Praktische implementatie van de astma- en COPD-richtlijnen

Transcriptie

1 Bea Vermeyen Praktische implementatie van de astma- en COPD-richtlijnen Handleiding voor de moderator Handleidingen voor Kwaliteitsbevordering, 25 Antwerpen 2008 Domus Medica vzw

2 BELANGRIJK! Het is niet de bedoeling dat dit programma schools wordt gevolgd. Het is wel de bedoeling dat de deelnemers een idee krijgen hoe ze aan kwaliteitsbevordering in hun praktijk kunnen doen. Peer-review onder collega s is hiertoe een ideale basis. Veel succes!! Dit document wordt beschreven als: Vermeyen B. Praktische implementatie van de astma- en COPD-richtlijnen. Antwerpen: Domus Medica, 2008 (Handleidingen voor Kwaliteitsbevordering, 25). 2

3 INHOUD 1. DOEL TAKEN VAN DE MODERATOR... 5 A. Voorbereiding van de LOK-vergadering... 5 B. Het programma zelf Voorbereiding voor de start van het programma Tijdschema van het programma Voorstelling van expert en toelichting bij het programma Warming-up Casuïstiek Conclusies en consensus Evaluatie CASUÏSTIEK... 9 Casus 1:... 9 Casus 2: Casus 3: Casus 4: Casus 5: Casus 6: Casus 7: DIA S/TRANSPARANTEN OVERZICHT VAN DE BIJLAGEN LITERATUUR Bijlage Bijlage 2a Bijlage 2b

4 1. D O E L Domus Medica wil de kwaliteit van de behandeling van astma- en COPD-patiënten bevorderen door de huisartsen, individueel, via hun LOK en via hun kring te ondersteunen om de internationale richtlijnen voor de behandeling van astma en COPD correct toe te passen. Als onderdeel hiervan geldt het hier voorliggende draaiboek voor een LOK-programma. Deze LOK-vergadering heeft tot doel het implementeren van deze richtlijnen (GINA en GOLD). We zullen de aanbevolen behandelingsstrategieën heel praktisch inoefenen door middel van een aantal casussen. Doelgroep voor deze LOK-vergadering zijn alle Vlaamse huisartsen, of zij nu een spirometriecursus volgden of niet. Leerdoelen: 1. Huisartsen vertrouwd maken met de GOLD- en GINA-guidelines, en de behandeling op basis hiervan ook aanpassen. 2. Meerbepaald over astma: Behandeling gaat step-up of step-down naargelang gecontroleerd, gedeeltelijk gecontroleerd of niet-gecontroleerd astma. De huisartsen kennen het belang van relievers en controllers. De huisartsen kennen de aandachtspunten voor follow-up van astma (wanneer pt terugzien, step up of down, therapietrouw, correct gebruik inhalatietherapie, ) 3. Meerbepaald over COPD: de huisarts kent de verschillende COPD-stadia (I t.e.m. IV) en de erbijhorende aanpak. De huisarts kent de aanpak van een COPD-exacerbatie, weet wanneer antibiotica aangewezen zijn, en kent de richtlijnen van BAPCOC betreffende de keuze van het antibioticum. 4. Huisartsen die zelf geen spirometrie verrichten, vertrouwd maken met de spirometrieprotocols die door de pneumologen bij hun verslag worden gevoegd. Huisartsen vertrouwd maken met spirometriewaarden FVC, FEV1 en FEV1/FVC, deze getallen kunnen interpreteren en op deze basis begrijpen welke behandeling een patiënt krijgt. 5. De spirometriewaarden worden bij voorkeur tesamen met de flow-volume-curve beoordeeld. 6. De cut-off waarden voor de Tiffeneau en de FEV1 zijn bij consensus vastgelegd, doch steeds dient rekening te worden gehouden met de spreiding van elke mogelijke test (LLN, lower limit of normal). 7. De LOK-deelnemers hebben notie van de SMART-benadering. 8. De LOK-deelnemers weten dat de resultaten van de bronchodilatatietest op verschillende manieren kunnen worden uitgedrukt (absoluut in liter, % baseline FEV1 en % predicted FEV1). 9. De LOK-deelnemers kennen de verschillende inhalatiemethoden met hun voor- en nadelen. 10. De LOK-deelnemers zijn op de hoogte van de bestaande vragenlijsten die bestaan voor screening naar COPD. Zij weten dat het nut van screening niet onomstotelijk vaststaat. 4

