende belangen tussen vrijgevestigde specialisten en specialisten in loondienst, tussen de vrijgevestigde specialisten onderling en binnen de maatschap/vakgroep. In de verschillende besturingsmodellen is deze belangenparallelliteit door de juridische structuur en de juridische verhoudingen van nature meer of minder aanwezig. Dit criterium legt de toets aan van welke mate van gelijkgerichtheid van belangen er in de basis sprake is (dus zonder dat er prikkels worden ingebouwd). Van belang voor dit criterium is de juridische verhouding tussen ziekenhuis en specialist en eventuele verschillen in rechtspositie tussen specialisten. Borging kwaliteit en veiligheid: in welke mate is de RvB in staat kwaliteit en veiligheid te borgen? De RvB van het ziekenhuis (de zorgaanbieder in de zin van de Kwaliteitswet zorginstellingen) is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van zorg 3. Meer precies zijn er vier kwaliteitseisen waaraan een instelling moet voldoen: er moet sprake zijn van verantwoorde zorg, een op kwaliteit gericht beleid, de aanwezigheid van een kwaliteitssysteem en het maken van een kwaliteitsjaarverslag. Indien de continuïteit van de zorg in gevaar is, of indien het 3 Artikel 2, 3 en 4 Kwaliteitswet zorginstellingen. PwC Pagina 9 van 56

10 ziekenhuis tekortschiet in de kwaliteit van de geleverde zorg, kan dit leiden tot negatieve publiciteit en in voorkomende gevallen zelfs tot aansprakelijkheid. De kwaliteit wordt voor een belangrijk deel geleverd door de medisch specialisten en alle andere betrokkenen in het primaire proces van een ziekenhuis. Indien de kwaliteit of veiligheid van zorg in het geding is, is het voor de RvB, gezien zijn wettelijke eindverantwoordelijkheid, daarom van belang te kunnen sturen. De mogelijkheden om te sturen worden met name bepaald door de juridische verhoudingen met de specialisten. Het initiatief tot ingrijpen kan bij de RvB zelf ontstaan, maar ook bij de minister, die de bevoegdheid heeft tot het geven van een aanwijzing 4 (abstracter van aard, indien geen spoed aan de orde is) of bij de IGZ, die over bevelsbevoegdheid 5 beschikt (concreter van aard, indien spoed vereist is). De minister is bovendien bevoegd een aanwijzing of een bevel kracht bij te zetten door een last onder bestuursdwang 6. Gelijkgerichtheid financiële belangen: in welke mate is er sprake van gelijkgerichtheid van financiële belangen? Dit criterium betreft de mate waarin er een ander financieel belang wordt of kan worden nagestreefd dan dat van het ziekenhuis. Het gaat hier om gedrag dat financieel gewin van een individu, een groep specialisten of een bedrijf ten gevolge heeft (ten koste van het ziekenhuisbelang). Meestal gaat het om de mate waarin betrokkenen een prikkel hebben om (met elkaar) te sturen op de opbrengsten en de kosten. Voor de RvB is dit belang evident. De RvB is, met het oog op lange termijn continuïteit, verantwoordelijk om de solvabiliteit en liquiditeit van het ziekenhuis op niveau te houden. De RvB stuurt daarom bij voortduring op de opbrengsten en de kosten. Flexibiliteit factor arbeid: hoe snel kan de personele samenstelling aangepast worden aan de zorgvraag? In de ziekenhuissector is in toenemende mate sprake van groei en krimp, concentratie en spreiding van zorg. De besturingsmodellen verschillen van elkaar in de mate waarin zij, vanuit het perspectief van het beschikbare arbeidskapitaal, flexibiliteit geven om op deze veranderingen in te spelen. Van belang voor dit criterium is de aard van de juridische relatie. Indien sprake is van een arbeidsovereenkomst dient het UWV een preventieve toets te doen, voordat afscheid genomen kan worden van een werknemer. De werknemer kan nadien een procedure starten bij de kantonrechter wegens kennelijk onredelijk ontslag om een schadevergoeding te vorderen. Indien sprake is van een toelatingsovereenkomst of een dienstverleningsovereenkomst is de gang naar het UWV niet aan de orde. Afhankelijk van de specifieke afspraken en of de achterliggende redenen kunnen ook aan de opzegging van deze overeenkomsten financiële consequenties verbonden zijn. Samenwerking met derden: hoe eenvoudig is het samenwerkingen aan te gaan of te verbreken? Hoe eenvoudig en snel kan een ziekenhuis een samenwerking aangaan of verbreken met een andere partij? Dit kan in diverse vormen: contractueel, via een joint venture of via een bestuurlijke of juridische fusie. In het algemeen geldt dat hoe complexer de juridische structuur en de contractuele verhoudingen, hoe minder wendbaar een ziekenhuis is. De normen hiervoor volgen uit wet- en regelgeving 7 met betrekking tot verbintenissen, bestuur, toezicht en medezeggenschap en uit wat er lokaal afgesproken is. Goodwill: leidt de transitie naar het besturingsmodel tot een issue dat moet worden opgelost? 4 Artikel 8 lid 1 Kwaliteitswet zorginstellingen. 5 Artikel 8 lid 4 Kwaliteitswet zorginstellingen. 6 Artikel 10 Kwaliteitswet zorginstellingen. 7 De normen hiervoor volgen o.a. uit het Burgerlijk Wetboek, de Wet Toelating Zorginstellingen, de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen, en de Zorgbrede Governance Code PwC Pagina 10 van 56

11 In het transitieproces is het goodwillvraagstuk in het algemeen een heikel punt. De meeste vrijgevestigde medisch specialisten hebben in het verleden goodwill betaald en zijn ervan uit gegaan dat zij op het moment van uittreden een bedrag zouden ontvangen. Als wordt overgegaan naar een besturingsmodel waarbij goodwill niet meer aan de orde is, dan zal dit de nodige discussie geven in de transitie. Met dit criterium scoren wij de besturingsmodellen op de vraag of de transitie leidt tot een issue dat moet worden opgelost. Wij gaan dus niet in op de vraag of het al dan niet verstandig is om de goodwillsystematiek te handhaven of praktijken goodwillvrij te maken. Fiscaliteit/pensioen: is het besturingsmodel qua fiscaliteit en pensioen voor het ziekenhuis duurder dan het huidige model? De fiscale positie van ziekenhuis en specialisten verschilt per besturingsmodel. Daarmee is het ene model fiscaal duurder dan het andere. Aspecten die hierbij een rol spelen zijn de btw- en vennootschapsbelastingpositie van het ziekenhuis en de werkgeverslasten die het ziekenhuis moet betalen. Daarbij moet wel aangetekend worden dat het ziekenhuis de mogelijkheid heeft om de extra kosten te verrekenen met het geld dat het beschikbaar stelt voor de honorering van de medisch specialisten. Wij scoren de fiscale last ten opzichte van de uitgangspositie (voor 1 januari 2015). De fiscale positie van de individuele specialist hebben wij in deze score niet meegenomen. Opinie externe stakeholders: hoe kijken diverse stakeholders aan tegen het besturingsmodel? Er zijn diverse externe stakeholders die al dan niet formeel akkoord dienen te gaan met een wijziging van besturingsmodel van een ziekenhuis. Zij hebben elk hun eigen belang. Indien en voor zover wij verwachten dat er bezwaren kunnen bestaan aan de zijde van deze stakeholders zullen wij dit per model vermelden. N.B. Voor een overzicht en nadere toelichting wat betreft de externe stakeholders, verwijzen wij naar bijlage externe stakeholders. Transitie De modellen verschillen van elkaar in de stappen die gezet dienen te worden om een model te realiseren. De modellen worden anders dan voornoemde criteria in de volgende paragraaf niet met elkaar vergeleken op dit criterium omdat in abstracto weinig te zeggen is over het gemak waarmee deze stappen gezet kunnen worden. Dit is afhankelijk van de specifieke lokale omstandigheden. Dit geldt ook voor het beheer of onderhoud van de modellen. De transitiefase wordt nader beschreven in hoofdstuk 9 en verder. PwC Pagina 11 van 56

