Behoefteanalyse - met tussenpersoon Bedrijven (groepen) Internationale, private ziektekostenverzekering

Transcriptie

1 Behoefteanalyse - met tussenpersoon Bedrijven (groepen) Internationale, private ziektekostenverzekering Met dit document willen wij uw verwachtingen en behoefte analyseren voor het afsluiten van een ziektekostenverzekering en u alle relevante informatie geven in overeenkomst met de Wet van 30 juli 2013 en de Koninklijke Decreten (zie 6: (Pre)contractuele en algemene informatie). Door dit document te ondertekenen bevestigt u dat u ons alle gegevens en omstandigheden hebt gegeven die redelijkerwijs relevant zijn voor een dergelijke analyse. Gebruik alleen een donkerblauwe of zwarte balpen voor het invullen van dit document. Gebruik geen andere kleuren of een potlood. Identiteit van verzekeringstussenpersoon Globality S.A. Tussenpersoon nr. Achternaam/ Bedrijfsnaam Voornaam Straat nr. Postbus Postcode Plaats Land Telefoon/mobiel Fax adres Website FSMA registratienummer Bedrijfsregistratienummer Omdat Verzekeringstussenpersoon Verzekeringsagent Verbonden Niet-verbonden Sub-agent Handelend onder de verantwoordelijkheid van (naam van tussenpersoon of agent): 1. Uw persoonsgegevens als kandidaat polishouder Dhr. Mevrouw Mevr. Bedrijf Vertegenwoordigd door (achternaam/voornaam): in de hoedanigheid van (positie): Achternaam/ Bedrijfsnaam Voornaam Straat nr. Mailbox Postcode Plaats Land Telefoon/mobiel adres Nationaliteit Geboortedatum Geslacht /4

2 / / M V Taal NL FR NL DE Professionele activiteiten Belangrijkste activiteit: Secundaire activiteit: Sociale status Arbeider Medewerker Zelfstandige Vrij beroep Ambtenaar Overige: Statutaire ziektekostenverzekering (fonds ziektekostenverzekering) Geen Geniet van de voordelen van Europese een Belgische Gemeenschap statutaire gezondheidsverzekerin DIBISS/ORPSS (Buitenlandse sociale zekerheid) Overige: U hebt ervoor gekozen om de (pre)contractuele en algemene informatie te ontvangen: elektronisch op papier Uw adres (indien anders dan die van de kandidaatpolishouder) De onderstaande checklist stelt ons in staat beter te begrijpen wat u daadwerkelijk verwacht van een ziektekostenverzekeringsovereenkomst. Uw antwoorden vormen de basis van een gedetailleerdere analyse van uw behoefte op dit gebied. 2. Wat verwacht u als kandidaatpolishouder van een ziektekostenplan? Voordat wij u een verzekering aan kunnen bieden die aan uw behoefte voldoet, doen wij, als verzekeraarverzekeringstussenpersoon, een grondige analyse van uw behoefte en verwachtingen. Wij koppelen uw behoefte aan het te verzekeren risico en bespreken dan met u de geschiktste verzekeringsproducten. Een grondige analyse impliceert dat wij u een aantal vragen stellen met betrekking tot de polishouder en de te verzekeren personen, de precieze omschrijving van de te verzekeren personen, de precieze beschrijving van het te verzekeren risico, de gewenste garanties, eerdere of reeds bestaande ziektekostenovereenkomsten, antecedenten of andere opmerkingen en verduidelijkingen met betrekking tot het te verzekeren risico. Om ons in staat te stellen een optimale verzekeringsdekking voor te stellen, geven wij u advies over het risico op onderverzekering, oververzekering, dubbele verzekering en onjuiste/ongeschikte verzekering. Reeds bestaande of eerdere ziektekostenpolissen bij andere verzekeringsmaatschappijen/ zorgverzekeringsfondsen/ Globality S.A.: Nee Ja Type: Met: Doorlopend Beëindigd per / / 20 Individueel Collectieve polis (groepspolis) U wilt het volgende risico verzekeren: Specifieke behoefte: Deze analyse van uw behoefte is uitgevoerd in overeenkomst met de Verzekeringswet van 4 april 2014 en de Wet van 27 maart 1995 over tussenkomst bij verzekeringen en herverzekering en verzekeringsverspreiding /4