5 2. T A K E N V A N D E M O D E R A T O R A. V o o r b e r e i d i n g v a n d e L O K - v e r g a d e r i n g Moderator: is iemand van uw LOK-groep. Van de moderator wordt verwacht dat hij 1 het programma leidt. Van uitermate belang is de tijdbewaking door de moderator. Tevens bewaakt hij het verloop van de discussies. De expert is een lokaal pneumoloog, of een huisarts die goed vertrouwd is met astma, COPD en spirometrie. U dient de expert goed op voorhand te contacteren. Het is belangrijk dat zowel moderator als expert dit draaiboek vooraf grondig doorlezen. In de literatuurlijst vindt u de richtlijnen waaruit expert en moderator kunnen putten. Zorg ervoor dat u als moderator zelf goed op de hoogte bent van de huidige richtlijnen. Praktische aspecten Het programma is geschikt voor een groep van max. 20 deelnemers. De duur van het programma is ongeveer 2 uren. Naarmate de groep groter wordt, duurt het programma langer. Kies een ruimte die voldoende groot is. Het programma voorziet immers dat er in kleinere groepjes van 3 à 4 collegae wordt gewerkt. Zorg voor een overhead of beamer voor de transparanten/ powerpointpresentatie in bijlage. Een flip-over of een bord is handig voor het noteren van de resultaten. Print de casussen uit. Hiervoor opent u de powerpointpresentatie, en u print volgende dia s: dia s 3 en 4, en dia s 7,8,9, dia s 15,16,17, en dia 21. (Eén casus per blad, zodat duidelijk uitvergroot en zodat de flow-volume-curven duidelijk zijn). Indien uw deelnemers graag de antwoorden van de casussen mee naar huis nemen, dan kan u hiervoor het bestand Antwoorden casuïstiek ook kopiëren of mailen. Voorzie blanco papier zodat uw deelnemers een en ander kunnen noteren. Stuur/mail vooraf een uitnodiging aan alle deelnemers. Omdat wij dit programma goed willen afstemmen op de gebruikers, is het noodzakelijk dat zowel moderator als deelnemers het evaluatieformulier invullen. Deze formulieren vindt u in bijlage 2a en bijlage 2b. Kopieer bijlage 2b naargelang het aantal deelnemers dat u verwacht. 1 Kan zowel hij als zij zijn; dit geldt voor het ganse draaiboek. 5

6 B. H e t p r o g r a m m a z e l f 1. Voorbereiding voor de start van het programma Installeren van beamer, projectiescherm, tafels schikken voor groepjes van 3 à 4 personen, 2. Tijdschema van het programma Hieronder vindt u een tijdschema van het ganse programma: Inleiding 10 Tijd Verantwoordelijke Forum Inhoud moderator plenum Voorstelling van het programma en van de expert. expert plenum Korte voorstelling Opwarmers 10 moderator/expert plenum Doel: voorstelling van de voor de huisarts relevante spirometriewaarden. Oplossen casussen 1 tem 3 (astma), waarna bespreking in plenum en uitleg over GINA. Oefenen met casussen 90 groepjes met verslaggever groepjes + plenum Daarna oplossen casussen 4 tem 6 (COPD), waarna bespreking in plenum en uitleg over GOLD. En daarna nog casus 7 oplossen (COPD-exacerbatie). Conclusies 5 moderator plenum Evaluatie 5 moderator plenum Algemene conclusies voor de praktijk Expert wordt bedankt. Evaluatieformulieren ingevuld 3. Voorstelling van expert en toelichting bij het programma De moderator en de expert stellen zichzelf voor. De moderator stelt het programma voor en licht de doelstellingen van het programma toe (zie hoger) (Dia 2). 6

