Aanvraag Koninklijke onderscheiding

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraag Koninklijke onderscheiding"

Joris de Wit
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Gemeente Haarlemmerliede en Spaarnwoude Postbus AB Zwanenburg T F Aanvraag Koninklijke onderscheiding De door u verstrekte persoonsgegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens verwerkt en derhalve uitsluitend gebruikt voor het behandelen van deze aanvraag. Voor het aanvragen van een koninklijke onderscheiding moet onderstaand formulier volledig worden ingevuld. 1 Gegevens over de decorandus (te onderscheiden persoon) A-nummer (in te vullen door gemeente) Naam en voornamen: Voorvoegsels: Geslacht: man vrouw Adellijke titels: Geboortedatum: Te: Nationaliteit(en): Geslachtsnaam echtgenoot (alleen invullen bij gehuwde vrouw): 2 (Voormalige) werkkring(en) en functie(s) 1

2 Tevens dient in het geval dat de decorandus in loondienst is, een verklaring van de werkgever te worden bijgevoegd, waaruit blijkt dat deze geen bezwaar heeft tegen verlening van een koninklijke onderscheiding. De verklaring van de werkgever mag worden vervangen door een mededeling in het advies van de burgemeester dat hem uit contact met de werkgever is gebleken dat deze tegen decoratie geen bezwaar heeft. 3 De voorsteller Naam en voornamen: Geslacht: man vrouw Sofinummer: adres: Telefoonnummer waar u overdag bent te bereiken: 4 Uw relatie met decorandus Wat is uw relatie met degene voor wie u een koninklijke onderscheiding aanvraagt (b.v. collega, bestuurslid, buurvrouw e.d.)? 2

3 5 Ondersteuning Wordt de aanvraag door anderen ondersteund? ja nee Zo ja, dan van iedere ondersteuner vermelden naam, adres en telefoonnummer. Voorts dient te worden aangegeven de relatie tussen ondersteuner en decorandus alsmede een motivering van de ondersteuning van het decoratievoorstel. De motivering mag u ook als bijlage meezenden. Naam ondersteuner 1: Naam ondersteuner 2: Naam ondersteuner 3: 3

4 Naam ondersteuner 4: Toelichting: In de beschrijving van de bijzondere verdiensten dient aandacht te worden besteed aan: - de aard van de bijzondere verdiensten, waarbij aandacht wordt geschonken aan de volgende elementen: individueel of collectief; mate van verantwoordelijkheid of getoonde bekwaamheid; invloed op en betekenis voor de samenleving; het uitzonderlijke of bijzondere karakter van de verdiensten, de voorbeeldfunctie - indicatie van de hoeveelheid tijd die de decorandus heeft besteed aan activiteiten die tot bijzondere verdiensten hebben geleid (per week, maand of jaar) - perioden waarin de activiteiten plaatsvonden en de bijzondere verdiensten zijn ontwikkeld - bij verenigingsactiviteiten e.d.: omvang organisatie en plaats van de decorandus in de organisatie - bij de activiteiten dient te worden vermeld of deze gehonoreerd worden (onkostenvergoeding, bescheiden honorering) met zo mogelijk bedragen - eventuele bijzondere gegevens Eventueel een nadere toelichting 7 Andere waardering voor de verdiensten(n) Is waardering voor de bijzondere diensten al op andere wijze tot uitdrukking gebracht? (Denk hierbij aan b.v. ere-lidmaatschap, eredoctoraat, gratificatie, promotie e.d.) ja, door nee 4

5 8 Verdere verdiensten Eventuele verdere verdiensten van de decorandus 9 Bijzondere aanleiding Eventuele bijzondere aanleiding tot indiening van het decoratievoorstel 10 Voorstel datum van uitreiking Voorgestelde gelegenheid en datum voor uitreiking 5

Vergelijkbare documenten

Voorstel tot de verlening van een Onderscheiding

Voorstel tot de verlening van een Onderscheiding Gegevens decorandus (voorgestelde persoon) Geslachtsnaam Voorvoegsels Geslacht Man / Vrouw 1 Voornamen 2 Geslachtsnaam partner 3 (Adellijke) titel(s) Nationaliteit(en)