3 3. Analyse voor een voorstel van een ziektekostenverzekering Gebaseerd op uw verwachtingen en vereisten voor het afsluiten van een ziektekostenverzekering, voeren wij een analyse uit. Verzekeringsbehoefte: Internationale dekking (buiten uw thuisland) Hospitalisatie Ambulant Tandheelkunde Assistentie/Bijstand Zwangerschap Basisdekking Allesomvattende dekking Duur van verzekeringsdekking: Beperkte duur Gegarandeerd verlengbaar (Alleen geldigheidsparameters) Toekomstig land van residentie: 4. Keuze aan ziektekostenverzekering 4.1. Gegrond advies van een verzekeringstussenpersoon Wij raden de volgende ziektekostenverzekering aan gebaseerd op: - de voorafgaande analyse van uw verwachtingen en behoefte met indicatie van gewenste keuzes (zie hierboven), - en de informatiebladen die aan u zijn gegeven. Assortiment aan ziektekostenproducten van Globality Namen van ziektekostenproducten van Globality Groep Classic Plus Top Staving: 4.2. Uw keuze van een ziektekostenverzekering als polishouder kandidaat Volgens een gedetailleerde gezamenlijke analyse van het advies van de verzekeringstussenpersoon, u bevestigt dat (vink 1 van de 3 opties aan en vul in voor zover nodig): U volgt het advies van de ondergetekende tussenpersoon en dat u de aanbevolen ziektekostenverzekering wilt afsluiten. U volgt niet het advies van de ondergetekende tussenpersoon, maar wilt uitdrukkelijk de volgende ziektekostenverzekering afsluiten: U wilt geen advies van de ondergetekende tussenpersoon. U wilt uitdrukkelijk de aanbevolen ziektekostenverzekering afsluiten /4

4 Specifieke motivering als het advies van de ondergetekende tussenpersoon gedeeltelijk wordt gevolgd: U bevestigt dat de verzekeringstussenpersoon geen verdere analyse hoeft uit te voeren van het risico dat u wilt verzekeren via onze tussenkomst. 5. (Pre)contractuele en algemene informatie Op basis van uw keuzen en in de hoedanigheid van klant/polishouder, erkent u uitdrukkelijk dat u de volgende documenten hebt ontvangen van de verzekeringstussenpersoon: - de informatiebladen van de gekozen ziektekostenverzekering, - het verzekeringsvoorstel/registratieformulier van de betreffende ziektekostenverzekering, - de Algemene verzekeringsvoorwaarden (AVV/ GCI) van de gekozen dekking, - de offerte, - omschrijving van het belangenconflictbeleid, - overige (a.u.b. specificeren) Afhankelijk van de gekozen ziektekostenverzekering, omvat de dekking assistentie in het buitenland. Voor assistentie in het buitenland werkt Globality S.A. samen met Euro-Center. Gegevens over de dekking staan in de Algemene Verzekeringsvoorwaarden. U erkent tevens dat u uitdrukkelijk geïnformeerd bent over de specifieke functies, het bereik en de beperkingen (inclusief uitsluitingen waar naar verwezen worden in de Algemene Verzekeringsvoorwaarden (AVV/GCI) van de gekozen ziektekostenverzekering. Daarnaast willen wij aangeven dat alleen de verzekeraar, Globality S.A., 13, rue Edward Steichen, L-2540 Luxemburg, verantwoordelijk is voor het accepteren van het risico en het aangaan van het verzekeringscontract gebaseerd op de persoonsgegevens van de te verzekeren personen zoals aangegeven in het verzekeringsvoorstel/ op het registratieformulier ingestuurd voor dit doel, dat bestaat uit een administratieve en medische enquête. De voorwaarde voor acceptatie staan in de bijzondere verzekeringsvoorwaarden (mogelijke betaling van een extra premie en/of uitsluiting en/of beperking van medische of administratieve aard). U erkent tevens dat u uitdrukkelijk geïnformeerd bent en dat u hebt ingestemd met het feit dat uw persoonsgegevens verzameld worden via dit document en doorgestuurd worden naar Globality S.A. om te worden verwerkt door Globality S.A. voor het doel van klantenservice, risicobeoordeling, afgifte en beheer van verzekeringscontracten, beheer van claims, samenvoegen van statistieken en promotie. Deze gegevens zijn op te vragen door de volgende afdelingen: Claims, Policy, Accounting, Sales & Marketing, Legal, Archiving & Scanning, Actuarial en Controlling. Globality S.A. streeft ernaar uw privacy te beschermen en doet er alles aan om uw persoonsgegevens te beschermen en verwerken in overeenstemming met de voorwaarden van de Wet van 8 december 1992 over de bescherming van privacy met betrekking tot het verwerken van persoonsgegevens (de Privacywet). U hebt het recht al uw persoonsgegevens te inspecteren, corrigeren en verwijderen zoals aangegeven door de wet. U kunt u verzetten tegen het gebruik van uw gegevens voor directe marketingdoeleinden, gratis en op elk gewenst moment via het volgende adres: service-yougenio@globality-health.com. Dit document wordt bewaard door Globality S.A. voor een periode van minstens 5 jaar. Gedurende deze periode kunt u op elk moment een kopie opvragen van dit document, telefonisch of bij voorkeur schriftelijk. Gedaan op op Handtekening van aanvrager + stempel van bedrijf Handtekening van tussenpersoon /4

5 Klachten Neem contact met ons op als u vragen of problemen hebt. Neem voor klachten met betrekking tot verzekeringsbemiddeling contact op met: Globality S.A., 13, rue Edward Steichen, L-2540 Luxemburg - Tel.: +352/ Fax: +352/ service-yougenio@globality-health.com Commissariat aux Assurances (C.A.A.), 7, boulevard Joseph II, L-1840 Luxembourg Tel.: (+352) Fax: (+352) commassu@commassu.lu /4