7 4. Warming-up (duur: maximum 10 minuten!) Als opwarmer deelt u een paar copy s van dia s 3 en 4 uit: dit zijn spirometrierapporten zoals huisartsen ze met het verslag van de pneumoloog toegezonden krijgen. De moderator vraagt een vrijwilliger om hieruit de relevante informatie voor de huisarts te halen, m.b.t. de behandeling van de patiënt. Eerst wordt Dia 3 behandeld, daarna wordt een andere vrijwilliger gevraagd om hetzelfde met Dia 4 te doen. Toelichting aan de moderator en de expert: Bedoeling is om huisartsen vertrouwd te maken met de verschillende toegestuurde spirometrierapporten. Van belang zijn FVC, FEV1 en FEV1/VC. Het is de bedoeling dat de vrijwilligers deze waarden uit de beide protocols halen, en toelichten. Daarna kan de expert aanvullen met dia s 5 en 6. (Hou het voorlopig bij deze informatie, dus ENKEL uitleg over FVC, FEV1 en FEV1/VC; uitleg over de GINA- en GOLD-richtlijnen volgt later). 4. Casuïstiek De moderator vraag aan de deelnemers om zich in kleine groepjes te verdelen. De groepjes mogen uit maximum 4 deelnemers bestaan. Per groepje maakt iemand een verslag. Afhankelijk van het aantal groepjes worden de casussen verdeeld: Er wordt gestart met casussen 1, 2 en 3 (deze handelen over astma). De moderator deelt in elk groepje één casus uit (bij meerdere groepjes zullen sommige groepjes dus dezelfde casus oplossen). Elk groepje lost zijn casus op. Daarna worden de casussen achtereenvolgens in plenum voorgesteld en besproken. Daarna volgen op dezelfde manier casussen 4, 5 en 6 (deze handelen over COPD). En als laatste volgt casus 7 over COPD-exacerbatie. De timing wordt constant bijgehouden door de moderator. Bespreking in plenum: De moderator leest de casus voor. Daarna laat hij eerst de woordvoerder/verslaggever van een groepje aan het woord. Deze geeft de antwoorden van zijn groepje op de casus. Belangrijk: als er spirometriewaarden en een curve aangegeven zijn, laat de woordvoerder dan eerst en vooral deze waarden interpreteren. U bevraagt ook de andere groepen. Iedereen akkoord? Opmerkingen? Wie heeft nog iets toe te voegen of te benadrukken? Daarna volgt de diagnose. Dan richt hij zich naar de expert: de expert-pneumoloog licht toe en corrigeert als nodig. Na casus 1,2 en 3, en na casus 4, 5 en 6, alsook na casus 7, kan de expert a.d.h.v. de theoretische dia s de richtlijnen toelichten: concreet, praktisch, to-the-point, BEKNOPT maar duidelijk. DE MODERATOR BEWAAKT OOK HIER DE TIMING. De moderator waakt over de timing, alsook waakt hij erover dat de plenumdiscussies gaan over de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen terzake. 7

8 5. Conclusies en consensus De moderator overloopt de conclusies die haalbaar zijn voor de praktijk, op basis van de voorgaande discussies. De moderator kan het bestand Antwoorden bij de casuïstiek doormailen aan de LOKdeelnemers. 6. Evaluatie Uw mening over deze handleiding is voor ons belangrijk: op die manier kunnen we ingaan op eventuele wensen of opmerkingen, om zo het pakket nog optimaler te maken. Wij willen daarom aandringen op het invullen van de evaluatieformulieren, zowel door de moderator als door de deelnemers. U kunt deze formulieren terugsturen naar het secretariaat van de Domus Medica door middel van de bijgevoegde briefomslag (nb: indien handleiding via download vanaf Domus-website werd verkregen, dan is geen briefomslag beschikbaar. Toch willen we vragen vooralsnog de evaluaties per gewone post naar ons te verzenden). 8

9 3. C A S U Ï S T I E K C a s u s 1 : (Dia 7) Filip, 25 jaar, is gekend met astma. Maar hij gebruikt zijn medicatie enkel als hij last heeft. Hij komt op raadpleging omdat hij geen medicatie meer heeft. Hij meldt wel dat hij de laatste tijd bijna dagelijks last heeft. Bijna wekelijks zijn er nachtelijke aanvallen. U gaf hem steeds al een voorschrift van een combinatiepreparaat (corticosteroïden + LABA, long-acting beta-agonist), als controller, en salbutamol, als reliever. Deze puffers gebruikte hij zonder structuur maar wat door elkaar Vraagstelling 1. Wat is uw beleid bij deze man? Toelichting aan de moderator/expert 1. Belang om bij de patiënt de therapietrouw na te gaan, alsook de inhalatietechniek. 2. Tevens is het belangrijk dat u het verschil tussen relievers (de zogenaamde PRNtoediening, pro re nata, als nodig ) en controllers, en wanneer deze te gebruiken, duidelijk uitlegt aan de patiënt. Dus belang om structuur in de medicatie mee te geven aan de patiënt. Belangrijk dat patiënt ziekte-inzicht verkrijgt. 3. Ga de astmacontrole na a.d.h.v. GINA, en bepaal of er een step-up, dan wel een step-down moet gebeuren. Mogelijk moet bij deze casus geen step-up gebeuren, maar moet de therapietrouw verhogen. 4. Mogelijk zal een deelnemer iets melden over de SMART-benadering 2 : Dit principe is opgenomen in de update van de GINA 2006 guidelines, en betreft een totaal andere aanpak van astma die nuttig kan zijn voor sommige patiënten. Principe: Formoterol, langwerkende beta-agonist (LABA), werkt wel sneller in en kan daarom ook gebruikt worden als "rescue" indien de symptomen dit vereisen. Het is dan ook mogelijk voor patiënten die een onderhoudsbehandeling met de vaste associatie formoterol + budesonide krijgen, deze associatie ook te gebruiken bij acute symptomen en dit is gebaseerd op het feit dat vele astma-patiënten hun kortwerkende beta-agonist (SABA) te veel gebruiken bij klachten terwijl deze niet zal inwerken op de inflammatie. 2 Symbicort Maintainance And Reliever Therapy 9

