CVRM van richtlijn naar praktijk. Implementatie in de eerste lijn

Transcriptie

1 CVRM van richtlijn naar praktijk Implementatie in de eerste lijn

2 CVRM van richtlijn naar praktijk Onder redactie van: Mw. P.G. Cornelis-Dijkstra, praktijkverpleegkundige Drs. A. Oostindjer, kaderhuisarts hart- en vaatziekten

3 Colofon CVRM van richtlijn naar praktijk - Implementatie in de eerste lijn ISBN: Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus CC Alphen aan den Rijn , Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enigerlei wijze, hetzij elektronisch, hetzij mechanisch, door fotokopieën, of enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jº het Besluit van 20 juni 1974, Staatsblad 352, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Staatsblad 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dienen de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te worden voldaan aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers of andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Hoewel bij het vervaardigen van deze uitgave de uiterste zorgvuldigheid is betracht, kunnen de uitgever, auteurs en de sponsor geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor zetfouten of andere onjuistheden. Aan deze uitgave kunnen dan ook geen rechten worden ontleend. Deze uitgave wordt financieel mogelijk gemaakt door Boehringer Ingelheim.

4 Inhoudsopgave Woord vooraf 5 Leeswijzer 6 Praktijkmedewerker 6 Afkortingen 6 De zorgstandaard vasculair risicomanagement 7 Organisatie CVRM-zorg Zorgproces Randvoorwaarden CVRM-spreekuur Berekenen omvang doelgroep Berekenen benodigde tijd spreekuur Toelichting op de schema s Taakdelegatie Omschrijving werkzaamheden Multidisciplinaire samenwerking 21 Patiënteninstroom Actieve opsporing Identificeren van patiënten Selecteren van patiënten Continue instroom Markeren van patiënten Potentiële patiënten screenen? 27 Communicatie Informeren en uitnodigen Communicatie over het nieuwe CVRM-spreekuur 30 Het CVRM-spreekuur Opzetten CVRM-spreekuur Informeren over procedure Opstellen risicoprofiel Wie komen er in aanmerking voor een risicoprofiel? Anamnese Onderzoek Vaststellen aanwezigheid risicofactoren Risicoschatting 42

5 Behandeling Behandelingsdoelen Niet-medicamenteuze behandeling Stoppen met roken Voldoende beweging Gezonde voeding Een gezond gewicht Adviezen bij hoge bloeddruk Stressreductie Medicamenteuze behandeling Patiënten met DM Patiënten met RA 57 Follow-up en controle Algemeen Consultatie of verwijzing naar de specialist Ambulante en thuisbloeddrukmeting ABPM Thuisbloeddrukmeting 67 Referenties 69 Geraadpleegde bronnen 71 Meer informatie 72 Bijlagen 73 Bijlage 1. Proces in de praktijk 73 Bijlage 2. Checklist CVRM-zorg in de huisartsenpraktijk 74 Bijlage 3. Schatting aantal nieuwe patiënten 76 Bijlage 4. NHG-advies verslaglegging bij CVRM 79 Bijlage 5. Voorbeeldbrieven 83 Bijlage 6. Protocol: BMI en/of middelomtrek 86 Bijlage 7. Ondersteuning van het zelfmanagement niet-medicamenteuze behandeling 87 Bijlage 8. Protocol: Bewegen 90 Bijlage 9. Gezond eten en alcoholgebruik 94