12 4. Confrontatie archetypen met criteria In onderstaande matrix hebben wij de drie genoemde archetypen modellen gescoord op de negen criteria uit de vorige paragraaf. Hierin hebben we ook het huidige besturingsmodel ná 2015 opgenomen. De gebruikte schaal loopt van 1 tot 3, waarbij geldt: een 1=matig, een 2=voldoende en een 3=goed. De score zegt alleen iets over de onderlinge verhoudingen tussen de modellen. Uit de matrix kan geen voorkeur voor een archetype afgeleid worden. Dit is immers afhankelijk van het gewicht dat ieder individueel ziekenhuis verbindt aan een specifiek criterium. Sterker nog, ieder ziekenhuis zou (met de specialisten) voor zichzelf moeten nagaan hoe de modellen lokaal scoren. In bijlage D hebben wij een matrix opgenomen die een ziekenhuis zou kunnen gebruiken. Als u een toelichting wenst op een bepaalde score, dan kunt u op het cijfer klikken. U wordt dan doorgelinkt naar de paragraaf waar het criterium voor dat model nader wordt uitgewerkt. Klikt u op de naam van het besturingsmodel, dan krijgt u een korte toelichting op het model. Vanuit de toelichting kunt u klikken op de titel van de paragraaf en dan belandt u weer in deze matrix. Wij merken ten slotte op dat wij de modellen gescoord hebben, zoals zij in hun basisvorm uitpakken. Een lage score in de basisvorm kan in sommige gevallen gerepareerd worden met een voorziening: Zo kan een 1 op gelijkgerichtheid van financiële belangen verholpen worden door een prikkel in te bouwen in de beloning van specialisten. Wij hebben er echter voor gekozen de aanwezigheid of toepasbaarheid van eventuele voorzieningen niet mee te wegen bij het bepalen van de score. Huidige model na 2015 Loondienstmodel Samenwerkingsmodel Participatiemodel Bestuurlijke effectiviteit 1 (zie paragraaf 5.2) 3 (zie paragraaf 6.2) 1 (zie paragraaf 7.2) 1 (zie paragraaf 8.2) Gelijkgerichtheid strategische en operationele belangen (zie paragraaf 5.3) (zie paragraaf 6.3) (zie paragraaf 7.3) (zie paragraaf 8.3) Borging kwaliteit en veiligheid (zie paragraaf 5.4) (zie paragraaf 6.4) (zie paragraaf 7.4) (zie paragraaf 8.4) Gelijkgerichtheid financiële belangen 2 (zie paragraaf 5.5) 1 (zie paragraaf 6.5) 1 (zie paragraaf 7.5) 3 (zie paragraaf 8.5) Flexibiliteit factor arbeid 2 (zie paragraaf 5.6) 2 (zie paragraaf 6.6) 3 (zie paragraaf 7.6) 2 (zie paragraaf 8.6) Samenwerking met derden 1 (zie paragraaf 5.7) 3 (zie paragraaf 6.7) 2 (zie paragraaf 7.7) 3 (zie paragraaf 8.7) Goodwill 3 (zie paragraaf 5.8) 1 (zie paragraaf 6.8) 3 (zie paragraaf 7.8) 2 (zie paragraaf 8.8) Fiscaliteit 1 (zie paragraaf 5.9) 2 (zie paragraaf 6.9) 3 (zie paragraaf 7.9) 1 (zie paragraaf 8.9) Opinie externe stakeholders 2 (zie paragraaf 5.10) 3 (zie paragraaf 6.10) 1 (zie paragraaf 7.10) 1 (zie paragraaf 8.10) PwC Pagina 12 van 56

13 5. Verdieping huidige model na 2015 Mts 5.1. Beschrijving model In hoofdstuk 5 beschrijven wij het huidige model, ervan uitgaande dat geen actie wordt ondernomen tussen nu en 1 januari Het besturingsmodel blijft dus zoals het is. We gaan uit van een gemiddeld ziekenhuis 8 waarvan de medisch specialisten deels in loondienst zijn en deels zijn verbonden als vrijgevestigde (via een toelatingsovereenkomst). De vrijgevestigde specialisten zijn bovendien (per vakgebied) georganiseerd in maatschappen, met daarboven een stafmaatschap. Tevens is er een VMS. Het ziekenhuis wordt gedreven in de stichtingsvorm en kent een RvB en een RvT. Het ziekenhuis heeft een WTZi-toelating. Een vertegenwoordiging van de vrijgevestigde medisch specialisten in het ziekenhuis maakt deel uit van de onderhandelingsdelegatie van het ziekenhuis voor het overleg met de zorgverzekeraar. Het ziekenhuis contracteert met de zorgverzekeraar. SMS Mts Mts Ziekenhuis vrijgevestigde specialist specialist in loondienst Zvz 5.2. Bestuurlijke effectiviteit Toezicht De RvT houdt toezicht, geeft advies en vervult de rol van werkgever van de RvB. De RvT is verantwoordelijk voor: - het toezien op en garanderen van een capabel bestuur van het ziekenhuis; - de continuïteit van het ziekenhuis als organisatie en de verleende zorg; - borging van een evenwichtige afweging van belangen van alle bij de het ziekenhuis betrokken belanghebbenden. De RvT benoemt zichzelf (coöptatie). Bestuur De RvB bestuurt het ziekenhuis en is verantwoordelijk voor: - de strategie en het beleid; - de kwaliteit en veiligheid van zorg; - de continuïteit van het ziekenhuis als organisatie en de verleende zorg; - borging van een evenwichtige belangenafweging van alle bij de het ziekenhuis betrokken belangen. De leden van de RvB worden benoemd en ontslagen door de RvT. Zeggenschap interne stakeholders 8 Dit betreft géén UMC. Dit geldt overigens ook voor de andere, in de volgende hoofdstukken te behandelen modellen: we gaan telkens uit van een algemeen ziekenhuis. PwC Pagina 13 van 56

14 Het ziekenhuis heeft een OR en een CR, met hun eigen advies- en instemmingsrechten. De CR heeft bovendien het recht van enquête en een bindend voordrachtsrecht voor één lid van de RvT. Voort is er een VMS, waarvan alle specialisten deel uitmaken. Dit is een organisatorisch verband dat enerzijds dient als plek voor afstemming tussen specialisten onderling en anderzijds voor afstemming van communicatie met de RvB. Binnen de stafmaatschap stemmen de vrijgevestigden hun belangen op elkaar af. Daarnaast treedt het stafmaatschapsbestuur op richting RvB als gesprekspartner van de vrijgevestigde specialisten. Soms bestaan er verschillende stafmaatschappen. Ten slotte bestaan er parallel aan of juist los van de structuur van de vakgroepen grotere organisatorische eenheden, zoals RVE s. De RvB is vrij om bovenop het wettelijk medezeggenschapskader 9 ruimere bevoegdheden toe te kennen aan de OR, CR, maar ook aan de andere organisatorische verbanden in het ziekenhuis. Ook op subziekenhuisniveau (bijvoorbeeld op het niveau van een vakgroep of RVE) kan medezeggenschap aan (gremia van) specialisten worden toegekend. Bestuurlijke zeggenschap voor specialisten kan vormkrijgen door specialisten een management- of bestuurlijke rol te geven. Er is sprake van een complexe juridische structuur en mede als gevolg hiervan bestaan veel verschillende overleggremia. Met name de aanwezigheid van de vrijgevestigde structuur naast het ziekenhuis draagt bij aan deze complexiteit. Indien de RvB een bepaalde kant uit wil, kan in voorkomende gevallen op veel niveaus afstemming vereist zijn, voordat er daadwerkelijk een besluit genomen kan worden. Idem voor de implementatie nadien. Het huidige model scoort daarom een 1 op bestuurlijke effectiviteit Gelijkgerichtheid strategische en operationele belangen In de vorige paragraaf constateerden we dat er sprake is van een kluwen van verschillende gremia. Binnen en door elk gremium worden (eigen) belangen behartigd. Deze lopen niet zonder meer parallel met het ziekenhuisbelang. Ook binnen de gremia lopen de belangen niet altijd parallel. Deels is dit te herleiden tot de verschillen in rechtsposities van de medisch specialisten (en de prikkels die hiervan uitgaan). Een deel van de medisch specialisten heeft een arbeidsovereenkomst gesloten met het ziekenhuis en valt als zodanig onder de AMS. De vrijgevestigde specialisten zijn aan het ziekenhuis verbonden door middel van een toelatingsovereenkomst en zijn op zich weer georganiseerd in een maatschap respectievelijk een stafmaatschap. Deels is dit ook te herleiden tot de manier waarop het ziekenhuis zelf georganiseerd is (bijvoorbeeld in RVE s). Vanwege de grote dichtheid aan gremia, elk met hun eigen belangen, scoort dit model een 1 op gelijkgerichtheid van belangen Borging kwaliteit en veiligheid In het huidige model hangt het af van de in het ziekenhuis gemaakte afspraken wie bepaalt welke systemen met betrekking tot kwaliteit en veiligheid worden ingericht. Over het algemeen zal de RvB hierover het primaat voeren Met het wettelijk medezeggenschapskader bedoelen we louter verplichtingen voor de RvB op grond van de Wet op de Ondernemingsraden en de Wet Cliëntenrechten Zorg. 10 Indien de MTO 2011 gevolgd wordt, zal dit het geval zijn. Artikel 12 van de MTO luidt als volgt: De instelling is verantwoordelijk voor het implementeren van een registratiesysteem voor monitoring van de zorg, onder meer met behulp van indicatoren en een complicatieregistratie. De medisch specialist verleent medewerking aan het geïmplementeerde registratiesysteem voor de indicatoren van het ziekenhuis en zal de op zijn specialisme van toepassing zijnde indicatoren in dat systeem registreren. PwC Pagina 14 van 56