10 C a s u s 2 : (Dia 8) Sonja is 32 jaar en gekend met intermittent astma. Ze komt op raadpleging omdat ze nu bijna dagelijks kortademig is, sinds de laatste bovenste luchtweginfectie die ze een paar weken geleden doormaakte. Nachtelijk ontwaken is er ongeveer 1 x per week. Huidige medicatie: normaal gezien occasioneel betamimetica-puffs, maar nu heeft ze haar puffer zeker 4 keer per dag nodig. U doet een spirometrie: Pred. Pre % Pred Post % Pred FVC 4,30 4,00 93 % 4, % FEV1 3,52 2,50 71 % 3,00 86 % FEV1/FVC Vraagstelling 1. Interpreteer, bij wijze van oefening, toch nog eens de getallen. 2. Welke factoren kunnen verantwoordelijk zijn voor het feit dat dit astma niet onder controle is? 3. Hoe kan je haar klachten helpen verbeteren? (medicamenteuze als nietmedicamenteuze aanpak) Toelichting aan de moderator/expert Interpretatie van de getallen: a. Is er obstructie? (Tiffeneau) b. Zo ja, hoe erg? (ESW) c. Is er restrictie? (VC) (NB: restrictie indien voorspelde waarde <80%). d. Interpreteer de reversibiliteitstest. NB: het is zeer belangrijk dat de getallen steeds samen met de curves worden bekeken. De éénsecondewaarde is 71% voorspeld. Na de reversibiliteitstest stijgt de éénsecondewaarde met 500 ml, dit is 21% t.o.v. de baseline FEV1 en 15% toename van de voorspelde waarde van de FEV1. Elke keer als een astma-patiënt op controle komt, is het van belang om de therapietrouw na te gaan, te kijken of de patiënt zijn medicatie goed gebruikt. Ook de risicofactoren nagaan (vb. omgevingsfactoren zoals huisdieren of roken, GERD, ) Reduceer de blootstelling aan deze risicofactoren. Tevens ook nagaan of er geen aanwezige acute of chronische sinusitis aanwezig is, die verantwoordelijk kan zijn voor het onderhouden of verergeren van het astma. 10