6 Woord vooraf De laatste jaren delegeert de huisarts steeds meer taken aan de praktijkmedewerker. Een van deze taken is de gedeelde zorg voor patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Het cardiovasculair risicomanagement (CVRM-)spreekuur vormt langzamerhand een onmisbaar onderdeel binnen de praktijk. De huisarts en praktijkmedewerker kunnen een speciaal CVRM-spreekuur opzetten, of het reeds bestaande CVRMspreekuur in goede banen leiden. De aandacht voor cardiovasculaire aandoeningen is belangrijk. In Nederland gelden deze als de belangrijkste doodsoorzaak. Jaarlijks overlijden circa mensen aan de gevolgen van een cardiovasculaire aandoening, terwijl naar schatting meer dan één miljoen Nederlanders aan de aandoening lijdt. Dit aantal is waarschijnlijk een onderschatting, aangezien niet alle gegevens bekend zijn. Per jaar komen daar circa tot nieuwe gevallen bij. 1 Atherosclerose is een belangrijke veroorzaker van cardiovasculaire aandoeningen; door de risicofactoren voor atherosclerose te behandelen kunnen cardiovasculaire aandoeningen deels worden voorkomen en/of worden vertraagd. Identificatie, diagnostiek, behandeling en follow-up vormen de pijlers van CVRM. Om het opzetten van een CVRM-spreekuur gestructureerd te laten verlopen binnen de huisartsenpraktijk, is een goede organisatie en overleg vereist. In dit boekje worden aandachtspunten genoemd die van belang zijn voor een soepel verlopend proces. Tevens worden informatie en handvatten gegeven over het uitvoeren van een dergelijk spreekuur; waar moet men op letten, welke stappen worden er gezet? Op deze wijze zal de patiënt met cardiovasculaire risicofactoren de meest optimale behandeling krijgen. 5

7 Leeswijzer Praktijkmedewerker In dit boekje wordt gebruikgemaakt van de term praktijkmedewerker. Deze term kan verwijzen naar de functie van praktijkondersteuner (POH) of praktijkverpleegkundige (PVK). Per praktijk zal de aanstelling van deze twee functies verschillen, en taken worden derhalve door verschillende personen ingevuld. Om die reden is in dit boekje gekozen om consequent de term praktijkmedewerker te hanteren. Afkortingen ABPM ACE ARB ATC BMI CVRM DBD DM egfr HBPM HDL HIS HVZ ICPC KIS LDL MDRD RA SBD TC Ambulante bloeddrukmeting Angiotensine converting enzyme Angiotensine-II-receptorantagonisten Anatomical therapeutic chemical Body mass index Cardiovasculair risicomanagement Diastolische bloeddruk Diabetes mellitus estimated Glomerular Filtration Rate Thuisbloeddrukmeting High-density lipoproteïne Huisartsen informatie systeem Hart- en vaatziekte(n) International classification of primary care Keten informatie systeem Low-density lipoproteïne Modification of diet in renal diseases Reumatoïde arthritis Systolische bloeddruk Totaalcholesterol 6

8 De zorgstandaard vasculair risicomanagement Het integraal aanpakken van risicofactoren voor HVZ moet een vanzelfsprekend onderdeel van de zorg worden. Vasculair risicomanagement heeft betrekking op alle door atherosclerose veroorzaakte vaataandoeningen (hoofd, hart en perifeer). Het omvat identificatie, diagnostiek, behandeling inclusief leefstijladviezen en begeleiding en follow-up. Iedereen met een verhoogd risico op HVZ en patiënten die HVZ hebben (gehad) komen in aanmerking voor vasculair risicomanagement. De zorgstandaard vasculair risicomanagement is een leidraad voor vasculair risicomanagement en is tot stand gekomen op basis van evidence based medicine, inzichten uit de praktijk van zorgverleners (practicebased), en patiënten (patiëntenperspectief). Voor patiënt en zorgverlener kan de zorgstandaard als handvat dienen voor het in de praktijk toepassen van de multidisciplinaire CBOrichtlijn/NHG-Standaard CVRM herziening De financiers van zorg kunnen de zorgstandaard aanwenden als richtinggevend voor de zorginkoop. Daarnaast beschrijft de standaard ook hoe men met indicatoren de resultaten van vasculair risicomanagement kan meten. Het doel van de zorgstandaard is uiteindelijk om goede gestructureerde zorg met actieve patiëntenparticipatie te kunnen aanbieden. Het opzetten van een CVRM-spreekuur is een waardevolle stap om dit doel te bereiken. 7