15 In het huidige model heeft het ziekenhuis een directe juridische relatie met alle specialisten door middel van een arbeidsovereenkomst respectievelijk toelatingsovereenkomst. Ten opzichte van de specialisten in loondienst heeft het ziekenhuis op basis van de arbeidsovereenkomst een gezagsverhouding, althans in formele zin. Dit wil niet zeggen dat deze specialisten in elke gewenste richting te sturen zijn, maar in het algemeen kan gezegd worden dat met betrekking tot specialisten in loondienst meer sprake is van een gezagsverhouding dan bij de vrijgevestigde specialisten. Het ziekenhuis kan relatief eenvoudig ingrijpen als de veiligheid of kwaliteit in het geding is. De RvB zal zich in eerste instantie wenden tot een manager of een vakgroephoofd, als er binnen een vakgroep of afdeling aanleiding is om bij te sturen, voor zover er daar niet al sturend opgetreden wordt. Het kan ook noodzakelijk zijn direct op individueel niveau in te grijpen. In dit model heeft het ziekenhuis met alle specialisten een directe relatie (ofwel via een arbeidsovereenkomst, ofwel via een toelatingsovereenkomst) en kan het ziekenhuis via die lijn interveniëren. Dit geldt ook voor de vrijgevestigde specialist 11, die in ultimo 12 op non-actief kan worden gesteld, voor zover opportuun. Het huidige model scoort daarom een 2 op het gebied van borging kwaliteit en veiligheid Gelijkgerichtheid financiële belangen In het huidige model worden, na de invoering van de integrale tarieven, de financiële belangen van ziekenhuis en vrijgevestigde specialisten redelijk gelijkgericht. Ziekenhuis en vrijgevestigde specialisten moeten immers afspraken te maken over kosten en opbrengsten en hoe meer geld er overblijft, hoe hoger het honorariumdeel van de vrijgevestigde specialisten kan uitvallen. De dienstverbanders missen deze prikkel echter 13. Dit model scoort daarmee een 2 op dit criterium Flexibiliteit factor arbeid Het huidige model is in beperkte mate flexibel met het oog op trends, zoals krimp en concentratie en spreiding van zorg. In het geval dat een verzekeraar besluit om bepaalde zorg niet langer bij het ziekenhuis in te kopen en het ziekenhuis zou hierop willen inspelen door afscheid te nemen van bepaalde specialisten, dan moet het ziekenhuis hier voor iedere specialist afzonderlijk actie op ondernemen. Voor de specialisten in loondienst geldt dat de arbeidsovereenkomst ontbonden of opgezegd moet worden. Met betrekking tot de vrijgevestigde specialisten zal de toelatingsovereenkomst opgezegd moeten worden. Zowel aan de ontbinding of opzegging van de arbeidsovereenkomst als aan de opzegging van de toelatingsovereenkomst kunnen financiële gevolgen verbonden zijn. Dit model scoort een 2 op dit criterium Samenwerking met derden De ingewikkelde juridische structuur en de verschillen in rechtspositie van specialisten (denk aan de verschillen in beloning tussen een vakgroep in loondienst in ziekenhuis A en een vrijgevestigde vakgroep in ziekenhuis B) maakt een eventuele samenwerking complex. Indien er vrijgevestigde specialisten 11 Dit geldt indien de MTO gevolgd wordt. Artikel 18 en 19 van de huidige MTO voorzien de RvB van een algemene en bijzondere aanwijzingsbevoegdheid inzake de kwaliteit en veiligheid en de organisatie van de zorg. De aanwijzingen van het bestuur hebben geen betrekking op de medisch inhoudelijke zorg aan individuele patiënten en treden niet in de verantwoordelijkheid van de medisch specialist die voortvloeit uit de voor hem geldende en breed gedragen professionele standaard. 12 Artikel 20 huidige MTO. 13 Deze prikkel kan worden ingebouwd, maar als eerder beargumenteerd (zie paragraaf 4), toetsen wij de modellen in hun pure vorm (dus zonder dergelijke voorzieningen) aan de criteria. Deze opmerking zullen wij hierna niet meer herhalen. PwC Pagina 15 van 56

16 betrokken zijn bij de samenwerking is er immers altijd sprake van meerdere contractspartijen: het ziekenhuis, de individuele specialisten 14 en de partij waarmee wordt samengewerkt. Het is daarom relatief ingewikkeld om samenwerkingen tot stand te brengen. Het huidige model scoort een 1 op dit criterium Goodwill Indien ervoor gekozen wordt het huidige model te handhaven, dan zal er logischerwijs geen discussie bestaan over de goodwill. Deze kan immers gehandhaafd blijven. Daarom scoort dit model een Fiscaliteit Indien geen actie wordt ondernomen, dan kwalificeren de meeste vrijgevestigde specialisten vanaf 1 januari 2015 niet meer als fiscaal ondernemer. Behalve de nadelige fiscale en financiële gevolgen die dit heeft voor de specialisten leidt dit ertoe dat het ziekenhuis premies werknemersverzekeringen moet afdragen. Dit betreft een bedrag van circa per specialist. Aangezien er met ingang van 1 januari 2015 geen honorariumbudget meer is, zal het ziekenhuis met de specialisten moeten onderhandelen over hun honorering. Daarbij zal het ziekenhuis rekening moeten houden met de uitkomsten van de onderhandelingen met de zorgverzekeraars. Ook zou het ziekenhuis de kosten van niets doen moeten doorbelasten aan de medisch specialisten. De hybride situatie die in dit model ontstaat (specialist fiscaal in loondienst, maar juridisch niet) lijkt onwenselijk. Voor het overige wijzigt de fiscale positie van het ziekenhuis niet. Daarom scoort dit model een Opinie externe stakeholders Het handhaven van het huidige model zal naar verwachting niet tot grote weerstand leiden bij externe stakeholders. Wij geven het huidige model vanaf 2015 daarom een Een maatschap heeft geen rechtspersoonlijkheid, dus hoewel een medisch specialist een hele maatschap kan vertegenwoordigen bij onderhandelingen, wordt juridisch gezien elke specialist individueel partij bij de (samenwerkings)overeenkomst. PwC Pagina 16 van 56

17 6. Verdieping loondienstmodel 6.1. Beschrijving model Het ziekenhuis wordt in dit model gedreven in de stichtingsvorm en kent een RvB en een RvT. Het ziekenhuis heeft een WTZi-toelating. Het ziekenhuis contracteert met de zorgverzekeraar en bepaalt wie betrokken zijn bij de onderhandelingen. Alle medisch specialisten zijn in loondienst bij het ziekenhuis. Er zijn géén vrijgevestigde medisch specialisten verbonden aan het ziekenhuis Bestuurlijke effectiviteit Bestuur en toezicht De taken en bevoegdheden van de RvT en de RvB zijn gelijk aan het huidige model (zie paragraaf 5.2). Zeggenschap interne stakeholders Ook de bevoegdheden die de OR en CR toekomen zijn gelijk aan het huidige model (zie paragraaf 5.2). Ziekenhuis specialist in loondienst Zvz De medisch specialisten zijn georganiseerd in vakgroepen. Het is mogelijk om parallel aan of juist los van de structuur van de vakgroepen grotere organisatorische eenheden te creëren, zoals RVE s. Er kan een VMS zijn of een vergelijkbaar organisatorisch verband (dit kan een separate juridische entiteit 15 zijn), waarvan alle specialisten deel uitmaken. De VMS dient enerzijds als plek voor afstemming tussen specialisten onderling en anderzijds voor afstemming van communicatie met de RvB. De RvB is vrij om bovenop het wettelijk medezeggenschapskader ruimere bevoegdheden toe te kennen aan OR, CR en daarnaast aan de specialisten. Bestuurlijke zeggenschap voor specialisten kan vormkrijgen door specialisten een management- of bestuurlijke rol te geven. De RvB heeft bij het maken van keuzes weliswaar rekening te houden met de belangen van alle belanghebbenden (met inachtneming van de wettelijke medezeggenschap en daarnaast de zeggenschap die met stakeholders is overeengekomen), maar is relatief autonoom in het bepalen van de koers. Hieraan draagt bij dat de juridische structuur zeer overzichtelijk is. Idem voor de overlegstructuur. Dit komt doordat er sprake is van een homogene groep specialisten: alle specialisten zijn in loondienst, waardoor bovendien sprake is van een gezagsverhouding, althans in formele zin (zie de volgende paragraaf). Het loondienstmodel scoort daarom een Dit is niet strikt noodzakelijk, nu alle specialisten in loondienst zijn. PwC Pagina 17 van 56

18 6.3. Gelijkgerichtheid strategische en operationele belangen Alle medisch specialisten zijn in loondienst bij het ziekenhuis op basis van een arbeidsovereenkomst naar burgerlijk recht. Op de medisch specialisten in loondienst van het ziekenhuis is de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten (AMS) van toepassing. Het feit dat alle medisch specialisten in loondienst zijn en dat er dus een gezagsverhouding bestaat wil niet zonder meer zeggen dat de belangen automatisch gelijkgericht zijn. Verschillende belangen zijn altijd aanwezig en zijn deels fact of life. Bovendien: voor zover al gesproken kan worden van sturing, geldt dat deze sturing van professionals anders vorm krijgt dan louter het geven van instructies. Wel is het zo dat het gelijkrichten van belangen relatief eenvoudiger is dan in het huidige model. Dit in de eerste plaats omdat alle specialisten qua rechtspositie gelijk aan elkaar zijn, in die zin dat ze allen in loondienst zijn 16. Vanwege deze relatief homogene samenstelling van de specialisten lopen de belangen onderling minder snel uiteen. Bovendien is geen sprake van een vrijgevestigde infrastructuur van maatschappen en stafmaatschappen. Het geheel aan verbanden en gelijk te schakelen belangen is daarmee overzichtelijker dan in het huidige model. De belangen zijn in dit model in de basis gelijkgerichter vanwege het feit dat alle specialisten een en dezelfde rechtspositie hebben. Daarnaast is het, vanwege de gezagsverhouding relatief eenvoudiger (vergeleken met de andere modellen) om te sturen op een werkklimaat waarin zowel de belangen van het ziekenhuis (ultiem: de executie van de strategie) als de (persoonlijke) belangen van de medisch specialisten optimaal gediend worden. Het loondienstmodel scoort om deze redenen een 3 op dit criterium Borging kwaliteit en veiligheid In dit model bepaalt het ziekenhuis welk kwaliteitssysteem ter borging van de kwaliteit en veiligheid gebruikt wordt. Daarnaast is het voor het ziekenhuis in dit model relatief eenvoudig om in te grijpen als de veiligheid of kwaliteit in het geding is omdat er een individuele relatie is tussen ziekenhuis en medisch specialist. Dat kan via de manager of een vakgroephoofd, als er binnen een vakgroep of afdeling aanleiding is om bij te sturen. In alle gevallen geldt dat het ziekenhuis langs de lijn van de arbeidsrechtelijke gezagsverhouding een relatief brede range aan middelen heeft om te interveniëren (niet-uitputtend): van overleg, tot tijdelijke op-non-actiefstelling, tot (in de laatste plaats) ontslag. Het loondienstmodel scoort daarom een 3 op het gebied van borging kwaliteit en veiligheid Gelijkgerichtheid financiële belangen Het loondienstmodel heeft op zichzelf geen gelijkgerichtheid van financiële belangen in zich. Er bestaat voor de medisch specialisten geen prikkel om de kosten te beheersen, maar deze is wel in te bouwen. Ervan uitgaande dat deze prikkels niet zijn ingebouwd, scoort dit model op dit criterium een Flexibiliteit factor arbeid Het loondienstmodel biedt beperkte flexibiliteit om in te spelen op schommelingen in de zorgvraag. Als een verzekeraar besluit om bepaalde zorg niet langer bij het ziekenhuis in te kopen en het ziekenhuis zou hierop willen inspelen door afscheid te nemen van bepaalde specialisten, dan moet het ziekenhuis hier voor iedere specialist afzonderlijk actie op ondernemen. De arbeidsovereenkomst van iedere specialist moet ontbonden of opgezegd worden, waarbij het ziekenhuis gehouden kan zijn om een schadevergoeding te betalen. Dit model scoort een 2 op dit criterium. 16 Er is sprake van uniforme criteria voor beloning, met ruimte voor differentiatie, al naar gelang de specifieke taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de specialist. Specialisten kunnen wel verschillende rollen hebben, bijvoorbeeld als medisch manager. PwC Pagina 18 van 56