11 In dit geval is step-up noodzakelijk. Uitbreiden medicatie (lage dosis inhalatiecorticoïden). Het afkappunt van de Tiffeneau-index, namelijk 70%, houdt geen rekening met de leeftijd. Doordat de referentiewaarden van de FEV1/FVC-ratio dalen met de leeftijd, leidt het gebruik van een vast afkappunt tot een toenemende kans op overdiagnostiek (dus fout-positieven) van obstructie naarmate de leeftijd stijgt. Meerdere recente publicaties adviseren om gebruik te maken van de lower limit of normal (LLN):om normaal van afwijkend te onderscheiden. De LLN heeft betrekking op de onderste 5% van de referentiewaarden uit een gezonde populatie. Tabel: Afhankelijkheid van de LLN van leeftijd en geslacht voor FEV1/FVC: 3 MANNEN VROUWEN Leeftijd FEV1/FVC Leeftijd FEV1/FVC 20 74, , , , , , , , , , , , , ,0 Zo kan bijvoorbeeld een mannelijke patiënt van 70 jaar, een FEV1/VC van slechts 65% halen, daar waar de voorspelde waarde 73% is. Rekening houdende met de LLN, mag deze FEV1/VC van 65% als normaal worden beschouwd. Uitdrukking van de resultaten van de bronchodilatatietest: a. De absolute verandering (in liter) van de FEV1 na bronchodilatatie: Dit verschil moet meer dan 200 ml bedragen. b. De % toename van de voorspelde waarden: het gewoon van mekaar aftrekken van de post- en pre-bronchodilatatiewaarden ( in %pred) van de FEV1. Dit verschil moet minstens 9 % bedragen voor een duidelijke reversibiliteit. c. % toename van de uitgangswaarde: de ATS/ERS-guidelines (Eur Respir J 2005; 26: ) adviseren om de pre-bronchodilatatiewaarde van de FEV1 af te trekken van de post-waarde en dan te delen door de prebronchodilatatiewaarde van de FEV1 (dit noemt men %verschil t.o.v. de baselinewaarde, de % verandering t.o.v. de uitgangswaarde). Dit verschil moet minstens 12% en 200ml zijn. (Nadeel bij deze methode is dat de grootte van de bronchusverwijdende respons dikwijls overschat wordt bij lage uitgangswaarden). Spirometers zijn verschillend qua methode ter berekening van de reversibiliteit. Het is belangrijk dit na te gaan. 3 Vandevoorde J, Verbanck S, Schuermans D, Kartounian H, Vincken W. Eur Respir J 2006; 27:

12 C a s u s 3 : (Dia 9) Joachim is 14 jaar. Geen gekende astmapatiënt. De laatste tijd is er nachtelijk piepen en kortademigheid. U doet een spirometrie op de praktijk: Pred. Pre % Pred Post % Pred FVC 3,06 3,01 98,5 % 3,22 105,5 % FEV1 2,61 1,92 73,6 % 2,40 92 % FEV1/FVC 63,8 74,53 Vraagstelling 1. Interpreteer, bij wijze van oefening, toch nog eens de getallen. 2. Wat is uw beleid bij deze jongen? 3. Na hoeveel tijd laat u hem terugkomen? 4. Wanneer gaat u step-down? Toelichting aan de moderator/expert Interpretatie van de getallen: a. Is er obstructie? (Tiffeneau) b. Zo ja, hoe erg? (ESW) c. Is er restrictie? (VC) De éénsecondewaarde is 73,6 % voorspeld. Na de reversibiliteitstest stijgt de éénsecondewaarde met 480 ml, dit is 25% t.o.v. de baseline FEV1 en 18,39% toename van de voorspelde waarde van de FEV1. In dit geval niet-gecontroleerd astma. Voor de meeste patiënten die nieuw gediagnosticeerd zijn, of gekende astma-patiënten die niet onder medicatie staan, zal een behandeling gestart worden bij Stap 2 (of, als de patiënt erg symptomatisch is, bij Stap 3). Als het astma niet onder controle komt onder die therapie, dan dient de behandelingsstap te verhogen totdat controle bereikt wordt. Stap 2 is lage dosis inhalatiecorticoïden als controllermedicatie; tevens dient de patiënte voorzien te worden van relievermedicatie die zij bij acute symptomen kan gebruiken. De patiënt moet na 1 tot 3 maanden worden teruggezien, en elke 3 maanden daaropvolgend. Step-down: als controle bereikt is gedurende minstens 3 maanden. Doel is de medicatie af te bouwen tot de laagste dosis die astmacontrole kan behouden. Indien slechts gedeeltelijk gecontroleerd astma (1 of 2 kenmerken van de criteria aanwezig in één week), dan dient toch step-up te worden overwogen. 12

13 De expert kan deze 3 casussen afsluiten met dia s 10 t.e.m. 14. Er wordt benadrukt dat de nieuwe GINA-guidelines zich baseren op de mate van controle (gecontroleerd, gedeeltelijk gecontroleerd, en ongecontroleerd astma). 13