9

10 Hoofdstuk 1. Organisatie CVRM-zorg 1.1 Zorgproces Het zorgproces voor CVRM bestaat uit de volgende fasen: Voorbereidende fase 1. Inventariseren: binnen de praktijkvoering in kaart brengen wat nodig is om een CVRM-spreekuur op te zetten en te onderhouden 2. Identificeren: doelgroepen traceren via het HIS/patiëntencontact 3. Selecteren: patiënten na opsporing beoordelen op geschiktheid voor deelname 4. Markeren: geselecteerde patiënten oormerken in het HIS 5. Informeren en uitnodigen: patiënten informeren over de reden van selectie en het doel van CVRM, waarna zij een uitnodiging voor deelname ontvangen Uitvoerende fase 1. Registreren: risicoprofiel opstellen en risico schatten 2. Behandelen en adviseren: individueel behandelplan opstellen en opstarten 3. Vervolgen De CVRM-doelgroepen ontvangen een uitnodiging voor een spreekuurcontact waarin het risicoprofiel wordt vastgelegd. Aan de hand van dit risicoprofiel wordt bepaald of het risico op HVZ is verhoogd en welke risicofactoren voor behandeling in aanmerking komen. Het vaststellen van het beleid vindt plaats in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van: De hoogte van het risico van HVZ De specifieke omstandigheden van de patiënt Erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid 9

11 Het is van belang de keuze voor een interventie gemotiveerd te maken, aangezien het gewenste effect van de behandeling alleen bij langdurige therapietrouw haalbaar is. Na het vaststellen van het beleid wordt een vervolgafspraak aangeboden waarvan de frequentie en het interval afhankelijk is van: De keuze van de interventie De mogelijkheden binnen de praktijk De compliance van de patiënt Patiënten worden daarna verder vervolgd (met een minimum van eenmaal per jaar). Onderdelen van follow-up zijn: Actualiseren van het risicoprofiel Bespreken interventies en resultaat: - Inventarisatie gemaakte leefstijlafspraken Behaalde doelen Stimulerende/belemmerende factoren Motivatie voor nieuwe doelen - Zo nodig (opnieuw) aanbieden van leefstijlinterventie - Medicatie Werking/bijwerkingen Therapietrouw Motivatie en noodzaak voor aanpassing Maken van een vervolgafspraak Het schematische beloop van dit zorgproces wordt weergegeven in bijlage 1. Proces in de praktijk. Aan de hand van dit schema worden de verschillende stappen en acties uitgesplitst weergeven. Aangezien de organisatie van het CVRM-spreekuur per praktijk grote verschillen zal vertonen, worden steeds de kaders aangegeven. Deze kunnen voor de eigen praktijksituatie worden ingevuld. 1.2 Randvoorwaarden CVRM-spreekuur Het is van belang dat alle medewerkers op dezelfde wijze (uniform) registreren. Het is verstandig hierover afspraken te maken in de praktijk, die worden vastgelegd in het praktijkprotocol. De registratie heeft tevens als doel om de gegevens te kunnen extraheren uit het HIS voor het aanleveren van de prestatie- en kwaliteitsindicatoren aan de zorggroep 10

12 en/of zorgverzekeraar. Deze gegevens zijn ook van waarde voor het opstellen van het jaarplan. Bij het opzetten en uitvoeren van een CVRM-spreekuur zal allereerst aan een aantal randvoorwaarden moeten worden voldaan (tabel 1). Vanzelfsprekend dienen de praktijkmedewerker en de huisarts voldoende tijd tot hun beschikking te hebben om een dergelijk spreekuur te kunnen opzetten. Daarnaast is kennis van CVRM bij huisarts en praktijkmedewerker vereist; daaronder valt niet alleen inhoudelijke kennis over pathologie en risicofactoren, maar ook kennis over de informatiesystemen die worden gebruikt zoals het HIS. Zo dienen er afspraken te worden gemaakt over het uniform registreren in het HIS. Communicatieve vaardigheden spelen een belangrijke rol in het contact met de patiënt; deze zijn essentieel bij zowel het geven van uitleg over de onderzoeken als bij het bieden van informatie en eventuele leefstijladviezen. Bij het vervullen van deze randvoorwaarden is ondersteuning door de assistente(s) onontbeerlijk, zowel op het gebied van administratie als het zelfstandig uitvoeren van handelingen; betrek hen daarom vanaf het begin bij de opzet van het CVRM-spreekuur. Tabel 1. Voorwaarden realiseren CVRM-spreekuur Motivatie medewerkers Protocollaire opzet van de zorg / praktijkprotocol Een praktisch functionerend registratie-, afspraak- en oproepsysteem Structurele samenwerking binnen de huisartsenpraktijk Communicatie en afstemming van de zorg met andere relevante hulpverleners Facilitaire mogelijkheden (voldoende tijd en ruimte beschikbaar, voorlichtings materiaal, adequaat meetinstrumentarium) Scholing en deskundigheidsbevordering: (basis)kennis over CVRM Adequaat en uniform registreren van meetwaarden en ICPC-codes in het HIS Adequate en structurele financiering Periodieke evaluatie en feedback van bovengenoemde aspecten Los van de tijd, kennis, communicatieve vaardigheden en ondersteuning van de assistente(s), is er aandacht vereist voor materiële randvoorwaarden. Beschikt men over het juiste materiaal om het CVRMspreekuur optimaal te kunnen inrichten met waarborging van de privacy van de patiënt? 11