19 6.7. Samenwerking met derden Eerder stelden we vast dat de RvB relatief autonoom is in het bepalen van de koers (zie paragraaf 6.2) en daarmee ook welke samenwerking daarbij past. Ook de juridische structuur is overzichtelijk: alleen het ziekenhuis is contractspartij, indien een eventuele samenwerking met een derde partij aan de orde is. Dit maakt de onderhandelingen over de samenwerking relatief overzichtelijk. De RvB kan bepalen, indien dit opportuun is, wie er vanuit de medische staf aanschuift. Dit model scoort een 3 op dit criterium Goodwill In dit model is geen ruimte voor goodwill. Indien een ziekenhuis kiest voor dit model en er zijn thans vrijgevestigden werkzaam, dan zal in de transitiefase van de huidige situatie naar het loondienstmodel het goodwillvraagstuk dienen te worden opgelost. Vrijgevestigde specialisten zullen immers, zonder financiële compensatie, niet willen overstappen naar loondienst. Vanwege de onderhandelingen en discussies die hierover te verwachten zijn, scoort dit model op dit criterium een Fiscaliteit en pensioen In dit model zijn alle specialisten in loondienst. Het ziekenhuis krijgt dus te maken met alle werkgeverslasten, zoals pensioenpremies en premies werknemersverzekeringen. Hoewel de fiscale lasten voor het ziekenhuis stijgen, kan deze stijging worden afgezet tegen een lager honorarium/salaris voor de specialisten. Dit model scoort een 2 op dit criterium. N.B. Voor een toelichting op de fiscale aspecten van dit besturingsmodel voor het ziekenhuis en de specialisten, verwijzen wij naar de bijlage fiscaliteit. Voor een toelichting op de pensioenaspecten verwijzen wij naar bijlage C. Voor een vergelijking van de belangrijkste pensioenregelingen verwijzen wij naar het document dat is opgesteld door SPMS en PFZW. Een ziekenhuis dat kiest voor het loondienstmodel, zal naar verwachting relatief weinig weerstand ontvangen van externe stakeholders. Zij zullen over het algemeen positief staan ten opzichte van dit model, vanuit de gedachte dat één partij de baas is en het inkomen van de specialisten lager is dan in de andere modellen. Het loondienstmodel scoort daarom een 3. PwC Pagina 19 van 56

20 7. Verdieping samenwerkingsmodel 7.1. Beschrijving model Dit model betreft een samenwerkingsverband tussen twee zelfstandige entiteiten: het ziekenhuis en een specialistenmaatschap waarin een aantal specialisten zich hebben georganiseerd. Ziekenhuis en maatschap sluiten een collectieve 17 samenwerkingsovereenkomst, met daarin afspraken over de met elkaar te volgen strategie, wederzijdse dienstverlening en de vergoedingen daarvoor, kwaliteit en veiligheid, accountability en aansprakelijkheid. Er kunnen zowel specialisten in loondienst zijn van de maatschap als van het ziekenhuis. Er zijn géén individuele vrijgevestigde medisch specialisten verbonden aan het ziekenhuis (althans niet zonder tussenkomst van de specialistenmaatschap). Maatschap vrijgevestigde specialist specialist in loondienst Ziekenhuis Het ziekenhuis wordt gedreven in de stichtingsvorm en kent een RvB en een RvT. Het ziekenhuis heeft een WTZi-toelating. Het ziekenhuis contracteert met de zorgverzekeraar. Zvz De specialistenmaatschap kent in elk geval een maatschapsbestuur en een maatschapsvergadering. De maatschap kent géén rechtspersoonlijkheid, hetgeen betekent dat de maten naast 18 de maatschap, persoonlijk aansprakelijk zijn voor de verplichtingen van de maatschap, ongeacht hun aandeel in de maatschap. Iedere maat is voor een evenredig deel met zijn persoonlijk vermogen aansprakelijk voor de schulden van de maatschap Bestuurlijke effectiviteit Bestuur en toezicht ziekenhuis Het bestuur en het toezicht van de ziekenhuisstichting is gelijk aan het loondienstmodel, zie paragraaf 6.2, met een belangrijk verschil: Voor zover het het deel van het zorgportfolio betreft dat verzorgd wordt door of in nauwe samenwerking met de maatschap, is de zeggenschap van het ziekenhuis beperkt tot wat hiervoor in de samenwerkingsovereenkomst wordt afgesproken. Deze zeggenschap zal in elk geval minder groot zijn dan wanneer dit (arbeids)kapitaal direct aan het ziekenhuis verbonden zou zijn. Bestuur en toezicht maatschap Het maatschapsbestuur bestuurt de maatschap en legt hierover verantwoording af aan de maatschapsvergadering. Het maatschapsbestuur legt alle majeure besluiten voor aan de maatschapsvergadering. De leden van het maatschapsbestuur worden benoemd door de maatschapsvergadering. Dit bestuur kan gekozen worden uit de maten, maar het kan ook derden betreffen die voldoen aan de voor de functie vereiste competenties. Of de maatschap een maat aanwijst of derden, het is zaak dat sprake is van een bestuur dat gekwalificeerd is voor haar taak. De specialistenmaatschap is een grote organisatie, met een 17 N.B. Er bestaat dus géén individuele juridische relatie tussen ziekenhuis en individuele specialisten verbonden aan de maatschap. 18 Een eventuele crediteur hoeft niet eerst de maatschap aan te spreken voordat hij de maat aanspreekt. PwC Pagina 20 van 56

21 daarbij horend risicoprofiel, hetgeen een professioneel (en full-time) bestuur vergt. Voor het ziekenhuis is het van belang dat de specialistenmaatschap professioneel wordt geleid en vanuit dat perspectief is een vorm van toezicht wenselijk. In de maatschapsovereenkomst kunnen de maten afspreken een vorm van toezicht in te stellen. Goed bestuur vereist immers (goed) toezicht. Zeggenschap interne stakeholders ziekenhuis Het ziekenhuis is verplicht tot instelling van een OR en een CR. Deze hebben dezelfde bevoegdheden als in het loondienstmodel, zie paragraaf 6.2. Zeggenschap interne stakeholders maatschap In dit model gaan we ervan uit dat de maatschap niet over een eigen WTZi-toelating beschikt (naast het ziekenhuis). Volledigheidshalve merken we op dat, indien dit wel het geval zou zijn (waarvoor tevens het winstuitkeringsverbod in de WTZi zou moeten zijn opgeheven), de maatschap gehouden is op grond van de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen een cliëntenraad in te stellen. Indien er een CR wordt ingesteld bij de maatschap, kan er door de CR bij de maatschap en de CR bij het ziekenhuis een Centrale CR wordt ingesteld die de belangen behartigt van patiënten, waar het kwesties betreft die het individuele niveau van de maatschap of het ziekenhuis overstijgen 19. Indien bij de maatschap ten minste 50 personen werkzaam zijn, is de maatschap op grond van de Wet op de Ondernemingsraden gehouden om een OR in te stellen. Het maatschapsbestuur is vrij bovenop het wettelijk medezeggenschapskader ruimere bevoegdheden toe te kennen aan haar (voor zover ingesteld) OR, (C)CR of andere organisatorische verbanden in de maatschap. In het samenwerkingsmodel geldt, zowel voor de ziekenhuisstichting als voor de maatschap, dat beide een grote mate van inrichtingsvrijheid hebben om, elk binnen hun eigen organisatie, (mede)zeggenschap toe te kennen. Zeggenschap interne stakeholders maatschap en ziekenhuis Er is een VMS, waarvan alle specialisten (van beide organisaties) deel uitmaken. De VMS dient enerzijds als plek voor afstemming tussen specialisten onderling en anderzijds voor afstemming met de RvB en het maatschapsbestuur. Wij kunnen ons voorstellen dat naast de VMS sprake is van een organisatorisch verband van specialisten binnen de maatschap en een organisatorisch verband van specialisten binnen het ziekenhuis. Deze verbanden buigen zich over alle aangelegenheden die de medische staf aangaan binnen één van beide organisaties. De medisch specialisten zijn georganiseerd in vakgroepen. Het is mogelijk de vakgroepen samen te stellen uit specialisten verbonden aan de maatschap (als maat of in loondienst) en specialisten in loondienst van het ziekenhuis. Vanwege de verschillen in rechtspositie en daarmee mogelijke verschillen in belangen en prikkels is de vraag of dit wenselijk is. Daarnaast is het mogelijk om parallel aan of juist los van de structuur van de vakgroepen grotere organisatorische eenheden te creëren, zoals RVE s. Een deel van de door het ziekenhuis te verlenen zorg wordt geleverd door een andere organisatie (de maatschap). De RvB heeft formeel geen zeggenschap over of binnen de maatschap. Er bestaan twee aparte organisaties, met ieder hun eigen zeggenschaps- en verantwoordelijkheidsstructuur. Behalve de wettelijke medezeggenschapsverbanden, heeft de RvB in elk geval drie overlegtafels waar het de specialisten betreft: de VMS, het maatschapsbestuur en de 19 De Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen is niet expliciet over haar werking in het geval dat verschillende instellingen in de zin van artikel 1 van deze wet met elkaar zorg aanbieden. Omdat de installatie van een Centrale CR binnen een instelling wel voorkomt achten wij dit in dit geval ook tussen instellingen verdedigbaar, mits dit bevorderlijk is voor de medezeggenschap. PwC Pagina 21 van 56