14 C a s u s 4 : (Dia 15) Albert rookt al jaar en dag (40 pakjaren, hij is nu 70 jaar). Hij onderging een ilio-femorale bypass wegens ernstige atherosclerose, en is nu gemotiveerd om te stoppen met roken. Want hij heeft trouwens al langer last van kortademigheid, hoest en slijmen. Je spreekt met hem een spirometrie af. Dit geeft volgende waarden: Pred. Pre % Pred Post % Pred FVC 3,16 3,04 96 % 3,04 96 % FEV1 2,37 1,52 64 % 1,57 66 % FEV1/FVC 50 51,6 Vraagstelling 1. Interpreteer, bij wijze van oefening, toch nog eens de getallen. 2. Astma? COPD? 3. Aanpak? Toelichting aan de moderator/expert Obstructief patroon wegens tiffeneau < 70%. Er is geen reversibiliteit, dus geen astma. De ernst van deze obstructie wordt weergegeven door de éénsecondewaarde, welke 66 % van de voorspelde waarde is. In dit geval bevindt deze patiënt zich net in GOLD stadium II. Dit stadium vereist langwerkende bronchodilatatoren (indien de patiënt klachten heeft), alsook het vermijden van risicofactoren (rookstop, influenzavaccinatie). Het weze vermeld dat, voor de stadiumbepaling van COPD, de guidelines rekening houden met de post-bronchodilatatiewaarden. Het doel van de behandeling is, naast een verbetering van de longfunctie en een vermindering van het aantal exacerbaties, ook vermindering van de klachten en een verbetering van de inspanningstolerantie. Verbetering van de symptomatologie, de hyperinflatie en het inspanningsvermogen worden veel beter bereikt met langwerkende bronchodilatatoren, in het bijzonder met een langwerkend anticholinergicum, dan met inhalatiesteroïden. Deze laatste zijn slechts aangewezen bij GOLD stadium III en IV met frequente exacerbaties omdat ze vooral een effect hebben op het reduceren van de exacerbatiefrequentie. Een meta-analyse suggereert dat bij COPD anticholinergica beter scoren dan β2- mimetica in termen van preventie van exacerbaties en COPD-gerelateerde mortaliteit (J Gen Intern Med 2006 ; 21 : met editoriaal : ). 14

15 C a s u s 5 : (Dia 16) Jos, stadium 1 COPD-er, met veel klachten van slijmen, hoest en dyspnoe, weet dat hij beter zou stoppen met roken, maar het is sterker dan hemzelf. Je kent Jos nog niet zo lang. Het blijkt dat hij al jaar en dag een combinatiepreparaat (corticosteroïden + LABA) gebruikt. Je legt hem uit dat, in zijn COPD-klasse, er geen reden is tot deze medicatie, en dat hij enkel kortwerkende bronchodilatatoren nodig heeft, àls nodig. Na een maand staat hij al terug in de praktijk met de boodschap dat hij véél beter was met zijn combinatiepreparaat Vraagstelling 1. Wat zou u in dit geval doen? 2. Zijn er nog andere opties voor Jos? Toelichting aan de moderator/expert De patiënt bevindt zich in GOLD stadium I, waarvoor een onderhoudsbehandeling met langwerkende bronchodilatatoren, of zelfs een combinatiepreparaat, niet aangewezen is volgens de GOLD richtlijn. De longfunctiedaling op termijn bij COPD-patiënten wordt niet of nauwelijks beïnvloed door inhalatiecorticoïden. Vraag is of het geen COPD is met sterk beta-2-reversibele factor, of misschien gewoon astma bronchiale deels gefixeerd COPD. Uitgebreidere longfunctieproeven met o.m. een reversibiliteitstest is nuttig. 15

16 C a s u s 6 : (Dia 17) François (58 jaar) rookt al jaren. Hij is leerkracht technische opvoeding met brugpensioen. Hij komt een paar keer per jaar op raadpleging voor controle van de arteriële hypertensie. Vandaag komt hij op raadpleging met klachten van benauwdheid en hoesten. Toch heeft hij deze klachten al een tijdje. De klachten wisselen maar eigenlijk is hij de laatste tijd niet meer klachtenvrij geweest. Er zijn geen allergieën gekend, hij heeft geen huisdieren. Zijn broer heeft astma. KO: Bij auscultatie is er duidelijke wheezing en wat verspreide ronchi. U verricht onmiddellijk een spirometrie: Pred. Pre % Pred Post % Pred FVC 5,08 2,90 57 % 4,70 92 % FEV1 4,28 1,20 28 % 2,30 53 % FEV1/FVC Vraagstelling 1. Interpreteer, bij wijze van oefening, de getallen, en stel hiermee de diagnose. 2. Welke medicatie ga je hem voorschrijven? 3. Welke inhalatievorm kies je? Waarom? Toelichting aan de moderator/expert Verandering FEV1 na bronchodilatatie: 1,1 liter. Dit is 91% t.o.v. de baseline FEV1, en 25% toename van de voorspelde waarde van de FEV1. Er is reversibiliteit, dus astma. Mogelijks gaat het om een mengvorm van astma en COPD in GOLD stadium III. Je kunt daarom langwerkende bronchodilatatoren in combinatie met inhalatiecorticoïden voorschrijven. Dosisaërosol: probleem van de hand-inspiratie-coördinatie. Een dosisaërosol heeft alleszins de voorkeur bij oudere mensen indien gebruikt met voorzetkamer (ondervangt het probleem van de coördinatie). Voorzetkamer: kies een voorzetkamer die past bij de dosisaërosol. Over het algemeen zijn grotere spacers te verkiezen omwille van efficiëntie. De aerochamber is een kleine kamer, maar heeft het voordeel dat hij op alle puffs past. Poederinhalatoren: nauwelijks betere longdepositie dan bij een dosisaërosol en in alle geval minder goed dan bij een dosisaerosol met spacer. Poederinhalatoren geven geen hand-inspiratie-coördinatieproblemen. Wel dient de patiënt een voldoende hoog inspiratoir debiet te kunnen genereren om voldoende pulmonale depositie te garanderen. 16