13 Noodzakelijk zijn: Spreekkamer (idealiter met kraan en wasbak) Onderzoekstafel Bureau (bij voorkeur met telefoon) Vaste computer of laptop met toegang tot het HIS/KIS Bloeddrukmeter Meetlat, meetlint, weegschaal en (wand)klok met secondewijzer (voor tellen pols) Bloedglucosemeter met naaldjes en teststrips BMI-meter of programma op computer Laboratoriumformulieren Voorlichtingsmateriaal Een volledige checklist is opgenomen in bijlage 2. Checklist CVRM-zorg in de huisartsenpraktijk Berekenen omvang doelgroep Stap A Het is nu mogelijk de totale doelgroep voor het categoraal spreekuur te berekenen (tabel 2). Het uitgangspunt is om bij het vaststellen van de doelgroep de ICPC-coderingen te gebruiken. Tabel 2. Berekenen omvang doelgroep Doelgroep ICPC-codes Patiënten met hart- en vaatziekten K 74 Angina pectoris K 75 Acuut myocardinfarct K 76 Andere/chronische ischemische hartziekte K Coronairsclerose K Vroeger myocardinfarct (> 4wkn geleden) K 89 Passagère cerebrale ischemie/tia K 90 Cerebrovasculair accident Aantal patiënten 12

14 K K K Cerebraal infarct Claudicatio intermittens Aneurysma aortae Patiënten met inflammatoire reumatische aandoeningen L Reumatoïde arthritis L Morbus Bechterew (spondylitis ankylopoetica) S 91 Psoriasis Patiënten met hypertensie K 85 Verhoogde bloeddruk K 86 Essentiële hypertensie zonder orgaanbeschadiging K 87 Hypertensie met orgaanbeschadiging Patiënten met hypercholesterolemie T 93 Vetstofwisselingsstoornis (of opsporen van patiënten via medicatie) T Hypercholesterolemie T Gemengde hyperlipidemie T Familiaire hypercholesterolemie/lipidemie Diversen T 81 Adipositas T 82 Adipositas QI > 30 T 83 Adipositas QI < 30 P 17 Tabaksmisbruik U Proteïnurie U Nierfunctiestoornissen/nierinsufficiëntie W Pre-existente hypertensie in de zwangerschap W Toxicose/pre-eclampsie W Zwangerschapsdiabetes W Pre-existente diabetes in de zwangerschap ATC-codes B01 Trombocytenaggregatieremmers en cumarine derivaten C01 Nitraten en hartglycosiden C02 Antihypertensiva C03 Diuretica C07 Bètablokkers C08 Calciumantagonisten C09 RAS-remmers C10 Cholesterolverlagende middelen L04 Immuunsuppressiva Totaal I A 13

15 Stap B Controleer de lijst op patiënten met meer dan één codering. Patiënten met meer dan één codering tegelijk (handmatig controleren) Totaal II B A B Stap C Controleer vervolgens of het geselecteerde bestand actueel is. Denk hierbij aan personen die zijn vertrokken of overleden. Ook patiënten die psoriasis hebben zonder artropathie, patiënten die volledig onder controle zijn bij de specialist, of patiënten die een beperkte levensverwachting hebben (bijvoorbeeld als gevolg van ernstig hartfalen) komen niet in aanmerking voor uitgebreide preventieve interventie. Patiënten die niet op de lijst totaal II thuishoren Totaal III C totaal II C Stap D Verifieer als laatste of er namen ontbreken van patiënten met een verhoogd risico. Totaal IV geeft het exacte aantal bekende patiënten voor het categoraal spreekuur weer. Patiënten die ontbreken op de lijst totaal III Totaal IV: totaal aantal bekende patiënten voor categoraal spreekuur D totaal III + D 14