22 specialisten die in loondienst zijn van het ziekenhuis. Alleen aan deze laatste overlegtafel heeft de RvB een zeker overwicht. Het samenwerkingsmodel scoort op het criterium bestuurlijke effectiviteit een Gelijkgerichtheid belangen Zowel het ziekenhuis als de maatschap exploiteren hun eigen onderneming en hebben dus hun eigen belangen. Het ziekenhuis bepaalt in beginsel zijn eigen strategie, maar het ziekenhuis heeft wel rekening te houden met de specialistenmaatschap, die er een eigen strategie op nahoudt. Hoewel beide organisaties afhankelijk van elkaar zijn, hoeven de belangen niet parallel te lopen. Ook tussen specialisten onderling kunnen de belangen divergeren. Qua rechtspositie is in dit model sprake van drie soorten specialisten (maat, in loondienst van ziekenhuis, in loondienst van maatschap). De arbeidsvoorwaarden van de verschillende soorten specialisten, zullen op verschillende wijzen zijn opgebouwd. De maatschap kan gehouden zijn om op haar medisch specialisten in loondienst de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten (AMS) of op het ondersteunend personeel de CAO Ziekenhuizen toe te passen, indien (maar daar gaan we in dit model niet van uit) de maatschap (naast het ziekenhuis) over een eigen WTZi-toelating beschikt. In dit model is sprake van twee verschillende organisaties, met elk hun eigen belangen, die eenvoudig uiteen kunnen lopen. Daarnaast is rechtspositioneel sprake van een relatief heterogene groep medisch specialisten. Door deze twee omstandigheden is in dit model, ervan uitgaande dat geen voorzieningen getroffen worden, een zekere belangendivergentie een gegeven. Het samenwerkingsmodel scoort op dit criterium daarom een Borging kwaliteit en veiligheid De RvB van het ziekenhuis is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van zorg. Het ziekenhuis stemt de keuze voor en inrichting van het systeem van borging van kwaliteit af met de specialistenmaatschap. Het ziekenhuis heeft geen directe juridische relatie (zoals een toelatingsovereenkomst of een arbeidsovereenkomst) met de individuele specialisten die maat zijn of in loondienst zijn van de specialistenmaatschap. Hetzelfde geldt voor het ondersteunend personeel in dienst van de maatschap. Wel heeft het ziekenhuis een samenwerkingsovereenkomst met de maatschap. Hierin kunnen afspraken gemaakt worden over de wijze waarop deze personen kunnen worden aangesproken op kwaliteit en veiligheid en wat de consequenties zijn bij niet nakoming van de afspraken hierover. Veel van de aspecten die in de huidige situatie in de toelatingsovereenkomst zijn geregeld, kunnen terugkomen in de samenwerkingsovereenkomst. Het ziekenhuis heeft geen mogelijkheid tot het direct aanspreken van een (bijvoorbeeld) disfunctionerende specialist verbonden aan de maatschap, tenzij dit zo wordt afgesproken in de samenwerkingsovereenkomst. De RvB zal zich in een voorkomend geval dienen te wenden tot het maatschapsbestuur, dat vervolgens de betreffende specialist zal aanspreken. Het komt daarbij aan op het zelfreinigend vermogen van de maatschap, omdat opzegging van de samenwerkingsovereenkomst op korte termijn geen reële optie zal zijn. Om toch een zekere mate van effectiviteit te hebben zal in de samenwerkingsovereenkomst 20 worden afgesproken dat in urgente gevallen een specialist per direct de toegang tot het ziekenhuis ontzegd kan worden. Een 20 Cf. de huidige artikelen 18 en 19 van de MTO. PwC Pagina 22 van 56

23 dergelijk verbod dient uiteraard procedureel goed vastgelegd te worden (onverwijld inlichten maatschapsbestuur, overleg met maatschapsbestuur, maximale duur ontzegging, etc.). Ook kunnen er financiële consequenties worden verbonden aan niet-naleving van afspraken ter zake. Op het criterium borging kwaliteit en veiligheid scoort het samenwerkingsmodel een 1 omdat de RvB in dit model in beginsel niet de mogelijkheid heeft om direct invloed uit te oefenen op die personen die namens de specialistenmaatschap betrokken zijn in het primaire proces van het ziekenhuis. Het is overigens zeer onwaarschijnlijk dat het ziekenhuis geen afspraken zal maken in samenwerkingsovereenkomst om effectief te kunnen optreden Gelijkgerichtheid financiële belangen Voor de specialisten die tevens maat zijn, blijft er meer resultaat over indien er bespaard kan worden op de kosten. Voor de specialisten in loondienst van het ziekenhuis of de specialisten in loondienst van de maatschap is dit niet zonder meer het geval, tenzij er prikkels worden ingebouwd. De financiële belangen kunnen daarom divergeren, ook tussen ziekenhuis en maatschap. Zo kan de maatschap nalaten bepaalde (noodzakelijke) investeringen te doen, hetgeen een negatief effect kan hebben op de kwaliteit en veiligheid van zorg (waarvoor de RvB eindverantwoordelijk is). Behalve dat er dus een positieve prikkel (kosten besparen) zit in dit model, kan deze ook pervers uitwerken. Dit model scoort een Flexibiliteit van de factor arbeid Het samenwerkingsmodel is, vergeleken met de andere modellen, voor het ziekenhuis het meest flexibele besturingsmodel in geval van een dalende zorgvraag. Voor zover de aangeboden specialismen verzorgd worden door de maatschap kan dit risico immers worden afgewenteld op de specialistenmaatschap. Uiteraard is dit afhankelijk van hetgeen hierover is opgenomen in de samenwerkingsovereenkomst. Hierin kan ook afgesproken worden dergelijke (financiële) risico s te delen (maar hier gaan we niet van uit bij de beoordeling van dit model op dit criterium). Wat betreft de specialisten in loondienst van het ziekenhuis gelden de opmerkingen in paragraaf 6.6. Dit model krijgt een score Samenwerking met derden Indien het zorg betreft die alleen door of in samenwerking met de maatschap wordt aangeboden is instemming van de maatschap nodig voor het aangaan of verbreken van samenwerking met een derde partij. De juridische verhoudingen (en dus ook de onderhandelingen) zijn relatief ingewikkeld, omdat minimaal drie partijen (ziekenhuis, maatschap en beoogd samenwerkingspartner) aan de onderhandelingstafel zitten. Voor zover het samenwerking betreft met specialismen die het ziekenhuis zelf in huis heeft (via de specialisten die in loondienst van het ziekenhuis zijn) is samenwerken relatief eenvoudig. In dat geval zal het overigens wel wenselijk zijn minimaal te overleggen met de specialistenmaatschap. Dit model scoort een 2 op dit criterium Goodwill In het samenwerkingsmodel kan de bestaande goodwillsystematiek gehandhaafd blijven. De transitie naar dit model zal daarmee weinig discussies opleveren. Mogelijk dat wel discussie tussen de specialisten onderling zal ontstaan omdat de goodwillbetalingen verschillen tussen de vakgroepen of omdat vrijgevestigde specialisten willen overstappen naar loondienst of vice versa. Dit blijft in beginsel echter discussie binnen de specialistengroep en niet met het ziekenhuis. Dit is enkel anders indien huidige vrijgevestigde specialisten willen overstappen naar een loondienstverband bij het ziekenhuis. Het samenwerkingsmodel scoort hiermee een 3 op het criterium goodwill. PwC Pagina 23 van 56

24 7.9. Fiscaliteit De fiscale positie van het ziekenhuis wijzigt in beginsel niet ten opzichte van de huidige situatie. Enkel wat betreft de specialisten die in loondienst komen van het ziekenhuis moet het ziekenhuis de werkgeverslasten dragen. De specialisten die maat zijn van de specialistenmaatschap kwalificeren in dit model als fiscaal ondernemer, waardoor het ziekenhuis geen werkgeverslasten hoeft te dragen. Voorwaarde hiervoor is dat zij wel substantiële risico s lopen. Concreet betekent dit dat zij personeel in dienst moeten nemen en investeringen moeten doen. Een aandachtspunt hierbij is hoe dit te realiseren, zonder de (wettelijke) verantwoordelijkheden van de RvB uit het oog te verliezen. Het samenwerkingsmodel scoort een 3 op het gebied van fiscaliteit omdat het ziekenhuis een beroep kan blijven doen op de vrijstellingen voor de btw en de vennootschapsbelasting en slechts voor een (beperkt) deel van de specialisten sprake is van een verhoging van de werkgeverslasten. Een nadere toelichting hebben wij opgenomen in de bijlage fiscaliteit Opinie externe stakeholders Het samenwerkingsmodel lijkt relatief veel op het huidige model. Banken en WFZ kunnen kritisch staan ten opzichte van dit model, nu het ziekenhuis over een deel van zijn zorgaanbod geen directe zeggenschap heeft en minder goed (op de kosten) kan sturen, indien dit nodig is. Bovendien zullen banken zeer waarschijnlijk zekerheden verlangen van de samenwerkende partijen. Ook een stakeholder als de IGZ kan bijvoorbeeld kritisch staan ten opzichte van dit model, omdat een eventuele aanwijzing alleen werking jegens (de RvB van) het ziekenhuis heeft en het ziekenhuis geen directe juridische relatie onderhoudt met de individuele medisch specialist die verbonden is aan de maatschap (tenzij voorzieningen worden getroffen in de samenwerkingsovereenkomst). Daarom scoort het samenwerkingsmodel een 1. PwC Pagina 24 van 56