17 Het nut van screening naar en case finding van COPD, d.m.v. spirometrie in hoogrisicopopulaties (onafhankelijk van de aanwezigheid van klachten) blijft een punt van discussie. Er zijn vragenlijsten die trachten deze hogere risicopopulaties op te sporen, bijvoorbeeld: de COPD test ( en de vragenlijst voor casefinding van COPD ( )? Er is de studie van Kotz et al, External validation of a COPD diagnostic questionnaire 4, welke besluit dat de vragenlijst niet bruikbaar is voor diagnostiek om patiënten met verhoogd risico tot airflowlimitation te identificeren De expert kan deze 3 casussen afsluiten met dia s 18 en Eur Respi J 2008; 31:

18 C a s u s 7 : (Dia 21) Freddy, 71 jaar. Hij is gekend met COPD en neemt als chronische medicatie een LABA 2 maal per dag. Hij belt u s morgens om een huisbezoek aan te vragen, hij is erg kort van adem. Uw vaststellingen tijdens het huisbezoek: hij heeft koorts, 38,2. Freddy is toch wel erg kort van adem. Hij moet veel hoesten en daarbij zijn er groene fluimen. Zijn bloeddruk is 110/70, pols is 110/min. Longauscultatie: Brommende ronchi en wheezing, en een duidelijk verlengd expirium. Geen crepitaties. Vraagstelling 1. Diagnose? Waarop baseer je je? 2. Welke medicatie ga je de patiënt nu geven? Dosis? 3. Wat is uw verder beleid? Op welke criteria is dit gebaseerd? 4. Wanneer ga je zeker antibiotica voorschrijven? Toelichting aan de moderator/expert Het gaat om een COPD-exacerbatie (dyspnoe in rust, ademhalingsfrequentie, pols, cyanose, hulpademhalingsspieren, ) Je geeft hem onmiddellijk een reliever: een β 2 -mimeticum via een voorzetkamer of via een aërosoltoestel (vernevelaar). Verder beleid: 1. opdrijven van de bronchodilatatie, met name de combinatie van een snelwerkend β 2 -mimeticum en een kortwerkend anticholinergicum: er zijn studies die aantonen dat deze combinatie doeltreffender (en veiliger) is dan elk van beide componenten apart. 2. Tevens dient de nadruk gelegd te worden dat bij een acute exacerbatie van COPD zo snel mogelijk systemische glucocorticosteroïden (kan zeker per os in de thuissituatie) toegediend dienen te worden. 3. De 3 de pijler van de behandeling van een acute exacerbatie van COPD omvat zuurstoftherapie als de patiënt klinisch cyanose zou vertonen. Dit dient gecontroleerd toegediend te worden, waarvoor een opname ziekenhuis noodzakelijk zou kunnen zijn; quid oximetrie door de huisarts?). Verwijzing is tevens nodig in geval van uitputting, geen verbetering na reliever, onvoldoende thuiszorg, Antibiotica i.g.v.: 1. aanwezigheid 3 cardinale symptomen: verergering dyspnoe, toename sputumvolume, verhoogde sputumpurulentie. 2. verhoogde sputumpurulentie + één ander cardinaal symptoom 3. noodzaak tot mechanische ventilatie.. Keuze van het antibioticum: GOLD houdt rekening met de ernst van de exacerbatie. Bij een milde exacerbatie, zonder risicofactoren voor een slechte outcome: start betalactampenicilline zoals amoxicilline. In geval van een matige exacerbatie: amoxi-clav 18