16 Stap E Cave Op deze wijze worden alleen de patiënten gevonden van wie reeds bekend is dat zij een cardiovasculair risico hebben. Op voorhand is echter niet duidelijk hoe groot de instroom uit de andere categorieën zal zijn. Aan de hand van bijlage 3. Schatting aantal nieuwe patiënten kan een goede inschatting worden gemaakt. Voor een complete berekening, includeer de schatting van het aantal nieuwe patiënten (E) dat wordt verwacht. Schatting aantal nieuwe patiënten (totaal 4 in bijlage 3) Totaal V: doelgroep categoraal spreekuur E totaal IV + E Berekenen benodigde tijd spreekuur Uitgangspunt is dat de praktijkmedewerker de volgende werkzaamheden verricht: Gegevens verzamelen voor het cardiovasculair risicoprofiel (risicoprofilering) Hoogte van het risico schatten aan de hand van een tabel of met softwareprogramma en uitleg geven aan de patiënt over de behandelingsmogelijkheden (risicoschatting) Verschillende behandelingsmogelijkheden met de patiënt doornemen en eventuele vragen beantwoorden (keuze voor interventie en het opstellen van een behandelplan is een gedeelde verantwoordelijkheid van huisarts en praktijkmedewerker) Risicofactoren in kaart brengen en nagaan of er behoefte is aan / noodzaak voor aanvullende behandeling of bijstelling van de behandeling (controle) Patiënten begeleiden bij het stoppen met roken, afvallen, gezonder eten, meer bewegen, et cetera 15

17 Tabel 3. Schatting tijdsbesteding eerste jaar Consult gericht op: Benodigde tijd per consult Consulttijd x doelgroep Totaal aantal minuten Risicoprofilering en risicoschatting 30 min 30 min x totaal IV Keuze interventies en 15 min 15 min x totaal IV opstellen behandelplan Toelichten diagnose en 30 min 30 min x totaal IV behandelplan Begeleiding leefstijl 30 min 30 min x totaal IV x + Totaal aantal minuten gedeeld door 60 = totaal aantal uren categoraal spreekuur Tabel 4. Schatting tijdsbesteding tweede jaar en verder Consult gericht op: Benodigde tijd per consult Consulttijd x doelgroep Totaal aantal minuten Bekende patiënten Jaarlijkse controle 20 min 20 min x totaal IV Begeleiding leefstijl 30 min 30 min x totaal IV Nieuwe patiënten Risicoprofilering en 30 min 30 min x e risicoschatting Keuze interventies en 15 min 15 min x e opstellen behandelplan Consult instellen medicatie 15 min 15 min x e + Totaal aantal minuten gedeeld door 60 = totaal aantal uren categoraal spreekuur Toelichting op de schema s Uitgangspunt is dat de huisarts de instelling op medicatie verzorgt. De benodigde tijd is om die reden in het schema verwerkt. Keuze voor interventies en het opstellen van een behandelplan zijn deels taken van de huisarts en deels van de praktijkmedewerker. In het eerste jaar (tabel 3) wordt bij alle bekende patiënten het risicoprofiel opgesteld of het bestaande profiel aangevuld. Ook na het eerste jaar blijft een jaarlijkse controle van belang om eventuele knelpunten inzichtelijk te maken (tabel 4), gecombineerd met consulten voor nieuwe patiënten. 16