25 8. Verdieping participatiemodel 8.1. Beschrijving model In dit model wordt het ziekenhuis gedreven in de vorm van een besloten vennootschap en kent het ziekenhuis een AvA, een RvB en een RvC. De ziekenhuis-bv heeft een WTZi-toelating 21 en contracteert met de zorgverzekeraar. PH BV PH BV Specialistencooperatie PH BV Stichting Een deel van de specialisten is in loondienst van de ziekenhuis-bv. Zij zijn in dit model geen aandeelhouders. Een ander deel van de specialisten is werkzaam in het ziekenhuis op basis van een dienstverleningsovereenkomst (waarin veel elementen van de huidige toelatingsovereenkomst terugkomen). Deze specialisten zijn tevens indirect (via hun PHBV en via de coöperatie) aandeelhouder van het ziekenhuis. Er zijn géén andere vrijgevestigde medisch specialisten verbonden aan het ziekenhuis. Naast de specialistencoöperatie is ook de oude ziekenhuisstichting (van waaruit activa en passiva zijn overgedragen naar de ziekenhuis-bv) aandeelhouder van de ziekenhuis-bv. dienstverlenings overeenkomst specialist / aandeelhouder specialist in loondienst Ziekenhuis BV Zvz In dit model is er voor gekozen een coöperatie te plaatsen tussen de persoonlijke houdster BV s (PHBV) en de ziekenhuis-bv. De coöperatie heeft drie functies: 1) doorgeleiding dividend 22 en mogelijk maken van beroep op de deelnemingsvrijstelling door PHBV s; 2) afstemming meningen specialisten-aandeelhouders ten behoeve van uitoefening van het stemrecht in de algemene vergadering van de ziekenhuis-bv; 3) afstemming over het verdienmodel specialisten-aandeelhouders ten behoeve van de onderhandeling daarover met de RvB van de ziekenhuis-bv. 21 Winstuitkering is alleen aan de orde indien de wetgever het winstuitkeringsverbod voor medisch-specialistische zorg opheft. Naar het zich laat aanzien is de behandeling van het wetsvoorstel ter zake op de lange baan geschoven. De WTZi maakt het evenwel mogelijk een besloten vennootschap een toelating toe te kennen. In dat geval moet uit de statuten voldoende blijken dat de instelling niet het doel heeft om winstuitkeringen te doen aan de aandeelhouders. Tevens is van belang dat bij het aanvragen van een toelating alle aandeelhouders verklaren dat zij afzien van een winst- of dividenduitkering, voor zover en zolang het winstoogmerk op grond van de WTZi voor de betreffende instelling verboden is. 22 Het is de vraag of en in welke mate dividend überhaupt aan de orde is. Indien er een nieuw of aangepast wetgevingsinitiatief volgt is in elk geval duidelijk dat de wetgever strenge voorwaarden stelt aan winstuitkering. Bovenop de waarborgen van het Burgerlijk Wetboek (2:210 BW) volgen uit het voorlopig ingetrokken wetsvoorstel acht aanvullende voorwaarden, die o.a. vergen dat de kwaliteit en veiligheid van het ziekenhuis optimaal geborgd is en dat sprake is van een solvabiliteit van 20%. Daarnaast dient bedacht te worden dat het afhankelijk is van de afspraken tussen beide aandeelhouders hoe een winst verdeeld zou worden. Hierbij zal over het algemeen gelden: hoe groter de inbreng op de aandelen in de ziekenhuis-bv door de specialistencoöperatie, hoe groter de winst die aan de specialistencoöperatie toekomt. Ten slotte dient de winst nog eens verdeeld te worden tussen de specialisten-aandeelhouders. PwC Pagina 25 van 56

26 De waarde van de aandelen in de ziekenhuis-bv zal vastgesteld moeten worden. Het is mogelijk om de waarde op nominale waarde vast te stellen. De waarde van de aandelen blijft dan altijd gelijk. Het is ook mogelijk om de aandelen wel in waarde te laten fluctueren Bestuurlijke effectiviteit Eigendom Het ziekenhuis wordt geëxploiteerd in de vorm van een BV, waardoor (in tegenstelling tot in de andere modellen) sprake is van aandeelhouders die gezamenlijk eigenaar zijn van het ziekenhuis. De AvA is het hoogste orgaan van de vennootschap 23. Indien opportuun kan de AvA algemene en concrete instructies geven aan de RvB. De AvA benoemt, schorst en ontslaat de leden van de RvB 24. De AvA heeft daarnaast een aantal andere (dwingend)rechtelijke bevoegdheden, bijvoorbeeld ten aanzien van aandelenemissies, fusies en de jaarrekening. Aan de AvA komen bovendien alle bevoegdheden toe die door de wet en de statuten niet aan het bestuur of anderen is toegekend. Aan de specialistencoöperatie kunnen, in haar hoedanigheid van aandeelhouder, behalve de dwingendrechtelijke bevoegdheden, additionele bevoegdheden worden toegekend, afhankelijk van de keuzen die dienaangaande worden gemaakt, zoals instemmings- of adviesrechten of het recht van benoeming van een bestuurder of toezichthouder. Wij gaan ervan uit van dat het (in elk geval bij aanvang) de bedoeling zal zijn om de huidige verdeling van zeggenschap tussen ziekenhuis en specialisten zoveel mogelijk te vertalen naar dit model. De stichting zal daarom in beginsel de meeste economische en zeggenschapsrechten verwerven in de AvA. Ten slotte dienen er ook (algemene 25 ) afspraken gemaakt te worden over wat een toe- of uittreding van een lid van de coöperatie betekent voor de economische en zeggenschapsrechten van de coöperatie. Bestuur en toezicht De AvA is verantwoordelijk voor de benoeming, schorsing en ontslag van de leden van de RvC. De RvC van de ziekenhuis-bv vervult de rol van toezichthouder en klankbord van de RvB van de ziekenhuis-bv. Anders dan in de andere modellen gaat de RvC in dit model níet (en de AvA wél) over de benoeming en het ontslag van de leden van de RvB. Wel kan de RvC (onverlet de bevoegdheid tot schorsing van de AvA) leden van de RvB schorsen. De RvB doet een voorstel aan de AvA over de strategie van het ziekenhuis, die deze vervolgens (al dan niet gewijzigd) vaststelt. De RvB is verantwoordelijk voor de realisatie van deze strategie en legt hierover verantwoording af aan de AvA en de RvC. De natuurlijke personen die de huidige RvT en RvB van het ziekenhuis vormen, krijgen een dubbele functie (waardoor een personele unie ontstaat). Zij blijven lid van de RvT respectievelijk RvB van de stichting en daarnaast vormen zij de RvC respectievelijk RvB van de ziekenhuis-bv. 23 Materieel zijn de aandeelhouders van de ziekenhuis-b.v. (1) het bestuur van de specialistencoöperatie en (2) de RvB zelf, nu de stichting de andere aandelen houdt en de RvB tevens bestuurder van de stichting is en als zodanig het stemrecht op de aandelen uitoefent. Dit betekent dat, zolang de stichting via het aandelenbezit de overwegende zeggenschap in handen heeft in de AvA, de RvB het in ultimo (want ook in de AvA) voor het zeggen heeft. Het is daarom goed op te merken dat, indien de specialistencoöperatie of een andere aandeelhouder deze overwegende zeggenschap verwerft, de doorzettingskracht van de RvB significant verandert. 24 Dit kan anders zijn indien de ziekenhuis-b.v. kwalificeert als een structuurvennootschap, in de zin van 2:263 BW. 25 Indien hier algemene (proces)afspraken over worden gemaakt, hoeft niet bij de uittreding van elk individueel coöperatielid bekeken te worden wat de consequenties zijn. PwC Pagina 26 van 56