19 Bij een ernstige exacerbatie met risicofactoren voor pseudomonas aeruginosainfectie: fluoroquinolone in hoge doses. De expert gebruikt dia s 22, 23 en 24 als toelichting. Indien nog tijd over, kunnen dia s 25 en 26 nog worden toegelicht, als afsluiter. 19

20 4. D I A S / T R A N S P A R A N T E N Zie begeleidende powerpoint-presentatie. Om deze te kunnen openen heeft u een pdf-lezer (vb. Acrobat Reader) nodig. Na het openen van het programma kiest u Beeld, daarna Volledig scherm. Om terug tot het gewone scherm te komen, na het beëindigen van de presentatie, drukt u op Esc, de knop links boven op uw klavier. 5. O V E R Z I C H T V A N D E B I J L A G E N Bijlage 1: uitnodiging voor de LOK-deelnemers Bijlage 2a: evaluatieformulier LOK-moderator Bijlage 2b: evaluatieformulier LOK-deelnemers 6. L I T E R A T U U R GINA Pocket Guide for Asthma Management and Prevention (revised 2006): of via RIZIV-site: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: of via RIZIV-site: Herziene aanbevelingen van GINA voor asthma en van GOLD voor COPD: 20

21 Bijlage 1 Uitnodiging LOK-vergadering Beste LOK-collega s, Hierbij wil ik u uitnodigen op <datum>, voor onze volgende LOK-vergadering over: Praktische implementatie van de Astma- en COPD-richtlijnen Het accent in deze LOK-vergadering ligt niet zozeer op de diagnose, we leggen het accent eerder op de aanpak. Voor astma- en COPD bestaan al sinds lang heel duidelijke internationale behandelingsrichtlijnen. Deze LOK-vergadering heeft tot doel het implementeren van deze richtlijnen (GINA en GOLD). We zullen de aanbevolen behandelingsstrategieën heel praktisch inoefenen door middel van een aantal casussen. Het wordt een erg praktijkgericht en interactief gebeuren. Hierbij zullen we worden bijgestaan door <namen expert(en)>. Doelgroep voor deze LOK-vergadering zijn alle huisartsen, of zij nu een spirometriecursus volgden of niet. U bent van harte welkom. Afspraak te <plaats vergadering>. Start: <uur>. Tot dan, <naam LOK-verantwoordelijke en/of moderator> 21

22 Handleidingen voor LOK-groepen Praktische implementatie van de Astma- en COPD-richtlijnen Bijlage 2a Het programma werd gevolgd door: Evaluatieformulier voor de MODERATOR O O LOK (naam en/of nummer, en gemeente): andere groep: Score op een schaal van 1 tot 4 1 = helemaal niet akkoord 3= akkoord 2 = niet akkoord 4 = helemaal akkoord Het onderwerp van deze handleiding is een goed onderwerp binnen de setting van een LOK-groep De inhoud van de LOK-vergadering is toepasbaar voor de praktijk Deze handleiding stelt mij als LOK-moderator in staat om kennis, inzicht en vaardigheden m.b.t. gedragsverandering over te brengen aan de LOK-deelnemers (zonder aanwezig expert) Er was goede interactie tussen de moderator en de deelnemers De handleiding stelt mij als LOK-moderator in staat om de LOK-leden in de vergadering zelf tot actie te motiveren Heeft u tips, suggesties, kritieken m.b.t. de handleiding? Welke programma-onderdelen kwamen aan bod? 22

23 Handleidingen voor LOK-groepen Praktische implementatie van de Astma- en COPD-richtlijnen Bijlage 2b Evaluatieformulier voor de DEELNEMERS Score op een schaal van 1 tot 4 1 = helemaal niet akkoord 2 = niet akkoord 3= akkoord 4 = helemaal akkoord Het onderwerp van deze LOK-vergadering is een goed onderwerp binnen de setting van een LOK-groep Het onderwerp van deze LOK-vergadering is belangrijk voor mijn praktijk De voorgestelde aanpak is toepasbaar in mijn eigen praktijksituatie Na deze LOK-vergadering heb ik intentie om de opgedane ervaring te implementeren in mijn eigen praktijk