18 In het eerste jaar is de controlefrequentie intensiever, aangezien het effect van de medicatie zal worden gecontroleerd. Dit betekent dat de consultfrequentie in de instelfase eenmaal per (2-)4 weken zal zijn gedurende de eerste 2-3 maanden, gevolgd door eenmaal per 3 maanden voor de rest van het jaar. In de daaropvolgende jaren kan de frequentie omlaag naar eenmaal per zes maanden. Voor het overzicht wordt de doelgroep voor de controles gelijkgesteld aan het totaal aantal bekende patiënten voor het categoraal spreekuur ( totaal IV ). We nemen aan dat iedereen die voor risicoprofilering in aanmerking komt, daadwerkelijk een verhoogd risico blijkt te hebben en moet worden behandeld. In werkelijkheid zullen er patiënten zijn die bijvoorbeeld wel een verhoogde bloeddruk hebben, maar niet in aanmerking komen voor medicamenteuze behandeling. i De richtlijn meldt niet óf en hoe vaak deze patiënten moeten worden gecontroleerd. In dit boekje raden we aan om bij deze patiënten eens in de drie tot vijf jaar het hele risicoprofiel te controleren. Op basis van eventuele veranderingen in het profiel kan worden besloten alsnog een behandeling te starten. Van tevoren valt niet te berekenen om welk percentage van totaal IV dit gaat. Omdat er toch tijd wordt geïnvesteerd in deze patiënten, negeren we het onderscheid in de berekening. Totaal E is de schatting nieuwe patiënten en is verwerkt in tabel 4. Vul zelf een schatting in, bijvoorbeeld 20% van alle patiënten die in aanmerking komen voor het categoraal spreekuur (20% van totaal IV ). Bij het onderdeel Risicoprofilering en risicoschatting (tabel 3) is tijd ingecalculeerd voor uitleg en voorlichting. De rekentijden voor deze onderdelen zijn schattingen. Op grond van ervaring kunnen de tijden worden bijgesteld. Berekenen aantal spreekuren op jaarbasis Om een goede schatting te kunnen maken van de totale tijdsbesteding, deel het aantal geschatte uren voor CVRM door het aantal werkweken per jaar van de praktijkmedewerker. Dit geeft het aantal uren per week i Naast medicamenteuze behandeling is ook het aanpassen van de leefstijl een belangrijk onderwerp bij deze groep. Ondanks dat zij niet op medicatie worden gezet, hebben zij wel ondersteuning nodig bij het volhouden van de leefstijlaanpassing. Voor deze groep patiënten zal één consult per zes maanden onvoldoende zijn. 17

19 dat wordt gevuld met een categoraal CVRM-spreekuur. Stel nu de frequentie en het aantal uren per spreekuur vast. Bereken dit apart voor het eerste jaar en voor de daaropvolgende jaren. De spreekuren moeten voldoende frequent zijn om patiënten te blijven betrekken en om medewerkers hun vaardigheden te laten behouden. Dit betekent dat zij ten minste wekelijks een aantal uren of een dagdeel met het spreekuur bezig zijn. In formule: Totaal aantal uren CVRM-spreekuur / aantal werkweken praktijkmedewerker. =. (aantal uren per week) Gekozen frequentie CVRM-spreekuur: maal per week Aantal uren per spreekuur: uur (bereken apart voor het eerste jaar en de daaropvolgende jaren) 1.3 Taakdelegatie Het belangrijkste aspect bij taakdelegatie van huisarts naar de praktijkmedewerker is dat hierbij wordt voldaan aan de eisen die de wet BIG hieraan stelt. Het CVRM-spreekuur dat door de praktijkmedewerker wordt gedraaid, is bedoeld om de huisarts in zijn werkzaamheden zoveel mogelijk te ontlasten maar tegelijkertijd adequate (preventieve) zorg te kunnen bieden. Sommige patiënten zullen de huisarts nauwelijks zien, terwijl anderen wellicht al in een vroeg stadium naar de huisarts worden doorverwezen. Doordat huisarts en praktijkmedewerker zo nauw samenwerken, is het van belang dat de praktijkmedewerker precies weet wat van hem wordt verwacht en dat taken duidelijk zijn omschreven. De volgende punten vormen hierbij een houvast: Zorg voor concrete, welomschreven en afgebakende taken van onderzoek en behandeling Leg deze taken vast in het individuele takenpakket Informeer patiënten over de taakverdeling zodat zij weten wat ze van elke zorgverlener kunnen verwachten Alle betrokkenen hebben voldoende motivatie voor taakoverdracht Alle betrokkenen hebben voldoende kennis van zaken Maak een goed instructietraject Bied voldoende werkruimte en hulpmiddelen 18