27 Zeggenschap interne stakeholders De ziekenhuis-bv heeft een OR en een CR, met hun eigen advies- en instemmingsrechten. De CR heeft bovendien het recht van enquête en een bindend voordrachtsrecht voor één lid van de RvC. De RvB is, mits de AvA en of RvC zich hierin kunnen vinden, vrij bovenop dit wettelijk medezeggenschapskader ruimere bevoegdheden toe te kennen aan de diverse interne stakeholders, zoals de OR of de CR. Ook op subziekenhuisniveau (bijvoorbeeld op het niveau van een vakgroep of afdeling) kan medezeggenschap aan (gremia van) specialisten worden toegekend. Bestuurlijke zeggenschap voor de specialisten kan georganiseerd worden door een specialist een rol als bestuurder of manager te geven. De medisch specialisten zijn georganiseerd in vakgroepen. Het is mogelijk de vakgroepen gemengd samen te stellen uit specialisten-aandeelhouders en specialisten in loondienst van het ziekenhuis. Vanwege de verschillen in rechtspositie en daarmee mogelijke verschillen in belangen en prikkels kan overwogen worden de vakgroepen te organiseren naar type specialist (aandeelhouder of in loondienst). Daarnaast is het mogelijk om parallel aan of juist los van de structuur van de vakgroepen grotere organisatorische eenheden te creëren, zoals RVE s. Er is een VMS, waarvan alle specialisten deel uitmaken. De VMS dient enerzijds dient als orgaan voor afstemming tussen specialisten onderling en anderzijds voor afstemming met de RvB. Het primaat voor het bepalen van de strategie ligt in beginsel bij de RvB. Het is aan het bestuur, onder toezicht van de RvC, te beoordelen of, en in hoeverre, het wenselijk is daarover in overleg te treden met de aandeelhouders. In een besloten vennootschap met maar twee aandeelhouders, waarvan hier sprake is, ligt het echter zeer voor de hand dat de aandeelhouders nauw betrokken worden. Met name de bevoegdheidsverdeling tussen de aandeelhouders (welke zeggenschap krijgt de specialistencoöperatie?) is daarom een punt van aandacht. Immers, indien beide aandeelhouders het niet met elkaar eens zijn, kan dit effectief bestuur belemmeren. Ook de bevoegdheidsverdeling van de AvA ten opzichte van de RvB is van belang (wie gaat waar over?), voor zover deze bevoegdheden niet bij wet zijn bepaald (zie hiervoor onder eigendom en bestuur en toezicht ). De bestuurlijke effectiviteit is dus in belangrijke mate afhankelijk van de mate waarin de aandeelhouders onderling en daarnaast de AvA en RvB op één lijn zitten. 26 Het participatiemodel scoort een Gelijkgerichtheid strategische en operationele belangen Alle medisch specialisten zijn of in loondienst bij het ziekenhuis of indirect aandeelhouder en op basis van een individuele dienstverleningsovereenkomst werkzaam in het ziekenhuis. Er is in mindere mate sprake van homogeniteit: er is immers een aantal specialisten aandeelhouder en er is een aantal specialisten in loondienst. Daarnaast bestaan er vakgroepen en organisatorische eenheden. Een specialist kan dus meerdere petten op hebben: die van medisch professional, die van aandeelhouder of specialist in loondienst, die van vakgroeplid, etc. Deze belangen zijn niet altijd met elkaar te verenigen. Ook geldt dat de belangen tussen ziekenhuis en specialisten onderling uiteen kunnen lopen. Een vakgroep kan bijvoorbeeld een andere kant uitwillen met een specialisme dan het ziekenhuis. Bijzonder aan dit model is dat de rol van eigenaar ingevuld wordt. Ook en juist binnen de AvA is gelijkgerichtheid van groot belang, gezien het feit dat de ultieme zeggenschap van het ziekenhuis bij de AvA berust. Het is geen gegeven dat de belangen van beide aandeelhouders parallel lopen. Aandeelhouders mogen bovendien, binnen de grenzen van de redelijkheid en billijkheid, hun eigen belang nastreven. Eventuele prikkels om de belangen tussen aandeelhouders gelijk te richten, dienen te worden neergelegd in een aandeelhoudersovereenkomst. Zonder een dergelijke voorziening is de score van het participatiemodel op dit criterium een Er is sprake van méér bestuurlijke effectiviteit indien de stichting overwegende zeggenschap uitoefent via haar aandelenbezit, zie voetnoot 23. PwC Pagina 27 van 56

28 8.4. Borging kwaliteit en veiligheid De RvB van de ziekenhuis-bv is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van zorg. Het ziekenhuis heeft een directe juridische relatie (in de vorm van of een dienstverleningsovereenkomst of een arbeidsovereenkomst) met elke specialist. In dit model geldt voor de artsen in loondienst: Er is, langs de lijn van de gezagsverhouding, een relatief brede range aan middelen beschikbaar om te interveniëren (niet-uitputtend): van overleg, tot tijdelijke op-non-actiefstelling, tot (in de laatste plaats) ontslag. Voor de specialist-aandeelhouder 27, wiens PHBV een dienstverleningsovereenkomst sluit met de ziekenhuis-bv, geldt dat er geen formele gezagsverhouding bestaat met de RvB 28. Daarom dienen er in deze dienstverleningsovereenkomst afspraken gemaakt te worden over de middelen waarover de RvB beschikt om o.a. haar eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit en zorg waar te maken, zoals het kunnen geven van bindende algemene of bijzondere instructies of de ontzegging van toegang tot het ziekenhuis. Het participatiemodel scoort een 2 op het gebied van borging kwaliteit en veiligheid omdat in dit model wel sprake is van een gezagsverhouding (en dus de directe mogelijkheid om in te grijpen) met betrekking tot de specialisten in loondienst, maar niet met betrekking tot de specialisten die middels een dienstverleningsovereenkomst werkzaam zijn in het ziekenhuis Gelijkgerichtheid financiële belangen Medisch specialisten zijn in dit model op twee manieren verbonden aan het ziekenhuis: als specialist in loondienst of als aandeelhouder (zij het indirect, namelijk via hun PHBV en de coöperatie). Het inkomen van beide soorten specialisten is verschillend opgebouwd: Het inkomen van de specialist in loondienst wordt bepaald door de RvB. Het inkomen van de aandeelhouder wordt bepaald door het tussen de coöperatie en de RvB overeengekomen verdienmodel 29 en door eventueel dividend. De financiële belangen van ziekenhuis en de specialisten-aandeelhouders zijn in dit model tamelijk gelijkgericht als het gaat om de beheersing van kosten en opbrengsten. Iedere euro die bespaard wordt is in potentie immers beschikbaar voor de uitkering van dividend, hoewel de omvang van dit dividend in verhouding tot de vergoeding op basis van de dienstverleningsovereenkomst zeer beperkt zal zijn 30. Een factor die mogelijk meer gewicht in de schaal legt is vermogenstoename op de lange termijn: de aandelen worden meer waard worden indien sprake is van een kostenefficiënt ziekenhuis. Hiermee bestaat er een prikkel voor deze specialisten om de kosten te beperken. Voor de specialisten in loondienst van het ziekenhuis is deze prikkel afwezig. Dit model scoort een 3 op dit criterium. 27 Waar we spreken over specialist-aandeelhouder geldt telkens dat sprake is van middellijk aandeelhouderschap. De specialist natuurlijk persoon is immers aandeelhouder van zijn PHBV en de PHBV is lid van de coöperatie. De coöperatie is direct aandeelhouder in de ziekenhuis-bv. 28 Partijen kunnen zelf de voorwaarden van de dienstverleningsovereenkomst (waaronder de vergoeding) vaststellen. In dit model gaan wij er echter van uit dat in overleg tussen coöperatie en RvB een algemeen verdienmodel wordt overeengekomen (met ruimte voor differentiatie), dat in principe geldt voor alle specialisten die aandeelhouder zijn én (dus) tevens een dienstverleningsovereenkomst hebben. Dit voorkomt dat de RvB met iedere individuele aandeelhouder een verdienmodel dient uit te onderhandelen. 29 RvB en coöperatie spreken een verdienmodel af dat als basis zal worden gebruikt voor de beloning van de specialisten aandeelhouders. Dit model kan als basis dienen voor maatwerk op individueel niveau in de dienstverleningsovereenkomsten die met elke specialist-aandeelhouder wordt aangegaan. 30 Zie voetnoot 22. PwC Pagina 28 van 56

29 8.6. Flexibiliteit factor arbeid In dit participatiemodel wordt er een dienstverleningsovereenkomst gesloten tussen de PHBV van de medisch specialist en de ziekenhuis-bv. In deze overeenkomst stelt de PHBV haar enig bestuurder, de medisch specialist, ter beschikking aan de ziekenhuis-bv, ter uitoefening van zijn beroep als medisch specialist. Voor iedere specialist die een dienstverleningsovereenkomst is aangegaan en (indirect, via zijn PHBV) lid is van de specialistencoöperatie, heeft de coöperatie recht op één aandeel in de ziekenhuis-bv. Bij beëindiging van de dienstverleningsovereenkomst zal tevens het lidmaatschap van de coöperatie van rechtswege 31 eindigen en heeft de ziekenhuis BV recht op teruglevering van het desbetreffende aandeel 32. Voor een specialist in loondienst geldt dat diens arbeidsovereenkomst dient te worden ontbonden of opgezegd worden, waarbij het ziekenhuis gehouden kan zijn om een schadevergoeding te betalen. De flexibiliteit in dit model is vergelijkbaar met de huidige situatie en scoort daarom een Samenwerking met derden Afhankelijk van de zeggenschap (het stemrecht in de AvA) dat verbonden is aan het aandelenbezit van de specialistencoöperatie kan de RvB in meer of mindere mate autonoom keuzes maken wat betreft samenwerking. Het is immers voorstelbaar dat afgesproken wordt dat voor dergelijke strategische keuzes de AvA in elk geval goedkeuring zal dienen te verlenen. Bovendien is het vehikel van een besloten vennootschap an sich geschikter dan een stichting voor samenwerking, indien bijvoorbeeld wenselijk is dat een derde partij op het niveau van de ziekenhuis-bv participeert. Een samenwerking kan bijvoorbeeld eenvoudig vorm krijgen doordat deze derde partij een deel van de aandelen verkrijgt 33. Dit model scoort een 3 op dit criterium Goodwill De belangrijkste discussie in de transitie naar het participatiemodel is de discussie over de waarde van het ziekenhuis en de waarde van de praktijken (en de goodwill) van de specialisten. De transitie naar het participatiemodel zal hierdoor meer discussie geven dan de transitie naar het samenwerkingsmodel. Anders dan in het loondienstmodel is in dit model geen sprake van directe compensatie door het ziekenhuis voor de goodwill in de vorm van geld. Daarom scoort dit model een 2 op het criterium goodwill. 31 Het hebben van een dienstverleningsovereenkomst kan als kwaliteitseis voor het lidmaatschap in de statuten van de coöperatie worden opgenomen. 32 Er kan worden afgesproken dat eenmaal per jaar, bijvoorbeeld aan het einde van het boekjaar, de eventuele (terug)levering van aandelen geschiedt van alle in dat jaar uit- of toegetreden coöperatieleden tegelijk. Hiermee wordt de administratieve last voor het ziekenhuis beperkt. 33 De samenwerking kan ook op een ander (lager) niveau dan de ziekenhuis-bv vorm krijgen, bijvoorbeeld door oprichting van een nieuwe besloten vennootschap, waarvan de aandelen gehouden worden door de ziekenhuis BV en een derde partij waarmee wordt samengewerkt. Een dergelijke participatie (in slechts een deel van de activiteiten) is natuurlijk ook denkbaar in geval van een ziekenhuis dat gedreven wordt in de stichtingsvorm. PwC Pagina 29 van 56