20 Bied voldoende tijd om de taken te kunnen uitvoeren waarbij de overige taken niet in het gedrang mogen komen Omschrijf de taken in werkafspraken en protocollen De huisarts controleert op de taakdelegatie Reserveer tijd en ruimte voor regelmatig overleg tussen praktijkmedewerker en huisarts 1.4 Omschrijving werkzaamheden ii Huisarts: Participeert in de behandeling samen met de praktijkmedewerker, diëtist, fysiotherapeut, medisch specialisten of andere hulpverleners in cardiovasculaire zorg Is eindverantwoordelijk voor de uitvoering van het CVRM-protocol in zijn praktijk Is eindverantwoordelijk voor de zorg aan de CVRM-patiënt onder behandeling in zijn praktijk Heeft een voorwaardenscheppende en controlerende functie, en zorgt dat binnen zijn praktijk de kennis en vaardigheden op het gebied van CVRM op deskundig niveau blijven Beoordeelt samen met de praktijkmedewerker het risicoprofiel aan de hand van de anamnese en de uitslagen van alle onderzoeken en maakt een cardiovasculaire risico-inschatting Draagt zorg voor de informatieoverdracht aan de patiënt (deze taak kan worden gedelegeerd) Bepaalt na de risico-inschatting of de patiënt in aanmerking komt voor CVRM Bespreekt samen met de praktijkmedewerker de behandelbare risicofactoren en maakt een plan van aanpak Bepaalt de medicatie en/of medicatiewijziging Verwijst de patiënt indien nodig naar de specialist Ziet patiënten die medicamenteus worden behandeld minstens één keer per jaar Beoordeelt (eventueel samen met de praktijkmedewerker) jaarlijks het risicoprofiel van alle patiënten die deelnemen aan het protocol ii Gebaseerd op lokaal protocol (THOON). 19

21 Houdt supervisie over het beleid ten aanzien van CVRM inclusief het medicatiebeleid door middel van vaste overlegmomenten Praktijkmedewerker: Participeert in de behandeling samen met de huisarts, andere praktijkmedewerkers, diëtiste, fysiotherapeut of andere hulpverleners in cardiovasculaire zorg Verzamelt de benodigde gegevens uit de anamnese en uitslagen van alle onderzoeken voor het opstellen van een risicoprofiel, beoordeelt deze en maakt een cardiovasculaire risico-inschatting. Dit gebeurt samen met de huisarts of wordt met de huisarts besproken Stelt in overleg met huisarts en patiënt een behandelplan op Stelt samen met de patiënt een zorgplan op om de gestelde doelen vanuit het behandelplan te halen Verzorgt de periodieke controles van CVRM-patiënten Verstrekt voorlichting en informatie aan patiënt wat betreft CVRM, de daarbij behorende leefregels en beantwoordt vragen binnen zijn kennisniveau Verstrekt informatiebrochures Bespreekt met de huisarts de patiënten met voor HVZ-verdachte klachten Verwijst in overleg met de huisarts patiënten indien nodig naar andere disciplines Verwijst in overleg met de huisarts patiënten die moeite hebben met naleving van een gezonde leefwijze, door voor intensieve leefstijlinterventie onder begeleiding Overlegt met de huisarts met betrekking tot medicatie bij aanvang en/of wijziging van deze medicatie Informeert de huisarts over het welbevinden van de patiënt en zorgt dat de huisarts op de hoogte is van de noodzaak tot doorverwijzen Verwijst patiënten ten minste één keer per jaar naar het laboratorium en zorgt voor verwijzing naar de jaarcontrole voor update/vervolg van het risicoprofiel Maakt vervolgafspraken en controleert op follow-up Levert de follow-up met betrekking tot het behandelplan en evalueert de follow-up met de huisarts 20