30 8.9. Fiscaliteit De ziekenhuis-bv is in dit model naar de mening van het ministerie van Financiën integraal vennootschapsbelastingplichtig. Dit betekent dat het ziekenhuis 20-25% vennootschapsbelasting betaalt over de fiscale winst. Toepassing van de huidige btw-wetgeving zou ertoe leiden dat de ziekenhuis-bv niet meer voor de intramurale zorgdiensten een beroep zou kunnen doen op een btw-vrijstelling. Het ministerie van Financiën heeft toegezegd om de btw-regelgeving te wijzigen, als het wetsvoorstel Winstuitkering in de zorg nog niet per 1 januari 2015 in werking treedt. Door de onzekerheid omtrent de toekomst van het wetsvoorstel dient de btw-vrijstelling aandacht te krijgen in de afstemming met de Belastingdienst. Afhankelijk de uitkomst van deze afstemming kan de btw-vrijstelling voor intramurale zorg op de diensten van de ziekenhuis-bv van toepassing zijn. De werkgeverslasten van het ziekenhuis kunnen in dit model relatief laag zijn. Dit model kan immers zo worden ingericht dat sprake is van de doorbetaald loonregeling voor de loonheffing. Dit staat los van een verplichte pensioendeelneming. Het participatiemodel scoort een 1 op het gebied van fiscaliteit. Weliswaar zijn de werkgeverslasten beperkt, het vervallen van de zorgvrijstelling in de vennootschapsbelasting heeft echter een grote impact Opinie externe stakeholders Het participatiemodel kan potentieel veel weerstand oproepen in de publieke opinie. Dit heeft met name te maken met het feit dat er vanwege de mogelijkheid van winstuitkering (hetgeen aan de orde is indien de wetgever het winstuitkeringsverbod voor medisch-specialistische zorgt opheft), publiek geld bij private aandeelhouders zou belanden. Het participatiemodel is in zijn aard wellicht lastiger uitlegbaar vanwege de complexiteit van de ziekenhuisorganisatie en de besturing van het ziekenhuis, waarbij voor het publiek de vraag opkomt of de kosten stijgen en/of de kwaliteit van zorg in het geding komt. Het participatiemodel scoort daarom een 1. PwC Pagina 30 van 56

31 9. Transitie In 2014 zullen de stappen gezet moeten worden om te komen tot een nieuw besturingsmodel. Hierna doen wij een voorstel voor een stappenplan, afgezet in de tijd. Het proces kan in drie fases worden opgedeeld. De eerste fase, de ontwerpfase, loopt als of start zo spoedig mogelijk en loopt tot uiterlijk 1 mei In deze fase wordt eerst de uitgangssituatie in beeld gebracht (wat is het besturingsmodel, fiscale positie specialisten, etc) en worden alle betrokkenen geïnformeerd over de veranderingen. Vervolgens wordt met alle stakeholders vastgesteld of er aanleiding is om te veranderen. Indien dat het geval is worden over en weer de randvoorwaarden voor een nieuw besturingsmodel geïnventariseerd en wordt in samenspraak een nieuw model ontworpen. De tweede fase, die loopt van 1 mei tot uiterlijk 1 juli 2014 is de besluitvormingsfase. In de derde fase, de implementatiefase wordt het nieuwe besturingsmodel daadwerkelijk geïmplementeerd. Daarvoor zijn binnen deze timing maximaal vijf maanden beschikbaar. Ontwerpfase Tot 1 mei 2014 Stap 1 Uitgangssituatie Stap 2 Informeren Stap 3 Veranderen? Stap 4 Ontwerpcriteria Stap 5 Ontwerp Besluitvormingsfase Tot 1 juli 2014 Stap 6 Besluitvorming Implementatiefase Tot 1 januari 2015 Stap 7 Implementatie In de volgende hoofdstukken beschrijven wij de implementatiefase van de drie modellen. Het spreekt voor zich dat de beschreven stappen een vereenvoudiging van de werkelijkheid zijn. De werkelijke inspanningen zullen zitten in het op één lijn krijgen van de belangen van alle betrokkenen in de ontwerp- en besluitvormingsfase. Dit geldt ook voor de transitiefase, vóór het daadwerkelijk kunnen zetten van elke beschreven stap. PwC Pagina 31 van 56

32 10. De implementatie van het loondienstmodel Afbouw Beëindiging toelatingsovereenkomsten: Het ziekenhuis en de vrijgevestigde specialisten beëindigen in onderling overleg de toelatingsovereenkomsten. Mts Ontbinding maatschappen en stafmaatschap(pen): De bestaande specialisten(staf)maatschappen worden ontbonden. Lopende overeenkomsten (denk bijvoorbeeld aan personeel in dienst van de stafmaatschap(pen)) en interne afspraken van de (staf)maatschappen dienen te worden afgewikkeld. Eindafrekening inkomstenbelasting: De vrijgevestigd medisch specialisten beëindigen hun praktijk. Ze kwalificeren hierdoor niet meer als fiscaal ondernemer, waardoor voor de inkomstenbelasting sprake is van een eindafrekening. Dit betekent dat de medisch specialist inkomstenbelasting moet betalen over de waarde van de praktijk in het economisch verkeer verminderd met de boekwaarde. SMS Mts Mts Ziekenhuis Ziekenhuis Afwikkeling goodwill: Omdat de medisch specialisten in loondienst treden, heeft hun goodwill in beginsel geen waarde meer. Zij hebben hun praktijk beëindigd en zullen hun praktijk niet meer (kunnen) verkopen. Als vaststaat dat de medisch specialist niets meer voor zijn praktijk zal ontvangen, dan is de waarde van de goodwill nihil. Afhankelijk van de boekwaarde is bij eindafrekening mogelijk sprake van een fiscaal verlies met betrekking tot de goodwill. Mogelijk is het ziekenhuis bereid de vrijgevestigde medisch specialisten die in loondienst treden te compenseren voor hun verlies in de vorm van een eenmalige bijdrage of een hoger loon gedurende een bepaalde periode. Opbouw Aangaan individuele arbeidsovereenkomsten: Het ziekenhuis sluit een arbeidsovereenkomst met elke medisch specialist die in loondienst treedt. De AMS wordt van toepassing op deze medisch specialisten. Indien de arbeidsvoorwaarden op grond van de AMS minder gunstig zijn dan die van de vrijgevestigde medisch specialisten, kan het ziekenhuis een overgangsregeling overeenkomen met de medisch specialisten, waarbij de arbeidsvoorwaarden van de vrijgevestigde medisch specialisten stapsgewijs worden afgebouwd. Het ziekenhuis is hiertoe niet verplicht. De specialisten dienen te worden opgenomen in de salarisadministratie van het ziekenhuis. Herziening VMS: De statuten en de reglementen van de VMS dienen te worden aangepast aan de nieuwe situatie. Herinrichting organisatie ziekenhuis: De vakgroepen, afdelingen en bijbehorende overlegstructuren dienen, voor zover noodzakelijk, te worden aangepast aan de nieuwe situatie. PwC Pagina 32 van 56

33 11. De implementatie van het samenwerkingsmodel Afbouw Beëindiging toelatingsovereenkomsten: Het ziekenhuis en de vrijgevestigde specialisten beëindigen in onderling overleg de toelatingsovereenkomsten. Mts Beëindiging arbeidsovereenkomsten: Het ziekenhuis beëindigt in onderling overleg de arbeidsovereenkomsten met de medisch specialisten die in loondienst zijn en ervoor kiezen maat te worden bij de specialistenmaatschap. SMS Mts Mts Ziekenhuis Maatschap Ziekenhuis Ontbinding maatschappen en stafmaatschap(pen): De bestaande specialisten(staf)maatschappen worden ontbonden. Lopende contracten en interne afspraken van de (staf)maatschappen dienen te worden afgewikkeld. Afwikkeling goodwill: In het samenwerkingsmodel zijn er medisch specialisten die in loondienst treden van de specialistenmaatschap of het ziekenhuis. Voor de goodwill van deze specialisten geldt in beginsel hetzelfde als in de vorige paragraaf is opgemerkt onder afwikkeling goodwill. Opbouw Bouw specialistenmaatschap: De medisch specialisten die kiezen voor het vrij ondernemerschap gaan met elkaar een maatschapscontract aan. Daarnaast gelden als te zetten stappen: Inrichting bestuur (en toezicht) en medezeggenschap specialistenmaatschap: De maatschapsvergadering wijst in elk geval een bestuur aan. Daarnaast stelt de maatschap, indien van toepassing, een OR en een cliëntenraad in of worden afspraken gemaakt over het de inrichting van een gezamenlijke medezeggenschapstructuur (met het ziekenhuis). Materialiseren ondernemersrisico specialistenmaatschap: De specialistenmaatschap neemt eigen personeel in dienst en investeert in medische en/of niet-medische activa. Bepaald zal moeten worden welk personeel bij de maatschap in dienst komt en welke investeringen de maatschap zal gaan doen. Dit moet in een businessplan worden vastgelegd. Beoordeling ondernemersrisico specialistenmaatschap door belastingdienst: Het businessplan kan worden voorgelegd aan de Belastingdienst. De Belastingdienst kan vervolgens beoordelen of de specialisten voldoende ondernemersrisico lopen om te blijven kwalificeren als fiscaal ondernemer. Inbreng / afwikkeling goodwill: De vrijgevestigd medisch specialisten brengen hun praktijk in, in de specialistenmaatschap. Omdat de specialistenmaatschap fiscaal transparant is, beëindigt de medisch specialist hiermee niet zijn onderneming en is geen sprake van een PwC Pagina 33 van 56