22 Participeert eventueel in multidisciplinaire overlegorganen die zijn gerelateerd aan CVRM en rapporteert de bevindingen aan de huisarts 1.5 Multidisciplinaire samenwerking De zorgstandaard stelt dat de patiënt centraal staat binnen een keten van diverse zorgverleners. Te denken valt aan: Fysiotherapeut Diëtiste Psycholoog (vasculair) Internist Cardioloog Cardiovasculair verpleegkundige Neuroloog Vaatchirurg Reumatoloog Huisarts Praktijkmedewerker Om de zorg voor de patiënt optimaal te laten verlopen, is het zeer belangrijk gebruik te maken van ieders expertise. Hiervoor is het vereist werkafspraken te maken en met regelmaat overleg in te plannen. Bij het opzetten van een CVRM-spreekuur is het aan te raden een sociale kaart te maken van overige zorgverleners náást de huisarts en de praktijkmedewerker. Het is goed te onderzoeken wie wat kan betekenen en wat goede manieren zijn om elkaar op de hoogte te houden van de ontwikkelingen rondom de patiënt. Structureel overleg dan wel communicatie via een gesloten ICT-systeem kan hierbij helpen. Ook het patiëntendagboek kan een leidraad vormen om iedere hulpverlener de juiste en meest recente informatie te verstrekken. 21

23

24 Hoofdstuk 2. Patiënteninstroom 2.1 Actieve opsporing Bij actieve opsporing gaat het om patiënten die reeds bekend of geregistreerd zijn in het HIS wegens risicofactoren. Men dient een onderscheid te maken tussen primaire en secundaire preventiepatiënten. Primaire preventiepatiënten worden geselecteerd om op basis van een risicoprofiel te kunnen beoordelen of er sprake is van beïnvloedbare risicofactoren die een behandeling noodzakelijk maken. Behandeling kan zowel medicamenteus van aard zijn of betrekking hebben op leefstijlinterventies. Secundaire preventiepatiënten zijn reeds ingesteld op medicamenteuze therapie. Een risicoprofilering dient bij deze groep als controle om te bepalen of het maximale wordt bereikt. 2.2 Identificeren van patiënten Het identificeren van patiënten die in aanmerking komen voor het CVRM-spreekuur geschiedt in eerste instantie via het HIS. De meest eenvoudige manier is door middel van geregistreerde diagnoses via ICPC en bekend medicatiegebruik via ATC-codes (zie tabel 5 en 6). Naast ICPC- en ATC-codes kan men ook gebruikmaken van gemeten waarden die zijn opgeslagen in het HIS. Men zou op deze manier alle patiënten kunnen selecteren met een systolische RR > 140 mmhg of een totaal cholesterol > 6,5 mmol/l. Voorwaarde is wel dat deze waarden op een uniforme manier zijn geregistreerd in het systeem. Indien in het verleden systematisch gebruik is gemaakt van ruiters, kunnen deze ook van nut zijn. 23

25 Tabel 5. Selectie door gebruik van ICPC-codes Patiënten met hart- en vaatziekten K 74 Angina pectoris K 75 Acuut myocardinfarct K 76 Andere/chronische ischemische hartziekte K Coronairsclerose K Vroeger myocardinfarct (> 4wkn geleden) K 89 Passagère cerebrale ischemie/tia K 90 Cerebrovasculair accident K Cerebraal infarct K Claudicatio intermittens K Aneurysma aortae Patiënten met inflammatoire reumatische aandoeningen L Reumatoïde arthritis L Morbus Bechterew (spondylitis ankylopoetica) S 91 Psoriasis Patiënten met hypertensie K 85 Verhoogde bloeddruk K 86 Essentiële hypertensie zonder orgaanbeschadiging K 87 Hypertensie met orgaanbeschadiging Patiënten met hypercholesterolemie T 93 Vetstofwisselingsstoornis (of opsporen van patiënten via medicatie) T Hypercholesterolemie T Gemengde hyperlipidemie T Familiaire hypercholesterolemie/lipidemie Diversen T 81 Adipositas T 82 Adipositas QI > 30 T 83 Adipositas QI < 30 P 17 Tabaksmisbruik U Proteïnurie U Nierfunctiestoornissen/nierinsufficiëntie W Pre-existente hypertensie in de zwangerschap W Toxicose/pre-eclampsie W Zwangerschapsdiabetes W Pre-existente diabetes in de zwangerschap 24